Arbocuratieve samenwerking: een toekomstverkenning

Arbocuratieve samenwerking: een toekomstverkenning R.H. Bakker, B. Krol, J.W.J. van der Gulden, J.W. Groothoff*

In dit artikel wordt een inventarisatie gepresenteerd van ontwikkelingen die in de (nabije) toekomst te verwachten zijn op het terrein van de zorg door de huisarts en bedrijfsarts, gevolgd door een analyse van de invloed hiervan op de onderlinge samenwerking. De gepresenteerde gegevens zijn verzameld op basis van literatuuronderzoek (relevante beleidsnotities over sociale zekerheid en zorg) en via interviews met (vertegenwoordigers van) belanghebbende partijen. Uit dit onderzoek komt naar voren dat door de invoering van een nieuwe Zorgverzekeringswet in 2006 en door wijzigingen in de huidige vorm van arbodienstverlening vermoedelijk een deel van de bedrijfsartsen zal gaan werken binnen gezondheidscentra en huisartsengroepspraktijken. Ook zullen sommige huisartsen straks (deels) werkzaam zijn binnen bedrijvenpoli’s. Daarmee zet de tendens zich voort dat de scheiding van behandeling en controle geleidelijk aan verwatert. Geconcludeerd kan worden dat de samenwerking tussen beide beroepsgroepen door deze ontwikkelingen kan verbeteren, maar dat er ook factoren zijn die juist een belemmering kunnen betekenen. Dit geldt bijvoorbeeld voor het feit dat zowel binnen de bedrijfsgeneeskunde als de huisartsgeneeskunde nieuwe zorgprofessionals hun intrede zullen doen, zodat afstemming in de toekomst over meer schijven zal lopen. Het integreren van bedrijfs- en huisartsgeneeskundige zorg onder één dak kan echter een belangrijke samenwerkingsbevorderende factor betekenen, omdat daarmee zowel praktische als sociaal-psychologische knelpunten worden weggenomen. Met het verlaten van het principe van scheiding tussen behandeling en controle is de samenwerking tussen beide beroepsgroepen weliswaar niet rechtstreeks gediend, maar dit heeft wel tot gevolg dat de afhankelijkheid van samenwerking voor het garanderen van een goede kwaliteit van zorg zal afnemen. Dit laatste kan ertoe bijdragen dat sneller adequate zorg aan mensen met betaald werk wordt geboden, wat er mede toe leidt dat onnodig ziekteverzuim wordt vermeden. Trefwoorden: arbocuratieve samenwerking, huisarts, bedrijfsarts, toekomstverkenning

INLEIDING De sociale wetgeving is de laatste tien jaar ingrijpend veranderd. Over de achtergronden en de gevolgen van deze veranderingen voor de bedrijfsgeneeskundige zorg en de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen is in eerdere publicaties gerapporteerd.1,2 Daarbij is aangegeven dat deze veranderingen van invloed zijn geweest op de scheiding tussen de behandeling van zieke werknemers en de begeleiding bij ziekteverzuim. Ook voor de (nabije) toekomst zijn ingrijpende wijzigingen binnen het stelsel van sociale zekerheid en zorg aangekondigd. Zo zullen de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering per 1 januari 2006 worden vervangen door *R.H. Bakker,1 B. Krol,1 J.W.J. van der Gulden,2 J.W. Groothoff1 1Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen 2Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

één geïntegreerde zorgverzekering.3 Mede als gevolg daarvan zullen er wijzigingen optreden in de arbodienstverlening.4,5 Ook de huisartsgeneeskunde zal veranderingen ondergaan.6 Al deze ontwikkelingen brengen met zich mee dat de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen verder onder druk kan komen te staan. Ze bieden echter anderzijds ook kansen om een meer structurele afstemming tussen beide beroepsgroepen te verwezenlijken. In dit artikel worden de te verwachten ontwikkelingen op het terrein van sociale zekerheid en het zorgverzekeringsstelsel, alsmede op dat van de bedrijfs- en huisartsgeneeskundige zorg geschetst. Daarna zal een analyse worden gepresenteerd van de (mogelijke) gevolgen daarvan voor de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen. De volgende vraagstellingen staan hierbij centraal: 1. Welke ontwikkelingen zijn er binnen de komende vijf jaar te verwachten op het terrein van: – het zorgverzekeringsstelsel?

tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: een toekomstverkenning - pagina 291

– de arbozorg c.q. bedrijfsgeneeskundige zorgverlening? – de huisartsgeneeskundige zorg? 2. Welke potentiële gevolgen hebben deze ontwikkelingen voor de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen?

