Cultuur en religie in de GGZ:

turele consultaties voor de praktijk van de GGZ hebben. Deze vorm van deskundigheidsbevordering is ontwikkeld bij de voormalige GGZ Groep Europoort, die in 2006 met de Bavo RNO Groep is gefuseerd tot de Bavo Europoort. Interculturele consultaties hebben als doel hulpverleners advies of ondersteuning te bieden bij problematiek van cliënten, waarbij culturele en/of religieuze aspecten een rol (lijken) te spelen. In dit boekje wordt uitgelegd hoe deze consultaties werken en beschreven met welke vragen en twijfels hulpverleners zitten als het om cultuur en religie gaat. Aan de hand van diverse casussen wordt uiteengezet hoe daarmee kan worden omgegaan. De beschreven ervaringen en adviezen zijn bovendien te gebruiken als naslagwerk ten behoeve van de omgang met vergelijkbare casuïstiek.

Bavo Europoort, Rotterdam, september 2006.

Cultuur en religie in de GGZ: interculturele consultaties in de praktijk

I SB N 90 71404 19 6 In ‘Cultuur en religie’ wordt beschreven welke waarde intercul-

Cor Hoffer

Cultuur en religie in de GGZ: interculturele consultaties in de praktijk

Cultuur en religie in de GGZ: interculturele consultaties in de praktijk

© Cor Hoffer Bavo Europoort Rotterdam September 2006

In 2004 verscheen bij de afdeling O&O van de Bavo RNO Groep: De Woonschool, De eerste twee jaar van Rehabilitatiecentrum Zevenkamp, Bert-Jan Roosenschoon, Moniek Bogaards, Arina van der Kwaak, Esther Geurts, ISBN 90-71404-14-5. In 2005 verscheen bij de afdeling O&O van de Bavo RNO Groep: OVDB? Evaluatie Opname Vervangende Deeltijdbehandeling, Esther Geurts, Bert-Jan Roosenschoon, ISBN 90-71404-15-3. De Cliënt aan het woord, Een tevredenheidsonderzoek onder cliënten van de Bavo RNO Groep, Moniek Bogaards en Lilian Lucassen, ISBN 90-71404-16-1. ACT in de Bavo RNO Groep, Evaluatie 7 x 24-uurs case management, Arina van der Kwaak en Bert-Jan Roosenschoon, ISBN 90-71404-17-X.

In 2006 verscheen bij de afdeling O&O van de Bavo RNO Groep: Wonen in de Wijk, Een evaluatieonderzoek, Moniek Bogaards en Lilian Lucassen, ISBN 90 71404 18 8.

In 2005 verscheen bij SWP in samenwerking met de Bavo RNO Groep: Rehabilitatie door Educatie, onderzoek naar een begeleid leren programma voor mensen met psychiatrische problematiek, Lies Korevaar, ISBN 90-6665727-8 .

In 2006 verscheen bij SWP in samenwerking met de Bavo RNO Groep: Psychiatrische Thuiszorg ontleed, evaluatieonderzoek in de Bavo RNO Groep, Arina van der Kwaak, Bert-Jan Roosenschoon en Claudette Schoenmakers, ISBN 90-6665-772-3.

Rotterdam : Bavo Europoort, 2006 ISBN 90-71404-19-6

2

Inhoud 1 Inleiding

7

2 Interculturalisatiebeleid van de GGZ Groep Europoort en de rol van interculturele consultaties daarin

9

3 Achtergronden ingebrachte casuïstiek

17

4 Zeven casussen nader toegelicht

21

5 Conclusies en aanbevelingen

47

Bijlagen: GGZ en alternatieve geneeswijzen

55

Algemene literatuurlijst

63

3

4

Voorwoord Als onderdeel van het interculturalisatiebeleid is de GGZ Groep Europoort in 2002 gestart met interculturele consultaties. Het doel ervan is om hulpverleners ondersteuning te bieden bij problematiek van cliënten, waarin culturele en religieuze factoren een rol (lijken) te spelen. Naast een interne cursus ‘Intercultureel Werken’ is het een vorm van deskundigheidsbevordering. Dit boek is een vervolg op de publicatie ‘Een andere invalshoek’ (in 2004 uitgegeven bij MIKADO in de reeks ‘Good Practices’). Daarin werden de interculturele consultaties (destijds aangeduid als ‘intercultureel spreekuur’) in de periode 2002-2004 geëvalueerd. In dit boek wordt de daaropvolgende periode 2004-2006 geëvalueerd. In deze laatste periode zijn enkele aspecten van de interculturele consultaties veranderd, die later in de tekst worden beschreven. Eén belangrijke verandering wordt hier echter al vermeld. Dat is het feit dat in 2005 het consultatieteam werd uitgebreid van twee naar zes medewerkers. Het ging om: Pim Stumpe (teamleider Volwassenen Charlois alsook projectleider interculturalisatie), Marianne Plasmeijer (psychotherapeute), Ton Sins (systeemtherapeut), Pim van der Krans (psychiater), Rose Marie Trumpet (spv) en Cor Hoffer (cultureel antropoloog en socioloog). (Beide laatsten vormden het oorspronkelijke team.) Inmiddels is, mede door organisatorische veranderingen zoals de invoering van PsyQ [zorgprogrammering] en de fusie met de Bavo RNO Groep op 1 september 2006, het consultatieteam weer teruggebracht tot twee personen, te weten Pim Stumpe en Cor Hoffer. Eén van de andere leden is vervroegd uit dienst getreden. De overige leden zijn bij andere organisaties gaan werken. Zoals in het vervolg van dit boek zal blijken wordt hier geadviseerd het consultatieteam in de nieuwe organisatie Bavo Europoort weer uit te breiden. De reden is dat een dergelijke vorm van deskundigheidsbevordering een duidelijke meerwaarde heeft voor een GGZ-organisatie, die adequate zorg wil bieden aan autochtone en allochtone cliënten.1 Die meerwaarde wordt in dit boek beschreven. Diverse collega’s hebben een bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze publicatie. Hierbij denk ik aan bovengenoemde collega’s, die op enthousiaste en stimulerende wijze hebben bijgedragen aan het werk van het interculturele consultatieteam. Verder bood Angelica van Overdijk zoals altijd haar trouwe en nauwgezette secretariële steun en hulp. Als directeur van Puls heeft Gerhard Ockeloen ons altijd volop gesteund en gestimuleerd om dit werk te doen. Door casuïstiek in te brengen en open te staan voor overleg daarover hebben ook de consulterende hulpverleners een belangrijke bijdrage geleverd. Met hen zijn boeiende en leerzame discussies gevoerd. Zoals altijd kon ik voor diepgaand, leerzaam en stimulerend commentaar op de tekst bij Rob van Dijk

1

Met het woord ‘allochtonen’ wordt bedoeld personen die zelf in het buitenland zijn geboren en/of personen van wie tenminste één ouder in het buitenland is geboren.

5

terecht. Kitty de Koning en Lisette Maas hebben de lay-out en het correctiewerk van deze publicatie prima verzorgd. Hoewel de verantwoordelijkheid voor de tekst bij mij ligt wil ik al deze collega’s hartelijk bedanken voor hun bijdragen, ondersteuning en motivatie. Cor Hoffer, september 2006

6

1 Inleiding In het boek ‘Een andere invalshoek’ heb ik in 2004 de opzet en de resultaten van het zogenoemde ‘intercultureel spreekuur’ bij de GGZ Groep Europoort (GGZ GE) in de periode 2002-2004 beschreven. Dat spreekuur – inmiddels ‘interculturele consultaties’ genoemd2 - is een belangrijk element van het interculturalisatiebeleid van onze organisatie. Het doel van deze consultaties is hulpverleners advies en ondersteuning te bieden bij problematiek van cliënten waarbij culturele en/of religieuze factoren een rol (lijken) te spelen.3 Inmiddels zijn we twee jaar verder en met dit boek doe ik verslag van hetgeen de interculturele consultaties in de periode 2004 – 2006 hebben opgeleverd. Het doel van deze evaluatie is tweeledig. Ten eerste worden de opzet en werking van de consultaties beschreven. Collega’s bij andere instellingen die zelf een vergelijkbaar project willen opzetten, kunnen gebruik maken van de ervaringen en adviezen. Ten tweede biedt de beschrijving van concrete casuïstiek aanknopingspunten voor de interculturele praktijk binnen de zorg in het algemeen en de GGZ in het bijzonder. Zo kunnen hulpverleners gebruik maken van de adviezen en aanbevolen literatuur. Bovendien is het boek te gebruiken als naslagwerk ten behoeve van de omgang met vergelijkbare casuïstiek. (De casuïstiek die in dit boek wordt besproken is anders dan die in het boek ‘Een andere invalshoek’ werd beschreven. Het heeft dus een aanvullende waarde.) De opzet van dit boek is als volgt. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op het interculturalisatiebeleid van de GGZ GE en de rol van interculturele consultaties daarin. Hiervan worden slechts de hoofdlijnen geschetst, omdat bedoelde informatie in uitgebreide vorm is terug te lezen in genoemd boek. In hoofdstuk 3 volgt de evaluatie van de consultaties in de periode 2004 – 2006. Daarbij is besproken welke casussen aan de orde zijn gesteld, om wat voor cliënten het ging, welke thema’s in de casussen naar voren komen en welke hulpverleners consultatie aanvroegen. In hoofdstuk 4 wordt bedoelde casuïstiek geïllustreerd aan de hand van een zevental concrete casussen. Bij iedere casus is een aparte literatuurlijst toegevoegd voor hulpverleners die met een vergelijkbare casus te maken krijgen en behoefte hebben aan extra informatie. In hoofdstuk 5 volgt ter afsluiting een aantal conclusies en worden enkele aanbevelingen geformuleerd, die met name van belang zijn voor Bavo Europoort (de nieuwe organisatie die op 1 september 2006 is ontstaan door de fusie van de GGZ GE met de Bavo RNO Groep).

2 3

Zie paragraaf 2.2 voor uitleg van deze naamswisseling. De begrippen ‘cultuur’ en ‘religie’ worden in hoofdstuk 5 nader gedefinieerd.

7

8

2 Interculturalisatiebeleid van de GGZ Groep Europoort en de rol van interculturele consultaties daarin De GGZ Groep Europoort (GGZ GE) is een grootschalige zorginstelling (met bijna 800 medewerkers) in Rotterdam-Zuid en de Zuid-Hollandse Eilanden, die zich toelegt op maatschappelijke geestelijke gezondheidszorg.4 Dat wil zeggen dat de organisatie ernaar streeft de cliënt in zijn of haar sociale context zorg aan te bieden (in 2004 hadden 34.017 cliënten contact met de GGZ GE5). Dit vergt een flexibele organisatie die kan inspelen op sociaal-culturele ontwikkelingen in het zorggebied. Daarom is de GGZ GE opgebouwd uit relatief kleine werkmaatschappijen, die actief zijn voor min of meer afgebakende cliëntengroepen. Het gaat om de volgende werkmaatschappijen: Istia (centrum voor maatschappelijke psychiatrie), Ensis (centrum voor psychosociale zorg), Context (centrum voor ggz-preventie), Kores (centrum voor jeugd-ggz), Puls (centrum voor geesteljke gezondheid van volwassenen en ouderen) en Switch (centrum voor intensieve psychiatrische thuiszorg).6 Wat betreft de samenstelling van de bevolking van Rotterdam en dus daarmee van een belangrijk deel van het zorggebied van de GGZ GE meldt het Centrum voor Onderzoek en Statistiek van de Gemeente Rotterdam dat de stad op 1 januari 2006 een totaal van 588.718 inwoners telde. Van hen is 46 % van allochtone afkomst.7 Volgens recente prognoses zal het aandeel allochtone Rotterdammers in 2017 zo ongeveer 58 % bedragen (Ergun & Bik 2003). Aangezien factoren als sociaal-economische achtergrond, sociaal-culturele en religieuze achtergronden van invloed zijn op gezondheid en welzijn van individuen is het van belang dat een zorginstelling als de GGE GGZ GE in haar beleid en zorgverlening rekening houdt met dergelijke demografische gegevens en ontwikkelingen (Mackenbach e.a. 2004; Wolffers & van der Kwaak 2004). In dit hoofdstuk wordt aangegeven wat de GGZ GE op dit terrein zoal doet. 2.1 Interculturalisatie bij de GGZ GE Sinds 2000 voert de GGZ GE een actief interculturalisatiebeleid. Dat is van belang met het oog op de reeds genoemde toenemende culturele, sociale en etnische diversiteit van de bevolking in het zorggebied. Die diversiteit werkt immers door in ziektebeelden, ziektebeleving, klachtenpresentatie, hulpzoekgedrag en communicatie tussen hulpverleners en cliënten. De Raad van Bestuur heeft ervoor gekozen om het interculturele aspect te integre-ren in het totale beleid van de instelling. Het uitgangspunt is dat iedere hulpverlener van de instelling in principe iedere cliënt – van welke komaf dan ook – moet kunnen ontvangen en behandelen. De GGZ GE heeft daarom geen 4

Bij het schrijven van dit boekje zit de GGZ GE net in de overgangsfase naar de fusie met de Bavo RNO Groep. Vandaar dat in de beschrijving van het beleid van de GGZ GE nog in de tegenwoordige tijd wordt geformuleerd. 5 Bron: www.ggzgroepeuropoort.nl, 22 augusturs 2006. 6 Met de invoering van PsyQ en de fusie van de GGZ GE met de Bavo RNO Groep zal de organisatie de komende periode de nodige veranderingen ondergaan. 7 Bron: COS Rotterdam, www.rotterdam.nl., 22 augustus 2006.

