Mondialisering, EU beleid en haar impact op het Nederlandse gezondheidssysteem

Mondialisering, EU beleid en haar impact op het Nederlandse gezondheidssysteem

Het Nederlandse gezondheidssysteem heeft een omslagpunt bereikt. Het zorgsysteem in Nederland, dat gebaseerd is op principes als patient-centred integrated care, gelijkheid en autonomie van zowel de patiënt als de zorgaanbieder, staat onder druk. Zorguitgaven nemen snel toe. Tevens is de samenleving aan verandering onderhevig. Deze verandering resulteert in verschillende voordelen en risico's voor zowel de persoonlijke als de publieke gezondheid. De maatschappelijke veranderingen hebben ook een impact op het zorgsysteem. De demografische veranderingen als gevolg van de vergrijzing zijn hier een goed voorbeeld van. Zal er op termijn voldoende zorgpersoneel zijn om chronische zorg te bieden aan een vergrijzende bevolking? De hernieuwde opkomst van besmettelijke ziekten, zoals multiresistente tuberculose en toenemende antibioticaresistentie, vereist transnationale oplossingen. Als gevolg van de klimaatverandering is de populatie van teken, de dragers van de Lyme bacterie, in Nederland uitgebreid. De toename van teken in Nederland heeft tot een verhoogde incidentie van de ziekte van Lyme geleid. Welke aanpak vereist de mondiale epidemie van obesitas en de toename van diabetes bij kinderen en adolescenten in Nederland? Binnen een gemondialiseerde economie, met een hoge mobiliteit van personen, voedsel en dieren, zijn mensen kwetsbaar voor besmettelijke ziekteverwekkers. Landen zijn met betrekking tot gezondheidsproblemen onderling afhankelijk geworden. Deze interdependentie roept vragen op als: Op welk niveau moeten deze nieuwe gezondheidsuitdagingen aangepakt worden? Op lokaal, nationaal, Europees of wereldniveau? De sessie op 9 april en dit achtergronddocument zijn een eerste stap in het ontrafelen van deze wederzijdse afhankelijkheid.

Mondiale sturing voor gezondheid Veel van de gezondheidsproblemen waarmee overheden vandaag de dag geconfronteerd worden overschrijden de nationale grenzen en maken deel uit van een complex web van onderlinge afhankelijkheid. De scheiding tussen de binnenlandse en de buitenlandse politieke agenda is vervaagd en de nieuwe geopolitieke constellaties hebben een significante invloed op de rol en positie van een groot aantal landen uit de Europese regio in de mondiale arena. De welvaart van verschillende delen van Europa neemt af en landen zijn gedwongen tot het maken van complexe en moeilijke keuzes betreffende gezondheid en gezondheidssystemen. Om deze problemen aan te pakken, werken ministeries van Volksgezondheid, op verschillende niveaus, binnen sectoren samen met actoren uit diverse netwerken. In de huidige fase van een aanhoudende (economische) crisis is het duidelijk geworden dat de ministeries van Volksgezondheid niet veel onderhandelingsmacht hebben. In de huidige wereld die gekenmerkt wordt door een steeds grotere onderlinge afhankelijkheid, worden de economische effecten van gezondheid en van gezondheidsveiligheid op andere sectoren en op de samenleving als geheel steeds duidelijker en verandert mogelijk zelfs de maatschappelijke benadering van gezondheid. Aangezien gezondheid een sterke impact heeft op de samenleving, is het in toenemende mate van belang dat er sterke sturingsmechanismen voor gezondheid (governance for health) worden geïmplementeerd en er instellingen in het leven worden geroepen die bijdragen aan een efficiënt systeem van gezondheid (bescherming). Een recent voorbeeld is de nucleaire ramp die plaatsvond in Fukushima in Japan. De bedreiging van Pagina 1 van 5


atoomenergie voor de volksgezondheid is een belangrijk onderwerp in het internationale debat over het organiseren van zaken rondom atoomenergie1.

