De 7 stappen van een CAT
Patiënt (praktijk)
Vertaalslag (expert)
Wetenschap (literatuur)
1 klinisch scenario trefwoorden
2 klinische vraag
3 literatuur search 4 kritisch beoordelen artikel 5 ‘evidence’ 6 commentaar: besluitvormingsproces EBM verwoorden
7 bottom line
De 7 stappen van een CAT Titel: Training Critical Appraisal of a Topic Subtitel: Een onmisbare handleiding in het tijdperk van Evidence Based Medicine Onder redactie van: C.P.M de Brouwer, IJ. Kant, L.J.M. Smits, A.C. Voogd ISBN: 978-90-77201-31-2 www.mediview.nl
Evidence based medicine (EBM)
Patient: Prognose, voorkeur
Evidence:
Beslissing:
Bewijs uit onderzoek
Keuze mbt medisch handelen
Expert: Expertise, faciliteiten, voorkeur
CAT: critical appraisal of a topic • Format om EBM-gestuurde beslissingen te nemen • Zowel als opleidings/onderwijs instrument als in de beroepssetting te gebruiken • Oorsprong van een CAT altijd vanuit de medische praktijk • Aan de hand van 7 stappen wordt systematisch een antwoord gezocht op een vraag nav een patientencontact
wat is een CAT?
“Bij een CAT wordt aan de hand van een casus uit de praktijk een klinische vraag gesteld, waarop een
antwoord wordt geformuleerd dat onderbouwd is met het beste wetenschappelijke bewijs op dat moment voorhanden.”
wat is een CAT? de 7 stappen Patiënt (praktijk)
Vertaalslag (expert)
Wetenschap (literatuur)
1 klinisch scenario trefwoorden
2 klinische vraag
3 literatuur search 4 kritisch beoordelen artikel 5 ‘evidence’ 6 commentaar: besluitvormingsproces EBM verwoorden
7 bottom line
de 7 stappen 1. klinisch scenario Een korte en bondige presentatie van de patiënt. Dit kan gedaan worden naar aanleiding van de status van de patiënt (naam, geslacht, leeftijd, anamnese, lichamelijk onderzoek, uitslag laboratorium onderzoek, leefstijlfactoren, etc.)
de 7 stappen 2 klinische vraag Zie sheet 9
de 7 stappen 3 literatuur onderzoek Het zoeken naar de ‘best evidence’
de 7 stappen 4 kritisch beoordelen artikel Een artikel wordt, voordat er naar de uitkomst(en) gekeken wordt, beoordeeld op validiteit en betrouwbaarheid
de 7 stappen 5 evidence De klinische gegevens worden gekoppeld aan de kwantitatieve gegevens uit het literatuur onderzoek (sensitiviteit en specificiteit, risicoschatting betrouwbaarheidsinterval, bijwerkingen etc.)
de 7 stappen 6 commentaar Het besluitvormingsproces wordt weergegeven. Alle gevonden resultaten worden gewogen en gecombineerd met de kennis van de arts en de toepasbaarheid op de patiënt
de 7 stappen 7 bottom line De bottom line Is een direct en compact antwoord op de klinische vraag. Hier worden geen afwegingen meer in opgenomen, maar aangegeven met hoeveel zekerheid de uitkomst van het commentaar is onderbouwd
Stap 1: het klinisch scenario Een korte en bondige presentatie van de patiënt. Dit kan gedaan worden naar aanleiding van de status van de patiënt.
