DAN bespreekt haar beleid betreffende het lokaliseren van een recompressiekamer

DAN: YOUR DIVE SAFETY ASSOCIATION



Alert Diver

III QUARTER 2009

Een reden tot ongerustheid. Obesitas en gezondheidsgerelateerde zaken kunnen blijken problematisch te zijn voor duikers Waar is de dichtstbijzijnde kamer ? DAN bespreekt haar beleid betreffende het lokaliseren van een recompressiekamer Luister naar wat je lichaam je te vertellen heeft

1



Alert Diver

Inhoud

Redactioneel 4 Door Alessandro Marroni Bullettin board DAN Training 5 Door Eric Douglas IDAN Chamber Attendant & Chamber Operator cursus 10 Door Guy Thomas -Incident insightsHersen en ruggenmerg DCO. Deze klap kwam na diepe herhalingsduiken 16 Door Joel Dovenberger Neurologische DCO. Symptomen beginnen na een diepe decompressie technische duik 18 Door Joel Dovenbarger Luister naar wat je lichaam je te vertellen heeft 21 Door Jeff Mayers -Medical lineEen reden tot ongerustheid. Obesitas en gezondheidsgerelateerde zaken kunnen blijken problematisch te zijn voor duikers 25 Door Marty McCaffety -Research- DAN begin met het rapporteren over het verzamelen van incidenten bij apneuduiken 30 Door Neal W. Pollok Vliegen na duiken 37 Door Dan Staff -Special Section, Hyperbaric ChamebrsDe druk opheffen. Als je hyperbare therapie ondergaat, kan een beetje achtergrondinformatie je helpen bij de spanning voor de behandeling 45 Door Eric Schinazi -Dive MedicineHyperbare zuurstoftherapie. Wat is het? Hier een kort overzicht 49 Door Joel Dovenberger Waar is de dichtstbijzijnde kamer? DAN bespreekt haar beleid betreffende het lokaliseren van een recompressiekamer 52 Door DAN Staff

Editeur DAN Europe Casella Postale 77 64026 Roseto degli Abruzzi (Te) Italy Phone +39 085 893 0333 Fax +39 085 893 0050 Skype: Dan_europe_foundation Hoofdredacteur Prof. Alessandro Marroni M.D. Vertalers English Italian Deutsch Français Español Nederlands Finnish Turkish Polish Croatian Hungarian Portuguese Czech Slovak Slovenian

Bird Deely Laura Marroni Achim Strieben Gwendolyn Hayden Marta Javier Cornejo Els Knaapen JP Vuorio Bahattin Memisoglu Jaroslaw Woch Ivan Ivcevic Làszlò Fogarasi Bruno Stuart-Torrie Klement Hartinger Michal Palkovic Igor Urh

Grafisch Directeur: Francesca Marroni E-mail: [email protected] Website: www.daneurope.org Distributie: Wereldwijd

Download

GOEDE LECTUUR!!!

III QUARTER 2009

3

Redactioneel B

este DAN Europe Leden, Dit is het tweede nummer van de nieuwe Elektronische Alert Diver die je ontvangt. Ik hoop dat je de verandering op prijs hebt gesteld, een verandering die zo kan ik je verzekeren niet gemakkelijk was om een aantal redenen. Het is altijd moeilijk om een goed lopend en in de tijd bewezen instrument achter je te laten, maar na meer dan tien jaar uitbrengen van de Europese versie van Alert Diver op papier, is “jouw”duikveiligheids organisatie beduidend gegroeid, dank zij jullie allemaal en de geweldige ondersteuning die je aan die groei gegeven hebt. De zes talen waarin we tot nu toe communiceerden waren gewoonweg niet meer voldoende om goede, begrijpbare en correcte informatie aan jullie allemaal te verzekeren. Ik ben er ten diepste van overtuigd dat de weg naar duikveiligheid geplaveid is met correcte informatie en opgebouwd wordt uit goede educatie. Dit is alleen bereikbaar als voldoende begrip gegarandeerd is en niets is beter dan luisteren of lezen in je eigen taal om daarvoor te zorgen. Zoals je gemerkt hebt, zijn we deze weg ingeslagen en we streven naar steeds meer talen voor de European Alert Diver. Spoedig gaan we ook de overblijvende Scandinavische talen implementeren, net als zo veel mogelijk talen voor de Oost Europese landen waarvoor we nu nog geen vertalingen hebben. We zullen ook, met een beetje meer tijd daar dat wat technische informatieproblemen met zich meebrengt, ons best doen om het tijdschrift te laten vertalen in talen die een alfabet en lettertekens gebruiken die anders zijn dan de Latijnse lettertekens. Heb alsjeblieft nog even geduld met ons voor de tijd die nodig is om dat uitdagende doel te bereiken! Voor al degenen die niet zo tuk zijn op online lezen via internet zijn we ook van plan om ieder jaar een European Alert Diver Annual Collection op DVD te maken. Ik stel ieder commentaar, suggestie, advies, kritiek in dit opzicht erg op prijs. Laat ons alsjeblieft weten wat je vindt van deze nieuwe versie van Alert Diver en hoe je graag zou zien dat we hem verbeteren (e-mail ze naar HYPERLINK "mailto:[email protected]" [email protected] ). Jouw mening is belangrijk voor ons en het helpt ons je beter dan ooit te kunnen bedienen en assisteren! Helder water voor jullie allemaal! Prof. Alessandro Marroni M.D. President, DAN Europe President, International DAN

4

Bullettin Board DAN TRAINING On-Site Neurological Assessment for Divers De volgende stap in het zorg verlenen aan een gewonde duiker Door Eric Douglas, DAN America Director of Training Ongeveer tweederde van duikers met decompressieongeval (DCO) lopen schade op aan het zenuwstelsel. Deze tekenen, die vaak vaag zijn, kunnen onopgemerkt blijven door duikers. Dit kan ertoe leiden dat duikers deze tekenen negeren als onbelangrijk of niet gerelateerd aan duiken. Bij het zorg verlenen aan gewonde duikers is een belangrijke factor het vroeg herkennen van de waarschuwingstekenen van DCO en het in gang zetten van een noodassistentieplan. Het begrijpen van deze vroege waarschuwingstekenen en het daarna vaststellen van de ernst ervan zijn de eerste stappen in definitieve hulp voor een gewonde duiker krijgen. Een nieuw programma DAN biedt nu een nieuw programma aan om te helpen bij het vaststellen van de ernst van DCO tekenen; dit helpt bij het overbrengen van de noodzaak van hulp. DAN’s nieuwe trainingsprogramma, On-Site Neurological Assessment for Divers, helpt in het bepalen van: - of een duiker verwondingen heeft opgelopen gerelateerd aan het duiken; - hoe een duiker te overtuigen om eerste hulp te accepteren; en - hoe een arts te helpen de uitgebreidheid van de duikverwonding vast te stellen. Dr. Richard Moon, DAN America Medical Director stelt: "Bij duikers met DCO is de uiteindelijke uitkomst gerelateerd aan de aan- of afwezigheid van tekenen en symptomen. Neurologische uitingen kunnen gemakkelijk gemist worden bij een oppervlakkig gesprek of onderzoek. Bovendien zijn hulpverleners, getraind in het uitvoeren van een neurologische beoordeling meestal niet direct beschikbaar. Een trainingsprogramma voor neurolo5

Bullettin Board gische beoordeling voor niet-artsen helpt om aan deze behoefte te voldoen.” Ee grondige, effectieve en eenvoudige neurologische beoordeling helpt bij de behandeling van duikers betrokken bij een duiknoodgeval op drie manieren: Medische professionals en DAN artsen krijgen een betrouwbaar systeem om de urgentie van een duiknoodgeval te beoordelen, afhankelijk van de symptomen die door duikers ter plaatse zijn doorgegeven. 2) Training voor klinische staf in afgelegen locaties waar duikers vaak duiken is vaal zowel moeilijk te verkrijgen als onbetrouwbaar. 3) Volgens DAN onderzoek wachten duikers vaak met het in werking zetten van een noodplan, zuurstof eerste hulp en definitieve zorg door te ontkennen dat er symptomen bestaan. Door te beschikken over een eenvoudig onderzoek dat een gewonde duiker laat zien dat er een probleem is, winnen gewonde duikers met snellere behandeling ter plekke (d.w.z. veld zuurstof) wat helpt bij het bestrijden van de symptomen.

Beginning the neuro exsam.

Alleen medici moeten medische condities diagnosticeren. De informatie die verzameld wordt tijdens een neurologische beoordeling ter plaatse helpt de duikarts de uitgebreidheid van de verwonding te begrijpen en ook hoe het veranderd kan zijn tijdens de tijd die het duurde om de duiker bij de definitieve hulp te krijgen. De onderwerpen die in het programma aan de orde komen zijn ondermeer: - Het doel van een neurologische beoordeling ter plaatse - Vijf gebieden vormen een neurologische beoordeling ter plaatse: mentale functie, hersenzenuwen, motorische functie, gevoelsfunctie, Evenwicht en coördinatie - Opnemen van een duikgeschiedenis - Hoe een neurologische beoordeling ter plaatse uit te voeren

Blood pressure test.

Hearing test. 6

Bullettin Board Programma ontwikkeling Veld neurologische beoordelingsprogramma’s bestaan al sinds jaren en er zijn verschillende versies in druk verschenen, waaronder die ontwikkeld door de U.S. Navy and National Oceanic Atmospheric Administration (NOAA). Na het beoordelen van die programma’s besloot DAN dat veel van die onderzoeken in die programma’s niet geschikt waren voor de gemiddelde duiker in een sportduiksetting. Die onderzoeken waren bedoeld om gebruikt te worden door duikers in een setting met veel ondersteuning, niet door duikers op duikboten. Dr. Moon en Dr. Wayne Massey, a Duke University Medical Center neuroloog met ervaring in het behandelen van gewonde duikers en lid van de DAN Raad van Commissarissen, hebben de bestaande programma’s bekeken en vastgesteld dat wat ze voelden werkelijk nodig en praktisch was bij een onderzoek in het veld. Vanuit deze beschouwingen heeft DAN Training dit nieuwe programma ontwikkeld. Veel van de DAN instructeur Trainers die dit programma getest hebben, zeiden dat het een ontbrekend stukje van de puzzel was. Het was iets dat ze nodig hadden om hun duikers een stapje verder te brengen. Vele voelden dat ze, nadat ze een duiker aan de zuurstof hadden gelegd, niets anders meer konden doen. Nu biedt dit programma hun de volgende stap in de keten van zorg. Probleemherkenning The annual DAN Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration haalt vele gevallen aan van duikers die na het duiken tekenen van neurologische complicaties vertoonden die uren of dagen lang niet herkend werden omdat niemand eraan dacht wat verder te kijken. In het meest recente rapport was de gemiddelde vertraging van behandeling na het begin van symptomen 19 uur. Daarentegen rapporteerde het grootste percentage van de duikers dat ze het begin van het eerste symptoom ondervonden binnen 7

Bullettin Board

Bullettin Board De werkelijke beoordeling verkleint het veld van mogelijke problemen en geeft informatie voor de artsen. Als duikers in de rol van toezichthouder snel de situatie kunnen beoordelen en de gewonde duiker kunnen laten zien waar er een probleem kan zijn en de duiker kunnen overtuigen om hulp in te roepen kunnen de vertragingen in het herkennen van symptomen en het instellen van de behandeling gereduceerd worden. Weet meer Bezoek de DAN website voor meer informatie betreffende dit programma op www.daneurope.org/training om meer te lezen over cursusdetails en een instructeur te vinden. Verwijderde zin in het origineel ●

een uur na het bovenkomen na een duik. Nog een significante aantal duikers begon symptomen van DCO te vertonen maar gingen toch weer het water in om nog een duik te maken. Verreweg de meest voorkomende drie DCO symptomen zijn: 1) gevoelloosheid en tintelingen; 2) pijn; en 3) spierzwakte. Alle drie de symptomen wijzen op neurologische problemen en DCO. Deze factoren tonen samen het belang aan dat iedereen betrokken bij duikers – vooral degenen in een toeziendhoudende rol – getraind is in neurologische beoordeling. De DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries cursus leert het herkennen van symptomen voor DCO aan, wat een vereiste is voor dit programma. Duikers, en vooral duikleiders, moeten begrijpen wat er aan de hand is met duikers die aan hun toevertrouwd zijn. Ondanks de basisinformatie die beschikbaar is voor het duikpubliek, negeren duikers de feiten nog steeds en weigeren behandeling. Na het begin van symptomen wachten duikers vaak te lang om behandeling te vragen om twee belangrijke redenen: ze ontkennen dat ze een probleem hebben, of ze hebben een excuus voor hun symptomen. Ze roepen uiteindelijk hulp in als het probleem niet weggaat. In een geval in het laatste rapport voelde een duiker zich niet helemaal “daar” bij het bovenkomen en kon hij zich gedurende een half uur de namen van de andere duikers op de boot niet herinneren. In de geneeskunde wordt dit “veranderd bewustzijnsniveau” genoemd en vraagt om een directe reactie. In dit geval werd er niets gedaan en ging de duiker verder met duiken. Hij werd een paar dagen later behandeld voor DCO. door het invullen van het geschiedenisdeel van de beoordeling, begin je vast te stellen of een probleem of een al bestaande kwaal de symptomen heeft veroorzaakt. Het is in feite een gesprek. 8

9

Bullettin Board

IDAN Chamber Attendant & Chamber Operator cursus Door Guy Thomas, Director of Training and Operations, DAN Europe

Chamber Operator aan het werk

E

en paar jaar geleden is DAN Europe begonnen met het Recompression Chamber Assistance and Partnership Program (RCAPP) in de DAN Europe regio. Een initiatief dat als doel heeft alle mogelijke risico’s die aanwezig kunnen zijn bij het werken met recompressiekamers te verminderen. De reden hiervoor is dat we er zeker van willen zijn dat Dan leden op een goede en veilige manier behandeld worden als ze naar een van deze kamers moeten na een duikongeval. Een team DAN deskundigen bezoekt daartoe hyperbare voorzieningen in afgelegen locaties en voeren een risico beoordeling uit in de voorziening die bezocht wordt. Na de bezoeken krijgen de voorzieningen een rapport met waardevolle informatie over hoe veiliger te werken en wat er gedaan kan worden om dit te bereiken. Een van de zaken die we gezien hebben bij het doen van RCAPP trips is dat hyperbare kamers in afgelegen locaties niet frequent gebruikt worden, maar hun aanwezigheid is uiterst belangrijk om te garanderen dat duikers in een noodgeval toegang hebben tot deze kamers. Ten voordele van duikers is het belangrijk te verzekeren dat deze kamers operationeel blijven en op een veilige manier werken. Hoewel het goed nieuws is dat kamers niet frequent gebruikt worden (niet veel ongevallen) betekent het ook dat het moeilijk is voor hun die in kamers werken om hun vaardigheden up to date te houden. We hebben ook opgemerkt dat vaak de staf die deze kamers bedient duikinstructeurs zijn, die in geval van nood opgeroepen worden en naar de kamer komen. De belangrijkste reden hiervoor is dat op die manier de kamer kan garanderen dat er altijd een bediener beschikbaar is. In feite hebben niet alle kamers en 24 uur per dag/ zeven dagen per week een vaste, betaalde staf als stand-by, daar de kosten anders te hoog zouden zijn. En zelfs met een vaste staf is het niet ongewoon om de zien dat de staf vaak wisselt. Ongeacht hoe vaak de staf wisselt en wie gewend is om 10

Bullettin Board

de kamer te bedienen, iedereen die in of buiten de kamer werkt moet regelmatig worden opgeleid en hertraind. In de meeste gevallen werd de training van de staf gedaan door de dokter de daar ook slechts voor een beperkte tijd is. Het probleem in deze situaties is dat de training van de bedieners niet “uniform” is maar altijd afhankelijk is van de dokter die er op dat moment is en deze dokter kent meestal de kamer niet tot in de details. De positie van kleppen, pijpen, compressors, veiligheidsmateriaal is verschillend bij iedere kamer. Hoewel dat vreemd kan lijken hebben we zelfs opgemerkt dat er geen specifieke gebruikersDe Instructeur schakelt het scherm uit.. je hebt handboeken zijn, of dat die wel aanwezig zijn niet geen visueel contact meer, geen audio en er is een altijd gebruikt worden als naslagwerk daar de kadrukverlies.. wat doe je? mer die lokaal gebruikt wordt er niet net zo uit ziet als de kamer beschreven in het handboek. Wat in dit geval nodig is, is een handboek dat voor een specifieke kamer gemaakt is en een trainingsprogramma dat ervoor zorgt dat ieder staflid op dezelfde manier opgeleid en hertraind wordt voor de kamer die hij gebruikt. Maar dit was er nog niet ….. totdat DAN, om extra ondersteuning aan de kamers te geven en de veiligheid van de duikers te garanderen, het gemaakt heeft …..   The Chamber Attendant & Chamber Operator cursus (ChAtt & ChOps course) De ChAtt (Chamber Attendant) cursus is een 3-daagse cursus waarin cursisten die in hyperbare kamers werken geleerd wordt hoe als een binnen tender te handelen/werken om een gewonde duiker op de best mogelijke manier tijdens de behandeling te assisteren. De attendant is de persoon die zich ervan moet overtuigen dat er veiligheidsrisico’s in de kamer zijn tijdens de behandeling en moet nauw samenwerken met de kameroperator of “bestuurder van de kamer”. Deze persoon wordt ook onderwezen in hoe te handelen bij een noodgeval van binnen in de kamer. De ChOps (Chamber Operator) cursus is een 5-daagse cursus en leidt operators op die in hyperbare kamers werken tot het bedienen van of “besturen” van een kamer. Cursisten krijgen wat theorie om te begrijpen hoe kamers werken en hoe een hyperbare voorziening (technisch) opgezet zou moeten worden en ze leren natuurlijk hoe een kamer op een veilige manier te bedienen en hoe snel en correct op een noodgeval te reageren. Om goed opgeleid te zijn en ervoor de zorgen dat veiligheiddrils een standaard werkwijze wordt is het het best een operator op te leiden voor de kamer die hij gebruikt. Hoewel de theorie altijd hetzelfde is, hangt het praktische deel van de cursus af van de gebruikte kamer. Sommige kamers bijvoorbeeld hebben een overstroomsysteem (vuuronderdrukkingsysteem), andere slechts een blusapparaat dat in de hand gehouden wordt. Het zou dus niet mogelijk zijn om iemand te trainen in het gebruik van een overstroomsysteem als de kamer waarin hij getraind wordt 11

