Arbeid en Gezondheidszorg
De aanbodzijde van de arbocuratieve zorg Projectonderdeel 1C
Maart 2010
Johanneke Maenhout Sanneke de Smit Neeltje van Krieken Marc Berg
1 | 62
2 | 62
Inhoudsopgave Management Summary ....................................................................................................................................................................................................................................................... 4 Inleiding................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7
2.
1.1.
Scope van het onderzoek ......................................................................................................................................................................................................... 7
1.2.
Onderzoeksvragen ............................................................................................................................................................................................................................. 7
1.3.
Opbouw rapport..................................................................................................................................................................................................................................... 8
Methodologie .................................................................................................................................................................................................................................................................. 10 2.1.
Fase 1: Literatuuronderzoek en oriënterende interviews ...................................................................................................... 10
2.2.
Fase 2: Casusaanpak ................................................................................................................................................................................................................... 10
2.3.
Best Practices ........................................................................................................................................................................................................................................ 12
Deel I - Huidige situatie ................................................................................................................................................................................................................................................. 13 3.
Identificeren van de stakeholders................................................................................................................................................................................................... 13 3.1.
3.2.
3.3.
De werkgever en werknemer gezamenlijk verantwoordelijk voor re-integratie ............................... 14 3.1.1.
De werkgever ..........................................................................................................................................................................................................................14
3.1.2.
De werknemer ........................................................................................................................................................................................................................14
Verzekeraars als schakel tussen arbeid en werk ............................................................................................................................... 15 3.2.1.
Zorgverzekeraar ...................................................................................................................................................................................................................15
3.2.2.
Inkomensverzekeraar .......................................................................................................................................................................................................16
3.2.3.
De nieuwe trend ...................................................................................................................................................................................................................16
Zorgaanbieders gedefinieerd .......................................................................................................................................................................................... 17 3.3.1.
De bedrijfsarts op de scheidslijn van arbeid en zorg ..............................................................................................................................17
3.3.2.
Concurrentie voor de arbodiensten .......................................................................................................................................................................18
3.3.3.
Grote diversiteit in re-integratiebedrijven .......................................................................................................................................................19
3.3.4.
Marktwerking in de reguliere zorg .........................................................................................................................................................................19
Deel II - Analyse, oplossingsrichtingen en best practices ........................................................................................................................................... 21 4.
5.
Identificeren van de knelpunten........................................................................................................................................................................................................ 21 4.1.
De verhalen van Job, Anne en Kees ....................................................................................................................................................................... 21
4.2.
Van cases naar knelpunten ................................................................................................................................................................................................ 25
Onvoldoende doeltreffendheid binnen de reguliere zorg ............................................................................................................................... 27 5.1.
Reguliere zorg mist aandacht en verantwoordelijkheid .......................................................................................................... 27
voor functioneren .................................................................................................................................................................................................................................................... 27
3 | 62
6.
Lange doorlooptijden en geen integrale aanpak ........................................................................................................................................28
5.1.2.
Maatschappelijke participatie wordt niet gezien als onderdeel van het herstelproces ................................................29
5.2.
Op weg naar een integrale aanpak binnen de reguliere zorg ........................................................................................... 30
5.3.
Best practices ........................................................................................................................................................................................................................................ 31 5.3.1.
Lange doorlooptijden en geen integrale aanpak ........................................................................................................................................31
5.3.2.
Integratie maatschappelijk participatie in behandeling ........................................................................................................................32
Ondoorzichtigheid op de zorgmarkt.............................................................................................................................................................................................. 33 6.1.
7.
5.1.1.
Toegevoegde waarde van zorgaanbieders is onduidelijk ....................................................................................................... 33 6.1.1.
Onvoldoende transparantie op relevante parameters in de reguliere zorg ..........................................................................33
6.1.2.
Geen inzicht in kwaliteit en kosten van niet-reguliere zorgaanbieders ...................................................................................34
6.2.
Transparantie en resultaatgerichte afspraken....................................................................................................................................... 35
6.3.
Best Practices ........................................................................................................................................................................................................................................ 35
Afwachtende houding op het grensvlak van arbeid en zorg ...................................................................................................................... 37 7.1.
Identificeren van knelpunten aan de hand van een functiebeschrijving ......................................................... 37 7.1.1.
Verzuimcategorieën ...........................................................................................................................................................................................................37
7.1.2.
Functies ........................................................................................................................................................................................................................................39
7.1.3.
Van knelpunten naar oorzaken .................................................................................................................................................................................43
7.2.
De arbocoach .......................................................................................................................................................................................................................................... 45
7.3.
Best Practices ........................................................................................................................................................................................................................................ 46
8.
Conclusie en discussie ...................................................................................................................................................................................................................................... 47
9.
Bibliografie ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 50
Bijlage I: Lijst van geïnterviewden ................................................................................................................................................................................................................ 52 Bijlage II: Ontwikkeling in wet en regelgeving ........................................................................................................................................................................... 54 Wet verbetering poortwachter en de Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte .......... 54 De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen ..................................................................................................................................................... 55 Nieuwe Arbowet ........................................................................................................................................................................................................................................................ 55 Zorgverzekeringswet .......................................................................................................................................................................................................................................... 56 Bijlage III: Verplichtingen werkgever ...................................................................................................................................................................................................... 57 Arbowet.................................................................................................................................................................................................................................................................................. 57 Wet verbetering poortwachter ............................................................................................................................................................................................................. 57 Bijlage IV: Functies buiten grensvlak arbeid en Zorg ......................................................................................................................................................... 59
4 | 62
Management Samenvatting Maximale participatie van de beroepsbevolking is steeds belangrijker in ons land. Dit komt enerzijds door de vergrijzing van de bevolking en anderzijds door de toenemende concurrentie uit het buitenland op het gebied van loonkosten. Om de loonkosten beperkt te houden dient het ziekteverzuim minimaal te zijn en niet langer te duren dan nodig is. Hierbij treedt bovendien nog een versterkend effect op: hoe langer het verzuim duurt, hoe lastiger het wordt om weer aan het werk te gaan. Vanuit het perspectief van maatschappelijk welzijn is het tevens belangrijk het ziekteverzuim zo laag mogelijk te houden. Maatschappelijke participatie is een belangrijke determinant van het welbevinden en de ervaren en objectieve gezondheid van mensen in onze samenleving. Ondanks dat zowel het maatschappelijk belang als het belang van de individuele werkgever en werknemer van ziekteverzuimreductie helder is, duurt ziekteverzuim vaak langer dan nodig is. Er lijkt sprake van een gebrek aan responsiviteit vanuit de curatieve gezondheidszorg en verzekeraars op dit punt. Vanuit de werkgevers en werknemers lijkt er een onvermogen te bestaan om de beoogde regievoering op zich te nemen. Initiatieven en experimenten om ziekteverzuim te reduceren blijven vaak vrijblijvend en versnipperd. Het gaat hier niet om het 'falen' van één of meerdere partijen, maar om 'systeemfalen'. Dit is het onvermogen van het collectief van curatieve zorgaanbieders, werkgevers, verzekeraars en werknemers om deze problematiek structureel aan te pakken. Plexus, TNO en Universiteit Maastricht voeren in opdracht van Stichting Instituut Gak onderzoek uit naar de achterliggende oorzaken van dit systeemfalen op micro, meso en macro niveau. Dit document beschrijft de bevindingen van projectonderdeel 1C van het project Arbeid en Gezondheidszorg. Het betreft een analyse van de ontwikkelingen in het huidige zorg- en ondersteuningsaanbod. Het rapport geeft antwoord op de volgende onderzoeksvragen:
Welke problemen ondervindt de aanbodszijde van de arbo-curatieve zorg?
Welke best practices aan de aanbodszijde kunnen we identificeren die een goede synergie weten te vinden tussen arbeid en gezondheidszorg?
5 | 62
Door middel van een literatuurstudie en semi-gestructureerde interviews is de huidige situatie op de arbocuratieve markt in kaart gebracht. Aan de hand van verzuimcasussen zijn de knelpunten en behoeften aan de aanbodszijde geïdentificeerd. Vervolgens hebben we in interviews met experts deze behoeften getoetst en gezocht naar interventies die gelden als best practices. Dit onderzoek wijst uit dat het gebrek aan responsiviteit aan de aanbodszijde wordt gekenmerkt door drie hoofdknelpunten:
Onvoldoende doeltreffendheid binnen de reguliere zorg
Ondoorzichtigheid op de zorgmarkt
Afwachtende houding van actoren op het grensvlak van arbeid en zorg
Onvoldoende doeltreffendheid binnen de reguliere zorg De zorg kent veelal nog lange toegangstijden en werkt sequentieel waardoor onnodige wacht- en doorlooptijden ontstaan. Daarnaast ontbreekt het in de zorg aan een integrale aanpak. Hierdoor werkt de zorg onvoldoende doeltreffend en traag. Best practices, zoals Winnock en arbeidsgerelateerde poli‟s in ziekenhuizen, laten zien dat een integrale en doeltreffende werkwijze effectief is. Deze initiatieven zijn echter beperkt van schaal en kennen nog geen brede verspreiding. De financiering van de arbo-curatieve zorg is hierbij een belangrijke bottleneck. De zorg besteedt bovendien in zijn algemeenheid weinig aandacht aan het maatschappelijk functioneren van de patiënt (het werk van de patiënt, deelname aan maatschappelijke activiteiten). Behandeling in de zorg richt zich met name op het behandelen van klachten en het daarmee gepaard gaande fysieke herstel. Werk wordt nog te vaak als oorzaak van stress gezien, en te weinig als onderdeel van het herstel zelf: het is bewezen dat maatschappelijke participatie een positieve bijdrage levert aan het herstel. Gerichte aandacht voor het maatschappelijk functioneren (welke (werk)activiteiten kan de patiënt al doen of nog wel doen?) is cruciaal voor een snelle terugkeer naar werk. Het ontbreken van deze focus zorgt voor een langer verzuim dan nodig is. Initiatieven zoals eerstelijns hartrevalidatiecentra, „arbeid en psyche‟-initiatieven waaronder skils en de bedrijfsarts in de eerstelijn, laten zien dat aandacht voor „functioneren‟ de verzuimperiode verkort (of kan verkorten). Deze initiatieven worden echter nog niet landelijk door de zorg opgepakt. Het opnemen van „maatschappelijk functioneren‟ in prestatie-indicatoren zorgprofessionals stimuleren om deze focus een integraal onderdeel te maken van de behandeling. Voor wat betreft de financieringsschotten kan het introduceren van integrale bekostiging via een keten DBC dit knelpunt oplossen. Keten DBC‟s stimuleren
6 | 62
zorgcoördinatie en afstemming tussen behandelaren vanuit verschillende disciplines, waardoor het beter mogelijk wordt om de focus op arbeid en zorg te integreren en een doeltreffende behandeling mogelijk te maken.
Ondoorzichtigheid op de zorgmarkt Reguliere aanbieders Keuzevrijheid staat aan de basis van het nieuwe zorgstelsel. Om dit te kunnen waarborgen is productinformatie nodig in termen van kosten en kwaliteit. De ontwikkeling van prestatieindicatoren en websites als kiesbeter.nl zijn een eerste stap om kwaliteit in de reguliere zorg transparanter te maken. Een goede vergelijking is nog niet altijd mogelijk doordat de zorgproducten vaak niet helder zijn gedefinieerd en de benodigde keuzeinformatie niet altijd beschikbaar is. Een scherpe keuze op korte doorlooptijden of een sterke focus op maatschappelijke participatie bij aanbieders is voor werkgevers en werknemers dus moeilijk te maken. Het gebruik van dit type informatie bij het kiezen van een zorgaanbieder geeft zorgprofessionals bovendien een directe prikkel om hun processen te optimaliseren. Niet-reguliere aanbieders Steeds meer werknemers en werkgevers gaan op zoek naar snellere en betere initiatieven voor hun zieke werknemers buiten de reguliere zorg. Deze niet-reguliere zorgmarkt is niet transparant. Zorgvragers hebben behoefte aan overzicht in het aanbod van niet-reguliere arbo-curatieve interventies. Blik op Werk, een keurmerk voor re-integratiebedrijven, publiceert op hun website de algemene prestaties van re-integratiebedrijven. Vergelijking tussen deze re-integratiebedrijven blijft echter moeilijk doordat de productdefinities niet helder zijn. De toegevoegde waarde van de zorgpartijen (zowel regulier als niet regulier) is niet altijd duidelijk voor de zorgvrager waardoor zij moeilijk keuzes kunnen maken. Er is behoefte aan inzicht in het resultaat van zorgaanbieders. Zorgverzekeraars helpen werkgevers hier al in toenemende mate bij, door collectieve zorgverzekeringspaketten aan te bieden en de kwaliteit van hun aanbod nauwlettend te monitoren. Transparantie in kwaliteit is te realiseren als de werkgever of zorgverzekeraar prestatieafspraken maakt met de zorgaanbieder. Afwachtende houding van actoren op het grensvlak van arbeid en zorg Vrijwel alle stakeholders nemen een afwachtende houding aan op het grensvlak van arbeid en zorg. Werkgevers en werknemers geven aan de zorg te ervaren als een black box waar ze geen invloed op hebben. Hierdoor hebben
7 | 62
werkgevers en werknemers problemen met het oppakken van hun taken en verantwoordelijkheden binnen een verzuimtraject. Er is behoefte aan grip op het verzuimtraject en daarmee indirect op de zorg. Een best practice die dit knelpunt wegneemt is een zelfstandige bedrijfsarts die zijn takenpakket uitbreidt met coaching en begeleiding voor zowel werknemers als werkgevers. Ook collectieve zorgverzekeringspakketten voor werkgevers, die met één toegankelijke helpdesk de werkgever adviseren op arbo-curatief gebied zijn best practices. De afwachtende houding kan structureel worden doorbroken door bijvoorbeeld een arbocoach in te schakelen om het verzuimtraject te coördineren en zodoende werknemer en werkgever te ondersteunen. Bovengenoemde knelpunten hebben een onderlinge samenhang: wanneer de reguliere zorg doeltreffender werkt, wordt de noodzaak van transparantie minder groot omdat de verschillen tussen de instellingen qua tijdigheid, kwaliteit en kosten minder groot worden. Anderzijds geeft transparantie over toegevoegde waarde zorgprofessionals juist een prikkel om de zorgprocessen te optimaliseren. Het oplossen van het tweede knelpunt kan daarmee het proces van het doeltreffender werken van de zorg versnellen. Wanneer de zorg doeltreffender werkt en transparanter is, is het voor de werknemer en werkgever weer makkelijker hun taken en verantwoordelijkheden binnen een verzuimtraject op te pakken. Door het wegnemen van deze twee knelpunten geef je werknemer en werkgever meer grip op de markt en maak je het voor hen eenvoudiger om de afwachtende houding te doorbreken.
8 | 62
Inleiding Door vergrijzing neemt de druk op de arbeidsmarkt toe. Het is daarom van belang om mensen langer fit en aan het werk te houden. De relatie tussen gezondheidszorg en arbeid is niet optimaal, ondanks de recente veranderingen in het wettelijk kader voor de arbozorg, de sociale zekerheid alsook de gezondheidszorg. Ondanks de daling in het verzuim lijkt er nog steeds sprake van een gebrek aan responsiviteit vanuit de gezondheidszorg en de verzekeraars op dit punt, alsmede een onvermogen van werkgevers en werknemers om de beoogde regievoering op zich te nemen. Het gaat hier niet om het 'falen' van één of meerdere partijen, maar om 'systeemfalen'. Dit is het onvermogen van het collectief van curatieve zorgaanbieders, werkgevers, verzekeraars en werknemers om deze problematiek structureel aan te pakken. Initiatieven en experimenten om ziekteverzuim te verminderen blijven te vrijblijvend en versnipperd. Een meer structurele aanpak lijkt noodzakelijk. Het onderzoeksprogramma Arbeid en Gezondheidszorg onderzoekt dit systeemfalen en de mogelijke oplossingen in het traject tussen 'preventie en WIA'. Dit traject begint bij het krijgen van klachten, ziekmelden, werken aan medisch/ functioneel herstel, en eindigt bij de werkhervatting, of tot re-integratie vóór 'einde wachttijd' van twee jaar. Het gaat hier met name over de wijze waarop werkgever en werknemer een betere regie kunnen krijgen in dit traject. Dit document beschrijft de bevindingen van onderdeel 1C van het project Arbeid en Gezondheidszorg. Het betreft een analyse van ontwikkelingen in het huidige zorg- en ondersteuningsaanbod, de best practices daarbinnen en de problemen die aanbieders ervaren bij het creëren van adequaat aanbod.
9 | 62
1.1.
Scope van het onderzoek
Onder de scope van dit onderzoek vallen alle zorgaanbieders die betrokken zijn bij het laten terugkeren van een medewerker, vanaf het moment van de allereerste verzuimdag tot terugkeer op de(zelfde of andere) werkplek.