Uitgaven voor de gezondheidszorg Ons zorgstelsel wordt binnen de Europese Unie (EU) behandeld als een onderdeel van de nationale soevereiniteit; Lidstaten zijn verantwoordelijk voor het organiseren van hun eigen zorgsysteem op een manier die het beste aansluit bij de gezondheidsbehoeften van de bevolking. In Nederland heeft iedereen, ongeacht zijn of haar sociaaleconomische status of positie in de samenleving, toegang tot de gezondheidszorg. In de afgelopen decennia hebben we een rechtvaardig systeem van gezondheidszorg op basis van de eerstelijnszorg ontwikkeld. Primaire zorg en meer gespecialiseerde behandelingen worden gefinancierd uit de verplichte ziektekostenverzekeringen en algemene belastinginkomsten. Chronische zorg (bijvoorbeeld voor ouderen en gehandicapten) en de publieke gezondheidszorg worden daarentegen gedekt door een inkomensafhankelijke premie en de inkomensafhankelijke belastinginkomsten. De nationale uitgaven voor de gezondheidszorg waren ongeveer 12% van het Bruto Binnenlands Product (BBP) in 2011 (€ 70 miljard euro). Gedurende de afgelopen jaren zijn onze nationale uitgaven in de gezondheidszorg toegenomen met een gemiddeld percentage van 5,5%. Binnen de OECDlanden besteedt Nederland, na de Verenigde Staten, het grootste aandeel van het BBP aan uitgaven voor de gezondheidszorg2. In tijden van economische crisis maken we moeilijke keuzes om deze trend af te remmen. Wat zal dit betekenen voor de toegang tot de gezondheidszorg in Nederland? Als gevolg van de hervormingen in de zorg wordt de zorg in Nederland langzaam maar zeker opengesteld voor marktpartijen, en ontstaat er meer ruimte voor de investeringen van private actoren in de Nederlandse gezondheidszorg. Kan dit ook betekenen dat investeerders en zorgverzekeraars uit een ander EU-land hun diensten zullen gaan aanbieden in Nederland? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de verzekeraars die zich begeven op de Nederlandse zorgmarkt. Hoewel dit mogelijk is, zijn er op dit moment geen buitenlandse zorgverzekeraars die opereren op de Nederlandse markt. Artikel 168 van het Verdrag van Lissabon bevestigt het principe van subsidiariteit binnen de volksgezondheid. De EU moet de verantwoordelijkheden van de lidstaten voor de vaststelling van het gezondheidsbeleid, het organiseren en het leveren van gezondheidsdiensten en medische zorg ten volle respecteren. Dit geldt eveneens voor het ‘beheer van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging en de toekenning van de daaraan toegewezen middelen’3. De grensoverschrijdende zorg richtlijn (de cross-border care directive), die door de raad van de Europese Unie is goedgekeurd in 2011, beschermt de rechten van de Europese patiënten en verstrekt richtlijnen betreffende de financiële vergoeding bij het ontvangen van zorg in een ander EU-land4. De cross-border care directive wordt beschouwd als het eerste echte voorbeeld van EU-wetgeving dat specifiek betrekking heeft op het gebied van gezondheidszorg. Omdat patiënten rechten beter beschermd worden, vereenvoudigd deze wetgeving het voor de EUburgers om zorg buiten de eigen landsgrenzen te ontvangen en om deze medische behandelingen vergoed te krijgen. Dit brengt echter het risico met zich mee dat ongelijkheden in zorgverlening op Europees niveau toenemen. Mensen die het financieel beter hebben, hebben de

1

2

3

4

Kickbush I. WHO regional office for Europe. 2012 Beschikbaar via: http://www.euro.who.int/en/what-wepublish/abstracts/governance-for-health-in-the-21st-century Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid en zorg in cijfers 2012.Beschikbaar via: http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/B438B6AC-BAB5-4F71-A7F3-26EB01FE66EF/0/2012c156puberr.pdf European Public Health alliance. The new Health Article - Art 168 TFEU: What is at stake? 2010 Beschikbaar via http://www.epha.org/a/3362 European Public Health Alliance. EPHA Briefing on Patients’ Rights in Cross-border Healthcare Directive.2012. Beschikbaar via http://www.epha.org/IMG/pdf/EPHA_Briefing_on_Patients_Rights_Directive_final.pdf Pagina 2 van 5


mogelijkheid om naar het buitenland af te reizen om daar gezondheidszorgdiensten van een hogere kwaliteit te ontvangen. Mensen die zich dat financieel niet kunnen veroorloven, hebben deze mogelijkheid niet.