Bullettin Board een dergelijk systeem niet heeft. En dit is wat de “ChAtt & ChOps” zo speciaal maakt. De cursus is “toegesneden” voor een specifieke kamer. Hoe werkt dit? Er is een algemeen of “default” bedienershandboek dat alle mogelijke info geeft die voor iedere kamer bruikbaar zou kunnen zijn. Dit handboek is een werkdocument voor de cursusinstructeur die een handboek moet maken toegesneden op de kamer waarin hij de cursus gaat geven. Dat is het ventiel dat geopend moet worden bij De instructeur arriveert daarom op de cursusplaats, of hyperbare voorziening, een paar dagen brand voordat de cursus begint en maakt specifieke en gedetailleerde foto’s van de kamer. Hij voegt deze foto’s dan toe aan het handboek en de diaseries die hij tijdens de cursus gaat gebruiken. In dit geval, als bijvoorbeeld het handboek verwijst naar de zuurstofinlaatklep, zien de cursisten op de foto in het handboek en op de dia’s de klep (en de plaats ervan) die in hun eigen kamer gebruikt wordt. De instructeur verwijdert ook delen van de tekst gebruikt in het “default” handboek als de kamer niet de eigenschappen heeft die in die tekst beschreven worden. Als bijvoorbeeld het “default” handboek verwijst naar een overstroomsysteem en het systeem is in die kamer niet beschikbaar zou hij eenvoudigweg het deel over het overstroomsysteem weglaten, en alleen het deel laten staan waarin bijvoorbeeld naar handblussers wordt verwezen. Als uiteindelijk resultaat heeft de instructeur een elektronisch cursistenhandboek dat uitgeprint kan worden en aan iedere cursusdeelnemer gegeven kan worden. Cursisten zien dan alleen het handboek dat hun kamer laat zien. Dit maakt het leerproces niet alleen gemakkelijker, maar ook efficiënter. Zodra hij het handboek klaar heeft en het geprint heeft, wat ongeveer twee dagen kost, kan de cursus gaan starten.    Hoe wordt de cursus georganiseerd? De cursus wordt gegeven voor de staf van een voorziening en georganiseerd in hun eigen kamer De cursus is onderverdeeld in afzonderlijke modules, wat het mogelijk maakt om een theorieles te laten volgen door hands on training. Wat de cursisten tijdens de theorieles leren moeten ze oefenen direct na die specifieke sessie. Zodra cursisten het praktische deel hebben gedaan gaan ze terug naar de klas voor nog een theorieles. Als ze over pijpen en kleppen geleerd hebben, moeten ze de pijpen gaan volgen en kleppen identificeren om de voorziening van binnen en buiten te leren kennen. Als ze leren over het op druk brengen van een kamer moeten ze daarna de kamer op druk gaan brengen.

12

Bullettin Board Tijdens de attendantcursus leren de cursisten bijvoorbeeld over: Postduik kamerprocedures en controles (binnenkant van de kamer) Het gebruik van ingebouwde ademsystemen Branddrills Zuurstofvergiftiging tijdens behandeling Kamerluchtverontreiniging Te hoge druk en verlies van druk Medische noodgevallen Kamerhygiëne Preduik oriëntatie Zorgen voor een gewonde Behandelgas en luchtpauzes Natte “Chamber Attendants” na een brandoefening in Problemen tijdens de opstijging de kamer Tijdens het operatordeel leren de cursisten: Soorten decompressiekamers Taken en verantwoordelijkheden Belangrijkste onderdelen en hun functie: gas in, gas uit, verlichting, elektriciteitvoorziening, brandonderdrukking, communicatie, milieubeheersing, noodprocedures en veiligheidsmiddelen Kamerbedieningsprocedres (waaronder preduik controles) Het verlenen van kamerbehandeling (duiktabellen) Ventileren van de kamer (verlaging van temperatuur, zuurstof of CO2 niveau in de kamer) In- en uitsluitingsprocedures De kamer naar het oppervlak laten komen Postduik procedures Mogelijke problemen tijden behandeling Noodbedieningsprocedures Kamerbranden en explosies Omgaan met zuurstof Hyperbare zuurstoftherapie Coördinatie met de duikarts

Het bijhouden van de tijd en “besturen” van de kamer 13

Bullettin Board De cursus is zo opgezet dat iedere deelnemer eerst opgeleid wordt tot Chamber Attendant voordat ze naar het Chamber Operator deel kunnen. Dit is gedaan om er zeker van te zijn dat de cursisten alles begrijpen dat wat de Operator ook maar aan de buitenkant doet dit direct zijn effect heeft op de Attendant en de patiënt die binnen zitten. Hoewel het mogelijk is om iemand alleen tot attendant op te leiden is het niet mogelijk een cursist op te leiden tot alleen maar operator. Aan het eind van de cursus worden cursisten gebrevetteerd als operator en/of attendant voor hun kamer. Het handboek en dia’s (elektronisch format) blijven bij de kamer en de Safety Director kan ze gebruiken om nieuwe stafleden te trainen, oude stafleden te hertrainen of om veiligheidsdrils op regelmatige basis te herhalen. Wat Dan doet met het geven van deze cursussen is niet alleen maar het scheppen van een sterkere band tussen DAN en de hyperbare voorzieningen, maar er ook voor te zorgen dat duikers, onze leden, de best mogelijke behandeling en service krijgen als ze in een van deze voorzieningen in de hele wereld behandeld moeten worden. En dit allemaal terwijl gezorgd word voor het welzijn van de duikers en hun veiligheid tijdens behandelingen. Eerste ChAtt & ChOps cursus georganiseerd in Cyprus De eerste Chamber Attendant and Chamber Operator cursus in de DAN Europe regio heeft plaats gevonden in het Oxygen Centre in Limassol, Cyprus van 1 tot 8 juni 2009. De cursistengroep bestond uit 3 ervaren hyperbare kamer operators, 2 DAN Europe en DAN Zuid Afrika stafleden en 2 nieuwe kamer operators. De cursusinstructeur, Bertus Brands van Zuid Afrika zorgde ervoor dat iedereen voldoende hands-on training kreeg en zelfvertrouwen had aan het eind van de cursus. Deze speciale cursus werd niet alleen gegeven om nieuwe operators te brevetteren, maar ook om sommige Europese instructeurs te krijgen die de cursus zelf kunnen gaan geven. Wat vonden cursisten van de cursus? De reactie van de cursisten was bijzonder positief, wat de waarde en het belang van de cursus direct aantoonde. Hier zijn sommige reacties van de cursisten:

Bullettin Board “Het is voldoende te zeggen dat de cursus van enorm belang was en dat zeker duikcentra en kamers over de gehele wereld er hun voordeel mee kunnen doen. Het is werkelijk een partnerschap met jullie en ik bedank jullie daarvoor uit naam van de hele duikgemeenschap, maar vooral van onze kant daar wij niets anders gedaan hebben dan voordeel genieten sinds we zijn gaan samenwerken met DAN.” Clive Martin, Eigenaar Dive Inn duikcentra en zuurstofcentrum “Ik was behoorlijk zenuwachtig toen we aan het programma voor kamerbedieners en operators begonnen, omdat ik er geen idee van had wat er de volgende 7 dagen op me af zou komen. De manier waarop het programma is opgezet en de manier waarop het gepresenteerd werd namen al gauw mijn zenuwachtigheid weg en ik genoot volop van de cursus. Tijdens het programma heb ik een aantal zeer capabele mensen ontmoet en stap voor stap door de stof heengaan met ieder aspect van een recompressiekamer voor ogen heeft me de kennis en zelfvertrouwen gegeven om een goede kamerbediener en operator te zijn. Fantastische cursus! Geweldig bedankt. Jurg Dahler, Directeur Fineglobe en DAN Instructeur Trainer “Deze nieuwe onderneming is een International DAN (IDAN) project. Alle IDAN kantoren hebben er in samengewerkt en beginnen met het gratis geven van deze cursussen aan hun lokale RCAPP partners. Dit maakt het tot een programma met een wereldwijde impact op duikveiligheid. Omdat duikers veel reizen en in “afgelegen” gebieden duiken (waaronder populaire duikbestemmingen in Egypte) en ongevallen zich overal kunnen voordoen is het belangrijk recompressiekamers te bieden in elk van deze locaties met dezelfde service en mogelijkheden. Degenen die er uiteindelijk hun voordeel mee zullen doen, zijn de duikers zelf die in geval van nood in een van deze kamers behandeld kunnen worden. DAN zorgt op vele manieren voor de veiligheid van duikers. Dit is een van de manieren die duikers misschien niet verwachten dat DAN voor ze zal zorgen.” Guy Thomas, Director of Training and Operations, DAN Europe ●

“Het bijwonen van een cursus voor kamer operators met sommige van de meest ervaren mensen op dit gebied kon alleen maar leiden tot een geweldige cursus. De achtergrondkennis en hands-on ervaring waren evenwichtig zodanig dat tegen het eind van de cursus ik me erg op mijn gemak voelde in het bedienen van deze speciale kamer”. Chris Demetriou, Duikcentrum Manager en DAN Instructeur Trainer “De cursus was intensief, maar heel plezierig. Zelfs ervaren bedieners en kamer operators zoals ik zelf, kunnen nog een hoop nieuwe dingen leren in deze programma’s. Ik ben ervan overtuigd dat deze twee cursussen van enorm belang zijn voor stafleden en vrijwilligers van hyperbare kamers in de hele wereld. Zij, samen met de DAN kamer risico beoordeling, laten zien dat DAN werkelijk geeft om de veiligheid van duikers in de hele wereld.”, Harry Barthel, Hyperbaar Technicus en DAN Instructeur Trainer 14

Groepsfoto van de deelnemers

15

Hersen en ruggenmerg DCO. Deze klap kwam na diepe herhalingsduiken Door Joel Dovenbarger, Vice President, DAN America Medical Services

D

e duikboot wat zeven uur verwijderd van het dichtstbijzijnde land. DAN hielp met het oproepen van een reddingshelikopter om de duiker naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis en hyperbare voorziening te evacueren. De duiker De duiker was een 58 jaar oude duikinstructeur die al 30 jaar gebrevetteerd was. In de loop der jaren had hij honderden duiken gemaakt met meer dan 100 duiken in het voorgaande jaar. Hoewel te zwaar voor zijn lengte, leidde hij een actief leven. Hij had een voorgeschiedenis van lage rugpijn, maar nam geen medicijnen anders dan zo nu en dan een ibuprofen voor pijnstilling. De duiken De duiker nam een weekend duikvakantie op eilanden voor de kust van de Verenigde Staten. Hij maakte zes duiken in twee dagen. Op de eerste dag ging zijn diepste duik naar 34 meter. Hier kwam hij in decompressie terecht. Op de tweede duikdag maakte hij drie duiken; de eerste twee duiken gingen naar 30 meter en de derde naar niet meer dat 25 meter. Alle duiken ware multilevel; er was de tweede dag geen de-

compressie nodig. Bij alle duiken gebruikte hij zijn duikcomputer, maakte veiligheidstops, gebruikte perslucht en had geen materiaalproblemen of moeilijkheden bij de opstijgingen. De complicaties Ongeveer 20 minuten na het bovenkomen na zijn laatste duik en terwijl hij zijn spullen uittrok kreeg hij een maagkrampachtige pijn in zijn buik; het trok geleidelijk naar boven naar zijn borstkas en omvatte het onderste deel van zijn romp. Gevoelloosheid en zwakte in zijn linkerarm werd gevolgd door rugpijn. De bootbemanning merkte dat hij steeds gestresster werd en niet effectief kon communiceren. Ze legden de duiker direct aan hoge-flow zuurstof via een gezichtsmasker en namen daarna contact op met DAN voor assistentie bij het organiseren van evacuatie naar het vasteland van de V.S. Het duikschip was zeven uur van het dichtstbijzijnde land. DAN hielp met het oproepen van een reddingshelikopter om de duiker naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis en hyperbare voorziening te evacueren die in staat was om hulp te verlenen aan gewonde duikers. 16

Incident Insights De behandeling De duiker kwam ongeveer zes uur nadat hij boven was gekomen van zijn duik onder de zorg van het ziekenhuis. Bij opname had hij zwakte in de benen en kon niet lopen of staan, maar hij was communicatief en zijn stressniveau was duidelijk omlaag gegaan. Zijn buikpijn en linkerarm gevoelloosheid en zwakte waren vrijwel verdwenen. Kort na opname kreeg hij een U.S. Navy behandeling tabel 6 (zie kader). Hij onderging een tweede tabel 6 later diezelfde dag en een derde tabel 6 de volgende dag. Iedere keer merkte hij dat zijn symptomen wat minder werden. Uiteindelijk verdwenen alle symptomen, behalve zijn rugpijn. Zijn laatste behandeldag bestond uit twee twee-uurs behandelingen voor zijn lage rugpijn. Hij ondervond geen verdere verbetering van zijn rugpijn; hij werd ontslagen met nog steeds een milde pijn. De bespreking Dit is een geval van een ernstige verlammingsvorm van decompressieziekte (DCZ), die soms een permanente invaliditeit achterlaat. De neurologische symptomen verdwenen in dit geval volledig behalve de milde rugpijn van de duiker, wat een gevolg leek te zijn van een oude verwonding. Het volledige herstel van de duiker van zijn nieuwe symptomen kan het gevolg zijn van de gunstige effecten van de oppervlakte zuurstof die hij vroeg aan boord van de duikboot en tijdens het vervoer naar het ziekenhuis kreeg. Hij had geluk dat hij zo snel hulp kreeg dat er een helikopter tijdens de daglichturen kon komen voor vervoer over een behoorlijk lange afstand. Het is moeilijk om het resultaat van DCZ gevallen met verlammingen te voorspellen, maar een snelle beoordeling, zuurstoftherapie en vervoer naar een kamer binnen een paar uur na de symptomen hebben deze duiker zeker geholpen. Hij kon weer gaan duiken en lesgeven na het afwachten van de voorgestelde herstelperiode. Wat is een tabel 6? Een tabel 6 behandeling duurt minimaal 4 uur en 45 minuten en wordt gebruikt wanneer er zuurstof beschikbaar is, omdat het ademen van zuurstof onder druk in een kamer helpt bij het uitwassen van stikstof uit de weefsels. De behandeltijd kan tot acht uur oplopen afhankelijk van de ernst van de symptomen. Tijdens deze behandelingen ademt de duiker 100 procent zuurstof via een masker, zoals wat een gevechtspiloot draagt, of hij draagt een kap die over het hoofd gaat. Een tabel 6 behandeling begint met een “afdaling” naar een druk gelijk aan 18 m zeewater (mzw). Na de vastgestelde tijd wordt de duiker omhoog gebracht naar het drukequivalent van 9mzw met een snelheid van 0,3 mzw per minuut. Het grootste deel van de behandeliing wordt op 9mzw doorgebracht. Daarna wordt je weer naar een oppervlaktedruk gebracht met een snelheid van 0,3 mzw per minuut. Vervolgbehandelingen – meestal korter in duur – kan gegeven worden als symptomen aanhouden.●

TABLE 6 17

Incident Insights

Neurologische DCO. Symptomen beginnen na een diepe decompressie technische duik Door Joel Dovenbarger, Vice President, DAN America Medical Services

Photo By Sebastian Rosiak

De duiker De duiker is een 27 jaar oude vrouwelijke duikinstructeur die sinds vier jaar gebrevetteerd is. Ze is technisch duiker en heeft meer dan 250 duiken gemaakt sinds haar brevettering. Ze heeft aangegeven dat ze kalmeringsmiddelen gebruikte. Ze had geen voorgeschiedenis van verwondingen en was in goede fysieke gezondheid. Ten tijde van de desbetreffende duik maakte ze haar eerste decompressietrainingsduik. De duik Het duikplan vroeg de duiker haar eerste decompressietrainingsduik te maken naar 46 meter gedurende 20 minuten. Haar ademgas was lucht met een open circuitsysteem in een droogpak voor bescherming tegen koude en een trimjacket. Haar ervaring met droogpakken was ongeveer 20 eerdere duiken variërend in diepte van 6 tot 18 meter. Voor deze trainingsduik had de duikster duiktabellen gebruikt voor planning vooraf en noodplanning; voor deze duik moest ze haar duikcomputer volgen. Twee cursisten, een instructeur en een assistent instructeur maakten de duik. De duiker kwam op diepte en begon aan haar vaardighedendrils, waaronder drie maal de fles dichtdraaien en zwemmen zonder masker. Het zicht was beperkt, de duiker had het koud en voelde het begin van een droogpaksqueeze, wat haar ongemak vergrootte. Ze deed al de vereiste drills goed maar had last van narcose: naast een algemeen gespannen gevoel ondervond ze tunnelvisie, haar denken werd trager en ze vertelde dat voorwerpen een oranje tint kregen. Decompressie- en stijgtijd duurden ongeveer een uur. De duikers gebruikten zuurstofmengsels met een hogere partiële zuurstofdruk tijdens de vereiste stops; ze gebruikten 100 procent zuurstof