1.2. 1. Huidige Situatie Micro & Meso 1A1: Wat zijn de ervaren problemen? (bij stakeholder, systeem of zorgvrager) 1A2: Welke oorzaken liggen hieraan ten grondslag? Macro 1B1: Welke oorzaken liggen hieraan ten grondslag op m acro niveau ?
2. Ideale situatie
Onderzoeksvragen
Als gevolg van ontwikkelingen in de wetgeving zijn preventie, verzuimbegeleiding en re-integratie de afgelopen jaren primair de verantwoordelijkheid geworden van werkgever en werknemer. Op de werkgever rust de
Micro & Meso 2A1: Wat zijn behoeftes van de stakeholders? 2A2: Welke oplossingen zien zij? Macro 2B1: Welke kaders m oeten er gesteld worden om de doelstellingen op m icro & m eso niveau te handhaven?
3. Definieren Best Practice 3A: Wat zijn criteria? (Snelheid, sam enwerking, communicatie zorgvrager, recidive etc.) Toetsing: 3B: Kan je hier m et het huidige systeem aan voldoen? Zo ja, welke aanbieders doen dit al, en hoe? Zo nee, welke systeem aanpassingen (op m acro, m eso en micro niveau) zijn nodig om dit te realiseren en waarom ?
verantwoordelijkheid voor een goed arbo- en re-integratiebeleid. Op de werknemer rust de verantwoordelijkheid om het herstel en de werkhervatting te bespoedigen. Project 1A richt zich op deze vraagkant van de arbocuratieve zorg. Projectonderdeel 1C richt zich op de vraag hoe (zorg)aanbieders anticiperen op de “zorgvraag” die werkgevers en werknemers bij hen neerleggen. Project 1C heeft twee onderzoeksvragen: 1.
Wat zijn de oorzaken dat aanbieders niet adequaat reageren op de zorgvraag?
2.
Hoe kan je best practices definiëren, en welke aanbieders kunnen gezien worden als best practice?
De eerste onderzoeksvraag is opgesplitst in twee deelvragen: a)
Welke problemen ervaren aanbieders in de huidige situatie, en wat is de oorzaak van dit ‘systeem’- falen?
b)
Welke oplossingen zien de stakeholders voor deze problemen en welke behoeftes hebben zij?
Binnen deze laatste twee deelvragen is een opsplitsing is gemaakt op macro en micro / meso-niveau. Op micro / meso-niveau geven we antwoord op de onderzoeksvraag: Welke knelpunten ondervindt de aanbodskant van de
Figuur 1. Schematisch overzicht van de onderzoeksvragen
arbo-curatieve zorg? Vervolgens onderzoeken we of de oorzaken van deze knelpunten zich op macro-niveau en/of op micro- / meso-niveau bevinden. Op landelijk of macro niveau kunnen de betreffende wet- en regelgeving en financiële prikkels een rol spelen, terwijl op micro niveau gekeken wordt naar het functioneren van het systeem op het gebied van de individuele professional. Deze input beantwoordt vervolgens de tweede onderzoeksvraag.
10 | 62
1.3.
Opbouw rapport
Hoofdstuk 2 beschrijft de methodologie die we gebruikt hebben om bovenstaande onderzoeksvragen te beantwoorden. De huidige situatie van de stakeholders aan de aanbodszijde van arbo-curatieve zorg staat in hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4 beschrijft de verzuimcasussen van Anne, Job en Kees. Vervolgens formuleren en analyseren we aan de hand van die casussen drie hoofdknelpunten die we achtereenvolgens beschrijven in hoofdstuk 5, 6 en 7. Per knelpunt beschrijven we waarom het een knelpunt is (1), de mogelijk oplossingen (2) en de best practices (3). In het laatste hoofdstuk vatten we de eerder genoemde knelpunten samen, en brengen we een prioritering in deze knelpunten aan.
11 | 62
2.
Methodologie
Dit hoofdstuk beschrijft de methoden die zijn gebruikt om de onderzoeksvragen te beantwoorden. De methodologie kan worden onderverdeeld in drie fases. In de eerste fase is de situatie op de arbo-curatieve markt in kaart gebracht door middel van een literatuurstudie en semi-gestructureerde interviews. In de tweede fase zijn knelpunten geïdentificeerd aan de hand van casussen en in de laatste fase hebben we gezocht naar interventies
1. Oriëntatie
2. Casus aanpak
•Literatuur •Interviewronde
•Huidig situatie •Ideale situatie
3. Best Practices •Definiëren BP
binnen het huidige systeem van arbeid en gezondheidszorg die gelden als best practices. Gedurende het hele traject heeft regelmatig afstemming plaatsgevonden met de onderzoekers van de andere deelprojecten. (Tussen) resultaten zijn hierbij aan elkaar getoetst en verder aangescherpt, waar relevant zijn resultaten uit de andere deelprojecten opgenomen in dit rapport.
2.1. Figuur 2. De 3 fases van de onderzoeksmethodologie
Fase 1: Literatuuronderzoek en oriënterende interviews
Om een beeld te krijgen van de arbo-curatieve markt zijn we gestart met een oriënterend literatuuronderzoek. Door middel van de steekwoorden: arbo-curatief; re-integratie; arbeid en gezondheidszorg; preventie; aanbod; aanbieders; en verzuim is er systematisch gezocht in databases als PubMed en Medline. De empirische studies die in dit onderzoek zijn meegenomen zijn beschreven in de Nederlandse of Engelse taal, gerelateerd aan de huidige Nederlandse situatie en niet ouder dan 2004. Naast deze wetenschappelijk literatuur is er gezocht naar recent uitgebrachte onderzoeksrapporten op internet. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat bestaande literatuur op het gebied van de aanbodszijde van arbeid en zorg erg schaars is. Om het literatuuronderzoek te ondersteunen zijn er daarom aanvullend semi-gestructureerde interviews afgenomen met verschillende stakeholders. In bijlage I staat een overzicht van de geïnterviewde experts. De bevindingen van de literatuurstudie en de oriënterende interviews staan beschreven in hoofdstuk 3, de „stakeholder‟-analyse.
2.2.
Fase 2: Casusaanpak
Het literatuuronderzoek en de interviews met stakeholders geven een duidelijk beeld van de markt op de scheidslijn van arbeid en gezondheidszorg. De aanpak resulteert echter niet in voldoende concrete aanknopingspunten om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden. Om dieper in te gaan op de knelpunten en om mogelijke oplossingen en best practices te kunnen identificeren
12 | 62
hebben we een casusonderzoek uitgevoerd. De casusaanpak houdt in dat we op basis van beslis- en keuzemomenten van een individuele casus samen met experts geanalyseerd hebben wat goed gaat en wat beter kan. Een casus dwingt je het volledige proces van klachten tot aan terugkeer naar werk te doorlopen en elk beslispunt in het proces te beschrijven. Op die manier ontstaat er een volledig en concreet beeld van het proces en de betrokken stakeholders. Per beslispunt kunnen we de mogelijke knelpunten identificeren: Wie doet wat? En wie zou wat moeten doen? Om een breed, volledig en voldoende onderbouwd beeld te krijgen is het van belang dat de casussen representatief zijn. Om dit te bereiken voldoen de geselecteerde casussen aan de volgende criteria:
Doelgroep werknemer: Leeftijd / geslacht / branche -
Deze criteria kunnen invloed hebben invloed op de snelheid van terugkeer naar werk. Er is gestreefd naar een zo goed mogelijk mix van deze doelgroepen
Type klacht: -
Burn-out (psychische klachten)
-
Rugklachten
-
Hart- en vaatziekten
Deze klachten vormen de grootste groep van langdurig verzuimredenen (1).
Betrokken stakeholders in proces: -
Elke stakeholder in het proces, zie hoofdstuk 3, komt in minimaal één casus voor.
We hebben de casussen verzameld door middel van een oproep binnen het netwerk van Plexus en via de geïnterviewde stakeholders uit fase 1. Via deze mensen hebben we contactgegevens verzameld van werknemers die hebben verzuimd. Zeven casussen bleven over na het doorlopen van de zojuist beschreven selectiecriteria. Per casus is vervolgens het krachtenspel binnen een verzuimtraject in kaart gebracht op basis van de volgende factoren: •
Wat gebeurt er op welk moment? (stapsgewijze beslispunten)
•
Wat is de doorlooptijd?
•
Wie heeft de regie in handen?
13 | 62
De volgende stappen zijn per casus doorlopen (zie figuur 3): 1)
Door middel van interviews met de werknemer doorlopen we alle stappen van het verzuimproces vanaf het moment van klachten tot terugkeer of start WIA.
1. Praktijkcasus: -beslispunten -actoren -doorlooptijd
2.
3.
4.
Identificatie hoofdknelpunten en oplossingen op micro en meso niveau
Vertalen knelpunten naar prikkels op macroniveau
Beantwoorden van de onderzoeksvragen
2)
Objectivering van de afgenomen casussen naar identificatie van knelpunten. In semi-gestructureerde interviews met experts of relevante stakeholders toetsen we vervolgens wat er had moeten gebeuren. Zie bijlage I voor een lijst met de geïnterviewde experts.
3)
Vertaling van knelpunten naar prikkels op macro-niveau. Wat ligt op macro-niveau ten grondslag aan gedrag op micro- of meso-niveau?
4)
Figuur 3. Schematische weergave van de casusaanpak
2.3.
Beantwoording van de onderzoeksvragen op basis van input uit stap 1 t/m 3.
Best Practices
De casusaanpak geeft per knelpunt mogelijk oplossingen. Dit zijn aanbevelingen over het aanbod die nodig zijn om non-participatie als gevolg van gezondheidsproblemen te beperken of te voorkomen. Op basis van deze mogelijke oplossingen kijken we of er interventies of initiatieven bestaan die binnen het huidige systeem proberen de oplossing na te leven. Deze initiatieven zijn zogeheten best practices1. Zij geven aan dat de oplossingsrichting die wij schetsen geen utopie maar werkelijkheid kan zijn.
1
Wij hebben de best practices geselecteerd op basis van de casusinterviews, literatuur en interviews met stakeholders. De lijsten
die we laten zien zijn niet uitputtend. 14 | 62
Deel I - Huidige situatie
3.
Identificeren van de stakeholders
Dit hoofdstuk gaat over de analyse van de aanbodzijde binnen de arbo-curatieve zorg. Het betreft alle partijen die Werknemer
Werkgever
een rol kunnen spelen in het proces van ziekmelding van een werknemer tot herstel.
Vraag
Als we kijken naar de omvang van deze markt dan blijkt uit de gegevens dat jaarlijks meer dan 250.000
Aanbod
werknemers langdurig (meer dan 13 weken) ziek gemeld worden bij het UWV (2), dit is 3% van de totale Verzuim-verzekeraar
Bedrijfsarts
beroepsbevolking (3). Het totale ziekteverzuim laat een duidelijke daling zien vanaf 2002 (4). Zorg-verzekeraar
Arbodienst
Figuur 4 geeft schematisch weer welke stakeholders betrokken zijn aan de vraag- en aanbodszijde van de arbocuratieve zorg. De werkgever en werknemer formuleren (samen) een zorgvraag. Deze vraag leggen ze al dan niet via een verzekeraar neer bij zorgaanbieders. De verzekeraars, zorgaanbieders, arbodiensten en re-integratie
Re-integratie bedrijven
„Reguliere‟ zorgaanbieders
bedrijven vormen de aanbodzijde. In dit hoofdstuk bespreken we de weergegeven stakeholders op het gebied van arbeid en gezondheidszorg met de volgende vragen:
Figuur 4.Overzicht van de stakeholders binnen de arbo-curatieve zorg
•
Wat is de rol en functie van de stakeholders binnen het systeem?
•
Welke financiële prikkels beïnvloeden deze rol?
•
Hoe is hun rol veranderd door recente veranderingen en wetgeving?
15 | 62
3.1.
De werkgever en werknemer gezamenlijk verantwoordelijk voor re-integratie
3.1.1.
De werkgever
Op het moment dat een werknemer ziek wordt is de werkgever wettelijk verplicht om zijn verzuim- en arbobeleid goed te regelen (Wet verbetering Poortwachter (WvP), 2002 en de nieuwe Arbowet, 2005). In bijlage II staan de stappen beschreven die de werkgever verplicht moet uitvoeren volgens deze wetten. Een zieke werknemer kan niet werken, wat productieverlies oplevert voor de werkgever. De werkgever maakt vaak extra kosten door het inzetten van tijdelijke vervanging van de zieke werknemer. Daarbij is de werkgever verplicht om het loon van de zieke medewerker voor 2 jaar door te betalen met een maximum van 170% (Wet verlenging loondoorbetaling, 2004). Een werkgever is er dus bij gebaat om (zorg)aanbieders in te schakelen die voor een snelle terugkeer van een gezonde werknemer zorgt. De nieuwe ArboWet maakt het voor de werkgever mogelijk om te kiezen welke aanbieder hij voor zijn arbobeleid wil inschakelen. Zo kan hij ervoor kiezen om een arbodienst in te schakelen voor bepaalde taken en een interventiebedrijf voor andere taken. Wel moet de werkgever contractuele afspraken hebben met tenminste één gecertificeerde bedrijfsarts. Ruim driekwart (78%) van de werkgevers schakelt een externe arbodienst in en slechts een klein deel heeft een interne arbodienst (2%) of schakelt alternatieve dienstverleners in (4%). In 16% van de gevallen heeft de werkgever geen specifieke expertise ingeschakeld, terwijl dit wel zou moeten (5). De kosten en risico‟s van een zieke werknemer zijn relatief hoog. De jaarlijkse gemiddelde verzuimkosten voor alle werkgevers in Nederland worden geschat op 13 miljard euro (6). Het grootste aandeel hiervan bestaat uit de kosten van loondoorbetaling. Veel MKB-bedrijven en ZZP- ers zetten daarom een verzuimverzekeraar in om dit risico en bijbehorende kosten te dekken. In tegenstelling tot MKB-bedrijven dragen grote bedrijven deze risico‟s vaak zelf. Daarnaast regelen MKB bedrijven het arbobeleid door zelf een bedrijfsarts en andere arbodeskundigen in te huren.
16 | 62
3.1.2.
De werknemer
De werkgever en werknemer zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor een spoedige terugkeer naar werk. Als de werknemer weigert mee te werken aan zijn re-integratie kan de werkgever de loondoorbetaling stopzetten. Verder riskeert hij daarmee na twee jaar een korting op de WIA- (of WW-)uitkering. Een zieke werknemer heeft naast de wil om terug aan het werk te gaan ook een (financiële) prikkel om zich in te spannen het werk zo snel mogelijk te hervatten.
3.2.
Verzekeraars als schakel tussen arbeid en zorg
Verzekeraars zijn de schakel tussen enerzijds de werkgevers en werknemers en anderzijds de (al dan niet medische) zorgaanbieders. Er kunnen twee soorten verzekeraars onderscheiden worden:
Zorgverzekeraars
Inkomensverzekeraars (ook wel verzuimverzekeraars genoemd)
3.2.1.
Zorgverzekeraar
Sinds 1 januari 2006 is de nieuwe zorgverzekeringswet (ZVW) van kracht. In de ZVW is geregeld dat iedereen die in Nederland woont en/of loonbelasting betaalt, verplicht is een basisverzekering bij een zorgverzekeraar af te sluiten. Elke zorgverzekeraar biedt een dergelijke basispolis aan en zij zijn verplicht verzekerden hiervoor te accepteren. Werkgevers betalen (via de belastingen) mee aan de premie van de basisverzekering van de werknemers. Naast de verplichte basisverzekering kan vrijwillig een aanvullende verzekering worden afgesloten, waarbij geen acceptatieplicht geldt. De kerntaak van de zorgverzekeraar is het inkopen van zorg namens hun verzekerden. Zorginkoop is het proces dat leidt tot een contract tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder waarin afspraken staan over de zorg die de aanbieder gedurende de looptijd van het contract moet leveren aan de verzekerden van de verzekeraar. Deze afspraken kunnen betrekking hebben op de hoeveelheid, het type, de kwaliteit en de prijs van de zorg. De rol van de zorgverzekeraar is dus het contracteren van kwalitatief goede zorg tegen een marktconforme prijs. Werkgevers kunnen voor hun werknemers een collectieve ziektekostenverzekering afsluiten. Het basispakket in deze collectieve contracten is inhoudelijk niet anders dan bij individuele contracten, deze is namelijk wettelijk voorgeschreven. Hoewel werkgevers een groot deel van de basiszorgverzekering betalen, hebben zij zelf dus maar weinig invloed op deze zorg. Wel kunnen werkgevers met zorgverzekeraars afspraken maken over het “hoe”
17 | 62
en “door wie” bepaalde behandelingen worden verricht. De inhoud van het aanvullende pakket daarentegen is wel vrij onderhandelbaar. Werkgevers kunnen met hun verzekeraar afspraken maken om het aanvullende pakket af te stemmen op de individuele behoeften, gebaseerd op het eigen preventie-, verzuim- en re-integratiebeleid, die de zorgverzekeraar vervolgens voor hun kan inkopen. Dit zijn de voordelen voor de werkgever van het afsluiten van een collectieve verzekering. Na de introductie van het nieuwe zorgstelsel in 2006 stapten mensen massaal (19%) over naar andere zorgverzekeraars. De opvolgende jaren daalde dat flink naar 5% en 3% respectievelijk (7). Een goede (collectieve) prijs is bij overstappen vaak doorslaggevend.
