CURRICULUM RADIOTHERAPIE

CURRICULUM RADIOTHERAPIE OPLEIDING EN TOETSING VOOR HET SPECIALISME RADIOTHERAPIE Rotterdam, 6 juni 1995

Curriculum Commissie N.V.R.T. Prof.Dr. J.W.H. Leer Dr. P.C. Levendag Mw. Drs. J.G. Reinders Prof.Dr. B.G. Szabo Ir. C.F. Westermann Dr. J. Wondergem Mw. Drs. M.J.J. Olofsen-van Acht, voorzitter CURRICULUM RADIOTHERAPIE Inhoudsopgave 1. ACHTERGROND VAN HERZIENING VAN HET CURRICULUM 3 2. RANDVOORWAARDEN WAARAAN HET CURRICULUM MOET VOLDOEN 3 3 ORGANISATIE VAN DE HUIDIGE OPLEIDINGEN 4 4. OPLEIDING NIEUWE STIJL 5 4.1 Elementen van de opleiding 5 4.2. Opleidingsstructuur 6 4.2.1. Lijnonderwijs 7 4.2.2. Blokonderwijs (onderwijs modulen) 8 4.2.3. Extern aangeboden onderwijs 8

4.3. Verplichting tot het volgen van onderwijs 8 5. LEERSTOFOMSCHRIJVING VAN HET LIJNONDERWIJS 9 5.1. Algemene klinische oncologie; theoretische kennis/literatuuropgave 9 5.1.1. Algemene biologie van kanker 9 5.1.2. Epidemiologie en vroegdiagnostiek 9 5.1.3. Klinisch wetenschappelijk onderzoek 10 5.1.4. Laboratoriumonderzoek 10 5.1.5. Pathologische Anatomie 11 5.1.6. Verschijnselen van kanker 11 5.1.7. Beeldvormend onderzoek 11 5.1.8. Diagnostisch chirurgische en endoscopische principes 12 5.1.9. Classificatie en stagering van tumoren 12 5.1.10. Algemene principes van de verschillende behandelmodaliteiten 13 5.1.11. Algemene behandelprincipes van locoregionale recidieven en/of metastasen op afstand van de verschillende tumoren 14 5.1.12. Behandelprincipes van complicaties van kanker 14 5.1.13. Symptoombehandeling 15 5.1.14. Pijnbestrijding 15 5.1.15. Besliskunde 15 5.1.16. Medische ethiek 16 5.1.17. Follow-up 16 5.2. Algemene klinische oncologie; vaardigheden 17 5.2.1. Communicatieve vaardigheden 17 5.2.2. Algemeen fysisch diagnostisch onderzoek 17 5.2.3. Zorg en ondersteuning 17 5.2.4. Algemeen klinische vaardigheden voor het beheren van bedden 18 5.3. Algemene en speciële radiotherapie/literatuuropgave 19 5.4. Leerstof klinische fysica/literatuuropgave 20

5.4.1. Doelstelling 20 5.4.2.1. Stralingsfysica 5.4.2.2 Bestralingsapparatuur 20 5.4.2.3 Dosimetrie 20 5.4.2.4 Treatment planning (zie ook 7.5) 21 5.4.2.5 Bestralingstechnieken 21 5.4.2.6 Afbeeldingstechnieken 21 5.4.2.7 Simulatie/localisatie 21 5.4.2.8 Brachytherapie 21 5.4.2.9 Stralingsbescherming 21 5.4.2.10 Hyperthermie 21 5.4.3 Leermethoden 21 5.4.4 Literatuur 22 5.5. Leerstof radiobiologie/literatuuropgave 23 5.5.1. Algemeen 23 5.5.2. Proliferatie 23 5.5.3. Celoverlevingsmodellen 23 5.5.4. Tijd, dosis, en fractionering in de radiotherapie 23 5.5.5. Betekenis van het lq -model 23 5.5.6. Vergelijken van fractioneringsschema's 23 5.5.7. Tumorfysiologie 24 5.5.8 Radiobiologie van tumoren 24 5.5.9. Radiobiologische factoren die weefsel tolerantie beïnvloeden 24 5.5.10 Radiobiologie van normale weefsels 24 5.5.11. Therapie met hoge -let straling 24 5.5.12. Combinatie van radiotherapie met chemotherapie 24 5.5.13. Radiosensitizers/protectoren 24 5.5.14. "Predictive assays"/prognostische factoren 24 5.5.15. Nieuwe ontwikkelingen in de radiotherapie 24

5.5.16. Cellulaire mechanismen betrokken bij herstel van stralenschade 25 5.5.17. Groeifactoren en cytokinen 25 5.5.18. Apoptose na radiotherapie 25 6. DIFFERENTIATIE VAN KENNIS EN VAARDIGHEIDSNIVEAU 26 7. LEERSTOFOMSCHRIJVING VAN HET BLOKONDERWIJS EN CURSUSINDELING 28 7.1. Epidemiologie en statistiek 28 7.1.1. Stofomschrijving 28 7.1.2. Cursusindeling module statistiek 29 7.2. Pathologische anatomie 30 7.2.1. Inhoud/stofomschrijving 30 7.2.2. Landelijke cursus 30 7.3. Radiodiagnostiek/nucleaire geneeskunde 32 7.3.1. Stofomschrijving 32 7.3.2. Landelijke cursus 32 7.4. Radiobiologie 34 7.4.1. Landelijke cursus 34 7.5. Treatment planning 36 7.5.1. Stofomschrijving 36 7.5.2. Landelijke cursus 37 8. TOETSING 38

Bijlage 1 Creditpoints volgens Masokiewietz CURRICULUM RADIOTHERAPIE DE OPLEIDING VOOR HET SPECIALISME RADIOTHERAPIE OPNIEUW BEZIEN

1. ACHTERGROND VAN HERZIENING VAN HET CURRICULUM In 1992 werd door het Concilium Radiotherapeuticum een subcommissie in het leven geroepen om de opleiding tot radiotherapeut en met name het Curriculum kritisch te evalueren. De taakopdracht van deze Curriculum Commissie bestond uit de volgende elementen: • het beschrijven, structureren en uniformeren van het curriculum • het benoemen van het niveau en de eindtermen aangepast aan de landelijke behoefte en in overeenstemming met Europese normenhet • het analyseren van de wenselijkheid naar het invoeren van een evaluatie c.q. toetsingssysteem en zo mogelijk voorstellen formuleren om een dergelijk toetsingssysteem in praktijk te brengen Uit een inventarisatie van de inhoud en het niveau van de huidige opleidingen in Nederland en een vergelijking met de gegevens van de ESTRO enquête 1991 betreffende de opleidingen elders in Europa, bleek dat het niveau van de opleiding in Nederland goed is doch dat er wellicht meer uniformiteit en structuur aangebracht kon worden met daarnaast de invoering van een vorm van toetsing.

2. RANDVOORWAARDEN WAARAAN HET CURRICULUM MOET VOLDOEN De eindtermen van de basisopleiding tot arts, zoals vastgelegd in het Raamplan, gelden als uitgangspunt voor de opleiding tot radiotherapeut. Hoewel niet behorend tot de directe taakomschrijving acht de Curriculum Commissie het van belang om naast de leerstofomschrijving een aantal randvoorwaarden te benoemen die van belang zijn voor een kwalitatief hoogwaardige en breed samengestelde opleiding. Opleidingseisen Centraal College en Richtlijnen SRC Vanzelfsprekend zal de opleiding moeten voldoen aan de eisen die door het Centraal College zijn geformuleerd ten aanzien van opleider, opleidingsinrichting en opleiding. Daarnaast zal de opleiding afgestemd moeten worden op de regelgeving van de SRC en zal de opleider voor iedere AGIO afzonderlijk een opleidingsschema moeten maken. De positie van de radiotherapeut binnen de oncologie

Radiotherapie is een specialisme dat wordt gekenmerkt door samenwerking met verschillende disciplines zowel individueel als in teamverband. Juist deze samenwe rking stelt bijzondere eisen aan de communicatieve vaardigheden van de AGIO en het vermogen om in teamverband te kunnen werken. Met name op grond van de centrale rol die de radiotherapie binnen de oncologie speelt, zou de visie van radiotherapeuten binnen oncologie-teams een meer nadrukkelijk en minder vrijblijvend karakter moeten hebben, hetgeen op de eerste plaats bereikt kan worden door een hoog kennisniveau, ook m.b.t. kennis buiten de radiotherapie. Aansluiten bij het European Core Curriculum De Curriculum Commissie heeft gemeend het curriculum voor de opleiding in Nederland minimaal te laten aansluiten bij de richtlijnen van het European Core Curriculum Radiotherapie dat in 1991 door de vertegenwoordigers van de verschillende beroepsverenigingen binnen de ESTRO werd vastgesteld.