18

Incident Insights tijdens de laatste 6 meter stop. Ondanks de problemen op diepte vertelde de duikster dat de duik volgens plan verliep. De instructeur zei dat hij het gevoel had dat ze de drills goed deed. Niemand anders tijdens de duik klaagde over narcose of andere moeilijkheden. Nadat ze het water was uitgegaan merkte ze dat haar huid vlekken vertoonde waar haar droogpak krap had gezeten (mogelijkerwijze haar circulatie had belemmerd). Toen ze dit merkte, realiseerde ze zich dat ze niet voldoende lucht tijdens haar duik in haar droogpak had gelaten. Ze stelde dat haar narcose zo ernstig was geweest tijdens de duik dat ze zich niet gerealiseerd had hoe ernstig haar droogpaksqueeze was geweest. Ze had geen enkel probleem met haar drijfvermogen tijdens de duik. De complicaties Ongeveer een uur na de duik merkte ze een doffe pijn in haar rechterhand, die gepaard ging met een milde gevoelloosheid en tintelingen. Twintig minuten daarna merkte ze een kloppende, doffe, op kramp lijkende pijn in haar rechterpols en elleboog. Toen ze haar symptomen aan een mede-instructeur beschreef werd er begonnen met zuurstof eerste hulp: ze ademde 100 procent zuurstof via een vraagautomaat. In de volgende 30 minuten begon haar rechterschouder pijn te doen en ontstond er een algemene jeuk over haar romp en onder haar armen. Dit werd gevolgd door het verschijnen van een rode, onregelmatig gevlekte uitslag aan de achterkant van beide schouders, haar buik, haar rechterbeen en –arm. Ze gaf ook aan dat ze zich extreem misselijk en vermoeid voelde. De diagnose en behandeling Met haar symptomen slechts enigszins verbeterd tijdens het inademen van zuurstof werd ze vervolgens vervoerd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis waar de eerste beoordeling haar extreme vermoeidheid en duizeligheid aan het licht bracht. Ze werd daarna overgebracht naar een tweede ziekenhuis dat de beschikking had over een recompressiekamer voor de behandeling van duikers. Haar kamerbehandeling begon vijf uur nadat haar eerste symptomen waren begonnen. Tegen de tijd dat ze voor het eerst onder druk werd gebracht, waren haar huidsymptomen minder ernstig, maar ze had problemen met zonder hulp lopen en staan. Ze onderging een U.S. Navy tabel 6 met goede resultaten waarbij haar pijn, tintelingen, gevoelloosheid en huiduitslag verdwenen. De volgende dag voelde ze de terugkeer van milde gewrichts- en spierpijn, dus ging ze naar het lokale medisch centrum en hyperbare voorziening voor een tweede beoordeling. De duikster merkte dat ze zich duizelig voelde en het medisch personeel zag dat ze lichtelijk onstabiel was bij staan of lopen. Ze kreeg een tweede U.S. Navy TT6. Het resultaat was een minimale verbetering van haar duizeligheid en pijn, maar alle symptomen verdwenen in de volgende drie weken. Na twee maanden ging deze duikster weer zwembadlessen geven, maar ze dook niet diep gedurende vier maanden. Sinds ze weer duikt heeft ze geen terugkeer van haar symptomen opgemerkt. Photo By Sebastian Rosiak

19

Incident Insights

De bespreking Symptomen die kort na een duik verschijnen zijn altijd verdacht, vooral als het ongebruikelijke of eerste-keer symptomen zijn. Huiddeco zoals uitslag, gevlekte of gespikkelde plekken op de huid zijn zeldzaam, maar gaan vaak samen met koud water duiken in de DAN ongevallenrapporten. Volgens het jaarlijkse DAN Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration verschijnen de meeste symptomen van decompressieongeval (DCO) in de eerste drie uur na een duik. Het snelle begin en de progressieve voorgang van deze symptomen wijzen vaak op een ernstig geval van DCO dat moeilijk te behandelen kan zijn. Ondanks dat ze verrast waren door de onverwachte symptomen van de gewonde duikster, begonnen de getrainde duikers in dit geval direct met zuurstof eerste hulp en vervolgens vervoer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Dit heeft waarschijnlijk een belangrijke rol gespeeld in het uiteindelijke maar volledig herstel van de duikster. De duiker naar een voorziening krijgen die kan helpen bij het evalueren en correct behandelen van DCO is een ander belangrijk aspect van dit geval. Het is wijs om direct lokale medische hulp in te roepen: hoewel de eerste voorziening niet in staat was duikers te behandelen, kunnen alle ziekenhuizen een neurologisch onderzoek doen, intraveneus vloeistoffen toedienen, zuurstof geven en zo nodig voor medisch begeleid vervoer zorgen. Dit ziekenhuis vormde geen uitzondering: medisch personeel kon helpen de duikster te stabiliseren en haar behoefte aan recompressie vaststellen. DCO symptomen kunnen voor en na behandeling toe- en afnemen. Bovendien hoeven dergelijke indicaties niet altijd na een enkele behandeling verdwijnen. Dit geldt vooral voor gevallen waarin iemand gaat van simpele gewrichts- of spierpijnen naar algemene vermoeidheid en problemen met staan of lopen, zoals bij deze duikster. Mnt moet doorgaan met de behandelende arts te overleggen en DAN te bellen als er vragen zijn. Herkennen van symptomen, zuurstof eerste hulp, medische evaluatie en behandeling zijn alle deel van het totale plaatje van de reactie op DCO. Een woord van de duikster Deze ervaring heeft me aan het belang van details herinnerd. Terugkijkend was ik waarschijnlijk niet comfortabel genoeg met mijn droogpak voor de duik. Ik hield niet voldoende rekening met hoe belangrijk het is om droogpaksqueeze te voorkomen, een conditie die circulatie kan belemmeren en het ongemak tijdens de duik kan vergroten. De droogpaksqueeze en de extreme kou kunnen hebben bijgedragen aan huiddeco uitslag die in ondervond. Bovendien wist ik dat ik extreme narcose had: ik had conservatiever moeten zijn op mijn stops en meer moeten doen dan het vereiste minimum daar de duik best stressvol voor me was. Uiteindelijk moet ik zeggen dat dit waarschijnlijk de beste duikervaring was die ik ooit gehad heb. Niet dat ik dit ooit aan iemand zou aanraden, maar deze ervaring heeft me meer bewust van gemaakt van de omstandigheden rondom een duik en dat je altijd de factoren moet reduceren die kunnen leiden tot decompressieongeval, vooral als je een technische duik maakt. Ik geniet nog steeds heel erg van het duiken, maar als ik nu duik bedenk ik van tevoren welke zaken problemen zouden kunnen opleveren en doe er iets aan voordat ze zich aandienen. ●

20

Incident Insights

Luister naar wat je lichaam je te vertellen heeft Door Jeff Myers

Mijn dochter lijdt zo nu en dan aan migraine. Als voorbode van een van deze “Knock-out” hoofdpijnen, begint ze “zwarte vlekken” te zien. Ze weet dat ze snel iets met deze waarschuwing moet doen en haar voorgeschreven medicijnen moet nemen waarvan we hopen dat die de gevolgen van de migraine verminderen. Als ze deze kleine “window of opportunity” mist, vindt ze zichzelf terug in een foetushouding opgerold in haar bed in volledige duisternis gedurende een dag, totdat de pijn overgaat. Signalen, zoals mijn dochter krijgt, hebben alleen betekenis als ze geïnterpreteerd worden en er juist op wordt gereageerd. In haar geval is er medicatie nodig. Als je met je lichaam kon praten Je lichaam stuurt je voor, tijdens en na iedere duik signalen toe. De signalen kunnen subtiel zijn, wellicht een eerste scheut van kramp in de benen, een gevoel van vermoeidheid na een duik of mogelijk stijfheid van schouder en rug. Elk voor zich betekent wellicht niets: gewoonweg het resultaat van gedurende een tijd niet duiken of van het rondslepen van al je duikspullen. Aan de andere kant kunnen deze tekenen de manier van je lichaam zijn om te zeggen dat er iets niet in orde is. Laten we wel zijn: duiken is een aanslag op je lichaam. Hoe jij reageert op deze voorvallen – zonder meteen als hypochonder te boek te staan – kan wel het verschil uitmaken in hoe snel en volledig je terugkomt na een duikverwonding. Ongelukkigerwijze negeren duikers deze signalen vaak en hopen dat ze “gewoon weer weg gaan”. Ontkenning is een veel voorkomende eigenschap die door gewonde duikers getoond wordt: ze zijn bang voor wat er zal gebeuren als ze in feite decompressieziekte (DCZ) hebben, of de signalen zijn zo subtiel dat de duikers ze verkeerd interpreteren. 21

Incident Insights

‘Heel uzelf’ Je hoeft geen arts te zijn om aandacht te besteden aan de signalen die je lichaam je toestuurt. Zodra je het signaal geïnterpreteerd hebt is het belangrijk juist te reageren. Dat kan betekenen dat als je denkt aan een duikverwonding je 100 procent zuurstof ademt en medische hulp vraagt. Het is echter interessant hoe vaak verwondingrapporten aangeven dat gewonde duiker sommige van de waarschuwingstekenen herkennen alleen maar om zichzelf te overtuigen dat er niets aan de hand was en dan nog een duik of reeks duiken te maken alvorens iemand betreffende het probleem te waarschuwen. Het 2004 DAN Annual Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration liet zien dat in 14 procent van de gevallen duikers symptomen vóór de laatste duik aangaven of die herkenden. Dit laat zien dat de duiker ofwel opzettelijk het water weer in ging met symptomen van DCZ ofwel de symptomen niet als DCZ herkende voordat hij weer het water in ging. In 6 procent van de gevallen, deden er zich symptomen voor tijdens de laatste duik terwijl de duiker nog steeds onderwater was. Bij twijfel vraag om hulp In veel gevallen bellen gewonde duikers DAN niet omdat ze symptomen hebben; ze bellen DAN omdat hun symptomen niet weg willen gaan. Zelfs als je onzeker bent over je symptomen is het voorzichtig om om hulp te vragen. (Of je kunt betalen zou nooit de beslissing om definitieve hulp te vragen moeten beïnvloeden. Dat is nu juist een van de voordelen van het DAN lidmaatschap en duikongevallenverzekering). En als er toevallig een probleem zou zijn is het beter dat vroeger te ontdekken, want vertraging in behandeling kan tot vertragingen leiden en tot complicaties bij het herstel. Bij twijfel vraag om hulp. De meest voorkomende signalen die de gewonde duikers in het 2004 Rapport aangaven kwamen overeen met die van de vorige jaren. Zevenendertig procent van alle duikers gaven pijn aan als 22

Incident Insights

hun primaire symptoom en het volgende meest frequent gerapporteerde symptoom - 26 procent van alle duikers – was gevoelloosheid en tintelingen. In 21 procent van de gevallen werd er spierzwakte gerapporteerd. Interessant genoeg werd spierzwakte vaker door het medisch personeel opgemerkt dat door de duikers zelf. Vraag, als je denkt dat je DCZ kan hebben, om hulp. Als iemand in je groep opgeleid is om een neurologische beoordeling ter plaatse uit te voeren, kan dit je ongerustheid beter in kaart brengen en je nog meer overtuigen van de noodzaak voor nood zuurstof en vervolgens medische zorg. Het uitvoeren van een neurologische beoordeling ter plaatse helpt om neurologische tekortkomingen te identificeren, waaronder spierzwakte, die voor de duik nog niet aanwezig waren. Dit biedt medici een startpunt wanneer ze beginnen je conditie te evalueren. Noodzuurstoftherapie is nog steeds de beste eerste hulp die een gewonde duikers kan krijgen. Sinds tientallen jaren is dit een consequente boodschap ondersteund door de duikindustrie voor opleidingen betreffende de zorg voor gewonde duikers. Zelfs met al die geheugensteuntjes lijken sommige duikers nog steeds niet echt de boodschap te begrijpen. Ze gaan nog steeds duiken zonder noodzuurstof op de duikstek bij de hand te hebben. Anderen beschikken erover, maar op de een of andere manier vind de zuurstof vaak niet zijn weg naar duikers verdacht van DCZ. Dit kan voor een deel te wijten zijn aan de subtiele of milde symptomen of de vertraging tot het begin van DCZ symptomen, maar het kan ook te wijten zijn aan een verkeerd interpreteren van de signalen van het lichaam. Uit het 2004 rapport blijkt dat het niet verrassend is dat mensen met longbarotrauma’s en arteriële gasembolie meer kans hebben op het krijgen van noodzuurstof te krijgen. Meer dan 80 procent van longbarotraumagevallen en bijna 70 procent van AGE gevallen kregen zuurstofbehandeling. Minder dan 50 procent van duikers met DCZ ontvingen noodzuurstof. 23

Incident Insights

In zowel longbarotrauma’s als gevallen van AGE was een vroege herkenning van de symptomen die ermee gepaard gingen waarschijnlijk de reden daarvoor. Rapportageformulier vertelt Om beter te begrijpen hoe noodzuurstof in het veld gebruikt wordt, hebben we een kort rapportageformulier ontwikkeld (een soortgelijk formulier gericht op het gebruik van de AED wordt ontwikkeld) dat de hulpverlener en de gewonde duiker samen kunnen invullen. (Vanzelfsprekend moet het invullen van dit formulier de directe zorg voor de gewonde duiker of de daaropvolgende zorg door professionele hulpverleners niet vertragen). Het rapportageformulier zal ons helpen om ondermeer de volgende zaken beter te evalueren: - hoe noodzuurstof wordt toegediend; - als het niet ingezet was, waarom; en - als de therapie om de een of andere reden gestopt werd, waarom. DAN zal rapportageformulieren, zoals deze hier, bij alle DAN zuurstof eerste hulpsets doen en bij onderwijsleermiddelen. We krijgen ook een versie op onze website die gedownload kan worden. Help ons om bekendheid te geven aan dit nieuwe rapportageformulier en help ons om jou beter te helpen begrijpen wat er gebeurt met noodzuurstof in het veld. Zuurstof op iedere duikstek en op iedere duikboot moet de gecombineerde mantra van duikers overal worden. We moeten doorgaan met het opleiden van duikers over hoe noodzuurstof een duiker die misschien DCZ heeft, helpt en we moeten het bewustzijn van duikers betreffende de signalen die hun lichaam hun stuurt, vergroten. Het is ook buitengewoon belangrijk dat we duikers van de spreekwoordelijke haak afhalen als ze een probleem onderwater tegenkomen. Duikers voelen zich maar al te vaak schuldig omdat ze “er een zootje van gemaakt hebben”. Zelfs als duikers alles correct doen tijdens een bepaalde duik, kan er zich nog steeds een duikverwonding voordoen. Duik goed. Duik vaak. Duik voorbereid. Duik veilig. En als er een ongeluk gebeurt, denk eraan DAN te bellen. ●

Een reden tot ongerustheid. Obesitas en gezondheidsgerelateerde zaken kunnen blijken problematisch te zijn voor duikers Door Marty McCafferty

N

a een grote operatie moet je niet weer gaan duiken totdat je veilig kunt trainen. Warm weer is hier in het noordelijk halfrond en velen van ons duiken, wandelen en fietsen, letterlijk, naar hartenlust. En wij zijn niet zo bezorgd over ongewenste pondjes daar het warme weer tot meer activiteit uitnodigt. Voor veel duikers betekent het winterseizoen minder duiken en training, stevige maaltijden en een neiging om er wat pondjes bij te krijgen, meestal in de vorm van ongewenst vet. Als het winterscenario maar al te bekend klinkt, ben je in goed gezelschap. Bijna tweederde van de volwassenen in de Verenigde Staten worden als te zwaar beschouwd en 30,5 procent heeft obesitas, volgens de gegevens van de 1999-2000 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Vijfendertig procent van de volwassenen en 14 procent van de kinderen wegen veel meer dat ze zouden moeten. De universele boosdoener lijkt te veel eten en een gebrek aan beweging te zijn. Overgewicht versus obesitas Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen “overgewicht” en obesitas. Iemand is alleen maar te zwaar als hij nier meer dan 20 procent zwaarder is dan zijn ideale gewicht volgens de statistische lengte-gewicht grafieken, zoals de Metropolitan Life Insurance Company kaarten. 24

25

Medical Line

Medical Line

Een algemene definitie van “obesitas” slaat op mensen wiens percentage lichaamsvet hoger is dan 20 procent van hun totale lichaamsgewicht. Dit percentage wordt meestal met behulp van een schuifmaat gemeten als de vetdikte van een huidplooi (hoewel niet de hele dikte die gemeten wordt vet is) op specifieke plekken, zoals net onder de scapula (schouderblad) en boven de dij, triceps en buik. Een andere manier om obesitas te meten en de lichaamssamenstelling te voorspellen is het gebruik van de body mass index (BMI) calculator. Ontwikkeld door het National Institute of Health, gebruik de BMI een wiskundige formule die rekening houdt met het verband tussen lengte en gewicht van iemand. BMI is gelijk aan iemands gewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters (BMI=kg/m2). Een BMI van bijvoorbeeld tussen 18,5 en 24,9 wordt als normaal beschouwd, terwijl een BMI tussen 30,0 en 39 op obesitas wijst. Overgewicht kan een probleem vormen, maar obesitas kan je gezondheidsproblemen vermenigvuldigen, zoals hoge bloeddruk (hypertensie), diabetes en versnelde artheroscerosis (vorming van plak wat de flexabiliteit van de slagaderen vermindert). Als gevolg daarvan hebben mensen met obesitas een verhoogde kans op een hartaanval en beroerte en een kortere levensverwachting. Overgewicht en obesitas zijn bekende risicofactoren voor: - diabetes; - hartkwalen; - beroerte; - hypertensie; - galblaasafwijkingen; - osteoarthritis (degeneratie van kraakbeen en bot rond de gewrichten); - slaap apneu en andere ademhalingsproblemen; - sommige vormen van kanker (baarmoeder, borst, darm, nier en galblaas). Obesitas wordt ook in verband gebracht met: - hoge bloedcholesterol; - complicaties bij de zwangerschap; - menstruele onregelmatigheden; - hirsutisme (aanwezigheid van overmaat aan lichaams- en gezichtsbeharing); - stressincontinentie (verlies van urine veroorzaakt door zwakke bekkenbodemspieren); - psychologische problemen zoals depressie; - verhoogd chirurgisch risico. Obesitas en zijn gezondheidsrisico’s kunnen duiken ook onveiliger maken voor zowel de obese duiker als de buddy.

riatrische chirurgie (chirurgie met als doel het gewicht naar beneden te brengen) voor gewichtsverlies en –beheersing. Volgens de American Society of Bariatric Surgery zijn er aan het eind van de jaren 90 ongeveer 16.000 mensen geweest die een dergelijke operatie ondergaan hebben. In 2003 ondergingen meer dan 103.000 patiënten een vorm van bariatrische chirurgie. Chirurgische gewichtsreductie, die als grote operaties beschouwd worden, houden risico’s in en lange termijn implicaties. Het is daarom dat duikers op de hoogte moetenzijn hoe deze procedures zich verhouden tot duiken. Er worden een paar verschillende procedures aangeraden. Er is specifieke informatie daarover beschikbaar via diverse bronnen, bij voorkeur via (para)medici of een chirurg. In het kort zijn er twee types procedures; beide verminderen de afmeting van de maag.