3.2.2.
Inkomensverzekeraar
De inkomensverzekeraar neemt het financiële risico van een zieke werknemer uit handen van de werkgever door het inkomen van de werknemer voor de werkgever door te betalen. Inkomensverzekeraars hebben daardoor een direct financieel belang bij beperking van het verzuim en het bevorderen van re-integratie. Deze verzekeraars zijn daarom vaak direct betrokken bij het preventie- en verzuimbeleid in ondernemingen, ofwel door in de polisvoorwaarden eisen te stellen aan het arbobeleid van werkgevers, ofwel door werkgevers te ondersteunen bij de uitvoering van dat beleid.
3.2.3.
De nieuwe trend: Inkomens- en verzuimverzekeraars werken meer samen
Het nieuwe zorgstelsel leidt tot meer concurrentie tussen de verschillende zorgverzekeraars. Dit heeft geleid tot meerdere fusies, waardoor er nu nog vier grote en een aantal kleinere verzekeraars over zijn. Daarnaast zie je dat zorg- en inkomensverzekeraars geleidelijk steeds meer de handen ineen slaan (8). Zij spelen in op de overstapgezindheid van verzekerden bij de collectieve zorgverzekering en bieden werkgevers klantvriendelijke totaalpakketten aan. In deze pakketten verzorgt één verzekeraar alle zaken rondom inkomen, preventie, interventies, re-integratie en zorg.
18 | 62
3.3.
Zorgaanbieders gedefinieerd
De zorgaanbieders die actief zijn op de arbo-curatieve markt zijn onder te verdelen in de volgende groepen: •
Bedrijfsartsen en arbodeskundigen
•
Arbodiensten
•
Re-integratiebedrijven
•
Reguliere zorgaanbieders (huisartsen, medisch specialisten, GGZ)
3.3.1.
De bedrijfsarts op de scheidslijn van arbeid en zorg
Iedere werkgever is verplicht om een bedrijfsarts te contracteren en in het kader van arbeid en gezondheidszorg kan de bedrijfsarts door de werkgever worden ingeschakeld bij: •
de verzuimbegeleiding en re-integratie van werknemers;
•
aanstellingskeuringen;
•
arbeidsgezondheidskundig onderzoek, gericht op de gezondheidsrisico's dat het werk met zich mee brengt zoveel mogelijk te voorkomen of te beperken voor de werknemers.
De bedrijfsarts is een onafhankelijke deskundige op het terrein van arbeid en gezondheid. Hij kan de belasting en belastbaarheid van de werknemer in relatie tot diens werk beoordelen en de werkgever hierover adviseren. Tevens kan de bedrijfsarts de zieke werknemer begeleiden om het werk zo spoedig mogelijk te hervatten. De bedrijfsarts kan daartoe verwijzen naar gespecialiseerde centra en de reguliere zorg. Dit laatste is pas mogelijk sinds 2004; daarvoor was het nodig dat een bedrijfsarts de zieke werknemer eerst naar de huisarts verwees. Bij verzuim van een werknemer langer dan 1 week meldt de werkgever dit aan de bedrijfsarts. Wanneer de bedrijfsarts inschat dat het verzuim langer gaat duren dan 6 weken, brengt hij een advies uit richting de werkgever en werknemer over de aanpak van het vervolgtraject en de mogelijke werkhervatting. (Zie bijlage III voor de verplichtingen van de werkgever bij verzuimbeleid.) Consulten en advisering van de bedrijfsarts en andere arbeidsdeskundigen worden betaald door de werkgever. Zij vallen buiten de zorgverzekeringswet. Bedrijfsartsen krijgen daardoor soms het verwijt niet objectief te zijn (“wie betaalt, bepaalt”) en zij bevinden zich daarom letterlijk op de scheidslijn van arbeid en gezondheidszorg. Een bedrijfsarts kan in dienst zijn bij een werkgever of een arbodienst, maar kan ook een gecertificeerde
19 | 62
zelfstandige zijn. In toenemende mate zie je dat bedrijfsartsen zelfstandig gaan acteren en niet in dienst zijn van een arbodienst (9). Zoals op elk vakgebied zit het verschil tussen loondienst en zelfstandigheid in het risico dat je draagt. Als zelfstandige hangen je verdiensten sterk af van eigen inspanningen, terwijl iemand in loondienst gegarandeerd is van een vast maandsalaris. Zelfstandige bedrijfsartsen zijn daardoor resultaatafhankelijker dan iemand in loondienst. Naast bedrijfsartsen zijn er zogenaamde arbeidsdeskundigen op de markt. Deze arbeidsdeskundigen hebben geen basisartsdiploma en zijn daardoor goedkoper inzetbaar dan bedrijfsartsen. Arbodeskundigen begeven zich gedeeltelijk op het expertiseterrein van de bedrijfsarts. Taken van een bedrijfsarts waarvoor geen artsendiploma nodig is, kan deze arbodeskundige goedkoper overnemen.
3.3.2.
Concurrentie voor de arbodiensten
Er zijn 37 arbodiensten geregistreerd bij de Raad voor Werk en Inkomen (RWI). Arbodiensten zijn er om de werkgever te ondersteunen bij een goede uitvoering van het arbo- en verzuimbeleid. De dienstverlening van de arbodienst kan variëren van het leveren van een bedrijfsarts tot aan het verzorgen van het gehele arbo- en verzuimbeleid. Ruim de helft van de werkgevers met werknemers die langer dan negen maanden verzuimen maakt gebruik van de arbodienst bij de inspanningen om de werknemer terug aan het werk te krijgen (10). Sinds 1998 is het voor werkgevers verplicht om zich bij een arbodienst aan te sluiten. In juli 2005 is deze wet versoepeld en kunnen ook maatwerkcontracten worden afgesloten. In deze nieuwe wet (wet „gewijzigde organisatie van deskundigenbegeleiding bij het arbeidsomstandighedenbeleid‟ ook bekend als de wet „maatwerk arbodienstverlening‟) zijn werkgevers nog steeds verplicht om zich deskundig te laten ondersteunen bij hun arbobeleid. Deze deskundige hoeft echter geen arbodienst meer te zijn: het kan ook een andere partij zijn die in arbodienstverlening is gespecialiseerd. Bovendien mogen er verschillende partijen voor verschillende delen van het arbobeleid worden ingeschakeld. Deze nieuwe wet heeft een omschakeling veroorzaakt bij arbodiensten aangezien zij nu niet meer automatisch gecontracteerd worden door werkgevers, maar moeten concurreren met andere arbodeskundige bedrijven. Arbodiensten worden rechtstreeks ingehuurd door werkgever. De meeste bedrijven sluiten vijfjarige contracten af met een arbodienst. Uit interviews blijkt dat dit zelden resultaatgerichte afspraken zijn. 20 | 62
Toetreding, begeleiding (93%) • • • • •
Beroepsoriëntatie en beroepskeuze (63%) Trainingen zoals motivatietraining, sollicitatietraining (65%) Directe arbeidsbemiddeling, jobhunting (61%) Jobcoaching, begeleiding van werkende cliënten (56%) Begeleiding naar zelfstandig ondernemerschap (55%)
Gezondheid, interventie en diagnose (52%) • • • •
Fysieke interventie zoals rugtraining, rsi-behandeling (8%) Psychische interventie zoals burn-out behandeling (28%) Preventie en verzuimbegeleiding (27%) Diagnostiek (23%)
Activering, randvoorwaarden (31%)
3.3.3.
Grote diversiteit in re-integratiebedrijven
Re-integratiebedrijven richten zich o.a. op de zorg voor de „zieke‟ werknemer zodat deze snel kan terugkeren op zijn werkplek. Re-integratiebedrijven kunnen door verschillende partijen gecontracteerd worden: de werkgever (mogelijk via de bedrijfsarts); de zorgverzekeraar; andere re-integratiebedrijven en arbodiensten. Ongeveer de helft van de werkgevers maakt gebruik van een re-integratiebedrijf (10). In 2007 werd er 963 miljoen euro uitgegeven aan arbodiensten en re-integratiebedrijven (3). In totaal zijn er 1184 re-integratiebedrijven geregistreerd bij Blik op Werk (11). Dit onderzoek richt zich alleen op gezondheid, interventie en diagnose. Meer dan de helft van alle reintegratiebedrijven en arbodiensten richten zich op deze diensten of aspecten. Zie figuur 5 voor een overzicht van alle diensten, van dit totaal richt 8% zich op fysieke interventies (zoals rugtraining, rsi-behandeling), 28% op psychische interventies (zoals burnout-behandeling), 27% op preventie en verzuimbegeleiding en 23% op
• •
Sociale activering, vrijwilligerswerk (28%) Zorgtrajecten of hulpverlening zoals schuldhulpverlening (10%)
Werk (27%) • • • • •
Leerwerktrajecten (19%) Uitvoering gesubsidieerd werk (8%) WorkFirst (9%) Overname van arbeidscontracten van werknemers (3%) (Tijdelijk) in dienst nemen van uitkeringsgerechtigden (9%)
Her- om- en bijscholing (22%) Inburgering (8%) Overig (20%) • •
Mediation en conflictbemiddeling (16%) Casemanagement, regievoering (anders dan bovenstaand) (11%)
Figuur 5. De verschillende diensten van re-integratiebedrijven (5)
diagnostiek (12). Het aantal re-integratiebedrijven heeft zich sinds 2004 meer dan verdubbeld. Omdat het hier doorgaans (zeer) kleine aanbieders betreft, waaronder vele eenmanszaken, betekent de groei van het aantal aanbieders niet per se dat het totale marktvolume is toegenomen. Integendeel, het bedrag dat opdrachtgevers op de re-integratiemarkt besteden, is de afgelopen jaren gedaald (5).
3.3.4.
Marktwerking in de reguliere zorg
Onder reguliere zorgaanbieders verstaan we binnen dit project alle zorgaanbieders die vallen binnen de zorgverzekeringswet, zoals specialisten, huisartsen, psychologen en fysiotherapeuten. Uit gegevens van het RIVM blijkt dat jaarlijks ruim 3.100 euro per hoofd van de beroepsbevolking wordt uitgegeven aan deze zorg, wat neerkomt op een kleine 7% van het BBP. De zieke werknemer kan met zijn klachten terecht bij de bedrijfsarts. Als de klachten van medische aard zijn verwijst de bedrijfsarts de werknemer door naar de tweedelijnszorg of de huisarts. De zieke medewerker kan ook op eigen initiatief naar zijn huisarts, de reguliere zorgverlener, gaan. De huisarts vervult samen met de bedrijfsarts de poortwachterfunctie op de scheidslijn van gezondheidszorg en arbeid. Zowel de huisarts als de bedrijfsarts kunnen de medewerker verwijzen naar de tweedelijnszorg (specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg) of andere eerstelijnszorgaanbieders (fysiotherapeut, ergotherapeut, etc.).
21 | 62
Anders dan bij de bedrijfsarts en re-integratiebedrijven zien de reguliere zorgaanbieders de zieke werknemer als een patiënt. De reguliere zorgaanbieders richten zich vanuit een medisch perspectief op de klachten van de patiënt om hem/haar zo beter te maken. In principe zijn voor reguliere zorgaanbieders alle patiënten gelijkwaardig. Logischerwijs bekijken de bedrijfsarts en re-integratiebedrijven naar de arbeidskant van de zorgvraag: Welke invloed heeft het werk op de klachten en hoe kunnen we dit veranderen? En in hoeverre kan de patiënt weer terugkeren op de werkvloer? Zoals eerder genoemd is in het nieuwe zorgstelsel iedere inwoner van Nederland verplicht zich te verzekeren tegen ziektekosten middels een basiszorgverzekering. Wat onder de basiszorg valt wordt wettelijk vastgesteld. Het geld uit de basiszorgverzekeringen vormt de pool van waaruit basiszorg betaald wordt, onder andere aan de reguliere zorgaanbieders. Uitgangspunten van het nieuwe zorgstelsel zijn het vergroten van marktprikkels en verdere terugtreding van de overheid. Door de invoering van een nieuwe financieringsstructuur met diagnosebehandelcombinaties (DBC‟s) hebben zorgverleners in ziekenhuizen en GGZ-instellingen meer ruimte gekregen om de zorg naar eigen inzicht te organiseren. De zorgverzekeraars betalen, afhankelijk van de diagnose, een vaste prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan de patiënt: de DBC. De zorgaanbieder mag zelf bepalen hoe zij de zorg inrichten, wat in de filosofie van productbekostiging leidt tot meer efficiëntie en kwaliteit. In de care wordt stap voor stap een 'cliëntvolgende bekostiging' ingevoerd. Aan de hand van zogenaamde 'zorgzwaartepakketten' (ZZP's). Met ZZP's krijgt de instelling niet meer betaald naar het aantal plekken dat zij beschikbaar heeft voor cliënten, maar naar het 'pakket zorg' dat de individuele cliënt nodig heeft. Op deze manier wordt het zorgaanbod georganiseerd naar zorgvraag of ZZP.
22 | 62
Deel II - Analyse, oplossingsrichtingen en best practices
4.
Identificeren van de knelpunten
Er zijn veel partijen betrokken bij een zieke werknemer zoals de leidinggevende, de huisarts, de bedrijfsarts, de medisch specialist, en andere zorgverlenende partijen. Figuur 6 van ziekenmondig.nl illustreert dit. De verschillende betrokkenen of stakeholders hebben ieder hun eigen belangen op het gebied van arbeid en gezondheidszorg. Om beter inzicht te krijgen in de knelpunten die zich op dit arbo-curatieve speelveld bevinden hebben we casussen verzameld (zie hoofdstuk 2 Methodologie). In dit hoofdstuk worden de knelpunten beschreven aan de hand van drie casussen. . De eerste paragraaf beschrijft de verhalen van Anne, Job en Kees1. In de afsluitende paragraaf worden deze knelpunten samengevat tot drie hoofdknelpunten: 1. De reguliere zorg werkt onvoldoende doeltreffend 2. De zorgmarkt is ondoorzichtig 3. Afwachtende houding van actoren op het grensvlak van arbeid en zorg
Figuur 6. Veel verschillende stakeholders in een verzuimtraject (28)
4.1.
De verhalen van Job, Anne en Kees
Deze paragraaf beschrijft drie casussen. Iedere casus schetst de verschillende stakeholders aan de aanbodszijde van ziekmelding tot terugkeer naar werk en de knelpunten die Job, Anne en Kees hebben ervaren. Per casus worden de geïdentificeerde knelpunten toegelicht. Job (Rugklachten): Job werkt in het onderwijs en loopt al langere tijd met rugklachten. De huisarts verwijst hem door naar de fysiotherapeut voor oefeningen, maar de pijn blijft aanhouden en beheerst langzaam steeds meer zijn leven. Na verloop van tijd verzuimt hij hierdoor ook frequent op zijn werk. De diagnose hernia wordt door zowel de fysiotherapeut als de huisarts gesteld. De fysiotherapeut adviseert hem door te gaan met 1
Anne, Job en Kees zijn drie voorbeeldcasussen. De namen zijn fictief.
23 | 62
bewegingsoefeningen en niet naar de neuroloog te gaan voor een mogelijke operatie indicatie. Na enkele maanden vraagt hij bij zijn huisarts toch een verwijziging naar het ziekenhuis, omdat er nog steeds geen verbetering van zijn klachten is opgetreden. Hij moet 4 weken wachten voordat hij bij de neuroloog terecht kan. De pijn is inmiddels onhoudbaar geworden en Job werkt op dat moment helemaal niet meer. De neuroloog stelt ook vast dat Jobs rugklachten waarschijnlijk veroorzaakt worden door een hernia. Om te bepalen wat het behandeltraject wordt wil de neuroloog een foto laten maken. De neuroloog stelt hem vervolgens een traject van minimaal 4 maanden voor waarbinnen een foto en mogelijk een operatie plaatsvinden. Job vindt dit traject erg lang duren, maar de neuroloog geeft aan dat een sneller traject niet mogelijk is aangezien hij geen spoed-indicatie heeft. De bedrijfsarts, inmiddels ook ingeschakeld door zijn werkgever, stelt ook de diagnose ‘hernia’. Hij is het eens met het traject dat de neuroloog voorstelt. Job hoort via zijn kennissenkring over de mogelijkheden om een hernia operatie buiten het reguliere zorgsysteem uit te voeren. Job ziet het thuiszitten al snel niet meer zitten en gaat op zoek naar deze mogelijkheden. Hij vindt een MRI-centrum dat binnen drie werkdagen een MRI kan maken en de uitslag kunnen geven. Hij vindt op internet een privé-kliniek voor de operatie, waar hij binnen een maand terecht kan en die door zijn zorgverzekeraar volledig wordt vergoed. Op advies van de kliniek volgt hij ook revalidatiefysiotherapie. Binnen vier maanden is Job weer volledig terug aan het werk. De casus van Job illustreert drie verschillende knelpunten:
(Zorg)stakeholders nemen een afwachtende houding aan o
De bedrijfsarts vindt een traject van vier maanden in het ziekenhuis niet lang duren en wijst Job niet op mogelijkheden om op een snellere manier behandeld te worden. Kortdurend en langdurend verzuim opgeteld verzuimt Job meer dan een half jaar. Niemand greep in om de stappen in het proces te versnellen.