Kernpunten

schema met open vragen (dat is op te vragen bij de auteurs). Ze betroffen de te • In de komende vijf jaar zijn opnieuw ingrijpende verwachten ontwikkelingen wijzigingen binnen de bedrijfsgeneeskundige op het terrein van sociale zorg te verwachten, die van invloed zullen zijn op zekerheid en zorg, en de de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen. gevolgen daarvan voor de samenwerking tussen • Vermoedelijk zullen geleidelijk meer bedrijfsbedrijfsarts en huisarts. Dit artsen gaan werken binnen eerstelijns gezondschema werd voorafgaand heidscentra. Sommige huisartsen zullen (deels) aan het interview naar de zijn aangesteld binnen bedrijvenpoli’s. METHODEN respondenten toegestuurd, Gegevens voor deze analyse zodat zij zich op de vragen • Integreren van bedrijfs- en huisartsgeneeskunzijn op twee manieren verkonden voorbereiden. De dige zorg onder één dak kan de samenwerking zameld. Ten eerste is literainterviews werden op band bevorderen, omdat daarmee zowel praktische als tuuronderzoek verricht opgenomen en duurden sociaal-psychologische knelpunten worden naar beleidsnotities, gemiddeld een uur. Nadat weggenomen. Nederlandstalige artikelen, de interviews woord voor onderzoeksrapporten en woord waren uitgeschre• De scheiding tussen behandeling en controle zal toekomstvisies op het terven, werden de gespreksverder worden losgelaten. Goede kwaliteit van rein van sociale zekerheid verslagen door drie persozorg zal hierdoor minder afhankelijk worden en zorg die sinds 2000 zijn nen onafhankelijk van van arbocuratieve samenwerking. verschenen. Als electronielkaar geanalyseerd. Bij sche zoekmachines werden vergelijking van het oordeel Picarta, Parlando (electrovan de respondenten nisch dossier van Tweedekamer-stukken) en het archief omtrent belangrijke ontwikkelingen binnen de gezondvan Medisch Contact gebruikt. (Combinaties van) trefheidszorg en wetgeving, bleek een grote mate van overwoorden waren daarbij: arbocuratieve samenwerking, eenkomst te bestaan. Het resultaat van deze tekstanalyse ziektewetgeving, arbodienstverlening, sociale zekerheid is samengevat in een concepttekst die aan alle geïnteren zorg, huisarts, bedrijfsarts. Relevante beleidsnotities viewden ter goedkeuring is voorgelegd; een techniek van op het terrein van sociale zekerheid en zorg, alsmede op validering die in kwalitatief onderzoek onder de term dat van arbodienstverlening, die in de literatuur werden ‘member checking’ bekend staat.7 genoemd, zijn bij de betreffende ministeries c.q. betrokR E S U LTAT E N L I T E R AT U U R O N D E R Z O E K ken instellingen opgevraagd. Voorts is de reactie op de beleidsvoornemens bestudeerd, zoals deze in de Huidig zorgverzekeringsstelsel Nederlandstalige vakliteratuur is gepubliceerd. Momenteel is tweederde van de bevolking op basis van De bespreking van dit literatuuronderzoek blijft beperkt hun inkomen en werknemerschap verzekerd in een tot die toekomstige ontwikkelingen, die logischerwijze in publiekrechtelijke ziektekostenverzekering die is geregeld verband kunnen worden gebracht met de taakverdeling in de Ziekenfondswet.3,8 De hogere inkomensgroepen en samenwerking tussen de huisen bedrijfsarts ten aanzijn aangewezen op een particuliere verzekering. zien van de verzuimbegeleiding en behandeling van zieke Ambtenaren in dienst van lagere overheden vormen een werknemers. uitzondering en vallen – ongeacht het inkomen – onder Ten tweede zijn diepte-interviews gevoerd met (vertepubliekrechtelijke ziektekostenregelingen. genwoordigers van) belanghebbende partijen bij arbocuHet ziekenfonds dient de zorg voor zijn verzekerden te ratieve samenwerking, te weten: contracteren en heeft een acceptatieplicht ten aanzien van – de voorzitters van de koepelorganisaties voor huisen alle personen die aan de wettelijke eisen voldoen. bedrijfsartsen; Daarnaast dient het ervoor te zorgen dat de aanspraken – een directeur van een grote regionale zorgverzekeraar; van verzekerden op zorg ook daadwerkelijk binnen een – twee beleidsmedewerkers van het College voor redelijke termijn gehonoreerd worden. De ziekenfondsZorgverzekeringen (CVZ); verzekering kent een deels nominale premie en een aan– de directeur algemene zaken van Zorgverzekeraars vullend premiedeel dat afhankelijk is van het inkomen. Nederland (ZN); Het aanbieden van collectieve contracten tegen een gere– de secretaris gezondheidszorg van de werkgeversduceerde premie is weliswaar mogelijk, maar uit oogmerk organisatie VNO-NCW; van solidariteit bestaat er weerstand om in termen van – de secretaris gezondheidszorg van de werknemerspremiedifferentiatie te denken. Schadelastbeheersing kan organisatie FNV. worden bewerkstelligd door doelmatige inkoop van zorg. Bij deze diepte-interviews vormden de in de literatuur Particuliere verzekeraars hebben geen contracteerplicht beschreven ontwikkelingen het uitgangspunt. De interen zijn niet verantwoordelijk voor de termijn waarbinnen views vonden plaats aan de hand van steeds hetzelfde tsg jaargang 83 /2005 nummer 5 Arbocuratieve samenwerking: een toekomstverkenning - pagina 292