Chirugie voor gewichtsverlies Hoewel medici en organisaties zoals de CDC en de American Heart Association een leefstijl van gezonde voeding en beweging voorstaan blijft het feit bestaan dat obesitas zorgelijk is. Terwijl het raadzamer is niet te dik te worden, hebben sommige gekozen voor maatregelen die veel verder gaan dan het gebied van dieeten voor een snelle oplossing. Degenen die een ernstig gewichtsprobleem hebben dat niet goed door dieet en beweging behandeld kan worden, kunnen kandidaat worden voor een extremere interventie. In de afgelopen jaren hebben meer mensen gekozen voor een operatie zoals een maagbypass of ba-

De Roux-en-Y maagbypassprocedure De eerste procedure werkt via “malabsorbtie” en slaat in feite een behoorlijk daal van de dunne darm over en verkort het totale maagdarmkanaal. (NB: het grootste deel van de spijsvertering vindt plaats in de darmen en niet in de maag). Het inkorten van de darmen vermindert de hoeveelheid calorieën, suikers en vet die normaal zou worden opgenomen. Bij deze procedure kan de patiënt meer normale-grootte maaltijden eten en zich tegoed doen aan een grotere variatie aan voeding. Omdat er minder voedsel wordt opgenomen verliest de patiënt gewicht. Maar sommige belangrijke voedingsstoffen, vitaminen en andere essentiële zaken worden waarschijnlijk ook niet opgenomen, vooral eiwit, vet, vetoplosbare vitaminen (vitamine A, D, E en K), ijzer, calcium en vitamine B12. Patiënten kunnen tekorten voorkomen door geschikte supplementen te nemen. Deze operatie heeft een gevolg, een conditie die bekend staat als het “dumpingsyndroom”. De maag en darmen bewegen het voedsel door een reeks golfachtige samentrekkingen, bekend als peristaltiek. Het dumpingsyndroom treedt op als de maaginhoud snel wordt geleegd in het jejenum, wat een deel is van de dunne darm tussen het duodenum (twaalfvingerige darm) en het ileum (krinkeldarm). De symptomen die daar het gevolg van zijn, zijn onder andere een snelle hartslag, overdadig zweten, verminderde aan-

14

27

Medical Line

Medical Line

dachtsboog, buikpijn / kramp, duizeligheid, diarree en opvliegers. Dit kan tussen 30 minuten en drie uur nadat men gegeten heeft, optreden. Als iemand onderwater deze symptomen heeft, kunnen de gevolgen gevaarlijk zijn. Artsen raden een patiënt die neiging heeft tot het “dumpingsyndroom” aan om niet eerder dan drie uur na het eten te gaan duiken. Een variatie van de malabsorbtieprocedure is de duodenale switch waarbij een deel van de gepasseerde dunne darm weer op een andere plek wordt vastgemaakt. Dit producert nog steeds dezelfde malabsorbtietype resultaten. Het elimineert het dumpingsyndroom, maar dezelfde voedingsupplementen en medische begeleiding zijn nog steeds nodig.

scheur ontstaan. Duikartsen zeggen dat duikers die een bariatrische operatie zonder complicaties hebben ondergaan geen grotere kans op gastrointestinale barotrauma zouden moeten hebben.

Maagverkleining Verticale band gastroplastiek (of aanpasbare band gastroplastiek) Een andere beperkende procedure verkleint de afmeting van de maag. Na de operatie kan de maag van de patiënt slechts 1-2 eetlepels aan inhoud bevatten. Deze methode vermindert de hoeveelheid voedsel die een patiënt per keer kan consumeren drastisch; de vertering verloopt normaal; en voedingsproblemen zoals bloedarmoede en osteoporose koomen vrijwel niet voor. De patiënt heeft niet zoveel voortdurende medische supervisie nodig noch voedingsupplementen. Patiënten die voor deze procedure kiezen moeten heel kieskeurig zijn betreffende het voedsel dat ze eten: daar de opname niet veranderd is, hebben calorierijke voedingsmiddelen, suikers en vet, hetzelfde effect op het lichaam als ze voor de operatie hadden. Als een patiënt te veel of te grote stukken voedsel eet, kan overgeven het gevolg zijn.

Terug naar het duiken Dus hoe spoedig kun je na bariatrische chirurgie weer duiken? Artsen raden een vier-tot-zes weken wachttijd aan na een grote operatie voordat je weer grote inspanningen gaat plegen. Na een bariatrische operatie is het waarschijnlijk beter om langer te wachten, totdat je de juiste eetaanpassingen hebt gepleegd, en problemen zoals reflux en overgeven onder de knie hebt en je je maximale gewichtsverlies hebt bereikt, Gewoonlijk is dit meer dan een jaar na de operatie. Duikers moeten niet weer gaan duiken totdat ze veilig inspanning kunnen plegen. Tijdens een periode van herstel en inactiviteit kun je een behoorlijke hoeveelheid aan spiermassa en kracht verliezen. Een veilige terugkeer naar duiken vereist herstel van therapie en een tolerantie voor alle fysieke activiteit dat groter is dan de redelijke eisen die het duiken stelt – waaronder de uitzonderlijke inspanning die nodig kan zijn als dingen niet gaan zoals ze gepland waren – en het hervatten van training die de juiste reactie op cardiale en pulmonaire inspanningen geeft die je nodig hebt voor het duiken. Omdat obesitas gewoonlijk in verband wordt gebracht met artheroscerose, diabetes en hypertensie moeten toekomstige duikers die te zwaar zijn of die een bariatrische operatie hebben ondergaan, op deze kwalen onderzocht worden en een specifieke inspanningstest ondergaan. Het onderhouden van de gezondheid en voorkomen van ziekte is een primair doel voor mensen die de neiging hebben te zwaar te worden. Een levensstijl van goede voeding, lichaamsbeweging en regelmatige bezoeken aan een arts kan deze problemen voorkomen voor de wel ingelichte duiker. Informatiebronnen American Diabetes Association www.diabetes.org. American Society for Bariatric Surgery www.asbs.com. Health Talk www.healthtalk.com. Your Surgery www.yoursurgery.com. Web MD. www.webmd.com. Sleisenger & Fortran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th Edition National Institutes of Health http://win.niddk.nih.gov/statistics/index.htm ●

Postoperatieve zaken Na de operatie hebben sommige patiënten last van chronische zuurreflux. Reflux en het opgeven van vloeistof en maaginhoud kan problemen geven voor een duiker in de “hoofd naar beneden” positie, zoals tijdens de afdaling. Duikers kunnen problemen zoals opgeven of overgeven in de hand houden door juiste voedingsmaatregelen en mogelijke medicatie. Een gastrointestinaal barotrauma levert meer duikspecifieke kwesties op. Tijdens de opstijging zetten gasbellen in het maagdarmkanaal uit. Als het gas gevangen zit door een verstopte darm kan er een 28

29

DAN begin met het rapporteren over het verzamelen van incidenten bij apneuduiken

Research

Door Neal W. Pollock, Ph.D

D

e categorieën van apneuduiken Apneuduiken is een wateractiviteit dat zich bevindt in het soms moeilijk-te-definiëren gebied tussen zwemmen en persluchtduiken. Deze onhandigheid komt van het feit dat “apneu” of adem inhouden een willekeurige benaming is voor de activiteit, daar het in werkelijkheid inhouden van de adem niet verplicht is: het etiket is gebaseerd om het waargenomen potentieel om de adem in te houden. Voor definitiedoeleinden wordt het etiket opgeplakt wanneer er een vorm van duikmateriaal wordt gebruikt, karakteristiek is een duikbril, mogelijkerwijs in combinatie met een duikpak, loodgordel, en/of vin(nen). Anders dan bij het persluchtduiken wordt dit materiaal gebruikt zonder ademgasvoorraad, anders dan de omgevingslucht. Er bestaan verschillende categorieën van apneuduiken, waaronder snorkelen, freediving en speervissen / jagen. Snorkelen is de grootste categorie. Dit omvat iedereen die in het water een duikbril, snorkel en vinnen (maar geen perslucht) draagt. Snorkelaars kunnen uitsluitend aan het oppervlakte blijven en nooit hun adem inhouden of duiken met ingehouden adem als deel van hun normale activiteit. Een karakteristiek van freedivers is dat ze een masker en een soort vin of vinnen dragen en naar behoorlijk dieptes kunnen afdalen terwijl ze hun adem inhouden. De aard van de duiken varieert dramatisch met de individuele vaardigheid en doel van de deelnemers. Wedstrijd freediving omvat vier evenementen, twee die zeer geschikt zijn voor een zwembadomgeving en twee die over het algemeen in buitenwater worden uitgevoerd.

30

- Statische apneu is het eenvoudigst: ondergedompeld, rustend adem inhouden zonder een afstand af te leggen. - Dynamische apneu vraagt om horizontaal afstand zwemmen in ondiep water tijdens het inhouden van de adem. - Constant-gewicht vergt verticaal zwemmen, met afdaling en opstijging langs een lijn terwijl men een niet veranderend gewicht bij zich heeft. - No limits heeft te maken met verticaal reizen met een afdaling met gewichten en een opstijging met drijfvermogen. Speervissen/jagen betrekt de handeling van het onderwater jagen voor voedsel bij de adem inhoud oefening. Een zo groot mogelijk diepte is over het algemeen niet de primaire motivator. Het adem inhouden in het zwembad wordt uitgevoerd als een trainingsactiviteit, met de primaire focus op het eerder verbeteren van de tijd met ingehouden adem dan het vergroten van de maximale diepte. Deelnemers kunnen een variëteit aan technieken beoefenen, waaronder ontspanning en bewuste hyperventilatie om hun prestaties onder relatief gecontroleerde omstandigheden te verbeteren. DAN houdt sinds 1987 een duikincidenten database bij. Hoewel apneu incidenten buiten het oorspronkelijke doel van de database vallen, zijn er sinds 1994 wat gevallen aan DAN gerapporteerd. Het 2005 DAN Annual Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration geeft een eerste overzicht van de beschikbare apneu incidentdata. In de toekomst worden apneu incidenten net als andere duikincidenten onderzocht. Het doel van het verzamelen van incidentdata en analyse is niet om iemand de schuld te geven maar om van vroegere gebeurtenissen te leren. Sommige ongevallen zijn gewoon dat: ongelukkige gebeurtenissen die kunnen gebeuren, zelfs wanneer goede ervaring, planning, materieel en ondersteuning aanwezig zijn. Deze gevallen zijn een herinnering aan de fundamentele gevaren en herinneren ons eraan zo veel mogelijk zorg aan alle zaken te besteden. Andere ingevallen komen voort uit problemen die gecorrigeerd kunnen worden – problemen met materiaalonderhoud, materiaalgebruik, training of procedures. Deze gevallen kunnen de noodzaak aantonen om veranderingen door te voeren die het gevaar voor alle deelnemers in de toekomst kunnen verminderen. Een van de uitdagingen van het bestuderen van ongevallen is dat de feiten zelden allemaal bekend zijn. Een behoorlijk hoeveelheid 31

Research

Research

deductieve redenering, en soms een beetje geïnformeerd raden, is nodig om gebeurtenissen te kunnen duiden. Honderdvijfenveertig gevallen over een periode van 1994-2004 werden opgenomen in het 2005 rapport. Uitgebreide rapportage was slechts zelden aanwezig. Vrijwel alle gerapporteerde gevallen (98 procent, n=142) betroffen fatale ongevallen. Categorische beschrijvingen van de primaire activiteit van het ongevalslachtoffer was beschikbaar is 67 procent van de gevallen (n=97). Illustratie 1 vat de bekende gevallen samen. De relatief generische beschrijving van “snorkelen” en “recreatief free diving” werden bij meer dan 60 procent van de gevallen met gegevens gebruikt. De infrequente verschijning van de meer specifieke beschrijving van ademinhouden wedstrijd en zwembad ademinhouden activiteit geeft de relatieve zeldzaamheid van deze gebeurtenissen weer. Belangrijke factoren die bijdragen aan overlijden De doodsoorzaak die vaak aangegeven wordt voor zowel perslucht- als apneuduiken is verdrinking. Ongelukkigerwijze is het karakteristiek dat er heel weinig bekend is over de factoren die bijdragen om tot dit eindpunt te komen. Als de beschikbare gegevens incompleet zijn, zijn vaak alleen de belangrijke factoren die eraan bijdragen duidelijk. Denk eraan dat er veel meer subtiele factoren er ook bij betrokken zouden kunnen zijn. Als je een apneuduiker bent kan een effectieve manier om je voordeel te doen met ongevallenrapporten zijn om de scenario’s naast jouw praktijk te leggen, de voortgang van jouw duiken te visualiseren en te proberen alle elementen die je risico kunnen vergroten te identificeren – en te corrigeren. Zwaarwegende bijdragende factoren werden in slechts 24 procent (n=34) van de apneugevallen in het dossier vastgesteld. Dit omdat de meeste, beschikbare rapporten beperkt bleven tot een eerste vermelding van het ongeval. Ondanks incomplete gegevens waren de onderzoekers in staat om verschillende gevarenpatronen te identificeren. Vastraken: vastraken door kelp, speervislijnen en ankerlijnen. Apneuduikers hebben maar heel weinig tijd om zich te bevrijden als ze vast- of klemzitten voordat zelfs de meest simpele duik fataal kan worden. Er moet zorg besteed worden aan het selecteren van te gebruiken materiaal en in het besluiten wanneer apneuprocedures aan de orde zijn. Het gebruik van bijvoorbeeld stoksperen of andere apparaten waar geen lijn bij gebruikt wordt, heeft een veiligheidsvoordeel bij het speervissen. Op dezelfde manier kan ook apneuduiken om een vastzittend anker los te maken behoorlijk gevaarlijk zijn, vooral bij een ruwe zee of op dieptes die dicht in de buurt liggen van de limiet van de duiker. Bekendheid met de onderwaterplek kan de veiligheid in alle gevallen vergroten. Duiker-boot interactie: Verschillende gevallen betroffen aanvaringen terwijl apneuduikers aan het oppervlakte waren. In sommige gevallen waren er duikvlaggen en oppervlakte bewakers aanwezig. Het naar het oppervalk komen is een behoorlijk risico, vooral in de buurt van gebieden met veel verkeer. Felgekleurde kleding, gedragen door de duikers en duikvlaggen in de onmiddellijk nabijheid van duikers kan de kans op het trekken van de aandacht van passerende bootbestuurders vergroten.

Duiker-dier interactie: Een kwal was bij een fataal incident betrokken. Aanvallend door haaien hadden zowel fatale als niet-fatale incidenten tot gevolg. Haaien worden vaak aangetrokken door apneuduikers die aan het speervissen zijn. In sommige gevallen kun je je ook afvragen of de duiker voor een meer typische prooi werd gehouden, zoals een zeehond. Zelfs als felgekleurde pakken geen “afblijven” etiket vormen voor haaien, zouden ze een apneuduiker beter zichtbaar moeten maken aan het oppervlak. Gevangen vis moet zo snel mogelijk uit het water gehaald worden en nooit meegedragen of vastgemaakt aan de duiker terwijl hij nog in het water is. Solo / Onvoldoend gesteunde activiteiten: Fatale gevallen werden gerapporteerd voor solo apneuduikers in het zwembad, zoetwaterbron en oceaanomgeving. Het is waarschijnlijk dat de aanwezigheid van iemand anders de uitkomst van tenminste sommige van deze gevallen anders zou hebben laten zijn. Voldoende veiligheid in helder water kan verkregen worden door twee apneuduikers als het paar om de beurt duikt en stand-by is (het “één- op, één onder” buddysysteem) en de maximum waterdiepte op de plek ruim binnen de limieten van beide duikers valt. Het veiligheidsysteem nodig voor bescherming tijdens meer extreme blootstellingen is uitgebreid en vereist een georganiseerde en toegewijde groepsstructuur. Gedragsfouten: drugs & alcohol. Het gebruik van middelen die de mentale scherpte en/of fysieke prestatie kunnen verminderen, brengt een grote risicofactor met zich mee. Alcoholinname ging vooraf aan tenminste twee van de fatale gevallen die te boek staan. Hoewel het werkelijke effect van de alcohol niet vastgesteld kan worden, is het mogelijk dat het de beslissingen of de prestatie die uiteindelijk tot de ongevallen hebben geleid, heeft beïnvloed. Overmatige hyperventilatie & HLOC. Een meer ongrijpbare gedragsfout betreft overmatige hyperventilatie vóór het apneuduiken. Hyperventilatie kan de partiële koolzuurdruk in het bloed dramatisch verlagen. Daar koolzuur de primaire prikkel is voor de ademhaling wordt de drang tot ademen uitgesteld totdat de normale bloedspiegels weer bereikt zijn. Dit vertaalt zich naar langer ademinhoudtijden. Hyperventilatie vergroot de opslag van zuurstof in het lichaam slechts minimaal. Langere ademinhoudtijden resulteren in het omlaag gaan van de zuurstof partiële druk van het bloed tot onder normaal (hypoxie). Het is problematisch dat hypoxie een verbazingwekkend lage ademprikkel teweeg brengt. Een duiker die te veel hyperventileert kan bewusteloos raken vanwege hypoxie zonder zich zelfs maar bewust te zijn van een drang tot ademhalen. Dit staat bekend als hypoxic loss of consciousness (hypoxisch bewustzijnsverlies) of HLOC. Zwembadblack-out. Nog een complicatie van apneuduiken naar diepte is dat de toegenomen druk op diepte het gas in de longen samendrukt en daarbij de partiële zuurstofdruk in het bloed effectief verhoogt. Het probleem tijdens apneuduiken is het tegenovergestelde van het effect als de duiker weer omhoog komt. Als de omgevingsdruk minder wordt, vermindert de partiële zuurstofdruk veel

32

33

FIGURE 1

Research

Research

sneller dan alleen door verbruik zou zijn gebeurd. Bewusteloosheid kan zich heel snel ontwikkelen in het laatste stadium van de opstijging als de relatieve snelheid van drukafname het grootste is.