Maatschappelijke ontwikkelingen De maatschappelijke opvattingen ten aanzien van de professionele autonomie van de artsen is aan het veranderen. Als gevolg hiervan is de gezondheidszorg in alle lagen van de samenleving onderwerp van discussie niet op de laatste plaats door dat de medische mogelijkheden boven het budgettaire plafond uitgroeien. Voor een brede oriëntatie van de AGIO is het van belang om de volgende maatschappelijke ontwikkelingen te betrekken bij de opleiding. - Medisch technische ontwikkelingen die steeds dieper ingrijpen op normen en waarden en neigen tot het vergroten van de afstand artspatiënt. - Mondigheid van patiënten. - Kwaliteitseisen zowel van de behandeling als op de inzichtelijkheid van het niveau, de behandelresultaten en de bijwerkingen. In de toekomstige wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) zullen deze eisen worden geformuleerd. - Medische Ethiek. De AGIO zal zich tijdens de opleiding moeten verdiepen in de ethische aspecten van de beroepsuitoefening en de medisch ethische discussies in de samenleving met name op het gebied van euthanasie.

- Keuzevraagstukken in de gezondheidszorg. Deze keuzevraagstukken handelen over welke grenzen moeten worden gesteld aan de toepassing van nieuwe medische technologieën en hoe een maatschappelijk draagvlak kan worden gevonden voor de oplossing van problemen veroorzaakt door schaarste van middelen, zoals rantsoenering van zorg en wellicht selectie van patiënten. De werkomgeving Binnen de werkomgeving van de AGIO bestaat een spanningsveld tussen de belangen van de organisatie, die van de AGIO en die van de patiënt. Tussen deze drie belangen zal een evenwichtige en evenredige verdeling noodzakelijk zijn. De leeromgeving Daar de gemiddelde leeftijd van AGIO's 28 jaar en ouder is, lijkt het nuttig de leeromgeving af te stemmen op het leervermogen van volwassenen aangezien die in belangrijke mate afwijkt van het leervermogen van jongeren. Het betreft hier postacademisch onderwijs.

3. ORGANISATIE VAN DE HUIDIGE OPLEIDINGEN In Nederland hebben momenteel 9 radiotherapie-afdelingen de erkenning voor de opleiding voor het specialisme Radiotherapie. De opleidingsduur bedraagt momenteel 5 jaar. Van deze 5 jaar is de AGIO 1¼ jaar buiten de afdeling (6 maanden klinische stage + 3 tot 6 maanden vrije stage + 3 maanden stage Radiodiagnostiek). Iedere afdeling beschikt over 2-7 opleidingsplaatsen. In totaal zijn er ± 42 opleidingsplaatsen. Binnen iedere opleidingsafdeling zijn momenteel voldoende mogelijkheden aanwezig om naast de (poli)klinische werkzaamheden van de AGIO (cursorisch) onderwijs te volgen. Een probleem dat zich voordoet bij de Klinische Fysica en de radiobiologie is de opbouw van het kennisniveau van de leerstof in de tijd. Omdat de instroom van AGIO's binnen een afdeling discontinu verloopt en het aantal AGIO's dat op jaarbasis op een afdeling instroomt slechts 1-2 bedraagt, is het rendement (onderwijs per aantal AGIO's) buitengewoon gering en de onderwijs inspanning per afdeling zeer groot.

Kenmerkend voor de huidige opleidingen is het ontbreken van zowel een leerstof omschrijving als het definiëren van de leerdoelen waarvan de eindtermen kunnen worden afgeleid. De IRS-cursus is verplicht en wordt afgesloten met een examen. De jaarlijkse, landelijke onderwijsdag onder auspicien van de NVRT is verplicht, doch kent geen examen. Ook binnen de Instituten kent de huidige opleiding geen examens. 4. OPLEIDING NIEUWE STIJL 4.1 Elementen van de opleiding Binnen de opleiding zijn drie verschillende elementen te onderscheiden: - theoretische kennis - praktische kennis - vaardigheden Het onderscheid tussen de verschillende elementen is voornamelijk gebaseerd op de leermethode(n) die voor de verschillende elementen toegepast kan worden (tabel 1).

Tabel 1 Leermethoden die voor de verschillende leerelementen kunnen worden toegepast leerelement

Leermethode(n)

Theoretische kennis

Zelfstudie, hoorcollege

Praktische kennis

Zelfstudie, zelfwerkzaamheid, practicum, casusbesprekingen, cursorisch klinisch onderwijs

Vaardigheden

Het ondersupervisie zelfstandig uitvoeren van de verschillende (be)handelingen

Daarnaast speelt ook de opbouw van het kennisniveau in de tijd een belangrijke rol. Het heeft bijvoorbeeld weinig zin om de theoretische kennis betreffende de klinische fysica en radiobiologie pas in het 3e opleidingsjaar te doceren. Vakinhoudelijk zijn binnen de drie verschillende leerelementen meerdere onderwerpen te onderscheiden (tabel 2). Tabel 2 Overzicht van de verschillende onderwerpen verdeeld naar theoretische kennis, praktische kennis en vaardigheden theoretische kennis

praktische kennis

vaardigheden

1 algemene biologie van kanker

1 laboratoriumonderzoek

1 communicatieve vaardigheden

2 epidemiologie en vroeg-diagnostiek 3 fundamenteel en toegepast klinisch wetenschappelijk onderzoek

2 pathologische anatomie

2 algemeen fysisch diagnostisch onderzoek

3 verschijnselen van kanker

3 zorg en ondersteuning

4 beeld- en signaalvormend onderzoek

4 algemene klinische vaardigheden in relatie tot de Radiotherapie:

5 diagnostische chirurgische principes

- lokalisaties en simulaties teletherapie

4 methodologie 5 statistiek 6 besliskunde 7 klinische fysica 8 radiobiologie

6 classificatie en stagering van tumoren 7 algemene principes van de verschillende behandelmodaliteiten 8 pijnbestrijding 9 symptoombehandeling 10 complicatie behandeling 11 medische ethiek

- planning teletherapie en brachytherapie 5 algemeen klinische ervaring tot opgenomen patiënten

4.2. Opleidingsstructuur De curriculum commissie stelt voor om binnen de structuur van de opleiding drie manieren van onderwijs te onderscheiden. 1. het lijnonderwijs 2. het blokonderwijs (onderwijsmodulen) 3. extern aangeboden onderwijs

Onderwijs Opleidingsjaren

Lijnonderwijs eigen insituut

Praktijkervaring

Blokonderwijs

Klin. Radioth.

Klin. Radioth.

Extern

Radiobiol.

Klin. Radioth.

1

IRS

2

Stat/fys

3

Evt. IRS

4

Radb/Rö/PA

5

4.2.1. Lijnonderwijs Het lijnonderwijs wordt bij voortduring verzorgd binnen iedere afdeling. Vakinhoudelijk bestaat het lijnonderwijs uit de volgende onderwerpen; - klinische fysica - radiobiologie

- klinisch onderwijs Het lijnonderwijs dient minimaal de leerstof te omvatten die door de curriculum commissie is omschreven. Naast theoretische en praktische kennis dient het lijnonderwijs ook vaardigheidstraining te bevatten, niet alleen in relatie tot het klinisch onderwijs maar ook tot de klinische fysica en in mindere mate de radiobiologie.

4.2.2. Bloko nderwijs (onderwijs modulen) Blokonderwijs kenmerkt zich door in een korte tijdsperiode over een bepaald onderwerp afgerond onderwijs te geven, waarbij alle aspecten van een onderwerp worden uitgediept. Zowel onderwerpen betreffende theoretische kennis als onderwerpen betreffende praktische kennis lenen zich goed voor blokonderwijs. Het blokonderwijs zal worden georganiseerd onder auspiciën van de NVRT en wordt afgestemd op de IRS-cursus die om het jaar wordt gegeven. De NVRT zal 1 x per 2 jaar alle blokcursussen verzorgen. De onderwerpen zijn: - Epidemiologie en statistiek (zie 7.1.) - Pathologische anatomie (zie 7.2.) - Inleiding tot het beeldvormende onderzoek (zie 7.3.) - Radiobiologie (zie 7.4.) - Treatment planning (zie 7.5.) Bij een klinische onderwijsmodule moeten alle aspecten van een bepaalde tumor (groep) aan de orde komen. Dit laatste wordt reeds gerealiseerd op de onderwijsdagen die door de onderwijscommissie worden georganiseerd. Daarnaast kunnen speciale onderwerpen uit het lijnonderwijs als blokonderwijs worden gegeven zoals bijvoorbeeld: - brachytherapie - hyperthermie etc.

4.2.3. Extern aangeboden onderwijs

Binnen de ESTRO worden meerdere onderwerpen als blokonderwijs gegeven. Zowel de inhoud als het niveau worden door de ESTRO bepaald en geaccordeerd. Deze ESTRO cursussen zijn vooralsnog facultatief en zijn budgettair weinig aantrekkelijk. Daarnaast wordt binnen Nederland de IRS cursus gegeven die voor de opleiding voor radiotherapeut verplicht is gesteld. Om het jaar is het mogelijk deze IRScursus te volgen; de cursus dient wel in de eerste helft van de opleiding te worden gevolgd. De jaarlijkse klinische onderwijsdag wordt georganiseerd door de onderwijscommissie. Dit onderwijs betreft het uitdiepen van een tumor (groep) en bevat alle elementen als diagnostiek, stadiëring, behandelprincipes, indicatie stelling voor radiotherapie en het maken van een bestralingsplan. Ieder jaar zal een andere tumor (groep) worden besproken. Het blok onderwijs dat onder auspiciën van de NVRT zal worden georganiseerd wordt na elke cursus afgesloten met een schriftelijke eindtoets.

