UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2012-2013
De invloed van het Manchester Triage Systeem op het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident
Een retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design op de spoedgevallendienst van het UZ Gent
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Katrien Claeys
Promotor: Prof. dr. Said Hachimi-Idrissi Co-promotor: Prof. dr. Walter Buylaert
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2012-2013
De invloed van het Manchester Triage Systeem op het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident
Een retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design op de spoedgevallendienst van het UZ Gent
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Katrien Claeys
Promotor: Prof. dr. Said Hachimi-Idrissi Co-promotor: Prof. dr. Walter Buylaert
Abstract Gezien de gevoeligheid van hersenweefsel voor ischemisch of hemorragisch lijden moet de patiënt met een cerebrovasculair accident als medische urgentie op de spoedgevallendienst behandeld worden. Om de patiënt naar klinische noodzaak te behandelen is een triagesysteem van belang. Op de spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Gent worden patiënten met een ernstige of levensbedreigende aandoening, sinds februari 2012, snel onderscheiden aan de hand van het Manchester Triage Systeem. Een monocentrische, retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design werd uitgevoerd om de invloed van het triagesysteem op de patiënt met een cerebrovasculair accident te onderzoeken. Verschillende (tijds) variabelen werden tussen de periode van 1 april 2011 tot 30 september 2011 en de periode van 1 april 2012 tot 30 september 2012 vergeleken. Er werd onderzocht als na implementatie van het triagesysteem het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident sneller verliep en als de outcome gunstiger was. Analytische testen werden uitgevoerd met SPSS Statistics 21. Uit de resultaten bleek dat de patiënten na aanmelding op de spoedgevallendienst significant sneller werden gezien door een verpleegkundige (p < 0.001). Doch lijkt dit weinig invloed te hebben op het vervolg van het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident. De geschatte kans op een betere outcome is 2% groter na de implementatie van het triagesysteem (p = 0.775). De implementatie van het Manchester Triage Systeem is niet voldoende om een meer accurate en snellere zorg te bieden. Meer efficiënte en gerichte interventies zijn noodzakelijk op het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident.
Aantal woorden masterproef: 12.618 (exclusief bijlagen en bibliografie)
I
Inhoudstafel 1.
Inleiding .................................................................................................................... 1
2.
Probleemstelling ........................................................................................................ 3
3.
2.1.
Triage op de spoedgevallendienst ...................................................................... 3
2.2.
Het Manchester Triage Systeem ........................................................................ 4
2.3.
De ischemische of hemorragische CVA patiënt ................................................ 6
2.4.
Acute zorg aan de CVA patiënt ......................................................................... 7
2.5.
Quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design ........................... 10
Literatuurstudie ....................................................................................................... 11 3.1.
Methodologie literatuurstudie .......................................................................... 11
3.2.
Reeds bestaande kennis ................................................................................... 12
3.3.
Resultaat literatuurstudie ................................................................................. 16
3.3.1.
De impact van het MTS op een specifieke patiëntenpopulatie ................ 16
3.3.2.
Invloed van triage op de CVA patiënt ...................................................... 19
4.
Onderzoeksmethode ................................................................................................ 23
5.
Resultaten ................................................................................................................ 26
6.
5.1.
Beschrijving steekproef ................................................................................... 26
5.2.
Karakteristieken steekproef ............................................................................. 27
5.3.
Wachttijden ...................................................................................................... 31
5.4.
Behandeling, einddiagnose en outcome bij ontslag ......................................... 34
Discussie.................................................................................................................. 36 6.1.
Een antwoord op de hypotheses....................................................................... 36
6.2.
Toetsing andere studies .................................................................................... 39
6.3.
Methodologische opmerkingen en tekortkomingen ........................................ 41
6.4.
Aanbevelingen voor verder onderzoek ............................................................ 43
7.
Conclusie ................................................................................................................. 44
8.
Bibliografie.............................................................................................................. 46
Bijlagen ............................................................................................................................. 1 Bijlage 1: Doorstroomdiagrammen MTS ..................................................................... 2 Bijlage 2: Tabel met de zoekfilter per databank ........................................................... 4 Bijlage 3: Geïncludeerde artikels literatuurstudie ........................................................ 5 Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité ....................................................................... 7 Bijlage 5: Informatie– en toestemmingsformulier ........................................................ 9 Bijlage 6: Resultaat lineaire regressie wachttijden ..................................................... 13
II
Lijst van tabellen Tabel 1: definiëring kleurcode MTS ................................................................................ 5 Tabel 2: CVA keten van overleving ................................................................................. 7 Tabel 3: algemene gegevens steekproef ......................................................................... 27 Tabel 4: vergelijking pretest-posttest risicofactoren ...................................................... 28 Tabel 5: vergelijking pretest-posttest complicaties ........................................................ 29 Tabel 6: vergelijking pretest-posttest uitvalsverschijnselen ........................................... 30 Tabel 7: vergelijking pretest-posttest symptomen .......................................................... 30 Tabel 8: resultaat lineaire regressie wachttijden............................................................. 32 Tabel 9: vergelijking pretest-posttest behandeling, einddiagnose en outcome .............. 35
Lijst van figuren Figuur 1: flowchart zoekstrategie ................................................................................... 12 Figuur 2: totaal aantal geïncludeerde participanten ........................................................ 23 Figuur 3: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in minuten) ................................... 33 Figuur 4: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in logaritme 10) ............................ 34
III
Woord vooraf Gezien mijn interesse in triage en de verpleegkundige zorg op de spoedgevallendienst heb ik voor dit onderwerp gekozen. Na een lange maar interessante weg kon deze masterproef verwezenlijkt worden. Vooreerst wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om de verschillende mensen die bijgedragen hebben tot de totstandkoming van deze masterproef te bedanken. Mijn dank gaat uit naar mijn promotor Prof. dr. Said Hachimi Idrissi en mijn copromotor Prof. dr. Walter Buylaert voor de hulp bij de realisatie van deze masterproef. Ook de spoedgevallen-, ICT-dienst en cel biostatistiek wil ik bedanken, met in het bijzonder Jeroen Deconinck, Sam Van Belleghem en Roos Colman. De informatie omtrent het Manchester Triage Systeem, de hulp bij het gebruik van het Elektronisch Patiënten Dossier en de bijstand bij de statische analyses waren in deze bijzonder nuttig. Verder wil ik ook mijn familie en vrienden hartelijk danken. Zonder jullie steun en geloof was dit project niet gelukt. Zo was mijn moeder, Katelijne Lauwers, een fantastische hulp bij de praktische taken van mijn masterproef.
IV
1. Inleiding Eén van de opdrachten van de spoedgevallendienst is patiënten met een onmiddellijk levensbedreigende aandoening zo snel mogelijk de eerste zorgen toe te dienen. De spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent behandelde in 2010 31.315 patiënten, in 2011 31.958 en in 2012 33.159 patiënten (UZ Gent, 2012). Dit aantal zal volgens Norris en Melby (2005) jaarlijks blijven stijgen met 2%. Wat betreft de periode van 2002 tot 2012 steeg de gemiddelde groei op de spoedgevallendienst van het UZ Gent met 2,35% (UZ Gent, 2012). Door deze verwachte stijging is de kans op wachttijden tijdens piekmomenten op de spoedgevallendiensten groter. Methodes om beter te beantwoorden aan de noden van de patiënt zijn onontbeerlijk. Het is belangrijk de patiënt te behandelen in volgorde van klinische noodzaak en niet in volgorde van aankomst op de spoedgevallendienst (Forsgen, Forsman & Carlstrom, 2009; Matias et al., 2008; Olofsson, Gellerstedt & Carlstrom, 2009 & Providencia et al., 2011). De beschikbare ruimte, het personeel en de beschikbare middelen moeten in functie van de ernst van de toestand van de patiënt worden toegewezen. Een triagesysteem kan hierbij een hulpmiddel zijn. Om patiënten met een ernstige of levensbedreigende aandoening snel te kunnen onderscheiden, werd op de spoedgevallendienst van het UZ Gent het gevalideerd Manchester Triage Systeem (MTS) ingevoerd.
De extreme gevoeligheid van hersenweefsel voor ischemisch of hemorragisch lijden maakt de behandeling van een patiënt met een cerebrovasculair accident (CVA) een medische urgentie (Albert et al., 2005). Daarom zijn twee parameters belangrijk bij patiënten met een vermoeden op een CVA: de tijd tot de diagnose en de accuraatheid van de diagnose (Sibon, Rouanet, Meissner & Orgogozo, 2009). Van deze parameters zal afhangen of de therapie noodzakelijk is. Volgens de American Heart Associotion en de American Stroke Association (AHA/ASA) (2013) is bij een acuut ischemische CVA intraveneuze trombolyse de best bewezen en meest effectieve behandeling. Bij een acuut hemorragische CVA wordt meestal operatief ingegrepen. Een correcte triage van deze medische urgenties is van belang. Om de invloed van de implementatie van het MTS na te gaan op deze specifieke patiëntenpopulatie werd een quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design uitgevoerd. De minimaal klinische gegevens van de patiënt, de risicofactoren, de complicaties, de symptomen, de uitvalsverschijnselen,
1
de diagnose, de outcome bij ontslag en negen wachttijden van belang in het traject van de CVA patiënt werden voor de implementatie van het MTS vergeleken met erna. De onderzoeksvraag luidt als volgt: “Wat is de invloed van de implementatie van het MTS op
het
traject
van
de
ischemische/hemorragische
CVA
patiënt
op
de
spoedgevallendienst?”.
Allereerst komen in de probleemstelling de twee belangrijkste elementen in de onderzoeksvraag, het MTS en de ischemische/hemorragische CVA patiënt, uitgebreid aan bod. Daarna wordt de literatuurstudie beschreven. De impact van het MTS op specifieke patiëntengroepen en de invloed van verschillende triagesystemen op de CVA patiënt worden besproken. Vervolgens wordt de methodologie van het experimenteel onderzoek beschreven. De resultatensectie toont een beschrijving van de steekproef aan de hand van algemene patiëntengegevens en de karakteristieken van de steekproef aan de hand van risicofactoren, complicaties, uitvalsverschijnselen en symptomen. De invloed van de implementatie van het MTS op de wachttijden binnen het traject van de CVA patiënt en de outcome van de CVA patiënt bij ontslag werden onderzocht. Bijkomend wordt extra aandacht besteed aan de patiënten die behandeld werden met intraveneuze trombolyse. Vervolgens wordt de methodologie en de resultatensectie toegelicht in de discussie. Tot slot wordt een besluit geformuleerd in de conclusie.
2
2. Probleemstelling 2.1. Triage op de spoedgevallendienst Triage werd door Gerdtz en Bucknall (2001) gedefinieerd als: “een dynamisch beslissingsmakend proces dat de prioriteit bepaalt van een persoon met nood aan medische zorg bij aankomst op de spoedgevallendienst.”. Volgens Matias et al. (2009) zijn triagesystemen ontstaan om de wachttijd tot een behandeling te verkorten zonder verlies van kwaliteit. Triage wordt meestal uitgevoerd door een opgeleide verpleegkundige (Cronin, 2003; Forsgren et al., 2009 & Matias et al., 2008). Het is een proces waar de verpleegkundige de klachten van de patiënt interpreteert en evalueert. Triage verzekert dat patiënten die zich op de spoedgevallendienst aanmelden, behandeld worden in overeenkomst met het urgente karakter van hun aandoening (Cronin, 2003). Het is een beslissingsmakende structuur die steun geeft aan de verpleegkundige aan de hand van een professioneel geaccepteerd en gevalideerd systeem. Volgens Cronin (2003) bestaat triage uit vier principes: (1) een snelle, op klinisch gebaseerde beoordeling door een competente en opgeleide gezondheidsmedewerker, (2) de toewijzing van een categorie die verwijst naar een bepaald niveau van de noodzakelijke, urgente zorg, (3) het toedienen van eerste hulp indien nodig en (4) de erkenning dat triage een dynamisch proces is; de toegewezen code of categorie kan worden herzien. Triage is bovendien een krachtig middel. Het kan de gezondheid van de patiënt in gevaar brengen bij
ondertriage of bij
overtriage
de organisatie van de
spoedgevallendienst onder druk zetten door patiënten een hogere prioriteit te geven als daadwerkelijk nodig (Forsgen et al., 2009).
De Australian Triage Scale, de Canadian Triage Acuity Scale, de Emergency Severity Index (ESI) en het MTS zijn wereldwijd de meest aanvaarde en de meest frequent gebruikte schalen om risico’s op de spoedgevallendienst in te delen (Pinto, Salgado & Chianca, 2012; Storm-Versloot, Ubbinnk, Kappelhof & Luitse, 2011 & Weyrich, Christ, Celebi & Riessen, 2012). De vier triagesystemen bestaan uit vijf urgentiegraden die de maximaal toelaatbare wachttijd voor de patiënt aangeven. Elke schaal heeft zijn eigen voordelen en tekortkomingen. De Australian Triage Scale baseert zich op een medische diagnose. Naast de maximaal toelaatbare wachttijd geeft de schaal ook het
3
percentage aan van de patiënten die per urgentiegraad binnen een bepaalde tijd door de arts moeten worden gezien (Ottes, 2003). De Canadian Triage Acuity Scale is opnieuw gebaseerd op een medische diagnose. De patiënt wordt benaderd op een anamnestische en diagnose gerichte wijze, op basis van de International Classification of Diseases (Ottes, 2003). De ESI is een triageschaal waar de urgentiegraad gebaseerd is op de gezondheidstoestand van de patiënt. Uniek aan deze schaal is dat het naast urgentie ook de te verwachten hoeveelheid diagnostiek, zoals röntgen- en laboratoriumonderzoek, aangeeft (Ottes, 2003).
2.2. Het Manchester Triage Systeem In 1997 werd het MTS door een groep artsen en verpleegkundigen uit verschillende spoedgevallendiensten in Manchester - de Manchester Triage Group - ontwikkeld (Cronin, 2003). Dit met de bedoeling een triagemodel op te stellen dat bruikbaar is voor alle spoedgevallendiensten in Manchester. Sindsdien werd het MTS niet enkel nationaal in Groot-Brittannië geïntroduceerd, maar ook in Nederland, Portugal, Australië, Canada en andere landen waaronder België (Providencia et al., 2011). De voordelen van het MTS zijn: (1) een verhoogde verantwoording voor de triagecategorie, (2) transparantie en duidelijkheid bij het beslissingsmakend proces, (3) een uniform aangepast systeem dat door meerdere spoedgevallendiensten kan gebruikt worden en (4) het gebruik van ondubbelzinnige standaard documenten (Cronin, 2003). Het is een evidence-based triagesysteem dat patiënten met de hoogste prioriteit selecteert zonder enige veronderstelling omtrent de diagnose. De triageverpleegkundige probeert het probleem te herkennen aan de hand van de voornaamste klacht of symptoom die de patiënt aangeeft. De klachten of symptomen zijn geassocieerd met 52 presentaties of items: braken,
extremiteitsprobleem,
geslachtsziekte,
hoofdpijn,
huiduitslag,
insult,
mishandeling, onwel geworden volwassene, psychiatrisch beeld, vreemd gedrag en andere. Elk item wordt voorgesteld in een stroomschema, dat op zijn beurt discriminatoren benoemt die ervoor zorgen dat de klinische prioriteit van de patiënt kan bepaald worden. Bijlage 1 toont de meest voorkomende stroomschema’s van deze studie.