9

aparte afdeling ‘transculturele zorg’, zoals sommige andere hulpverleningsinstanties die kennen. Op intercultureel terrein streeft de GGZ GE naar ‘het verbeteren van de aansluiting tussen het hulpaanbod van de GGZ Groep Europoort en de hulpvraag vanuit haar zorggebied met het accent op culturele diversiteit’. Culturele diversiteit wordt hierbij breed opgevat. Men stelt dat niet alleen diverse allochtone groepen, maar ook ver-schillende segmenten van de autochtone bevolking subculturele diversiteit vertonen. Een voorbeeld zijn de orthodox-christelijke gemeenschappen op de Zuid-Hollandse Eilanden. Ook bij die gemeenschappen moet men vaak rekening houden met subcul-turele en religieuze aspecten van hulpvragen. Om adequaat aan de (sub)culturele diversiteit van de bevolking in het zorggebied tegemoet te kunnen komen zijn drie zaken van belang. Ten eerste dient de personeels-samenstelling van de GGZ GE zoveel mogelijk een afspiegeling te zijn van de omliggen-de samenleving. Ten tweede vergt de omgang van cliënten met uiteenlopende sociale, culturele en religieuze achtergronden dat hulpverleners een open attitude hebben ten aanzien van de achtergronden van de zorgpopulatie. Ten derde dient de GGZ GE op de hoogte te zijn van de diversiteit van de bevolking, hun specifieke behoeften als het gaat om psychische hulpverlening, en eventuele wijzigingen in die behoeften. Organisatie en uitvoering Binnen het interculturalisatiebeleid van de GGZ GE kan onderscheid worden gemaakt tussen een bestuurlijk en een uitvoerend niveau. Op bestuurlijk niveau heeft de Raad van Bestuur interculturalisatie tot een van haar speerpunten van beleid gemaakt. Het management heeft die prioriteitsstelling onderschreven. Op het uitvoerend niveau hebben de Raad van Bestuur en het management er destijds voor gekozen om interculturalisatie nader vorm te geven door middel van een pilotproject. Op die manier zou het beleid vanuit de praktijk worden vormgegeven en niet van bovenaf opgelegd. De pilot concentreert zich op de Teams Volwassenen van de GGZ GE in de deelgemeenten Feijenoord en Charlois. De redenen voor de keuze voor deze deelgemeenten zijn de grote diversiteit qua bevolkingssamenstelling én onder-zoeksgegevens waaruit blijkt dat allochtonen relatief minder gebruik maken van het bestaande GGZ-aanbod dan autochtonen (Raad voor de Volksgezond & Zorg 2000: ISEO & COS 2003).8 Het pilotproject wordt uitgevoerd door een interculturalisatieteam bestaande uit een manager, een projectleider en twee beleidsmedewerkers.9 Dit team werd aanvankelijk ondersteund door: a. een Pilotprojectgroep Interculturalisatie 8

In 2002 telde de deelgemeente Feijenoord 57 % en de deelgemeente Charlois 43 % allochtone inwoners (ISEO & Cos 2003). 9 Het gaat om Gerhard Ockeloen (directeur Puls), Pim Stumpe (projectleider en teamleider Volwassenen Charlois), Aziza Sbiti (destijds als beleidsmedewerker in dient van de GGZ GE en sinds 2003 werkzaam bij MIKADO) en Cor Hoffer (onderzoeker en beleidsmedewerker).

10

(beleidsmedewerkers en een aantal teamleiders) die de lopende gang van zaken in het project kritisch zou volgen, b. een Stuurgroep Transcultureel Beleid (een lid van de Raad van Bestuur, enkele beleidsmedewerkers en enkele managers) die bestuurlijke aspecten van het project onder de loep zou nemen. In de loop van de jaren is er mede vanwege andere prioriteiten echter een aantal organisatorische veranderingen doorgevoerd (Stumpe 2005) . De Stuurgroep is in 2005 vervangen door de Stuurgroep Cultuur, Religie en Zingeving, die wederom uit managers en beleidsmedewerkers bestaat. De Projectgroep is in 2005 opgeheven. De kerntaken daarvan zijn overgeno-men door het Interculturele Consultatieteam, dat in paragraaf 2.2 wordt beschreven (Stumpe 2005). Pilotproject interculturalisatie Om het interculturalisatiebeleid vanuit de praktijk (zorgvraag en -aanbod) vorm te geven heeft de GGZ GE zoals gezegd destijds gekozen voor een pilotproject. Op die manier zouden er bouwstenen aangedragen moeten worden voor het verder te ontwikkelen intercultureel beleidskader.10 Het lag in de bedoeling om vervolgens het beleid te verbreden naar andere segmenten van de GGZ GE. Hoewel de pilot een aantal concrete initatieven en produkten heeft opgeleverd is door organisatorische ontwikkelingen (problemen rond dossiervoering in 2004 die een oplossing vereisten, de invoering van PsyQ en de fusie met de Bavo RNO Groep) de verspreiding ervan in het gehele concern maar gedeeltelijk gelukt. De volgende resultaten zijn geboekt (Stumpe 2005): - de deskundigheidsbevordering (bestaande uit de cursus ‘intercultureel werken’ en de interculturele consultaties) heeft meerdere concernonderdelen bereikt; - er is een modulair programma voor migranten en vluchtelingen ontwikkeld, dat gedeeltelijk is uitgevoerd;. - er is een nota over de hulpverlening aan illegalen geschreven; - samen met Wyeth en de Bavo RNO Groep is er een nascholing voor huisartsen ontwikkeld en uitgevoerd; - er is een onderzoek opgezet naar het realiseren van zorgplannen bij allochtone cliënten. Dit onderzoek wordt in het najaar van 2006 afgerond; - er is een cultureel antropologisch onderzoek opgezet en uitgevoerd naar de manier waarop allochtonen psychische klachten beleven. Dit onderzoek zal begin 2007 worden afgerond; - er zijn diverse interne en externe referaten gehouden, diverse beleidsadviezen gegeven en een aantal publicaties geschreven.11 10

Het streven van de GGZ GE naar een geïntegreerde interculturalisatie van de instelling is niet nieuw. De onderliggende visie werd reeds in het begin van de jaren ’90 elders uitgesproken en uitgewerkt (Doppert 1992; Van Dijk 2001:4-5). Nieuw is wel het ingezette middel: via inductief onderzoek en experimenteren beleid van onderop vorm geven. 11 Pim Stumpe heeft enkele interne nota’s geschreven en Cor Hoffer heeft een aantal publicaties geschreven. Zie: de Algemene Literatuurlijst.

11

-

Context (centrum voor ggz-preventie) heeft in samenspraak met de Projectgroep Interculturalisatie diverse initiatieven ontplooid inzake voorlichting en preventie ten behoeve van allochtone bewoners van het zorggebied van de GGZ GE;

Praktijk Het pilotproject wordt uitgevoerd door een interculturalisatieteam bestaande uit een manager, een projectleider en een beleidsmedewerker.12 Het interculturalisatiebeleid wordt nader vorm gegeven door: • Literatuurstudie naar de manier waarop elders in Nederland met interculturalisatie wordt omgegaan. • Cultureel-antropologisch onderzoek in het zorggebied van de GGZ GE. Het doel hiervan is om een beeld te schetsen van de manier waarop in diverse allochtone subgroeperingen wordt omgegaan met psychische problemen en hoe men kijkt naar de GGZ. De informatie wordt verzameld door middel van gerichte literatuurstudie over relevante groeperingen, via interviews met respondenten (sleutelinformanten van zelforganisaties en leken) uit verschillende groepen en door het bijwonen van bijeenkomsten die in bedoelde gemeenschappen worden georganiseerd. • Personeelsbeleid. De GGZ GE streeft ernaar om het personeelsbestand van de organisatie een afspiegeling te laten zijn van de samenstelling van de bevolking in het zorggebied. • Interne deskundigheidsbevordering. Om reeds werkzame hulpverleners bij de GGZ GE te leren omgaan met specifieke vraagstukken op het terrein van de interculturele zorg. Dit gebeurt via een voor de bij de pilot betrokken hulpverleners verplicht te volgen interne cursus ‘intercultureel werken’, via interne referaten van externe en interne deskundigen en via intervisie tijdens interculturele consultaties. De cursus is tevens toegankelijk voor teams buiten de pilot, dan op vrijwillige basis. • Modulair programma migranten en vluchtelingen. Pim Stumpe heeft dit programma geschreven, dat door interne en externe organisatorische ontwikkelingen (problemen rond dossiervoering, reorganisatie en bezuinigingen) slechts gedeeltelijk is uitgevoerd. Gerealiseerd zijn curatieve groepen: een Turkse vrouwengroep (2e generatie), een Marokkaanse mannengroep, een Marokkaanse vrouwengroep (1e generatie) en een Turkse vrouwengroep (1e generatie). Voorts heeft Context (centrum voor ggz-preventie en voorlichting) in samenwerking met hulpverleners van Puls (centrum voor ggz van volwassenen en ouderen) op verzoek van externe organisaties diverse 12

Het gaat om Gerhard Ockeloen (manager Volwassenen en Ouderen bij de GGZ GE), Pim Stumpe (projectleider en teamleider Volwassenen Charlois) en Cor Hoffer (cultureel antropoloog en socioloog).

12

•

groepsprogramma’s gedraaid: ‘lichte dagen, donkere dagen’, ‘liever bewegen dan moe’ en ‘je leven in balans’ (Stumpe 2005). Voorlichting en preventie. Dit wordt verzorgd door Context.

2.2 Interculturele consultaties Dit boek richt zich, zoals gezegd, op een specifiek onderdeel van het interculturalisatiebeleid van de GGZ GE, namelijk de interculturele consultaties. Dit is een vorm van deskundigheidsbevordering naast de interne cursus ‘Intercultureel Werken.’ In de eerste periode werden bedoelde consultaties aangeduid met de term ‘intercultureel spreekuur’. In 2004 is besloten om deze aanduiding te vervangen door de term ‘interculturele consultaties’. De reden was dat het begrip ‘intercultureel spreekuur’ tot verwarring leidde. Sommigen interpreteerden dit namelijk in termen van een spreekuur waarop allochtone cliënten met hun GGZ-problemen terecht kunnen. Zoals gezegd is dat niet de bedoeling van dit project. Het gaat er om dat hulpverleners bij een collega advies kunnen inwinnen inzake culturele of religieuze aspecten van zorgvragen, waarmee zij te maken krijgen. De interculturele consultaties hebben een directe en een indirecte doelstelling. In directe zin zijn ze bedoeld om hulpverleners van de GGZ GE advies of ondersteuning te bieden bij problematiek van cliënten, waarin culturele en religieuze factoren een rol (lijken) te spelen. Maar met deze adviserende functie van de consultaties wordt er in indirecte zin ook naar gestreefd dat hulpverleners meer oog krijgen voor hun eigen (cultureel bepaalde) percepties, die van hun cliënten en de interactie tussen beiden. Veranderingen consultatieteam Tot aan 2005 werd het toenmalige ‘intercultureel spreekuur’ bemenst door een spv (met ruime ervaring in het werken met migranten en vluchtelingen) en een cultureel antropoloog/socioloog (met ruime ervaring in onderzoek naar ziekteopvattingen onder allochtone cliënten).13 Op 1 januari 2005 is het intercultureel spreekuur vervolgens opgegaan in een intercultureel consultatieteam. Naast genoemde spv en cultureel antropoloog gingen daar een systeemtherapeut, een psychotherapeute en een psychiater deel van uitmaken. Het team wordt aangestuurd door de projectleider interculturalisatie.14 Zij waren afkomstig uit het toen net opgeheven team Asielzoekers en Vluchtelingen. De idee achter deze uitbreiding was dat betrokkenen de aanwezige kennis en ervaring wilden bundelen.15 Het team voerde maandelijks overleg, waarbij elk lid bij hem of haar binnengekomen consultvragen besprak. 13

Het ging om RoseMarie Trumpet (spv-er van Antilliaanse komaf) en Cor Hoffer (cultureel antropoloog van rurale Westfriese komaf). 14 Het ging om respectievelijk Ton Sins, Marianne Plasmeijer en Pim van der Krans. 15 Deze opzet is bedacht door Pim Stumpe, projectleider interculturalisatie (Stumpe 2005:8). Pim stuurt het consultatieteam ook aan.