4.3. Verplichting tot het volgen van onderwijs Alle AGIO's dienen het lijnonderwijs binnen een afdeling te volgen en zich te onderwerpen aan de binnen de afdeling geldende beoordelingselementen. Alle AGIO's dienen het blokonderwijs dat onder auspiciën van de NVRT wordt georganiseerd te volgen, de schriftelijke toets na iedere blokcursus moet goed gevolg af te leggen en dienen zich te onderwerpen aan de mondelinge eindtoets die uiteindelijk met goed gevolg dient te worden afgelegd. De AGIO dient zo mogelijk aan het begin van de opleiding de verplicht gestelde IRS-cursus te volgen en de cursus met goed gevolg af te ronden met de eindtoets. De mogelijkheden die de AGIO van de opleider krijgt om het door NVRT verplicht gestelde onderwijs te volgen, zal bij het oordeel van de visitatiecommissie moeten worden meegewogen. De curriculum commissie adviseert om de "basiscursus oncologie" georganiseerd door de Nederlandse vereniging voor oncologie vooralsnog niet verplicht te stellen, doch sterk aan te bevelen. Tevens adviseert de curriculum commissie om de AGIO's in de gelegenheid te stellen om één van de ESTRO teaching courses te volgen.

5. LEERSTOFOMSCHRIJVING VAN HET LIJNONDERWIJ S De leerstofomschrijving is afgestemd op de onderverdeling in enerzijds de algemene klinische oncologie en anderzijds de algemene en speciële radiotherapie, klinische fysica en radiobiologie die in het lijnonderwijs is aangebracht. De leerstof is in overeenstemming met "The European Core Curriculum on Radiotherapy" dat door de leden van de ESTRO in 1991 werd aangenomen. Bij de omschrijving van de leerstof worden per onderwerp zowel de doelstelling, de omschrijving van de leerstof en waar nodig de leermethoden en literatuur beschreven. 5.1. Algemene klinische oncologie; theoretische kennis/literatuuropgave 5.1.1. Algemene biologie van kanker Leerdoel: - het verkrijgen van inzicht betreffende de genetische grondslag en ontstaanswijze van kanker en het proces van initiatie, promotie en progressie van cellen. - het verwerven van kennis betreffende carcinogenese. - het leren begrijpen waarom en hoe kankercellen ongecontroleerd delen, invasief groeien en metastaseren. - het verwerven van kennis over de interactie tussen een kankergezwel en het lichaam van de 'gastheer'.

Leerinhoud: - de genetische grondslag van kanker - initiatie/promotie/progressie

- carcinogenese (fysisch, chemisch, virus) - groeifactoren en 'biological modifiers' - biologische grondslag voor metastasering - tumorimmunologie

5.1.2. Epidemiologie en vroegdiagnostiek Leerdoel: - het verwerven van kennis over de methodiek van epidemiologisch onderzoek het leren begrijpen welke waarde en beperkingen de kennis van de distributie van kanker in bevolkingsgr oepen en de determinante n die daarbij een rol spelen kan leveren aan onderzoek naar de oorzaken van kanker o het leren begrijpen welke bijdrage epidemiologi e-onderzoek kan leveren o

aan het ontwikkelen van strategieën ten aanzien van preventie en vroege opsporing van kanker - het verwerven van kennis van de algemene principes betreffende de vroegdiagnostiek - het leren begrijpen wat de waarde en de belasting is voor de patiënt van bevolkingsonderzoeken Leerinhoud: - bronnen voor gegevensverzameling - case control studies - cohort studies - incidentie/prevalentie - mortaliteitscijfers - algemene principes, voor- en nadelen van bevolkingsonderzoek - sensitiviteit/specificiteit bevolkingsonderzoek ('sampling error', vals positief en vals negatieve uitslagen) 5.1.3. Klinisch wetenschappelijk onderzoek Leerdoel: - het leren begrijpen aan welke criteria gecontroleerd experimenteel klinisch onderzoek dient te voldoen - het leren definiëren uit welke onderdelen klinische experimenten opgebouwd dienen te zijn o

het leren opstellen en formuleren van een protocol voor een klinisch experimente

el onderzoek (fase 1, fase 2 en fase 3) rekening houdend met de volgende aspecten: * het geven van een review over reeds uitgevoerd onderzoek * kort formuleren van het (eind)doel van het onderzoek * patiëntensele ctie * het bepalen van de grootte van een onderzoeksp opulatie aan de hand van statische parameters * het behandelprot ocol met eventuele randomisatie en stratificatie * criteria voor respons * informatie over toxiciteit * quality of

life assessment het leren kennen van de procedurele aspecten (Medische Ethische Commissie, Informed Consent) van klinisch onderzoek o het analyseren van de onderzoeksre sultaten (statistiek, overlevingscu rves) o

- het kunnen doen van een multivariante en univariante analyse - mega-onderzoek meta-analyse o het leren opstellen van een 'informed consent' formulier o het op wetenschapp elijke verantwoord e wijze leren verzamelen van gegevens o

Leerinhoud: - methodologie - kwantificering van respons - toxiciteitscore en andere relevante scores (pijnscore) - opzet, toepassingen evaluatie 'clinical trials' - statistiek - 'informed consent' - medische ethische commissie - quality of assessment 5.1.4. Laboratoriumonderzoek Leerdoel: - het leren interpreteren van de verschillende conventionele laboratoriumuitslagen in relatie tot de verschillende tumoren en metastasen van tumoren het leggen van verbanden tussen de relatie van bepaalde conventionel e laboratorium uitslagen en de prognostisch e betekenis van de uitslag en daarnaast de therapeutisch e consequentie s kunnen benoemen o het leren interpreteren van de waarde van o

de verschillende tumormerkst offen o op de hoogte zijn van de sensitiviteit en de specificiteit van de verschillende laboratorium onderzoeken en tumormerkst offen - het leren aanvragen van doelgericht laboratoriumonderzoek Leerinhoud: laboratoriumonderzoeken in relatie tot tumoren en metastasen - therapeutisch en diagnostisch handelen o.a. op basis van laboratoriumonderzoek - tumormerkstoffen 5.1.5. Pathologische Anatomie Leerdoel: - het verwerven van kennis betreffende de criteria voor begrippen als premaligne, carcinoma in situ en maligne - het verwerven van kennis betreffende de nomenclatuur der tumoren gebaseerd op de histiogenese o

het leren begrijpen wat de waarde is van de verschillende kleuringstech nieken (incl.

immuunhisto chemie) in relatie tot de oorsprong van de verschillende tumoren of de relatie tussen een primaire tumor en een voor metastase verdachte afwijking o het leren begrijpen welke pathologisch anatomische parameters prognostisch e waarde hebben en van belang zijn bij de therapiekeuz e o het leren signaleren van discrepantie tussen klinische waarneming en PA rapportage en het leren aansturen van de patholooganatoom om een

definitieve diagnose te kunnen stellen Leerinhoud: - histologische classificatie (per tumor- - differentiatiegraad, maligniteitsgraad groep) - relatie histologie en tumorlocalisatie - kleuringen en immuunhistochemie - prognostische waarde van histologie t.a.v. therapiekeuze, curatiekans en overleving 5.1.6. Verschijnselen van kanker Leerdoel: - het leren interpreteren welke verschijnselen bij de verschillende tumorlocalisaties zijn toe te schrijven aan locale uitbreiding dan wel aan metastasering - het leren herkennen en interpreteren van algemene verschijnselen van kanker - het leren herkennen van paraneoplastische syndromen het leren analyseren van pijnsyndrome n en nagaan of de beeldvormen de informatie in overeenstem ming is met de klachten van de patiënt o het op basis van de verschijnsele n gericht leren o

aanvragen van beeldvormen d onderzoek o het leren onderscheide n en afwegen van verschijnsele n die een negatieve dan wel een positieve invloed hebben op de levensverwac htingen van de patiënt Leerinhoud: - locale verschijnselen - algemene verschijnselen - paraneoplastische syndromen - prognostische factoren - pijnsyndromen 5.1.7. Beeldvormend onderzoek Leerdoel: - het leren interpreteren van de verschillende beeldvormende technieken - het leren begrijpen welke waarde de verschillende beeldvormende technieken hebben bij: * de initiële diagnose * het beoordelen van de locale uitbreiding en/of metastasering * het beoordelen van respons na een behandeling * het opsporen van recidieven * gerichte biopsiën op geleide van beeldvormend

onderzoek * het opsporen of aantonen van complicaties van behandeling - het leren begrijpen hoe groot de sensitiviteit en specificiteit van de verschillende onderzoeken zijn en welke 'pitfalls' er bij de interpretatie van ieder onderzoek zijn - het verwerven van kennis over de praktische uitvoering van de verschillende onderzoeken en de morbiditeit voor de patiënt - het leren formuleren van een doelgerichte onderzoeksaanvraag en het daarbij verstrekken van de nodige en relevante klinische informatie Leerinhoud: - standaard röntgenonderzoek - CT - MRI - echografie - nucleair geneeskundig onderzoek - begrippen sensitiviteit/specificiteit (theorema: Bayes) 5.1.8. Diagnostisch chirurgische en endoscopische principes Leerdoel: - het verkrijgen van kennis betreffende de indicaties voor en de uitvoering van specifieke diagnostische chirurgische verrichtingen en endoscopisch onderzoek - het leren gebruiken van deze informatie in het stagerings - dan wel therapeutisch traject Leerinhoud: - punctie cytologie - punctie voor histologie - incisie biopsie - excisie biopsie