Gezondheidsbescherming Tijdens de Mexicaanse griepepidemie (H1N1) in 2009 kocht Nederland 34 miljoen griepvaccins van Novartis en GlaxoSmithKline. Dit betekende dat voor iedere Nederlandse inwoner twee vaccins beschikbaar waren. Uiteindelijk had de pandemie een mild karakter en was er sprake van een beperkte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van de pandemie. Twintig miljoen vaccins (kosten €7,20 per stuk) moesten worden weggegooid. De kosten voor de Nederlandse belastingbetaler kwamen uit op een totaal bedrag van €144 miljoen. Deze bestelling riep maatschappelijke vragen op over het advies om de vaccins te kopen. Ook werd de toegang voor andere landen tot dit publieke goed (een vaccin om de verdere verspreiding van een virale ziekteverwekker te voorkomen) beperkt. Om dit probleem in de toekomst te voorkomen is onder leiding van Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het Pandemic-Influenza-Preparedness (PIP) framework ontwikkeld. Het PIP-framework brengt lidstaten, het bedrijfsleven, andere belanghebbenden en de WHO bij elkaar om gezamenlijk te komen tot een mondiale aanpak van een influenzapandemie. Het PIP-framework is ontwikkeld vanuit twee fundamentele doelen: (1) Om in het geval van een grieppandemie de toegang tot griepvaccins wereldwijd te garanderen, en (2) om de constante uitwisseling van virussen, die van groot belang is voor de continue wereldwijde monitoring van de risico's van een grieppandemie en voor de ontwikkeling van veilige en effectieve griepvaccins, te garanderen. De belangrijkste verantwoordelijkheden van alle lidstaten zijn: 1) Het verzekeren van de tijdige uitwisseling van influenzavirussen die een potentieel risico vormen voor de mondiale volksgezondheid; 2) Het bijdragen aan de verdeling van materiaal en kennis die van essentiële waarde is in de preventie en bestrijding van een griepepidemie. Het PIP-framework ging van kracht in 2011 en is uniek in zijn mogelijkheden om zorg te dragen voor de eerlijke verdeling van een publiek goed (toegang tot basisgeneesmiddelen), dat relevant is voor de wereldwijde gezondheid5. De effectiviteit van het PIP-framework zal nog bewezen moeten worden als er een nieuwe menselijke grieppandemie ontstaat. Het is de eerste (niet-juridische bindende) internationale overeenkomst die een eerlijke verdeling van en de toegang tot essentiële medische technologie garandeert. Zou er dan ook niet regelgeving met betrekking tot 'andere' publieke goederen voor de gezondheid, zoals antibiotica en tuberculose medicatie die in toenemende mate worden bedreigd door resistentie, moeten worden opgesteld? Geschat wordt dat 78.000 mensen per jaar in de WHO- Euro regio besmet worden met multiresistente tuberculose. Tuberculose komt het meest voor onder jongvolwassenen in het oostelijke deel van Europa en onder migranten en de oudere autochtone bevolking in het westelijke deel van Europa. Tuberculose hangt nauw samen met verschillende sociale determinanten van gezondheid, zoals migratie, gevangenschap en sociale uitsluiting. De incidentie van tuberculose in Nederland is sinds een aantal jaren redelijk stabiel (ongeveer 1.000 gevallen per jaar). Het aantal gevallen van multiresistente tuberculose neemt echter langzaam toe. In de eerste drie kwartalen van 2012 zijn er tien gevallen van multiresistente tuberculose gemeld. De reactie van de WHO en van het Europese Center for Disease Control op de toename van de multiresistente tuberculose is het vergroten van de toegang tot preventie, diagnose en behandeling van multiresistente tuberculose6. De vraag blijft

5

6

WHO. Pandemic influenza preparedness Framework for the sharing of influenza viruses and access to vaccines and other benefits. 42 p. 2011 Available via: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241503082_eng.pdf The WHO Regional Office for Europe (WHO/Europe) and European Centre for Disease prevention and Control.Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013. 228p. Beschikbaar via: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/185800/Tuberculosis-surveillance-and-monitoring-in-Europe2013.pdf Pagina 3 van 5


hoe de tweedelijns medicatie om multiresistente tuberculose te behandelen, kan worden veilig gesteld voor toekomstige generaties.