13

Vervolgens werd afgesproken wie met welke consultvraag aan de slag zou gaan. Een en ander betekende dat vanaf januari 2005 ieder teamlid ook zijn of haar eigen consultaties ging doen. Aldus zijn vanaf die datum ook genoemde spv en cultureel antropoloog gestopt met hun gezamenlijke consultaties en ieder afzonderlijk aan de slag gegaan. In de loop van het voorjaar van 2006 is het interculturele consultatieteam spontaan opgeheven, omdat – mede met het op het oog op organisatorische veranderingen van de GGZ GE (invoering PsyQ en de fusie met de Bavo RNO Groep) – drie leden elders een baan hebben aanvaard en een ander vervroegd is uitgetreden. In afwachting van de fusie van de GGZ GE met de Bavo RNO Groep is het de vraag hoe en in welke vorm de interculturele consultaties zullen worden voortgezet. Vooralsnog ga ik als antropoloog door met het geven van consultaties waarvoor ik word gevraagd. Omdat ik geen inzicht had in het verloop van de consultaties van de andere teamleden gaat dit boek dan ook uitsluitend over de 56 consultaties waarbij ik betrokken was. Cultureel antropologische inzichten De GGZ GE heeft een cultureel antropoloog/socioloog – ondergetekende - in dienst genomen om twee redenen. Ten eerste levert hij op basis van onderzoek inzicht in de wijze waarop migranten zelf psychische problemen beleven en proberen op te lossen. Ten tweede levert hij een bijdrage aan de deskundigheidsbevordering, Dat laatste gebeurt via referaten, een interne cursus en via genoemde interculturele consultaties. In vergelijking met conventionele intervisies levert een cultureel antropologische benadering van casuïstiek drie soorten aanvullende inzichten: 1. In culturele, religieuze en sociale achtergronden van bepaalde subgroepen allochtone cliënten; 2. In de manier waarop cliënten klachten zelf interpreteren en beleven, dus los van de manier waarop in de GGZ naar psychische klachten wordt gekeken; 3. In de manier waarop in de visie van hulpverleners zelf culturele en levensbeschouwelijke aspecten een rol spel in het contact met allochtone cliënten. Werkwijze De literatuur en interne ervaringen bij de GGZ GE leren dat GGZ-hulpverleners dikwijls moeite hebben om het verhaal van de cliënt inzake diens klachten op de juiste waarde te schatten. Men heeft weliswaar de DSM-IV als houvast om de klachten van de cliënt te interpreteren, maar inmiddels is ook duidelijk dat dit classificatiesysteem niet altijd aansluit bij de achtergronden en realiteit van de cliënt. Met name bij sommige allochtone cliënten komt men er niet altijd mee uit (Borra, Van Dijk & Rohlof 2002) Anders geformuleerd kan men zeggen dat GGZ-hulpverleners conform de aloude GGZ-subcultuur vooral aanbodgericht

14

denken en handelen. Omdat de GGZ sinds enkele jaren de omslag probeert te maken naar vraag- en cliëntgericht werken is het zaak hier iets aan te doen. Het is dan ook het doel van het interculturalisatiebeleid van de GGZ GE dat hulpverleners een meer open attitude leren ontwikkelen. Interculturele consultaties vanuit een cultureel antropologisch perspectief kunnen hier een bijdrage aan leveren. Het inbrengen van cultureel antropologische kennis van en ervaring met cliëntenvisies in casuïstiekbesprekingen levert namelijk nieuwe inzichten op voor hulpverleners. Dat creëert meer begrip bij hulpverleners voor de verklaringsmodellen van cliënten met als gevolg een betere communicatie tussen hulpverleners en cliënten, waardoor ook de ‘compliance’ (instemming en medewerking cliënt) zal toenemen (Kortmann 1996; Rohlof 2004). Experimenterend van start Bij de opzet van het intercultureel spreekuur respectievelijk de interculturele consultaties was er geen uitgewerkt model om daar concreet inhoud en vorm aan te geven. Voor zover bekend wordt er in andere GGZ-instellingen niet met vergelijkbare consultaties gewerkt. Er is dus besloten om al experimenterend van start te gaan. Hulpverleners kunnen casuïstiek inbrengen waarvan zij de indruk hebben dat culturele en/of religieuze aspecten een rol speelden. Vervolgens wordt een ingebrachte casus door de consultant en de betrokken hulpverlener doorgesproken. Daarbij wordt de hulpverlener gevraagd de consultant van tevoren schriftelijke informatie (intakeverslag en/of het zorgplan) te verstrekken over de betreffende cliënt. De casuïstiekbesprekingen bevatten in het algemeen twee onderdelen: inventarisatie en advisering. Inventariseren De inventarisatie bestaat uit drie componenten. Ten eerste nodigt de consultant de hulpverlener uit om aan te geven welke culturele dan wel religieuze factoren volgens hem of haar in een casus een rol spelen. Dit blijkt van belang, omdat hulpverleners meestal wel een vermoeden hebben dat cultuur of religie in een bepaalde casus een rol spelen maar dit niet duidelijk kunnen beschrijven. Door hier expliciet naar te vragen verheldert men dit voor zichzelf en de consultant. Ten tweede komen vragen van de hulpverlener ter sprake over voor hem of haar onbekende of onduidelijke concrete culturele en religieuze fenomenen. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om bepaalde opvattingen en rituelen uit een concrete religie als het hindoeïsme of de islam, maar ook om het onderscheid tussen cultuur en religie. Het kan echter ook gaan om wetgeving en regelgeving inzake asielzoekers en vluchtelingen. Ten derde wordt besproken welke diagnostische twijfels de hulpverlener heeft ten aanzien van de casus. Hierbij gaat het dikwijls om de vraag hoe de hulpverlener is omgegaan met de DSM-IV en hoe hij of zij met zijn/haar team heeft overlegd over de casus en wat de resultaten daarvan waren.

15

Adviseren De advisering omvat twee componenten. Ten eerste wordt advies gegeven over inhoudelijke culturele en religieuze aspecten van een casus. Soms wordt dit ter plekke gegeven, maar soms worden literatuurtips aangereikt. Het kan dan bijvoorbeeld gaan over de manier waarop in een religie als de islam wordt gekeken en gehandeld inzake medicatie. Ten tweede wordt advies gegeven ten aanzien van de hantering van de DSM-IV. Het komt regelmatig voor dat hulpverleners vergeten om bepaalde vragen aan een cliënt te stellen.16

16

Dit laatste is overigens een aspect dat door hulpverleners onderling dient te worden besproken en dat niet zozeer aan de orde komt in besprekingen met de cultureel antropoloog.

16

3 Achtergronden ingebrachte casuïstiek In eerdergenoemde publicatie ‘Een andere invalshoek’ (2004) is een overzicht gegeven van de interculturele consultaties in de periode 2002 – 2004. Het onderhavige boek is een vervolg daarop, in de zin dat hier een overzicht wordt gepresenteerd van de consultaties in de periode mei 2004 – juli 2006. Hiertoe wordt achtereenvolgens ingegaan op de achtergronden van de hulpverleners die consultatie hebben aangevraagd, de locatie vanwaar de casuïstiek afkomstig was en de manier waarop vragen zijn ingebracht. Vervolgens wordt beschreven wat de achtergronden van de besproken cliënten waren en wat de belangrijkste hulpvragen waren. Ten aanzien van genoemde onderwerpen wordt ook een vergelijking getrokken tussen de bevindingen uit deze evaluatie en die in het boek ‘Een andere invalshoek’. 3.1 Beroepsachtergronden hulpverleners Onderstaand schema toont de beroepsachtergronden van de hulpverleners die gebruik hebben gemaakt van de interculturele consultaties. jongerenwerker

2

b-verpleegkundige

2

spv-er

18

spv-er in opleiding

3

psycholoog

10

psychotherapeut

3

seksuologe/relatietherapeut

1

pmt

1

basisarts

1

psychiater in opleiding

1

psychiater

2

orthopedagoog

1

maatschappelijk werker

2

cultureel antropoloog

1

Totaal

48

Hieraan moet worden toegevoegd dat het totaal aantal hulpverleners (48) dat consultatie heeft gevraagd niet overeenkomt met het totaal aantal casussen (56). Dit komt omdat enkele hulpverleners meerdere keren consultatie hebben aangevraagd . Zo heeft een hulpverlener in genoemde periode vijf keer een consult aangevraagd en hebben zes hulpverleners twee keer een consult aangevraagd. Daarnaast is het twee keer voorgekomen dat voor de bespreking van één casus twee hulpverleners consult aanvroegen. Van de hulpverleners die om consultatie vroegen zijn er 14 man en 34 vrouw. Wat nationale achtergronden betreft gaat het om 42 medewerkers met een

17

autochtone en 6 medewerkers met een allochtone achtergrond (waarvan 2 Surinaams, 2 Belgisch, 1 Indonesisch en 1 Duits). 3.2 Concernonderdeel en manier van aanmelden Van mei 2004 tot en met juli 2006 is mij ten behoeve van 56 casussen om advies gevraagd. De verzoeken daartoe waren afkomstig van de volgende teams: Puls Volwassenen Charlois

10

Puls Volwassenen Feijenoord

11

Puls Volwassenen Spijkenisse

4

Puls Volwassenen Hellevoetssuis

1

Puls Volwassenen Ridderkerk

2

Puls Ouderen

8

Puls SARR (expertise centrum autisme)

1

Ensis (psychosociale zorg)

2

Kores Oud-Beijerland (jeugd)

1

Switch (psychiatrische thuiszorg)

1

extern ∗

15

Totaal 56 ∗ In totaal zijn 15 casussen aangemeld door medewerkers van andere zorginstellingen dan de GGZ GE. Het gaat om: Lokale Zorgnetwerken/Vangnet & Advies Rotterdam, GGD Rotterdam/LZN Ommoord-Zevenkamp, AMC De Meren, GGZ Friesland, Jongeren Actie Coördinatiecentrum Delfshaven, Symphoragroep locatie Almere, De Gelderse Roos locatie Tiel, De Gelderse Roos locatie Wolfheze, MIKADO, GGZ Noord-Holland-Noord locatie Heiloo, Spirit Amsterdam, Pharos Utrecht, Parnassia Den Haag, GGZ Rijnstreek locatie Oegstgeest en Mediant locatie Enschede.

De casussen zijn op de volgende manieren aangemeld: Informeel ∗

13

telefonisch

11

e-mail

31

collega’s consultatieteam

1

Totaal 56 ∗ Dat wil zeggen dat hulpverleners en ik min of meer toevallig met elkaar in gesprek zijn gekomen en dat zij in de loop van zo’n ontmoeting interculturele casuïstiek ter sprake hebben gebracht. Vervolgens heb ik hen op de mogelijkheid tot consultatie geattendeerd.

Evenals in de periode 2002 – 2004 het geval was zijn ook in de periode 2004 – 2006 de meeste (interne) casussen afkomstig uit de teams Volwassenen Feijenoord en Charlois. Reden is waarschijnlijk dat dit de teams zijn waar het interculturalisatie-project destijds is opgestart. Inmiddels kennen de meeste leden van deze teams mij al enige tijd. Bovendien beschik ik over een kamer van het team Charlois en zit ik vlakbij team Feijenoord. Dat betekent dat de

18

leden van beide teams mij geregeld zien en bij die gelegenheden herinnerd worden aan de mogelijkheid mij om advies te vragen. Daarnaast is het opvallend dat in vergelijking met de vorige evaluatie-periode relatief meer casussen uit de sector Ouderen afkomstig zijn, respectievelijk 2 en 8 casussen. Voor een deel kan dit te maken hebben met het feit dat een aantal medewerkers van deze sector vrij recentelijk de interne cursus Intercultureel Werken heeft gevolgd. Uit enkele reacties daarop blijkt dat betrokkenen zich gestimuleerd voelen om casuïstiek te bespreken. Voor een deel heeft het vermoedelijk ook te maken met het gegeven dat ik een aantal maanden een kamer heb gedeeld met een collega van de afdeling Ouderen. En wellicht heeft de relatieve toename van ingebrachte casuïstiek inzake allochtone ouderen ook te maken met het feit dat men bij de Sector Ouderen vaker met vragen op intercultureel gebied wordt geconfronteerd. Een ander opmerkelijk gegeven is dat terwijl er in de vorige evaluatie-periode van buiten onze organisatie geen beroep op mij werd gedaan als consultant dit in de periode 2004 – 2006 vijftien keer het geval was. In drie van deze gevallen kwamen de contacten via MIKADO tot stand. De vermoedelijke reden voor deze externe verzoeken is dat men bekend is geraakt met de interculturele consultaties bij de GGZ Groep Europoort. 3.3 Achtergronden van cliënten De ingebrachte 56 casussen betreffen cliënten met de volgende achtergronden: Marokkaans (9 mannen, 8 vrouwen), Turks (1 man, 4 vrouwen), Somalisch (1 man), Tunesisch (1 man), Kaapverdisch (1 vrouw), Jordaans (1 vrouw), Guinees (1 man), Indonesisch (1 vrouw), Kroatisch (1 man), Pakistaans (1 vrouw), Iraans (1 vrouw), Iraans (1 man), Surinaams (6 mannen, 8 vrouwen), Congolees (1 vrouw), Antilliaans (1 vrouw), Arubaans ( 1 vrouw), Afghaans (3 vrouwen), Ghanees (1 vrouw), Vietnamees (1 vrouw), Benin (1 vrouw) en autochtoon Nederlands (1 vrouw). De jongste cliënt is 4 jaar, de oudste 84 jaar. 3.4 Inhoud ingebrachte casuïstiek De aangemelde en besproken casussen zijn hieronder naast elkaar gezet, geanalyseerd en vervolgens gecategoriseerd naar thema. Gegeven de doelstelling van mijn consultaties is expliciet gelet op eventuele culturele en religieuze aspecten. Omdat ik zelf geen hulpverlener ben maar antropologisch en sociologisch onderzoeker is de analyse en categorisering primair gedaan vanuit een sociaalwetenschappelijke invalshoek. Dat wil zeggen dat de tussentijds door mij gemaakte verslagen van de casussen afwijken van de gebruikelijke verslagen (intakeverslagen en/of zorgplannen) van hulpverleners waarin de DSM-IV

19

centraal staat. Daarbij ontstaat een indeling in zes categorieën en erachter het aantal casussen behorend tot iedere categorie17: 3.5 Voornaamste thematiek van ingebrachte casussen: problematiek rond seksualiteit en ethiek

3

bovennatuurlijke invloeden

21

zingevingsproblematiek

2

rouwproblematiek

1

wel of geen culturele problemen?