Onvoldoende fitness reserves of andere gezondheidsproblemen kunnen ertoe leiden dat apneuduikers niet in staat zijn om om te gaan met de normale uitdagingen die zich voor kunnen doen.

Dit fenomeen wordt zwembadblack-out genoemd. Apneuduikers die kiezen voor hyperventilatie zullen in het algemeen experimenteren om te proberen hun persoonlijke veiligheidslimieten te voorspellen. Echter als het te agressief wordt toegepast kan er, zelfs bij een kleine toename in duikdiepte, inspanning of de duur van het adem inhouden een heel gevaarlijke situatie ontstaan. Overmatige hyperventilatie die bijdraagt aan HLOC of zwembadblackout, kan een factor zijn die bijdraagt aan veel van de sterfgevallen bij het adem inhouden waar geen andere verklaring voor was. Dit is in de meeste gevallen moeilijk vast te leggen, maar het is een gevaar dat duidelijk teruggebracht kan worden door een bewuste keuze.

Samenvatting Hoewel een klein aantal fatale gevallen met een hoog profiel algemeen bekend worden, is er beperkte informatie beschikbaar voor de meeste ongevallen als gevolg van het adem iinhouden. Niet fatale ongevallen worden zelden gemeld. Gegevens van zowel fatale als niet fatale gevallen zouden waardevolle informatie kunnen om in de toekomst het bewustzijn te vergroten, trainingen te faciliteren en procedurele evaluaties te bevorderen. DAN zal incidenten betreffende het adem inhouden in de toekomst op dezelfde manier als andere duikincidenten behandelen.

Nalaten gewichten af te gooien. De laatste gedragsfout die hier besproken wordt is het nalaten om zo nodig de loodgordel af te gooien. Er zijn verschillende gevallen bekend van overleden slachtoffers met hun loodgordel nog steeds op zijn plaats. Het is in de meeste gevallen moeilijk om te weten of hypoxie de vaardigheid om te reageren had verminderd of dat paniek een factor was. Tenminste een geval, echter, onderstreept het gebrek aan nadenken tijdens een stressvol evenement. Een uitgeputte apneuduiker had nog steeds zijn loodgordel om toen er hulp arriveerde bij zijn plek aan het oppervlak. Het slachtoffer beschreef zijn conditie vlak voor de redding als een op handen zijnde black-out. Het afgooien van de loodgordel op een punt tijdens het zich ontwikkelen van dit incident zou waarschijnlijk een effectieve zelfredding zijn geweest. Materiaalproblemen: Van tenminste een apneuduiker werd gezien dat hij bewusteloos raakte toen hij in de buurt van het oppervlak kwam tijdens de opstijging ( vermoedelijk een geval van zwembadblackout). Hij zonk sneller onder het punt waarop degenen aan het oppervlak hem konden vastpakken. De loodhoeveelheid tijdens apneuduiken wordt vaak gezien in het licht van de best mogelijke prestatie, maar de belangrijkere overweging betreffende het lood is voor veiligheid. Een apneuduiker moet een licht positief drijfvermogen hebben vlak bij het oppervlak; dit helpt het gevaar van terugzakken in het geval van een probleem in ondiep water, zo klein mogelijk te maken. Verminderde gezondheid en fitness: De beschikbare dossiers bevatten verschillende gevallen met betrekking tot hartproblemen, drie betreffende stuipen en tenminste een betreffende een onvoldoende fitness die tot een dubbel sterfgeval leidde. De eisen die door apneuduiken gesteld worden, kunnen zwaar zijn, vooral in buitenwater waar ruw water of stroming misschien overwonnen moeten worden. 34

Snelle definities Hyperventilatie: Uitwisseling van gas tussen longen en de omgeving met een snelheid die groter is dan nodig voor de metabolische behoeften van het lichaam. Dit kan bereikt worden door sneller en/ of dieper te ademen dan nodig is. Het primaire effect is het verwijderen van koolzuur uit het lichaam. Koolzuur is het middel dat dient als de primaire prikkel voor de ademhalingscyclus. Het verminderen van de hoeveelheid koolzuur in het lichaam voor het adem inhouden zal de drang tot ademen uitstellen. Hypoxic Loss of Consciousness (HLOC): Bewustzijnsverlies voortkomend uit hypoxie. NB: overmatige hyperventilatie kan resulteren in HLOC zonder enige waarschuwing. Zwembadblack-out: Bewustzijnsverlies voortkomend uit de snelle vermindering van de partiële zuurstofdruk in het bloed wanneer de omgevingsdruk tijdens de opstijging vermindert. Hyperventilatie kan een zwembadblack-out bevorderen door de ademinhoudtijd te vergroten. NB: een zwembadblack-out zal vaak optreden aan of net onder het oppervlak tijdens de opstijging. Een duiker met negatief drijfvermogen kan zonder enige waarschuwing terugzakken nadat hij het wateroppervlak bereikt heeft. Hyperventilatie en HLOC De interactie van hyperventilatie en HLOC bij onderwater zwemongevallen is goed beschreven in een klassieke reeks artikelen door Dr. Albert Craig. De publicatiedata van deze publicaties bevestigen dat dit geen nieuw probleem is. Echter, zoals Dr. Craig stelde: “een opleidingsplan om ongevallen te voorkomen moet regelmatig versterkt worden.” Een opnieuw bekijken van deze publicaties is een goed begin. - Craig AB Jr. Causes of loss of consciousness during underwater swimming. Journal of Applied Physiology 1961; 16(4): 583-586. - Craig AB Jr. Underwater swimming and loss of consciousness. Journal of the American Medical Association 1961; 176(4): 255-258. - Craig AB Jr. Summary of 58 cases of loss of consciousness during underwater swimming and diving. Medicine and Science in Sports 1976; 8(3): 171-175. Een recent artikel door Dr. Frank Butler dat richtlijnen voorstelt om de gevaren te beperken is een goed vervolg. - Butler F. Breath-hold diving: a proposed 60 second rule. Alert Diver 2004, September/October: 34-39. ●

35

Research

Dive Safety Begins with me A Diver in your group isn't feeling right and can't feel part of his hand, but refuses oxygen first aid. How can you convince him it may be a dive problem? Take a DAN first aid course and you'll know. For more information: [email protected] or visit our website: www.daneurope.org

On-Site Neurological Assesment For Divers

DAN Europe Training: Safety & Education

Vliegen na duiken Door DAN Staf In 1989 heeft Dan deelgenomen aan de eerste vliegen na duiken (VND) workshop. Het werd gesponsord door de Undersea and Hyperbaric Medical Society en bracht verslag uit over gevallen van duikverwondingen bij elkaar gebracht door DAN en vliegen na duiken experimenten uitgevoerd in het laboratorium van het Duke University Medical Center (1-3). Na de bijeenkomst van ’89 publiceerde de workshop consensus richtlijnen voor vliegen na duiken. Deze richtlijnen raadden aan om 12 uur te wachten voor het vliegen na slechts twee uur nultijd duiken op een dag; bovendien gaven ze de aanbeveling om 24 uur te wachten na meerdere dagen ongelimiteerde nultijdenduiken. DAN suggereerde een meer conservatieve wachttijd van 24 uur na iedere vorm van duiken. De sportduikindustrie had daar echter bezwaren tegen om reden dat zij geloofden dat het risico van decompressieziekte (DCZ) van vliegen na duiken te gering was om een 24-uur wachttijd te rechtvaardigen en dat zou verlies van omzet voor de duikresorts op de eilanden tot gevolg hebben. DAN heeft haar richtlijnen in 1991 herzien en beval daarbij aan om ten minste 12 uur na een enkele nultijdenduik en langer dan 12 uur na herhalingsduiken, decompressieduiken en meerdere duikdagen te wachten (4,5). Sindsdien heeft DAN twee laboratoriumstudies van vliegen na duiken uitgevoerd. DAN heeft ook een aanvullende studie uitgevoerd met gebruik making van gegevens doorgegeven van gewonde duikers en door onderzoeken van degenen die met symptomen en na recompressietherapie gevlogen hadden. Experimentele onderzoeken van vliegen na duiken Opnieuw bestuderen van data van de 1989 workshop liet zien dat er onvoldoende empirisch bewijs was om enige richtlijn te onderbouwen. Om zulk bewijs te ontwikkelen begon DAN met experimentele VND testen in het Duke Hyperbaric Center in 1992 met gesimuleerde vluchten op 2.438 meter. De testen stopten in 1999 met 40 DCZ incidenten bij 802 blootstellingen. De 1999 U.S. Navy VND procedures waren gebaseerd op deze data net als de consensus richtlijnen voor vliegen na sportduiken, die geformuleerd waren in een in 2002 door DAN gesponsorde workshop. De experimentele studie en workshop handelingen werden in 2004 gepubliceerd (6,7) De herziene vliegen na sportduiken richtlijnen stelden: Voor een enkele nultijdenduik wordt een preflight oppervlakte-interval van 12 uur voorgesteld. (b) Voor meerdere duiken per dag of meerdere duikdagen wordt een minimum preflight oppervlakte37

Research

Research

interval van 18 uur voorgesteld. (c) Voor duiken waar decompressiestops voor nodig zijn bestaat er weinig bewijs waarop aanbevelingen kunnen worden gebaseerd, maar een preflight oppervlakte-interval die beduidend langer is dan 18 uur lijkt voorzichtig te zijn. De DAN testen werden ontwikkeld om het preflight oppervlakte-interval te berekenen, nodig na de langste, verwachte recreatieve nultijdenduik voor een enkele duik of voor herhalingsduiken. Een tweede studie is in 2002 begonnen onder sponsorshop van de Marine en gaat nog steeds door. Het doel ervan is onderzoeken van korte nultijdenduiken en decompressieduiken die eerder nog niet onderzocht waren. Tot op dit moment hebben zich vier DCZ incidenten en zeven “beuzelarijtjes”(marginale DCZ of geringe symptomen die minder dan een uur aanhouden) voorgedaan bij 368 blootstellingen. Casuscontrole studie van vliegen na duiken Het verband tussen het DCZ risico en het oppervlakte-interval voor vliegen is ook onderzocht in een casuscontrole studie met 382 casussen uit de DAN verwondingendata en 245 verwondingvrije controle duikers van het Project Dive Exploration (8). Casuscontrole studies kunnen geen absoluut risico meten daar de totale populatie die risico loopt onbekend is en de studies testen om te zien of een potentieel risicofactor vaker voorkomt bij casussen dan bij de controles. Duiker- en duikprofielkarakteristieken werden statistisch gecontroleerd. Net als bij experimentele testen nam het risico op DCZ toe naarmate het prefight oppervlakte-interval afnam en men zag dat hij toenam met de maximum duikdiepte op de laatste duikdag. Casuscontrole studies meten veranderingen in risico in verband met een omstandigheid in relatie tot het risico onder een andere omstandigheid. Bijvoorbeeld, de analyse vond dat als het relatieve risico op DCZ na een 18 mzw duik en een 24-uur oppervlakte-interval op 1 gesteld werd, het relatieve risico na een 18 mzw duik en een 12-uur oppervlakte-interval 2,5 keer zo groot was en het relatieve risico na een 40 mzw duik en een 12-uur oppervlakte-interval zeven keer groter was. Van de 382 VND DCZ casussen in de casuscontrole studie had 34 procent langer dan 24 uur gewacht voor te gaan vliegen. Dit is strijdig met de consensus VND richtlijnen waar, gebaseerd op kamertesten, er geconcludeerd werd dat 18 uur veilig was voor herhalingsduiken. Daar de experimentele testen uitgevoerd werden met droge, rustende proefpersonen kan men zich afvragen of sportduikers een grote risico lopen op DCZ dan de experimentele proefpersonen in de kamertesten? Zo ja, wat voor verhoogd risico? De casuscontrole studie verschaft wat inzicht. Als het relatieve risico op DCZ na een 18 mzw duik en 36 uur preflight oppervlakte-interval op een gesteld werd, was het relatieve risico van een 24-uurs oppervlakte-interval 1,7 keer groter en na een 12-uurs oppervlakte-interval 4,2 keer groter. De casuscontrole studie van sportduikers suggereert dat de extra bescherming verkregen kan worden door langer dan 24 uur te wachten, maar dat het voordeel minder wordt van zelfs nog minder risico als het oppervlakte-interval langer wordt. Vliegen met DCZ symptomen Een studie van DAN data van 1987-1990 liet zien dat 5,6 procent van de 1.159 DCZ incidenten zich voordeden tijdens of na een vlucht, terwijl 13,8 procent al symptomen voor het vliegen had (9). De DAN Diving Reports voor 2000-2004 geven aan dat 7,1 procent van 2.438 DCZ incidenten optrad tijdens of na reizen door de lucht, terwijl 10 procent symptomen had vóór het vliegen (10-14). Daar vliegen een extra decompressiestress is, werden de effecten van vliegen met symptomen onde38

39

Research

rzocht op ernst van het geval en resultaat van behandeling (9). De ernst van het geval werd gemeten d.m.v. een uiteindelijke diagnose type II DCZ vergeleken met type I DCZ en het resultaat van de behandeling werd gemeten door volledig herstel na de eerste recompressie en door restsymptomen drie maanden na alle recompressies. De metingen van de ernst van DCZ werden vergeleken bij duikers die recompressie hadden gekregen en die niet hadden gevlogen en bij duikers die symptomen kregen tijdens of na vliegen en toen recompressie kregen. Alle drie de mate van ernst werden negatief beïnvloed door vliegen met symptomen. Type II DCZ werd 1,6 keer waarschijnlijker, onvolledig herstel was 1,8 keer waarschijnlijker en restsymptomen waren 2,7 keer waarschijnlijker. Een soortgelijke analyse van duikers die minder dan 24 uur wachtten voor het vliegen beoordeelde het resultaat d.m.v. restsymptomen na alle recompressies (15). De referentiegroep bestond uit duikers die niet hadden gevlogen. Er waren twee vergelijkingsgroepen: (a) duikers met symptomen vóór het vliegen; en (b) duikers met symptomen na het vliegen. Van de duikers die niet gevlogen hadden, had 38 procent restsymptomen na alle recompressies, vergeleken met 49 procent restsymptomen bij duikers die met symptomen hadden gevlogen (RR=1,5) en 46 procent restsymptomen bij duikers die de symptomen kregen na het vliegen (RR=1,3). Duikers met constitutionele symptomen (vermoeidheid, misselijkheid, duizeligheid) hadden in 31 procent van de gevallen last van restsymptomen. Duikers met pijn hadden een incidentie van restsymptomen van 40 procent en een risico ratio (RR) van 1,4 en van degenen met ernstige neurologische symptomen had

Research

45 procent restsymptomen met een RR van 1,8. Vliegen met symptomen is een zaak van duikeropvoeding (d.w.z. “Niet doen!”) maar is ook relevant voor de luchtevacuatie van gewonde duikers vanuit afgelegen duikstekken naar recompressievoorzieningen (16). De vraag is of alle duikers verdacht van decompressieverwondingen via een luchtambulance op kunstmatig zeeniveau vervoerd moeten worden of dat duikers met lichte symptomen in commerciële vliegtuigen (standaards cabinehoogte, lagere druk dan op zeeniveau) vervoerd kunnen worden. Het effect van de vluchttijd kan in dit opzicht van belang zijn. Honderdzesentwintig duikers die met symptomen gevlogen hadden werden onderverdeeld in twee groepen: zij die minder dan 24 uur wachtten vóór te gaan vliegen en zij die langer dan 24 uur wachtten alvorens te vliegen. De vergelijkingsgroep bestond uit 1.509 gevallen die niet gingen vliegen. De duikers werden op ernst van het geval onderverdeeld. Als het effect van het preflight oppervlakte-interval werd bekeken, was recompressie net zo succesvol bij duikers die meer dan 24 uur wachtten alvorens te vliegen (73 procent volledig herstel) als bij duikers die niet gevlogen hadden (71 procent). Van duikers die minder dan 24 uur wachtten alvorens te vliegen ondervond echter slechts 34 procent een volledig herstel van degenen met ernstige neurologische symptomen, terwijl 53 procent van de duikers met lichte neurologische symptomen volledig herstel hadden. De tijd tot aan het vliegen leek geen effect te hebben op pijn. Vliegen na recompressie behandeling Vliegen na behandeling (VNB) doet zich voor als een duiker die al behandeld is voor DCO (decompressieongeval, wat zowel DCZ als arteriële gasembolie omvat) een secundaire decompressie ondergaat tijdens blootstelling aan hoogte (17). De belangrijke vraag is hoe lang een duiker moet wachten nadat hij behandeld is voor hij of zij in een commercieel vliegtuig onder druk kan vliegen.

40

41

Research

Research

De meest vaak aanbevolen wachttijd tot de vlucht is drie dagen na behandeling. Het effect van vliegen op een terugval na behandeling lijkt zich na drie tot vier dagen te stabiliseren, maar deze observatie is gebaseerd op gegevens van twijfelachtige kwaliteit. Voor duikers die aanhoudende symptomen hebben na recompressie lijkt het echter duidelijk dat drie dagen onvoldoende is om het verergeren van symptomen tijdens de vlucht te voorkomen. Een beter begrip van het VNB probleem vergt meer data over: (a) de terugvalratio in afwezigheid van vliegen en het effect van vliegen op de ernst ervan, en (b) het aanhouden van symptomen die terugkomen vergeleken met een terugval zonder vliegen.