De doorlooptijd binnen de reguliere zorg is erg lang en houdt geen rekening met het functioneren van de patiënt in de maatschappij. o
Het traject in het ziekenhuis duurt veel langer dan in de privé-kliniek. De neuroloog beschouwt de lange wachttijd tussen de verschillende afspraken in het ziekenhuis niet als problematisch. Ook heeft hij geen oog voor het feit dat Job in deze periode van zes maanden waarschijnlijk continue verzuimd.
Geen multidisciplinaire aanpak binnen de reguliere zorg
24 | 62
o
Binnen de zorg bestaat er geen medische consensus over het wel of niet opereren van een hernia. Als een neuroloog en fysiotherapeut meer zouden samenwerken kunnen ze samen tot een eenduidige behandeling komen. Het uitblijven van een dergelijke multi-disciplinaire aanpak zorgt voor een sterk gefragmenteerd herstelproces in deze casus.
De zelf-regie van de werknemer is niet altijd optimaal o
De aanvankelijke afwachtende rol van Job leidde ertoe dat hij uiteindelijk volledig verzuimde. Op het moment dat hij wist wat hij had en welke behandeling hij wilde, ging hij zelf op zoek. Dit zorgde voor een versnelling van het proces. Veel zieke werknemers vertrouwen volledig op de expertise van de artsen om hen heen. Dit zagen we ook in een andere hernia-casus terug: Ondanks dat de pijn in haar rug haar leven beheerste, bleef Janice vertrouwen op het oordeel van de huisarts. Pas toen een manueel therapeut haar met klem adviseerde zich door te laten verwijzen en voor haar naar de huisarts belde, kreeg ze met spoed een verwijzing naar een neuroloog. Het bleek een zeer ernstige hernia en ze kon binnen drie weken geopereerd worden. Had de huisarts de hernia eerder kunnen vaststellen? Misschien wel, maar als Janice beter had kunnen aangeven dat de klachten zo ernstig waren dat afwachten geen optie meer was had dit de huisarts wel geholpen. Doordat Janice zo lange ziekteperiode heeft gehad, heeft de revalidatie van de operatie ook langer geduurd dan nodig was.
Anne (Burn-out): Anne heeft een drukke baan waar lange werkweken en veel stress geen uitzondering is. Op een avond krijgt ze uitvalsverschijnselen. Ze gaat hiervoor naar de huisarts, die haar vervolgens verwijst naar de TIA-poli in het ziekenhuis. Hier kan ze al snel terecht en binnen twee weken zijn er allerlei onderzoeken gedaan en heeft ze de uitslag: Lichamelijk blijkt er niet mis te zijn. De klachten en moeheidsverschijnselen zijn echter niet weg. De huisarts stelt de diagnose: Burn-out. Hij schrijft haar voorlopig rust voor, maar stimuleert haar wel om dingen te doen waar ze energie van krijgt. Daarnaast verwijst hij haar door naar de GGZ. Bij de GGZ wordt ze geconfronteerd met wachttijden van vier maanden voordat ze daadwerkelijk in behandeling kan gaan. Ze komt op aanraden van een vriendin bij een vrijgevestigde psycholoog terecht. Haar werkgever wil graag dat ze reintegreert in een andere functie. Anne wil haar baan graag behouden en besluit op het aanbod in te gaan. Voor de nieuwe functie moet ze tal van ‘psychische’ assessments doorlopen. Anne besluit de testen te doen, hoewel de druk van de assessment haar klachten versterken. Ze krijgt de nieuwe baan en ze moet re-integreren in haar nieuwe functie. De bedrijfsarts stelt een werkhervattingplan voor haar op en Anne voelt nog meer druk,
25 | 62
waardoor Anne zich onbegrepen voelt door haar bedrijfsarts. Na twee weken terug aan het werk te zijn krijgt Anne een terugval, waardoor ze zich uiteindelijk weer volledig ziek meldt. Het duurt zo bijna twee jaar voordat Anne weer volledig aan het werk is. Gedurende het traject had ze regelmatig contact met de personeelsfunctionaris, de bedrijfsarts en haar huisarts. De casus van Anne illustreert wederom een aantal knelpunten aan de aanbodszijde1 van de zorg:
De wachttijd voor de reguliere zorg is erg lang o
Anne moet lang wachten op haar behandeling in de GGZ. Ze wijkt daardoor noodgedwongen uit naar een vrijgevestigde psycholoog.
Ondoorzichtigheid zorg o
Anne heeft bijna twee jaar bij de psycholoog onder behandeling gestaan waarbij ze stapsgewijs terugkeerde naar haar werk. Met haar bedrijfsarts of personeelsfunctionaris besprak ze eigenlijk zelden de voortgang van haar behandeling door de psycholoog.
o
Niemand zette vraagtekens bij het feit of deze behandeling wel de juiste was en of de burn-out met een andere aanpak wellicht sneller te behandelen zou zijn geweest. Er was ook geen inzicht in wat de doelen of de kwaliteit van de psycholoog waren.
Onduidelijke communicatie tussen bedrijfsarts en werkgever over psychosociale problematiek o
Anne moet van haar werkgever reïntegreren in een nieuwe positie waarvoor ze assessments moet doen. Ook gaat ze vervolgens te vroeg in het herstelproces weer aan het werk waardoor ze een terugval krijgt. De bedrijfsarts adviseert de werkgever in deze casus onvoldoende over Anne‟s toestand.
Kees (Hart- en vaatziekten): Kees heeft een hartaanval gehad en na een operatie in combinatie met een maand revalidatie verklaart zijn cardioloog hem weer volledig genezen. Kees is echter erg geschrokken en heeft het idee dat hij zijn ‘hart’ voelt bij elke inspanning. Hij schaamt zich en besluit niets te zeggen. Kees gaat terug aan het werk bij zijn baan als heftruckchauffeur, waarbij hij probeert zichzelf zo min mogelijk in te spannen. Na verloop van tijd krijgt hij steeds meer kwaaltjes en gaat frequent verzuimen. Uiteindelijk zit Kees weer thuis op de bank en is hij bang voor elke vorm van inspanning. Na gesprekken met zijn bedrijfsarts wordt hij doorgestuurd naar een re-integratiebureau 1
Deze casus illustreert ook knelpunten aan de vraagzijde, dit valt echter buiten de scope van dit deelproject
26 | 62
gespecialiseerd in hartrevalidatie. Daar wordt hij behandeld door een cardioloog, een psycholoog, en een (sport)fysiotherapeut. Hij leert dat hij zich kan inspannen zonder dat er iets met zijn hart gebeurt. Opgelucht gaat Kees stapje voor stapje weer aan het werk en is twee jaar na zijn hartaanval weer volledig hersteld. De casus van Kees laat de volgende aandachtspunten zien bij terugkeer naar werk:
De reguliere zorg werkt sequentieel en niet multidisciplinair o
Een cardioloog blijft de klachten echter vooral vanuit zijn perspectief bekijken: het functioneren van het hart. Hierdoor wordt over het feit heengestapt dat Kees bang is voor inspanning. De niet-reguliere zorg kan dit voorkomen door het inzetten van een multidisciplinair team. Het team bepaalt gezamenlijk welke behandeling bij de klachten van Kees past en behandelt deze als een team.
Relatief weinig aandacht voor psychische problematiek o
Pas op het moment dat Kees volledig verzuimt signaleert de bedrijfsarts dat er sprake is van psychische problematiek ondanks dat angst na hartfalen een bekend fenomeen is. Het totale verzuimtraject had korter kunnen zijn als iemand pro-actief had ingegrepen op het moment dat Kees frequent ging verzuimen.
Arbeid
Vraag
4.2.
Aanbod
Nietreguliere zorg
Grensvlak van Arbeid en Zorg Reguliere
zorg
Van cases naar knelpunten
De verhalen van Job, Anne en Kees laten zien dat er veel verschillende personen betrokken zijn bij hun terugkeer naar het werk. Sommige actoren bevinden zich aan de zorgkant, zoals artsen en anderen bevinden zich aan de arbeidskant, zoals de werkgever. De bedrijfsarts en soms ook de huisarts bevinden zich in een grijs gebied op het grensvlak van arbeid en zorg. Dit rapport richt zich met name op het onderdeel zorg en het grensvlak van arbeid en zorg. Projectonderdeel 1A gaat verder in op het perspectief van de werknemer en de werkgever. Figuur 7 illustreert dit. Het gaat hier om individuele casussen, maar uit onze interviews en literatuuronderzoek blijkt dat we deze casussen als exemplarisch mogen beschouwen voor veel voorkomende klachtenpatronen en de knelpunten die daarbij in het verzuimtraject voorkomen.
Figuur 7. Arbeid, Zorg en het Grensvlak 27 | 62
Job, Anne en Kees worden geconfronteerd met problemen die hen belemmeren in het zo snel en goed mogelijk terugkeren naar hun werk. Zo snel mogelijk betekent in een zo kort mogelijke periode. Goed is tweeledig, namelijk zo volledig mogelijk terug naar werk én met zo min mogelijk kans op terugval. Deze belemmeringen kunnen worden samengevat tot drie kernknelpunten: 1. De reguliere zorg werkt onvoldoende doeltreffend a. De zorg is relatief traag en werkt sequentieel. Hierdoor ontstaan lange doorlooptijden. b. De zorg besteedt weinig aandacht aan het feit dat de patiënt ook participeert in de maatschappij. Hierdoor wordt pas laat in het proces actie ingezet op het maatschappelijk functioneren van de patiënt, terwijl bewezen is dat dit het herstelproces bevordert. 2. Er is ondoorzichtigheid op de markt van arbeid en zorg a. De werkgever ervaart de reguliere zorg vaak als een black box, hij kan weinig invloed uitoefenen op de uitkomsten en snelheid van het proces. Op dit moment is daar nog geen informatie over beschikbaar. b. Steeds meer zorgvragers gaan op zoek naar snellere en betere oplossingen buiten de reguliere zorg. Deze zorgmarkt is echter nog zeer ondoorzichtig wat het maken van goede keuzes bemoeilijkt . c. De toegevoegde waarde van zorgaanbieders is niet altijd duidelijk voor de zorgvrager (werkgever en werknemer). Hierdoor kunnen zij moeilijk keuzes maken. 3. Een afwachtende houding op het grensvlak van arbeid en zorg a. Op het grensvlak van arbeid en zorg nemen vrijwel alle stakeholders (werknemer, werkgever en bedrijfsarts) een afwachtende houding aan, het nemen van de regie blijft vaak lang uit. In de volgende hoofdstukken gaan we dieper in op bovenstaande knelpunten. In hoofdstuk 5 beschrijven we knelpunt 1 op micro-, meso- en macro-niveau met verwijzingen naar de casussen. Ditzelfde doen we vervolgens voor knelpunt 2 3 in hoofdstuk 6 en 7 respectievelijk.
28 | 62
5.
Onvoldoende doeltreffendheid binnen de reguliere zorg
5.1.
Reguliere zorg mist aandacht voor maatschappelijk functioneren
Het merendeel van de patiënten dat zich ziek meldt komt in aanraking met de reguliere zorg (4). Onder reguliere zorg verstaan we zorg die is ondergebracht in de zorgverzekeringswet, zoals beschreven in hoofdstuk 3. De manier en snelheid waarop zieke werknemers het reguliere zorgcircuit doorlopen is van grote invloed op de totale verzuimperiode. Specifiek de doorlooptijd in de reguliere zorg bepaalt voor een belangrijk deel de (verzuim)kosten in het traject. Daarnaast is een patiënt die door de reguliere zorg als beter verklaard wordt, niet altijd direct na zijn behandeling in staat tot werk en participeren in de maatschappij. Binnen de reguliere zorg wordt weinig tot geen aandacht besteed aan het maatschappelijk functioneren van de patiënt. Lange doorlooptijden en beperkte aandacht voor maatschappelijk functioneren kunnen onnodig productiviteitsverlies van de werknemer tot gevolg hebben. Tezamen vormen zij een belangrijk knelpunt in het snel laten terugkeren van zieke werknemers naar werk. Anders gezegd: de zorg werkt onvoldoende doeltreffend. Dit betekent dat de zorg nog niet efficiënt (doorlooptijden) en effectief (maatschappelijke participatie) werkt. De volgende paragrafen gaan daar dieper op in.
5.1.1.
Lange doorlooptijden en gebrek aan integrale aanpak
Doel van een re-integratietraject is om een zieke werknemer zo snel mogelijk terug te laten keren naar werk. Binnen de reguliere zorg kan de werknemer echter tegen een aantal knelpunten aanlopen die snelheid van terugkeer beïnvloeden. Deze factoren hebben effect op de totale duur van het traject binnen de reguliere zorg, hierna de doorlooptijd genoemd: •
Lange toegangstijden. De toegangstijd is de tijd tussen de aanmelding en de start van behandeling. Deze toegangstijden zijn met name lang bij de GGZ (13; 14). Veel GGZ instellingen hebben lange wachttijden tot intake en 29 | 62
vervolgens behandeling, zie ook de casus van Anne. Veel lang-verzuimers hebben naast een medische ook een psychosociale component (15). De wachttijd voor een reguliere GGZ-behandeling kan zo een belangrijke component vormen in de totale doorlooptijd. In mindere mate geldt dit ook voor specialismen in een ziekenhuis, en een aantal eerstelijnsvoorzieningen. •
De reguliere zorg werkt vaak sequentieel (stapsgewijs). De werkwijze van de reguliere gezondheidszorg is sequentieel en monocausaal: stap voor stap en „klacht voor klacht‟ wordt de patiënt van de ene afspraak naar de volgende afspraak geleid (16; 4). Deze werkwijze wordt ook toegepast in de gevallen dat een integrale, multidisciplinaire aanpak de terugkeer naar werk zou bespoedigen (17). In de casus van Kees is dit geïllustreerd. Dit gebeurt zowel binnen instellingen als tussen instellingen en resulteert in een lange totale behandelduur. Het geïntegreerd werken met een multidisciplinair team heeft als voorwaarde dat er continue afstemming en coördinatie plaatsvindt tussen de verschillende behandelingen en betrokken partijen. Deze rol is essentieel om de doorlooptijd kort te houden, maar deze is vaak niet duidelijk belegd in de reguliere zorg. In hoofdstuk 7 gaan we hier verder op in.
30 | 62
Bovenstaande punten zijn uitingen op meso-niveau van de inrichting en (financiële) prikkels binnen het zorgstelsel op macro-niveau. Het huidige zorgstelsel werkt op basis van prestatiebekostiging. Binnen de ziekenhuiszorg wordt gewerkt met zogeheten (DBC‟s). Dit betekent dat een ziekenhuis voor een product, bijvoorbeeld „Total hip‟1, een vastgestelde prijs krijgt. Dit stimuleert efficiëntie: Wanneer je als ziekenhuis minder kosten maakt dan het tarief voor een DBC wat je onderhandeld hebt met de zorgverzekeraar, creëer je meer marge op een DBC. Eén van de prikkels die dit systeem met zich meebrengt is een stimulans voor het verkorten van de doorlooptijden. Er kan dus geconcludeerd worden dat de prikkel op macro-niveau goed ligt: een korte doorlooptijd wordt beloond. In de werkelijkheid geldt dit principe nu alleen voor DBC‟s in het vrij-onderhandelbare deel, het B-segment. In dit Bsegment heeft sinds de invoering van de marktwerking een productiviteitsstijging plaatsgevonden, waaronder ook verkorting van de doorlooptijd (18). Nog niet alle zorg die een ziekenhuis levert valt onder de zogeheten B-DBC‟s, en er zijn ook nog veel organisatorische obstakels in ziekenhuizen om verbeteringen daadkrachtig door te voeren. Van optimale toegangs- en doorlooptijden over de hele linie is daarom nog geen sprake. In de GGZ wordt er in de huidige financiering geen directe prikkel gegeven om de doorlooptijden te verkorten. Financiering vindt plaats op basis van budgetten en verrichte activiteiten. Door verzekeraars worden wel prikkels ingezet om toegangstijden te verkorten en te werken met zorgprogramma‟s om zo grip te krijgen op de doorlooptijden en de kosten. Dit heeft echter nog geen effect gehad op de efficiëntie binnen de GGZ (19). Prestatiebekostiging op basis van aantal behandelminuten wordt pas ingevoerd in januari 2011, dus de resultaten hiervan zijn nog niet zichtbaar (19). Bovendien zal bekostiging op basis van behandelminuten niet leiden tot een significante focus op doelmatige inzet van behandeltijd. Ook de eerstelijnszorg kent geen prestatiebekostiging. De eerstelijnszorg wordt momenteel betaald op basis van het aantal gedane verrichtingen, bijvoorbeeld het aantal consulten.