25

sociale problemen

4

Totaal

56

De diverse categorieën hoeven elkaar niet geheel uit te sluiten. Het kan bijvoorbeeld zijn dat in een bepaalde casus zowel ‘bovennatuurlijke invloeden’ als ‘zingeving’ een rol spelen. In die gevallen is de toekenning van een casus aan een bepaalde categorie gebaseerd op de thematiek die de boventoon lijkt te voeren. In het volgende hoofdstuk wordt ter illustratie uit ieder van de zes categorieën één casus (en in één geval twee casussen) nader besproken. Het gaat om die casussen die het meest sprekend waren voor de betreffende thema’s.

17

In vergelijking met de categorisering die voortkwam uit de evaluatie over de periode 20022004 zijn nu twee categorieën (respectievelijk ‘(seksuele) mishandeling’ en ‘interculturele relatieproblemen’) weggevallen. In de meest recente periode zijn casussen met deze problemen niet aangemeld.

20

4 Zeven casussen nader toegelicht Aan de hand van de in hoofdstuk 3 besproken zes categorieën wordt in dit hoofdstuk de inhoud van de ingebrachte casuïstiek en de interculturele consultaties nader beschreven.18 Na een korte algemene beschrijving van de dominante problematiek per categorie volgt ter illustratie een casus (of in één geval twee casussen) uit de ‘caseload’ van de consultaties. Per categorie zijn literatuurtips toegevoegd. Indien lezers met vergelijkbare casuïstiek worden geconfronteerd kunnen zij die literatuur raadplegen. 4.1 Problematiek rond seksualiteit en ethiek Drie van de aangemelde casussen gaan over psychische problemen die samenhangen met seksualiteit en bijbehorende ethische vragen. Voor de betrokken hulpverleners roept dat vragen op ten aanzien van ethische, religieuze en culturele opvattingen van sommige van hun cliënten. Casus Een Turkse vrouw die lijdt aan een paniekstoornis samenhangend met sociaalculturele en religieus-ethische problemen De betrokken hulpverleenster stuurde mij een e-mail met de volgende tekst: ‘Ik heb je nooit eerder geconsulteerd voor culturele vraagstukken, maar nu geloof ik wel dat ik een beetje hulp / inzicht kan gebruiken. Morgen zie ik voor het eerst een cliënte voor behandeling, die voor intake bij een collega is geweest. De gestelde diagnose is paniekstoornis, maar ik denk dat het iets gecompliceerder ligt. (...)’ In het intakeverslag staat de volgende informatie. De cliënte is een Turkse vrouw van 33 jaar. Zij is de oudste uit een gezin met vier kinderen (drie dochters en een zoon). Ze beschrijft haar jeugd als ‘onrustig’. De relatie tussen haar ouders was slecht en ‘ondanks de normen binnen de Turkse gemeenschap t.a.v. scheiding’ is moeder weggegaan bij vader. De cliënte heeft een hbo-opleiding afgerond en studeert momenteel aan de universiteit. Ze verdient de kost met administratief werk. Sinds drie jaar woont zij samen met een Chileense niet-islamitische (‘christelijke’) man. De cliënte omschrijft de relatie met hem als goed, ondanks enkele problemen in verband met hun verschillende culturele en religieuze achtergronden. Haar vader ziet zij zelden. De contacten met moeder zouden goed zijn. Met haar werk en haar collega’s is zij tevreden.

18

Om de anonimiteit van betrokkenen te waarborgen is een aantal persoonlijke gegevens in de casussen aangepast. De essentie van de thematiek is echter dezelfde gebleven.

21

De cliënte is door de huisarts naar de GGZ verwezen in verband met angstaanvallen en hartkloppingen. In het verslag worden de klachten als volgt beschreven: ‘Cliënte rapporteerde de volgende klachten: continu angstgevoel en onrust, paniekaanvallen. Bij doorvraag bleek er sprake van: • Angstaanvallen: cliënte heeft last van continue onrust en angst. Ze wordt dagelijks overvallen door een of meerdere angstaanvallen. Deze wisselen in intensiteit. Wanneer ze bijvoorbeeld op tijd moet zijn voor een afspraak ervaart ze symptomen als trillen en hartkloppingen. Ze schrikt snel van kleine dingen, bijvoorbeeld hondengeblaf, en deze angst blijft dan de rest van de dag aanwezig. Ongeveer twee keer in de week, met name ’s nachts, heeft ze een zeer hevige angstaanval met de symptomen: trillen, transpireren, hartkloppingen, “brok in de keel”, misselijk en gevoel dood te gaan en er niet meer bij te zijn. Na zo’n paniekaanval is ze fysiek uitgeput. Ze ervaart de combinatie van symptomen als “een vies gevoel”. Meestal voelt ze de aanvallen niet goed aankomen, maar merkt wel dat ze erger worden als ze zich er op richt. Ze heeft veel rampgedachten gedurende de dag. Cliënte geeft aan met name angst te hebben om dood te gaan (als gevolg van hartfalen). De angstaanvallen komen in uiteenlopende situaties voor: o.a. files, kleine ruimtes, drukte op straat of in het openbaar vervoer, harde geluiden, maar ook als ze tijd heeft om na te denken (tijdens haar werk heeft ze afleiding en komt het niet voor) en sinds kort ook na sexueel contact door het gevoel van onreinheid. Zij is dan bang om als gevolg van hartfalen te sterven terwijl zij nog onrein is. Cliënte rent na sekseeel contact naar de douche om te voorkomen dat zij een hartaanval krijgt terwijl zij onrein is. Als zij onrein zou sterven, gaat zij volgens haar geloofsovertuiging naar de hel. Als gevolg van de klachten is cliënte elke dag bang dat ze een paniekaanval krijgt. Thuis is ze prikkelbaar en heeft ze geen zin om te praten. Ze mijdt beangstigende situaties niet; ze zoekt ze juist op, want ze wil er niet aan toegeven. Dit gaat altijd gepaard met angst, waardoor ze o.a. overal controleert waar de uitgang is, de wc niet op het slot doet en niet durft te vliegen tenzij haar moeder meegaat. Verder is zij vanwege de angst gestopt met sporten omdat de verhoogde hartslag tijdens sport haar beangstigde.’ Een score van 291 punten op de vragenlijst SCL wijst volgens de intaker op: ‘een zeer hoog niveau van psychische en/of psychosomatische klachten in de afgelopen periode’. Uit de UCL, een zelfbeoordelingslijst inzake copingstrategieën komt volgens de intaker naar voren dat::

‘Indien cliënte problemen ervaart, zal zij met name gebruik maken van de volgende copingstrategieën:

22

Palliatieve reactie: afleiding zoeken en zich met andere dingen bezighouden om niet aan het probleem te hoeven denken, door bijvoorbeeld te roken, te drinken of zich te ontspannen. Passief reactiepatroon: zich volledig door de problemen en de situatie in beslag laten nemen, de zaak somber inzien, zich piekerend in zichzelf terugtrekken, niet in staat zijn iets aan de situatie te doen of piekeren over het verleden. Indien cliënte problemen ervaart, zal zij weinig tot geen gebruik maken van de volgende copingstrategieën: Expressie van emoties: ergernis of kwaadheid laten blijken en spanningen afreageren.’ En naar aanleiding van de afname van de NPV - een zelfbeoordelingslijst waarin naar voren komt op welke wijze men zichzelf beleeft en wil presenteren aan anderen - lezen we onder meer dat cliënte: ‘- zich presenteert als iemand die zich gespannen, depressief en labiel voelt, wat vaak gepaard gaat met gevoelens van onzekerheid, somberheid en moedeloosheid. - goed kan omgaan met anderen, flexibel is en openstaat voor nieuwe oplossingen - empathisch en altruïstisch is - graag leiding wil geven, zelfvertrouwen heeft en actief in een groep zal zijn; - tevreden is met haar werk en bezigheden; - een positief zelfbeeld heeft en optimistisch is’ Inzake de anamnese lezen we verder: ‘De angstklachten bestaan al langer, maar zijn ongeveer een half jaar geleden verhevigd. De belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van de klachten, zijn volgens cliënte de problemen met haar familie en haar gewetensconflict over de wijze waarop ze leeft en afwijkt van de normen uit de Turkse gemeenschap. In haar familie is ze de spil die alles regelt, zo ook nu met de scheiding van haar ouders en de verkoop van het huis. Ze wil graag alles doen wat van haar verwacht wordt en tegelijkertijd een rolmodel zijn als moderne Turkse vrouw die studeert en financieel onafhankelijk is. Tegelijkertijd voelt ze zich een rebel; ze is avontuurlijk, geniet van uitgaan, reist graag, en ging op haar 17e al op zichzelf wonen. Ze heeft een relatie met een Chileense jongen, die niet islamitisch is. Hierdoor weet een groot deel van haar familie, inclusief haar vader, niet van zijn bestaan en hun samenwonen. Dit is mentaal erg belastend voor haar. Door haar manier van leven heeft ze het gevoel onrein te zijn. Om die reden vindt ze dat ze het verdient om dood te gaan, ofwel dat ze alsnog rein moet leven voordat ze sterft.

23

Een andere stressbron die mede aanleiding gaf tot het ontstaan van de klachten was het afgelopen jaar waarin ze genoodzaakt was een fulltime baan te vinden met een jaarcontract zodat haar vriend in Nederland kan blijven wonen. Toen dit gelukt was en de stressbron wegviel, verhevigden de klachten. Zelfbeschrijving: cliënte schetste zichzelf als sociaal, een gezelschapsmens, avonturier, doelgericht, emotioneel, impulsief en zorgzaam.’ Tot besluit lezen we: ‘Verwachting van behandeling: Cliënte verwacht in behandeling zodanig te leren omgaan met de klachten dat het niet meer haar leven beheerst en dat ze alles kan blijven doen wat ze wil. Daarbij zou ze graag inzicht krijgen in de achtergrond van haar angst. Zij lijkt gemotiveerd voor behandeling. Klinische indruk: Cliënte maakt een sociale en onrustige indruk. Tijdens het gesprek werden, behoudens de reeds genoemde klachten, geen andere opvallende psychiatrische disfuncties vastgesteld. Cliënte kon de problemen duidelijk verwoorden en toonde goed inzicht in eigen klachten. Conclusie: De gepresenteerde klachten imponeerden als een paniekstoornis met agorafobie mede ten gevolge van geloofsovertuigingen bij een 33-jarige vrouw Behandelbeleid: Cliënte wordt bij ons in behandeling genomen. De behandeling zal gericht zijn op het leren omgaan met de angst. De behandeling zal globaal bestaan uit de volgende interventies: • Psychoeducatie paniek • Interoceptieve exposure • Cognitieve therapie, gericht op cognities die angst in stand houden, haar verantwoordelijkheidsgevoel en gewetensconflict • Exposure-in-vivo • Terugvalpreventie’ Naar schatting zal de behandeling 15 sessies in beslag nemen. (…) Het behandelplan is met cliënte besproken en zij stemde hiermee in. Zij wordt op korte termijn uitgenodigd voor de eerste sessie.’ In het gesprek met de hulpverleenster en een collega van haar vertelde zij dat zij de cliënte inmiddels drie keer had gezien. Bij één gelegenheid was haar moeder ook meegekomen. De cliënte zou ‘westers gekleed’ zijn en ze draagt