14. Vann R, Uguccioni D. Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration: DAN's Annual Review Of Recreational Scuba Diving Injuries And Fatalities Based On 1999 Data. In. 2001 ed. Durham: Divers Alert Network; 2001. 15. Freiberger J. Flying after multiday repetitive recreational diving. In: Sheffield P, Vann R, editors. Flying After Recreational Diving Workshop; 2004 May 2, 2002; Durham, NC: Divers Alert Network; 2004. p. 38-44. 16. Vann R, Wachholz C, Nord D, Denoble P, Marcris G. Can Divers with mild symptoms of DCI fly on commercial airliners? In: Mitchell S, Doolette D, Wachholz C, Vann R, editors. Workshop on Remote Management of Mild DCI; 2004; Sydney, Australia; 2004. p. In press. 17. Vann R, Freiberger J, Denoble P, Dovenbarger J, Nord D, Winkler P, et al. The risk of relapse from flying after recompression therapy for decompression illness: an overview. In: Mitchell S, Doolette D, Wachholz C, Vann R, editors. Workshop on Remote Management of Mild DCI; 2004; Sydney, Australia; 2004. p. In press. ●

Referenties (note for translators: obviously no need to translate the single references) 1. Bennett P, Dovenbarger J, Bond B, Wachholz C. DAN 1987 Diving Accident Incidence for Flying After Diving. In: Sheffield P, editor. Thirty-Ninth UHMS Workshop on Flying After Diving; 1989 February 24, 1989; Bethesda, MD: UHMS Publication; 1989. p. 29-34. 2. Vann R. Decompression risk in flying after diving. In: Sheffield P, editor. Thirty-Ninth Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop on Flying After Diving; 1989; Bethesda, MD: UHMS Publication; 1989. p. 37-43. 3. Vann R. Flying after diving: a database. In: Sheffield P, editor. The Thirty-Ninth Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop on Flying After Diving; 1989; Bethesda, MD: UHMS Publication; 1989. p. 179-222. 4. Bennett P. Flying After Diving Controversy. Alert Diver 1991:2. 5 Bennett P. DAN Resolution of flying after diving guidelines. Alert Diver 1991:2. 6. Sheffield P, Vann R. DAN Flying After Diving Workshop Proceedings - May 2002. In: Vann R, editor. DAN Flying After Diving Workshop. Durham, NC: Divers Alert Network; 2004. 7. Vann R. Diving at the no-stop limits: chamber trials of flying after diving. In: Sheffield P, Vann R, editors. Flying After Recreational Diving Workshop; 2004 May 2, 2002; Durham, NC: Divers Alert Network; 2004. p. 32-37. 8. Freiberger J, Denoble P, Pieper C, Uguccioni D, Pollock N, Vann R. The relative risk of decompression sickness during and after air travel following diving. Aviation, Space and Environmental Medicine 2002;73(10):980-984. 9. Vann R, Denoble P, Emmerman M, Corson K. Flying after diving and decompression sickness. In: Aviation Space and Environmental Medicine. Alexandria, VA: Aerospace Medical Association; 1993. p. 801-807. 10. Vann R, Denoble P, Dovenbarger J, Freiberger J, Pollock N, Caruso J, et al. Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration. Durham, NC: Divers Alert Network; 2004. 11. Vann R, Denoble P, Uguccioni D, Freiberger J, Perkins R, Reed W, et al. Report on Decompression Illness, Diving Fatalities, and Project Dive Exploration: DAN's Annual Review of Recreational Scuba Diving Injuries and Fatalities Based on 2000 Data. Durham, NC: Divers Alert Network; 2002. 12. Vann R, Denoble P, Uguccioni D, Freiberger J, Reed W, Dovenbarger J, et al. Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration. Durham, NC: Divers Alert Network; 2003. 13. Vann R, Uguccioni D. Report On Decompression Illness And Diving Fatalities: DAN's Annual Review Of Recreational Scuba Diving Injuries And Deaths Based On 1998 Data. In. 2000 ed. Durham: Divers Alert Network; 2000. 42

43

DAN... Enjoy Diving! De druk opheffen. Als je hyperbare therapie ondergaat, kan een beetje achtergrondinformatie je helpen bij de spanning voor de behandeling Door Eric Schinazi, CHT

J

e hebt net de laatste duik van de dag afgerond en je voelt bij het inpakken van je spullen een pijnscheut in je schouder. Denkend aan het feit dat de zee wat ruw was en dat je moeilijkheden had om de ladder op te klimmen doe je het af als spierkramp. Op dit punt ben je het ‘eerste stadium’ van ontkenning van een decompressieongeval (DCO) ingegaan. Later op de avond merk je, na een hete douche, een ontspannende maaltijd en een stop bij de lokale “waterbron” dat het pijntje verergerd is tot een behoorlijke pijn. Je duikbuddy raadt je aan de DAN Diving Emergency Hotline te bellen – alleen maar om er zeker van te zijn, zegt hij – daar jullie allebei al sinds lange tijd DAN lid zijn.

44

Photo By Pedro De Ureta

Goed advies. Wat nu? DAN bellen Je pakt de telefoon en pleegt een belletje. Na de situatie uitgelegd te hebben aan de dienstdoende specialist bij DAN, hoor je dat jouw pijn op decompressieziekte (DCZ) kan wijzen en dat een volledig neurologisch onderzoek een goed idee is. Je gedachten beginnen door te draaien. “Een volledige neuro wat? Ik kan geen deco hebben – ik ben binnen mijn computerlimieten gebleven,”denk je. Hoe lang duurt de behandeling? kun je je afvragen. In de nasleep van talloze duikongevallen is een van de meest voorkomende opmerkingen die we van duikers die decompressieziekte hadden horen is dat ze, toen ze bij de kamer aankwamen, er absoluut geen idee van hadden wat hun te wachten stond. 45

Special Section - Hyperbaric Chambers Beoordeeld worden Net als bij andere gezondheidsproblemen heb je de beste kans op herstel van een duikziekte als je zorgt voor een onmiddellijke evaluatie en behandeling. Aan de andere kant is het zo dat als je snel handelt, je wellicht heel weinig tijd hebt om iets te plannen. Hoewel duikverwondingen zeldzaam zijn kan het weten wat er gebeurt als iemand voor DCZ behandeld wordt, helpen om de spanning die van nature optreedt bij dit soort gebeurtenis, te verminderen. De beoordelende arts (in de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp of kamervoorziening) begint de eerste beoordeling met het vaststellen van de tijdslijn van een gebeurtenis en de persoonlijke gezondheidsgeschiedenis. Je zult vragen moeten beantwoorden betreffende je onmiddellijke duikgeschiedenis: aantal duiken, dieptes, bodemtijden, oppervlakte-intervals en de tijd waarop je uit het water bent gekomen. Hoewel je duikprofiel geen factor is bij het vaststellen van de behandeling, is het nuttige informatie bij het vaststellen van een mogelijke diagnose. Houd je duikcomputer bij de hand om details terug te zien of later in een PC in te laden. Je moet symptomen beschrijven: Heb je pijn? Is het lokaal? Kun je er de vinger op leggen? Zijn er plekken met gevoelloosheid en tintelingen? Heb je last van vermoeidheid of vertigo? Wanneer heb je voor het eerst symptomen opgemerkt: voor, tijdens of na de duik? Er is een toe- of afname geweest of een verandering in symptomen sinds de tijd dat je ze voor het eerst opmerkte? De arts zal je ook vragen stellen over je medische voorgeschiedenis: heb je al eerder DCZ gehad, operaties, spier/skelet verwondingen? Wat zijn je huidige medicaties of allergieën? Na de eerste beoordeling krijg je een volledig neurologisch onderzoek. Dit onderzoek geeft een basislijn, of beginpunt, voor een duikongeval beoordeling. Tijdens het neurologische onderzoek, zullen je mentale status, coördinatie en hersenzenuwfuncties getest worden. Je zult ook getest worden op kracht, reflexen en enig gevoelsverlies. Dus ben je gepord, bevoeld en geduwd en heb je heen en weer door de kamer moeten lopen. De arts heeft besloten dat de geschiedenis en symptomen overeenkomen met decompressieziekte. Je hebt een hyperbare behandeling in een recompressiekamer nodig. Behandelingstabellen De standaard behandeling in de Verenigde Staten en ook in veel andere landen volgt protocollen opgesteld door de U.S. Navy . Zoals vermeld in het U.S. Navy Diving Manual is recompressiebehandeling nodig om drie primaire doelen te bereiken:

46

Special Section - Hyperbaric Chambers 1. Om gasbellen tot een klein volume te comprimeren en daarmee lokale druk op te heffen en de bloedstroom weer op te starten, 2. Voldoende tijd te krijgen voor belreabsorptie, en 3. Het bloedzuurstofgehalte te verhogen en daarmee zuurstof aan de gewonde weefsels af te geven De Navy behandelprotocollen zijn gebaseerd op het classificeren van decompressieziekte als ofwel Type I DCZ ofwel Type II DCZ. Type I DCZ betekent dat je gewrichts- en/of spierpijn hebt. Type II DCZ, of neurologische DCZ, kan gevoelloosheid, tintelingen en spierzwakte of blaasproblemen omvatten. Cardiopulmonale symptomen kunnen ondermeer zijn pijn op de borst en een irritante hoest. Type II DCZ symptomen kunnen variëren van licht tot ernstig en levensbedreigend. De protocollen voor de eerste behandeling van decompressieziekte zijn ontwikkeld door de U.S. Navy (Amerikaanse marine). Het zijn Behandeltabellen 5 en 6 en werden ontwikkeld in 1965. Iedere behandeltabel bevat een basis behandelschema met de mogelijkheid tot verlenging indien nodig voor de symptomen. Volgens de DAN statistieken opgesteld van 1998 tot en met 2000 werd behandeltabel 6 in ongeveer driekwart van recente verwondingen gekozen, net als in de afgelopen 11 jaar van gegevens. Een tabel 6 behandeling duurt minimaal vier uur en 45 minuten en wordt gebruikt wanneer er zuurstof beschikbaar is, omdat het inademen van zuurstof terwijl men onder druk in de kamer is het uitwassen van stikstof uit de weefsels versnelt. De behandeltijd kan tot acht uur verlengd worden afhankelijk van de ernst van de symptomen. Tijdens deze behandelingen adem je 100 procent zuurstof in de kamer en ga je over op het ademen van lucht via een masker of je draagt een kap die over je hoofd heengaat en een grote zuurstofstroom in de kap afgeeft. Kamerbedieners en de behandeld arts vragen vaak om een onderbreking in het zuurstofademen waarbij je kamerlucht inademt. Dit helpt bij het verkleinen van de kans op zuurstofvergiftiging (een niet vaak voorkomende gebeurtenis). Je kunt tijdens deze onderbrekingen eten en drinken. Een tabel 6 behandeling begint met een ‘afdaling’, of toename in kamerdruk, tot een druk gelijk aan 18 meter zeewater (mzw). Na de vastgestelde tijd wordt je omhoog gebracht naar de druk gelijk aan 9 mzw met een snelheid van 0,3 mzw per minuut. Het langste deel van de behandeling wordt doorgebracht op 9 mzw. Daarna wordt je op oppervlaktedruk gebracht, opnieuw met een snelheid van 0,3 mzw per minuut. Als de symptomen aanhouden kunnen vervolgbehandelingen – die meestal korter duren – gegeven worden. Een tabel 5 behandeling brengt je onder een druk van 18 mzw. Op “diepte” adem je zuurstof in gedurende twee periodes van 20 minuten, afgewisseld met een vijfminuten onderbreking om lucht te ademen. De behandeltabel 5 wordt over het algemeen gebruikt voor alleen-pijn DCZ. 47

Special Section - Hyperbaric Chambers

Kamerconfiguraties Net zoals er verschillende soorten behandelingen zijn, zijn er ook verschillende soorten kamers. Hyperbare kamers worden fundamenteel in twee categorieën onderverdeeld. De meest voorkomende in de Verenigde Staten is de eenpersoonskamer, wat in principe een heldere buis is van ongeveer 1 meter in doorsnede en 2 meter lang en die een enkele patiënt kan herbergen. In een eenpersoonskamer moet de patiënt gedurende de gehele behandeling liggen en beweging is beperkt. Alleen de patiënt is tijdens de behandeling in de kamer – de dienstdoende kamertechnicus blijft buiten de buis. Een unieke eigenschap van de eenpersoonskamer is dat de hele kamer met bijna 100 procent zuurstof gevuld is tijdens de compressie en dat er een oronasaal masker gebruikt wordt voor de luchtonderbrekingen. Het tweede type kamer is de meerpersoonskamer die groter is en gewoonlijk gemaakt van staal of aluminium en die meerdere patiënten en een bediener kan huisvesten. Meerpersooonskamers hebben twee of meer secties die onafhankelijk van elkaar onder druk gebracht kunnen worden zodat personeel de kamer in en uit kan terwijl jij de hele tijd op de vereiste diepte gehouden wordt. De maat varieert van 1,2 meter in doorsnede to die van een grote kamer. Ongeacht welk type voorziening er gebruikt wordt om jouw duiknoodgeval te behandelen vergeet nooit dat tijd essentieel is. De effectiviteit van de behandeling vermindert naarmate de tijd langer wordt tussen het begin van symptomen en de eerste behandeling. Als je twijfelt, bel dan DAN, we kunnen je op weg naar herstel helpen. Hoewel iedere voorziening anders kan zijn betreffende de manier waarop hij werkt, heb je nu een idee gekregen over wat je kunt verwachten als er zich een duiknoodgeval voordoet. Hopelijk is er iets van de spanning die optreedt in een dergelijke situatie wat minder voor jou of een duikbuddy als je een ‘neurologische evaluatie’ moet ondergaan. En, ja, sommige van de grotere kamers hebben een toilet. ●

Monoplace Chamber

48

Multiplace Chamber

Hyperbare zuurstoftherapie. Wat is het? Hier een kort overzicht Door Joel Dovenbarger, Vice President, DAN America Medical Services

Behandeling met hyperbare zuurstoftherapie (HBZT) gebeurt als er bijna 100 procent zuurstof toegediend wordt onder verhoogde druk (typerend twee of drie keer dat van de luchtdruk) op zeeniveau binnen in een gesloten drukkamer, beter bekend als hyperbare kamer. Typerend is dat HBZT uitgevoerd kan worden in een eenpersoonskamer, of via een grotere meerpersoonskamer die op ieder moment twee of meer patiënten en een bediener binnen kan hebben. De effecten van hyperbare zuurstof zijn vooral het gevolg van de verhoogde zuurstofspanning en – hoeveelheid in het bloed; dit heeft op zijn beurt weer effect op de lichaamsweefsels. Hyperbare zuurstof wordt gebruikt om veel kwalen te behandelen. Onder normale atmosferische omstandigheden wordt de meeste zuurstof die vervoerd wordt, gebonden aan de receptorplaatsen op hemoglobine , slechts een kleine hoeveelheid zuurstof zal opgelost worden in de overblijvende vloeistofcomponent van het bloed. 49

Door de druk in een hyperbare kamer te verhogen terwijl er 100 procent zuurstof wordt geademd, neemt de geïnhaleerde (ingeademde) partiële druk van de zuurstof proportioneel toe. Voor iedere extra bar (14,7 pond per vierkante inch, 10 meter water) druk die toegevoegd wordt aan dat van het zeeniveau, wordt er een extra bar zuurstof geïnhaleerd – het equivalent van 200 procent zuurstof. Naast de nuttige effecten van de zuurstof is er ook het effect van de hydrostatische druk daar het de stikstofbellen in elkaar drukt en daarmee hun afmeting vermindert en helpt de symptomen te verlichten. Waarom HBZT ondergaan? Hyperbare zuurstoftherapie is een nuttige, primaire of adjunctieve (toegevoegde) behandeling voor uiteenlopende medische condities en verwondingen. HBZT is goedgekeurd voor de volgende 13 kwalen (‘indicaties’ genoemd) door de

Dive Medicine internationale organisatie Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), gevestigd in de Verenigde Staten ( Europese redationele aantekening: in Europa zijn de indicaties iets anders en kunnen van land tot land variëren. Kijk voor meer informatie ook op HYPERLINK "http://www.echm.org" www. echm.org ). Lucht- of gasembolie (AGE); Koolmonoxide CO) vergiftiging en CO vergiftiging met cyanidevergiftiging als complicatie; Clostridiale myositis en myonecrosis (gasgangreen); Crushverwondingen, compartment syndromen en andere acute, traumatische perifere ischemie (plaatselijke bloedeloosheid) Decompressieziekte; Verbetering van het herstel bij geselecteerde probleem wonden; Exceptioneel bloedverlies anemie; Intracraniaal abces; Necrotiserende zacht weefsel infecties; Osteomyelitis (refractair); Vertraagde bestralingsverwonding (zacht weefsel en botnecrosis); Huidtransplantaties en flaps (compromised – met onvoldoende weerstand tegen infecties)); Verbranding door hitte. Hoe wordt HBZT toegediend? HBZT behandelingen kunnen bestaan uit één recompressie alleen voor acute condities of kunnen uit 20 to 40 behandelingen bestaan voor meer chronische condities. Iedere behandeling duurt meestal een tot twee uur; het aantal behandelingen hangt af van de progressie van de patiënt en de verlichting van de symptomen. Voor ieder behandeling word de kamerdruk en de duur ingesteld volgens de diagnose en het behandelplan van een bepaalde instelling. Om de hyperbare kamer in te gaan moeten patiënten en personeel speciale ziekenhuiskleding dragen. Van petroleumproducten gemaakte, brandbare materialen, waaronder patiënt verbanden en vonk pro-