- diagnostische laparatomie/thoracotomie - specifieke diagnostische ingrepen (lymfklier dissecties, Daniels, mediastinoscopie, etc.) - endoscopisch onderzoek - toucher in narcose (gynaecologie, G.E., etc.) Leermethode: - bijwonen en zo mogelijk zelf uitvoeren van de verschillende verrichtingen - hoorcollege - werksituatie 5.1.9. Classificatie en stagering van tumoren Leerdoel: - het onderkennen van het belang van een eenduidig stageringssysteem ten behoeve van: * het eenduidig, kort en bondig aangeven van de tumoruitbreiding * de toepassing bij het bepalen van een richtlijn bij het behandelplan * het vaststellen van een prognose (levensverwachting) * het evalueren van behandelresultaten * het uitwisselen van uniforme klinische informatie tussen verschillende centra * een bijdrage aan de evaluatie van behandelresultaten - het leren toepassen van de algemene regels voor zowel de cTNM als de pTNM classificatie o

het leren kennen welke

onderzoeken bij de verschillende tumorlocalisa ties minimaal noodzakelijk zijn om een TNM stadium te kunnen bepalen o het leren kennen van andere algemeen toegepaste classificatie systemen (FIGO/Ann Arbor/Dukes/ Jewett etc) - het leren vertalen van de stagering van de verschillende tumorlocalisaties in relevante klinische informatie - het leren vertalen van de klinische informatie in de stagering van de verschillende tumorlocalisaties Leerinhoud: - basisprincipes TNM, pTNM etc. - basisprincipes Ann Arbor stadiumindeling - basisprincipes Dukes classificatie - basisprincipes Jewett classificatie - basisprincipes FIGO stadiumindeling 5.1.10. Algemene principes van de verschillende behandelmodaliteiten Leerdoel: - het verwerven van kennis over de praktische toepassing van de verschillende behandelmodaliteiten in relatie tot de verschillende tumorlocalisaties - het verwerven van kennis omtrent:

* toxiciteit en morbiditeit van de verschillende behandelingen * mortaliteit van de verschillende behandelingen * (neo)adjuvante behandelingen * 'salvage surgery' * orgaansparende behandelingen * eerstelijns/tweedelijns/der delijnsbehandelingen het verwerven van kennis omtrent de volgorde waarop de behandelmet hoden bij de verschillende tumorlocalisa ties toegepast (kunnen) worden o het verwerven van kennis omtrent de toepassingsm ogelijkheden van de verschillende behandelmet hoden bij recidieven en/of metastasen zowel in curatieve als o

in palliatieve zin - het verwerven van kennis betreffende de onconventionele behandelmethoden - het leren begrijpen op welke wijze een zinvolle en adequate follow-up uitgevoerd kan worden, gericht op: * toetsing van het effect en het resultaat van de behandeling * het herkennen van complicaties van de behandeling * het vroeg opsporen van nieuwe primaire tumoren * het vroegtijdig opsporen van recidieven en/of metastasen en een inschatting maken welke curatieve/palliatieve behandelingen hiervoor mogelijk zijn en op welk tijdstip deze behandelingen dienen aan te vangen o

het verwerven van kennis over de maatregelen die genomen kunnen worden ter verlichting van passagere/str ucturele klachten die door een behandeling zijn ontstaan

o

inzicht verkrijgen welke behandelmet hoden elkaars effect verstrekken voor wat betreft het therapeutisch effect dan wel de mate van bijwerkingen en late complicaties

Leerinhoud: - chirurgische behandeling - chemotherapie/hormonale therapie immunothera pie o andere behandelmog elijkheden (biological respons modifiers, TNF, fotodynamisc he therapie, cryochirurgie, laser, hyperthermie ) o

- alternatieve geneeskunde - palliatieve behandelingen - 'supportive care' 5.1.11. Algemene behandelprincipes van locoregionale recidieven en/of metastasen op afstand van de verschillende tumoren Leerdoel: - leren inschatten wat de gevolgen van locoregionale recidieven

en/of metastasen op afstand hebben op het verdere ziektebeloop inzicht verkrijgen in de behandelprin cipes, behandelmog elijkheden en de zwaarte van de behandelinge n van locoregionale recidieven en/of metastasen op afstand o inzicht verkrijgen in hoeverre de zwaarte van deze behandelinge n opweegt tegen het palliatieve effect en de duur van het effect in relatie tot de omstandighe den van de patiënt en de levensverwac hting o

- inzicht krijgen in de waarde en mogelijkheden van 1e lijns, 2e lijns en 3e lijns behandelingen - inschatting van het begrip 'uitbehandeld'

- het opstellen van een voor de patiënt zinvol palliatief behandelplan o

het onderscheid leren aanvoelen tussen de begrippen 'niets meer kunnen doen' en 'niet meer zinvol kunnen behandelen'

Leerinhoud: - locoregionale recidieven bij de verschillende tumoren - skeletmetastasen - hersenmetastasen - long/mediastinale metastasen - intraperitoneale metastasen - metastasen in het kleine bekken - levermetastasen - oculaire/intraorbitale metastasen - myelumcompressie 5.1.12. Behandelprincipes van complicaties van kanker Leerdoel: inzicht krijgen in de behandelprincipes en behandeleffecten van de complicaties van kanker Leerinhoud: - venacava superior syndroom - lymfoedeem - obstructie in de tractus digestivus - gewichtsverlies - hypercalciemie - complicaties van hoofdhalstumoren - obstructie in de lagere/hogere luchtwegen - pleuravocht - ascites - obstructie icterus - bloedingen

- complicaties van de tractus urogenitalis - thrombo/embolische processen - beenmergdepressie 5.1.13. Symptoombehandeling

Leerdoel: - het leren interpreteren en diagnostiseren welke symptomen in het eindstadium van de ziekte in verband staan met de directe gevolgen van de ziekte (obstructies, ingroei etc.), de metabole gevolgen, gevolgen van verminderde bloedaanmaak o

het effectief, doelgericht en symptomatis ch behandelen van de verschillende symptomen die ernstige klachten veroorzaken

Leerinhoud: - de behandeling van: * misselijkheid en braken * anorexie * droge en/of pijnlijke mond * de hik * obstipatie * diarree * kortademigheid * hypersecretie van de luchtwegen * hoest * mictie problemen * jeuk * koorts * moeheid * emotionele en slaapstoornissen

5.1.14. Pijnbestrijding Leerdoel: - het leren interpreteren van pijn in relatie tot de somatische problematiek en in relatie tot psychosociale omstandigheden waarin de patiënt niet alleen door ziekte maar ook door zijn achtergrond in verkeert - optimale diagnostiek naar de oorsprong van pijn het leren instellen van een geïntegreerd e pijnbehandeli ng die gericht is op alle componenten die van invloed zijn op pijn, zoals angst, verdriet, onzekerheid, opstandighei d o bekend zijn met alle medicamente uze, invasieve en andere vormen van pijnbestrijdin g o

Leerinhoud: - doelgerichte vormen van pijnbestrijding (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, hormonale therapie, isotopen)

medicamente uze symptomatis che behandeling (analgetica, psychofarma ca, interacties tussen geneesmidde len, toedieningsw ijze) o invasieve methoden (perifere zenuwblokka des, epiduraal/spi naalcatheters , neurochirurgi sche ingrepen) o

- alternatieve pijnbehandeling 5.1.15. Besliskunde

Leerdoel: het leren nemen van gerichte diagnostische en therapeutische beslissingen op basis van geordende afwegingen en beslisprincipes Leerinhoud: - gericht en op indicatie aanvragen van: * laboratoriumonderzoek * beeld- en signaalvormend onderzoek * endoscopisch onderzoek - therapeutische maatregelen en (be)handelingen relateren aan:

* morbiditeit van de behandeling en het te verwachten resultaat (curatief; palliatief) * wensen, waarden, normen en (sociale) omstandigheden van de patiënt * leeftijd en algemene conditie van de patiënt * tumorfactoren 5.1.16. Medische ethiek