24

geen hoofddoek. De cliënte bleek haar moeder inmiddels te hebben verteld over haar Chileense vriend. Die maakte daar geen probleem van. Maar haar vader en zijn familie wisten het nog niet. De cliënte gaf te kennen dat zij uiteindelijk wil dat haar vader het ook weet, want zij wil de zegen van hem over haar relatie met haar partner. Verder gaf ze te kennen een goede moslim te willen zijn. Voorts vertelde de hulpverleenster dat het erop leek (hypothese) dat de klachten/paniek ‘verspringen’. Want in de laatste sessies had de cliënte het niet meer over haar angst om een hartaanval te krijgen en aldus onrein te sterven, maar over het feit dat zij vreest aan BSE te lijden. ‘Dus het neigt nu tot hypochondrie’, zo zei de hulpverleenster. Op mijn vraag hoe de cliënte aan dat idee komt antwoordde de hulpverleenster dat de vrouw haar had verteld dat ze negen jaar geleden in Londen is geweest. Op internet had ze gelezen dat BSE een incubatietijd van ongeveer tien jaar had en ze meende bij zichzelf symptomen te herkennen, zoals tintelingen in haar wangen en haar been, verminderde concentratie en een beetje draaierig zien (ze was pas in de bioscoop geweest en had toen last gehad van dit draaierig zien). De cliënte overweegt om een mri-scan van haar hersenen te laten maken om uitsluitsel te krijgen. De vraag van de hulpverleenster aan mij stond al in haar e-mail: ‘Mijn vraag is: waar richt ik mijn behandeling op? Ik kan moeilijk met haar in conclaaf gaan over het wel of niet rein zijn na seks en hierdoor in de hel komen. Heb jij tips?’ In ons gesprek vertelde de hulpverleenster dat zij het vooral lastig vond om om te gaan met de stelling van de cliënte dat zij zich onrein voelt en dat zij volgens de islamitische waarden en normen slecht zou leven. Daarop hebben we besproken dat zij gelijk heeft met haar stelling dat het niet zinvol is om in debat te gaan met de vrouw over de vraag of zij wel of niet onrein is. Daar gaat het uiteindelijk vermoedelijk niet om. Ter informatie heb ik er nog wel bij gezegd dat de islam in tegenstelling tot bijvoorbeeld het christendom vrij positief staat ten opzichte van seksualiteit, in de zin dat seksualiteit niet alleen op de voortplanting is gericht maar dat je er als menselijk individu ook van mag genieten. Verder is een belangrijk principe in de islam dat nood wet breekt. Dus met betrekking tot de idee dat je indien je – als moslima - in onreine staat zou sterven je naar de hel zou gaan je ook zou kunnen stellen dat Allâh je zal vergeven. Want de islam stelt ook dat Allâh barmhartig is. Maar ik benadrukte nogmaals dat dit eigenlijk een theologische discussie is, die je als hulpverlener beter niet kunt en hoeft aan te gaan. In reactie hierop kwam de vraag ter sprake of het – in geval het contact met cliënte zou vastlopen - zinvol kan zijn om een imam in te schakelen. We constateerden dat je in dat geval inderdaad met cliënte zou kunnen bespreken dat zij haar twijfels zelf voorlegt aan een imam of dat je dat als hulpverlener zelf zou kunnen doen. Echter, er is dan wel het risico dat cliënte een imam treft die

25

stelt dat zij inderdaad niet goed leeft, omdat zij met een niet-moslim samenwoont. Ten aanzien van het geloof heb ik vervolgens gezegd dat het goed is om uit te vragen hoe de cliënte zelf de islam beleeft. Daarbij kan dan tevens worden besproken waarom deze vrouw denkt dat zij slecht leeft en onrein is. Subvragen hierbij kunnen zijn: Denkt zij dit zelf of is dit een reële weergave van hetgeen haar Turkse omgeving denkt? Vult zij dat laatste niet zelf in? Kan het zo zijn dat haar moeder al langer van haar relatie weet en het misschien helemaal niet zo’n probleem vindt? Is het een optie om de cliënte erover na te laten denken dit met haar moeder te bespreken? Of denkt moeder misschien dat haar toekomstige schoonzoon misschien uiteindelijk ook wel moslim wordt? Wat dit laatste betreft heb ik ook nog ter overweging meegegeven dat het heel goed kan zijn dat de cliënte hoopt dat haar partner uiteindelijk wel moslim wordt. Als dat zo is heeft ze dit met hem besproken? Zo niet is dat dan niet zinvol? En als het zo is dan kan dat ook een bron van stress voor de cliënte zijn. In dit verband kan ook worden ingegaan op de precieze religieuze achtergronden van de partner van de cliënte. Met betrekking tot haar partner hebben we ook besproken dat het goed is te bedenken dat hij kennelijk dankzij haar zijn verblijfsvergunning heeft gekregen. Welke rol speelt dit gegeven? Voorts kwam de vraag ter sprake of het zinvol is om eventueel de partner bij de therapie te betrekken. Tevens hebben we besproken dat het voor het vinden van aanknopingspunten inzake haar leven en levensvisie ook zinvol kan met de cliënte in te gaan op haar levensgeschiedenis: Is zij in Turkije of in Nederland geboren? In een dorp of stad? Is zij soennitisch of alevitisch opgevoed? Hoe lang woont zij hier en wat betekent dat? Hoe is de verhouding met haar zussen? De cliënte beschrijft haar jeugd als ‘onrustig’, maar wat houdt dat in? Tot besluit stellen we vast dat het belangrijkste en centrale probleem in het leven van de cliënte lijkt te zijn: het leren omgaan met het leven in diverse culturele contexten. Enerzijds is zij islamitisch en ‘Turks’ opgevoed, anderzijds heeft zij gestudeerd en is zij ‘Nederlands’ opgegroeid. Ze zoekt duidelijk haar weg in deze contexten. De hulpverleensters toonden zich tevreden met de consultatie. Ze zeiden vooral te hebben leren inzien dat het gegeven dat je als hulpverlener niet veel weet van een cultuur of een religie geen reden is om te denken dat je niets kunt met bepaalde problematiek. Twee weken later ontving ik van een van de hulpverleensters de volgende email: ‘Inmiddels heb ik cliënte gisteren wederom gezien. De BSE was weer erg centraal en de lijdensdruk was hoog. Na alle cognitieve technieken uit de kast

26

gehaald te hebben lijkt de angst toch niet echt af te nemen. En tja, BSE is een ziekte met een lange incubatietijd dus zeker weten doe je het nooit... daar zal ze of mee moeten leren leven en zich erbij neerleggen, of kiezen voor een leven in angst. Gisteren echter hebben we wel de link kunnen leggen van BSE en angst voor de dood, met het thema onreinheid en "slecht leven". Het werd een goed gesprek. Allereerst snappen we nu waarom de angst voor BSE nu pas zo groot is: cliënte zei dat ze altijd had gedacht voor een huwelijk vrij te kunnen leven, opleiding, relaties en dergelijke, maar wel met een moslimman te willen trouwen en daarna volgens het geloof te gaan leven. Nu haar relatie met een christen zich echter verdiept en er sprake is van trouwplannen, zijn de angstklachten echter opgekomen.. Cliënte vertelde onder andere nooit zelf de koran gelezen te hebben, alleen samenvattingen en interpretaties, waaruit ze zelf had geconcludeerd dat seks voor het huwelijk sowieso tot de hel leidt, en zeker wanneer het geen moslim betreft. Ik vertelde haar dat ik TOEVALLIG (ahum ahum) met een cultureel antropoloog gesproken had, die mij juist had verteld dat er meerdere interpretaties mogelijk zijn en dat qua seksualteit het moslimgeloof redelijk vrij is. Ik heb me er wel geheel buiten gelaten door te zeggen dat ik er zelf weinig van afwist en dat zij me daar mee moest helpen. Cliënte was een en al oor, en was aan het nadenken met wie ze hierover zou willen praten. Ze kent enkele vriendinnen die in een soortgelijk pakket zitten, waar ze hier al over praat. Dus al met al een vruchtbare sessie (...).’ Hierop heb ik als volgt gereageerd: ‘Dat klinkt vrij positief en perspectiefrijk wat je over bedoelde cliënte schrijft. Het eerste gedeelte (angst voor/paniek over BSE die lastig te bestrijden is) is uiteraard jullie expertiseterrein bij uitstek lijkt mij. An sich is daar mijns inziens ook niets cultureels/religieus aan. Daar kun je volgens mij de gebruikelijke technieken voor inzetten. Maar de zeg maar onderliggende problematiek - visie op het leven, seksualiteit, huwelijk et cetera – heeft duidelijk culturele en religieuze aspecten. Daarover hebben we het dan ook terecht uitvoerig gehad. Ik ben blij te lezen dat jullie daarover een goed gesprek konden voeren en dat de vrouw kennelijk ook wel inziet waar op dit punt problemen liggen. Twee punten in je relaas over haar opvattingen zijn heel herkenbaar (uit contacten met andere moslims). Ten eerste het feit dat zij zelf relatief weinig kennis over de islam heeft, en vooral over de daarmee verbonden waarden en normen. (En dan heb ik het nog niet over het onderscheid tussen religie en cultuur, c.q. de islam en "de" Turkse cultuur. Immers, fenomenen als bijvoorbeeld eerwraak of opvattingen over maagdelijkheid zijn typisch cultureel en hebben niets van doen met de islam.) Volgens mij is het goed dat je het daar met de cliënte over hebt. Veel - misschien wel de meeste - moslims weten

27

relatief weinig van de islam en de primaire bronnen (koran, hadîth [dat wil zeggen schriftelijk vastgelegde verhalen over de opvattingen en handelingen van de Profeet Mohammed] en opvattingen van allerlei islamitische geleerden in de loop der geschiedenis) en baseren hun visies/opvattingen op interpretaties uit de tweede hand, die vaak onbedoeld vermengd zijn met culturele gebruiken en normen. Aldus schrijven zij dingen aan de islam toe, die daar soms niets mee te maken hebben (zoals bijvoorbeeld de maagdelijkheidscultus of per se niet mogen scheiden). In het geval van deze cliënte kan dat leiden tot een visie op levenskwesties die anders is dan de islamitische leer die biedt, terwijl betrokkenen zelf denken dat het islamitisch is wat zij denken. Daarom is het inderdaad goed dat de cliënte daar eens over zou praten met medemoslima's. Ik verwijs hierbij nogmaals naar de artikelen die ik jullie heb gestuurd. Daarin lees je vooral terug dat moslims wordt aangeraden de bronnen van de islam te herinterpreteren en te verbinden met de context waarin zij moeten leven. Dan blijkt dat de islam toleranter is dan veel moslims en nietmoslims denken. Ten tweede het feit dat zij als jongere en ongetrouwde vrouw vrij wilde leven en vervolgens aannam dat ze na een islamitisch huwelijk vromer zou gaan leven. Dit zie je dikwijls ook bij moslimmannen. In hun jeugd drinken ze volop alcohol, roken stickies en leven seksueel relatief vrij. Na het huwelijk worden ze ineens veel vromer. Eigenlijk is dit meer cultureel dan islamitisch. Want strikt genomen zou je als moslim in geen enkele levensfase alcohol mogen drinken (hoewel daar de islamitische opinies ook weer in verschillen) en verder alles met mate moeten doen (ook seksualiteit). Wat seksualiteit betreft heb ik nog wel een kleine correctie/aanvulling op hetgeen je schrijft. Qua seksualiteit is de islam "redelijk vrij" in die zin dat seksualiteit eigenlijk wel gebonden is aan het huwelijk. Maar dat sluit seksualiteit voor het huwelijk niet uit. Van Bommel (in: Ramsaran & Spaans 2003:143) - die een mooi boek over islam en seksualiteit heeft geschreven zegt daarover in een artikel: "De islam moedigt voorhuwelijkse seks en zelfs gewenste of ongewenste intimiteiten vóór het huwelijk niet aan. In feite zijn dat vanuit de islam gezien altijd ongewenste intimiteiten. Maar de islam schrijft wel barmhartigheid voor wanneer we over mensen gaan oordelen." Hier zit dus duidelijk ‘speelruimte’ in. Daarnaast geldt dus, zoals eerder gezegd, dat in de islam seksualiteit niet louter aan voortplanting is gebonden (zoals bijvoorbeeld in het rooms-katholicisme). Seksualiteit is er ook om van te genieten, zo lees ik keer op keer, is de opvatting in de islam. (In tegenstelling tot in het christendom is in de islam seksualiteit dan ook veel minder met schuld beladen.) Mensen zouden wat dit betreft, volgens de islamitische leerstellingen, ook seksualiteit moeten leren ontdekken. (In dit opzicht is iets lezen van Van Bommel - een Nederlandse imam - een aanrader. Een leerzaam boek met heldere casuistiek - waaraan van Bommel