4
Op de spoedgevallendienst van het UZ Gent werd op 1 februari 2012 het MTS geïntroduceerd.
De
verpleegkundige
met
triageverpleegkundige een
bijzondere
is
een
beroepstitel
ervaren, in
gespecialiseerde
Intensieve
Zorgen
en
Spoedgevallendienst, die een opleiding MTS genoten heeft. Hij/zij ontvangt de patiënten in een triageruimte. Na het bevragen van de klachten en symptomen bepaalt de triageverpleegkundige met behulp van de klinische parameters van de patiënt de urgentiegraad van de aandoening via het MTS.
Elke urgentiegraad is verbonden aan een kleurcode (zie tabel 1). Deze kleurcode induceert de maximaal toelaatbare wachttijd of targettijd tot een medisch onderzoek van een arts (Manchester Triage Group, 2003). Gezien de medewerkers van de spoedgevallendienst van het UZ Gent een wachttijd tot een medische beoordeling van vier uur onaanvaardbaar vonden, werd de laatste urgentiegraad ‘niet-urgent’ geschrapt. Tabel 1: definiëring kleurcode MTS Kleur Rood Oranje Geel Groen Blauw
Urgentiegraad Acuut Zeer urgent Urgent Standaard Niet-urgent
Targettijd (in min) 0 10 60 120 240
De spoedgevallendienst van het UZ Gent koos voor het MTS daar de klachten en symptomen van de patiënt centraal staan en niet de medische diagnose (Providencia et al., 2011 & van der Wulp, van Baar & Schrijvers, 2008). Hierdoor is het MTS een geschikt instrument dat uit te voeren is door de verpleegkundige (van der Wulp et al., 2008). Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat het MTS een valide en betrouwbaar instrument is (Grouse, Bischop & Bannon, 2013; Olofsson et al., 2009; Pinto et al., 2012 & van der
Wulp, 2008). Het
MTS werd reeds op verschillende
spoedgevallendiensten in België ingevoerd. Vóór het invoeren van het MTS gebeurde de triage op de spoedgevallendienst van het UZ Gent zonder specifiek model. De patiënt meldde zich aan bij het onthaalpersoneel. Deze verrichtte de administratieve inschrijving en noteerde de aanmeldklacht van de patiënt. Op basis van deze klachtbeschrijving en het tijdstip van aankomst werd de volgorde bepaald waarin de patiënten op de spoedgevallendienst werden onderzocht. De patiënten, die op de 5
spoedgevallendienst binnengebracht werden per ziekenwagen, werden direct ontvangen in de behandelzone. De beslissingen rond de urgentiegraad werden bepaald op basis van klinische expertise, zonder erkende structuur. Een graad van subjectiviteit was aanwezig.
De
introductie
van
het
MTS
bracht
een
verandering
op
de
spoedgevallendienst van het UZ Gent. Het volledige werkingsconcept werd geherstructureerd en de dienst werd virtueel opgedeeld in verschillende zorgzones. Wat betreft het MTS werden er conform de lokale noden enkele interne veranderingen aangebracht. Een specifiek triage-item voor transplantatiepatiënten werd bijvoorbeeld toegevoegd. Aanpassingen werden gegrond en zo miniem mogelijk gehouden: er werd gestreefd om het gevalideerd instrument zoveel als mogelijk te behouden.
Het invoeren van het MTS heeft, in het bijzonder, een opmerkelijke impact op de patiënt. Een cruciaal element in het triagesysteem is de communicatie over de wachttijden naar de patiënten en hun begeleiders toe. Voor de medewerkers veranderde de werkwijze door de introductie van nieuwe werk-procedures, een nieuwe functieomschrijving en extra bestaffing. Een bijkomende triage-opleiding voor het spoedpersoneel en een grootschalige campagne (intern en extern) was noodzakelijk. Tot slot werd ook de infrastructuur onder handen genomen. De spoedgevallendienst werd ingedeeld in een triagezone (bestaande uit twee triagelokalen), een kritieke zorgzone, een acute zorgzone, een observatiezone en een fasttrackzone. Voor elke zorgzone is er één verpleegkundig- en medisch verantwoordelijke (UZ Gent, 2012).
2.3. De ischemische of hemorragische CVA patiënt De extreme gevoeligheid van hersenweefsel voor ischemisch of hemorragisch lijden maakt de behandeling van de CVA patiënt een medische urgentie (Albert et al., 2005). Een correcte triage van deze medische urgentie is van belang. Volgens Adams et al. (2007) en Hoff et al. (2008) moeten CVA patiënten dezelfde prioriteit krijgen als patiënten met een acuut myocard infarct (AMI) of patiënten met een ernstig trauma; ongeacht de ernst van het letsel. Het traject van de CVA patiënt kan sneller of trager verlopen naargelang de inschatting van de triageverpleegkundige.
6
Een CVA is een plotse aandoening van de hersenbloedvaten van ischemische of hemorragische oorsprong waardoor hersenweefsel afsterft. In 82% van de gevallen gaat het om een CVA van ischemische oorsprong, een arterie die wordt afgesloten. De meer zeldzame vorm van hemorragische oorsprong, veroorzaakt door een dissectie van een arterie in de hersenen, komt voor in 18% van de gevallen (Devroey, Van Casteren & Buntinx, 2003 & Eissa, 2012). De stenose of dissectie van de arterie verhindert de doorbloeding van het door de arterie verzorgde hersengebied. In Vlaanderen worden jaarlijks 11.250 mensen getroffen door de aandoening, waarvan 29% reeds een CVA heeft doorgemaakt. Naast de financiële impact van de aandoening voor de patiënt, heeft de aandoening grote gevolgen op het vlak van mortaliteit en ziektelast. Een totaal van 47% van de patiënten sterft binnen het jaar, 6% daarvan sterft binnen de 24 uur en 29% binnen de maand (Devroey et al., 2003). Wereldwijd is CVA de tweede meest voorkomende doodsoorzaak en de vierde belangrijkste reden van ziektelast (Lopez et al., 2006). De kosten in het eerste levensjaar na overleving van een CVA worden geschat op 18.500 euro (Kolominsky-Rabas et al., 2006). Vier jaar na overleving lopen de kosten op tot 37.000 euro. Het grootste deel van de kosten wordt besteed aan thuishulp en andere sociale diensten (Glader & Terent, 2004)
2.4. Acute zorg aan de CVA patiënt De keten van overleving symboliseert de verschillende schakels die noodzakelijk zijn bij een patiënt met een levensbedreigende aandoening. Specifiek voor de CVA patiënt bestaat de ‘CVA keten van overleving’ uit zeven schakels (zie tabel 2) (Adams et al., 2007). Tabel 2: CVA keten van overleving Detectie Dispatch Vervoer Onthaal Gegevens Beslissing Medicatie
herkennen van CVA signalen en symptomen bellen naar 112 snel vervoer en prehospitale kennisgeving naar het ziekenhuis onmiddellijke triage op de spoedgevallen evaluatie, laboratorium en beeldvorming diagnose en beslissen over al dan niet directe therapie toedienen van de gepaste medicatie of andere interventies
7
Enkel bij het adequaat doorlopen van de zeven schakels heeft het slachtoffer kans op een effectieve behandeling. Om blijvende hersenschade te voorkomen is elke minuut van belang. Een nauw therapeutisch venster voor de behandeling vereist een vlugge evaluatie en diagnose (Sung, Huang, Ong & Chen, 2012). De CVA patiënt moet prehospitaal en op de spoedgevallendienst vlug geïdentificeerd worden (Sung et al., 2012). De helft van de CVA patiënten komt op de spoedgevallendienst via de ambulance, al dan niet begeleid door de Mobiele Urgentie Groep (MUG) (Adams et al., 2007). Bij de andere helft moet het spoedpersoneel hoogst bedacht zijn op een CVA. De triageverpleegkundige moet in staat zijn de neurologische symptomen van een CVA te herkennen (Sung et al., 2012). Om vertraging binnen het traject van de CVA patiënt te verminderen is triage noodzakelijk; de vierde stap binnen de ‘CVA keten van overleving’ (Adams et al., 2007 & Sung et al., 2012). Op de spoedgevallendienst bestaat de acute zorgverlening aan de CVA patiënt uit een medische evaluatie, diagnostische testen, beeldvorming en een neurologische consultatie (Adams et al., 2007).
De behandeling van een ischemische of hemorragische CVA zijn erg verschillend. Een ischemische CVA wordt behandeld met anticoagulantia, anti-aggregantia of trombolytica. Bij een hemorragische CVA wordt meestal operatief ingegrepen. Het doel van de operatieve ingreep bestaat uit het verwijderen van het zich verzamelde bloed en de hierdoor ontstane verhoogde druk. Twee parameters zijn belangrijk bij patiënten met een vermoeden op een CVA: de tijd tot de diagnose en de accuraatheid van de diagnose (Sibon et al., 2009). Van deze twee parameters zal afhangen of de therapie succesvol is. Bij een acuut ischemische CVA is intraveneuze trombolyse met weefselplasminogeenactivator de best bewezen en meest effectieve behandeling. Deze versnelt de reperfusie van het hersenweefsel door de afsluitende trombus op te lossen (Eissa, 2012). Patiënten behandeld met intraveneuze trombolyse hebben 30% meer kans om na drie maanden geen of minimale letsels te vertonen (Eissa, 2012). De voordelen van deze behandeling zijn tijdsafhankelijk. Het tijdsvenster tussen het ontstaan van de symptomen en intraveneuze trombolyse werd door de AHA/ASA (2013) vastgelegd op drie uur. De patiënt moet aan volgende inclusiecriteria voldoen om behandelt te worden met intraveneuze trombolyse binnen het tijdsvenster van drie uur: leeftijd ouder dan 18 jaar, geen voorgeschiedenis van een intracraniële bloeding, geen arterioveneuze malformatie,
8
geen aneurysma, geen verhoogde bloeddruk hoger dan 185 mmHg systolische druk, geen huidig gebruik van anticoagulantia en andere. Voor de gepaste patiënten kan een behandeling binnen het tijdsvenster van drie tot vier uur en een half na het ontstaan van de symptomen (AHA/ASA, 2013). Aanvullende exclusiecriteria voor de patiënten behandelt binnen een tijdsvenster van vier uur en een half zijn: patiënten ouder dan 80 jaar, patiënten met een ernstige CVA, patiënten met een voorgeschiedenis van diabetes mellitus en CVA en andere. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten, geschikt voor een behandeling met intraveneuze trombolyse, die binnen de 90 minuten behandeld worden, een grotere kans op herstel hebben (Mehdiratta et al., 2006 & Minnerup et al., 2011). Hoe sneller de weefselplasminogeenactivator wordt toegediend na het ontstaan van de symptomen, hoe groter het succes op volledig herstel (AHA/ASA, 2013). Het tijdsvenster is nauw en vereist een snelle, accurate en goed georganiseerde prehospitale en hospitale zorg. Ondanks het succesverhaal ontvangt slechts een klein deel van de patiënten deze behandeling: 2 tot 10% van de patiënten (Eissa, 2012 & Sibon et al., 2009). Tal van interventies zijn noodzakelijk om het tijdvenster zo kort mogelijk te houden (Albrerts et al., 2000). De grootste hindernissen hierbij zijn: (1) minder erkenning van de CVA symptomen bij de patiënt of de familie van de patiënt, (2) het toekennen van een lage urgentiegraad bij CVA patiënten door de verpleegkundigen en (3) de onzekerheid van de arts betreffend de toediening van intraveneuze trombolyse (Sibon et al., 2009).
Het doel omschreven door de AHA/ASA (2013) is om aan minstens de helft van de patiënten met een acuut ischemische CVA binnen de zestig minuten na aankomst op de spoedgevallendienst de behandeling met intraveneuze trombolyse te starten. Tien minuten na aankomst van de patiënt op de spoedgevallendienst zou volgens de AHA/ASA (2013) al een initiële patiëntenevaluatie ondernomen moeten worden. Een CT-scan hersenen dient volgens de AHA/ASA binnen de 25 minuten te gebeuren en vervolgens dient deze binnen de 45 minuten te worden geïnterpreteerd. De behandeling met intraveneuze trombolyse dient tot slot binnen de 60 minuten na aankomst plaatst te vinden. De AHA/ASA (2013) raadt aan op de spoedgevallendienst gebruik te maken van een triageprotocol. Een acuut CVA triage protocol vereenvoudigt het tijdig herkennen van een CVA en vermindert de wachttijd tot behandeling.
9
Door de aanbevelingen omtrent de huidige richtlijnen voor het management van CVA patiënten, moeten zorginstellingen efficiënte protocollen en processen ontwikkelen om snel CVA patiënten te identificeren (Hoff et al., 2008).
2.5. Quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design Het probleem dat in de masterproef behandeld wordt betreft een tijdsafhankelijke patiëntenpopulatie. De impact van het ischemisch of hemorragisch lijden op het hersenweefsel heeft grote gevolgen voor de patiënt. Er moet zo snel als mogelijk operatief bij hemorragisch lijden, of met intraveneuze trombolyse bij ischemisch lijden, ingegrepen worden. Een juiste detectie van de eerste symptomen door de triageverpleegkundige is op de spoedgevallendienst de eerste stap die moet genomen worden. Daarom wordt in deze masterproef onderzocht wat de invloed is van het MTS op de detectie en de intake van CVA-patiënten. De belangrijkste onderzoeksvraag van de masterproef luidt als volgt: “Wat is de invloed van de implementatie van het MTS op het traject van de ischemische/hemorragische CVA patiënt op de spoedgevallendienst?”.
Door een vroegere detectie van de aandoening wordt verwacht dat de uitvoering van een CT-scan of andere beeldvormingsmodaliteit, een neurologische consultatie en eventuele behandelingsstrategie (intraveneuze trombolyse of intra-arteriële interventie) sneller zullen gebeuren. De hypotheses luiden als volgt: 1. In de post-experimentele fase verloopt de detectie van de CVA-patiënt sneller dan in de pre-experimentele fase. 2. De outcome van de patiënten in de post-experimentele fase is gunstiger dan de outcome van de patiënten in de pre-experimentele fase.
In de masterproef wordt door middel van een monocentrische, quasi-experimentele, retrospectieve studie met een pretest-posttest design een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag.
10
3. Literatuurstudie 3.1. Methodologie literatuurstudie In de literatuurstudie wordt een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag: “Wat is de invloed van het invoeren van het MTS op het traject van de ischemische/hemorragische CVA patiënt op de spoedgevallendienst?”. In de literatuur werden geen studies gevonden specifiek gericht op de invloed van het invoeren van het MTS op CVA patiënten. De zoekfilter werd opgesplitst in twee elementen. Enerzijds de invloed van de implementatie van MTS op de spoedgevallendienst voor een specifieke patiëntengroep en anderzijds de relatie tussen triage en CVA patiënten.