Leerdoel: - exploreren van waarden in relatie tot ziekte en gezondheid, leven en dood het leren begrijpen en toepassen van begrippen als respect, verantwoord elijkheid, rechten, plichten, geheimhoudi ng, vertrouwen, autonomie en paternalisme o waarheid en 'leugen' in relatie tot het recht van de patiënt op feitelijke informatie o

Leerinhoud: - maatschappelijke en religieuze normen en waarden in relatie tot:

* * * * 5.1.17. Follow-up

ziekte en gezondheid dood en leven euthanasie kiezen

Leerdoel: - het leren afstemmen van de follow-up op: * de omstandigheden van de individuele patiënt (leeftijd, algemene conditie etc.) * de aard en het biologisch gedrag van de primaire tumor in relatie tot de kans en localisatie van een recidief en/of metastase * het aantal controlerende specialisten * de kans voor het ontstaan van een nieuwe primaire tumor * de kans op complicaties van de behandeling - het tijdens de follow-up leren aanvragen van zinvol en gericht laboratorium - en/of beeld/signaalvormend onderzoek

Literatuur Als literatuur m.b.t. de algemene klinische oncologie beveelt de commissie aan: V.T. DeVita: Principles and Practice of Oncology, 1993, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 5.2. Algemene klinische oncologie; vaardigheden 5.2.1. Communicatieve vaardigheden Leerdoel: - het aanleren van concrete communicatieve vaardigheden in relatie tot: * de patiënt en zijn familie * medische, paramedische en niet medische hulpverleners * eigen houding - het functioneren en standpuntbepaling binnen een oncologisch team

Leerinhoud: - luisteren - gespreksvoering/gespreksblokkades - slecht nieuws gesprek - non-verbale communicatie - waarnemen - steunen - omgaan met eigen emoties, kritiek - creëren van een beroepsattitude - conflict beheersing - inlichten van patiënten - presentatie - specifieke thema's: * leven met kanker * ethiek * stervensbegeleiding * psycho-sociale zorg * dood * sexualiteit en kanker * verwerkingsprocessen * euthanasie * 'quality of life' * stervensbegeleiding - assertiviteit 5.2.2. Algemeen fysisch diagnostisch onderzoek Leerdoel: - het kunnen uitvoeren van algemeen fysisch diagnostisch onderzoek - het trekken van de juiste conclusies aan de hand van de waarnemingen Leerinhoud: - algemeen lichamelijk onderzoek - specieel lichamelijk onderzoek * KNO-onderzoek * gynaecologisch onderzoek (in narcose) * neurologisch onderzoek 5.2.3. Zorg en ondersteuning Leerdoel: - het leren integreren van alle mogelijke (behandel)aspecten die een positieve invloed hebben op het welbevinden van de patiënt en zijn ziekte en daarmee samenhangende klachten effectief bestrijden

- het leren coördineren van de verschillende mogelijkheden van zorg in situaties waar de zorg voor een patiënt met kanker zich kan afspelen Leerinhoud: - psycho -sociale impact van kanker op de patiënt - (na)zorg van familie - terminale zorg - lotgenotencontact - rehabilitatie en 'supportive care' - pastorale zorg - thuiszorg - zorg in het verpleeghuis 5.2.4. Algemeen klinische vaardigheden voor het beheren van bedden Leerdoel: - voeren van medisch beleid bij, voor de radiotherapie, opgenomen patienten. - het op tijd leren consulteren. - het op tijd leren consulteren van specialistische hulpverleners Leerinhoud: - algemeen oncologische opvang van klinische patienten. - opvangen van complicaties van radiotherapie en/of medicatie - consulteren en coördineren van specialistisch en niet specialistische hulpverleners en het uitvoeren van de gegeven adviezen - begeleiden van terminale patienten. Leermethode: - verplichte klinische stage bij aanvang van de opleiding - stage en begeleiding van opgenomen radiotherapie patiënten tijdens de overige duur van de opleiding 5.3. Algemene en speciële radiotherapie/literatuuropgave Uiteraard dient binnen de opleiding tot radiotherapeut in het lijnonderwijs in het opleidingsinstituut voldoende aandacht te worden geschonken aan de theoretische achtergrond van de algemene principes van de radiotherapie. Zo dienen ook alle speciële aspecten per tumorsoort behandeld te worden, zodat de AGIO de praktische kennis, verworven bij onderzoek van de patient, simulatie, planning en follow-up, kan toetsen aan de theorie.

De Curriculum Commissie gaat er hierbij vanuit dat iedere tumorsoort binnen de opleidingsduur minstens 1 keer behandeld wordt. Per tumorsoort dient de AGIO kennis te verwerven omtrent: - epidemiologische aspecten - histologie - biologisch gedrag van de tumor - therapeutische mogelijkheden - voor behandeling met radiotherapie: * consensus cq controversen in definitie van het doelgebied Doel van bestraling van elektieve regio's indien van toepassing. * mogelijkheden bij keuze van bestralingstechniek met vóór- en nadelen. * meest gebruikte dosis - en fractioneringsschema's * globale behandelingsresultaten * kans op acute, subacute en late effecten van bestraling. - ratio van combinatie radiotherapie met andere behandelingsmodaliteit Literatuur Als literatuur beveelt de commissie de volgende standaardwerken m.b.t. de radiotherapie aan: - C.A. Perez en L.W. Brady; Principles and Practice of Radiation Oncology, 1992, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. - J.D. Cox: Moss' Radiation Oncology, Rationale, Technique, Results, 1994, Mosby, St. Louis. 5.4. Leerstof klinische fysica/literatuuropgave Deze leerstof is tot stand gekomen in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Klinische Fysica. 5.4.1 Doelstelling - Het verwerven van inzicht in de fysische en technische grondslagen van de radiotherapie. - Het verwerven van inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van de bij radiotherapie toegepaste methoden en apparatuur voor diagnostiek, behandeling, dosismeting, dosisberekening, treatment planning en behandelings verificatie. - Het opdoen van praktische ervaring bij het voorbereiden en uitvoeren van de bestraling, zoals nodig is voor beoordeling van een bestralingsplan en een vruchtbare samenwerking met radiotherapeutisch laboranten en klinisch fysici. - Het verwe rven van kennis over de risico's van ioniserende straling en methoden om die straling veilig toe te passen. Behalen van het stralenbeschermings deskundigheidsniveau 4A. 5.4.2 Omschrijving van de leerstof 5.4.2.1 Stralingsfysica

- Atoombouw - Radioactiviteit - Ontstaan van röntgenstraling - Grootheden en eenheden - Wisselwerking tussen straling en materie - Afscherming van straling - Stralingsdetectie 5.4.2.2 Bestralingsapparatuur - Contact - Orthovolt - Cobaltbron - Lineaire versneller - Brachytherapie - Megavolt afbeeldingsapparatuur - Verificatie en registratie 5.4.2.3 Dosimetrie - Meting geabsorbeerde dosis - Meting dosisverdeling - In-vivo dosimetrie - Definities (PDD, TAR, SAR, TMR, TPR) • •

Dosisberekeningsmodellen Weefselinhomogeniteiten

5.4.2.4 Treatment planning (zie ook 7.5) - Dosisverdeling uitwendige fotonenbundels en elektronenbundels - 1D, 2D en 3D bundelmodellen - Instel- en rekentechnieken (SSD, isocentrisch, rotatie) - Nauwkeurigheid, marges van velden, variatie van dosis in doelgebied - Specificatie van doelvolume en dosis volgens ICRU - Optimalisatie treatment planning (bundelrichting, wiggen, gewichten, blokken, bolus, compensator) - Beoordeling treatment planning (DVH, TCP, NTCP, 2D- en 3Dvisualisatie) 5.4.2.5 Bestralingstechnieken Voor verschillende doelgebieden: localisatie, keuze van stralenmodaliteit, bundelrichtingen, treatment planning, instelling, verificatie 5.4.2.6 Afbeeldingstechnieken - Röntgenfilm - Beeldversterker

- CT - MRI - Ultrageluid - Scintigrafie - Megavolt film- en digitale afbeeldingsapparatuur 5.4.2.7 Simulatie/localisatie - Apparatuur - Omtrekapparaat - Fixatiemethoden - Andere hulpmiddelen 5.4.2.8 Brachytherapie - Apparatuur - Bronsterkte specificatie en kwaliteitscontrole - Dosisspecificatie - Dosisberekening en klinische toepassingen 5.4.2.9 Stralingsbescherming 5.4.2.10 Hyperthermie 5.4.3 Leermethoden - Zelfstudie - Stages op de treatment planningafdeling en bij de bestralingstoestellen van het eigen instituut - Cursorisch onderwijs o.l.v. klinisch fysici van eigen instituut, eventueel in regionaal verband. In een cyclus van 2 jaar dienen ten minste 25 lessen van 2 uur gegeven te worden. - Dosimetrie practicum in eigen instituut, eventueel in regionaal verband. - IRS-cursus - Landelijke cursus "Treatment Planning" (2 dagen); wordt om het jaar gegeven. - ESTRO teaching course Radiation Physics for Clinical Radiotherapy 5.4.4 Literatuur Er worden twee categorieën onderscheiden: I. standaard literatuur, dient als verplicht studiemateriaal te worden aangemerkt. II. aanvullende literatuur, nuttig bij verdere studie. I. Standaard literatuur J.J. Broerse e.a. (eds.): Grondbeginselen stralingsfysica en radiobiologie voor medische toepassingen. IRS Leiden en RBI-TNO Rijswijk, 1989. ICRU Report 29: Dose specification for reporting external beamtherapy with photons and electrons. ICRU, Washington, 1978.