28

ook een bijdrage levert - is: “Wankele waarden. Levenskwesties van moslims belicht voor professionals.”) Heel goed trouwens dat je naar cliënte toe hebt aangegeven dat jij zelf weinig weet van de islam (en de Turkse cultuur) en dat je haar hebt uitgenodigd je daarbij te helpen. Het feit dat je zelf al een "deskundige" had geraadpleegd moet haar ook vertrouwen in jouw kundigheid en intenties als therapeute hebben gegeven. Het is ook goed dat de vrouw over haar problemen en vooral opvattingen praat met andere Turkse vrouwen. Hopelijk leert zij dan inzien dat bijvoorbeeld haar visie op reinheid en seksualiteit een bepaalde interpretatie is die voor andere vrouwen anders kan liggen. Dit geldt ook voor haar mogelijke trouwplannen met haar kennelijk christelijke vriend. Uit de literatuur begrijp ik dat voor een islamitisch huwelijk geldt dat de man moslim moet zijn, althans de man moet vóór de huwelijkssluiting tot de islam moet zijn overgegaan. Maar daar wordt ook bij gesteld dat deze religieuze voorwaarden in Nederland niet officieel worden erkend. Er is zelfs een voorbeeld van een Marokkaans islamitisch meisje dat van de Nederlandse rechter toestemming kreeg om met een niet-islamitische man te trouwen (Shadid & van Koningsveld 1997:112). (Zoals ik eerder heb gezegd is het misschien al goed dat de cliënte met haar man bespreekt wat hij precies wil als zij trouwen. Is hij overtuigd christen? Zou hij desnoods ten behoeve van een huwelijk moslim willen worden? Er zijn meer niet-islamitische mannen die dat omwille van de lieve vrede doen. Maar hoe dan ook zouden ze daar openlijk met elkaar over moeten praten.). Maar naast islamitische huwelijken heb je natuurlijk ook de mogelijkheid van een religieus gemengd huwelijk. Over de mogelijkheden daarvan zou de cliënte zich kunnen informeren door erover te praten met andere moslims en door hierover literauur te zoeken. (Interessant en zeker een aanrader voor de cliënte is het boek “"Moslima's. Emancipatie achter de dijken.” van Ceylan Pektas-Weber. Uitgegeven bij Bulaaq. Hierin staan portretten van veertien vooraanstaande in Nederland wonende moslima's. Daarbij komen hun zeer verschillende visies op de islam naar voren. Boeiend is met name het relaas van de bekende Turkse Funda Müjde, die na haar scheiding van een Turkse man is gaan samenwonen met een a-religieuze Nederlandse man. Daar vindt zij toch haar weg in.)’ Literatuur Bok, P. de 2003 ‘Een gespleten leven.’ Vrij Nederland, 1 februari 2003:34-37. Bommel, A. van 2003 ‘Islam, liefde en seksualiteit.’ Amsterdam: Bulaaq.

29

Folbert, J. (red.) 2006 Mijn partner is moslim. Over liefde, loyaliteit en culturele verschillen. Kampen: Kok. Haddad, S. & N. Selim 2006 ‘Een islamitische vrouwenrechtenactiviste. De zachtmoedige strijd van Hidayet Tuksal.’ Contrast 13(7-8):12-15. Pektas-Weber, C. 2006 Moslima’s. Emancipatie achter de dijken. Amsterdam: Bulaaq. Ramsaran, R. & B. Spaans (red.) 2003 ‘Wankele waarden. Levenskwesties van moslims belicht voor professionals.’ Utrecht: FORUM. Shadid, W.A.R. & P.S. van Koningsveld 1997 Moslims in Nederland. Minderheden en religie in een multiculturele samenleving. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Zwaan, D. de 2006 ‘Imama Fatma Katirci: “Allah wil niet dat wij kopietjes zijn van elkaar.”’ Contrast 13(6):36-37. 4.2 Bovennatuurlijke invloeden In 21 van de 56 ingebrachte casussen komen aspecten naar voren die te maken hebben met andere dan reguliere psychiatrische visies op klachten. In het bijzonder gaat het om het geloof in bovennatuurlijke ziekteoorzaken, zoals zwarte magie, het boze oog en demonen. Uit eerder en lopend antropologisch onderzoek naar alternatieve geneeswijzen onder migranten en hun nakomelingen in Nederland is bekend dat cliënten dikwijls tegelijkertijd twee sporen bewandelen. Enerzijds hechten zij waarde aan het oordeel van reguliere hulpverleners. Anderzijds zoeken zij een verklaring voor de klachten bij bedoelde alternatieve genezers, omdat die meer aansluit op de eigen beleving. Overigens betreft dit een universeel menselijk verschijnsel: ook ‘autochtone’ cliënten die waarde hechten aan ‘alternatieve’ medische inzichten consulteren dikwijls zowel reguliere als alternatieve hulpverleners (Hoffer 2000; Hoffer 2005). Voor hulpverleners is het van belang kennis te nemen van inzichten die er op dit gebied bestaan, vooral als men de belevingswereld van cliënten serieus wil nemen. Overigens kan de cliënt zelf vaak al belangrijke en leerzame informatie aandragen (Thung 2000; Gokoel 2005; Jessurun & Raes 2005). Sommige reguliere hulpverleners overwegen in bepaalde casuïstiek om zelf een alternatieve genezer in te schakelen. In het algemeen is het raadzaam hier

30

terughoudend in te zijn om de volgende redenen. Ten eerste mag men veronderstellen dat de cliënt primair voor een reguliere behandeling bij de GGZ komt en het kan dan zelfs bevreemding wekken als de hulpverlener consultatie van een alternatieve genezer aanbeveelt. Daarbij moet men zich realiseren dat niet iedere allochtone of autochtone cliënt evenveel waarde hecht aan het werk van alternatieve genezers. Ten tweede ligt de deskundigheid van de reguliere hulpverlener op regulier en niet op alternatief medisch terrein. Vanuit die kracht moet hij of zij te werk gaan. Ten derde is er nauwelijks zicht op welke alternatieve genezers betrouwbaar zijn en welke niet. Meestal hebben cliënten daar zelf meer zicht op dan ‘buitenstaanders’: men kent genezers via via. In uitzonderingsgevallen kan men overwegen een alternatieve genezer en/of een geestelijke (imam, pandit, dominee, priester) in te schakelen. Dat geldt met name als er levensvragen spelen. Casus Een Marokkaanse man die ervan overtuigd is dat zijn fysieke en psychische problemen worden veroorzaakt door geesten De cliënt is een Marokkaanse man van 37 jaar. Hij is een berber, die in Marokko is geboren in een gezin met negen kinderen. Op zijn vierde jaar is hij met zijn moeder en broers en zussen naar Nederland gekomen. Zijn vader woonde hier al als gastarbeider. De cliënt heeft hier de lts voltooid. Tot voor enkele jaren werkte hij als bouwvakker. Hij is getrouwd en heeft twee zoons (van respectievelijk 10 en 8 jaar) en een dochter (van 6 jaar). Vier jaar geleden was hij getuige van een vechtpartij in een winkel. Toen hij tussenbeide wilde komen werd hij per ongeluk met een mes in zijn zij gestoken. Hoewel hij het eerst niet voelde kreeg hij het plotseling heel erg koud en moest hij braken. Hij zag dat hij onder het bloed zat en dat het maar bleef stromen. Hij werd opgenomen in het ziekenhuis, waar bleek dat het mes net geen vitale organen had geraakt. Nog altijd voelt de plek koud aan en is het nog steeds pijnlijk. De cliënt denkt nog vaak aan de steekpartij terug maar vraagt zich ook voortdurend af waarom het hem is overkomen. Sinds dit ongeluk kreeg hij allerlei klachten. Hij slaapt erg slecht. Voordat hij wil inslapen schrikt hij en heeft dan het gevoel alsof hij door iemand gewurgd zal worden. Ook hoort hij stemmen, die tegen hem zeggen: ‘Waarom leef jij zo? Je kunt beter dood zijn!’ Voorts heeft hij het gevoel alsof er iemand achter hem aan zit. Hij is twee keer flauwgevallen, hetgeen volgens hem ‘iemand anders heeft gedaan’. Volgens de cliënt kan het om ‘dzjenoun’ (geesten) gaan. Hij vertelt dat er dzjenoun zijn die komen en gaan én dzjnoun die komen en nooit meer weggaan. Hij is ervan overtuigd dat hij last heeft van dit laatste type dzjenoun. Dit zou door een genezer in Marokko zijn bevestigd. De cliënt verwijst naar de steekpartij van destijds en stelt vast dat dzjenoun kunnen verschijnen als er veel bloed en schrik is.

31

Verder voelt hij zich erg moe en futloos. Hij heeft last van rugpijn en kan niet tegen geluiden en lawaai. Als de kinderen lawaai maken gaat hij naar een andere kamer. Hij is bang dat hij ze anders zal gaan slaan. Hij voelt soms ook veel stress en maakt dan ruzie thuis. Maar dit zegt hij niet zelf te doen, maar iemand anders. Ook zegt hij vergeetachtig te zijn en thuis niets meer te kunnen. Toen hij een keer wilde gaan koken is er bijna brand ontstaan. Sindsdien mag hij van zijn vrouw en zijn familie niets meer doen. Sinds de steekpartij is de man ziek thuis. Inmiddels zit hij in de WAO. In 2004 is de cliënt al in de GGZ behandeld. De diagnose luidde toen: een posttraumatische stressstoornis. In het dossier staat vermeld dat hij ‘Seroxat 20 mg en Imovan 7,5 mg’ kreeg voorgeschreven. Destijds is de cliënt zelf gestopt met de behandeling. Daarnaast heeft hij contact gehad met een alternatieve genezer die de dzjenoun zei te kunnen weghalen. Maar de dzjenoun werden alleen maar agressiever. De intaker schrijft als haar overwegingen: ‘Cliënt is zijn klachten in de loop der jaren steeds heviger gaan presenteren. In 2004 waren er angstklachten, nu gaan deze gepaard met psychotische overschrijdingen. Opvallend is dat hij bijna alles vergeet. Cliënt is ervan overtuigd lastig gevallen te worden door djinns die af en toe bezit nemen van zijn lichaam. Hij heeft hiervoor hulp gezocht, maar dit heeft ertoe geleid dat de klachten erger werden. Voorstel is een steunend en structurerend contact en medicatieconsult.’ Voorts merkt zij op dat ‘er ziektebesef is, echter geen inzicht’. In de bespreking met het team werd de hulpverleenster aangeraden om contact op te nemen met het intercultureel consultatieteam. De hulpverleenster benaderde mij daarop. Ze vertelde dat de cliënt van de huisarts een lichte dosis antipsychoticum kreeg en over djinns sprak. Maar het team zei te vermoeden dat hij niet psychotisch is. De man blijft echter bij zijn visie dat dzjenoun vermoedelijk de oorzaak zijn van zijn klachten. Hij zegt met name last te hebben van een sterke djinn, die niet weg wil. Daarom zou in zijn visie de GGZ hem ook niet kunnen helpen. De hulpverleenster vroeg mij of ik misschien een traditionele genezer kende, die de man zou kunnen helpen. Omdat er op dat moment geen gelegenheid was voor een persoonlijk gesprek heb ik de hulpverleenster per e-mail de volgende vragen en suggesties voorgelegd: •

‘De cliënt is al eerder in onze instelling behandeld en daar is kennelijk een dossier van. Het is raadzaam dat zorgvuldig te lezen, maar vanuit een onbevangen blik. Dat wil zeggen dat je op grond van de informatie die jij nu zelf van de cliënt hebt gekregen de vroegere diagnostische veronderstellingen nog eens tegen het licht houdt. In dit verband rijst de vraag hoe de toen vastgestelde posttraumatische stressstoornis zich

32

•

•

verhield met het verklaringsmodel van de cliënt. Hoe heeft men daar toen met de cliënt over gesproken? De vraag is hoe de Nederlandse taalvaardigheid van de cliënt is. Heb je een tolk ingeschakeld? Is dat gezien de andere ziekteopvattingen van de cliënt niet zinvol? Wat betreft de vraag naar de inschakeling van een traditionele genezer het volgende. Het lijkt mij in deze casus niet zinvol om vanuit de GGZ consultatie van een islamitische genezer aan te bieden. Immers, de man heeft zelf al zo’n genezer – en vermoedelijk ook nog andere genezers – geconsulteerd. Maar dat helpt hem kennelijk ook niet verder. Integendeel hij voelt zich bevestigd in zijn opvatting dat het om een heel sterke djinn gaat, die zich zeer moeilijk laat verdrijven. Indien hij die wil laten verdwijnen zal de cliënt ongetwijfeld via eigen informele kanalen aan namen en adressen van islamitische genezers kunnen komen. Voor dat doel komt hij niet naar de GGZ. Maar zijn opvattingen over de rol van dzjenoun bieden wel aanknopingspunten om met hem aan de slag te gaan. In het intakeverslag lezen we dat ‘er ziektebesef is, echter geen inzicht’. Gezien het relaas van de man klopt dit laatste niet. Volgens mij heeft hij wel ziekte-inzicht, alleen is dat gebaseerd op een ander verklaringsmodel dan het biomedische. Het is zaak een brug te slaan tussen beide verklaringsmodellen (zie onder meer Thung 2000; Gokoel 2005). Daartoe zou je als hulpverlener enerzijds zijn verhaal serieus moeten nemen en je daar samen met de cliënt in moeten verdiepen. Zo zou je de cliënt nog eens kunnen vragen hoe volgens hem de ‘dzjenoun’ destijds in hem zijn gekomen, waarbij de rol van bloed, schrik en koude besproken kunnen worden. Belangrijke achtergrondinformatie over het volksgeloof (en daarmee samenhangende islamitische geneeswijzen) in een islamitische samenleving als Marokko is het volgende. Dzjenoun (enkelvoud: djinn) worden omschreven als onzichtbare wezens, die zich bij tijd en wijle in de vorm van een dier (bijvoorbeeld als een zwarte kat of een slang) of een mens kunnen manifesteren. De meeste dzjenoun zijn wispelturig, wraakzuchtig en kwaadaardig. Zij kunnen een mens allerlei ziekten en problemen bezorgen. Van dzjenoun wordt (in genoemd volksgeloof) ook gezegd dat zij zich met name ophouden op donkere, vochtige en onreine plekken. Dzjenoun zouden vooral worden aangetrokken door bloed. Maar ook koude roept associaties met de mogelijke aanwezigheid van dzjenoun op. Ten slotte is ook ‘schrik’ een fenomeen dat in verband met dzjenoun wordt gebracht (Bartels 1993:139-141; Hoffer 2000:99-101, 266; el Morabet 2005:94). Kortom, verschijnselen als ‘koude’, ‘bloed’, ‘schrik’ en ‘dzjnenoun’ maken deel uit van een voor de cliënt consistent model, waarmee hij zijn klachten duidt. Voor het bewerkstellingen van een vertrouwensrelatie tussen hulpverlener en cliënt is het zaak aan te sluiten bij het verklaringsmodel van de laatste. In dit verband zou je als hulpverlener ook nog met hem kunnen