Rechtvaardige gezondheid De belangrijkste oorzaak van gezondheidsvariaties tussen en binnen landen zijn ongelijkheden tussen sociaaleconomische groepen, gedefinieerd op basis van opleiding, beroep of inkomen. Ongelijkheden in levensverwachting tussen sociaaleconomische groepen bevinden zich over het algemeen in de orde van 5-8 jaar en nemen sinds 1970 toe. Ook in Nederland zijn bepaalde gezondheidsverschillen in de laatste jaren toegenomen. Tussen hoog- en laagopgeleide bevolkingsgroepen is er vanaf de geboorte een verschil van twintig jaar waar te nemen7. Naar schatting wonen in de gehele Europese regio 73 miljoen migranten (waarvan 52% vrouwen). Dit betekent dat ongeveer 8% van de totale bevolking tot de migrantengroep kan worden gerekend. Over het geheel genomen is er, met name in de 27 EU-landen, sprake van een toename van migranten. Sinds 2005 is de migrantenpopulatie in de EU met vijf miljoen migranten gegroeid. Deze toename omvat bijna 70% van de groei van de bevolking in deze periode. In Nederland heeft de migrantenbevolking een lagere levensverwachting dan de niet-migranten bevolking. Dit kan gedeeltelijk worden verklaard door de lagere sociaaleconomische status van de meeste migranten in Nederland. Zo hebben bijvoorbeeld etnische Turkse en Marokkaanse kinderen in Nederland in vergelijking met autochtone Nederlandse kinderen een twee - tot driemaal hogere kans tot het ontwikkelen van overgewicht op de leeftijd van twee jaar. Factoren die van grote invloed zijn op dit verschil, zijn onder meer de sociaaleconomische status, het, al voor de geboorte aanwezige, overgewicht van ouders en de culturele factoren8. Over het algemeen is de consumptie van vetzuren, zout en toegevoegde suikers in de voeding van jonge kinderen en tieners in Nederland in termen van gezondheid verre van optimaal. Eén van de oorzaken van de groeiende ongelijkheid in gezondheid is het ongezonde voedingspatroon. Om dit aan te pakken is nationaal en Europees voedselbeleid van essentieel belang. In een artikel in de Lancet wordt gepleit voor vergaande publieke regelgeving voor de voedingsmiddelen- en drankenindustrie die zich richten op het produceren van bewerkte voedingsmiddelen en dranken. In hetzelfde artikel wordt beargumenteerd dat 'No plausible rationale exists for action by public health interests with alcohol and ultra-processed food and drink industries, except when action is driven by the threat of government regulation...Regulation is the only way to change transnational corporations; therefore, the audience for public health is government and not industry.' De auteurs van het artikel doen de volgende aanbeveling: “Unhealthy commodity industries should have no role in the formation of national or international policy for non-communicable diseases...In the absence of robust evidence for the effectiveness of self-regulation or private—public partnership in alcohol, food, and drink industry, rigorous, timely, and independent assessment is needed to show that they can improve health and profit' 9. Het voedselbeleid in Europa staat nog in de kinderschoenen en kan sterk verbeterd worden. Europese overheden zijn terughoudend geweest in het nemen van specifieke maatregelen om een gezonde voedingsstijl te bevorderen. Er is echter een verandering in deze houding van terughoudendheid waar te nemen: Denemarken neemt actie op het gebied van transvetten, 7