de zorgaanspraken van verzekerden worden gehonoreerd. De particuliere verzekeraar vergoedt de door de verzekerde gemaakte kosten door deze te restitueren. De verzekering kent een volledig nominale premie. Circa tweederde van de particulier verzekerden is verzekerd via een collectief contract met de werkgever. Schadelastbeheersing vindt vooral plaats op basis van risicoselectie. Binnen de particuliere zorgverzekering is een tendens te signaleren dat verzekeraars aan werkgevers niet alleen een collectieve ziektekostenverzekering aanbieden, maar daarnaast ook een collectieve inkomensverzekering en een collectief arbocontract; dit alles in een ‘totaalpakket’.8 De verzekeraar kan daarbij via investering in arbodienstverlening bewerkstelligen dat op ziektekosten wordt bespaard. Nieuwe Zorgverzekeringswet In september 2004 is het wetsvoorstel Zorgverzekeringswet bij de Tweede Kamer ingediend.3,8 Hierin wordt een verzekering voor curatieve zorg beschreven die elke burger in Nederland verplicht dient af te sluiten met een zorgverzekeraar van zijn keuze. Hiermee zullen de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekering verdwijnen. Met de wet wordt ook beoogd een verschuiving te bewerkstelligen van directe regulering van het zorgaanbod door de centrale overheid, naar regulering van de markt waarop verzekerden c.q. zorgvragers, zorgverzekeraars en zorgaanbieders elkaar ontmoeten. Deze gereguleerde marktwerking zal – naar de overheid hoopt – via een concurrentiemechanisme tot kostenreductie leiden. De wet zal vanaf 1 januari 2006 van kracht worden. Een aantal belangrijke kenmerken van de nieuwe zorgverzekering betreft het volgende:3,8 – De zorgverzekeraar is verplicht om iedereen te accepteren die zich aanmeldt, hetgeen mogelijk wordt gemaakt door een systeem van risicoverevening. Dit systeem dient risicoselectie te voorkomen. – De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht, welke hij vervult door òf recht op zorg door een gecontracteerde zorgverlener te verlenen, òf door gemaakte kosten voor zorg te restitueren. – De verzekerde c.q. werknemer is een nominale premie verschuldigd aan de zorgverzekeraar, waarbij iedereen met dezelfde polis dezelfde premie betaalt. Er komt een inkomensafhankelijke tegemoetkoming in de kosten van de nominale premie door een systeem van zorgtoeslag. – Werkgevers dragen voor ongeveer 50% bij aan de verzekeringskosten via een verplichte vergoeding aan hun werknemers van de door hen betaalde inkomensgerelateerde premiebijdrage. – De zorgverzekeraar kan premiekortingen aanbieden voor collectieve contracten, gekoppeld aan het aantal deelnemers. – Het basisprincipe is dat het stelsel marktconform zal zijn en dat de regie van de zorg bij de zorgverzekeraars komt te liggen. Huidige wijze van arbodienstverlening De huidige wijze van arbodienstverlening vloeit voor een belangrijk deel voort uit de wijziging in de

Arbeidsomstandighedenwet per 1 januari 1994.2,5,9 Alle werkgevers werden vanaf die datum verplicht een preventief arbeidsomstandighedenbeleid te voeren. Daartoe dienden zij zich te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst voor een basispakket aan activiteiten. Arbodiensten hadden niet langer een non-profit-karakter. Aansluitend is op 1 maart 1996 de ziektewetgeving geprivatiseerd. Met de invoering van de Wet Uitbreiding Loondoorbetalingsplicht bij Ziekte (WULBZ) werd de werkgever verplicht om bij ziekteverzuim gedurende maximaal 52 weken 70% van het loon door te betalen.2,5,9 Per 1 januari 2004 is dit uitgebreid naar twee jaar.10 Van grote invloed was ook de Wet Verbetering Poortwachter, die in april 2002 van kracht werd.11 Deze wet verplicht de werkgever en de werknemer om – met ondersteuning van de arbodienst – bij dreigend langdurig ziekteverzuim duidelijke afspraken over arbeidsreïntegratie te maken en vast te leggen. Per 1 januari 2004 hebben bedrijfsartsen via een algemene maatregel van bestuur de mogelijkheid gekregen om cliënten met arbeidsrelevante klachten door te verwijzen naar het reguliere circuit.12 De kosten worden vergoed door de zorgverzekeraar. De gevolgen die deze wetswijzigingen hebben gehad voor de taken, verantwoordelijkheden en positie van de bedrijfsarts, alsmede voor de wijze waarop de bedrijfsgeneeskundige zorg gestalte krijgt zijn in eerdere artikelen uitgebreid besproken.1,2 Momenteel vinden discussies plaats over het al of niet handhaven van de wijze waarop de arbodienstverlening is georganiseerd, mede ingegeven door onderstaande overwegingen: – Er is kritiek op de kwaliteit van de arbodienstverlening.5 Daarbij worden interne arbodiensten (met name door werknemers) aanmerkelijk positiever beoordeeld dan externe arbodiensten. Ook onderzoeksgegevens ondersteunen dit oordeel; zo beschikken interne arbodiensten over meer (para)medisch hulppersoneel, arbeidshygiënisten en veiligheidsdeskundigen, is er een ruimer budget voor arbodienstverlening per werknemer en ligt het ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidspercentage van bedrijven met een interne arbodienst onder het landelijk gemiddelde.5 – Arbocuratieve samenwerking, met name die tussen huisen bedrijfsarts, blijkt nog steeds moeilijk van de grond te komen.13 Dit wordt deels als een gevolg gezien van de wijze waarop de huidige arbodienstverlening is geregeld.5 – De verplichting voor een bedrijf om zich bij een arbodienst aan te sluiten heeft geen of althans onvoldoende meetbaar effect op het terugdringen van het ziekteverzuim5, terwijl de certificering van deze diensten volgens onderzoek de kwaliteit van de dienstverlening slechts beperkt verbetert.14 – Arbodiensten zouden in onvoldoende mate beschikken over kennis van branchespecifieke productieprocessen en de daarmee samenhangende arbeidsomstandigheden, werksoorten en risico’s.5 – De veranderde samenstelling van de beroepsbevolking, met name de feminisering en veroudering, stelt