33

-

bespreken wat islamitische genezers in deze doen en wat de cliënt van zulke genezers verwacht Anderzijds zou je als hulpverlener de cliënt duidelijk moeten maken dat de GGZ voor de verschijnselen waaraan hij lijdt een eigen aanpak heeft. Er zou hem duidelijk gemaakt moeten worden dat GGZ-hulpverleners geen verstand van maar wel begrip hebben voor hetgeen islamitische genezers doen. GGZ-hulpverleners proberen mensen rustiger te krijgen en hun leven weer op orde te krijgen. Kortom, als GGZ-hulpverlener moet je hem duidelijk maken wat jouw verklaringsmodel is alsook waar jouw deskundigheid ligt en proberen een brug te slaan naar het verklaringsmodel van de cliënt. Ook kun je proberen uit te leggen dat een steekpartij zoals de cliënt die heeft meegemaakt niet alleen lichamelijke maar ook psychische gevolgen kan hebben. In dit kader zou je de cliënt kunnen vragen wat hij bedoelt met de opmerking dat de dzjenoun tegen hem zeggen: “Waarom leef jij zo, je kunt beter dood zijn?”. Wat bedoelen de stemmen daarmee en hijzelf. Ook zou je kunnen ingaan op het gegeven dat de cliënt van zijn vrouw en familie kennelijk niets meer mag doen. Hoe ervaart hij dat? Wat doet dat met hem? Hoewel hij stress en ruziemaken aan dzjenoun wijdt zou je hem wat dit betreft kunnen vragen wat hij dan precies voelt en wat hij daar zelf aan kan doen. Kortom, het lijkt zaak de spiraal van externalisatie waarin de cliënt lijkt vast te zitten om te buigen naar internalisatie, met inachtneming van zijn eigen visie en belevingswereld. Is er wel eens met de vrouw van de cliënt gesproken over zijn klachten? Verder is het goed te bedenken dat de man een WAO-uitkering heeft en wellicht in deze ook ziektewinst kan hebben.’

Literatuur Bartels, E. 1993 ‘Eén dochter is beter dan duizend zonen. Arbaische vrouwen, symbolen en machtsverhoudingen tussen de sexen.’ (Proefschrift.) Utrecht: Jan van Arkel. Bezaz, N. el 2002 Minnares van de duivel. Amsterdam: Contact. Dijkman, P. & M. de Haan 1999 ‘Cultureel bepaalde ziektebeleving en geneeswijzen.’ Huisarts en Wetenschap 42(5):205-210. Gainda, R. 1999 ‘Traditionele hulpverlening onder Hindoes.’ In: Dijk, A.M.G., H. Rambaran en Ch. Venema (red.), Hindoeïsme in Nederland. Achtergronden, geloofsbeleving en toekomstperspectieven van

34

Surinaamse Hindoes in de Nederlandse samenleving, 130-139. Leende: DAMON. Gokoel, K. 2005 ‘Geesten of schizofrenie: een beschrijving van een Hindoestaanse patiënt.’ Tijdschrift voor Psychiatrie 47(11), 2005:801-805. Hoffer, C.B.M. 2000 Volksgeloof en religieuze geneeswijzen onder moslims in Nederland. Een historisch-sociologische analyse van religieus-medisch denken en handelen. (Proefschrift.) Amsterdam: Thela Thesis. 2002 GGZ, religie en allochtone cliënten: islamitische visies als voorbeeld. Utrecht: GGZ Nederland. 2005 ‘“Psychose” of “djinn”: verklaringsmodellen en interculturele communicatie in de GGZ.’ Patient Care 4(4), augustus 2005:141-146. Jessurun, A.Y. & B.C.M. Raes 2005 ‘Een Antilliaanse psychose? Behandeling van een psychose die door de patiënt geduid wordt als zwarte magie.’ Tijdschrift voor Psychiatrie 47(11), 2005:807-811. Lionarons, W.H. & C. Pengel 1987 ‘Winti en psychiatrie.’ In: Lamers, P.A.Q.M. (red.), Hulpverlening aan migranten. De confrontatie van culturen in de geestelijke gezondheidszorg, 162-178. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu. Morabet, L. el 2005 ‘Ze hebben mij iets laten eten.’ Shour (hekserij) onder Marokkaanse migranten in Nederland in de twintigste eeuw. Rotterdam: Erasmus Universiteit, doctoraalscriptie geschiedenis. Sachs, L. 1987 ‘Evil Eye or bacteria: Turkish migrant women and Swedisch health care. In: Research in the sociology of health care. Calfornia, vol. 5, pp. 249301. Stephen, H.J.M. 1990 Winti en psychiatrie. Geneeswijze als spiegel van een kultuur. Amsterdam: Karnak. 1995 Winti en hulpverlening. Een bijdrage aan de gezondheidszorg in multicultureel Nederland. Amsterdam: H.J.M. Stephen.

35

Streit, U., J. Leblanc & A. Mekki-Berrada 1998 ‘A Moroccan woman suffering from depression: migration as an attempt to escape sorcellerie.’ Culture, Medicine and Psychiatry 22:445-463. Thomas, G. 1998 ‘Psychiatrie en Brua.’ In: May, R. & E. Van Meekeren (red.), Culturen binnen psychiatriemuren VI, Symposiumverslag, 61-64. Oegstgeest: APZ Endegeest. Thomaes, K. 1994 Turkse vrouwen aan het woord. Een onderzoek naar ziekteverklaringen en hulpzoekgedrag met betrekking tot geestelijke gezondheidsproblemen bij Turkse vrouwen in Maastricht. Maastricht: Riagg Maastricht. Thung, F.H. 2000 ‘Geestmodellen en modelgeesten. Verklarende modellen in de transculturele psychiatrie.’ Maandblad Geestelijke volksgezondheid 55(6):528-540. Timmerman, C. 1992 ‘De attitude van Turkse vrouwen tegenover gezondheidszorg.’ Medische Antropologie 4(2):155-161.

de

westerse

4.3 Zingevingsproblematiek In twee casussen spelen levensvragen van betrokkenen een belangrijke rol als grondslag voor hun psychisch disfunctioneren. Zingeving heeft betrekking op de universele menselijke behoefte om bij ziekten en problemen de vraag te stellen waarom iemand iets overkomt. Dit hangt samen met de fundamentele vraag van mensen waarom en waarvoor zij leven (Hoffer 2002:18). In casussen waarin dit speelt zijn het niet zozeer culturele als wel religieuze kwesties die een rol spelen bij psychische problemen. Evenals in het geval van culturele aspecten, is het belangrijk om goed inzicht te krijgen in de vraag welke religieuze aspecten mogelijk een rol spelen. Daarbij kan het raadzaam zijn ook de rol van alternatieve genezers of religieuze functionarissen (pandit, imam, dominee, priester) in ogenschouw te nemen. Onderstaande casus zal dit verduidelijken. Casus Kroatische man lijdend aan diverse somatische klachten in combinatie met angsten en achterliggende zingevingsproblematiek De cliënt is een man van 61 jaar, die in Kroatië is geboren en opgegroeid. Hij heeft twee zussen en twee broers, die nog altijd in Kroatië wonen. Hij werkte in Kroatië als timmerman. In 1970 is hij naar Nederland geëmigreerd omdat hij

36

hier een baan kreeg aangeboden. Hij ging hier als fabrieksarbeider aan de slag, hetgeen zwaarder en smeriger werk impliceerde dan hij gewend was. Omdat zijn baas het destijds niet nodig vond dat hij Nederlands leerde heeft hij dat ook nooit gedaan. Hij spreekt dan ook slecht Nederlands. De cliënt is zestien jaar getrouwd geweest met een Kroatische vrouw, die er echter vandoor is gegaan met een andere man. Inmiddels is hij zeventien jaar getrouwd met de vrouw, waarmee hij nog altijd samenwoont. Ook zij komt uit Kroatië. Ze hebben een dochter (van 16 jaar) en een zoon (van 14 jaar). De moeder van de cliënt is twee jaar geleden aan kanker overleden, na een lang ziekbed. Zijn vader is tien jaar geleden overleden, na een ziekbed van drie jaar. De cliënt heeft de volgende somatische voorgeschiedenis. In 1984 zijn er nierstenen bij hem verwijderd, maar hij heeft nog steeds problemen met zijn nieren. Hij heeft last van hoge bloeddruk. Hij heeft hartklachten, maar recent onderzoek heeft hierover geen uitsluitsel gegeven. Verder heeft hij last van zijn rug. Inmiddels is hij gedeeltelijk in de WAO beland en gedeeltelijk in de WW. Voor de cliënt is dit moeilijk te accepteren. Sinds hij ziek thuis is voelt hij zich overbodig. Hij zegt bij niemand zijn verhaal kwijt te kunnen. Zijn vrouw werkt buitenshuis en zijn kinderen zitten op school. Als zij ‘s avonds thuiskomen hebben zij behoefte aan rust. De cliënt ervaart dat als een groot gemis. Voordat hij ziek werd had hij daar geen last van, omdat hij met collega’s kon praten. Bovendien had hij toen zelf ‘s avonds ook iets te vertellen. Hij houdt zich bezig met wandelen, fietsen en tuinieren. Ook heeft hij af en toe contact met een oudcollega, die in een soortgelijke situatie zit als hij. De cliënt zegt heel blij te zijn met zijn vrouw, maar voegt eraan toe dat zij hen enkele jaren geleden in financiële problemen heeft gebracht. Hoewel zij het daarvoor goed regelde liet zij op een gegeven moment de financiële administratie versloffen. Er ontstonden schulden en er kwamen aanmaningen. Momenteel zijn die problemen bijna opgelost. De cliënt zegt dat hij na zijn 65e terug wil naar Kroatië, ongeacht wat zijn vrouw en kinderen dan doen. Hij heeft een tweede huis in Kroatië, waar zij met de vakantie vaak heengaan. Hij zegt eigenlijk op twee plaatsen te leven: met zijn lichaam hier, maar met zijn gedachten in Koratië. De cliënt is via de huisarts bij de GGZ aangemeld. Zonder medicatie slaapt hij heel slecht, onder andere omdat hij last van zijn rug heeft. Maar hij is ook vaak angstig dat hij ooit levend begraven zal worden. Hij zegt dat zoiets in Zagreb is voorgekomen met een vrouw. Sinds het overlijden van zijn moeder denkt hij veel aan dat soort dingen. Verder is de cliënt de afgelopen periode meerdere keren in zijn woonomgeving verdwaald. Ook heeft hij een aantal keren het gasfornuis vergeten uit te doen. Daardoor stond één keer de keuken in de rook. Zijn vrouw durft hem niet meer alleen te laten en ook een buurman let op hem. De cliënt ervaart dat als betuttelend. Volgens zijn familie herhaalt hij