ICRU Report 38: Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology. ICRU, Bethesda, 1985. ICRU Report 50: Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. ICRU, Bethesda, 1993. F.M. Khan: The physics of radiation therapy. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. C.A. Perez, L.W. Brady (eds.): Principles and practice of radiation oncology. J.B.Lippincott Company, Philadephia, 1987. J.R. Williams, D.I.Thwaites (eds): Radiotherapy physics in practice, Oxford Medical Publications, Oxford University Press, 1993. J.Dobbs, A.Barrett, D. Ash: Practical radiotherapy planning. 2nd edition, Edward Arnold, London 1992. II Aanvullende literatuur G.C.Bentel, C.E.Nelson, K.T.Noell: Treatment planning and dose calculation in radiation oncology. Pergamon Press (4th edition), 1989. J.R.Greening: Fundamentals of radiation dosimetry. Medical Physics Handbooks no 6 (Hospital Physicists' Association), Adam Hilger Ltd., Bristol 1981. H.E. Johns, J.R. Cunningham: The physics of radiology, 4th edition. C.Thomas Publ., Springfield, 1983. S.C.Klevenhagen: Physics of electron beam therapy. Medical Physics Handbooks no 13 (Hospital Physicists' Association), Adam Hilger Ltd., Bristol 1987. W.J.Meredith, J.B.Massey: Fundamental physics of radiology (2nd edition). John Wright & Sons Ltd., Bristol 1972. R.F.Mould: Radiotherapy treatment planning. Medical Physics Handbooks no 7 (Hospital Physicists' Association), Adam Hilger Ltd., Bristol 1981. M.R. Raju: Heavy particle radiotherapy, Academic Press, New York, London, 1980. 5.5. Leerstof radiobiologie/literatuuropgave Leerdoel: - Het leren inschatten welke consequenties de radiobiologische principes en waarnemingen hebben voor de klinische practijk. - Het verwerven van kennis en inzicht in de proliferatie van cellen (zowel maligne- als niet maligne cellen) en weefsels. - Het leren toepassen van de begrippen 'tumor controle probability, stralengevoeligheid, stralenresistentie, therapeutische breedte ("therapeutic ratio"). - Kennis en het in de praktijk kunnen toepassen van het LQ model m.b.t. dosis/tijdrelatie, fractioneringsschema's, brachytherapie etc. - Het verwerven van kennis van de mate en het verschil in door stralinggeinduceerde schade bij langzaam prolifererende en snel prolifererende weefsels. - Het inschatten van vroege en late schade voor de verschillende (kritische) weefsels en organen. - Het aangeven van de tolerantiedosis van kritische organen.

Leerstofomschrijving 5.5.1. Algemeen Definitie klinische radiobiologie; relatie kliniek en laboratorium. Het begrip therapeutische breedte 5.5.2. Proliferatie Celkinetica; delende en rustende cellen. "Celcyclus" en DNA synthese. Technieken ter bestudering celproliferatie; Budr etc. Celproliferatie in tumors; versnelde repopulatie. Celproliferatie in gezonde weefsels; klassificatie F -type, H-type etc. Voorbeelden; darm, huid, beenmerg, CNS. 5.5.3. Celoverlevingsmodellen Klonogene assays; celcyclus effecten; overleving en herstel. Het begrip "target" in de radiobiologie; treffer theorie en celoverlevingsmodellen; single-hit en multi-target; LQ-model; "repair" modellen 5.5.4. Tijd, dosis, en fractionering in de radiotherapie Ellis formule, CRE, NSD concept, sterke en zwakke punten 5.5.5. Betekenis van het lq-model Vroege- en late reacties; betekenis van a /b ratio; "overall" tijd. Dosis -tempi in de radiotherapie; implicaties voor brachytherapie 5.5.6. Vergelijken van fractioneringsschema's Vergelijken van fractioneringsschema's; hyperfractionering en geprotraheerde bestraling van tumoren en normale weefsels; CHART Split-dose experimenten etc. 5.5.7. Tumorfysiologie Tumor-neovascularisatie O2-distributie Heterogeniteit Metastasering 5.5.8 Radiobiologie van tumoren Tumormodellen; celkweek, spheroiden, experimentele (dier)tumoren, xenografts. Experimentele eindpunten (TGD, TCD50 assays). Zuurstof effect; Zuurstofversterkingsfactor (OER), Hypoxische cellen, Reoxygenatie. 5.5.9. Radiobiologische factoren die weefsel tolerantie beïnvloeden Fractionering en dose rate. Snelheid repopulatie en repair.

Herbehandelingstolerantie. Volume effect. 5.5.10 Radiobiologie van normale weefsels Radiopathologie van diverse weefsels/organen; algemene mechanismen van stralenreacties van gezonde weefsels( acute reacties, late stralingsschade). Assays m.b.t het scoren van schade aan normale weefsels. 5.5.11. Therapie met hoge-let straling 5.5.12. Combinatie van radiotherapie met chemotherapie Effecten op tumor en gezond weefsel. Begrippen; synergisme, potentiering etc 5.5.13. Radiosensitizers/protectoren Werking div. sensibiliserende agentia; misonidazole etc. idem beschermende stoffen; WR 2721. 5.5.14. "Predictive assays"/prognostische factoren Inschatten van de tumor respons en/of normaal (gezond) weefsel reactie m.b.v parameters die in zicht geven over stralengevoeligheid, proliferatie snelheid, hypoxie etc. 5.5.15. Nieuwe ontwikkelingen in de radiotherapie BNCT, PDT, immunoradiotherapie, combinatie met hyperthermie, stereotactische radiother. etc. 5.5.16. Cellulaire mechanismen betrokken bij het herstel van stralen schade Inductie van DNA/chromosoom repair, repair genen, oncogenen, suppressorgenen etc. 5.5.17. Groeifactoren en cytokinen Expressie na bestraling en de rol bij weefselherstel. 5.5.18. Apoptose na radiotherapie Definitie "apoptosis" of "geprogrameerde celdood", apoptose in verschillende organen, relatie met oncogenen. Leermethode: - Zelfstudie - Lijnonderwijs (1 x per maand gedurende de gehele opleidings periode). - Cursorisch onderwijs 1 (landelijke Radiobiologie cursus georganiseerd door de N.V.R.T., duur 3 dagen; zie 7.4.) - Cursorisch onderwijs 2 (I.R.S. cursus te Leiden, duur (3 + 1 =) 4 weken). Facultatief:

- Cursorisch onderwijs 3 (ESTRO teaching course, duur 5 dagen). - Practicum (laboratorium stage binnen eigen instituut) . Literatuur/studieboeken - Basic Clinical Biology for radiation oncologists Edward arnold, London, 1993 G.C. Steel - Radiobiology for the Radiologist Lippincott, Philadelphia, 4rd edition, 1994 E.J. Hall - Radiation Oncology; radiobiological and physiological perspectieves Kluwer Academic Publishers, Dortrecht, 1990 H.K. Awad Een goede aanvulling op bovengenoemde boeken zou kunnen zijn: - Fractionation in Radiotherapy Taylor and Francis, London, 1987 H.D. Thames and J.H. Hendry 6. DIFFERENTIATIE VAN KENNIS EN VAARDIGHEIDSNIVEAU Op grond van de toegenomen differentiatie van aandachtsgebieden die zich binnen alle afdelingen Radiotherapie (instituten) aftekent en bovendien een structureel karakter lijkt te hebben, is de curriculum commissie van mening dat het gerechtvaardigd is om binnen de klinische leerstof een zekere differentiatie in kennis/vaardigheidsniveau aan te brengen. Deze differentiatie dient te zijn afgestemd op de kans dat een radiotherapeut een bepaalde tumor in zijn latere praktijk voldoende vaak zal behandelen of een bepaalde techniek zal toepassen om te rechtvaardigen dat de behandeling of de techniek tijdens de opleiding tot in de kleinste details zou moeten worden aangeleerd. Er valt te denken aan drie vers chillende niveaus die als volgt kunnen worden gedefinieerd. niveau 1: uitsluitend kennisname van de behandelmogelijkheden en de rol van de radiotherapie bij de behandeling niveau 2: op de hoogte zijn en blijven van de indicatiestelling en behandelmogelijkheden. het zelfstandig kunnen uitvoeren van de meest optimale uitwendige bestralingsbehandeling. Op de hoogte zijn van de mogelijkheden van speciale (brachytherapie) technieken (hyperthermie laser, photodynamische therapie). niveau 3: Inhoud van niveau 2 en het kunnen uitvoeren van enkele speciale (brachytherapie)technieken. Op basis van de drie verschillende niveaus stelt de curriculum commissie de klinische leerstof als volgt in te delen:

Tumorgroep

Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Longtumoren

X

Mamma

X

Urologischetumoren

X

Gastroenterologischetumoren

X

X oesophagus

Gynaecologischetumoren

X

X endometrium/cervix postoperatief

Hersentumoren

X

Hoofdhalstumoren

X

(Non)Hodgkin lymfomen

X (exclusief TBI)

Kaposi

X

Mucosisfungoïdes

X gegeneraliseerd

X Locaal

Huidtumoren

X (excl.cutane Tcellymfoma)

M-Kahler

X (exclusief TBI)

Bottumoren

X

X bepaalde localisaties

Wekedelentumoren

X

Kindertumoren

X

Zeldzame tumoren * (schedelbasis)chordomen * zeldzame tumoren van (perifeer) zenuwweefsel * neuro-endocrine tumoren * diverse zeldzametumoren * retinoblastoom

X X X X X

Benigne afwijkingen

X

7. LEERSTOFOMSCHRIJVING VAN HET BLOKONDERWIJS EN CURSUSINDELING 7.1. Epidemiologie en statistiek 7.1.1. Stofomschrijving - Incidentie van de belangrijkste vormen van kanker in Nederland en de voorspellingen voor de komende jaren. - Basisbegrippen uit de besliskunde: * sensitiviteit * specificiteit * voorspellende waarde * waarschijnlijkheid coëfficiënten * verstandig gebruik van diagnostisch onderzoek - Eindpunten van klinisch onderzoek * nut van follow up * frequentie van follow up - Overlevingsstatistieken - P-waardes/a en ß fouten betrouwbaarheidsintervallen - Historische controles Case control studies Gerandomiseerd onderzoek - Ontwerp van een klinisch wetenschappelijke studie - Regressie curves - Meta analyse - Opzet publicatie/poster

Literatuur - Klinische besliskunde Bossuyt/Lubsen, E.U.R., Rotterdam 7.1.2. Cursusindeling module statistiek t.b.v. assistenten radiotherapie in opleiding DAG 1 09.00 - 10.00 u Incidentie van de belangrijkste vormen van kanker en toekomstscenario 10.00 - 11.00 u. Type onderzoek en eindpunten a. retrospectief b. gerandomiseerd c. casecontrole d. hist.-controle Overlevingsstatistiek 11.00 - 11.30 u. Koffie 11.30 - 13.00 u. Opstellen overlevingscurves Vergelijken overlevingscurves Statistisch toetsen en betrouwbaarheidsintervallen Opgave van huiswerk 13.00 - 14.00 u. Lunch 14.00 - 15.30 u. Diagn. indices en besliskunde Opgave van huiswerk 15.30 - 16.00 u. Thee 16.00 - 17.30 u. Huiswerk - overlevingscurve - diagn. indices - lezen van een publicatie DAG 2 09.00 - 10.30 u. Bespreking huiswerk 10.30 - 11.00 u. Koffie 11.00 - 12.30 u. Regressie modellen voor overleving 12.30 - 14.00 u. Lunch 14.00 - 15.30 u. Opzet gerandomiseerd klin. onderzoek Steekproefomvang Protocol opzet 15.30 - 16.00 u. Thee 16.00 - 16.45 u. Opzet publicatie/poster 16.50 - 17.30 u. Meta analyse en bespreking van de publicatie (huiswerk) 1 Toets 7.2. Pathologische anatomie Doelstelling - Het verwerven van kennis betreffende de verschillende histologische diagnoses.

- Inzicht verkrijgen betreffende de criteria van premaligne carcinomen in situ en maligne tumoren. - Inzicht verkrijgen in de waarde van verschillende kleuringstechnieken in relatie tot oorsprong van de verschillende tumoren of de relatie tussen primaire tumor en een voor metastase verdachte afwijking. - Inzicht verkrijgen welke PA parameters waarde hebben en welke van belang zijn bij de therapie keuze. - Het leren signaleren van discrepantie tussen klinische waarneming en PA rapportage en het leren aansturen van de patholoog-anatoom om een definitieve diagnose te kunnen stellen. 7.2.1. Inhoud/stofomschrijving Per tumorgroep: histologische classificaties differentiatie en maligniteits graden - percentage van voorkomen - relatie met histologie en tumorlocalisatie - prognostische waarde van histologie t.a.v. therapiekeuze, curatiekans en overleving. Algemeen: - kleuringstechnieken - histochemische i m m u u n h i s t o c h e m i s c h e

(DNA-onderzoek) correlatie biopsie en cytologie 7.2.2. Landelijke cursus In één tot anderhalve dag uitdiepen van een tweetal tumorgroepen: a. mammacarcinomen b. lymfomen Deze twee groepen werden gekozen omdat het mammacarcinoom zo vaak voorkomt en iedereen daarmee frequent te maken heeft. Voor beide groepen geldt dat de histologische diagnose erg belangrijk is voor de keuze in therapie. Daarnaast is de diagnostiek van lymfomen niet eenvoudig en zijn er vele PAonderzoeksmethoden. Landelijke cursus PA voor arts-assistenten in opleiding tot radiotherapeut Mammatumoren 09.00 - 10.00 u. - Histologische classificatie benigne tumoren en hun relatie met maligne tumoren. - Histologische classificatie maligne tumoren. - Bespreking criteria invasief/non invasief, carcinoma in situ. 10.00 - 11.00 u. - Biologisch gedrag in relatie met histologie. - Voorkomen van positieve okselklieren in relatie met histologie. - Betekenis van positieve okseltop, kapseldoorbraak, vaso-invasieve groei voor de prognose. 11.15 - 12.00 u. - Multifocaliteit binnen de aangedane mamma in relatie met histologie. - Bilateraal voorkomen in relatie met histologie. 12.00 - 12.30 u. - Hormoon receptor bepalingen. Lymfomen

13.30 - 14.30 u. - Verschil M.Hodgkin/non-Hodgkin/C.L.L.

Toets

- Histologische classificatie M.Hodgkin (Kiel, WHO-working formulation, Rappaport) - Histologische classificaties nonHodgkin. - Maligniteitsgraden en relatie met prognose. 14.30 - 15.30 u. - Cytologische kenmerken. 15.45 - 16.45 u. - Immunologische kenmerken. - Voorkomen van monoklonale lymfocyten in perifeer bloed/beenmerg en de betekenis daarvan.

7.3. Radiodiagnostiek/nucleaire geneeskunde Doelstelling Het verwerven van kennis omtrent diverse radiodiagnostische onderzoeksmethoden ten einde hiervan zo optimaal mogelijk gebruik te kunnen maken bij de uitoefening van de radiotherapie. Dit kan bereikt worden door inzicht te geven in de mogelijkheden van bepaald onderzoek en criteria aan te reiken volgens welke beoordeling mogelijk is. 7.3.1. Stofomschrijving - Indicatiestelling en uitvoering van radiodiagnostisch onderzoek binnen de oncologie. - Alg. criteria ter beoordeling van conventionele röntgenopnamen van het skelet. - Alg. criteria ter beoordeling van skeletscintigrafieën. - Relatie tussen röntgenopnamen en skeletscintigrafie. - Relatie anatomie en CT/MRI. - Relatie oncologische pathologie en CT/MRI. - Mogelijkheden en beperkingen van CT/MRI. - Mogelijkheden van echografie. 7.3.2. Landelijke cursus In twee dagen wordt eerst de indicatiestelling van de verschillende onderzoeken binnen de oncologie behandeld. Daarna wordt dieper ingegaan op de indicatie en uitvoering van CT en MRI. Vervolgens worden achtereenvolgens anatomie en oncologische pathologie in relatie tot CT en MRI van hoofd/hals, thorax en abdomen behandeld. 2-DAAGS PROGRAMMA LANDELIJKE CURSUS

RADIODIAGNOSIEK VOOR ARTS -ASSISTENTEN IN OPLEIDING TOT RADIOTHERAPEUT DAG 1 09.00 - 10.00 u. Topografische Anatomie m.b.v. conventionele röntgenopnamen. 10.00 - 11.00 u. Indicatiestelling radiodiagnostiek bij de oncologische patiënt. - Uitbreiding primaire tumor. - Diagnostiseren metastasen. 11.15 - 12.00 u. Indicatie en uitvoering van echografie. 13.30 - 14.30 u. CT en MRI; technieken en uitvoering. 14.30 - 15.30 u. MRI/CT van de normale anatomie van de hersenen en ruggemerg; oncologische pathologie. 15.45 - 16.45 u. MRI/CT van KNO-regio; KNO-maligniteiten. DAG 2 09.00 - 10.00 u. CT van de thorax; technieken en normale anatomie. 10.15 - 11.15 u. CT van de thorax; criteria bij de beschrijving van oncologische pathologie. 11.30 - 12.30 u. CT/MRI van de extremiteiten; bot- en weke delentumoren. 14.00 - 15.00 u. CT van het abdomen; technieken en normale anatomie. 15.15 - 16.15 u. CT van het abdomen; criteria bij de beschrijving van oncologische pathologie. 16.30 - 17.30 u. Forumdiscussie radiotherapeuten over het gebruik van CT en MRI door radiotherapeuten. Toets 7.4. Radiobiologie 7.4.1. Landelijke cursus Inleiding/introductie in de klinische radiobiologie ten behoeve van de opleiding tot radiotherapeut DAG 1 09.00 - 10.00 u. Introductie: klinische radiobiologie 10.15 - 11.15 u. Proliferatie 1: celkinetica

tumorgroei 11.30 - 12.30 u. 14.00 - 15.00 u. 15.15 - 16.15 u. 16.30 - 17.30 u.