5.1.2.
Maatschappelijke participatie wordt niet gezien als onderdeel van het herstelproces
Nederland kent een splitsing tussen de bedrijfsgeneeskunde (gericht op arbeidsre-integratie met bedrijfsarts centraal) en de reguliere zorg, deze worden betaald door de werkgever en de zorgverzekeraar respectievelijk.
1
Total Hip, is een nieuwe heup operatie.
31 | 62
Dit leidt er op micro-niveau toe dat (terugkeer naar) werk of maatschappelijk functioneren door de reguliere zorg niet als onderdeel van het herstel wordt gezien. In veel gevallen wordt rust voorgeschreven ten behoeve van het herstel van de patiënt. Evidence based onderzoek wijst echter uit dat patiënten sneller herstellen bij participatie in de maatschappij (20). Volgens de definitie van de World Health Organisation is gezondheid gebaseerd op drie pijlers: fysiek, mentaal, en sociaal welzijn (21). Maatschappelijke participatie is dus ook onderdeel van het welzijn. Bovendien is bewezen dat re-integratie in het arbeidsproces moeilijker wordt naarmate de rustperiode langer duurt. Ook door huisartsen worden de risico‟s van niet werken “vanuit het oogpunt van re-integratie zwaar onderschat, terwijl de risico‟s van doorwerken zwaar worden overschat” (17). Met andere woorden, de medisch specialist voelt zich niet verantwoordelijk voor het functioneren van de patiënt en zijn arbeidsomstandigheden, terwijl de bedrijfsarts te weinig meedenkt over het medische traject. Dit is zichtbaar in zowel de casus van Job als van Kees. Dit kan tot tegenstrijdige behandeladviezen van de medisch specialist en bedrijfsarts leiden waardoor de terugkeer naar werk vertraagd kan worden. De financiering van het herstel- en re-integratie proces is binnen de verzekeraars opgesplitst in inkomens- en ziektekostenverzekeraars (zie ook hoofdstuk 3). Het Nederlandse systeem kent geen onderscheid in „risque professionel‟ en „risque social‟. Dit betekent dat de werkgever betaald voor ziektekosten wanneer deze veroorzaakt zijn door werk (risque professionel), in alle andere gevallen betaalt de werknemer zelf (risque social). In Nederland wordt alle zorg, ongeacht of het werkgerelateerd is of niet, betaald door de zorgverzekeraar en alle andere benodigde zorg door de werkgever of verzuimverzekeraar. Re-integratiebedrijven, grotendeels betaald door de werkgever, worden vaak aan het eind van een traject ingezet. Het merendeel van deze interventies had echter uitgevoerd moeten worden door de reguliere zorg. Het „disfunctioneren‟ van de reguliere zorg met betrekking tot het doeltreffend behandelen van werknemers, resulteert zo in dubbele (behandel)kosten voor het systeem. Deze splitsing tussen arbeid en zorg is ook op macro-niveau zichtbaar. Arbeid en zorg valt in Nederland onder twee ministeries: Sociale Zaken (SZ) en Volksgezondheid (VWS). Dit betekent dat zieke werknemers de gedeelde verantwoordelijkheid zijn van deze twee ministeries. Ondanks dat verzuim en behandeling van zieke werknemers onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn valt de zorg voor zieken onder VWS en het verzuim en participatie is de verantwoordelijkheid voor de werkgever en het ministerie van Sociale Zaken. 32 | 62
5.2.
Op weg naar een integrale aanpak binnen de reguliere zorg
Het merendeel van de patiënten die zich ziek meldt komt in aanraking met de reguliere zorg. Een belangrijke voorwaarde in het verbeteren van het systeem van arbeid en gezondheidszorg is daarom een goed lopende reguliere zorg. De marktwerking in de zorg, ingevoerd in 2006, alleen is nog niet voldoende om de doorlooptijden te verkorten (4). Bovendien is er voor een zorgprofessional geen prikkel om aandacht te hebben voor het maatschappelijk functioneren van zijn/haar patiënt binnen de behandeling (20). Deze twee factoren zorgen voor vertraging van de terugkeer naar het werk. Om grip te krijgen op de markt is het belangrijk dat zorgverleners maatschappelijke participatie van de patiënten als deel van hun taak gaan zien. Om dit te bereiken is overeenstemming nodig tussen professionals en aanbieders. Uit het verleden blijkt dat richtlijnen alleen niet voldoende zijn om die overeenstemming te bereiken (4). Financiële prikkels lijken dit resultaat wel te bewerkstellingen. Financiële prikkels zijn momenteel echter vaak tegengesteld aan de richting die in de richtlijnen wordt aangegeven. Het is daarom van belang om de reguliere zorgprofessionals en -aanbieders een financiële prikkel te geven die in overeenstemming is met de protocollen om zo deze verantwoordelijkheid op zich te nemen. Te denken valt aan het model van integrale bekostiging, of keten-DBC‟s. Keten-DBC‟s zijn bedoeld om schotten in een multidisciplinaire samenwerking op te lossen en fragmentatie van zorg tegen te gaan. Ze stimuleren meer zorgcoördinatie en afstemming tussen behandelaren, iets wat ook wenselijk is op het gebied van arbeid (of maatschappelijke participatie in bredere zin) en zorg. In januari 2010 zijn keten-DBC‟s ingevoerd voor een aantal chronische aandoeningen (diabetes, en vasculair risicomanagement; COPD en hartfalen volgen). Deze ketenDBC‟s stimuleren samenwerking binnen de eerste lijn en tussen eerste en tweedelijn, wat moet leiden tot lagere kosten en hogere kwaliteit van zorg voor deze patiëntgroepen. Naast het instellen van keten-DBC‟s is het ook van belang dat de focus op het maatschappelijk functioneren van de patiënt een integraal onderdeel van de aanpak wordt. Deze thematiek wordt op dit moment al in meer en meer richtlijnen geïntegreerd. Een belangrijk punt is om de focus op maatschappelijk functioneren mee te nemen in de trend naar transparantie via prestatie-indicatoren. De kern van het nieuwe zorgstelsel is gebaseerd op keuze en prestatieafhankelijkheid. De aanname is dat prestatie-indicatoren zorgaanbieders stimuleren om hun werkwijzen voortdurend te verbeteren (24). Zonder of bij gebrek aan voldoende transparantie blijft de huidige inefficiëntie in de zorg in stand. In paragraaf 6.1.1 gaan we hier verder op in.
33 | 62
5.3.
Best practices
Binnen het huidige zorgsysteem zijn er best practices die oplossingen bedacht hebben voor de knelpunten zoals beschreven in paragraaf 5.1. Kenmerkend is dat het hier veelal om kleinschalige initiatieven gaat. waarvan we er in deze paragraaf een aantal uitlichten. Behandeling vindt integraal en in multidisciplinaire setting plaats, waarbij aandacht wordt geschonken aan het maatschappelijk functioneren van de patiënt.
5.3.1.
Lange doorlooptijden en geen integrale aanpak
Organisaties in de zorg die een integrale aanpak hanteren realiseren korte doorlooptijden. De volgende initiatieven zijn hier voorbeelden van: -
Winnock: Winnock is een re-integratie/interventiebedrijf dat werkt aan functieherstel. In een korte en intensief programma wordt een zieke werknemer begeleidt door een multidisciplinair team. Bij deze behandeling staat het leren omgaan met functionele klachten centraal, direct rekeninghoudend met de sociale- en werkomstandigheden. Arbeidsgerelateerde poli’s in ziekenhuizen: Deze poli‟s zijn vaak opgezet door klinisch arbeidsgeneeskundigen, dit zijn bedrijfsartsen met klinische vaardigheden of specialisten met bedrijfskundige kennis. Het doel van deze poli‟s is het verbeteren van de samenwerking tussen bedrijfartsen en medisch specialisten verbeteren (20). Daarnaast stimuleert het medici om arbeid als onderdeel te zien van het herstel. Een voorbeeld hiervan is te vinden binnen de dermatoloog. De arbeid(splek) heeft vaak effect op huidaandoeningen van een patiënt. Op een arbeidsgerelateerde poli kijken bedrijfsarts en dermatoloog gezamenlijk hoe ze deze huidaandoening het best kunnen behandelen.
5.3.2.
Integratie maatschappelijk participatie in behandeling
In Nederland zijn veel kleinschalige initiatieven te vinden die op kleine schaal al werken met het integreren van maatschappelijk functioneren in het medische handelen. Deze initiatieven richten zich vanaf de start van de behandeling op klachten en de relatie met werk. Voorbeelden1 van deze initiatieven zijn:
1
Deze voorbeelden zijn wij tegengekomen tijdens interviews en literatuuronderzoek en zijn geenszins uitputtend.
34 | 62
-
Eerstelijns hartrevalidatiecentra: Mensen die een vorm van hartfalen hebben ervaren vaak angst voor inspanning. Dit zorgt ervoor dat deze werknemers een hogere kans hebben om frequent verzuimers te worden. In dit programma wordt de patiënt na behandeling van een cardioloog doorverwezen naar een eerstelijnscentrum gespecialiseerd in hartfalen waar met name aandacht is voor de psychische en sociale problematiek van de patiënt, maar ook de maatschappelijke participatie. Dit bespoedigt de volledige werkhervatting van de patiënt.
-
Skils en verschillende ‘Arbeid en psyche’-initiatieven: Dit betreft re-integratie- of interventiebedrijven die zich binnen de GGZ hebben gespecialiseerd in het combineren van arbeid met psychische factoren. Dit is voortgekomen vanuit het inzicht dat bij bijna alle lang verzuimers ook psychosociale problematiek bestaat. In dit model wordt input van de werknemer, de werkgever en bedrijfsarts verlangd om zo geïntegreerd mogelijk aan de slag te gaan en snelle reïntegratie te bevorderen. Het totale pakket aan zorg wordt vergoed binnen de zorgverzekeringswet.
-
Bedrijfsarts in de eerstelijn: Een project van „Sterk naar Werk‟ met als doel om de eerstelijn bewuster te maken van de samenhang tussen arbeid en gezondheidszorg. In dit programma maakt een bedrijfsarts deel uit van het multidisciplinaire team dat aanwezig is in een huisartsenpraktijk. De huisarts is hoofdbehandelaar, maar schakelt daar waar nodig een bedrijfsarts in om te kijken wat de gevolgen voor de werksituatie en het maatschappelijk functioneren van de patiënt zijn.
6.
Ondoorzichtigheid op de zorgmarkt
6.1.
Toegevoegde waarde van zorgaanbieders is onduidelijk
Zowel in de reguliere zorg als niet-reguliere zorg is transparantie belangrijk. In de volgende paragrafen beschrijven we de knelpunten met betrekking tot transparantie bij de reguliere en niet-reguliere aanbieders.
6.1.1.
Onvoldoende transparantie op relevante parameters in de reguliere zorg
In het vorige hoofdstuk hebben we beschreven dat de reguliere zorg op een aantal kernpunten tekort schiet. Het nieuwe zorgstelsel is gebaseerd op keuzevrijheid: de patiënt mag kiezen bij wie hij of zij behandeld wil worden. Deze keuzes kunnen gebaseerd zijn op kwaliteit maar ook op snelheid, doorlooptijd of kosten. Om deze keuzes te kunnen maken is productinformatie nodig, op basis waarvan zorginstellingen en zorgproducten met elkaar vergeleken kunnen worden.
35 | 62
Deze productinformatie is binnen de zorg nog niet optimaal beschikbaar (25):
Veel zorgproducten zijn nog niet duidelijk omschreven, en dus niet goed vergelijkbaar
Keuzeinformatie over deze zorgproducten is nog onvoldoende beschikbaar, hierdoor vinden patiënten het moeilijk om een keuze te maken
De zorgverzekeraar koopt nu met name in op kosten en nog niet op kwaliteit
Beschikbaarheid van deze informatie stimuleert de reguliere zorg om efficiëntere zorg tegen gelijkblijvende of hogere kwaliteit te leveren. Bij relatief hoge kosten en of achterblijvende kwaliteit lopen de zorgaanbieders immers het risico om niet gecontracteerd te worden door verzekeraars of niet gekozen te worden door patiënten.
6.1.2.
Geen inzicht in kwaliteit en kosten van niet-reguliere zorgaanbieders
Door het trage functioneren van de reguliere zorg ontstaan er op de private zorgmarkt initiatieven om snel terug te kunnen keren naar het werk. Werkgevers zijn bereid om extra geld te betalen voor een snellere werkhervatting van hun zieke werknemer. Deze zogeheten re-integratie- of interventiebedrijven richten zich specifiek op gezondheidsklachten van werknemers en het snel laten terugkeren van werknemers naar werk. Deze zorg wordt vaak gekenmerkt door een multidisciplinaire aanpak, waarin naast zorgprofessionals zowel werknemer, als werkgever, als bedrijfsarts een rol hebben. Door de liberalisering van de arbodienstverlening zijn er niet of nauwelijks toetredingsdrempels voor nieuwe aanbieders op deze re-integratiemarkten. Het aantal re-integratiebedrijven groeit dan ook sterk. Het betreffen vaak kleine eenmanszaken, gericht op één specifieke klacht. Toch daalt het bedrag dat opdrachtgevers aan reintegratiebureaus uitgeven (5). De kosten van interventies door re-integratiebedrijven worden, in tegenstelling tot de reguliere zorg, vaak niet (geheel)vergoed door de zorgverzekeraar van de werknemer. Werkgevers klagen over het feit dat reintegratiebedrijven duur zijn. Dit impliceert dat óf de toegevoegde waarde1 van de aangeboden interventies niet opwegen tegen de kosten, óf dat het re-integratiebedrijf zijn toegevoegde waarde niet genoeg inzichtelijk maakt. 1
Toegevoegde waarde is een optimale verhouding tussen kosten en baten van een product. Het gaat hierbij om
afwegingen als:
36 | 62
Ondoorzichtigheid over het aanbod en de producten en de hoge (werkgevers)kosten van re-integratiebedrijven maakt dat ze niet of relatief laat in het proces inzet. Voor een optimaal en snelle terugkeer naar werk zouden deze interventies juist vroegtijdig in het proces moeten worden ingezet.
6.2.
Transparantie en resultaatgerichte afspraken
In het huidige systeem is de toegevoegde waarde van re-integratiebedrijven en de reguliere zorg onduidelijk. Om dit te verbeteren is transparantie van deze markten nodig op het gebied van kosten en baten (opbrengst en kwaliteit). Een eerste stap om transparantie te bereiken is het definiëren van producten. Deze productomschrijving moet voldoen aan duidelijke criteria - zoals indicatie criteria, uitkomst, kostprijs en doorlooptijd - aan de hand waarvan kosten versus baten inzichtelijk worden voor alle behandelde doelgroepen. Op deze manier kunnen producten van verschillende aanbieders vergeleken worden en ontstaat er orde in het grote aantal aanbieders van (reintegratie)zorg. In de reguliere zorg is een eerste stap gezet door middel van het definiëren van DBC‟s, in de reintegratiemarkt daarentegen zijn deze productbeschrijvingen nog niet aanwezig. Wanneer het product duidelijk is - wat ga je leveren? - kunnen er tussen de zorgvrager (of verzekeraar) en aanbieder prestatieafspraken gemaakt worden. In prestatieafspraken leg je vast wie wat levert, op welke termijn, tegen welke kosten, en met welke kwaliteit. Zo kan de zorgvrager de zorgaanbieder aansturen op het afgesproken resultaat. In de reguliere zorg ligt de rol van zorginkoop bij de zorgverzekeraar en in de niet-reguliere zorg moet de werkgever of werknemer deze afspraken zelf maken. In deze afspraken leg je vast wanneer en in hoeverre iemand weer terug kan naar werk en wat de bijbehorende behandelkosten zijn. Aanbieders zijn vaak bang om resultaten vast te leggen omdat het resultaat van een behandeling vaak afhankelijk is van medewerking van de patiënt, werknemer of werkgever. Ook hier kunnen afspraken over gemaakt worden.
Wat levert het product of interventie de werkgever en werknemer op?
Wat is de toegevoegde waarde in termen van kwaliteit van herstel en doorlooptijd, versus de kosten van het aangeboden product?
37 | 62
6.3.