Uitsluitend studies met betrekking tot de spoedgevallendienst werden geïncludeerd in deze literatuurstudie. Studies met een prehospitale setting en studies met als patiëntenpopulatie pediatrie werden geëxcludeerd. Artikels die evidentie hadden verworven door gerandomiseerde gecontroleerde studies, richtlijnen of onderzoek met een andere gepaste methodiek werden in de literatuurstudie opgenomen. Volgende limieten werden gehanteerd: artikels gepubliceerd vanaf 2003 en Engelstalige of Nederlandstalige artikels. Binnen de volgende databanken werden artikels door één onderzoeker gezocht: PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Invert en Cinahl. De zoekfilter werd opgesteld met volgende zoektermen: -
Stroke OR cerebrovascular accident
-
Triage OR manchester triage system OR manchester triage
-
Emergency department OR emergency room OR emergency nursing OR nurs*
Afhankelijk van de databank werd de zoekterm als MeSH Terms, Title/Abstract, Title, Topic or Title, Abstract of Keywords ingegeven. De zoekfilter wordt per databank gestructureerd weergegeven in bijlage 2. Eén onderzoeker beoordeelde de artikels aan de hand van het abstract op relevantie. Figuur 1 toont het resultaat van de zoekstrategie. Een totaal van 11 artikels werd in de literatuurstudie opgenomen (zie bijlage 3).
11
PubMed
Cochrane
Web Of Science
Invert
Cinahl
Gevonden resultaten
38
4
31
6
33
Na lezen abstract
20
1
16
0
16
Totaal 52 Na overlap 28 Na lezen full text 11 Figuur 1: flowchart zoekstrategie
3.2. Reeds bestaande kennis De Australian Triage Scale, de Canadian Triage Acuity Scale, de ESI en het MTS zijn wereldwijd de meest aanvaarde en frequent gebruikte schalen om risico’s op de spoedgevallendienst in te delen (Pinto et al., 2012; Storm-Versloot et al., 2011 & Weyrich et al., 2012). De vier schalen maken een onderscheid in vijf urgentiegraden. Verscheidene studies maken de vergelijking tussen deze triagemodellen, andere studies focussen zich op de validiteit en betrouwbaarheid van één specifiek triagemodel.
De studies van Grouse et al. (2013), Olofsson et al. (2009), Pinto et al. (2012) en van der Wulp et al. (2008) toonden goede resultaten over de validiteit en betrouwbaarheid van het MTS. Hulpverleners triëren patiënten met het MTS onafhankelijk van elkaar met een acceptabele score, een kappa-waarde1 van 0.61 tot 0.63. De inter-beoordelaar betrouwbaarheid
werd
door
Grouse
et
al.
(2013)
getest
door
twintig
triageverpleegkundigen een bepaalde triage categorie aan 50 triage scenario’s te laten toekennen. Een kappa-waarde met mediaan 0.63 werd bekomen. De onderzoekers besloten dat het MTS een betrouwbaar triage-instrument was binnen één bepaalde
1
Kappa-waarde = methode om de inter- en intrabeoordelaar betrouwbaarheid weer te geven, score tussen 0 en 1, waarden tussen 0.4 en 0.75 zijn acceptabel, waarden groter dan 0.81 zijn sterk (Polit & Beck, 2010).
12
spoedgevallendienst in Australië. Olofsson et al. (2009) kwam tot hetzelfde resultaat bij een
gelijkaardige
studie
met
79
verpleegkundigen
uit
7
verschillende
spoedgevallendiensten. Bij een totaal van 1027 triagebeoordelingen werd een kappawaarde van 0.61 bekomen. Voor de twee meest urgente kleurcodes bedroeg de nauwkeurigheid 91% en 92%, de minder urgente kleurcodes toonden een significant, lagere nauwkeurigheid. Van der Wulp et al. (2008) testte naast de inter-beoordelaar betrouwbaarheid ook de test-hertest betrouwbaarheid2. Een prospectieve evaluatie studie werd uitgevoerd in twee ziekenhuizen. Verpleegkundigen werden gevraagd 50 simulatie patiënten te beoordelen. Deze beoordelingen werden vergeleken met twee MTS experten om de inter-beoordelaar betrouwbaarheid na te gaan. Om de test-hertest betrouwbaarheid na te gaan werd twintig dagen later opnieuw gevraagd aan de verpleegkundigen
de
simulatie
patiënten
te
triëren.
De
inter-beoordelaar
betrouwbaarheid bedroeg 0.62. De test-hertest betrouwbaarheid bedroeg 0.75.
De validiteit van het MTS werd door Pinto et al. (2012) getest door het gebruik van een ander score-instrument. In een prospectieve cohortstudie werd de Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) afgenomen bij 300 patiënten binnen een bepaalde MTS kleurcode. Het doel was de voorspellende waarde van het MTS na te gaan. De TISS-28 is een score tot maximum 28 die de verpleegkundige werklast kwantificeert, de kosten duidt en de outcome van ernstig zieke patiënten voorspelt (Hariharan et al., 2007). De patiëntengroep met een gele kleurcode had een mediane score van 6.5, oranje van 11.5 en rood van 22.0 (p3 < 0.001). De patiëntengroep met kleurcode rood toonde een minder goede evolutie in vergelijking met oranje en geel. De condities van de patiënten met een oranje kleurcode waren ernstiger dan de gele. Een significant verschil werd tussen de groepen gevonden in relatie tot de TISS-28. Het MTS is in staat de patiënten met een grotere kans op een ongunstige outcome te voorspellen (Pinto et al., 2012).
Het MTS zorgt er niet alleen voor dat patiënten met een groter risico op een ongunstige outcome geïdentificeerd worden, alle patiënten worden ook effectief sneller behandeld. 2
Test-hertest betrouwbaarheid: score tussen 0 en 1, vanaf 0.70 een acceptabel restultaat, hoger dan 0.90 toont een excellent resultaat (Polit & Beck, 2010). 3 Significantie niveau = probabiliteitswaarde (p) tussen 0 en 1 (Polit & Beck, 2010).
13
Een studie van Schellein, Ludwig-Pistor & Bremerich (2009) toont hoe de gemiddelde tijd tussen het eerste verpleegkundig patiëntencontact en de medische behandeling, na de implementatie van het MTS, ingekort werd met tien tot vijftien minuten. Niet alle studies bevestigen dit. In een studie met een pretest-posttest design van Storm-Versloot, Vermeulen, van Lammeren, Luist & Goslings (2013) was er voor en na de implementatie van het MTS geen verschil in de wachttijd tot de behandeling en de wachttijd tot ontslag. Mogelijk zijn deze wachttijden van teveel andere factoren afhankelijk.
Verschillende studies vergeleken twee of meerdere triage modellen. Storm-Versloot, Ubbink, Chin a Choi & Luitse (2009) en van der Wulp et al. (2008) vergeleken het MTS en de ESI. Storm-Versloot et al. (2009) focuste zich op de vergelijking tussen de intra- en inter-beoordelaar betrouwbaarheid van het MTS en de ESI. Van der Wulp et al. (2008) focuste zich op de inhoudsvaliditeit van beide schalen door de mate waarin het MTS en de ESI hospitalisatie van patiënten en mortaliteit kunnen voorspellen te vergelijken. Storm-Versloot et al. (2009) liet 18 verpleegkundigen, gespecialiseerd in het MTS of de ESI, uit drie verschillende spoedgevallendiensten 50 patiënten casussen beoordelen. Na een maand werd de oefening opnieuw uitgevoerd. Het MTS met een kappa-waarde van 0.76 bleek een grotere inter-beoordelaar betrouwbaarheid te hebben dan de ESI, met een kappa-waarde van 0.46. De intra-beoordelaar betrouwbaarheid was opnieuw hoger bij het MTS met een kappa-waarde van 0.84 ten opzichte van 0.65 bij de ESI. Storm-Versloot et al. (2009) besloot dat het MTS een goede overeenkomst toonde tussen de verschillende verpleegkundigen die een bijna unanieme triagebeoordeling gaven.
In een retrospectieve observationele studie over een periode van zes maanden werd de inhoud validiteit van beide schalen nagegaan (van der Wulp, Schrijvers & van Stel, 2009). De vergelijking werd gemaakt aan de hand van de indicatoren opname en mortaliteit. Onder opname verstond men alle patiënten die werden gehospitaliseerd in het ziekenhuis, onder mortaliteit de patiënten overleden op de spoedgevallendienst. Op vier verschillende spoedgevallendiensten werden 37.974 patiënten getrieerd met de ESI en 34.258 met het MTS. De frequentie van opname was bijna gelijk in beide
14
triagemodellen: 21,6% van de patiënten werd opgenomen bij de ESI en 21% bij het MTS. Zoals verwacht werden patiënten getrieerd in een hogere categorie meer gehospitaliseerd dan patiënten in een lagere categorie. De ESI zou een betere voorspeller zijn tot de opname van patiënten dan het MTS. In de laagste urgentiecategorie scoort het ESI beter. In vergelijking met het MTS werd bij de ESI een derde minder patiënten in de laagste urgentiecategorie gehospitaliseerd. De tweede vergelijking tussen de twee triagemodellen betreft mortaliteit. Bij het gebruik van de ESI stierven 28 patiënten op de spoedgevallendienst, 29 bij het MTS. Meer dan 75% (p < 0.001) van deze patiënten werd getrieerd in de hoogste urgentiecategorie. Zoals verwacht hebben patiënten getrieerd in de hoogste categorie bij beide schalen het grootste risico op overlijden.
Storm-Verloot et al. (2013) voerde onderzoek naar het verband tussen het MTS, wachttijden en patiëntentevredenheid. Storm-Verloot et al. (2013) implementeerden het MTS
op
een
spoedgevallendienst
in
Nederland.
De
wachttijden
en
patiëntentevredenheid werd bij 1808 patiënten in een pretest-posttest studie nagegaan. Het uitgangspunt van de onderzoekers was dat een kortere wachttijd enkel wenselijk is wanneer dit een betere patiëntentevredenheid met zich meebrengt. Uit de resultaten van Storm-Verloot et al. (2013) bleek dat de wachttijd van registratie tot opname, de wachttijd tot behandeling en de totale lengte van het verblijf langer was na het invoeren van het MTS. Wel was de wachttijd beter verdeeld over de urgentiegraden. De maximum wachttijd volgens urgentiegraad werd enkel bij drie groen getrieerde patiënten overschreden. Na de implementatie van het MTS had de patiënt het gevoel minder over zijn klacht te kunnen vertellen en minder geïnformeerd te zijn door de verpleegkundigen. Ze hadden wel het gevoel dat hun probleem beter werd aangepakt. Storm-Verloot et al. (2013) besluiten dat de implementatie van het MTS niet voldoende is om de efficiëntie en kwaliteit van een spoedgevallendienst te verhogen. Complexere interventies zijn nodig om meer op de diverse patiëntengroepen in te spelen.
Een studie van Forsgren, Forsman en Carlstrom (2009) ging niet het verband na tussen het MTS en patiëntentevredenheid, maar wel tussen het MTS en de jobtevredenheid van de verpleegkundige. Forsgren et al. (2009) toonden aan dat de jobtevredenheid bij
15
verpleegkundigen bij het werken met MTS hoog is. Vragenlijsten toonden een resultaat van 88% jobtevredenheid bij de verpleegkundigen. Een bepaalde ervaren vrijheid staat in relatie met deze hoge jobtevredenheid. Het werk werd als interessant en stimulerend ervaren.
Het MTS is dus een gevalideerd en betrouwbaar triagemodel. De patiënt heeft het gevoel dat zijn probleem beter wordt aangepakt en de verpleegkundige ervaart een grotere tevredenheid over diens job (Forsgen et al., 2009 & Storm-Verloot et al., 2013). Om hier op aan te sluiten beschrijft deze studie het effect van de implementatie van het MTS specifiek voor de CVA patiënt.
3.3. Resultaat literatuurstudie Van elf artikels werd in vijf artikels de implementatie van het MTS nagegaan bij een specifieke patiëntenpopulatie. Vier maal betrof dit de patiënt met een acuut coronair syndroom (ACS) en één maal de patiënt met een acute longembolie. Er werd geen artikel gevonden waar dit specifiek uitgevoerd werd voor de CVA patiënt. Deze aandoeningen zijn de drie meest voorkomende acute cardiovasculaire aandoeningen (Paiva et al., 2012). Een snelle klinische evaluatie en medische behandeling zijn noodzakelijk (Matias et al., 2009). Wel werden zes artikels gevonden waar een ander triagesysteem, protocol of zorgpad na implementatie de invloed op de CVA patiënt onderzocht. 3.3.1. De impact van het MTS op een specifieke patiëntenpopulatie Het onderzoeksdesign van de vijf studies van Matias et al. (2008), Paiva et al. (2012), Providencia et al. (2011), Trigo et al. (2008) en Pinto et al. (2010) waarbij de invloed van het MTS onderzocht wordt voor een specifieke patiëntenpopulatie zijn gelijklopend. Vijf maal werd een monocentrische, retrospectieve studie uitgevoerd, waarbij de steekproefneming van de patiënten op een consecutieve wijze gebeurde.
Matias et al. (2008) ging de effectiviteit na van het MTS bij patiënten met de diagnose van acuut coronair syndroom (ACS). Over een periode van zes maanden meldden 18.324 patiënten zich op een spoedgevallendienst in Portugal aan, waarvan 114
16
patiënten met een ACS. De gemeten variabelen waren wachtAtijd van aankomst tot triage, triage tot medische beoordeling en medische beoordeling tot ontslag, de urgentiecategorie en de outcome. De studie van Paiva et al. (2012) onderzocht als het MTS een gepast instrument was voor patiënten met een acute longembolie. Het aantal sterftegevallen in het ziekenhuis was hun primaire outcome. Over een studieperiode van vier jaar meldden 176 patiënten zich aan met een acute longembolie. Providencia et al. (2011) maakte gebruik van dezelfde primaire outcome om de invloed van het MTS te kunnen bepalen bij de patiënt met een AMI. Op twaalf maanden tijd meldden 332 patiënten zich aan met als diagnose AMI. Trigo et al. (2008) evalueerde de effectiviteit van het MTS op patiënten met een ST-segment elevatie myocard infarct (STEMI) en de eventuele opgelopen vertraging binnen het ziekenhuis. Over een periode van twee jaar werden 278 patiënten geïncludeerd in de studie. In de studie van Pinto et al. (2010) werd de sensitiviteit en specificiteit van het MTS beoordeeld bij hoog risico patiënten met een ACS. Over een onderzoeksperiode van twaalf maanden werden 307 patiënten geïncludeerd. De vijf studies stelden zich dezelfde vraag: “Is het MTS een hulp om deze specifieke patiëntengroep vlug te diagnosticeren?” en “Is het MTS een beschermend triagesysteem voor patiënten met een hoog risico op mortaliteit?”.
De resultaten van de vijf studies van Matias et al. (2008), Paiva et al. (2012), Providencia et al. (2011), Trigo et al. (2008) en Pinto et al. (2010) waarbij de invloed van het MTS nagegaan wordt voor een specifieke patiëntenpopulatie zijn gelijklopend. De code rood werd aan 0.9 tot 3.4% van de patiënten toegekend, oranje aan 50.6 tot 73.2%, geel aan 13.2 tot 39.2% en groen aan 3.9 tot 11%. De kleurcode blauw met een wachttijd van vier uur tot het zien van de spoedarts werd geen enkele keer toegekend aan de patiënten. De kleurcodes geel en groen komen overeen met een respectievelijke wachttijd van 60 of 120 minuten. Voor deze cardiovasculaire aandoeningen zijn deze wachttijden onaanvaardbaar (Matias et al., 2009). Aan de patiënten met een ACS wordt meestal de kleurcode oranje toegekend. Deze urgentiegraad heeft een positief effect op de wachttijd tot medische beoordeling. Voor een deel van de patiënten is dit niet het geval. Het aantal vals negatieve ligt hoger bij patiënten met een oudere leeftijd (Pinto et
17
al., 2010). De incorrecte classificatie brengt vertraging in het traject van de patiënt, waardoor de kans op reperfusie therapie kleiner wordt (Pinto et al., 2010 & Trigo et al., 2008). Er wordt echter geen effect vastgesteld op de wachttijd tot ontslag.