50

Dive Medicine ducerende producten zijn in de kamer niet toegestaan. Behandeloverwegingen Omdat HBZT het in elkaar krimpen en uitzetten van luchthoudende ruimtes in het lichaam met zich meebrengt, eisen ziektes of kwalen die dit proces kunnen verhinderen en weefselschade kunnen veroorzaken, individuele beoordeling. Een kwaal die de zuurstofvoorziening van het bloed of de stroom van het bloed de lichaamsweefsels in kan belemmeren, vermindert de effectiviteit van hyperbare zuurstoftherapie. Voorbeelden van zulke kwalen zijn ondermeer niet goed functioneren van de Buizen van Eustachius (d.w.z. problemen met klaren van oren) en bulleuze longkwalen. Slecht functioneren van de oorbuizen maakt klaren van het middenoor met de omgevingsdrukken onmogelijk. Dit kan een tijdelijke opening van het trommelvlies nodig maken (tympanostomie of myringotomie, respectievelijk een opening of plaatsen van buisjes in het trommelvlies of tympanisch membraan) vóór de behandeling. Bulleuze longziekte (lucht gevulde cystes in de long) wordt ook als relatieve contra-indicatie voor HBZT beschouwd daar het iemand gevoeliger kan maken voor pneumothorax of arteriële gasembolie. Bovendien wordt hyperbare zuurstoftherapie niet aangeraden voor zwangere patiënten, behalve voor de behandeling van een acute kwaal waarbij het risico van niet behandelen groter is dat het potentiële gevaar van het blootstellen van de foetus aan een hyperbare behandeling. Drs. Reza Gorji en Enrico Camporesi , hebben gevonden dat in de zwangerschap er een herverdeling plaatsvindt van lichaams- en weefselvloeistof concentraten in de perifere weefsels, weg van de centrale circulatie. Dit kan een zwangere gevoeliger maken voor stikstofretentie daar met als gevolg een toename van het risico op DCZ. De effecten van de opname van stikstof en het risico van DCZ bij de foetus zijn minder helder. De foetuslongen hebben geen functie bij de gasuitwisseling en zijn dus niet instaat om microbellen die aanwezig kunnen zijn in de circulatie uit te filteren: de moeder zou dergelijke bellen door kunnen geven aan de foetus via de placenta of ze kunnen spontaan ontstaan in de foetus. Net als bij decompressieongeval (DCO) kunnen bellen gevormd in de foetus nadelige effecten hebben. Deze zouden orgaanontwikkeling en –functie kunnen belemmeren en congenitale afwijkingen of zelfs een spontane abortus kunnen veroorzaken. Bovendien kan duiken de fysiologie van andere substanties in het bloed veranderen. Sommige onderzoekers hebben bijvoorbeeld gezien dat een verandering in de bloedcellen, bloedplaatjes genoemd, (veroorzaakt door intravasculaire belformatie) een lichaamstatus kan veroorzaken die verantwoordelijk is voor DCZ. ●

51

Dive Medicine

Waar is de dichtstbijzijnde kamer? DAN bespreekt haar beleid betreffende het lokaliseren van een recompressiekamer Door DAN staf

De Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) schat dat er meer dan 4.500 hyperbare kamers in werking zijn over de gehele wereld. DAN maakt gebruik van een wereldwijde database met ongeveer 500 actieve hyperbare voorzieningen die bijgestaan worden door artsen die een bijzondere deskundigheid hebben in het evalueren en behandelen van duikers. In de DAN America regio zijn ongeveer 700 kamers. Dan America werkt primair met slechts 160 hyperbare centra, die deel uitmaken van het DAN Recompression Chamber Referral Network. ( Europese redactionele opmerking: in de DAN Europe regio is er nog een geschat aantal kamers van ongeveer 350. DAN Europe heeft er ongeveer 100 als verwijzing instantie) Naast het geven van hyperbare zuurstoftherapie (HBO2) voor goedgekeurde, medische indicaties, is het kamerpersoneel opgeleid om duikverwondingen te behandelen. Het is van belang om te weten dat hoewel een hyperbare voorziening hyperbare zuurstof kan toedienen, slechts een klein percentage hyperbare centra de mogelijkheid, opleiding en wens hebben om duikziektes of –verwondingen te behandelen. Het aantal ‘duikvriendelijke’ hyperbare centra wordt in feite ieder jaar kleiner, daar deze voorzieningen oplopen tegen opleidingen, bemanning en financiële zaken, waaronder verzekeringsuitkeringen. In 2004 kreeg de DAN 24-Hour Diving Emergency Hotline bijna 3.000 telefoontjes voor hulp; een derde van deze gesprekken leidde tot een verwijzing naar een hyperbaar centrum waar een duiker onderzocht werd op een mogelijke duikgerelateerde ziekte. Hoewel veel gebieden ter wereld goed voorzien zijn van hyperbare kamers, is het vinden van de dichtstbijzijnde kamer vaak een uitdaging. Het DAN beleid betreffende lokaliseren van een kamer DAN biedt regelmatig hulp bij de zorg voor, het vervoer van en de hyperbare behandeling van gewonde duikers. In het algemeen echter geeft Dan op voorhand geen kamer informatie met als doel het maken van een noodplan aan duikers. De reden hiervoor? De beste optie is om als eerste de bestaande lokale nooddiensten te gebruiken 52

Dive Medicine voor een gewonde duiker. Bij ieder geval waarin gedacht wordt aan decompressieongeval of duikgerelateerde verwonding moet de nadruk liggen op het als eerste de duiker naar een ziekenhuis te krijgen. Zodra de gewonde duiker in een ziekenhuissetting is (of op weg ernaar toe) dat is wanneer contact opgenomen moet worden met DAN om te helpen bij het vaststellen wat de dichtstbijzijnde geschikte voorziening is voor de behandeling van de verwonding als er ontdekt wordt dat het decompressiegerelateerd is. Vele kamers zijn niet op een 24-uurs basis open en het kan zijn dat ze vooraf gewaarschuwd moeten worden – door een arts of DAN – zodat ze voldoende bemand en klaar zijn. Dan heeft door ervaring geleerd dat de werkelijke kamerlokaties, beschikbaarheid en de contactinformatie vaak wisselt. Het is gebeurd dat duikers voorbij een uitstekende gezondheidszorgvoorziening waren gereden alleen maar om naar een hyperbare kamer te gaan terwijl hyperbare zorg niet werkelijk nodig was voor de duiker. Het is veiliger en wijzer om een gewonde duikers eerst naar een spoedeisende hulpafdeling te krijgen. Zelfs als duikers boven komen met duidelijke symptomen van een arteriële gasembolie is de voorkeursbehandeling eerst het levensreddende handelen, samen met 100 procent zuurstof tijdens het vervoer naar de lokale spoedeisende hulp of ziekenhuis. Als je andere, niet spoedeisende duiker-gerelateerde vragen hebt, bel DAN op +39 06 4211 8685 Wij zijn er om ervoor te zorgen dat je de feiten en de best mogelijke zorg krijgt. Gewonde duikers hebben eerst medische behandeling nodig De redenen: - Ziekenhuizen en spoedeisende hulpvoorzieningen hebben een onbeperkte voorraad zuurstof, intraveneuze vloeistoffen en medicijnen. - Een arts/ spoedeisende hulpverlener moet andere ziekte uitsluiten zoals pneumothorax (ingeklapte long), myocardiaal infarct (hartaanval) en neurologische en spier/skeletverwondingen met symptomen die lijken op decompressieongeval. - een gewonde patiënt moet gestabiliseerd worden voor en tijdens het vervoer en moet onder medische begeleiding overgebracht worden. - Het vervoeren van een duiker zonder een goede evaluatie kan een negatief effect hebben op de

53

Dive Medicine

gezondheid van de duiker en het resultaat van de behandeling. - De operationele status van een kamer verandert. Kamers kunnen sluiten voor gepland onderhoud, vakantie van de staf of een beperkte staf hebben vanwege een grote werklast van behandelingen van patiënten gedurende de dag. De kamer waar je heen rijdt is misschien niet beschikbaar.. - De meeste gevallen van decompressieziekte komen voor evaluatie na normale kantooruren. In het algemeen hebben hyperbare voorzieningen normale, dag/kantoor openingsuren en zijn niet altijd bemand in de avond en weekends. Sterker nog sommige voorzieningen kiezen ervoor om hun units niet na kantooruren te bemannen en ze willen geen duikers behandelen. Een waarschuwing vooraf door een instituut dat de evaluatie heeft gepleegd is meestal noodzakelijk om de oproepprocedure te starten om een hyperbare behandeling te bemannen. Als laatste . . . Als je denkt dat een duiker een duikgerelateerde verwonding heeft en bekeken moet worden, kun je veilig: - Luchtweg, ademhaling en circulatie bewaken en 100 procent zuurstof toedienen als je een getrainde oxygen provider bent - Bel de lokale hulpdienst voor vervoer of hulp bij het vervoer van de gewonde duiker naar medische hulp - Bel het DAN noodnummer +39 06 4211 8685 voor overleg en advies. Misschien ben je onzeker over de symptomen na het duiken en is er geen noodgeval, of je wilt misschien vragen stellen over de tekenen en symptomen of DCO. In dat geval kun je ook contact opnemen met de DAN Europe Hotline op +39 06 4211 8685 . ●

With DAN, always on the crest of the wave!!! Joining DAN you've chosen: * * * *

The best Medical assistance all over the World; The best Insurance plans; The best legal assistance; The best first aid courses;

Be always on the crest of the wave!! Dive safe. Dive prepared. Dive with DAN!!

DAN Europe Foundation Operation head office casella postale 77 64026, Roseto (TE) Phone +39 085 893 0333 Fax +39 085 893 0050 Skype: Dan_europe_foundation [email protected] 54

55

DAN Mission Statement

Divers Alert Network (DAN), een non-profit organisatie bestaat om deskundige medische informatie en adviezen te geven waar het duikpubliek zijn voordeel mee kan doen. DAN’s historische en primaire functie is het geven van nood medisch advies en hulp bij onderwater duikongevallen, te werken aan het

DAN EUROPE FOUNDATION Territory: Geographical Europe, European territories and protectorates, with regional IDAN responsability for the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives.

DAN Europe Croatia Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director Dr. Darko Kovacevic M.D. Kruge 19A, 10000 Zagreb, Croatia , Fax +385 (0)1 6151900 Email: [email protected]

Rgistered Address and Headquarters: 26, Triq Fidel Zarb, Gharghur NXR07, Malta; TEL. +356 2141 9804 - FAX. +356 2141 9294

DAN Europe France. Area Director: Prof. Costantino Balestra Ph.D. Area Medical Director: Dr. Peter Germonpre M.D. National Medical Director: Dr. Bruno Grandjean M.D. Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie, 20303 AJACCIO CEDEX. Phone and Fax  : refer to Central Office in Italy Email: [email protected]

Operations Head Office: P:O: BOX: DAN, 64026 Roseto Italy, TEL. +39 085 8930333 FAX. +39 085 8930050 E-mail: [email protected] Web: www.daneurope.org

DAN Europe Regional Offices DAN Europe Balkans (Serbia and Montenegro, Bosnia and Hezegovina) Area Drector: Prof. Alessandro Marroni Regional Director: Dr. Dragana Ivkovic,M.D. Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade, Serbia and Montenegro TEL. and FAX. +381 (0) 11 247 10 40 MOBILE. +381 (0) 63 8129 687 E-mail: [email protected] DAN Europe BeNeLux (Belgium, Netherlands, Luxembourg) Area Director: Prof. Costantino Balestra Ph.D. Area Medical Director: Dr. Peter Germonpre M.D. National Medical Director for The Netherlands: Dr. Menno Gaastra M.D. Regional Head of Training (Dutch): Guy Thomas Regional Head of Training ( French): Frédéric Venderschueren Phone and Fax: refer to Central Office in Italy Email: [email protected] DAN Europe Česko Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director Dr. Pavel Macura M.D. K Břízkám 4/7, Hradec Králové, PSC 500 09, Česká Republika Phone + 420 495 516 147 Fax-phone + 420 495 264 641 Email: [email protected]

DAN Europe Germany, Austria & Hungary Area Director: Dr. Ulrich van Laak M.D. Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany, Phone +49 (0)431 549 861 (Monday and Thursday, 18 until 21 h CET), Fax +49 (0)431 544 288, Email: [email protected] Hungary National Info-line Tel.: +36 30 8114451, National Emergencies Tel.: +36 30 5222497 DAN Europe Hellas Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director: Dr Bassilis Zachariades C/o Hyperbaric Medical Center:, 5 Klazomenon st., Tavros Athens, 17778 Tel/Fax +30 210 3462898 (workdays,14:00 to 19:00 pm) e-mail : [email protected] DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain) Area Director: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D. CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig 301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain, Phone +34 93 347 7366, Fax +34 93 450 3736, Email: [email protected]

voorkomen van ongevallen en duikveiligheid te promoten. Ten tweede promoot en steunt DAN onderwater duikresearch en -opleidingen, vooral in verband met duikveiligheid, medische behandeling en eerste hulp. Ten derde streeft Dan ernaar de meest accurate, up-to-date en betreffende duikveiligheid.

DAN FACTS DAN Europe Türkiye Area and Medical Director : Dr. Ramiro Cali Corleo National Medical Directors: Dr Salih Aydin, Regional Managers : Murat Egi, Ali Konoklu C/o Yavuztürk Sok, No32, D:1; Söğütlüçeşme 34716, Kadıköy ISTANBUL Phone: +90 533 341 5404 +90 533 448 0458

DAN Europe Italia National Director: Dr. Nuccia De Angelis Medical Director: Prof. Alessandro Marroni M.D. P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy, Phone +39 085 893 0333, Fax +39 085 893 0050. Email: [email protected]

DAN Europe United Kingdom Gibraltar & Ireland Area Director: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D. Regional Manager: Christopher Young CertEd EMP House, Telford Way Coalville, Leicestershire, LE67 3HE United Kingdom Phone: National 0845 029 1990; International +44 845 029 1990 Fax : National 0845 029 1991; International +44 845 029 1991 Email: [email protected]

DAN Europe Malta National Director: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D. 26, Triq Fidiel Zarb, Gharghur NXR07, Malta. Tel: +356 2141 9804; Fax: +356 2141 9294 ; Email: [email protected] DAN Europe Polska Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director, Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D. Membership Assistance Coordinator, Jacek Kot, M.D., Ph.D. National Center for Hyperbaric Medicine, Institute of Maritime and Tropical Medicine, Medical University of Gdansk Powstania Styczniowego 9B Gdynia 81-519, Poland Phone +48 58 699 8610 ( 08:00 – 15:00) Fax: +48 58 622 2789 Email: [email protected]

DAN Europe Affiliate Organizations DAN Maldives Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director. Dr. Guenter Frey, M.D. Bandos Hyperbaric & Medical Clinic Bandos Island Resort. Republic of Maldives. Fax +960 44 0060 Email: [email protected]

DAN Europe Skandinavien (Denmark, Norway, Sweden, Finland) Area Director: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D. P.O.Boks 11, 2830 Virum, Denmark. Tel +45 45 836330 Fax +45 45 836 331. Email: [email protected]

DAN Egypt Area Director: Prof Alessandro Marroni Regional Director: Dr. Adel Taher, M.D. Hyperbaric Medical Center Sharm el-Sheikh, Egypt Tel.: +20 69 3 660 922 or 23 (from 10:30 till 18:00 - daily) Fax: +20 69 3 661 011 E-mail: [email protected]

DAN Europe Slovenia Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director: Prof. Dr. Igor Mekjavic Department of Automation, Biocybernetics and Robotics Jozef Stefan Institute Jamova 39, SI-1000 Ljubljana, Slovenia Tel +386 41 696 558 Fax +386 1 423 2209 Email: [email protected]

DAN Israel Area Director: Prof Alessandro Marroni Regional Director: Mr. Shai Roth P.o.box 36667 , Tel – Aviv, 61366 , Israel Fax :+972-3-9213838 . e-mail: [email protected]

DAN Europe Suisse National Director: Dr.Jürg Wendling M.D. Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland, Phone +41 32 322 3823 Fax +41 32 322 3839. Email: [email protected]

Verhuizen? Als je in het afgeopen jaar verhuisd bent stuur 56 DAN dan alsjeblieft je nieuwe adres. Vragen? Bel DAN Europe op +39 085 893 0333 of een van de regionale kantoren die hierboven staan aangegeven





The other International DAN Organizations DAN America territory: United States and Canada, with regional IDAN responsibility for Central and South America, the Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia (except Fiji), and any other area not designated for the other DAN entities President and CEO: Dan Orr The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place, Durham, NC 27705, USA, Phone +1 919 684 2948, Fax +1 919 490 6630 Email: [email protected] . Website: http://www.diversalertnetwork.org DAN America - Mexico Director, Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D. Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710, Phone +52 55 5568 8082, Fax +52 55 5568 8083 Email: [email protected] Website: http:// www.diversalertnetwork.org DAN Japan Territory: Japanese mainland and islands, with regional IDAN responsibility for Northeast Asia-Pacific Director Prof. Yoshihiro Mano, M.D. DAN JAPAN /J apan Marine Recreation Association Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan Tel:(81)45-228-3066 Fax:(81)45-228-3063 Email: [email protected] Website: http://www.danjapan.gr.jp

DAN Asia Pacific - Philippines Medical Director, Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M.D. Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.; Makati City 1200; Philippines Phone/Fax: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone: +63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours); Email: [email protected] DAN Southern Africa Territory: Austral Africa, Comoros, Madagascar, Seychelles Islands, plus Kenya and Zanzibar (for residents only, European expatriates refer to DAN Europe) Director Dr. Frans J. Cronje, M.D. DAN-SA Building, Rosen Office Park, Cnr Invicta and Third Roads, Halfway House, South Africa 1685 Telephone: + 27 11 312 0512 Fax:+ 27 11 312 0054 Email: [email protected] Website: http://www.dansa.org

DAN Europe E-mail address list General [email protected], Membership [email protected] Medical [email protected] Training [email protected] DAN Europe Sponsor Program [email protected] Insurance Claims [email protected]

DAN Asia-Pacific Territory: Australia and New Zealand, with regional IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji, Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia, Myanmar, Philippines, Vanuatu, Solomon Islands, Brunei, Thailand, Hong Kong, Korea, China and Taiwan Director Mr. John Lippmann 49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia. Postal address: PO Box 384 Ashburton, Vic. 3147, Australia. Tel: +61-3-9886 9166; Fax: +61-3-9886 9155 Email: [email protected] Website: http://www.danasiapacific.org

Verhuizen? Als je in het afgeopen jaar verhuisd bent57 stuur DAN dan alsjeblieft je nieuwe adres. Vragen? Bel DAN Europe op +39 085 893 0333 of een van de regionale kantoren die hierboven staan aangegeven