Stap 1: het klinisch scenario • Elementen die voorkomen in een Klinisch Scenario • Naam patient • Leeftijd • Anamnese met voorgeschiedenis/co-morbiditeit • Lichamelijk onderzoek • Uitslagen diagnostische tests • Aandoening (of verdenking daarop) • Specialisatie arts en setting • Verwachting patient • Voorkeur patient en arts
• Klinisch dilemma/spanningsveld waaraan de klinische vraag (stap 2) zijn relevantie ontleent
Stap 2: de klinische vraag • Hét uitgangspunt voor de verdere uitwerking van een CAT • Lijkt op onderzoeksvraag binnen wetenschappelijk onderzoek • Vragen vanuit patiëntgeschiedenis die betrekking hebben op verschillende methodologische domeinen • Diagnose • Prognose • Therapie
Stap 2: de klinische vraag • Het is belangrijk om de klinische vraag te herleiden naar het juiste methodologische domein • Per methodologisch domein bevat de klinische vraag specifieke elementen • Het goed formuleren van de klinische vraag is essentieel voor een goede literatuur search en vinden van een bruikbaar artikel (=stap 3)
Stap 2: de klinische vraag Diagnostische vraag
Prognostische vraag
Therapeutische vraag
Patient met kenmerken/symptomen
Patient met aandoening
Patient met aandoening
Aandoening waarop verdenking
Moment
Interventie
Diagnostische test
Uitkomst
Controlebehandeling
Referentie test
Periode
Outcome/uitkomstmaat
(Prognostische factor)
Tijd
Stap 2: de klinische vraag • Uiteindelijk moet de klinische vraag een goed lopende zin zijn waarin al deze elementen worden benoemd • Elementen in de klinische vraag moeten goed meetbaar zijn • Houvast voor zoeken van geschikte literatuur (stap 3) • Formuleren van passend antwoord makkelijkr (stap 6&7)
Diagnostische klinische vraag (stap 2) 1. Patiënt + relevante kenmerken/symptomen 2. Aandoening waarop verdenking 3. Diagnostische test-index test 4. Referentie test-gouden standaard
Prognostische klinische vraag (stap 2)
1. Patiënt + aandoening 2. Moment 3. Uitkomst 4. Periode 5. Prognostische factor
Therapeutische klinische vraag (stap 2)
1. Patiënt + aandoening 2. Interventie 3. Controlebehandeling 4. Outcome/uitkomstmaat 5. Tijd •
Alleen deze vraag wordt via het PICO(T) systeem geformuleerd
Diagnostische vraag-diagnostisch proces
0%
Kans op aandoening (apriori-kans)
aandoening met voldoende zekerheid uitgesloten
aanwezigheid aandoening onzeker
testdrempel
100%
aandoening met voldoende zekerheid aangetoond
behandeldrempel
Diagnostische vraag-klinisch scenario (stap 1) De volgende vragen helpen bij het formuleren van de klinische vraag en mn om de kern van het dilemma aan te geven 1. Hoe schat je de a-priori kans op een ziekte in bij je patiënt 2. Bij welke kans geen verdere diagnostiek/behandeling 3. Bij welke kans start behandeling/niet méér diagnostiek 4. Wat zijn de risico’s/complicaties van de aandoening •
fout negatieven
5. Wat zijn de risico’s van de standaard behandeling •
fout positieven
6. Waarom deze test op dit moment
Evidence tabel diagnostische CAT Prior-kans
Populatie uit artikel
22,8%
Bovengrens prior range patiënt
10%
Bovengrens prior range patiënt
2%
Sensitiviteit
Specificiteit
DW+ in %
DW- in %
(positieve diagnostische waarde)
(negatieve diagnostische waarde)
89,7%
45,1%
32,6%
93,7%
(80,3; 95,2)
(39,0; 51,3)
(26,4; 39,3)
(87,6; 97,0)
Prognostische vraag-klinisch scenario (stap 1)
•
Relevante onderdelen naast het prognostisch probleem: •
Leeftijd
•
Geslacht
•
Aard en ernst vd aandoening
•
Setting waarin pt wordt gezien
•
Moment van presentatie
•
Waarden van mogelijk belangrijke prognostische variabelen
Therapeutische vraag-klinisch scenario (stap 1)
•
Naast de eerder genoemde kenmerken specifieke aandacht voor: •
Effectiviteit therapie
•
Verschil in bijwerkingen
•
Verschil in kosten
•
Voorkeur patient/behandelaar