nieuwe eisen aan de vorm en inhoud van arbodienstverlening.5 Dit mede gezien het streven om de arbeidsdeelname van ouderen te bevorderen en omdat vrouwen en ouderen een hogere kans hebben op arbeidsongeschiktheid dan mannen en jongeren. – Er is sprake van een verschuiving van de verantwoordelijkheid voor de financiële schadelast ten gevolge van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van ‘het collectief ’ naar de werkgever.15 Daartoe heeft 60% van de werkgevers een verzekering gesloten voor de kosten van loondoorbetaling bij ziekte. Een gevolg hiervan is dat verzekeraars in toenemende mate minimumeisen stellen ten aanzien van het te voeren verzuimbeleid en de af te nemen arbozorg. – Het Europese Hof van Justitie heeft Nederland in gebreke gesteld ten aanzien van de verwerking van de verplichtingen van artikel 7, lid 3 van de Kaderrichtlijn in de (arbo)wetgeving, waarin een rangorde wordt aangegeven voor de organisatie van beschermings- en preventieactiviteiten in een onderneming.5 In essentie komt het erop neer dat het Hof van mening is dat werkgevers voor preventiebeleid primair interne arbodeskundigheid dienen in te schakelen, terwijl de Nederlandse arbowetgeving hen thans de vrije keuze laat. – De belangen die bedrijven hebben bij de diensten die de bedrijfsarts c.q. een arbodienst levert zijn niet uniform bij uiteenlopende bedrijfsgrootte.4 Kleine (< 100 werknemers) en grote ondernemingen (> 1000 werknemers) hebben minder belang bij de bemoeienis van arbodiensten dan ondernemingen in de middencategorie (100 -1000 werknemers). Kleine ondernemingen stellen het liefst de reïntegratie-instantie en de inkomensverzekeraar voorop, terwijl grote ondernemingen slechts belang hebben bij enkele functies van arbodiensten, omdat er veel relevante deskundigheid binnen het bedrijf is. – De laatste jaren kopen – met name grote – werkgevers in toenemende mate diensten in aanvulling op het contract met hun arbodienst, bijvoorbeeld bij reïntegratiebedrijven.4 Er is dus blijkbaar een groeiende behoefte aan een gevarieerd, op maat gesneden aanbod. Reeds per 1 juli 2005 zal een wijziging in de Arbeidsomstandighedenwet worden doorgevoerd die bepaalt dat een werkgever de deskundige ondersteuning bij arbobeleid ook anders mag regelen dan via een gecertificeerde arbodienst.16 Tegelijkertijd krijgen ook arbodiensten meer ruimte om hun dienstverlening naar eigen inzicht in te richten. Arbodienstverlening in de toekomst De discussies over het niet goed aansluiten van de huidige vorm van arbodienstverlening op de behoeften van werkgevers, gevoegd bij recente en in de nabije toekomst te verwachten institutionele veranderingen – zoals het per 1 januari 2006 in te voeren nieuwe stelsel van ziektekostenverzekeringen en de recente uitbreiding van de financieringsmogelijkheden bij verwijzingen door de bedrijfsarts naar het reguliere circuit – zijn aanleiding om nieuwe vormen van arbodienstverlening in overweging te

nemen. Hierbij wordt een aantal vormen genoemd: – Het toestaan op de markt van arbodiensten met een deelcertificaat. Hierbij wordt de verplichting losgelaten dat arbodiensten een geïntegreerd basispakket aan diensten aanbieden. Ook kunnen zij deze diensten eventueel afzonderlijk aanbieden en kan een arbodienst uitsluitend voor één dienst worden gecertificeerd. Een en ander zou resulteren in het ontstaan van drie typen van arbodiensten: – geïntegreerde arbodiensten die een volledig pakket leveren; – diensten die zich specialiseren in preventie (RI&E met daaraan gerelateerd spreekuur, eventueel PAGO en aanstellingskeuring); – diensten die zich specialiseren in reïntegratie (verzuimbegeleiding met daaraan gerelateerd spreekuur, eventueel PAGO en aanstellingskeuring). – Het invoeren van het principe van vrije beroepsuitoefening binnen de arbozorg. De wet schrijft in dat geval voor door welke deskundigen een werkgever zich moet laten bijstaan, maar er worden geen eisen gesteld aan het organisatorisch verband waarbinnen die deskundigen werkzaam zijn. Dit zou kunnen leiden tot een situatie waarin zelfstandig gevestigde, geregistreerde bedrijfsartsen zich bezighouden met de medische taken en geregistreerde veiligheidsdeskundigen, arbeidshygiënisten en arbeids- en organisatiedeskundigen verantwoordelijk zijn voor de RI&E. Ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskundige zorg Ook binnen de huisartsgeneeskunde zijn – zij het minder ingrijpend – ontwikkelingen vast te stellen, die van invloed kunnen zijn op de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen. Ten eerste wijzigt de aard van het beroep dat op huisartsen wordt gedaan. Hiervoor zijn onder andere verantwoordelijk:17 de vergrijzing van de bevolking; de toename van het aantal chronisch zieken; extramuralisering van de zorg, waardoor de verantwoordelijkheid verschuift van instellingsarts naar huisarts; de groeiende mondigheid van patiënten. Mede in antwoord hierop is de organisatie van de huisartsenzorg veranderd.17 Te noemen zijn: – Een proces van schaalvergroting, zowel in de regeling van 24-uurs bereikbaarheid via regionale huisartsenposten, als binnen de wijze waarop de huisartsenzorg zelf is georganiseerd (in toenemende mate binnen duopraktijken, groepspraktijken en gezondheidscentra). – Een proces van taakdifferentiatie, waarbij huisartsen steeds vaker taken die arbeidsintensief zijn, maar geen directe bemoeienis van een medicus vereisen, uitbesteden aan andere in de huisartsenpraktijk of het gezondheidscentrum werkende professionals. – Een tendens dat huisartsen steeds meer in deeltijd gaan werken, onder andere omdat er in toenemende mate vrouwen huisarts worden. Uit de beleidsnotitie ‘Huisartsenzorg in 2012: medische zorg in de buurt’ van de LHV en NHG blijkt dat huisartsen in de toekomst meer zorg willen bieden vanuit een ‘huisartsgeneeskundige voorziening’, die in de nabijheid


