dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini :

FORM IMB. 1 Perihal

: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal

KepadaYth. Walikota Bogor Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Yang bertanda-tangan dibawah ini : Nama

: …………………………………………………………………………………………..

Alamat

: ……………………………………………………………….Telp. …………………

Bermaksud akan

: Mendirikan / Renovasi / balik nama bangunan :

Lokasi

: …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan

: ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PERSYARATAN Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hokum dilengkapi dengan akte pendirian Surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)

Surat Pernyataan mematuhi ketentuan teknis dan menanggung resiko konstruksi bangunan (form IMB. 2) bermeterai cukup Fotokopi sertifikat hak atas tanah atau Akte Jual Beli Fotokopi tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan Gambar rencana arsitektur (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200) yang menampilkan rencana sumur resapan serta TPS Surat Persetujuan Tetangga yang berbatasan langsung, diketahui oleh Rukun Tangga (RT) dan Rukun Warga (RW) dengan melampirkan fotokopi KTP (Form IMB.3) Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat yang ditandatangani oleh perencana konstruksi dan disetujui oleh pemilik IMB lama dan gambar bangunan gedung bila bermaksud memperluas/renovasi bangunan Gambar Siteplan (bila lokasi bangunan terletak dikomplek perumahan)

JML SALINAN 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bogor,

20.... Pemohon,

(……………………………………………)

FORM. IMB. 2

SURAT PERNYATAAAN MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN MENANGGUNG RESIKO KONSTRUKSI BANGUNAN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan : 1. 2. 3. 4.

Nama No. KTP Pekerjaan Alamat

5. Lokasi Bangunan

: ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : Jalan .................................................................................................. Kelurahan .......................................................................................... Kecamatan ........................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah Kota Bogor tentang : 1. Ketentuan Teknis yang meliputi : a. Peruntukan Pemanfatan Lahan/Aturan Zonasi. b. Intensitas Bangunan  Koefisien Dasar Bangunan (KDB)  Koefisien Lantai Bangunan (KLB)  Koefisien Dasar HIjau (KDH)  Garis Sepadan Bangunan (GSB)  Garis Sepadan Sungai/Saluran/Situ (GSS)  Garis Sepadan Pagar 2. Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang telah disahkan 3. Menjamin dan bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan struktur pada bangunan yang dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan perhitungan konstruksi maka tidak akan melibatkan Pemerintah Kota Bogor sebagai penerbit izin. 4. Menangung resiko konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun saat bangunan difungsikan. 5. Tidak membangun terlebih dahulu sebelum SK IMB yang dimohon diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Bogor. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bangunan yang melanggar ketentuan teknis bersedia membongkar sendiri atau dibongkar oleh Pemerintah Kota Bogor. Bogor, Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6000

(

)

FORM. IMB 3

SURAT PERNYATAAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA Yang bertanda tangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan : Nama

: ...........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................... : .....................................................................(No.Tlp).........................

Yang bermaksud akan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan : ................................................................................ dengan ketinggian........................................ lantai yang terletak di persil jalan .................................................................................................. Kelurahan .......................................................... Kecamatan ......................................................... dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut. Demikian agar yang berkepentingan maklum. Bogor, ......................... 20..... Hormat saya,

(Pemilik Bangunan)

No

Nama

Alamat

Tanda Tangan

Ketreangan

Mengetahui,

Ketua RW,

Ketua RT,

FORM IMB. 4 Perihal

: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Non Rumah Tinggal Tunggal

KepadaYth. Walikota Bogor Cq. KepalaDinas Penanaman Modal dan PelayananTerpaduSatu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Yang bertanda-tangandibawahini : Nama

: ……………………………………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………..Telp. …………………

Bermaksudakan

: Mendirikan / Renovasi / baliknamabangunan : ………………..

Lokasi

: …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan

: ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PERSYARATAN Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hokum dilengkapi dengan akte pendirian Surat kuasa dan foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Surat Pernyataan mematuhi ketentuan teknis bangunan (FormIMB.2) Fotokopi sertifikat hak ata stanah atau Akte Jual Beli / PPJB bagi perumahan terstruktur Fotokopi tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan Gambar rencana arsitektur (denah, tampak dan potongan, skala 1:100 atau 1:200) ) yang menampilkan rencana sumur resapan serta TPS Surat Pernyataan tidak keberatan dari Tetangga yang berbatasan langsung, diketahui oleh Rukun Tangga (RT), Rukun Warga (RW), Lurah dan Camat, dengan melampirkan Fotokopi KTP (Form IMB.5) apabila tidak memerlukan persyaratan pengendalian dampak lingkungan berupa Amdal Perhitungan dan gambar rencana konstruksi serta laporan hasil penyelidikan tanah untuk jenis bangunan yang memerlukan penelitian tersebut Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) Fotokopi Izin Lingkungan / SPPL Fotokopi bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan untuk bangunan komersil dengan luas bangunan minimal 250 m2 IMB asli dan gambar bangunan gedung bilabermaksudbongkar-berdirikan/ perubahan fungsi bangunan gedung Fotokopi IMB lama dan gambar bangunan gedung bila bermaksud memperluas/memperbaiki bangunan gedung Rencana Tapak/Siteplan yang telahdisahkan, bagi yang memenuhikriteriasiteplan Rencana Anggaran Biaya(RAB) mechanical electrical (ME) / Listrik Tanda terima pengurusan sertifikat Tempat Pemakaman Umum (TPU)dari BPN (untuk IMB Perumahan Horisontal dan Vertikal); Fotokopi Izin Prinsip PMA/PMDN

JML SALINAN 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidaksesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Bogor,

20.... Pemohon,

(……………………………………………)

FORM. IMB 5

SURAT PERNYATAAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA Yang bertandatangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan: Nama

: ...........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................... : .....................................................................(No.Tlp).........................