De gemiddelde tijd van aankomst op de spoedgevallendienst tot triagebeoordeling bedroeg vijf minuten, met een maximum wachttijd van tien minuten. Van triage tot medische beoordeling bedroeg de gemiddelde tijd twintig minuten, van medische beoordeling tot ontslag 144 minuten (Matias et al., 2009). Patiënten getrieerd met de kleurcode oranje hebben een maximum wachttijd tot een medische beoordeling van tien minuten. De resultaten van de studie van Matias et al. (2009) had bij de patiënten met een oranje kleurcode gemiddeld een wachttijd van vijftien minuten. Voor de patiënten met de kleurcode geel, met een maximum wachttijd tot medische beoordeling van zestig minuten, bedroeg de wachttijd 36 minuten. De kleurcode groen indiceert een wachttijd van maximum 120 minuten, het onderzoek toonde een wachttijd van 35 minuten. Het MTS heeft een positief effect op de wachttijden (p < 0.001). Het tijdstip van ontslag wordt door het MTS niet beïnvloed (Matias et al., 2009).
Het percentage van het aantal sterftegevallen binnen het ziekenhuis na opname via de spoedgevallendienst bedroeg voor de patiënten met een acute longembolie 17%. De helft van de patiënten met een acute longembolie werd oranje getrieerd; 20% stierf voor ontslag uit het ziekenhuis mogelijk was (p = 0.02). Van de patiënten als rood getrieerd stierf 66,7% (p = 0.02). Iets meer dan 73% van het totaal aantal overleden patiënten werd oranje getrieerd. Dit toont een hoge sensitiviteit van het MTS voor hoog risico patiënten met een acute longembolie. Ook de studie van Pinto et al. (2010) toont een hoge sensitiviteit van het MTS voor patiënten met een ACS, 87.3% (BI4 83.1-90.6). Hierdoor zien patiënten met een verhoogd risico op mortaliteit effectief binnen de tien minuten na de triage een arts (Paiva et al., 2012). Patiënten met een AMI die niet binnen de tien minuten gezien worden door de arts, patiënten ouder dan zeventig jaar tonen en patiënten met een atypische klinische presentatie tonen een hoger mortaliteitscijfer. Vermoedelijk wordt dit veroorzaakt door vertraging die wordt opgelopen bij de
4
BI = betrouwbaarheidsinterval
18
diagnosestelling en de te lange wachttijd tot de noodzakelijke therapie (Providencia et al., 2011).
In de vijf studies komt hetzelfde element naar voor. De klinische presentatie beïnvloedt de triage en de wachttijd tot het zien van de spoedarts. Een patiënt met een typische presentatie zal sneller gediagnosticeerd worden en sneller de noodzakelijke therapie krijgen. Dit impliceert een lagere mortaliteit. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten jonger dan 70 jaar (Providencia et al., 2011). Aan patiënten die zich aanmelden in een vroeg stadium van hun aandoening, aan patiënten die geen signalen tonen van een ernstige conditie of aan patiënten met een atypische presentatie werd vaker een lagere urgentiegraad toegekend (Pinto et al., 2010 & Providencia et al., 2011). Patiënten met de kleurcode geel of groen krijgen dus niet de urgentiegraad noodzakelijk voor hun type pathologie. De triagebeoordeling kan de verdere prognose negatief beïnvloeden (Trigo et al., 2008). Matias et al. (2009) geven aan dat de triagebeoordeling niet fout is. Wanneer patiënten op het tijdstip van de triage bepaalde symptomen of klinische presentatie niet tonen, kan dit leiden tot een lagere urgentiegraad.
We kunnen besluiten dat het MTS een effectief triagesysteem blijkt te zijn voor de specifieke patiëntenpopulaties, in het bijzonder voor patiënten die zich aanmelden met een typische klinische presentatie en patiënten jonger dan zeventig jaar. Een lagere wachttijd tot eerste medische beoordeling zorgt voor een betere overleving op korte termijn. Het MTS is een beschermend triagesysteem die patiënten met een hoog risico op een acuut myocard infarct of een acute longembolie herkend. Het MTS is een hulp bij het herkennen van patiënten in nood. De oudere patiënt en de patiënt met een atypische klinische persenatie zijn een uitdaging voor de toekomst (Matias et al., 2008; Paiva et al., 2012; Pinto et al., 2010; Providencia et al., 2011 & Trigo et al., 2008). 3.3.2. Invloed van triage op de CVA patiënt In zes artikels werd de impact van een bepaald triagesysteem op de CVA patiënt onderzocht. Tweemaal aan de hand van een triagesysteem, éénmaal aan de hand van een Triage CVA Panel waarbinnen vier markers in het bloed werden getest, tweemaal aan de hand van een zorgpad en éénmaal aan de hand van een vragenlijst.
19
Volgens Sung et al. (2012) identificeert een ideaal triagesysteem patiënten die nood hebben aan urgente medische zorg. Om hieraan tegemoet te komen werd de Taiwan Triage and Acuity Scale (TTAS) gevalideerd volgens de ernst van aanmelding, nood aan intraveneuze trombolyse, gebruikte hulpmiddelen en outcome. Over een onderzoeksperiode van 21 maanden werden 706 patiënten met de diagnose acuut ischemische CVA verzameld. Whelley-Wilson en Newman (2004) gebruikte de Emergency Triage Stroke Scale (ETSS) om CVA patiënten op de spoedgevallendienst te beoordelen. De ETSS is een vereenvoudig scoresysteem gebaseerd op de zes domeinen van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). De ETSS score van de artsen en verpleegkundigen op de spoedgevallendienst werd vergeleken met de NIHSS score bepaald door de neurologen. Op een consecutieve wijze werd over een studieperiode van zes maanden 48 patiënten verzameld.
Het doormaken van een acuut CVA gaat samen met verhoogde waarden van bepaalde markers in het bloed. De accuraatheid van de triagebeoordeling door de verpleegkundigen bij CVA patiënten werd door Sibon et al. (2009) vergeleken met de waarden van vier markers in het bloed. Een monocentrische, prospectieve, gecontroleerde studie werd uitgevoerd. Op een consecutieve wijze werden 204 patiënten over een studieperiode van vier maanden geïncludeerd.
Het effect van een zorgpad specifiek voor de acute CVA patiënt werd door Mehdiratta et al. (2006) en Lau et al. (2010) getest. In de studie van Mehdiratta et al. (2006) werd de wachttijd tot een CT-scan en de wachttijd tot intraveneuze trombolyse voor en na het invoeren van het zorgpad vergeleken bij de CVA patiënten behandeld met intraveneuze trombolyse. Over een periode van zes jaar werden 87 patiënten voor de invoering en 47 patiënten na de invoering van het zorgpad geïncludeerd. De tweede studie van Lau et al. (2010) waar een CVA zorgpad werd geïntroduceerd had een prospectief design. Patiënten met een vermoeden op een acuut CVA die in aanmerking kwamen voor een behandeling met intraveneuze trombolyse werden gedurende een jaar geïncludeerd in de studie. Het tijdstip van het ontstaan van de symptomen, de wachttijd tot intraveneuze trombolyse, de mogelijke complicaties na intraveneuze trombolyse en de outcome na drie maanden werden verzameld. Hoff et al. (2008) implementeerde in plaats van een
20
zorgpad een vragenlijst voor de verpleegkundige om de patiënt met een acuut ischemische CVA beter te kunnen triëren. In een prospectieve observationele studie werden de variabelen symptomen bij aanmelding, kandidaat voor intraveneuze trombolyse, toediening van intraveneuze trombolyse en totale lengte op de spoedgevallendienst verzameld.
Gezien het belang van tijdmanagement bij de kandidaat patiënt voor de behandeling van intraveneuze trombolyse, spitsen alle studies zich toe op deze patiëntengroep. De meeste studies toonden significant kortere wachttijden, hoewel deze nog niet voldeden aan de richtlijnen opgelegd door AHA/ASA. Uit de resultaten blijkt ook dat een hulpmiddel
voor
de
verpleegkundige
bij
triage
complementair
is
aan
de
triagebeoordeling door de verpleegkundige zelf.
Uit de studie van Whelley-Wilson en Newman (2004) bleek dat er een uitmuntende overeenkomst is tussen de ETSS score van de artsen en verpleegkundigen en de NIHSS score bepaald door de neurologen. De artsen en verpleegkundige die de ETSS score bepaalden, beschikten over de uitstekende mogelijkheid om patiënten die kandidaat zijn voor intraveneuze trombolyse te voorspellen. In de studie van Sibon et al. (2009) werd van de 204 geëvalueerde patiënten bij 131 patiënten de diagnose CVA of transient ischemische aanval (TIA) bevestigd. De triageverpleegkundige scoorde even goed als het Triage CVA Panel. De markers in het bloed scoorden een identieke accuraatheid als de triagebeoordeling door de verpleegkundige van 70% en een equivalente sensitiviteit en specificiteit als de triagebeoordeling door de verpleegkundige van 94% en 24%. De combinatie van triage door de verpleegkundige en het Triage CVA Panel resulteert in een significant betere specificiteit van de diagnose CVA, van 25.4% naar 46%. Het Triage CVA Panel biedt objectieve informatie die complementair is aan de triagebeoordeling door de verpleegkundige. De studies van Whelley-Wilson en Newman (2004) en Sibon et al. (2009) tonen hiermee aan dat de verpleegkundige de patiënt die kandidaat is voor een behandeling met intraveneuze trombolyse kan voorspellen aan de hand van een hulpmiddel. In de studie van Sung et al. (2012) waren 84 van de 706 patiënten kandidaat voor intraveneuze trombolyse. Hiervan werd 98,8% level één -onmiddellijk zien van de spoedarts- of level twee -max tien minuten tussen
21
aankomst en eerste medische beoordeling- getrieerd. Van de 84 patiënten werden 47 patiënten effectief behandeld met intraveneuze trombolyse. Er was geen significant verschil tussen het tijdstip van aankomst en intraveneuze trombolyse tussen level één en twee. De patiënten behandeld met intraveneuze trombolyse toonden geen significant verschil in de wachttijd tot een CT-scan en de wachttijd tot intraveneuze trombolyse. Patiënten getrieerd in level één hadden een hogere incidentie van intracerebrale bloeding, een hogere mortaliteit in het ziekenhuis en een lagere kans op volledig herstel. Hoewel deze trends niet significant verschilden (Sung et al., 2012).
Na het invoeren van het zorgpad (Lau et al., 2010 & Mehdiratta et al., 2006) verminderde de wachttijd tot een CT-scan met gemiddeld 11 minuten (p = 0.02) en de wachttijd tot intraveneuze trombolyse met gemiddeld 18 minuten (p = 0.01). De gemiddelde wachttijd tot een CT-scan bedroeg na het invoeren van het zordpad nog 33 minuten, de wachttijd tot intraveneuze trombolyse 77 (Mehdiratta et al., 2006) en 80 (Lau et al., 2010) minuten. Een groot deel van de behandelingstijden viel buiten de aanbevelingen van de AHA/ASA. De gemiddelde wachttijd tot intraveneuze trombolyse bedroeg 20 minuten meer dan de AHA/ASA aanbevelingen. Na het ontvangen van intraveneuze trombolyse was de outcome voor 53% van de patiënten na drie maanden een volledig herstel met een modified Ranking Scale van nul. De complicatie hemorragie of mortaliteit kwam na intraveneuze trombolyse voor bij 6% van de patiënten (Lau et al., 2010). In een gelijkaardige studie werd geen zorgpad geïntroduceerd maar een vragenlijst voor de verpleegkundige om de patiënt met een acuut ischemische CVA beter te kunnen triëren. De totale lengte van het verblijf op de spoedgevallendienst werd van 3,55 uur tot 2,83 uur verminderd (p = 0.05) (Hoff et al., 2008). Bij Hoff et al. (2008) was 37% van de patiënten kandidaat voor intraveneuze trombolyse. Aan 18% (Lau et al., 2010) tot 25% (Hoff et al., 2008) van de kandidaten kon de behandeling met intraveneuze trombolyse effectief toegediend worden. De meest voorkomende redenen tot exclusie waren een overschreden tijdvenster, een CVA met een NIHSS score lager dan vijf en een onbekend tijdstip van het ontstaan van de symptomen (Lau et al., 2010).
22
4. Onderzoeksmethode Quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design Een quasi-experimentele, monocentrische studie met een pretest-posttest design werd op de spoedgevallendienst van het UZ Gent uitgevoerd. De retrospectieve studie van het traject van CVA patiënten voor het invoeren van het MTS werd vergeleken met de retrospectieve studie na het invoeren van het MTS. Dit betreft de periode van 1 april 2011 tot 30 september 2011 en de periode van 1 april 2012 tot 30 september 2012. De gegevens van de participanten werden door één onderzoeker ingekeken. Steekproefneming Alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst aanmeldden met (een vermoeden op) CVA tussen 1 april 2011 tot 30 september 2011 en 1 april 2012 tot 30 september 2012 werden opgenomen in de studie. Een specifieke zoekfilter verzamelde alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst hadden aangemeld met als ontslag de dienst Intensieve Zorgen of Stroke Unit van het UZ Gent. Na de consecutieve steekproefneming werden de 185 participanten uit de periode in 2011 en de 174 participanten uit de periode in 2012
per
brief
gecontacteerd.