van de patiënt beschikbaar is.6 In een dergelijke voorziening kunnen meerdere huisartsen – in samenwerking met ondersteunend personeel – werkzaam zijn. Een andere belangrijke ontwikkeling betreft de opheffing van de structuur van de districts huisartsen verenigingen (DHV’s) en de vervanging daarvan – onder coördinatie van de zorgverzekeraars - door de regionale ondersteuningsstructuur voor de gehele eerste lijn (de ROS’en). R E S U LTAT E N I N T E R V I E W S Potentiële gevolgen voor arbocuratieve samenwerking Uit de interviews is duidelijk naar voren gekomen dat de hierboven beschreven ontwikkelingen consequenties zullen hebben voor de afstemming en samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen. Deze consequenties zullen echter zeker niet eenduidig zijn; elk van de beschreven ontwikkelingen heeft samenwerkingsbevorderende en -belemmerende aspecten. Daarnaast is hun effect op samenwerking niet volledig voorspelbaar; niet in de laatste plaats omdat het om richtingen gaat waarnaar de praktijk en de organisatie van de zorg zich bewegen, maar de concrete invulling ervan nog voor een deel open staat. Per ontwikkeling kan echter wel een aantal waarschijnlijke gevolgen worden genoemd. De nieuwe Zorgverzekeringswet Wat de exacte plaats van arbocuratieve samenwerking binnen de nieuwe Zorgverzekeringswet zal zijn is momenteel nog niet geheel te overzien. Arbocuratieve en specifiek bedrijfsgeneeskundige zorg, zo blijkt uit de gesprekken met de zorgverzekeraar, met CVZ en met ZN, zullen in ieder geval geen expliciet onderdeel van het daarin omschreven verzekeringspakket gaan vormen. ZN geeft aan dat er binnen de collectieve verzekeringen die onder de nieuwe wet aangeboden gaan worden, enige ruimte lijkt te ontstaan om de samenwerking tussen beide beroepsgroepen te stimuleren. Die stimulans zou dan vooral van de verzekeraar uit dienen te gaan en is met name van toepassing indien deze een geïntegreerde verzekering aanbiedt, met behalve een collectieve ziektekostenverzekering ook een collectieve inkomensverzekering en een collectief arbocontract. Immers, een dergelijk geïntegreerd pakket biedt de verzekeraar de mogelijkheid om enigszins te sturen op kwaliteit van zorg. Bevordering van arbocuratieve samenwerking kan onderdeel uitmaken van de reïntegratie-inspanningen waartoe de werkgever bij wet verplicht is. Blijkt de werkgever de bedrijfarts hiertoe geen ruimte te bieden door een te beperkt contract, dan kan de verzekeraar in principe het collectieve contract beëindigen of besluiten de premie te verhogen om de werkgever alsnog tot gewenst ‘gedrag’ te bewegen. Ook de FNV verwacht dat de nieuwe Zorgverzekeringswet enig perspectief voor samenwerking biedt, met name omdat straks collectieve contracten kunnen worden afgesloten op de inhoud van de zorg. Het CVZ geeft aan dat binnen de nieuwe wet wel