gezonde weefsels Celoverlevingsmodellen: LQ model, repair modellen Tolerantie normale weefsel Tijd, dosis, en fractionering in de radiotherapie: NSD concept, Ellis formule etc. Betekenis van het lq-model: betekenis van a /b ratio LQ-in de praktijk: rekensessie

DAG 2 09.00 - 10.00 u. Tumorfysiologie: vascularisatie zuurstofeffect 10.15 - 11.15 u. Radiobiologie van tumoren: tumormodellen in vivo eindpunten 11.30 - 12.30 u. Radiobiologische factoren die de weefsel tolerantie beïnvloedden: herbehandelings tolerantie, fract. en dose rate, volume, repopulatie, repair kinetiek. 14.00 - 15.00 u. Vergelijken van fractioneringsschema's: de theorie achter, en klinische gegevens over "non standard fractionation trials" 15.15 - 16.15 u. "Predictive assays"/prognostische factoren: inschatten van de tumor response en/of normaal (gezond) weefsel reactie m.b.v parameters die inzicht geven over stralengevoeligheid,

proliferatie snelheid, hypoxie etc. 16.30 - 17.30 u. Nieuwe ontwikkelingen in de radiotherapie: BNCT, PDT, immunoradiotherapie combinatie met hyperthermie stereotactische radiother. etc. DAG 3

09.00 - 10.00 u. Cellulaire mechanismen betrokken bij het herstel van stralenschade: inductie van DNA/chromosoom repair, repair genen, oncogenen, suppressorgenen etc. 10.15 - 11.15 u. Groeifactoren en cytokinen: expressie na bestraling en de rol bij weefselherstel. 11.30 - 12.30 u. Apoptose na radiotherapie: definitie "apoptosis" of "geprogrameerde celdood" apoptose in verschillende organen relatie met oncogenen. 14.00 - 15.00 u. Reserve:* 15.15 - 16.15 u. Toets 16.30 - 17.30 u. Evaluatie: opleiders (5)

*) - Biological Response Modifiers en Immunologie (IL3&IL6) - Moleculaire biologie van stralingseffecten - Photodynamische Therapie en Antilichamen 7.5. TREATMENT PLANNING Inleiding In de omschrijving van de leerstof klinische fysica ten behoeve van de opleiding van radiotherapeuten is plaats ingeruimd voor een landelijke cursus die twee maal per periode van vier jaar zal moeten worden gegeven. Redenen om naast het reguliere onderwijs op het eigen instituut een cursus op landelijke schaal te organiseren zijn: - beschikbaarheid van docenten met een speciale deskundigheid

- beschikbaarheid van bepaalde technische faciliteiten (treatment planning systeem) - mogelijkheid tot confrontatie met methoden en werkwijzen van andere instituten - maximaal nut van de inspanningen van docenten om lessen en practicum voor te bereiden Opzet van de cursus De cursus zal als thema hebben: tre atment planning. Het gaat daarbij om inzicht in en practische vaardigheden bij de routinematige planning. De cursisten volgen theorielessen en voeren dosisberekeningen uit met de hand en met een conventionele planningcomputer. In het Skillslab van de DDHK bestaat ervaring met een dergelijke cursus. In principe kan de cursus daar gegeven worden. 7.5.1. Stofomschrijving (a) Bundeleigenschappen (PDD als functie van stralenkwaliteit, equivalente veldgrootte, SSD, wig, weefseldichtheid; 2Ddosisverdeling bij schuine inval, wig, schampende velden, aansluiten van velden, intree- en uittreedosis). (b) Reken- en normeringstechnieken (ME-berekening voor stralenkaart, SSD-, isocentrische en rotatie techniek). (c) Optimalisatie dosisverdeling d.m.v. variatie van bundelrichting, gewicht, wig, blok, bolus en compensator bij een aantal verschillende doelgebieden. (d) Invloed van marges van bestralingsvelden rond het doelgebied op de homogeniteit van de dosis in het doelgebied (variaties in de instelling bij localisatie en behandeling; nauwkeurigheid van treatment planning computer; specificatie doelgebied (3D) en dosis volgens ICRU). Voorbereiding Aan het practicum wordt een opdracht verbonden om in het eigen instituut treatment planningen uit te werken aan de hand van vooraf toegestuurde patiëntcontouren, met daarin aangegeven het doelgebied en de kritieke organen. Tijdens de cursus kunnen de dosisverdelingen worden vergeleken. 7.5.2. Cursusindeling treatment planning voor arts-assistenten in opleiding tot radiotherapeut DAG 1 09.00 - 09.45 u. Bundeleigenschappen, PDD 10.00 - 10.30 u. Opgaven uitwerken 10.45 - 11.30 u. Bundeleigenschappen, 2D 11.45 - 12.30 u. Opgaven uitwerken 13.30 - 14.15 u. Rekentechnieken 14.15 - 14.45 u. Reken opdrachten uitvoeren 15.00 - 17.00 u. Zelf werken op planningcomputer

DAG 2 09.00 - 09.45 10.00 - 12.30 13.30 - 14.15 volgens ICRU 14.30 - 15.15 15.30 - 17.00

u. Optimalisatie dosisverdeling u. Zelf werken op planningcomputer u. Veldmarges, dosisvariatie, specificatie doelgebied en dosis u. Bespreking van in eigen instituut vooraf uitgewerkte planningen u. Zelf werken op planningcomputer

8. TOETSING De curriculum commissie is van menig dat er naast de bestaande richtlijnen van de SRC betreffende het evalueren van de vorderingen van een AGIO een aparte regeling zou moeten bestaan om met name het kennisniveau te toetsen. De commissie stelt de volgende opties voor: - evaluatie zoals bedoeld door de SRC toe te passen voor het lijnonderwijs binnen de afdeling - afsluitende examen IRS-cursus - afsluitende schriftelijke toets na elke cursus van het blokonderwijs. Deze schriftelijke toets zal bestaan uit multiple choice vragen en/of enkele essay vragen, welke opgesteld zijn door de docenten. Er moet voldoende gelegenheid tot herkansing zijn, bijvoorbeeld na elke blokcursus en 6 maanden later. - mondelinge toets in de vorm van een eindgesprek in het laatste jaar van de opleiding waarbij de kandidaat aan de hand van enkele casus blijk moet geven van : * optimale afweging v oor het al dan niet toepassen van curatieve dan wel palliatieve radiotherapie en het opstellen van een integraal behandelplan * inzicht hebben over welke gegevens hij dient te beschikken om een optimale bestralingsbehandeling te kunnen geven * inzicht in de toepassing van verschillende bijzondere bestralingstechnieken * inzicht hebben in de optimale voorbereiding, berekening en uitvoering van een bestralingsplan en het selecteren van de meest optimale dosisverdeling * inzicht in de begeleiding van de patiënt tijdens en na de behandeling en de eventueel optredende vroege en late toxiciteit als gevolg van de radiotherapie * andere behandelingsopties. Dit eindgesprek wordt afgenomen door enkele opleiders. De kandidaat bespreekt met minstens twee opleiders een casus. In totaal wordt aan 2 of 3 casus gedacht. De opleiders komen gezamenlijk tot een eindoordeel. Het concilium dient zich te beraden over de mate van vrijblijvendheid en de consequenties van de verschillende toetsonderdelen.

De curriculum commissie stelt voor in de eerste 2 (proef)-jaren geen consequenties te verbinden aan de toetsing en daarna verplicht te stellen dat elke blokcursustoets (in totaal 5) en de eindtoets voldoende moet zijn. Indien dit niet het geval is, dient de kandidaat een herkansingsexamen te doen. De toetsen dienen gehaald te worden voordat inschrijving in het specialisten register kan plaatsvinden. Naast het bovengenoemde systeem van toetsing wil de curriculum commissie de aandacht vestigen op een registratiesysteem zoals is ontworpen door Masokiewietz (zie bijlage 6). Dit systeem kent aan bepaalde activiteiten en (be)handelingen "creditpoints" toe. Aan het eind van de opleiding dient de kandidaat een minimum aantal "creditpoints" te hebben verzameld om als specialist te kunnen worden geregistreerd. Het zou een mogelijkheid kunnen zijn om de toepasbaarheid van beide systemen te evalueren