Best Practices
Best practices op het gebied van transparantie en resultaatgericht afspraken zijn zowel in de reguliere, als niet reguliere zorgmarkt niet aanwezig. Het aanbod is nog niet transparant, en er is weinig inzicht in de kwaliteit van de verschillende producten. Ook resultaatgerichte afspraken worden niet of nauwelijks gemaakt met zorgvragers. Er zijn wel initiatieven die de transparantie op de zorgmarkt trachten te verbeteren. Voorbeelden1 van deze initiatieven zijn: Reguliere zorgmarkt:
Kiesbeter.nl: KiesBeter.nl is een website bedoeld om informatie in te winnen op het gebied van zorg, zorgverzekeringen en gezondheid. Deze informatie kan zorgvragers helpen bij het maken van een keuze voor een zorgaanbieder.
Zichtbare zorg: Is onderdeel van de inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ). Zichtbare Zorg ondersteunt zorgaanbieders om kwaliteit inzichtelijk te maken door middel van kwaliteits- of prestatieindicatoren. Jaarlijks publiceren zij gestandaardiseerde gegevens waarmee zorgaanbieders met elkaar vergeleken kunnen worden.
Niet-reguliere zorgmarkt:
Blik op Werk: Blik op Werk is een bestaand initiatief die een overzicht maakt van aanbieders op het gebied van re-integratie en interventie. Zij geven jaarlijks een benchmarkrapportage uit waarin verschillende re-integratie bedrijven met elkaar vergeleken worden. Dit zijn met name resultaten op procesindicatoren, nog niet op uitkomstindicatoren. Het Blik op Werk Keurmerk is er voor dienstverleners op het gebied van re-integratie, arbo, interventie of trainingen en opleidingen. Het keurmerk biedt een garantie dat deze bedrijven basiskwaliteit bieden aan de werkgever, maar ook aan werknemers, werkzoekenden, UWV en gemeenten. Een bedrijf met het Blik op Werk Keurmerk voldoet aan de normen van de Stichting Blik op Werk:
1
-
Ze hebben aantoonbaar tevreden klanten (bedrijven)
-
De dienstverlener boekt resultaat (komt gemaakte afspraken na)
Deze voorbeelden zijn wij tegengekomen tijdens interviews en literatuuronderzoek en zijn geenszins uitputtend.
38 | 62
(Collectieve) verzekeraars: Grote bedrijven en verzekeraars maken specifieke prestatiegebonden afspraken met re-integratiebedrijven en reguliere zorgaanbieders. Zij hebben ieder een lijst van preferred providers, die voldoen aan vastgestelde criteria en die behandelresultaten kunnen aantonen. Voorbeelden hiervan zijn de interne helpdesk van Nedtrain, Provitaal desk van Achmea en het GeZZondTeam van Zorg en Zekerheid. Wanneer werkgever en werknemer specifieke zorg nodig hebben, kunnen ze gebruik maken van deze service. Toegang tot deze service kan verkregen worden door collectieve contracten of aanschaf van een verzekeringspakket.
7.
Afwachtende houding op het grensvlak van arbeid en zorg
7.1.
Identificeren van knelpunten aan de hand van een functiebeschrijving
Uit de casussen blijkt dat er veel partijen betrokken zijn bij het omgaan met een zieke werknemer, zoals de leidinggevende, de huisarts, de bedrijfsarts, de medisch specialist en andere zorgverlenende partijen. We zien dat op het grensvlak van arbeid en zorg veel stakeholders een afwachtende houding aannemen. Zowel werkgever als werknemer hebben problemen om de regie over het verzuimtraject in handen te houden (26). In dit hoofdstuk onderzoeken welke oorzaken hieraan ten grondslag liggen. Om de oorzaken en eventuele oplossingen rondom deze afwachtende houding in kaart te brengen hebben we functies gedefinieerd die plaats zouden moeten vinden in het verzuimtraject. Deze „functies‟ zijn nodig om ervoor te zorgen dat iemand zo „snel‟ en „doeltreffend‟ mogelijk terug naar het werk kan. Snel betekent in een zo kort mogelijke periode. De betekenis van doeltreffend is tweeledig, namelijk zo volledig mogelijk terug naar het werk én met zo min mogelijk kans op terugval. De volgende paragraaf beschrijft de verschillende functies op het grensvlak van arbeid en zorg, wie er verantwoordelijk is voor de functie en of er sprake is van een knelpunt.
7.1.1.
Verzuimcategorieën
Om alle functies in kaart te brengen hebben we een indeling gemaakt naar verschillende verzuimtrajecten. Deze staan hieronder opgesomd en uitgelegd aan de hand van een voorbeeld. Allereerst breken we het verzuim op in
39 | 62
nodig en onnodig. Vervolgens kunnen we vanuit het nodige verzuim de indeling maken naar verzuim met een voorspelbaar en een onvoorspelbaar behandeltraject. Het voorspelbare verzuim kunnen we vervolgens opdelen in kort en lang verzuim (zie figuur 8): 1. Onnodig verzuim, bijvoorbeeld door een kater. Dit soort verzuim is onnodig: de werknemer had niet moeten drinken de avond voordat hij naar zijn werk moet. Het onnodige verzuim kan door middel van adequaat handelen van de leidinggevende goed worden bestreden. 2. Voorspelbaar en kort verzuim, bijvoorbeeld door de griep. Het behandeltraject van griep is voorspelbaar. Dat wil zeggen dat wanneer de diagnose griep gesteld is, de arts of werknemer zelf precies weet wat er moet Voorspelbaar en bekend behandeltraject
Kort Lang
2 3
gebeuren om zo snel mogelijk beter te worden. De verzuimduur is relatief kort. Uitzieken van griep duurt bijvoorbeeld ongeveer een week. Dit type verzuim is door de voorspelbaarheid en korte duur niet problematisch.
Verzuim
4 Geen voorspelbaar en bekend behandeltraject
Verzuim
3. Voorspelbaar en lang verzuim, bijvoorbeeld door een gebroken been. Het behandeltraject voor deze verzuimcategorie is duidelijk: het been moet in het gips en rust hebben, daarna is volledige werkhervatting weer mogelijk. Door de lengte van het proces kan het zijn dat de doorlooptijd (intensiteit fysiotherapie) en tijdige werkhervatting (wat kan de medewerker zittend doen?) acties vereisen.
Onnodig Verzuim
1
4. Verzuim met onvoorspelbaar behandeltraject, bijvoorbeeld door een hernia of burn-out. Bij een hernia is er geen consensus de behandeling. Opereren is een mogelijke behandeling, maar met een aantal weken rust is een hernia soms sneller en met minder risico te genezen. Een burn-out heeft net als een hernia ook geen
Figuur 8. Verzuimcategorieën
eenduidig behandeltraject. Welke therapie aanslaat wordt bepaald door de achterliggende reden voor de burnout van de patiënt. De patiëntkenmerken hebben veel invloed op het verloop van het behandelproces. Bij dit type verzuim is een snelle keuze voor een bepaald behandeltraject erg belangrijk. Daarnaast is grip op de voortgang essentieel om tijdig op het gekozen traject bij te sturen.
7.1.2.
Functies
Onderstaand figuur laat zien welke functies er nodig zijn voor de verschillende verzuimcategorieën om het herstelproces en terugkeer naar het werk te bevorderen.
40 | 62
De functies in lichtgrijs zijn functies die volledig binnen het de arbeid- of zorgzijde vallen. Deze functies staan uitgelegd in bijlage IV.
Figuur 9. De mogelijke functies binnen een verzuimtraject
Arbeid
Vraag
Aanbod
Nietreguliere zorg
Grensvlak van Arbeid en Zorg Reguliere
Arbeid
Zorg
Preventie
Diagnosestelling
Monitoren verzuimgegevens
Behandelen
Tijdig signaleren en aanspreken
Deze functies liggen aan de zorgkant, H5 en 6
Deze functies liggen buiten de scope van dit onderzoek
beschrijven de knelpunten aan deze zijde
zorg De lichtblauwe functies bevinden zich op het grensvlak van arbeid en zorg. Hieronder staan deze functie nader beschreven.
Inschatten verzuimcategorie 1-4 Doel: De juiste vervolgacties inzetten Verantwoordelijkheid: Niet expliciet belegd
Figuur 10. Arbeid, Zorg en het Grensvlak
41 | 62
Om het verzuimtraject zo spoedig mogelijk te laten verlopen is er een inschatting van de verzuimcategorie nodig, deze bepaalt namelijk welke vervolgacties ingezet moeten worden. Deze functie is in het huidige systeem niet expliciet belegd. Het is echter wel belangrijk om voorafgaand aan de start van een verzuimtraject duidelijk te hebben wat vervolgstappen zijn. Werkgever en werknemer moeten zich vanaf het begin bewust zijn van de eventuele “ernst” van het verzuim. Uit onderzoek blijkt dat de huisarts slechts 30% van alle psychische problematiek diagnosticeert (27). Tevens is aangetoond dat onopgemerkte psychische klachten het werkhervattingtraject flink kunnen vertragen (26). Te vaak behoort een op het oog “gewone” verzuimcase eigenlijk tot categorie 4. Spanningsklachten bijvoorbeeld uiten zich aanvankelijk slechts in lichamelijke klachten. Een behandeling die zich vervolgens alleen op deze lichamelijke klachten richt heeft dan niet het gewenste effect. Dit kwam ook in de casus van Kees naar voren: Er werd te weinig aandacht besteed aan zijn angstklachten. Hij ging frequent verzuimen uit angst voor zijn hart, dit werd pas laat door de bedrijfsarts opgemerkt. Om het verzuim goed in te schatten en zo veel mogelijk te reduceren moet daarom extra aandacht worden besteed aan psychische problemen. Het knelpunt bij deze functie is het ontbreken van een inschatting van de verzuimcategorie.
Bepalen welke behandeling wordt ingezet Doel: Effectieve behandeling kiezen Verantwoordelijkheid: Werknemer Deze functie geldt alleen bij verzuimcategorie 4. Wat categorie 4 onderscheidt van 2 en 3 is dat er geen consensus is over de behandeling. Geen consensus betekent dat de meningen van professionals over de meest effectieve behandeling niet overeenkomen. Toch moet er een effectief behandeltraject gekozen worden. Met effectief wordt hier een juiste afweging tussen doorlooptijd en uitkomst bedoeld. De werknemer is eindverantwoordelijk voor de keuze van behandeling, hij moet tenslotte de behandeling zelf ondergaan. De werknemer kan ook het beste aangeven welke behandeling hem / haar het meest zinvol lijkt. Het knelpunt bij deze verantwoordelijkheid is dat de werknemer niet over de medische kennis beschikt om te
42 | 62
beoordelen welke behandeling hem het beste van zijn klachten af helpt. De werknemer moet hierbij medische kennis over behandelmethoden en hun effectiviteit inwinnen. Een arbodeskundige, huis- of bedrijfsarts kan de werknemer hierbij adviseren, maar als er teveel verschillende professionals zonder samenhang meedenken, is de kans op tegenstrijdige adviezen of zelfs (deel)behandelingen reëel. Door het maken van prestatieafspraken tussen afnemer en aanbieder maak je de resultaten van de behandeling ook inzichtelijk. Zie ook hoofdstuk 6 hiervoor. Prestatieafspraken kunnen dus ook een hulpmiddel zijn bij het uitvoeren van deze functie.
Coaching zelfregie werknemer Doel: Werknemer kan eigen grenzen stellen Verantwoordelijkheid: Niet expliciet belegd Deze functie geldt alleen bij verzuimcategorie 4. In categorie 4 is het stellen van eigen grenzen belangrijk voor de werknemer. Omdat het behandeltraject niet bekend is, moeten artsen en / of potentiële behandelaren precies weten hoe ernstig de klachten zijn. De werknemer moet sterk genoeg in zijn of haar schoenen staan om aan te geven wat er nog wel en niet mogelijk is. Dit zagen we in de casus bij zowel Job als Janice. Knelpunt bij deze verantwoordelijkheid is dat deze functie nu niet expliciet belegd is. Er is iemand nodig die de werknemer hierbij ondersteunt. Dit kan door de werknemer zelfvertrouwen te geven en hem te coachen om voor zichzelf op te komen. Het knelpunt bij deze functie is dat er niemand deze zelfregie van de werknemer in de gaten houdt en daardoor een verzuimtraject vaak langer dan nodig is.
Bepalen door wie de behandeling wordt ingezet Doel: Behandelaar vaststellen Verantwoordelijkheid: Werknemer Deze functie geldt alleen bij categorie 3 en 4. De werknemer is verantwoordelijk voor de keuze voor een bepaald behandeltraject. Wie vervolgens de behandeling uitvoert is een andere keuze die vaak niet duidelijk wordt onderscheiden van de keuze voor een bepaalde behandeling. Als bekend is welke behandeling nodig is om de klachten te verminderen kan de behandeling vaak door verschillende zorgaanbieders uitgevoerd worden, zie ook hoofdstuk 6. Maar wie kan de meeste toegevoegde waarde bieden? Om de toegevoegde waarde van de zorgaanbieder te vergelijken, moet er een afweging worden gemaakt tussen kosten en baten van de behandeling(en). De kosten bestaan uit de kosten van de behandeling (voor rekening van de
43 | 62
zorgverzekeraar), en de kosten voor het productieverlies van de werknemer (voor rekening van de werkgever). Naast de medische effectiviteit van de behandeling bestaan de baten uit de mate waarin de behandeling bijdraagt aan de snelheid van terugkeer naar het werk samen met de kans op terugval. De werknemer is eindverantwoordelijk en kiest een behandelaar. Het knelpunt bij deze functie is dat zowel werknemer als werkgever belang bij deze keuze hebben, maar dat de werkgever slechts een beperkte invloed op deze keuze kan uitoefenen.
Werkhervattingsplan opstellen Doel: Haalbaar werkhervattingstraject inzetten Verantwoordelijkheid: Werkgever en werknemer Deze functie geldt alleen bij categorie 3 en 4. Naast het behandeltraject moet er ook een werkhervattingstraject worden ingezet. De werknemer kan misschien zijn of haar taken niet volledig oppakken, maar wellicht wel gedeeltelijk. Het werkhervattingstraject is voor zowel de werkgever als de werknemer zinvol. De werknemer kan voor de werkgever werkzaamheden verrichten en voor het herstel van de werknemer is het tegelijkertijd goed om te blijven participeren in de maatschappij. Om een werkhervattingsplan te maken hebben werkgever en werknemer een uitspraak vanuit de zorg nodig over wat de werknemer nog kan (het functioenren van de werknemer). Het maatschappelijk functioneren kunnen zij dan vertalen naar functioneren binnen arbeid. Het knelpunt bij deze verantwoordelijkheid is dat deze uitspraak vaak niet wordt gedaan.
Bewaken tijdspad Doel: Onnodig procesvertraging voorkomen Verantwoordelijkheid: Werkgever en werknemer Deze functie geldt alleen bij categorie 3 en 4. Omdat dit vaak lange behandeltrajecten zijn moet iemand het overzicht hebben en het tijdspad bewaken. Met name door lange toegangstijden en het sequentieel werken in de zorg is het bewaken van het tijdspad een belangrijke functie. Er moet iemand zicht hebben op de voortgang van de diagnosestelling of start van de behandeling. Of - zodra er een behandelingstraject is ingezet - moet er worden nagegaan of de behandeling wel voldoende aanslaat. Er is iemand nodig die het geheel kan overzien en ingrijpt op moment dat het traject vastloopt. Het knelpunt bij het bewaken van het tijdspad is dat zowel werkgever als werknemer niet het gevoel hebben dat ze de tijdslijn kunnen beïnvloeden en het daardoor ook
44 | 62
geen zin heeft om het tijdspad te bewaken.
Conflictbeoordeling & bemiddeling Doel: Conflicten oplossen Verantwoordelijkheid: UWV Bij een conflict binnen een verzuimtraject moet er een onafhankelijk instituut zijn om het handelen van de betrokken stakeholders te beoordelen en tussen de stakeholders te bemiddelen. Het UWV is het aanspreekpunt bij conflicten en beoordeelt het verloop van verzuimtrajecten indien nodig. Deze verantwoordelijkheid is helder voor zowel werkgever als werknemer. In onderzoek 1A worden knelpunten bij deze conflictbemiddeling - op andere vlakken dan verantwoordelijkheden - uiteengezet (26).
7.1.3.
Van knelpunten naar oorzaken
Wat naar voren komt uit bovenstaande functiebenadering voor de verantwoordelijkheden op het grensvlak van Arbeid en Zorg is dat:
De volgende functies in het huidige systeem niet zijn belegd: -
Inschatten verzuimcategorie
-
coaching zelfregie van de werknemer.
Werkgever en/of werknemer verantwoordelijk zijn voor de meeste functies (Maken van een werkhervattingsplan, kiezen voor een behandeling en door wie de behandeling wordt uitgevoerd, bewaken tijdspad), maar zij nemen de regie niet.
De oorzaak voor bovengenoemde knelpunten liggen niet op macro niveau. Recente regelgeving (zie bijlage II) zorgt door middel van financiële prikkels dat werkgever en werknemer ook voelen dat ze beiden verantwoordelijk zijn voor een snelle terugkeer naar het werk: Werknemer Als de werknemer weigert mee te werken aan zijn re-integratie kan de werkgever de loondoorbetaling stopzetten. Ook riskeert hij daarmee na twee jaar een korting op de WIA- (of WW-)uitkering (zie bijlage II Wia). Een zieke werknemer heeft dus ook een financiële prikkel om zich in te spannen en alles in het werk te stellen om spoedig het werk te hervatten.