Deze
brief
bevatte
een
informatie-
en
toestemmingsformulier en een extra envelop met adres en postzegel. Alle participanten die het toestemmingsformulier na twee maanden nog niet hadden teruggestuurd werden opgebeld. Hierdoor werden ongeveer 30 participanten extra verzameld. Enkel de data van de participanten die het toestemmingsformulier per brief terugstuurden werden in het onderzoek geïncludeerd. Figuur 2 toont een overzicht van het totaal aantal geïncludeerde participanten. Totaal aantal patiënten 359 Jaar 2011 185
Jaar 2012 174
Na goedkeuring deelname (IC) 75
Na goedkeuring deelname (IC) 59
Figuur 2: totaal aantal geïncludeerde participanten
23
Procedure Het MTS werd in februari 2012 geïmplementeerd op de spoedgevallendienst van het UZ Gent. Het personeel kreeg de noodzakelijke triage-opleiding, de infrastructuur van de spoedgevallendienst werd aangepast en informatiemateriaal voor de patiënten en hun begeleiders werd ontwikkeld. De studie werd in oktober 2012 goedgekeurd door het Ethisch Comité (zie bijlage 4). Een haalbaarheidsanalyse werd uitgevoerd op drie patiëntendossiers. De gegevens die worden weergegeven in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) werden verzameld. De haalbaarheid van het verzamelen van de verschillende tijdstippen werd besproken. De participanten werden per brief gecontacteerd in december 2012. Indien het informatie- en toestemmingsformulier (zie bijlage 5) niet werd ontvangen, werden begin februari de participanten opgebeld. De datacollectie kon uiteindelijk van start gaan in maart. Datacollectie De datacollectie bestaat uit de minimale klinische patiëntengegevens, dit volledig geanonimiseerd, de tijdstippen over de doorstroming van de CVA patiënt, informatie over de behandeling, de risicofactoren van de patiënt, de complicaties en de outcome. Alle datagegevens werden manueel opgezocht in het EPD of met een zoekfilter verkregen binnen het EPD Spoed. Alle gegevens werden binnen de spoedepisode van de patiënt verzameld, tussen de aanmelding en het ontslag op de spoedgevallendienst. De data werden ingebracht op een Excel spreadsheet en geïmporteerd naar SPSS voor de statistische analyses. Volgende variabelen werden verzameld: -
Geslacht en leeftijd
-
Tijdstip opname/ontslag
-
Ziekenwagen vervoer en MUG
-
Tijdstip triage/verpleegkundige verslag
-
Reden van opname en triageniveau -
Tijdstip verpleegkundige handelingen
-
(Neurologische) parameters
-
Tijdstip uitslag veneus bloedonderzoek
-
Laboratoriumwaarde
-
Tijdstip neurologische consultatie
-
Uitvalsverschijnselen
-
Tijdstip onderzoeken en beeldvorming
-
Symptomen
-
Tijdstip toedienen medicatie
-
Risicofactoren en complicaties
-
Tijdstip interventionele radiologie
-
Outcome en diagnose
-
Tijdstip intraveneuze trombolyse
24
De tijdstippen van de verschillende verpleegkundige en medische handelingen werden omgezet tot negen wachttijden belangrijk in het traject van de CVA patiënt. Een wachttijd is het verschil tussen het tijdstip dat de patiënt zich aanmeldt op de spoedgevallendienst en een verpleegkundige of medische handeling. Volgende negen wachttijden werden bekomen: -
Wachttijd tot verpleegkundig verslag of triage verslag
-
Wachttijd tot veneus bloedonderzoek
-
Wachttijd tot een CT-scan hersenen
-
Wachttijd tot andere beeldvorming
-
Wachttijd tot een neurologische consultatie
-
Wachttijd tot een RX thorax
-
Wachttijd tot toediening medicatie
-
Wachttijd tot toediening intraveneuze trombolyse
-
Wachttijd tot ontslag op de spoedgevallendienst
Statistische analyse Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS Statistics 21. De duur tussen het tijdstip van aankomst op de spoedgevallendienst en een verpleegkundige of medische handeling werd uitgedrukt in minuten. De negen wachttijden werden logaritmisch getransformeerd (log 10) om een normaalverdeling van de variabelen te bekomen. Door deze logaritmische transformatie worden de resultaten eerst uitgedrukt als een geometrische gemiddelde met een geometrisch betrouwbaarheidsinterval. Na de analytische testen werden de tijdsvariabelen terug omgezet met 10^x. Vier verschillende analytische testen werden uitgevoerd. Om de invloed van triage, voor en na de implementatie van het MTS, te kunnen voorspellen op de wachttijd tot een verpleegkundige of medische handeling werd een lineaire regressie uitgevoerd; een lineaire regressie analyse met een logaritmisch getransformeerde uitkomstvariabele. De invloed van het invoeren van triage op de outcome van de patiënt werd getest met een logistische regressie. Aan de hand van een kruistabel of een onafhankelijke student ttest werd het verband nagegaan tussen de variabele triage, gecodeerd als 0 in de preexperimentele fase en 1 in de post-experimentele fase, en een kwalitatieve of kwantitatieve variabele. Een significantie niveau van p ≤ 0.05 werd gehanteerd.
25
5. Resultaten 5.1. Beschrijving steekproef In de periode van 1 april 2011 tot 30 september 2011 werden 15.253 patiënten verzorgd op de spoedgevallendienst, in de periode van 1 april 2012 tot 30 september 2012 14.777 patiënten. Een totaal van 1.21 en 1.17% daarvan waren patiënten met een CVA. Voor de pre-experimentele fase in 2011 gaven 75 van de 185 patiënten toestemming tot het inkijken van hun dossier, 59 van de 174 patiënten in de post-experimentele fase in 2012. Een totaal van 134 patiënten werd geïncludeerd in de studie, waarvan 80 mannen (59.7%) en 54 vrouwen (40.3%). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 66.63 jaar; de minimum leeftijd was 24 jaar, de maximum leeftijd 93 jaar. Van de 134 patiënten
werden
53
patiënten
(39.6%)
met
de
ziekenwagen
naar
de
spoedgevallendienst vervoerd. Daarvan werden 9 patiënten begeleid door de MUG (6.7%). De triageverpleegkundigen trieerden in de postimplementatie fase 59 patiënten. Het item onwel geworden volwassen werd aan 35 patiënten (59.3%) toegekend. Andere items binnen de triage van de CVA patiënten waren hoofdpijn of hoofdletsel (15.3%), extremiteitsprobleem (1.7%), oogprobleem (5.1%), insult/trekkingen (5.1%), buikpijn (1.7%), psychisch probleem (1.7%) of syncope (1.7%). Aan een totaal van 59 patiënten werd 37 maal (65.9%) de kleurcode oranje toegekend, 17 maal (29.8%) de kleurcode geel en 3 maal (5.3%) de kleurcode groen. De kleurcode rood die onmiddellijke medische beoordeling vereist werd aan geen enkele patiënt toegewezen.
Tabel 3 toont het verschil tussen de pre-experimentele fase en de post-experimentele fase betreffend de variabelen geslacht, leeftijd, vervoer per ziekenwagen en begeleiding door de MUG. Enkel het al dan niet begeleid worden door de MUG verschilt significant tussen de pre-experimentele en post-experimentele fase (p = 0.04). De variabelen geslacht, leeftijd en vervoer per ziekenwagen zijn voldoende gelijk in beide steekproeven.
26
Tabel 3: algemene gegevens steekproef
Geslacht: Man Vrouw Leeftijd Gemiddelde leeftijd (in jaar) Standaarddeviatie Vervoer ziekenwagen Wel Geen Begeleiding MUG Wel Geen
Pre-experimentele fase
Post-experimentele fase
P
57.3% 42.7%
62.7% 37.3%
0.53
65.64 15.97
67.88 14.34
0.40
37.3% 62.7%
42.4% 57.6%
0.55
2.7% 97.3%
11.9% 88.1%
0.04
5.2. Karakteristieken steekproef Bepaalde risicofactoren of complicaties hebben een invloed op het ontstaan of verloop van een CVA. Van de 134 patiënten was 17.9% actief roker, 11.9% ex-roker, 33.6% was familiaal belast met cardiovasculaire aandoeningen, 39.6% was gekend met arteriële hypertensie, 21.6% had hypercholesterolemie, 15.7% had diabetes mellitus en 26.1% was reeds in het verleden gediagnosticeerd met een CVA of TIA. Tabel 4, 5, 6 en 7 tonen het verschil tussen de patiënten uit de pre-experimentele fase en de postexperimentele fase voor verschillende risicofactoren, complicaties, uitvalsverschijnselen en symptomen. Voor geen enkel item is er een significant verschil tussen de patiënten in de pre-experimentele fase en post-experimentele fase.
27
Tabel 4: vergelijking pretest-posttest risicofactoren Risicofactoren
Pre-experimentele fase Gekend met arteriële hypertensie Niet 62.7% Wel 37.3% Gekend met hypercholesterolemie Niet 84% Wel 16% Diabetes Mellitus Geen 82.7% Wel 17.3% Reeds doorgemaakte TIA of CVA Geen 73.3% Wel 26.7% Reeds doorgemaakte vaatafwijking Niet 90.7% Wel 9.3% Roken Geen roker 71.6% Roker/ex-roker 28.4% Familiale belasting Niet familiaal belast 65.3% Familiaal belast 34.7%
Post-experimentele fase
P
57.6% 42.4%
0.55
71.2% 28.8%
0.07
86.4% 13.6%
0.55
74.6% 25.4%
0.87
91.5% 8.5%
0.86
67.8% 32.2%
0.63
67.2% 32.8%
0.82
28
Tabel 5: vergelijking pretest-posttest complicaties Complicaties
Pre-experimentele Post-experimentele P fase fase Natriumwaarde (abnormaal bij buiten interval 136-145 mmol/L) Normaal 89.2% 84.5% 0.42 Abnormaal 10.8% 15.5% Cholesterolwaarde (abnormaal bij > 190 mg/dl) Normaal 51.4% 63.2% 0.18 Abnormaal 48.6% 36.8% Glycemie (abnormaal bij buiten interval 0.82-1.15 g/L) Normaal 59.5% 44.8% 0.10 Abnormaal 40.5% 55.2% Systolische bloeddruk (abnormaal bij > 140 mmHg) Normaal 34.2% 37.3% 0.72 Abnormaal 65.8% 62.7% Diastolische bloeddruk (abnormaal bij > 90 mmHg) Normaal 73% 76.3% 0.67 Abnormaal 27% 23.7% Hartslag (abnormaal bij > 100 slagen/minuut) Normaal 95.9% 93.2% 0.50 Abnormaal 4.1% 6.8% Zuurstofsaturatie (abnormaal bij < 90%) Normaal 96.4% 100% 0.22 Abnormaal 3.6% 0% Ademhalingsfrequentie (abnormaal bij buiten interval 12-20 keer/minuut) Normaal 83.3% 100% 0.33 Abnormaal 16.7% 0% Glasgow comaschaal (abnormaal bij < 13) Normaal 94.6% 88.1% 0.18 Abnormaal 5.4% 11.9% Koorts afgelopen drie dagen (koorts bij > 37.5 °C) Geen koorts 94.7% 94.9% 0.95 Wel koorts 5.3% 5.1% Pupilllen (abnormaal bij anisocorie of dwangstand) Normaal 84.9% 80.7% 0.52 Abnormaal 15.1% 19.3%
29
Tabel 6: vergelijking pretest-posttest uitvalsverschijnselen Uitvalsverschijnselen Pre-experimentele fase Rechts uitval Geen 74.7% Wel 25.3% Links uitval Geen 70.7% Wel 29.3% Fatische stoornissen Geen 74.7% Wel 25.3% Visusstoornissen Geen 82.7% Wel 17.3% Gangstoornissen Geen 93.3% Wel 6.7% Geheugenstoornissen Geen 96% Wel 4%
Post-experimentele fase
P
75.6% 25.4%
0.99
67.8% 32.2%
0.72
62.7% 37.3%
0.14
86.4% 13.6%
0.55
91.5% 8.5%
0.69
93.2% 6.8%
0.47
Tabel 7: vergelijking pretest-posttest symptomen Symptomen Pre-experimentele fase Hoofdpijn Geen 81.3% Wel 18.7% Syncope/onwel Geen 90.7% Wel 9.3% Verward Geen 90.7% Wel 9.3% Vertigo Geen 89.3% Wel 10.7%
Post-experimentele fase
P
83.1% 16.9%
0.80
88.1% 11.9%
0.63
93.2% 6.8%
0.59
83.1% 16.9%
0.29
30
5.3. Wachttijden Het eerste contact van de verpleegkundige met de patiënt bestaat in de preexperimentele fase uit het tijdstip van het verslag verpleging, in de post-experimentele fase uit het tijdstip van de triagebeoordeling. In de pre-experimentele fase bedraagt deze gemiddeld 17.38 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld 7.33 minuten. Na het invoeren van het MTS zag de patiënt gemiddeld 57.8% sneller een verpleegkundige (p < 0.001). Een belangrijke tijdsvariabele voor de CVA patiënt is de wachttijd tot een CT-scan hersenen. Er is geen significant verschil na het invoeren van het MTS op de wachttijd tot een CT-scan hersenen. De gemiddelde wachttijd tot een CT-scan hersenen voor het invoeren van het MTS bedraagt71.78 minuten, na het invoeren van het MTS 69.98 minuten. De wachttijd tot een CT-scan hersenen is na het invoeren van het MTS verminderd met gemiddeld 2.5%. De wachttijd tot de toediening van intraveneuze trombolyse verminderde na het invoeren van het MTS van gemiddeld 95.50 naar gemiddeld 89.33 minuten; een reductie van gemiddeld 6.5% (p = 0.77). De wachttijd tot een neurologische consultatie verminderde na het invoeren van het MTS van gemiddeld 80.35 minuten naar gemiddeld 75.34 minuten. De wachttijd tot een neurologische consultatie verminderde met gemiddeld 6.6% (p = 0.67). De wachttijd tot ontslag bedroeg gemiddeld 250.03 minuten voor het invoeren van het MTS, 376.70 minuten na het invoeren van het MTS. Gemiddeld duurde de wachttijd tot ontslag voor de patiënten na het invoeren van het MTS 50.7% langer dan voorheen (p = 0.03).
Voor enkel de patiënten die behandeld werden met intraveneuze trombolyse verminderde de wachttijd tot een CT-scan van 44.46 minuten tot 18.66 minuten (p = 0.07). Met een trend tot significantie (p = 0.07) werd de wachttijd gereduceerd met 58%. De wachttijd tot verpleegkundig verslag of triageverslag bedraagt bij de patiënten die intraveneuze trombolyse hebben ontvangen gemiddeld 18.66 minuten en 6.25 minuten. Na de implementatie van het MTS daalde met gemiddeld 66.6% (p = 0.04). De wachttijd tot een neurologische consultatie verminderde van gemiddeld 65.92 minuten tot 44.16 minuten; een reductie van gemiddelde 30% (p = 0.36).
Van de negen tijdsvariabelen was enkel de wachttijd tot het eerste contact met de verpleegkundige (p < 0.001) en de wachttijd tot ontslag (p = 0.03) significant. Specifiek
31
voor patiënten die intraveneuze trombolyse ontvingen toonde de wachttijd tot het zien van een verpleegkundige een significant resultaat (p = 0.04). De wachttijd tot een CTscan hersenen (p = 0.07) en de wachttijd tot ontslag (p = 0.09) toonden een trend tot significantie. De andere wachttijden toonden geen significant verschil. Voor de volledige steekproef toonden vier van de negen wachttijden na implementatie van het MTS een kortere wachttijd, vijf van de negen wachttijden toonden na implementatie van het MTS een langere wachttijd. Specifiek voor de patiënten die intraveneuze trombolyse ontvingen toonden vijf tijdsvariabelen een kortere wachttijd na de implementatie van het MTS. De betrouwbaarheidsintervallen waren steeds wijd waardoor equivalentie niet kan aangetoond worden. Tabel 8 toont een overzicht van de resultaten van de lineaire regressie waar het al dan niet krijgen van triage de verschillende wachttijden voorspelt. In bijlage 6 wordt voor elke wachttijd het geometrische gemiddelde met betrouwbaarheidsinterval en het geometrisch verschil met betrouwbaarheidsinterval gegeven. Tabel 8: resultaat lineaire regressie wachttijden5 Preexperimentele fase in minuten
Postexperimentele fase in minuten
Verschil in %
Alle patiënten 0 tot verslag 17.38 7.33 57.8% 0 tot labo 42.46 45.19 6.2% 0 tot CT 71.78 69.98 2.5% 0 tot andere bv. 120.50 188.36 56.3% 0 tot neuro 80.35 75.34 6.6% 0 tot RX 73.96 79.43 7.6% 0 tot medicatie 86.70 115.88 33.7% 0 tot trombolyse 95.50 89.33 6.5% 0 tot ontslag 250.03 376.70 50.7% Enkel patiënten met intraveneuze trombolyse behandeling 0 tot verslag 18.66 6.25 66.6% 0 tot labo 33.41 23.82 28.7% 0 tot CT 44.46 18.66 58.0% 0 tot neuro 65.92 44.16 30% 0 tot RX 54.83 57.02 4.0% 0 tot trombolyse 95.50 89.33 6.5% 0 tot ontslag 186.64 599.70 321%
5
P
< 0.001** 0.53 0.86 0.33 0.67 0.74 0.17 0.77 0.03** 0.04** 0.28 0.07* 0.36 0.86 0.77 0.09*
** = p-waarde ≤ 0.05; * = p-waarde ≤ 0.10
32
Figuren 3 en 4 tonen het verschil in wachttijden voor en na het invoeren van het MTS; met op de x-as de negen verschillende wachttijden6 en op de y-as de tijdsduur van deze wachttijden in minuten of in logaritmisch (log) getransformeerde outcome variabele. Per wachttijd werden twee doosdiagrammen weergegeven, één voor de implementatie van het MTS en één erna. Figuur 4 toont dezelfde grafiek met logaritmisch getransformeerde tijdsvariabelen.