duidelijk wordt omschreven dat bepaalde vormen van geneeskundige zorg door een medicus geboden dienen te worden, maar dat het daarbij gaat om functionele aanspraken, waarin iedereen die daartoe bevoegd is deze zorg mag leveren. Dat maakt het mogelijk dat bedrijfsartsen met verzekeraars afspraken zullen gaan maken over de vergoeding van gedeelten van de geneeskundige zorg die nu door huisartsen wordt aangeboden. Andersom is het in principe mogelijk dat huisartsen onder de nieuwe wet zich meer met bedrijfsgeneeskundige zorg zullen bezighouden en daar ook vergoeding voor ontvangen. Volgens de LHV valt dit laatste echter niet op korte termijn te verwachten, al is binnen de bedrijfsgeneeskunde een tendens zichtbaar dat de bedrijfsarts geleidelijk aan meer behandelingsgericht handelt. Een ‘omgekeerde’ ontwikkeling bij huisartsen – namelijk een nauwere betrokkenheid bij de verzuimbegeleiding – is (nog) niet waarneembaar. Nieuwe vormen van arbodienstverlening Indien geen eisen worden gesteld aan het organisatorisch verband waarbinnen arbo-professionals werkzaam zijn, dan biedt dit aanknopingspunten voor het creëren van nieuwe bedrijfsgeneeskundige organisatiemodellen. Het CVZ en de NVAB schetsten daarbij een aantal mogelijkheden: – bedrijfsartsen zouden – naast huisartsen en andere gezondheidsdeskundigen – in eerstelijns gezondheidscentra en/of huisartsengroepspraktijken kunnen worden ondergebracht; – er zouden medische posten op bedrijventerreinen van (grotere) bedrijven kunnen worden opgezet, waarbinnen zowel huisarts- als bedrijfsgeneeskundige zorg wordt geboden; – werkgevers kunnen hun bedrijfsgeneeskundige zorg inkopen bij vrijgevestigde bedrijfsartsen. Voor welke vorm van bedrijfsgeneeskundige zorg wordt gekozen, zal onder andere afhangen van factoren als bedrijfsgrootte, bedrijfssituering en urbanisatiegraad van de betrokken regio. De NVAB denkt daarbij dat het goed mogelijk is dat bedrijfsartsen hun preventieve en werkplek gerichte taken onderbrengen bij een arbodienst. De curatieve taken en verzuimbegeleidingstaken kunnen worden ondergebracht binnen de eerstelijns posten. Daarmee krijgt een bedrijfsarts in opleiding de keuze om zich op beide taken – preventief en curatief – tegelijk te richten, of om zich in één van deze taken te specialiseren (‘preventiedokter’ in het commerciële circuit of ‘verzuimdokter’ in het reguliere circuit). Ook VNO-NCW geeft aan dat de recente ontwikkelingen op het terrein van sociale zekerheid en zorg aanknopingspunten bieden voor een andere organisatie van de bedrijfsgeneeskundige zorg. Evenals het CVZ schetsen zij de mogelijkheid dat zowel de huis- als bedrijfsarts huisartsenzorg kunnen leveren en dat zorgverzekeraars met beide professionals contracten kunnen sluiten. Het onderscheid tussen huisartsen bedrijfsgeneeskundige zorg mag van VNO-NCW dan ook verdwijnen en


bedrijfsgeneeskundige zorg mag wat hen betreft ook geheel regulier gefinancierd worden. Een gevolg van genoemde ontwikkelingen is in ieder geval dat er straks meerdere soorten van bedrijfsartsen werkzaam zullen zijn, te weten zij die in dienst zijn van een geïntegreerde arbodienst, danwel een arbodienst met een deelcertificaat; zij die werkzaam zijn in een eerstelijns gezondheidscentrum danwel een bedrijvenpoli; alsmede zij die (al dan niet in groepsverband) vrijgevestigd werkzaam zijn. Ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskundige zorg Ten aanzien van een aantal ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskundige zorg kunnen de personen die geïnterviewd zijn niet direct het gevolg voor de arbocuratieve samenwerking vaststellen. Duidelijk lijkt wel dat sommige ontwikkelingen de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen kunnen compliceren, omdat zowel voor schaalvergroting, als taakdifferentiatie en deeltijdwerk geldt dat meerdere huisartsen en (para)medische professionals verantwoordelijk worden voor het totale huisartsgeneeskundige zorgaanbod. De LHV geeft aan dat de opheffing van de DHV’en en het ontstaan van ROS’en voor de gehele eerstelijn met zich meebrengt dat het onderwerp arbocuratieve samenwerking op de beleidsagenda’s van de nieuwe ondersteuningsstructuren en met name van de zorgverzekeraars moet komen te staan. Deze laatste hebben immers bij het opzetten van de ROS’en een signalerende, bemiddelende en initiërende rol. De FNV ten slotte, vindt dat het niet zo zinvol is om het effect van iedere afzonderlijke ontwikkeling op arbocuratieve samenwerking te voorspellen. Naar de mening van de FNV is de rol van de gezondheidszorg – en van arbocuratieve samenwerking al helemaal – bij de preventie van ziekteverzuim zeer bescheiden te noemen. Zijn werknemers ècht ziek, dan is het nadelig effect van uitblijvende samenwerking gering. In de overige situaties hangt het terugdringen van ziekteverzuim veel meer af van de arbozorg en de aandacht voor reïntegratie binnen het bedrijf, dan van samenwerking tussen bedrijfsarts en behandelaar. Bij slechte arbozorg is het effect van goede arbocuratieve samenwerking te verwaarlozen. Bij goede arbozorg zou inderdaad enig effect van een goede afstemming tussen beide beroepsgroepen kunnen worden verwacht. BESCHOUWING De in dit onderzoek verkregen gegevens zijn afkomstig van literatuuronderzoek, alsmede van interviews met sleutelpersonen die belanghebbende partijen representeren. De literatuur bestond uit artikelen, beleidsnotities, onderzoeksrapporten en toekomstvisies op het terrein van sociale zekerheid en zorg die de afgelopen jaren zijn verschenen. Bij de interviews werd deze literatuur als uitgangspunt gehanteerd. Daarbij bleek dat de gesprekspartners (die de ontwikkelingen goed kunnen overzien) onze analyse als volledig en evenwichtig beschouwden. Geïnventariseerd werd wat de mogelijke gevolgen van de ontwikkelingen in de huisartsen bedrijfsgeneeskundige