45 | 62
Werkgever De werkgever is vaak de enige die tijdens het traject kosten maakt door de wettelijke verplichting het inkomen van de zieke werknemer door te betalen (zie bijlage II Wvp en Wvlz) (of een premie voor zijn inkomensverzekering te betalen). In het geval van wachttijd binnen de reguliere zorg moet de werkgever ook doorbetalen. De werkgever geeft aan de reguliere zorg daardoor als een „black box‟ te ervaren (26): Ze vinden het aandeel van de kosten voor de werkgever erg hoog, terwijl ze weinig tot geen invloed hebben op de beschikbaarheid en kwaliteit van de zorg die hun werknemers krijgen (8). Een mogelijk antwoord voor de werkgever op de trage reguliere zorg zijn zorgaanbieders buiten de reguliere zorg. In de niet-reguliere zorg komt samenwerking tussen verschillende disciplines steeds meer voor en is snelle terugkeer mogelijk. Deze re-integratiebedrijven worden echter vaak niet betaald vanuit de zorgpolis van werknemer, maar rechtstreeks door de werkgever. Dit betekent naast het doorbetalen van het inkomen van de werknemer, nog meer kosten in het verzuimtraject. Toch is het betalen van de behandeling bij een commerciële niet-reguliere zorgaanbieder voor de werkgever vaak aantrekkelijk naast of in plaats van het gebruik van de polis van werknemer. De extra kosten die dit met zich meebrengt kunnen opwegen tegen de kosten van het productiviteitsverlies (4). Werknemer en werkgever moeten zich bewust zijn van deze kostenafweging en hebben daarbij net als de werknemer in hun keuze voor zorgaanbieder, kennis en transparantie van de zorg nodig. De afwachtende houding van werkgever en werknemer bij het oppakken van hun verantwoordelijkheden ligt dus voor een groot deel aan de informatieasymmetrie1 op de zorgmarkt. Werkgever en werknemer hebben informatie uit of over de zorg nodig om hun verantwoordelijkheden te nemen.
7.2.
De arbocoach
Beleggen van ontbrekende functies Het is in het belang van werkgever en werknemer dat alle functies beschreven in 7.1.2 gebeuren. Idealiter zou je op elke verzuimcasus een arbocoach willen in zetten die zorgt dat de functies die nu nog niet belegd zijn 1
De situatie waarin de informatieverstrekker (zorg) meer weet dan de informatie-ontvanger (arbeid: werkgever en/of werknemer)
46 | 62
(Inschatten verzuimcategorie en coaching zelfregie van de werknemer) uitgevoerd worden. Daarnaast zou de coach ook ingezet kunnen worden bij de overige functies om werkgever en werknemer te ondersteunen. De arbocoach moet over de volgende competenties beschikken: coaching skills, kennis van zorgaanbod en oog voor psychische problematiek. Waar nodig kan de arbocoach medische expertise inschakelen. Hoe de functie van arbocoach in de praktijk precies ingevuld moet worden (bijvoorbeeld iemand die naast de bedrijfsarts functioneert of een bedrijfsarts die zelf deze functie invoert) moet nog nader onderzocht worden, net als de kosteneffectiviteit van deze arbocoach. We beperken ons hier tot het beschrijven van de functies die de arbocoach in ieder geval zou moeten bezitten. Om de verantwoordelijkheden van deze coach expliciet te maken zouden werkgever en coach prestatieafspraken moeten maken, zie hoofdstuk 6. Door het inzetten van een coach draagt de werkgever zijn verantwoordelijkheid gedeeltelijk over aan de arbocoach en hij moet deze dan ook kunnen controleren. Daarentegen heeft de arbocoach geen bevoegdheid om beslissingen over kosten te maken zonder de instemming van de werkgever. Op basis van prestatieafspraken kunnen ze elkaar aanspreken op ieders verantwoordelijkheden. De coach kan ervoor zorgen dat er ook prestatieafspraken worden gemaakt met zorgaanbieders. Randvoorwaarden voor verantwoordelijkheid Om hun verantwoordelijkheid goed te kunnen nemen is het voor de werkgever en werknemer van belang dat de zorg goed functioneert. De volgende randvoorwaarden zijn hierbij van belang:
Toegankelijkheid. Wanneer iemand een behandeling nodig heeft moet hij/zij ook terecht kunnen binnen de zorg. Hoe sneller men start met de behandeling, des te sneller terug naar werk (26). Zie ook hoofdstuk 5.
Transparantie. Wanneer de werknemer een keuze moet maken voor een bepaalde behandeling of behandelaar, moet de werknemer inzicht hebben in de tijd en uitkomst van de behandeling. In het geval van behandeling(en) buiten de reguliere zorg waarvan de kosten niet gedekt worden door de polis van de werknemer moet de werkgever duidelijke prestatieafspraken maken. Zie ook hoofdstuk 6.
Uitspraak vanuit zorg over de mogelijkheden van de zieke werknemer (functioneren). Om een werkhervattingsplan op te kunnen stellen hebben de werkgever en werknemer een uitspraak nodig over wat de werknemer nog kan. Zij moeten het functioneren vertalen naar arbeid. Zie ook hoofdstuk 5.
Zolang deze randvoorwaarden niet aanwezig zijn, hebben werkgever en werknemer ondersteuning nodig om het
47 | 62
verzuimtraject soepel te laten verlopen. Ook hier zou een arbocoach invulling aan kunnen geven.
7.3.
Best Practices
Er zijn initiatieven in Nederland die de werkgever ondersteunen bij het uitvoeren van de in dit hoofdstuk beschreven functies. Voorbeelden1 hiervan zijn:
Bedrijfsartsen: Er zijn bedrijfsartsen die een voorbeeld kunnen zijn voor de arbocoach die we in vorige paragraaf hebben beschreven. Een voorbeeld is Kees de Boer. Hij is een zelfstandig gevestigde bedrijfsarts. Met zijn klanten, de werkgevers, spreekt hij af hoeveel hij het verzuim in het bedrijf omlaag gaat brengen. Hij kan ook worden afgerekend op dat resultaat. Hij monitort de verzuimstatistieken van zijn klanten. Wanneer iemand frequent kort verzuimt en er een vermoeden is dat het verzuim te vermijden is traint hij enerzijds de werkgever om dit signaleren en de medewerker aan te spreken. Anderzijds vraagt hij de medewerker om een verklaring of achterliggende oorzaak van het geuite gedrag. Hierbij is het belangrijk dat de bedrijfsarts zijn onafhankelijk functie voor zowel werkgever als werknemer waarborgd. Als een verzuimtraject te lang duurt wordt er door Kees ingegrepen door de werknemer te coachen en bijvoorbeeld aan te sturen op een doorverwijzing van de huisarts, maar ook door te bellen naar verschillende ziekenhuizen om te vragen of ze daar nog plek hebben voor de werknemer. Hij geeft aan dat bij langdurige verzuimtrajecten “negen van de tien keer” een psychische component aanwezig is. Kees de Boer zorgt er daarom voor dat de werkgever een psycholoog in dienst neemt. De werknemer is daardoor niet meer afhankelijk van toegangstijden binnen de GGZ en hoeft voor de afspraak geen dag vrij te nemen. De psycholoog kan een goede inschatting maken van de mate waarin psychische problemen een rol spelen bij de ervaren klachten van de werknemer en al vroeg in het traject op anticiperen.
Zorgverzekeraars: Een zorgverzekeraar kan de werkgever helpen grip te krijgen op de zorgzijde door het aanbod en de bijbehorende resultaten in kaart te brengen. De werkgever kan een op maat gesneden collectieve verzekering afsluiten met een zorgverzekeraar zodat de werkgever te allen tijde verzekerd is van een zorgaanbod dat
1
Deze voorbeelden zijn wij tegengekomen tijdens interviews en literatuuronderzoek en zijn geenszins uitputtend.
48 | 62
aansluit bij zijn verzuimbeleid. Vaak krijgen verzekerden door middel van dergelijke collectieve contracten toegang tot een desk die geraadpleegd kan worden in verzuimgevallen. Zij zorgen voor een adequate begeleiding en leveren een scala aan interventies waarvan de zorgverzekeraar de effectiviteit in de gaten houdt. Tevens kunnen zij voor hun verzekerden wachtlijstbemiddeling uitvoeren.
Reisgids voor de werknemer Binnen het project “Ziek en mondig in de eerstelijn” (28) van Weldergroep is een „reisgids‟ ontwikkeld die de zelf-effectiviteit van de werknemer bevordert. Je zou het kunnen vergelijken met een arbocoach in de vorm van een boek. Met dit werkboekje kan een werknemer zoveel mogelijk zelf de regie houden over het eigen ziekte- en re-integratieproces De zieke werknemer krijgt handvatten om zelf aan de slag te gaan met zijn of haar situatie. Actieplannen, vragenlijsten, oefeningen, ruimte voor notities, aanvullende informatie, tips en een vraag & antwoord-rubriek bieden de werknemer een praktische aanpak die nodig is om het heft in eigen hand te houden. Deze reisgids is tegen betaling (€12,50) verkrijgbaar.
8.
Conclusie en discussie
Dit rapport brengt de ervaren problemen en oorzaken van het systeemfalen aan de aanbodzijde van de arbocuratieve zorgmarkt in kaart. Tevens beschrijft het de behoeftes en oplossingen voor de stakeholders. De volgende paragraaf geeft een samenvatting van deze punten:
Reguliere zorg onvoldoende doeltreffend -
De zorg kent lange toegangstijden en werkt sequentieel, waardoor lange wacht- en doorlooptijden ontstaan. Er is behoefte aan een integrale aanpak. Er zijn al best practices die zo‟n integrale aanpak doeltreffend uitoefenen, zoals bijvoorbeeld Winnock en arbeidsgerelateerde poli‟s in ziekenhuizen. Deze initiatieven hebben echter vaak nog een kleinschalig karakter en worden nog niet structureel overgenomen. Bredere verspreiding kan worden ondersteund door middel van de introductie van keten financiering in de zorg (integrale bekostiging). Keten financiering stimuleert zorgcoördinatie en afstemming tussen behandelaren vanuit verschillende disciplines.
-
Behandeling in de zorg richt zich op herstel en er wordt weinig aandacht besteed aan het maatschappelijk functioneren van de patiënt. Vaak wordt pas na het herstel actie ingezet op het functioneren van de zieke
49 | 62
werknemer. Daarvoor is partcipatie vaak ook al mogelijk en kan zelfs het herstel bevorderen. Er bestaan al wel best practices die maatschappelijk „functioneren‟ in medisch handelen integreren zoals eerstelijns hartrevalidatiecentra, Skils en andere „arbeid en psyche‟-initiatieven en de bedrijfsarts in de eerstelijn. Deze initiatieven worden nog niet landelijk door de zorg opgepakt. Het opnemen van maatschappelijk „functioneren‟ in een prestatie-indicator kan zorgprofessionals op grote schaal stimuleren deze uitspraak een integraal onderdeel te maken van de behandeling.
Ondoorzichtigheid op de zorgmarkt
Reguliere aanbieders: -
Keuzevrijheid staat aan de basis van het zorgstelsel. Om dit de kunnen waarborgen is productinformatie nodig in termen van kosten en kwaliteit. Binnen de reguliere zorg is hier een stap in de goede richting gezet door websites als kiesbeter.nl en de ontwikkeling van prestatieindicatoren. Een goede vergelijking is echter nog niet mogelijk omdat producten niet altijd helder zijn gedefinieerd en relevante keuzeinformatie niet altijd aanwezig is. Zodra deze keuzeinformatie in grotere mate beschikbaar is krijgen zorgprofessionals een prikkel om hun processen te optimaliseren.
Niet-reguliere aanbieders: -
Steeds meer zorgvragers gaan op zoek naar snellere en betere oplossingen buiten de reguliere zorg. Deze zorgmarkt is echter nog zeer ondoorzichtig wat het maken van goede keuzes bemoeilijkt. Er is behoefte aan inzicht in het aanbod van niet-reguliere arbo-curatieve interventies. Op de niet-reguliere zorgmarkt bestaat het initiatief Blik op Werk, dat transparantie geeft in het aanbod van re-integratieinitiatieven, maar net als bij de reguliere aanbieders blijft vergelijken moeilijk doordat producten niet helder zijn gedefinieerd. Transparantie in aanbod is op grote schaal te realiseren door een duidelijk overzicht van zorgaanbieders te maken met heldere productomschrijvingen.
-
De toegevoegde waarde van de niet-reguliere zorgpartijen is niet altijd duidelijk voor de zorgvrager (werkgever en werknemer) waardoorzij moeilijk keuzes kunnen maken. Er is behoefte aan inzicht in het resultaat van zorgaanbieders. Zorgverzekeraars helpen werkgevers hier al in toenemende mate bij door collectieve zorgverzekeringspaketten aan te bieden en de kwaliteit van hun aanbod nauwlettend te monitoren. Transparantie in kwaliteit is op grote schaal te realiseren als de werkgever of zorgverzekeraar prestatieafspraken maken met de zorgaanbieder.
Afwachtende houding op het grensvlak van arbeid en zorg
50 | 62
-
Vrijwel alle stakeholders nemen een afwachtende houding aan op het grensvlak van arbeid en zorg. Werkgever en werknemer geven aan de zorg te ervaren als een black box waar ze geen invloed op hebben. Hierdoor hebben werkgever en werknemer problemen met het oppakken van hun taken en verantwoordelijkheden binnen een verzuimtraject. Er is behoefte aan grip op het verzuimtraject en daarmee indirect op de zorg. Er zijn lokaal al Best Practices die werkgever en werknemer helpen hun verantwoordelijkheden in het verzuimtraject uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn zelfstandige bedrijfsartsen die hun takenpakket uitbreiden met coaching en begeleiding voor zowel werknemer als werkgever en collectieve zorgverzekeringspakketten voor werkgevers die met één toegankelijke helpdesk de werkgever adviseert op arbo-curatief gebied. Op grote schaal is dit te realiseren door een arbocoach in te schakelen om het verzuimtraject te coördineren en zodoende de werknemer en werkgever te ondersteunen.
Het systeemfalen aan de aanbodszijde wordt dus gekenmerkt door drie hoofdknelpunten, zie figuur 11.
1. Onvoldoende doeltreffendheid binnen de reguliere zorg - Lange doorlooptijden - Maatschappelijke participatie wordt niet gezien als onderdeel van herstelproces
Onvoldoende doeltreffendheid binnen de reguliere zorg
Ondoorzichtigheid op de zorgmarkt
Afwachtende houding op het grensvlak van arbeid en zorg
De figuur geeft aan dat de knelpunten niet los staan van elkaar maar met elkaar samenhangen: Wanneer de reguliere zorg doeltreffender werkt wordt de noodzaak van transparantie minder groot omdat de verschillen
2. Ondoorzichtigheid op de zorgmarkt
tussen de instellingen qua tijdigheid, kwaliteit en kosten minder groot worden. Anderzijds geeft transparantie over de toegevoegde waarde zorgprofessionals juist een prikkel om de zorgprocessen te optimaliseren. Het oplossen van het tweede knelpunt kan daarmee het proces naar een doeltreffende gezondheidszorg versnellen. Dit heeft als
3. Afwachtende houding op het grensvlak arbeid en zorg
gevolg dat er minder re-integratie interventies nodig zijn, en dus minder dubbele kosten. Bovendien is het voor de werknemer en werkgever weer makkelijker hun taken en verantwoordelijkheden binnen een verzuimtraject op te pakken, wanneer de zorg doeltreffender en transparanter werkt. Door het wegnemen van deze twee knelpunten geef je werknemer en werkgever meer grip op de markten maak je het voor hen eenvoudiger om de afwachtende houding te doorbreken.
51 | 62
9.