Figuur 3: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in minuten)
6
W abv = wachttijd andere beeldvorming; W cth = wachttijd CT-scan; W lb = wachttijd laboratorium; W mdc = wachttijd medicatie; W cn = wachttijd consultatie neurologie; W os = wachttijd ontslag; W rxt = wachtijd RX-thorax; W tml = wachttijd trombolyse; W vtv = wachttijd verpleegkundig/triage verslag
33
Figuur 4: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in logaritme 10)
5.4. Behandeling, einddiagnose en outcome bij ontslag Als behandeling werden in totaal veertien patiënten behandeld met intraveneuze trombolyse (10.4%) en negen patiënten (6.7%) met chirurgie. Acht patiënten werden in de pre-experimentele fase behandelt met intraveneuze trombolyse, zes in de postexperimentele fase. Van de 134 patiënten was de einddiagnose bij 45.5% een ischemische CVA, 11.9% een hemorragische CVA en 7.5% een TIA. Bij 35.1% van de patiënten kon geen recente ischemische zones of bloedingen aangetoond worden. De outcome bij ontslag in het ziekenhuis was voor 44% van de patiënten een volledig herstel en bij 8.3% van de patiënten was er geen verandering dan voor opname. Voor 46.3% van de patiënten was een partieel herstel de beste outcome, 1.5% van de patiënten stierf tijdens de ziekenhuisopname. Tabel 9 toont de vergelijking tussen de pre-experimentele fase en de post-experimentele fase met significantieniveau.
34
Tabel 9: vergelijking pretest-posttest behandeling, einddiagnose en outcome
Behandeling Trombolyse Geen trombolyse Chirurgie Geen chirurgie Einddiagnose Ischemische CVA Hemorragische CVA TIA Andere Outcome bij ontslag Gedeeltelijk herstel Volledig herstel
Pre-experimentele fase
Post-experimentele fase
P
10.7% 89.3% 6.7% 93.3%
10.2% 89.8% 6.8% 93.2%
1.00
48% 8% 10.7% 33.3%
42.4% 16.9% 3.4% 37.3%
0.18
46.7% 53.3%
49.2% 50.8%
0.86
1.00
Een logistische regressie ging de samenhang na tussen het al dan niet triëren van een patiënt en zijn/haar outcome. De variabele outcome werd gecodeerd als 0 wanneer na ontslag geen (nieuwe) restverschijnselen bij de patiënt vastgesteld werden en 1 wanneer de patiënt ontslaan werd uit het ziekenhuis met één of meerdere restverschijnselen. De odds op een volledig herstel was bij de patiënten die werden getrieerd 1.105 keer hoger (BI 0.558 – 2.187) dan de patiënten in de pre-experimentele fase. De kans op een volledig herstel bedroeg voor de patiënten in de pre-experimentele fase 0.47, voor de patiënten in de post-experimentele fase 0.49. De geschatte kans op een betere outcome is 0.02 groter wanneer de patiënt getrieerd wordt met het MTS. Er is geen significant effect van het krijgen van triage op een gunstigere outcome (p = 0.775).
35
6. Discussie 6.1. Een antwoord op de hypotheses In een monocentrische, retrospectieve, quasi-experimentele studie werd de invloed van de implementatie van het MTS op het traject van de ischemische/hemorragische CVA patiënt onderzocht. Aansluitend op de eerste hypothese werd verwacht dat een vroegere detectie van de aandoening tot kortere wachttijden zou leiden. Aansluitend op de tweede hypothese werd verwacht door een eventuele vroegere detectie van de aandoening een gunstigere outcome bij ontslag te bekomen. Aan de hand van een logistische en een lineaire regressie met een logaritmisch getransformeerde uitkomstvariabele werd een antwoord op de twee beschreven hypotheses geformuleerd.
Eerste hypothese: de detectie verloopt in de post-experimentele fase sneller Twee van de negen wachttijden toonden een significant verschil tussen de preexperimentele fase en post-experimentele fase (zie tabel 8). De wachttijd tot het zien van een verpleegkundige was na implementatie van het MTS 57.8% korter (p < 0.001). De patiënt werd in de post-experimentele fase gemiddeld 7.33 minuten na aanmelding op de spoedgevallendienst gezien door een verpleegkundige, in de pre-experimentele fase bedroeg deze wachttijd gemiddeld 17.38 minuten. De wachttijd werd tot meer dan de helft gereduceerd. Ondanks het feit dat de patiënt significant sneller werd gezien door een verpleegkundige lijkt dit weinig invloed te hebben op het vervolg van het traject van de CVA patiënt. De wachttijd tot een CT-scan en de wachttijd tot een neurologische consultatie werden gereduceerd met 2.5 (p = 0.86) en 6.6% (p = 0.67). Beide resultaten toonden geen significant verschil. Daarnaast werd de wachttijd tot een veneus bloedonderzoek en de wachttijd tot andere beeldvorming verlengd met 6.2 (p = 0.53) en 56.3% (p = 0.33). De wachttijd tot intraveneuze trombolyse werd gereduceerd met 6.5% (p = 0.77). Een belangrijke reductie binnen het traject van de CVA patiënt die een niet significant verschil toont. De wachttijd tot ontslag was na de implementatie van het MTS 50.7% langer (p = 0.03). Deze significant langere wachttijd is afhankelijk van meerdere factoren: de bezettingsgraad in het ziekenhuis, de bezettingsgraad op de spoedgevallendienst, het aantal patiënten met een acute aandoening op de spoedgevallendienst en andere. De verlenging van de wachttijd tot ontslag met meer dan
36
de helft kan niet aan de implementatie van het MTS toegeschreven worden. Er kan worden besloten dat na implementatie van het MTS het traject van de CVA patiënt niet significant sneller verloopt.
Het tijdsvenster tussen het ontstaan van de symptomen en intraveneuze trombolyse werd door de AHA/ASA (2013) vastgelegd op drie uur; tot vier uur en een half voor bepaalde patiënten. Hoe vlugger de behandeling van intraveneuze trombolyse wordt toegediend na het ontstaan van de symptomen, hoe groter het succes op een volledig herstel. Elke reductie van de wachttijden in het traject van de CVA patiënt is van belang. De drie belangrijkste wachttijden (wachttijd tot een CT, wachttijd tot een neurologische consultatie en wachttijd tot intraveneuze trombolyse) toonden een reductie tussen de 2.5 en 6.6% (zie tabel 8). Ondanks een niet significant resultaat kan het verschil in minuten voor de patiënt van (levens)belang zijn. Hoe korter het therapeutisch tijdsvenster, hoe groter de kans op een gunstige outcome (AHA/ASA, 2013).
Het belang van korte wachttijden binnen het traject van de CVA patiënt is het grootst voor patiënten die behandeld worden met intraveneuze trombolyse. Volgende wachttijden tonen het resultaat enkel van de patiënten die behandeld zijn met intraveneuze trombolyse (zie tabel 8). Tien minuten na aanmelding van de patiënt op de spoedgevallendienst zou volgens de AHA/ASA (2013) de patiënt moeten worden geëvalueerd. In de pre-experimentele fase ziet de verpleegkundige de patiënt gemiddeld na 18.66 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld na 6.25 minuten. De eerste evaluatie van de patiënt gebeurt door de verpleegkundige en voldoet na implementatie van het MTS aan de aanbevelingen van de AHA/ASA. Een CT-scan dient volgens de AHA/ASA binnen de 25 minuten plaats te vinden. In de pre-experimentele fase bedraagt deze wachttijd gemiddeld 44.46 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld 18.66 minuten. Vervolgens moet een CT-scan volgens de AHA/ASA binnen de 45 minuten worden geïnterpreteerd. De interpretatie door de neuroloog bedraagt in de pre-experimentele fase gemiddeld 65.92 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld 44.16 minuten. De implementatie van het MTS kan de wachttijd tot een CTscan en de interpretatie ervan voldoende verminderen om te voldoen aan de
37
aanbevelingen van de AHA/ASA. De toediening van intraveneuze trombolyse dient volgens de aanbevelingen van de AHA/ASA binnen de 60 minuten na aankomst plaats te vinden. De wachttijd tot intraveneuze trombolyse bedraagt in de pre-experimentele fase gemiddeld 95.50 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld 89.33 minuten. Beide voldoen niet aan de aanbeveling van de AHA/ASA. Besluitend kan worden vastgesteld dat drie van de vier wachttijden voldoen aan de aanbevelingen van de AHA/ASA na implementatie van het MTS; waarvan één verschil significant en één verschil een trend tot significantie toont. Dit resultaat is niet toepasbaar op de wachttijden van alle patiënten samen. Enkel de aanbeveling om na tien minuten reeds een initiële patiëntenevaluatie uit te voeren werd na de implementatie van het MTS bij alle patiënten bekomen. Door niet aan de aanbevelingen van de AHA/ASA (2013) te voldoen lopen patiënten die kandidaat zijn voor de behandeling met intraveneuze trombolyse de kans buiten het therapeutisch tijdsvenster te vallen. Hieruit blijkt dat de implementatie van het MTS niet voldoende is om de wachttijden van alle CVA patiënten voldoende significant te reduceren.
Tweede hypothese: de outcome in de post-experimentele fase is gunstiger De variabele outcome werd omschreven als de fysieke toestand waarin de patiënt het ziekenhuis verlaat. Deze outcome werd gecodeerd als 0 wanneer er geen restverschijnselen meer aanwezig waren en de patiënt volledig was hersteld; gecodeerd als 1 wanneer nog steeds restverschijnselen aanwezig waren en de patiënt maar gedeeltelijk was hersteld. De outcome is na implementatie van het MTS met een odds van 1.105 keer hoger. De kans op een volledig herstel bedroeg voor de patiënten in de pre-experimentele fase 0.47, voor de patiënten in de post-experimentele fase 0.49. De geschatte kans op een betere outcome is 2% (p = 0.775) groter wanneer de patiënt getrieerd wordt met het MTS. De geschatte kans op een gunstigere outcome na de implementatie van het MTS is dus klein en toont geen significant effect.
Vergelijking van de twee steekproeven Om de twee hypotheses correct te kunnen interpreteren moet de gelijkheid van beide steekproeven aangetoond worden. Voor een correcte interpretatie van de resultaten moeten verstorende factoren in beide groepen constant zijn. Het verschil tussen beide
38
steekproeven werd voor 32 variabelen nagekeken: geslacht, leeftijd, roker, familiale belasting, temperatuur, bloeddruk, pupillen, Glasgow comaschaal, uitvalsverschijnselen, symptomen en andere (zie tabel 3 tot 7). Van de 32 variabelen was het verschil bij één variabele, het al dan niet begeleid worden door de MUG bij transport naar de spoedgevallendienst, significant (p = 0.04). Hieruit kan worden besloten dat beide steekproeven voldoende gelijk zijn. De twee patiëntengroepen toonden evenveel risicofactoren tot het ontwikkelen van een CVA en er was geen significant verschil in de waargenomen complicaties, uitvalsverschijnselen en symptomen.
6.2. Toetsing andere studies Toekennen urgentiegraden In gelijkaardige studies worden dezelfde trends beschreven. In deze studie werd aan 65.9% de kleurcode oranje toegekend, aan 29.8% de kleurcode geel en aan 5.3% de kleurcode groen. In de studies van Matias et al. (2008), Paiva et al. (2012) en Providencia et al. (2011) waar de invloed van het MTS werd nagegaan bij urgente cardiovasculaire aandoeningen als een AMI en een acute longembolie werd aan 0.9 tot 3.4% van de patiënten de code rood toegekend, oranje aan 50.6 tot 73.2%, geel aan 13.2 tot 39.2% en groen aan 3.9 tot 11%. De percentages in deze studies vallen binnen deze intervallen. De kleurcodes geel en groen komen overeen met een respectievelijke wachttijd van 60 of 120 minuten. Voor de levensbedreigende cardiovasculaire aandoeningen (AMI, acute longembolie en CVA) zijn deze wachttijden niet aanvaardbaar.
Vergelijking wachttijden Andere gelijkaardige studies, waar een ander triagesysteem of een CVA triage zorgpad werd ingevoerd, tonen betere resultaten. In een studie van Sung et al. (2012) bedroeg de wachttijd tot een CT-scan 14 minuten, met een betrouwbaarheidsinterval van 12 tot 22 minuten (p = 1.00). De wachttijd tot een CT-scan verminderde in de studie van Whelley-Wilson en Newman (2004) van 41.9 minuten naar 33.6 minuten (p = 0.09). In de studie van Lau et al. (2010) bedroeg de wachttijd tot een CT-scan 30 minuten. Deze studie toont minder goede resultaten met een wachttijd tot een CT-scan die van 71.78 minuten verminderde naar 69.98 minuten. Ook de wachttijd tot intraveneuze trombolyse
39
scoort in deze studie met 89.33 minuten minder goed. In de studie van Sung et al. (2012) bedroeg de wachttijd tot intraveneuze trombolyse 53 minuten, met een betrouwbaarheidsinterval van 46 minuten tot 62 minuten (p = 0.46). De studie van Whelley-Wilson en Newman (2004) reduceerde de wachttijd tot intraveneuze trombolyse na implementatie van een CVA triage zorgpad van 86.2 minuten naar 77.9 minuten (p = 0.21). In de studie van Lau et al. (2012) bedroeg de wachttijd tot intraveneuze trombolyse 80 minuten. Enkel de studie van Sung et al. (2012) voldoet aan de aanbevelingen van AHA/ASA (2010).