Yang bermaksudakan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan : ................................................................................ dengan ketinggian........................................ lantai yang terletak di persil jalan .................................................................................................. Kelurahan ..........................................................Kecamatan ......................................................... dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut. Demikian agar yang berkepentingan maklum. Bogor, ......................... 20..... Hormat saya,

(Pemilik Bangunan) No

Nama

Alamat

TandaTangan

Ketreangan

Mengetahui, Ketua RW,

Camat,

Ketua RT,

Lurah,

Form IMB. 6 Perihal

:Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Reklame


Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama

: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama

: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………

Bermaksud akan


Lokasi

: …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan

: ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

JML SALINAN

PERSYARATAN Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hukum dilengkapi dengan akte pendirian Surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk( KTP) yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagiusaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan (form IMB. 2) Fotokopi IMB Bangunan gedung Gambar rencana arsitektur (tampak dan potongan dengan skala 1:50 atau 1:100) dan Perhitungan Konstruksi Reklame, dari pemegang Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) Fotokopi bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Pemilik Lahan apabila diselenggarakan bukan pada lahan sendiri / Surat Perjanjian Sewa Jaminan Asuransi Kecelakaan yang diakibatkan oleh Bangunan Reklame (luas bidang diatas atau sama dengan 24 m2)

2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidaksesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bogor,

20.... Pemohon,

(……………………………………………)

FORM IMB. 7 Perihal

:Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Reklame- Tiang Pancang

KepadaYth. Walikota Bogor Cq. KepalaDinasPenanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR


: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………


: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………

Bermaksud akan


Lokasi

: …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan

: ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini dilampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut : NO 1 2

3

4 5 6 7 8

PERSYARATAN Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hukum dilengkapi dengan akte pendirian Surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi persyaratan teknis bangunan (form IMB. 2) Fotokopi sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah untuk reklame yang berdiri di luar sarana Gambar arsitektur dan gambar konstruksi serta Rencana Anggaran Biaya (RAB) bangun-bangunan reklame dari pemegang Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) Fotokopi bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan Jaminan Asuransi Kecelakaan yang diakibatkan oleh Bangunan Reklame(dengan ketentuan luas bidang ≥24 m2)

JML SALINAN 2 Rangkap 2 Rangkap

2 Rangkap

2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap


Bogor,

20.... Pemohon,

(……………………………………………)

FORM IMB. 8 Perihal

: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Pemisahan / Splitzing


Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama

: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………


: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………

Bermaksud akan mengajukan Permohonan Splitzing, untuk kegiatan : Bangunan

: ……………………………………………………………………………

Kelurahan

: ……………………………………………

Kecamatan

:……………….………......……..........…

Sejumlah

: ……………………………………………… Unit


3

4 5 6 7

PERSYARATAN Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hokum dilengkapi dengan akte pendirian Surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Fotokopi IMB Induk dan gambar rencana bangunan yang sudah divalidasi (denah, tampak dan potongan dengan skala 1:100 atau 1:200) Fotokopi tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan Daftar Nama Pemilik Bangunan dan Type Bangunan yang akan di Splitzing Fotokopi Rencana Tapak/SitePlan yang telah disahkan


2 Rangkap

2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap


Bogor,

20.... Pemohon,

(……………………………………………)

FORM IMB. 9 Perihal

:Permohonan Balik Nama IMB

KepadaYth. Walikota Bogor Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR


: ……………………………………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………..Telp. …………………………

Bermaksudakan

: Mendirikan / Renovasi / baliknamabangunan :

Lokasi

: …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan

: ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..


3 4 5 6

PERSYARATAN Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hokum dilengkapi dengan akte pendirian Surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk(KTP) yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) IMB Asli Fotokopi sertifikat hak atas tanah atau Akta Jual Beli Surat Pernyataan tidak melakukan perubahan fungsi dan bentuk bangunan (FORM IMB. 2)


2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak-sesuaian informasi yang kami sampaikan, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Bogor,

20.... Pemohon,

(……………………………………………)

FORM IMB. 10 Perihal

: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Menara



: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………


: ……………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………Telp. …………………

Bermaksud akan


Lokasi

: …………………………….…………………………Luas : ………/…….… m2

Kelurahan

: ………………………………………..…Kecamatan : ………………..………..


3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PERSYARATAN Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan bagi pemohon yang berbadan hokum dilengkapi dengan akte pendirian Surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri, bermeterai cukup Fotokopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan yang telah diverifikasi dan sesuai dalam Sistem Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP). Fotokopi IPPT Fotokopi Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Berita acara penyerahan PJU Surat Pernyataan Mematuhi Ketentuan Teknis dan Menanggung Resiko Konstruksi Bangunan (Form IMB. 2) Surat Pernyataan menggunakan Tower Bersama Fotokopi tanda pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan Gambar rencana arsitektur (tampak dan potongan, dengan skala 1:50 atau 1:100) dan Perhitungan Konstruksi Tower, dari pemegang Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) Bukti Pembayaran BPJS Ketenagakerjaan Jaminan Asuransi Kecelakaan yang diakibatkan oleh Bangunan Menara


2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap 2 Rangkap


Bogor,

20.... Pemohon,

(……………………………………………)

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Recommend Documents