DAN EUROPE SPONSOR We bedanken alle sponsoren en DAN Points die met grote toewijding en enthousiasme DAN’s missie in de hele wereld steunen

Een Bedrijfssponsor is een organisatie die een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling en verspreiding van DAN Europe. DAN points zijn belangrijke partners in Duikveiligheid. Duikers kunnen naar deze DAN Points toegaan voor DAN Eerste Hulpopleidingen, DAN lidmaatschap info en, in sommige gevallen, ook om deel te nemen aan DAN’s Duikresearch. Alle DAN Points hebben de beschikking over een

CARDIOPROTEC C./ Salvador Ferrandiz, 30 - 03750 Pedreguer (Alicante) - Spain Tel +34 690 052 576 - Fax: +34 966 457 512 [email protected] - www.cardioprotec.com

DIVECENTER NEW ATLANTIS Wilhelminastraat 2 - 9611 JW Sappemeer Tel +31 (0)598 380688 - Fax +31 (0)598 398266 - [email protected]

WORLD ORGANISATION OF SCUBA DIVING (WOSD) Marsdiep 16e - NL-8321 MC URK - Nederland Tel+31 (0)527 688847 - Mobiel: +31 (0)612 590416 Fax: +31 (0)522 242591 - [email protected] - www.wosd.com

ITS SAFETY-FIRST/De onderwaterwereld Koningstraat 40 - 2011 TD Haarlem - Tel 023 5367189 www.onderwaterwereld.com - [email protected]

LOK - LIGA OBRONY KRAJU KOMISJA PLETWONURKOWANIA CHOCIMSKA 14, 00-791 WARSZAWA - POLAND email: [email protected]

PLONGEUR.COM - FABRICE CHARLEUX BP 110505 - 98709 MAHINA - Polynésie Française Phone: +(689) 79 44 54 - www.Plongeur.com - [email protected]

KALLIOPI DIVE COLLEGE P.O. Box 61036 - 8130 Paphos - Cyprus Tel +357-26818534 - [email protected] - www.kalliopitravel.com

DIVE-IN LTD. LARNACA 132 Piale Pascha, 6028 Larnaca - Cyprus Tel +357-24627469 - Fax: +357-24627469 www.dive-in.com.cy - [email protected]

MAINDES Postbus 171 - 7940 AD Meppel - Nederland Tel +31-(0)522-242592 - Fax: +31-(0)522-242591 www.maindes.com - [email protected]

DIVEVERSITY Kempervennendreef 8, 5563 VB Westerhoven - Netherlands Tel +31-40-2017465 - Fax +31-40-2044792 www.diveversity.com - [email protected]

CORPORATE SPONSOR DUIKEN VIPMEDIA Publishing & Services - Postbus 7272 - 4800 GG Breda, The Netherlands - Tel +31 (0)76 - 530 17 21 Fax : + 31 (0)76 520 52 35 - www.duiken.nl - [email protected]

SEA FISH PODWODNY SWIAT Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland Tel+48-32-2825304 - Fax: +48-32-2826670 www.sea-fish.bytom.pl [email protected] - [email protected]

Zuurstof- een eerste hulpkoffer om in noodgevallen zorg te dragen voor de veiligheid van de duiker. “DAN Points” hebben ook het recht om aan alle duikers DAN Europe materialen te verkopen en DAN instructeurs en Trainers kunnen DAN opleidingsmaterialen in de “DAN Points” kopen. Als extra service aan deze DAN opleiders, kunnen deze DAN Points zelfs Zuurstof- en AEDsets te huur aanbieden. Waar een Zilveren DAN Point tenminste 1 soort DAN providercursus kan aanbieden, kan een Gouden DAN Point alle DAN provider en Instructeurcursussen aanbieden, waardoor ze gespecialiseerd zijn in DAN Eerste Hulp Opleidingen.

GOLDEN DAN POINTS ACQUASPORT Di Rota Alberto & C. SAS Via Risorgimento 46 - 23900 Lecco - Italy Tel: +39-341 285915 Fax: +39-341 283577 Web: www.acquasportlecco.com Email: [email protected]

CENTRUM NURKOWE AQUANAUTIC Naftowa 1, 65-705, Zielona Gora, Poland Tel. +48 684512458- Mobile: +48 509628737 - Fax: +48 684512458 www.aquanautic.pl - [email protected]

MANATEE DIVING Raadhuisplein 13 - 2914 KM NIEUWERKERK AAN DEN ijSSEL - Nederland Tel +31(0)6 55188644 - fax: +31(0) 180 315106 - manateediving@ xs4all.nl

DIVE POINT RED SE Matthias Breit P.O. Box 219 Hurghada / Red Sea Egypt Tel +2-012-3255483 - Fax +2-065-3442019 [email protected] - www.dive-point.com

AQUAVENTURE Plezantstraat 66 - 9100 Sint-Niklaas - Belgio Tel +32 (0)32651610 Fax : +32 (0)3 265 16 11 [email protected] -www.aquaventure.be

CENTRUM NURKOWE KRAKEN Ul. Kobierzynska 43, 30-363 Krakow - Poland Tel +48-12-2668683 - Fax: +48-122668683 - [email protected]

MOBY DICK Melbournestraat 36 & 38a - 3047 BJ Rotterdam - Holland Tel +31-10-4767992 - www.mobydick.nl - [email protected]

DIVING DISEASES RESEARCH CENTRE Tamar Science Park, Derriford, PL6 8BU Plymouth - United Kingdom Tel +44-1752-209999 - Fax: + 44-1752-209115 www.ddrc.org - [email protected]

A.S.D. I TITANI DI VINCENZO POLIMENI c/o Centro sportivo MACO - Via Ettore Rota 6/8 - 00177 Roma - Italia Tel 062419360 - Fax 0624193035 - Cell 3486900581 [email protected] - www.ititani.it

CENTRUM NURKOWE LET'S DIVE Zgodna 80, 30-444, Krakow-Libertow, Poland Tel +48 513 800 900 - Fax: + 48 12 2700161 www.letsdive.pl - [email protected]

PIMIA DIVING Demmerik 25, 3645 EA Vinkeveen - Nederland Tel +31-297-263270 - fax +31-297-263270 - www.pimia.nl - info@ pimia.nl

DUIKCENTRUM NEDERLAND hotsestraat 7, 5171 DT Kaatsheuvel - Nederland - Tel +31-162850275 www.duikcentrumnederland.nl - [email protected]

ASSOCIAZIONE SPORT E VITA DIVING CENTER Via Agrippina, 22 - 80070 Bacoli NA -Italia Tel 081-5235683 Fax: 081-5235683 - www.sportevita.it - info@ sportevita.it

CENTRUM NURKOWE "PIJAWKA" Ul. Pulawska 84 - 02-603 Warszawa Poland Tel +48 22 8449104 - +48 22 6464565 www.nurkowanie.pl - [email protected]

PROFESSIONAL DIVING UNIT Postelseweg 88 - 5521 RD Eersel - Nederland Tel +31-497-517704 - Fax: +31-497-512940 - www.pdu.nl - info@ pdu.nl

ELBLASKIE WOPR Ul. Robotnicza 68, 82-300 Elblag, Poland Tel +48 55 2349261 - Fax +48 55 2349261 [email protected] - www.elblaskiewopr.pl

FINEGLOBE-DIVING SERVICES P.O. BOX 62867, 8069 PAPHOS, CYPRUS Tel. +357-99089784 Website: www.fineglobe.net Email: [email protected]

CENTRUM TURYSTYKI PODWODNEJ VENTURI Ul. Dworcowa 37, 85-009 - Bydgoszcz, Poland Tel +48 52 345 6869 - Fax: +48 52 348 6077 - [email protected] - www. venturi24.pl

SCUBA DOLPHIN Via Montecassiano 15, 00156 Roma - Italia Tel 393-4177257 - 347-6447821 - www.scubadolphin.it [email protected] - [email protected]

EME / Prevent & Rescue International Peelmanserf 10, 5706 JZ Helmond - Nederland - Tel +31-(0)492590591 www.eme.nl - [email protected]

"ATLANTIS" ZBIGNIEW STYCHNO Ul. Dworcowa 73, 44-190 - Knurów - Poland Mobile +48 602-270-217 - www.stychno.pl - [email protected]

CYDIVE Diving Centre & Instructor Training Academy 1 Poseidonos Avenue 8042 Paphos - Cyprus Tel +357-26934271 - Fax +357-26935307 www.cydive.com - [email protected]

SCUBAKRETA DIVING CENTER Nana Beach Hotel, 70014 Chersonissos-Crete, Greece - Tel +30 2897024915 Fax +30 2897024916 - www.scubakreta.gr - [email protected]

ENAZUL C/. Mayor,50, 50001 Zaragoza, Spain - [email protected]

BAZA NURKOWA KOPARKI ul. Płetwonurków 1 - 43-600 Jaworzno - POLAND Tel: +48 32 6152982 - [email protected] - www.orkasa.pl

DAHAB TEC DIVERS P.o Box 37 - Dahab, South Sinai - Egypt - Mobile: +20-101350969 [email protected] - www.dahabtecdivers.com

SIRENA SUB Vipavska C. 54, 5000 Nova Gorica - Slovenia Tel +38641687210 - Fax: +38653330378 - www.reef.si - [email protected]

EXSTREAM Kosciuszki 35 A, 50-011 Wroclaw - Poland Tel +48-602235345 - Fax: +48-713422800 www.exstream.com.pl - [email protected]

TAUCHSPORT ALLERSBERG Hilpotsteiner Strasse 6, 90584 Allersberg -Germany Tel. +49-91765359 - Fax: +49-9176-998150 Website: www.tauchsport-allersberg.de Email: [email protected]

ESQUELA DE BUCEO SCUBA PLUS Cala'n Busquets 10 Ed. Las Terrazas 07760 Ciudadela De Menorca - SpainTe: .+34-696903160 Web site: www.scubaplus.org E-mail: [email protected]

SNORKEL D.C. Avda. Del Mar s/n - Llafranc - Spain Tel +34-972 30 27 16 www.snorkel.net - [email protected]

GALICIA TECHNICAL DIVING J. Tielemansstraat 31 - 3200 Aarschot - Belgium Tel +32-475257720 - Fax: +32-16520749 - www.galicia.be - info@ galicia.be

BEYOND DIVING Wallbergstr. 2 / Karwendelplatz, 85598 Baldham b. München, Germany Tel. +49-89-9010800 - Fax: +49-8106-21007-29 [email protected] - www.beyond-diving.de

D.D.R.C. Ltd./ The Oxygen Centre Kypreopoullos Court 2, Amathus Ave. 59, 4532 Limassol - Cyprus Tel +357-25320101 - Fax: +35725320108 24hr emergency: +357 99 5188 37 - www.hbo-therapy.com - [email protected]

SPORT EDER Sulzbacher Str. 1, 94152 Neuhaus am Inn, Germany Tel + 49-8503-8010 - Fax +49-8503-8630 - [email protected] www.sport-eder.de - www.tauchlehrerakedemie.info

GLOBAL UNDERWATER SERVICES Ltd. Maurizio Carmini - Via M. Fanti, 8, 50019 Sesto Fiorentino - Italia Tel +39-348-8430109 - Fax +390554491603 - [email protected] technical-diving@ hotmail.com - www.mauriziocarmini.com - [email protected]

BLUE DOLPHIN Via San Francesco D'assisi 10 - 00044 Frascati (Roma) Tel e Fax 06-9425565 - [email protected] - www.bluedolphinsub.it

DECOSTOP di Botti Riccardo - Via Leonardo Da Vinci 67, 29100 Piacenza - Italia Tel 0523609692 - [email protected] - www.decostop.it

TAKE AIR Schagerweg 33, 1751 CA, Schagerbrug, Netherlands Tel +31 650622161- Fax: +31 320 264611 - [email protected]

GORNOSLASKIE CENTRUM NURKOWE SEA FISH Podwodny Swiat - Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland Tel +49-32-2825304 fax +48 32 282 66 70 www.sea-fish.bytom.pl - [email protected]

GENSYSNAUTICA Via Trieste 5 22012 CERNOBBIO (CO) Tel. +39 0313347502 Fax +39 0313346598 website: www.gensysnautica.com Email: [email protected]

AQUA TEC Divers Educational Center Gravias 14, Dafni, 17235 Athens, Greece Tel.: +30-2103830182 email: [email protected] Web: www.aquatec.gr

NAUTILOS TRADING LTD 25A Prodromou Str, Strovolos, 2063 Nicosia, Cyprus Tel.: +357-7000DIVE(3483) Fax: +357-22518070 Emergency contact Number: +357 7000HELP (4357) email: [email protected] Web: www.nautilostrading.com

DAN POINTS TAUCHCENTER DIVING WORLD KIRSCH Willi Grasser Str.21., 91056 Erlangen, Germany Tel +49 9131 67173 - Fax +49 9131 63625 [email protected] - www.tauchen-erlangen.de

GRUPPO SUBACQUEO LUCIANOSUB Via Facheris 50 - 24064 Grumello del Monte (BG) - Italia Tel 348 5601635 - 035 914466 - Fax 035 914480 [email protected] - www.lucianosub.it

TIME TO DIVE Kuringersteenweg 517, 3511 Hasselt - Belgium Tel +32-11-740602 - Fax: +32-11-740602 www.timetodive.be - [email protected]

TNT DIVING Steenweg Op Rijkevorsel 19, 2330 Merksplas - Belgium Tel +32-14-14719356 - Fax +31-13-5436459 www.tntdiving.com - [email protected]

DAN EUROPE Product Selection

Ontdek alle DAN producten op de DAN Europe Website: www.daneurope.org

Universal AED Training unit: 225,72€

SILVER DAN POINT DIVECENTER SCUBIDO Laanweg 5-B - 1871 BH Schoorl Tel 072-5090477 - [email protected] - www.scubido.com

STICHTING SAVE AND CARE Mendelssohnstraat 18, 3261 JL OudBeijerland, Netherlands - Tel +31 186 616411 Mobile +31 6 41249115 - [email protected] - www.save-andcare.nl

DUIKPUNT Torhoutsesteenweg 551, 8400 Oostende - Belgie Tel +32-59800951 - Fax +32-59807806 - www.duikpunt.be - i [email protected]

LAZYWAVE Van der Takstraat 194, 3071 LM Rotterdam, Netherlands Tel +31-10-2800798 - [email protected] - www.lazywave.nl

SEASINGS DIVERS De Binderij 47, 1321 EG Almere, Netherlands Tel: +31-1365363826 Fax: +31-1365365379 Website: www.seasignsdivers.com Email: [email protected]

CETUS DIVING Lange Voren 22, 5521 DD Eersel, Nederland Tel: +31653266940 Fax: +31497518635 Email: [email protected] website: www.cetusdiving.nl

This AED Trainers comes in a cordura carry bag, a remote control, 3 pair adult electrodes and 2 pair child electrodes. The AED Traner is pre-configured with several training scenarios, but thanks to the remote control, Instructors can take control and have the AED do what they want. Batteries (AA) not included.

DAN Standard First Aid Kit: 57,79€ This DAN First Aid Kit is designed for those who want a good, solid, first aid kit. Contained in a waterproof case, the content allows for the provision of basic first aid in a variety of situations. Different models and sizes available.

DAN EUROPE OXYGEN UNITS: STARTING FROM 264 €

Available on our website: www.daneurope.org

Be able to respond to a dive emergency with oxygen and have oxygen on the site when you need it! The DAN Europe Oxygen units are coming in a waterproof case or a soft nylon bag and are available in both Pin Index and DIN versions. A wide range of options and sizes (cases) will guarantee to find an oxygen unit that suits your needs.

DAN EMERGENCY HANDBOOK Pro-Ear Diving Mask: 75,25€

DAN Emergency Handbook (Nederlandse versie): 9.50€

Ear problems are the most common of all maladies affecting divers’ comfort and safety. They are also the main reason for aborted dives, disrupted diving holiday and, in the extreme, ending the enjoyment of the sport altogether. The unique design of the ProEAR 2000 mask is a totally new concept in diving featuring:

Dit boek geeft "stap per stap" uitleg over duikongevallen management. Delen van het boek zoals de alfabetische lijst van tekens en symptomen helpen de gebruikers bij het correct identificeren en behandelen van ongevallen. Geschreven door John Lippmann & Stan Bugg; 64 pag; softcover; 2007

* The best defense yet against painful ear infections * Improving hearing and sense of direction underwater * Simplifying equalization of pressures while diving * Increased warmth and comfort

Decompression Buoy: 8,60€ Be visible during your safety stops! This Decompression Buoy signals your presence underwater while you are completing the Safety Stop or any Decompression Stop. 1,3 meter, high visibility, orange coloured plastic tubular plastic buoy with 18 meter line. LED Light Stick: 11,34€

€ 9,50 60

Be seen during night and low visibility dives! This shock proof LED Light stick (flashing or constant burning version) is perfect for low visibility or night dives (waterproof until 100 meters) and available in different colours. The batteries last for 50 hours and the LED has a lifetime of 100.000 hours! Extra batteries included.

61

Scuba-Opoly (3th edition): 30,81€ A board game designed for divers and non-divers who enjoy the marine environment. The artwork of artist Rogest gives you beautiful and colorful sea creatures to enjoy while playing.

Bezoek de online catalogus vandaag en ontdek het volledige scala aan DAN producten!

Photo Contest

3 Sessie 2009

Soort camera: Olympus 500 - filmtype: Digital

Locatie: Lembeh / North Soulawesi - Soort camera: Olympus SP-560UZ

Richtlijnen en Instructies op onze: www.daneurope.org/photocontest

de

Resultaten door de groep deskundige onderwater fotografen:

Resultaten van een online jury 2de sessie 2009 Winnaar

JAN HRUSAK

62

Paolo Cassinari - Pierfranco Dilenge - Andrea Giulianini

Winnar

HELMUT THEISS

DAN Europe bedankt alle deelnemers die bijgedragen hebben aan de goede resultaten van deze wedstrijd door middel van hun foto´s.

63