Ondersteunende strategieën In een studie van Meretoja, Strbian en Mustanoja (2012) verminderde de wachttijd tot intraveneuze trombolyse van 105 minuten naar 20 minuten (p < 0.001). Een totaal van 94% van de patiënten die intraveneuze trombolyse ontvingen werden binnen de 60 minuten behandeld. Meretoja et al. (2012) implementeerden geen specifiek triagesysteem. Over een periode van meer dan tien jaar werden verschillende interventies ingevoerd: centraal stond een constante samenwerking met de hulpverleners die prehospitaal werkzaam zijn, een volledig stroke team werd aangesteld binnen het ziekenhuis, de interpretatie van een CT-scan gebeurde reeds door de behandelende neuroloog in plaats van op het protocol van de radioloog te wachten, er werd gepoogd synchroon de onderzoeken en voorbereidingen te plannen en andere. Ook de AHA (2013) geeft aan dat verschillende strategieën noodzakelijk zijn. Een triageprotocol is één interventie naast een goede samenwerking met de prehospitale hulpverleners, een oproepsysteem waarbij alle disciplines belangrijk voor de CVA patiënt worden verwittigd, een teamgerichte aanpak en andere. Hieruit kan worden besloten dat een systematische, geïntegreerde, multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is om continuïteit binnen het traject van de CVA patiënt te bekomen (Eissa, 2012 & Alberts et al., 2000). Lau et al. (2010) geeft aan dat een goede samenwerking met de dienst radiologie essentieel is. Volgens Sibon et al. (2009) en Eissa (2012) zijn ook extramurale strategieën noodzakelijk. Een totaal van 61% van de patiënten met een ischemische CVA meldt zich aan op de spoedgevallendienst buiten het therapeutisch tijdsvenster van vier uur en een half (Eissa, 2012). Een laattijdige herkenning door de patiënt en zijn begeleiders en het niet vertonen van de gepaste reactie hierop liggen mede aan de
40
oorzaak. De implementatie van het MTS op de spoedgevallendienst van het UZ Gent is onvoldoende om de outcome van de CVA patiënt te verbeteren. Ook ondersteunende, complexere interventies zoals hierboven beschreven zijn noodzakelijk.
6.3. Methodologische opmerkingen en tekortkomingen Literatuurstudie In de literatuurstudie werden elf artikels opgenomen, vijf artikels betreffend de implementatie van het MTS bij een specifieke patiëntenpopulatie en zes artikels betreffend de invloed van een ander triagesysteem dan het MTS op de CVA patiënt. De studies toonden methodologische tekortkomingen. Alle studies waren monocentrisch van opzet waardoor de conclusies weinig generaliseerbaar zijn. Negen studies waren retrospectief van aard waardoor ontbrekende gegevens in de dataverzameling een vertekend beeld kunnen geven. Maar liefst één studie had een pretest-posttest design waardoor de outcome kon worden vergeleken met een baselinemeting. Sommige studies namen de totale duur van de patiënt op de spoedgevallendienst als outcome variabele. Deze variabele is echter niet betrouwbaar gezien de afhankelijkheid van andere factoren. In alle studies gebeurde de steekproefneming op een consecutieve wijze waardoor niet alle patiënten met een gelijke kans in de studies werden opgenomen. In één studie kon de experimentele groep met de controlegroep vergeleken worden. Door het gebrek aan een controlegroep is de kans op foute conclusies getrokken uit het bewijs van de studie groter. Er kan worden geconcludeerd dat gezien de aard van de patiëntenpopulatie het moeilijk is om een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren. De nadelen van deze methodologische keuzes hebben een effect op de betrouwbaarheid van de resultaten. De resultaten van de studies werden met een kritische blik in de literatuurstudie opgenomen.
Eigen studie Een monocentrische, retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design werd uitgevoerd. Gezien de keuze voor een monocentrische studie zijn de resultaten in beperkte mate generaliseerbaar tot andere settings. Het opzet van de studie liet geen controlegroep toe. Hierdoor kan bias voorkomen in de gevolgtrekking uit de resultaten van de studie. Op een consecutieve wijze werden de patiënten verzameld.
41
Gezien de steekproefneming niet willekeurig gebeurde en niet elke patiënt met een gelijke kans in het studie werd opgenomen, is de kans groter op verstorende variabelen en systematische bias. De equivalentie van beide steekproeven kon worden aangetoond door het verschil van 32 variabelen na te gaan (zie tabel 3 tot 7).
Aan de hand van een zoekfilter werd een lijst van patiënten opgemaakt. Alle patiënten met een (vermoeden op) CVA die zich aanmeldden op de spoedgevallendienst tussen 1 april 2011 tot 30 september 2011 en 1 april 2012 tot 30 september 2012 met als ontslag de dienst Intensieve Zorgen of Stroke Unit werden verzameld. Patiënten met een CVA die niet op deze twee diensten werden opgenomen werden hierdoor gemist. Alle patiënten uit deze periodes werden per brief gecontacteerd. Wanneer de patiënt goedkeuring
wou
geven
tot
inzage
van
zijn
patiëntendossier
moest
het
toestemmingsformulier ondertekend worden terugbezorgd. Er werd gepoogd deze drempel te verlagen door de patiënt een extra envelop met postzegel te bezorgen. Wanneer het toestemmingsformulier na twee maand niet werd ontvangen, werd de patiënt opgebeld. Het doel was een antwoordpercentage van 50% te behalen. Ondanks de inspanningen werd een antwoordpercentage van 37.33% bekomen.
Het verzamelen van de data gebeurde op een retrospectieve wijze. Gezien één onderzoeker de data manueel verzamelde in het EPD kunnen typfouten incorrecte waarden weergeven. In de desbetreffende periodes waren de zorgverleners zich niet bewust van het gebruik van hun rapportage in het EPD later in deze studie. Door een incorrecte en onvolledige rapportage van de zorgverleners in het EPD kunnen fouten in de dataverzameling voorkomen. Sommige variabelen konden niet worden verzameld omdat ze niet werden gerapporteerd in het EPD, zoals bijvoorbeeld het tijdstip van het ontstaan van de symptomen. Gezien het retrospectief verzamelen van data konden geen gegevens opgevraagd worden bij het ontbreken ervan. Wanneer een tijdstip of parameter niet werd teruggevonden in het EPD kon deze niet worden opgenomen in de studie. De dataverzameling was niet alleen afhankelijk van de rapportage van de zorgverleners, ook andere factoren beïnvloeden de (tijds)variabelen. Een verstoorde communicatie tussen de spoedgevallendienst en de diensten radiologie en laboratorium kunnen bijvoorbeeld het tijdstip van afname van een CT-scan en het tijdstip van een
42
veneus bloedonderzoek beïnvloeden. Na het verzamelen van de data toonden de wachttijden geen normaalverdeling. Om de statistische analyses correct te kunnen interpreteren werden de wachttijden logaritmisch getransformeerd. Figuur 3 en 4 tonen duidelijk het verschil.
6.4. Aanbevelingen voor verder onderzoek In de toekomst is verder onderzoek naar de implementatie van het MTS op de spoedgevallendienst van het UZ Gent noodzakelijk. Naast de implementatie van een triagesysteem moet worden gezocht naar andere interventies die de detectie en intake van de CVA patiënt kunnen verbeteren. Om de CVA patiënt te kunnen behandelen binnen het therapeutisch tijdsvenster moeten de wachttijden voor alle CVA patiënten ingekort worden. Een multidisciplinaire aanpak over verschillende diensten heen is noodzakelijk. De mogelijkheid om een CVA zorgpad te implementeren op de spoedgevallendienst, de dienst Intensieve Zorgen en Stroke Unit van het UZ Gent moet worden nagegaan.
43
7. Conclusie De invloed van de implementatie van het MTS op het traject van de ischemische/hemorragische CVA patiënt werd in een monocentrische, retrospectieve, quasi-experimentele studie met pretest-posttest design nagegaan. De resultaten in de studie tonen hoe de implementatie van het MTS onvoldoende is om de intake en detectie van de CVA patiënt te verbeteren. Enkel de wachttijd tot het zien van een verpleegkundige verminderde significant met 57.8% (p < 0.001) na de implementatie van het MTS. Dit lijkt weinig invloed te hebben op de rest van het traject van de CVA patiënt. De wachttijd tot een CT-scan en tot een neurologische consultatie werden met 2.5 (p = 0.86) en 6.6% (p = 0.67) gereduceerd, maar toonden geen significant verschillend resultaat. Bij de patiënten die behandeld werden met intraveneuze trombolyse was opnieuw enkel de wachttijd tot het zien van een verpleegkundige significant gereduceerd met 66.6% (p = 0.04), de wachttijd tot een CT-scan verminderde met 58% (p = 0.07). De geschatte kans op een volledig herstel was na de implementatie van het MTS 2% (p = 0.775) groter. Op basis van deze resultaten kan er niet worden geconcludeerd dat het MTS een invloed heeft op de outcome. De resultaten werden niet verstoord door een verschil in beide steekproeven. De statistische analyse van de variabelen geslacht, leeftijd, (neurologische) parameters, voorgeschiedenis, risicofactoren, complicaties en andere toonde de homogeniteit van beide steekproeven aan.
Tien minuten na aankomst van de patiënt op de spoedgevallendienst zou volgens de AHA/ASA (2013) al een initiële patiëntenevaluatie moeten worden ondernomen, een CT-scan dient volgens de AHA/ASA binnen de 25 minuten te gebeuren, deze CT-scan dient binnen de 45 minuten te worden geïnterpreteerd en de behandeling met intraveneuze trombolyse dient tot slot binnen de 60 minuten na aankomst plaats te vinden. Voor de patiënten behandeld met intraveneuze trombolyse viel na de implementatie van het MTS de wachttijd tot een initiële patiëntenevaluatie met gemiddeld 6.25 minuten (p = 0.04), de wachttijd tot een CT-scan met gemiddeld 18.66 minuten (p = 0.07) en de wachttijd tot de interpretatie van een CT-scan met gemiddeld 44.16 minuten (p = 0.36) wel binnen de aanbevelingen omschreven door de AHA/ASA (2013). Enkel de wachttijd tot de behandeling met intraveneuze trombolyse viel met
44
gemiddeld 89.33 minuten (p = 0.77) na implementatie van het MTS nog steeds buiten de aanbevelingen. De wachttijden van de patiënten na implementatie van het MTS die geen intraveneuze trombolyse ontvingen zijn langer. De wachttijd tot een CT-scan verminderde van gemiddeld 71.78 naar gemiddeld 69.98 minuten (p = 0.86). Door niet aan de aanbevelingen van de AHA/ASA (2013) te voldoen lopen patiënten die kandidaat zijn voor de behandeling met intraveneuze trombolyse de kans buiten het therapeutisch tijdsvenster te vallen. Hieruit blijkt dat de implementatie van het MTS niet voldoende is om de wachttijden van alle CVA patiënten voldoende significant te reduceren.
Door de implementatie van het MTS op de spoedgevallendienst van het UZ Gent werd sinds februari 2012 voor het eerst met een gestructureerd, gevalideerd triagesysteem gewerkt. Verschillende wachttijden werden hierdoor gereduceerd. Elke reductie is wenselijk wanneer de ischemische CVA patiënt zich hierdoor binnen het therapeutisch tijdsvenster van drie uur (tot vier uur en een half) bevindt. Doch lijkt de implementatie van het MTS niet voldoende. Veel wachttijden toonden geen significant verschil. Ook kan niet worden vastgesteld dat de implementatie van het MTS geen invloed heeft op het traject van de CVA patiënt. De betrouwbaarheidsintervallen van de gemiddelde wachttijden zijn steeds wijd waardoor equivalentie niet kan worden aangetoond. De implementatie van het MTS is niet voldoende om de intake en detectie van de CVA patiënt te verbeteren. Uitvoerige samenwerking en afspraken zijn noodzakelijk tussen de spoedgevallendienst, de dienst beeldvorming, het laboratorium en de dienst neurologie. Een multidisciplinaire aanpak over verschillende diensten heen is noodzakelijk om het traject van de CVA patiënt in te korten en de outcome van de CVA patiënt te verbeteren. De uitwerking van een CVA zorgpad kan hier eventueel een antwoord bieden.
45
8. Bibliografie -
Alberts, M. J., Hademenos, G., Latchaw, R. E., Jagoda, A., Marler, J. R., Mayberg, M. R., Starke, R. D., Todd, H. W., Viste, K. M., Girgus, M., Stephard, T., Emr, M., Schwayder, P. & Walker, M. D. (2000). Recommendations for the Establishment of Primary Stroke Centers. Journal of the American Medical Association, 283, 3102-3109.
-
American Heart Association/American Stroke Association. (2011). Improving door-to-needle times in acute ischemic stroke: the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke Association’s target: stroke initiative. Stroke,42, 1-7.
-
American Heart Association/American Stroke Association. (2013). Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 44, 870-947.
-
Cronin, J. G. (2003). The introduction of the Manchester Triage scale to an emergency department in the Republic of Ireland. Accident and Emergency Nursing, 11, 121-125.
-
Devroey, D., Van Casteren, V. & Buntinx, F. (2003). Registration of stroke through the Belgian sentinel network and factors influencing stroke mortality. Cerebrovascular Diseases, 16, 272-229.
-
Eissa, A. (2012). Barriers to the utilization of thrombolysis for acute ischaemic stroke. Journal of Clinical Pharmacy en Therapeutics, 37, 399-409.
-
Forsgen, S., Forsman, B. & Carlström, E. D. (2009). Working with Manchester triage – Job satisfaction in nursing. International Emergency Nursing, 17, 226232.
-
Gerdtz, M. & Bucknall, T. (2001). Triage nurses’ clinical decision making. An observational study of urgency assessment. Journal of Advanced Nursing, 35, 550-562.
-
Glader E. & Terent, A. (2004). Cost of stroke in Sweden: an incidence estimate. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 20, 375-380.
46
-
Grouse, A. I., Bischop, R. O. & Bannon, A. M. (2013). The Manchester Triage System provides good reliability in an Australian emergency department. Emergency Medicine Journal, 26, 484-486.
-
Hariharan, S., Chen, D., Merritt-Charles, L., Bobb, N., Defreitas, L., EdselleThomas, J. M. A., Charles, D., Colley, K. & Renaud, E. (2007). The utilities of the therapeutic intervention scoring system (TISS-28). Anaesthesia and Intensive Care Unit, 11, 61-66.
-
Hoff, A., Yassa, A., Bellolio, M., Viadyanathan, L., Kashyap, R., Enduri, S., Suravaram, S., Brown, J. R. & Decker, W. (2008). Best “Better Early Stroke Treatment”: implementation of nursing questionnaire aids in triage of acute ischemic stroke patients. Annals of Emergency Medicine, 51, 532-533.
-
Matias, C., Oliveira, R., Duarta, R., Bico, P., Mendonca, C., Nonu, L. Almeida, A., Rabaca, C. & Afonso, S. (2008). The Manchester Triage System in Acute Coronary Syndromes. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 205-216.
-
Mehdiratta, M., Woolfenden, A. R., Chapman, K. M., Johnston, D. C., Schulzer, M., Beckman, J. & Teal, P. A. (2006). Reduction in IV t-Pa door to needle times using an acute stroke triage pathway. The Canadian Journal of Neurological sciences, 33, 214-216.
-
Meretoja, A., Strbian, D. & Mustanoja, S. (2012). Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology,79, 3, 306-313.
-
Minnerup, J., Werschin, H., Ringelstein, B. E., Schilling, M., Schabitz, W., Wellman, J. & Burger, K. (2011). Impact of the extended trombolysis time window on the proportion of recombinant tissue-type plasminogen activatortreated stroke patients and on door-to-needle times. Stroke, 42, 1-6.