zorg waren voor de samenwerking tussen beide beroepsgroepen. Om de kwaliteit van de interviewstudie te bevorderen is de concepttekst aan de gespreksdeelnemers voorgelegd met het verzoek om aanvulling en correctie, een techniek van validering die in kwalitatief onderzoek bekend staat onder de term ‘member checking’.7 Het is in principe mogelijk dat de visie van onze gesprekspartners op toekomstige ontwikkelingen ‘gekleurd’ wordt door wat wenselijk wordt geacht door de organisaties die zij vertegenwoordigen. Omdat er echter een grote overeenkomst en een plausibele samenhang bestond tussen hun verwachtingen en conclusies, bestaat de indruk dat de gepresenteerde gegevens voldoende valide zijn. Bij onderzoek van dit type is onvermijdelijk sprake van een ‘momentopname’ in die zin dat visies en opvattingen aan verandering onderhevig zijn. Bij herhaling van dit onderzoek over een of twee jaar zou een wat ander beeld naar voren kunnen komen. De resultaten van het onderzoek laten zien dat binnen de huisartsen bedrijfsgeneeskundige zorg twee belangrijke ontwikkelingen gaande zijn. Ten eerste divergeren beide typen van zorg naar een gevarieerder aanbod, waarbij meerdere disciplines betrokken zullen zijn en/of waarbij de kerndisciplines (huisen bedrijfsarts) op verschillende wijze en vanuit verschillende organisatievormen werkzaam zullen zijn. Ten tweede wordt het in ons land bestaande principe van scheiding tussen behandeling en controle stap voor stap verlaten. Deze tendens was reeds zichtbaar ten aanzien van de uitbreiding van de verwijsfunctie van de bedrijfsarts per 1 januari 2004, maar kan nog worden versterkt door de invoering van de de nieuwe Zorgverzekeringswet begin 2006. De uitbreiding van de verwijsfunctie van de bedrijfsarts laat zien dat de beroepsgroep een weg is ingeslagen, waarbij geleidelijk aan meer taken die tot voor kort alleen aan de huisarts waren voorbehouden tot het competentiegebied van de bedrijfsarts zullen worden gerekend. Het verlaten van het principe van ‘gedwongen winkelnering’ bij arbodiensten en het creëren van de mogelijkheid tot vrije beroepsuitoefening, alsmede de belangstelling bij werkgevers voor een uitbreiding van de behandeltaak zullen opnieuw een stimulans vormen om op die weg door te gaan. De conclusie kan worden getrokken dat beide ontwikkelingen, zowel het ontstaan van een gevarieerder huisartsen vooral bedrijfsgeneeskundig zorgaanbod, als het verlaten van het principe van scheiding van behandeling en controle, van invloed zijn op de samenwerking tussen huisen bedrijfsartsen. De eerste ontwikkeling, het divergeren van de zorg, compliceert de zorg en daarmee de samenwerking eveneens, maar biedt ook enige kansen voor een betere samenwerking. Die kansen betreffen vooral de nieuwe vormen van samenwerking binnen eerstelijns gezondheidscentra of huisartsengroepspraktijken. Het lijdt geen twijfel dat het een grote stimulans voor de onderlinge samenwerking kan betekenen indien huisarts en bedrijfsarts onder één dak werkzaam zijn. Ook het onderling


doorverwijzen van cliënten zal dan gemakkelijker kunnen plaatsvinden. Van der Gulden legt uit dat er bij een dergelijke opzet van eerstelijnszorg tevens sprake is van een schaalvoordeel.18 Immers, in de huidige situatie heeft een bedrijfsarts die aan een bepaald bedrijf is verbonden te maken met een veelheid aan huisartsen, omdat de werknemers van dat bedrijf verspreid over de regio wonen. Dat maakt een goede samenwerking er niet eenvoudiger op, omdat de betrokken artsen elkaar veelal niet kennen. Wanneer werknemers hun bedrijfsarts bezoeken in hetzelfde gebouw als waar ook hun huisarts is gevestigd, bestaat dit bezwaar uiteraard niet. Een voorwaarde is wel dat het principe wordt los gelaten dat alle werknemers van een bepaald bedrijf door een en dezelfde bedrijfsarts begeleid worden. Voor kleinere bedrijven hoeft dit geen bezwaar te zijn, omdat er nu ook maar weinig contact is met de arbodienst.18 Grotere bedrijven ondervangen het bezwaar gedeeltelijk wanneer er contact blijft met een arbodienst voor preventieve activiteiten, zoals de NVAB voorziet. Complicaties voor de samenwerking kunnen worden verwacht, omdat de zorg over meer schijven zal gaan en er meer disciplines bij zullen worden betrokken, zodat er per saldo meer moet worden afgestemd. Daarnaast zal de markt voor bedrijfsgeneeskundige zorg opnieuw een ingrijpende herschikking door gaan maken; en het zal zeker een aantal jaren duren voordat van enige stabiliteit sprake is. Klaagden huisartsen vanaf de forse veranderingen in arbowetgeving en verzuimbegeleiding in 1994 al veel over het gebrek aan overzichtelijkheid van de arbomarkt en een beperkte continuïteit van de bedrijfsgeneeskundige zorg, het lijkt niet aannemelijk dat hierin de komende jaren verbetering zal komen. De tweede ontwikkeling, het geleidelijk verlaten van het principe van scheiding tussen behandeling en controle, maakt de afhankelijkheid van samenwerking voor het bieden van een goede kwaliteit van zorg minder groot. In principe is namelijk – zoals in veel westerse landen het geval is19 – een aantal huisartsgeneeskundige taken niet meer louter aan de huisarts voorbehouden en kan een aantal bedrijfsgeneeskundige taken in principe ook door de huisarts worden uitgevoerd. En ook dat kan – weliswaar om andere redenen – met name in situaties waarbij men tot nu toe was aangewezen op intensieve samenwerking om kwaliteit van zorg te bereiken, een vooruitgang betekenen. ABSTRACT The co-operation between the general practitioner and the occupational physician: a picture of the future Drastic changes in occupational health care are to be expected again in the five years to come. These changes affect the co-operation between occupational physicians (OPs) and general practitioners (GPs). The recent developments in family practice shall influence this co-operation as well. This article presents an outline of these developments and an analysis of their consequences for the co-operation between OPs and GPs. Data for this study were gathered through literature research (relevant policy reports dealing with social security and