8

9

Johan P Mackenbach, Marina Karanikolos, Martin McKee. The inequal health of Europeans: successes and failures of policies. The Lancet 30 March 2013 (Volume 381 Issue 9872 Pages 1125-1134 DOI: 10.1016/S0140736(12)62082-0) de Hoog MLA. Ethnic inequalities in early overweight determinants and consequences. s.l.: s.n.; 2012. 182p. Proefschrift Universiteit van Amsterdam. (Promotor(s): Stronks K, Gemke RJBJ; copromotor(s). Chapter 8. General conclusions. Bechikbaar via http://dare.uva.nl/document/452977 Rob Moodie, David Stuckler, Carlos Monteiro, Nick Sheron, Bruce Neal, Thaksaphon Thamarangsi, Paul Lincoln, Sally Casswell. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra-processed food and drink industries. The Lancet 23 February 2013 (Volume 381 Issue 9867 Pages 670-679 DOI: 10.1016/S01406736(12)62089-3 Pagina 4 van 5


verschillende landen, zoals Frankrijk en Finland willen belastingen gaan heffen op frisdranken die een grote hoeveelheid suiker bevatten en sommige landen overwegen actie op de overmatige consumptie van zout10

Conclusie: Sturing van en voor gezondheid en welzijn is een centrale bouwsteen van goed bestuur. Deze sturing wordt geleid door een waardenkader dat de volgende gezondheidswaarden bevat: gezondheid als een mensenrecht, gezondheid als een mondiaal publiek goed, gezondheid als een onderdeel van welzijn en gezondheid als een kwestie van sociale rechtvaardigheid. Dit bredere begrip van gezondheid impliceert dat gezondheid als een wezenlijk onderdeel van vele maatschappelijke systemen benaderd dient te worden. Dit vereist dan ook actie van ons allemaal: namelijk van verscheidene actoren, in diverse sectoren, en op verscheidene niveaus (Nederland, EU en mondiaal). Actie kan in bepaalde gevallen genomen worden met en in andere gevallen zonder de betrokkenheid van de gezondheidssector. Sturing voor gezondheid bouwt voort op ervaringen die zijn opgedaan in de publieke arena van gezondheid, waaronder het implementeren van een intersectorale aanpak van gezondheid en een health in all policies benadering11. De voorbeelden die in dit document aan de orde komen, verklaren de groeiende onderlinge verbondenheid tussen landen en de wederzijdse afhankelijkheid van gezondheidsproblemen. De genoemde voorbeelden zijn slechts een selectie. Deze selectie kan uitgebreid worden met onderwerpen als zoönoses en diergezondheid; antibioticaresistentie, tabak- en alcohol beleid, digitale geneeskunde, e-health en privacy; internationale handels overeenkomsten en de toegang tot essentiële geneesmiddelen; de effecten van klimaatverandering op gezondheid; mobiliteit van gezondheidswerkers; Universal Health Coverage; en reversed innovation in onderzoek en ontwikkeling van gezondheidstechnologieën. Onze nationale overheid heeft, in samenwerking met andere actoren, de primaire verantwoordelijkheid om de gezondheid van haar burgers te beschermen en te bevorderen. Aangezien veel gezondheidsproblemen gekenmerkt worden door transnationale componenten is ook op Europees niveau en op mondiaal niveau sturing voor gezondheid vereist. Bovendien is het van belang dat zowel nationale als internationale actoren aandacht besteden aan en rekening houden met het transnationale karakter van gezondheidsproblemen om zo ook bij te kunnen dragen aan de verbetering van de volksgezondheid in Nederland. Goede sturing voor mondiale gezondheid begint op lokaal en nationaal niveau. Onze eigen gezondheid is verbonden met de gezondheid van mensen aan de andere kant van de wereld. Het bevorderen van mondiale gezondheid is een gedeelde verantwoordelijkheid die ten goede komt aan de volksgezondheid in Nederland en de volksgezondheid buiten onze landsgrenzen.

Remco van de Pas en Diana Hoeflake Stichting Wemos Ellermanstraat 15-O 1099 BW Amsterdam T 020-4352050 E [email protected] www.wemos.nl

10 11

Ibid. 5 Ibid. 1 Pagina 5 van 5

Mondialisering, EU beleid en haar impact op het Nederlandse gezondheidssysteem

Recommend Documents