-
Norris, T. & Melby, V. (2006). The Acute Care Nurse Practitioner: challenging existing boundaries of emergency nurses in the United Kingdom. Journal of clinical nursing, 15, 253-263.
-
Lau, A. Y., Soo, Y. O., Graham, C. A., Woo, W., Wong, E. H., Leung, H., Chan, A. Y., Au, L. W., Ip, V. H., Leung, C. S., Hui, V., Shum, W., Abrigo, J., Siu, D. Y., Yu, S. C., Wong, L. K. & Leung, T.W. (2010). An expedited stroke triage pathway: the key to shortening door-to-needle time in delivery of thrombolysis. Hong Kong Medicine Journal, 16, 455-462.
47
-
Olofsson, P., Gellerstedt, M. & Carlström, E. (2009). Manchester Triage in Sweden – interrater reliability and accuracy. International Emergency Nursing, 17, 143-148.
-
Ottes, L. (2003). Acute zorg: achtergrondstudies. Deel triage, 93-120. Ontvangen van Raad voor volksgezondheid en Zorg bij het advies acute zorg, website: http://rvz.net/uploads/docs/Achtergrondstudie_-_Acute_zorg.pdf
-
Paiva, L., Providencia, R., Faustino, S., Barra, S., Botelho, A. & Leitao-Marques A. M. (2012). Manchester triage in acute pulmonary embolism: can it unmask the grand impersonator? Emergency Medicine Journal, 29, 1-6.
-
Pinto, D., Lunet, N. & Azevedo, A. (2010). Sensitivity and specificity of the Manchester Triage System for patients with acute coronary syndrome. Revista Portuguesa de Cardiologia, 29, 961-987.
-
Pinto, D., Salgado, P., Chianca, T. (2012). Predictive validity of the Manchester Triage System: evaluation of outcomes of patients admitted to an emergency department. The Revista Latino-Americana de Enfermagem, 20, 1041-1047.
-
Polit, D. & Beck, B. (2010). Essentials of nursing research. Appraising evidence for nursing practice. (7de editie) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
-
Providencia, R., Gomes, P. L., Barra, S., Silva, J., Seva, L., Antunes, A., Pais, J. R., Mota, P. & Leitao-Marques, A. (2011). Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction: impact on prognosis. Emergency Medicine Journal, 28, 212-216.
-
Schellein, O., Ludwig-Pistor, F. & Bremerich, D. H. (2009). Manchester triage system. Process optimalization in the interdisciplinary emergency department. Anaesthesist, 58, 163-170.
-
Sibon, I., Rouanet, F., Meissner, W. & Orgogozo, J. M. (2009). Use of the triage stroke panel in a neurologic emergency service. American Journal of Emergency Medicine, 27, 558-562.
-
Storm-Versloot, M. N., Ubbink, D. T., Chin a Choi, V. & Luitse, J. S. (2009). Observer agreement of the Manchester Triage System and the Emergency Severity Index: a simulation study. Emergency Medicine Journal, 26, 556-560.
-
Storm-Versloot, M., Ubbink, D., Kappelhof, J. & Luitse, J. (2011). Comparison of an informally structured triage system, the emergency severity index, and the
48
manchester triage system to distinguish patient priority in the emergency department. Academic Emergency Medicine, 18, 822-829. -
Storm-Versloot, M. N., Vermeulen, H., van Lammeren, N., Luist, J. S. & Goslings, J. C. (2013). Influence of the Manchester Triage System on waiting time, treatment time, length of stay and patient satisfaction; a before and after study. Emergency Medicine Journal, 00, 1-6.
-
Sung, S., Huang, Y., Ong, C. & Chen, W. (2012). Validity of a computerised five-level emergency triage system for patients with acute ischaemic stroke. Emergency Medicine Journal, 10, 1-5.
-
Trigo, J., Gago, P., Mimoso, J., Santos, W., Marques, N. & Gomes, V. (2008). In-hospital delay in ST-segment-evaluation myocardial infarction after Manchester Triage. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 1251-1259.
-
UZ Gent. (2012). Triagesysteem zorgt voor betere patiëntendoorstroming op spoedgevallendienst. [Interview dr. Lemoyne].
-
UZ Gent. (augustus 2012). Spoedgevallendienst triage: info voor de patiënten en begeleiders. (derde versie) [Brochure]
-
UZ
Gent.
(2012).
Database
spoedgevallendienst
[Excell
spreadsheet].
Ontvangen van Jeroen Deconinck. -
van der Wulp, I., van Baar, M. E. & Schrijvers, A. J. (2008). Reliability and validity of the Manchester Triage System in a general emergency department patient population in the Netherlands: results of a simulation study. Emergency Medicine Journal, 25, 431-434.
-
van der Wulp, I., Schrijvers, A. J. & van Stel, H. F. (2009). Predicting admission and mortality with the Emergency Severity Index and the Manchester Triage System: a retrospective observational study. Emergency Medicine Journal, 26, 506-509.
-
Weyrich, P., Christ, M., Celebi, N., Riessen, R. (2012). Triage systems in the emergency
department.
Medizinische
Klinik
-
Intensivmedizin
und
Notfallmedizin, 107, 67-78. -
Whelley-Wilson, C. M. & Newman, G. C. (2004). A stroke scale for emergency triage. Journal of stroke and cerebrovascular diseases, 13, 247-253.
49
Bijlagen Bijlage 1: Doorstroomdiagrammen MTS Bijlage 2: Tabel met de zoekfilter per databank Bijlage 3: Geïncludeerde artikels literatuurstudie Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité Bijlage 5: Informatie- en toestemmingsformulier Bijlage 6: Resultaat lineaire regressie wachttijden
1
Bijlage 1: Doorstroomdiagrammen MTS Onwel geworden volwassene
2
Hoofdpijn
3
Bijlage 2: Tabel met de zoekfilter per databank Databank
Zoekfilter
Pubmed
Pubmed:
("manchester
("manchester
triage
triage"[Title])
OR
system"[Title]) (("stroke"[Title]
AND OR
"cerebrovascular accident"[Title])) AND ("triage"[Title] OR "manchester
triage"[Title])
AND
("emergency
department"[Title/Abstract] OR "emergency"[Title/Abstract] OR "nurs*"[Title/Abstract]) Cochrane Library
"manchester triage" in title and "manchester triage system" in title OR "stroke" OR "cerebrovascular accident" in title and "triage" in title
Web Of Science
(Title=("manchester
triage"
OR
"manchester
triage
system")) OR Title=("manchester triage system" OR "manchester
triage"
Title=("cerebrovascular
OR accident"
"triage") OR
"stroke")
AND AND
Topic=("emergency department" OR "emergency service" OR "emergency room" OR "nurs*") Invert
(“Manchester Triage” [Titelwoorden] OR “Manchester Triage systeem” [Titelwoorden]) OR ("CVA" [Titelwoorden] and
"TRIAGE"
[Titelwoorden]
and
"CEREBROVASCULAIRE" [Titelwoorden]) Cinahl
TI "manchester triage" OR "manchester triage system" OR TI ("manchester triage" OR "triage" ) AND TI ("stroke" OR "cerebrovascular accident" ) AND TX ("emergency room" OR "emergency department" OR "emergency service" OR "nurs*" )
4
Bijlage 3: Geïncludeerde artikels literatuurstudie -
Hoff, A., Yassa, A., Bellolio, M., Viadyanathan, L., Kashyap, R., Enduri, S., Suravaram, S., Brown, J. R. & Decker, W. (2008). Best “Better Early Stroke Treatment”: implementation of nursing questionnaire aids in triage of acute ischemic stroke patients. Annals of Emergency Medicine, 51, 532-533.
-
Matias, C., Oliveira, R., Duarta, R., Bico, P., Mendonca, C., Nonu, L. Almeida, A., Rabaca, C. & Afonso, S. (2008). The Manchester Triage System in Acute Coronary Syndromes. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 205-216.
-
Mehdiratta, M., Woolfenden, A. R., Chapman, K. M., Johnston, D. C., Schulzer, M., Beckman, J. & Teal, P. A. (2006). Reduction in IV t-Pa door to needle times using an acute stroke triage pathway. The Canadian Journal of Neurological sciences, 33, 214-216.
-
Lau, A. Y., Soo, Y. O., Graham, C. A., Woo, W., Wong, E. H., Leung, H., Chan, A. Y., Au, L. W., Ip, V. H., Leung, C. S., Hui, V., Shum, W., Abrigo, J., Siu, D. Y., Yu, S. C., Wong, L. K. & Leung, T.W. (2010). An expedited stroke triage pathway: the key to shortening door-to-needle time in delivery of thrombolysis. Hong Kong Medicine Journal, 16, 455-462.
-
Paiva, L., Providencia, R., Faustino, S., Barra, S., Botelho, A. & Leitao-Marques A. M. (2012). Manchester triage in acute pulmonary embolism: can it unmask the grand impersonator? Emergency Medicine Journal, 29, 1-6.
-
Pinto, D., Lunet, N. & Azevedo, A. (2010). Sensitivity and specificity of the Manchester Triage System for patients with acute coronary syndrome. Revista Portuguesa de Cardiologia, 29, 961-987.
-
Providencia, R., Gomes, P. L., Barra, S., Silva, J., Seva, L., Antunes, A., Pais, J. R., Mota, P. & Leitao-Marques, A. (2011). Importance of Manchester Triage in acute myocardial infarction: impact on prognosis. Emergency Medicine Journal, 28, 212-216.
-
Sibon, I., Rouanet, F., Meissner, W. & Orgogozo, J. M. (2009). Use of the triage stroke panel in a neurologic emergency service. American Journal of Emergency Medicine, 27, 558-562.
5
-
Sung, S., Huang, Y., Ong, C. & Chen, W. (2012). Validity of a computerised five-level emergency triage system for patients with acute ischaemic stroke. Emergency Medicine Journal, 10, 1-5.
-
Trigo, J., Gago, P., Mimoso, J., Santos, W., Marques, N. & Gomes, V. (2008). In-hospital delay in ST-segment-evaluation myocardial infarction after Manchester Triage. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 1251-1259.
-
Whelley-Wilson, C. M. & Newman, G. C. (2004). A stroke scale for emergency triage. Journal of stroke and cerebrovascular diseases, 13, 247-253.
6
Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité
7
8
Bijlage 5: Informatie– en toestemmingsformulier
9
10
11
12
Bijlage 6: Resultaat lineaire regressie wachttijden Bijlage 6 toont het geometrisch gemiddelde met betrouwbaarheidsinterval van elke wachttijd in de pre-experimentele en post-experimentele fase. Om de resultaten te kunnen interpreteren werden de wachttijden omgezet in minuten door de bewerking 10^x. Het verschil tussen de wachttijd van de pre-experimentele en post-experimentele fase
wordt
uitgedrukt
in
een
geometrisch
verschil
met
een
geometrisch
betrouwbaarheidsinterval. Een percentage duidt hoe de wachttijd na implementatie van het MTS korter of langer is.
Voorbeeld: de wachttijd tot verpleegkundig/triage verslag In de pre-experimentele fase bedraagt het geometrisch gemiddelde 1.240, met een betrouwbaarheidsinterval van 1.160 tot 1.321. In de post-experimentele fase bedraagt het geometrisch gemiddelde 0.865, met een betrouwbaarheidsinterval van 0.775 tot 0.956. Het geometrisch verschil tussen beide fases bedraagt -0.375, met een betrouwbaarheidsinterval van -0.496 tot -0.254. Omgezet in minuten vermindert de wachttijd tot verpleegkundig/triage verslag na de implementatie van het MTS van 17.38 minuten tot 7.33 minuten, een reductie van 57.8% (p < 0.001). Na implementatie van het MTS kan de wachttijd tot verpleegkundig/triage verslag met 68.1% tot 44.3% sneller verlopen.
13
Pre-experimentele fase Geo. Geo. BI In gem. min.
Alle patiënten 0.865 0.775 - 0.956 0 tot verslag 1.240 1.160 - 1.321 17.38 1.628 1.573 1,683 42.46 1.655 1,592 - 1,717 0 tot labo 1.856 1.773 - 1.939 71.78 1.845 1.753 - 1.937 0 tot CT 2.081 1.800 2.362 120.50 2.275 1.981 - 2.569 0 tot andere bv. 1.905 1.818 - 1.993 80.35 1.877 1.778 - 1.976 0 tot neuro 1.869 1.737 - 2.000 73.96 1.900 1.760 -2.041 0 tot RX 1.938 1.8122.064 86.70 2.064 1.935 - 2.193 0 tot medicatie 1.980 1.846 - 2.113 95.50 1.951 1.797 - 2.105 0 tot trombolyse 0 tot ontslag 2.398 2.295 - 2.501 250.03 2.576 2.456 - 2.696 Enkel patiënten met intraveneuze trombolyse behandeling 0.971 - 1.572 18.66 0.796 0.448 - 1.143 0 tot verslag 1.271 1.524 1.338 1.709 33.41 1.377 1.162 - 1.591 0 tot labo 1.648 1.372 - 1.924 44.46 1.271 0.973 - 1.569 0 tot CT 1.819 1.559 2.079 65.92 1.645 1.345 - 1.946 0 tot neuro 1.739 1.554 - 1.923 54.83 1.756 1.436 - 2.076 0 tot RX 1.980 1.846 2.113 95.50 1.951 1.797 - 2.105 0 tot trombolyse 1.860 - 2.682 186.64 2.778 2.333 - 3.222 0 tot ontslag 2.271
7
Verschil7 Geo. Geo. BI gem.
In %
BI in %
P
7.33 45.19 69.98 188.36
-0.375 0.026 -0.011 0.194
-0.496 - -0.254 -0.057 - 0.110 -0.135 - 0.113 -2,213 - 0,601
57.8% 6.2% 2.5% 56.3%
68.1% - 44.3% 12.3% - 28.8% 26.7% - 29.1% 39% - 300%
< 0.001** 0.53 0.86 0.33
75.34 79.43 115.88
-0.029 0.032 0.126
-0.161 - 0.103 -0.161 - 0.224 -0.055 - 0.306
6.6% 7.6% 33.7%
31% - 26.8% 31% - 67.5% 11.0% - 102%
0.67 0.74 0.17
89.33
-0.029
-0.232 - 0.175
6.5%
41.4% - 49.6%
0.77
376.70
0.178
0.020 - 0.336
50.7%
4.7% - 116.8%
0.03**
6.25 23.82 18.66 44.16 57.02 89.33
-0.476 -0.147 -0.377 -0.174 0.017 -0.029
-0.935 - -0.016 -0.431 - 0.137 -0.783 - 0.029 -0.571 - 0.224 -0.352 - 0.386 -0.232 – 0.175
66.6% 28.7% 58.0% 30% 4.0% 6.5%
88.4% - 3.6% 62.9% - 37.1% 83.1% - 7.0% 73.1% - 67.5% 55.5% - 143% 41.4% - 49.6%
0.04** 0.28 0.07* 0.36 0.86 0.77
599.70
0.507
-0.099 – 1.112
321%
20.4 - 1194%
0.09*
Post-experimentele fase Geo. Geo. BI In gem. min.
= sneller en = trager; ** = p-waarde ≤ 0.05; * = p-waarde ≤ 0.10
14
15