care) and through interviews with (representatives of) all parties concerned. Results show that especially the introduction of a new Social Insurance Act in 2006 and changes in the provision of occupational healthcare lead to a growing amount of OPs working in primary healthcare centres and family practices. Moreover, steadily, GPs will become more and more active within outpatient departments of (big) enterprises. Apart from these trends, the prevailing system of two separated health care sections, one for the co-ordination of work resumption and certification of sickness absenteeism and another for the arrangement and co-ordination of medical and paramedical treatment, will be abandoned bit by bit. The co-operation between the two professional groups can be influenced both positively and negatively by these developments. Integrating occupational and general health care under the same roof may have a positive influence on the co-operation, since both practical and sociopsychological bottlenecks will be removed. The emergence of new healthcare professionals both in occupational and in general health care may have a negative influence on the co-operation, since co-operational finetuning will have to take place through more and more channels. Abandoning the principle of segregation of occupational and general health care may not straightforwardly serve said co-operation, but the dependence on it for guaranteeing a good quality of care will diminish. Key-words: co-operation, general practitioner, occupational physician, picture of the future L I T E R AT U U R 1. Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: de invloed van de sociale wetgeving vanaf 1994. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83:272-78. 2. Bakker RH, Krol B, Post D, Groothoff JW. Samen de werknemer genezen. Med Contact 1999;54:798-801. 3. Tweede Kamer der Staten Generaal. Memorie van Toelichting: Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet). 29 763, nr. 3. Den Haag: Sdu, 2004. 4. Lieshout P.A.H. Sociale Zekerheid en Zorg. Den Haag: Ministerie van SZW, 2003. 5. Sociaal Economische Raad. Advies arbodienstverlening. Den Haag: SER, 2004. 6. Landelijke Huisartsenvereniging en Nederlands Huisartsengenootschap. Huisartsenzorg in 2012: medische zorg in de buurt. Utrecht: LHV / NHG, 2003. 7. Maso I, Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom, 1998. 8. Berenschot LM, Poort JP, de Boer WIJ. Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte. Breukelen: NYFER, 2003. 9. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Maatregelen om ziekteverzuim tegen te gaan en arbeidsomstandigheden te verbeteren. Den Haag: Ministerie van SZW, 2005. 10. Tweede Kamer der Staten Generaal. Memorie van Toelichting: Verlenging van de loondoorbetalingsverplichting van de werkgever bij ziekte (Wet verlenging loondoorbetalingsverplichting bij ziekte 2003). Den Haag: Sdu, 2004.


11. Tweede Kamer der Staten Generaal. Memorie van Toelichting. Verbetering van de procesgang in het eerste ziektejaar en nieuwe regels voor ziekmelding, de reïntegratie en de wachttijd van werknemers alsmede met betrekking tot de loondoorbetalingsverplichting van de werkgever (Wet Verbetering Poortwachter).17 678 nr. 3. Den Haag: Sdu, 2001. 12. Bastiaansen M.H.H. Richtsnoer handelen van de bedrijfsarts bij het verwijzen van werknemers. Publicatienummer BRN 2004/01. Amsterdam, Bureau Richtlijnen NVAB, 2004. 13. Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: verslag van drie regionale projecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;81:265-70. 14. IVA. Certificering Arbodiensten; Verslag van een evaluatie. Tilburg: IVA, 2001. 15. Nas J, Oostrum T van. Arbodienstverlening: aansturen op vraag; Adviesaanvraag over de verplichte deskundige ondersteuning van werkgevers bij hun arbo- en verzuimaanpak. Den Haag: Ministerie van SZW, 2005. 16. Tweede Kamer der Staten Generaal. Memorie van Toelichting: Wijziging van de Arbeidsomstandighedenwet 1998 in verband

met een gewijzigde organisatie van de deskundige bijstand bij het arbeidsomstandighedenbeleid en de daarmee samenhangende bepalingen, 29 814, nr. 3. ‘s-Gravenhage: Sdu, 2004. 17. Kösters TP, Snijders EHM, Kasten G. Themastudie huisartsenzorg in transformatie. Utrecht: Ing Medinet, 2003. 18. Gulden JWJ van der. Inbedding van de bedrijfsarts in de eerste lijn: voor- en nadelen. Tijdschr Gezondheidswet 2004;82:52931. 19. Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83;257-64.

CORRESPONDENTIEADRES Drs. Roel H. Bakker, afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, tel. 050-3637382, e-mail: [email protected] Voor publicatie aanvaard in mei 2005.


Arbocuratieve samenwerking: een toekomstverkenning

Recommend Documents