Bibliografie
1. TNO. Nationale Arbeidsomstandigheden Enquete. 2008. 2. UWV. Kwantitatieve cijfers. 2008. 3. www.statline.cbs.nl. [Online] 4. Policy Productions, LangmanEconomen. Naar een sluitende keten van preventie, verzuim en re-integratie. Den Haag : s.n., 2006. 5. Raad voor Werk en Inkomen. Re-integratiemarkt analyse 2008. Den Haag : s.n., 2009. 6. TNO. Project 1B. s.l. : Onderzoeksprogramma Arbeid en Gezondheidszorg. 7. www.independer.nl. [Online] 8. Atos Consulting. Synergie in de keten van zorg en sociale zekerheid: utopie of realiteit? Den Haag : s.n., 2008. 9. NVAB. Bedrijfsarts in de eerste lijn. 2006. 10. Research voor Beleid, Panteia. De werkgeversmonitor arbeidsomstandigheden, tweede meting. 2007. 11. www.blikopwerk.nl. [Online] 12. Veerman. Internetenquête re-integratiebedrijven. 2008. 13. Skils, Urika Leons. [interv.] Johanneke Maenhout. Leiden, Juni 14, 2009. 14. GGZ Nederland. Wachttijden in GGZ instellingen 2008. Amersfoort : GGZ Nederland, 2009. 15. Boer, de. [interv.] Johanneke Maenhout. Den Haag, Augustus 8, 2009. 16. Plexus. Op het scherp van de snede. Amsterdam : s.n., 2008. 17. Keuzenkamp HA, Kok L, Seters van J. De sociale zekerheid uitgedokterd. Sociaal Bestek. 2003. 18. Plexus. Kwaliteit en Kosten. In Press. 19. —. Scherp aan de wind. Amsterdam : Kluwer, 2009. 20. The World Health Report . Primary Health Care (Now More Than Ever). 2008. 21. World Health Organisation. Health Promotion Glossary. World Health Organisation. [Online] 1998. [Cited: 11 27, 2009.] www.who.org. document WHO/HPR/HEP/98.1. 22. Schipholt, I.L. Ziek van het werk. Medisch Contact. 2009, p. 1529. 23. Zorg, Zichtbare. [Online] 2009. 24. Kwaliteit en Kosten. Plexus. Breukelen : s.n., In Press. 25. Nijhuis, Hoefsmit. Project 1A. s.l. : Universiteit van Maastricht. 26. Noordman c.s., Janneke. Weinig aandacht voor spanningen. Medisch Contact. 2007, p. 62 nr. 48.
52 | 62
27. www.ziekenmondig.nl. [Online] 28. Sociaal Economische Raad. Een kwestie van gezond verstand: Breed preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties. Den Haag : SER, 2009. 29. Raad voor Werk en Inkomen. Een markt in beweging: Ontwikkelingen aan de aanbodszijde. Den Haag : s.n., 2008. 32. Gulden van der JWJ, Nauta AP. Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Houten : Bohn Stafleu van Loghum, 2008.
53 | 62
Bijlage I: Lijst van geïnterviewden Lijst van geïnterviewde experts Naam
Functie geïnterviewde
geïnterviewde
Bedrijf
Interviewer(s)
geïnterviewde
Martijn van Endt
Commercieel directeur
Winnock
Neeltje van Krieken, Johanneke Maenhout
Pieter Rodenburg
Voorzitter, bedrijfsarts-
NVAB
Neeltje van Krieken, Johanneke Maenhout,
jurist
Sanneke de Smit
Rianne Dijkstra
Projectcoördinator
Blik op Werk
Ernie Van Dooren
Directeur
Blik op Werk
Neeltje van Krieken, Johanneke Maenhout, Sanneke de Smit Neeltje van Krieken, Johanneke Maenhout, Sanneke de Smit
Ulrika Leeuw
Locatiemanager
Skils
Neeltje van Krieken, Johanneke Maenhout
Tamara Pieterse
Manager Commerciële
Achmea
Johanneke Maenhout, Sanneke de Smit
Ontwikkeling & Innovatie Chris Kant
Bedrijfsarts
Nedtrain
Johanneke Maenhout
Kees de Boer
Bedrijfsarts-psycholoog
Zelfstandig
Johanneke Maenhout, Sanneke de Smit
Saskia Faber
Zorginkoper bedrijfszorg
Zorg & zekerheid
Johanneke Maenhout, Sanneke de Smit
Jacintha van Balen
Senior wetenschappelijk
Nederlands
Johanneke Maenhout, Sanneke de Smit
medewerker richtlijn-
huisartsen
ontwikkeling en
genootschap
wetenschap, huisarts
54 | 62
Lijst van casussen Klacht
Geslacht en
Branche
Interviewer
leeftijd Rugklachten
V, 26
Onderwijs
Sanneke de Smit
Rugklachten
V, 21
Onderwijs
Sanneke de Smit
Rugklachten
M, 30
Vervoersbedrijf
Johanneke Maenhout
Hart- en vaatziekten
M, 57
Onderwijs
Johanneke Maenhout
Hart- en vaatziekten
M, 55
Onderneming
Johanneke Maenhout
Burn-out
V, 29
Hulpverleningsinstantie
Sanneke de Smit
Burn-out
M, 59
Personeelszaken
Johanneke Maenhout
55 | 62
Bijlage II: Ontwikkeling in wet en regelgeving1 Wet verbetering Poortwachter
2002
2003
Wet verlenging Loondoorbetaling
2004
Wia
2005
Nieuwe zorgverzekeringswet
2006
Nieuwe Arbowet
2007
Wet verbetering poortwachter en de Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte In de Wet verbetering poortwachter (Wvp, in werking sinds 1 april 2002) en Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte (Wvlz, in werking sinds 1 januari 2004). Kern van deze wetten is dat werkgever en werknemer al het redelijkerwijs mogelijke moeten doen om de kansen op werkhervatting te vergroten en alle mogelijkheden moeten benutten om de werknemer weer aan de slag te krijgen. Stimulansen voor re-integratie liggen bij beide partijen. Gedurende de eerste twee jaren kan de werkgever door een snelle re-integratie de periode bekorten waarin hij loon doorbetaalt waar geen productie tegenover staat. Als de werkgever nalatig is bij het re-integreren van een werknemer, wordt bovendien de loondoorbetalingsperiode na twee jaar verlengd. Dit spoort werkgevers aan om werk te maken van de re-integratie van zieke werknemers. Ook de werknemer heeft een financiële prikkel. Als hij weigert mee te werken aan zijn re-integratie kan de werkgever de loondoorbetaling stopzetten. Verder riskeert hij daarmee na twee jaar een korting op de WIA- (of 1
Uit: Naar een sluitende keten van preventie, verzuim en re-integratie; POLICY Productions i.s.m. LangmanEconomen; 2006.
56 | 62
WW-)uitkering. Het UWV heeft in de periode van loondoorbetaling slechts een beperkt faciliterende rol. Zij verstrekt bijvoorbeeld vergoedingen voor arbeidsplaatsvoorzieningen die mensen met arbeidsbeperkingen een gelijke toegang tot het arbeidsproces bieden en kan op verzoek van werkgever of werknemer een second opinion geven over ziekte en re-integratie.
De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA, in werking sinds 29 december 2005) ligt in het verlengde van de Wet verbetering poortwachter en de Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte. De Wvp verplicht werkgever en werknemer al aan het eind van de loondoorbetalingsperiode samen een reintegratieverslag op te stellen. Daarin zetten ze uiteen welke activiteiten ze ten behoeve van de re-integratie hebben ondernomen. Het verslag moet de uitkeringsinstantie overtuigen dat werkgever en werknemer er alles aan hebben gedaan wat in redelijkheid verwacht mag worden om het werk te hervatten. Als uit het re-integratieverslag blijkt dat werkgever en werknemer zich voldoende hebben ingespannen om reintegratie te realiseren, maar daarin niet zijn geslaagd, heeft een gedeeltelijk arbeidsgeschikte (maar meer dan 35% arbeidsongeschikte) werknemer op grond van de WIA recht op een uitkering op grond van de regeling Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsongeschikten (WGA). Voor mensen die volledig en duurzaam arbeidsongeschikt zijn, voorziet de WIA in inkomensbescherming op grond van de regeling Inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten (IVA).
Nieuwe Arbowet Net als de Wvp en de WIA legt de nieuwe Arbowet die op 1 januari 2007 van kracht is een grotere verantwoordelijkheid bij werkgevers en werknemers. De wettelijke voorschriften voor het arbobeleid krijgen het karakter van doelvoorschriften, waardoor werkgevers en werknemers meer ruimte krijgen om zelf te bepalen op welke manier ze hun arbobeleid vormgeven. De nieuwe Arbowet zou de regeldruk verminderen en werkgevers en werknemers in staat stellen het arbobeleid beter af te stemmen op de specifieke situatie in de onderneming. Met de Wet „gewijzigde organisatie van deskundigenbijstand bij het arbeidsomstandigheden-beleid‟ was in juli 2005 al een belangrijke stap gezet naar het creëren van meer ruimte voor maatwerk in het arbobeleid op ondernemingsniveau. De wet staat dan ook bekend als „maatwerk arbodienstverlening‟. Na invoering van deze 57 | 62
wet zijn werkgevers nog steeds verplicht zich deskundig te laten ondersteunen bij hun arbobeleid. De wet biedt echter alternatieven voor het contract met een arbodienst. Voorwaarden hiervoor zijn dat er overeenstemming bestaat met de ondernemingsraad of personeelsvertegenwoordiging over de maatwerkoptie, of dat er in de cao afspraken zijn gemaakt.
Zorgverzekeringswet Sinds 1 januari 2006 is de nieuwe zorgverzekeringswet van kracht. Met deze wet is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden komen te vervallen. Daarvoor in de plaats is een basisverzekering gekomen die voor iedereen gelijk is. Werkgevers betalen (via de belastingdienst) mee aan de premie van de basisverzekering van werknemers. Iedere persoon die in Nederland woont of hier loonbelasting betaalt, moet - al dan niet in de vorm van deelname aan een collectief contract - een basisverzekering afsluiten en kan een aanvullende verzekering afsluiten.
58 | 62
Bijlage III: Verplichtingen werkgever1 Arbowet De werkgever is verplicht om een arbobeleid te voeren. Onderdelen van dit arbobeleid zijn o.a.:
Een Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E): in een RI&E staat welke risico‟s er binnen het bedrijf zijn ten aanzien van de veiligheid en gezondheid van uw werknemers. Voortvloeiend uit deze inventarisatie stelt de werkgever een Plan van Aanpak op met daarin de maatregelen die u gaat nemen om de knelpunten aan te pakken.
Arbodienst of bedrijfsarts: bij ziekteverzuim dient de werkgever de begeleiding van de zieke werknemer door een bedrijfsarts (al dan niet aangesloten bij een arbodienst) te laten uitvoeren.
Preventiemedewerker: De werkgever is verplicht om tenminste één werknemer aan te wijzen als preventiemedewerker. Heeft het bedrijf niet meer dan 25 werknemers, dan mag de werkgever de taken van de preventiemedewerker zelf op zich nemen. In alle gevallen moet de preventiemedewerker binnen het bedrijf werken.
Bedrijfshulpverlening: Binnen ieder bedrijf moet minimaal één bedrijfshulpverlener aanwezig zijn.
Voorlichting: DE werkgever moet zijn werknemers voorlichting en instructies geven over veilig en gezond werken.
Arbodeskundige: Werknemers moeten toegang hebben tot een arbodeskundige, bijvoorbeeld een bedrijfsarts, preventiemedewerker of arbeidshygiënist.
PAGO: Werknemers moeten de mogelijkheid hebben om een periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) te ondergaan.
De werkgever is verplicht om met de ondernemingsraad te overleggen over het arbobeleid. In dit overleg komen onder andere de RI&E en het inschakelen van de arbodienst aan bod.
Wet verbetering poortwachter Meldt een werknemer zich ziek, dan heeft de werkgever volgens de Wvp de volgende verplichtingen:
De werkgever moet een zieke werknemer uiterlijk binnen één week na de eerste ziektedag melden bij de bedrijfsarts (al dan niet van een arbodienst).
1
www.arboportaal.nl
59 | 62
Is de werknemer zes weken ziek, dan moet de bedrijfsarts een probleemanalyse maken. Hierin staat waarom de werknemer niet meer kan werken, wat zijn mogelijkheden tot herstel zijn en wanneer hij het werk weer denkt te kunnen hervatten.
Is er sprake van dreigend langdurig verzuim, dan moet de werkgever een re-integratiedossier bijhouden. Hierin staan het verloop van de ziekte en alle activiteiten die werkgever en werknemer hebben ondernomen om terugkeer naar werk mogelijk te maken. Dit dossier is belangrijk als de werknemer in de toekomst een WIA-uitkering wil aanvragen. UWV kijkt dan namelijk of er genoeg is gedaan om de werknemer aan het werk te helpen.
Binnen acht weken na de ziekmelding, of uiterlijk twee weken na de probleemanalyse, stelt de werkgever in overleg met de werknemer samen een Plan van Aanpak (PvA) op. In dit plan beschrijft de werkgever wat beiden gaat doen om de werknemer weer aan het werk te krijgen. Het PvA is een onderdeel van het reintegratiedossier.
Samen met de werknemer kiest de werkgever iemand die de uitvoering van het PvA begeleidt en controleert: een casemanager.
Iedere zes weken moet de werkgever de voortgang met de werknemer bespreken.
Na 42 weken moet de werkgever de ziekmelding melden aan UWV (dit was voorheen 13 weken).
Na een jaar ziekte hebt de werkgever een verplicht evaluatiemoment met de werknemer. Hierin evalueert de werkgever het afgelopen jaar en stelt vast welk re-integratieresultaat hij in het tweede ziektejaar wilt behalen en hoe hij dat gaat doen.
Is de werknemer na twintig maanden nog niet volledig aan de slag, dan stelt de werkgever in overleg met de werknemer een re-integratieverslag op. Hierin staan alle afspraken en concrete resultaten van de geplande werkhervatting. Hebben alle inspanningen niet geleid tot terugkeer naar het werk, dan ontvangt de werknemer in de 87ste week een WIA-aanvraagformulier van UWV. Dit formulier moet hij binnen drie weken terug sturen aan UWV. Snel daarna beoordeelt UWV het re-integratiedossier, voert het een WIA-keuring uit en start mogelijk de WIAuitkering.
Indien noodzakelijk moet de werkgever het werk, de werkplek en/of de arbeidsmiddelen van de werknemer aanpassen. Lukt het niet om de werknemer terug te laten keren in zijn oude functie, dan moet de werkgever hem passend werk binnen het bedrijf aanbieden, bijvoorbeeld werken in deeltijd of met een aangepast takenpakket. In het uiterste geval kan de werkgever een andere functie aanbieden of een baan bij een andere werkgever. Weigert de werknemer dit werk te aanvaarden, dan kan dit leiden tot stopzetting van het loon en zelfs tot ontslag.
60 | 62
Bijlage IV: Functies buiten grensvlak arbeid en Zorg Arbeid
Preventie Doel: Verzuim voorkomen Verantwoordelijkheid: Werkgever De werkgever kan sommige gevallen van verzuim voorkomen door preventieinterventies binnen zijn bedrijf uit te voeren. Denk bijvoorbeeld aan een arbodeskundige die de werkplek van werknemers onderzoekt om RSi
Arbeid
Vraag
onder werknemrs te voorkomen.
Aanbod
Nietreguliere zorg
Grensvlak van Arbeid en Zorg Reguliere
Monitoren verzuimgegevens Doel: Verzuim tijdig signaleren Verantwoordelijkheid: Werkgever
zorg
Voor elke verzuimcategorie geldt dat er grip nodig is op de verzuimgegevens, zonder inzicht in het verzuim kun je er ook niet op sturen.
Tijdig signaleren en aanspreken Doel: Onnodig verzuim tegengaan Verantwoordelijkheid: Werkgever Deze functie geldt alleen bij verzuimcategorie 1. Door continu de verzuimgegevens te monitoren, komt een werknemer die zich onnodig ziek meldt boven drijven (frequent en korte ziek meldingen). Diegene moet worden aangesproken op zijn gedrag om dit soort verzuim in de toekomst te voorkomen.
Deze functies liggen buiten de scope van dit onderzoek. Deelproject 1A van onderzoeksprogramma Arbeid en Gezondheidszorg richt zich op de knelpunten aan vraagzijde van de arbo-curatieve zorg en gaat hier op in. Preventie valt echter buiten de scope van het gehele onderzoeksprogramma. Zorg
Diagnosestelling
61 | 62
Doel: Diagnose Verantwoordelijkheid: Arts Voor elke verzuimcategorie geldt dat er een diagnose nodig is. Meestal is er een arts nodig die een diagnose moet stellen, maar bij bijvoorbeeld een verkoudheid of griep komt er geen arts aan te pas en stelt de werknemer zelf de diagnose.
Behandelen Doel: Klacht van de werknemer verminderen / wegnemen Verantwoordelijkheid: Arts Om de klachten van de werknemer zoveel mogelijk weg te nemen, moet er een behandeling plaatsvinden.
Om de juiste beslissingen op het grensvlak van arbeid en zorg te maken moet de uitkomst van beide bovenstaande acties moet een eenduidige uitspraak over functioneren van de werknemer zijn, zodat aan de zijde „arbeid‟ de juiste vervolgacties ingezet kunnen worden. Deze uitspraak mist nog vaak doordat er binnen de zorg weinig aandacht is voor de factor arbeid, zie H5. Een ander knelpunt aan de reguliere zorgzijde die ook in hoofdstuk 5 terug komt, is de beschikbaarheid van de zorg. De regulier zorg kent erg lange doorlooptijden, wat van grote invloed is op het verzuimtraject. De niet-reguliere zorg is daarnaast erg ondoorzichtig, en de toegevoegde waarde van hun behandelingen zijn nog niet altijd helder, dit hebben we genoemd in H6.
62 | 62