37

dingen die hij vertelt ook vaak. Een groot probleem is verder dat de man soms plotseling heel agressief kan worden. Hij is dan bang dat hij zijn vrouw of zijn kinderen iets zal aandoen. Bovendien voelt hij zich regelmatig benauwd en trillerig, waarbij hij bang is een hartaanval of hersenbloeding te krijgen. Daarnaast is hij dus veel bezig met de angst levend begraven te worden. In het gesprek met de hulpverleenster hebben we het eerst even gehad over de mogelijkheid van dementie.19 In de verslagen lezen we echter: ‘Sluit uit: cognitieve achteruitgang samenhangend met de leeftijd.’ De hulpverleenster heeft de man voor het eerst in januari van 2004 gezien voor de intake.Vervolgens heeft zij enige tijd telefonisch contact met hem onderhouden. En in de zomer van 2004 heeft zij hem en zijn vrouw weer gesproken. Toen bleek dat hij ernstig was achteruitgegaan. Hij vergeet vaak afspraken en dus ook dingen als het gas. Voorts is hij incontinent en ziet hij er slecht uit. Vervolgens is hij door een psycholoog en een psychiater van het team Ouderen onderzocht. Zij concludeerden dat dementie was uitgesloten. Zij stelden als diagnose dat er mogelijk sprake is van een aanpassingsstoornis met depressieve symptomen en een storing in de impulsbeheersing. Hij heeft medicatie voorgeschreven gekregen, maar dit leidt niet tot vermindering van de klachten. Vervolgens hebben we de vraag besproken of de man misschien depressief is, onder andere vanwege het stoppen met werken. De hulpverleenster zei niet de indruk te hebben dat er sprake is van depressiviteit. Ze voegde eraan toe dat zij vermoedde dat er thuis wel veel aan de hand is. Volgens de arts van de Arbo-dienst - die zelf ook Kroaat is en dus de taal van de cliënt spreekt - zou de vrouw ‘heel dominant’ zijn. Daarop vroegen we de hulpverleenster waarom zij zelf geen tolk heeft ingeschakeld. Zij antwoordde dat ze bang is dat ze hem daarmee misschien zal krenken. We stelden daarop voor dat ze toch moet proberen een tolk in te schakelen. Daarbij zou zij tegen de cliënt moeten zeggen dat zij dat nodig heeft als hulpverlener. De hulpverleenster meldde vervolgens dat zij de man de dag ervoor weer had gezien. Zij hadden het toen vooral gehad over wat niet-werken voor hem betekent. Vrijwilligerswerk ziet hij niet zitten en een baan is onmogelijk vanwege zijn somatische klachten. We stelden vervolgens de vraag of de hulpverleenster het met de man over zijn geloof heeft gehad. De hulpverleenster zou de man kunnen vragen of hij iets met zijn geloof doet. Dit ook in verband met het feit dat de problemen van de man ook lijken samen te hangen met zingevingsproblemen. De man kan dingen die nu in zijn leven gebeuren kennelijk geen plaats geven. Naast aanpassingsproblemen in psychiatrische zin kun je ook stellen dat er in zijn leven veel aan de hand is: levensvragen. De man wil graag terug naar Kroatië, maar is nog hier. Als hij teruggaat komt hij er niet gevierd maar gebroken: hij heeft allerlei kwalen en is incontinent. Bovendien is er twijfel over de vraag of 19

In deze casus hebben Rose Marie Trumpet en ik samen consultatie gegeven.

38

zijn vrouw en kinderen wel mee terug zullen gaan. Ook is nog een punt dat collega’s die eerder met de VUT zijn gegaan wellicht een goede regeling hebben gekregen. Dit geldt ook voor collega’s die eerder in de WAO terecht zijn gekomen. Deze cliënt valt echter onder nieuwe strengere regels en is dus relatief slechter af. Ook dat kan een soort gezichtsverlies met zich meebrengen. Zaken als het vergeten van het gas en ongecontroleerd geld weggeven kunnen wellicht extreme vormen zijn om klachten te uiten. De hulpverleenster reageerde dat zij wel met de man is ingegaan op zijn eventuele terugkeer, maar dat hij daar vrij vlak op reageert. Wij raadden aan er toch nog op door te gaan. We voegden eraan toe dat zijn incontinentie mogelijk ook te maken heeft met intimiteitsproblemen en erectieproblemen. Wij raadden aan ook daar op in te gaan. Literatuur Hoffer, C.B.M. 2002 GGZ, religie en allochtone cliënten: islamitische visies als voorbeeld. Utrecht: GGZ Nederland. Ree, F. (red.) 2003 GGZ en levensbeschouwing. Psychiatrische hulp aan Nederlanders en Medelanders. Lisse: Swets & Zeitlinger. 4.4 Rouwproblematiek In één casus blijkt de betreffende cliënte vooral te kampen met problemen rond de verwerking van het overlijden van een zoon. Als het om allochtone cliënten gaat kan dergelijke problematiek voor hulpverleners soms ingewikkeld overkomen omdat voor hen onbekende culturele en/of religieuze factoren een rol spelen. Casus Een Ghanese vrouw die kampt met rouwproblemen en de cultureel-religieuze verwerking daarvan De cliënte is een Ghanese vrouw van 54 jaar. Zij is naar de GGZ doorverwezen door het Maatschappelijk Werk. Volgens het intakeverslag spreekt de vrouw gebrekkig Nederlands. Zij was destijds in Ghana getrouwd en kreeg drie zoons en een dochter. Ze is gescheiden en in 1984 naar Nederland gekomen, in de hoop op een betere toekomst voor haar kinderen. Ze werkt hier als schoonmaakster maar zit momenteel in de ziektewet. Een half jaar voor de intake is haar oudste zoon enige tijd vermist geweest en uiteindelijk dood gevonden. Hij bleek te zijn verdronken. Sindsdien lijdt de cliënte aan klachten als: slecht slapen en eten, vergeetachtigheid, concentratieproblemen, geen plezier meer kunnen hebben en last hebben van drukte et cetera. Voorts zou de

39

dochter van de cliënte met vergelijkbare klachten kampen. Onderling kunnen ze er echter moeilijk over praten. De vrouw is niet aanwezig geweest bij de begrafenis van haar zoon. Volgens de Ghanese tradities zou een moeder dat niet mogen zolang een bepaald ritueel niet is uitgevoerd. Ook zou zij om die reden het graf van haar zoon niet mogen bezoeken. Bedoeld ritueel bestaat eruit dat de moeder door oudere vrouwen uit haar gemeenschap wordt gewassen en een bepaalde maaltijd door hen opgediend krijgt.. Indien dit ritueel niet zou plaatsvinden en de cliënte zou het graf van haar zoon bezoeken zou er onheil over andere familieleden kunnen worden afgeroepen. De cliënte is er van overtuigd dat zij naar Ghana moet reizen om dit ritueel te laten uitvoeren. Ze heeft echter geen geld om een en ander te bekostigen. In eigen kring heeft zij ook geen financiële steun kunnen vinden. In het zorgplan heeft de hulpverleenster aangegeven dat zij wilde proberen de cliënte te begeleiden in het tot stand brengen van contacten met andere Ghanezen. Daarbij is ook de mogelijkheid besproken om ter besparing van de kosten het bedoelde ritueel in Nederland te laten plaatsvinden. Verder wilde zij proberen om het gesprek tussen moeder en dochter over de dood van hun zoon/broer op gang te brengen. De vraag van de hulpverleenster aan het consultatieteam was of wij adressen hebben van Ghanezen, waarmee de cliënte in contact zou kunnen treden. Wij hebben het volgende geadviseerd20: a. Weliswaar kan de cliënte er vanuit haar belevingswereld terecht naar streven om een ritueel in Ghana te ondergaan, maar als GGZ-instelling kunnen wij daar niet veel in betekenen. Uitzonderingen daargelaten is het raadzaam het leggen van contacten aan de betrokkenen zelf over te laten. Dikwijls weten zij dat zelf het beste. Bovendien loop je als GGZ-hulpverlener het risico dat je in deze verwachtingen schept (contacten, financiën) die je niet waar kunt en hoeft te maken; b. Vanuit GGZ-optiek kampt de cliënte in de kern niet met psychiatrische problemen, maar veeleer met sociaal-religieuze problemen, waarvoor een GGZ-hulpverlener hooguit een luisterend oor kan bieden; c. In het vervolg is het raadzaam in voorkomende situaties een tolk in te schakelen, hetgeen hier niet bleek te zijn gebeurd; Enige tijd later liet de hulpverleenster ons weten dat ‘met enige tegenzin vanuit cliënte’ een tolk was ingeschakeld. De hulpverleenster heeft de cliënte verder duidelijk gemaakt wat zij als GGZ-hulpverleenster te bieden heeft. Ook heeft zij aangegeven dat het beter is dat de familie in actie komt inzake het leggen van 20

Genoemde vraag is bij mij ingebracht. Vervolgens is de casus in het toenmalige maandelijks overleg van het consultatieteam besproken (zie hoofdstuk 2). Vervolgens heb ik de adviezen van het team overgebracht aan de betreffende hulpverleenster.

40

contacten en het laten uitvoeren van het ritueel. De cliënte en haar dochter zeiden dat ze daar begrip voor hadden en dat zij blij waren met de gesprekken die de hulpverleenster hen kon bieden. Die gesprekken verliepen goed. Moeder en dochter konden nu met veel warmte en liefde over hun zoon/broer praten. En moeizaam kwamen ook emoties naar boven. Verder bleek dat moeder uiteindelijk via familie toch geld heeft kunnen lenen. Ze is voor vijf weken naar Ghana gereisd om het ritueel alsnog te laten uitvoeren. Vervolgens zou zij dan het graf van haar zoon kunnen bezoeken.21 Literatuur Couwenbergh, M. & Y. Heygele 2003 Stervensbegeleiding, rouwrituelen en rouwverwerking in de multiculturele samenleving. Rotterdam: COS Rijnmond & Midden Holland. Hoffer, C.B.M. 2005 ‘Psychose in context.’ MGv, 60(7/8):766-770. Wienese, I. 1999 ‘“Als je huilt, kraken de botten in het graf.” Rouw bij Turkse en Marokkaanse meisjes en vrouwen in Nederland.’, MGv, 1999, 54(6):616-629. 4.5 Wel of geen culturele problemen? In 25 casussen gaat het om de vraag of, en zo ja, welke rol cultuur speelt. Het komt bijvoorbeeld voor dat de betrokken hulpverlener aanvankelijk niet goed weet hoe hij of zij bepaalde gedragingen van een cliënt moet inschatten. Daarbij ontstaat soms het vermoeden dat culturele aspecten meespelen. Nadere analyse leert dan dat dit soms wel en soms niet het geval is. Bij deze casussen blijkt dat hulpverleners dikwijls ook het gebruik van tolken achterwege laten terwijl dit juist hier heel heilzaam kan zijn. Daarnaast komt in dergelijke casuïstiek soms ook het welbekende vermeende somatiseren van allochtone cliënten ter sprake. Er wordt nogal eens verondersteld dat ‘allochtonen’ geen onderscheid maken tussen lichaam en geest. Onderzoek leert echter dat beide zaken (somatiseren én het ontbreken van het onderscheid tussen lichaam en geest) aanzienlijk genuanceerder liggen dan men geneigd is te denken. Zo hebben Shadid & Van Koningsveld er reeds in 1983 op gewezen dat men in het Arabisch (de taal die dus door bijvoorbeeld Marokkanen en Tunesiërs wordt gesproken) onderscheid maakt tussen lichaam, geest en ziel. Voorts merken deze auteurs op dat Marokkanen verschillende termen kennen voor specifiek psychische ziektebeelden. 21

Rouwproblemen van een Ghanese cliënte komen ook ter sprake in een door Lamptey ingebrachte casus op een symposium in Amsterdam in december 2004 (Hoffer 2005:766-770).

41

In een meer recente publicatie wijst Kleber (2003) er op dat somatisering niet zozeer samenhangt met culturele factoren als wel met sociaal-economische status. Casus Een Indonesische vrouw die vermoedelijk lijdt aan dementie De cliënte is een Indonesische vrouw van 84 jaar. Zij is in Indonesië geboren en als baby met haar ouders – die daar als contractarbeiders gingen werken – naar Suriname geëmigreerd. Ze komt uit een gezin met zeven kinderen. Ze is niet naar school geweest, omdat zij haar moeder moest helpen in de huishouding. De cliënte is in Suriname getrouwd en heeft tien kinderen gebaard, waarvan er acht zijn overleden. Haar overgebleven twee dochters zijn beide in Nederland gaan wonen. Nadat haar man in 1995 was overleden is de cliënte in 1996 ook naar Nederland geëmigreerd. Ze heeft eerst zeven jaar bij haar ene dochter en schoonzoon gewoond en woont sinds twee jaar bij haar andere dochter, die alleenstaande is. De cliënte is bij de GGZ aangemeld door de huisarts met de vraag om een screening van ‘een dementieel beeld’. Redenen: vergeetachtigheid, geheugenproblemen voor recente gebeurtenissen en desoriëntatie in tijd. Verdere gegevens zijn de volgende. Sinds 1998 ziet de cliënte niets meer met haar rechter oog. Ze heeft hartritmestoornissen en heeft recentelijk een hartaanval gehad. Bovendien heeft zij last van rheuma. Tijdens de twee intake-gesprekken is de dochter - bij wie de cliënte momenteel woont - aanwezig. Zij geeft aan dat haar moeder analfabete is en slecht Nederlands spreekt. Zij vertaalt voor haar moeder. De cliënte vertelt dat haar dochter regelmatig boos op haar wordt, omdat ze dingen fout zou doen. Maar zelf begrijpt zij niet wat ze fout doet. De cliënte geeft aan bang te zijn dat ze door haar dochter ‘weggestopt’ zal worden. De dochter vertelt dat volgens haar de gezondheid van haar moeder achteruit is gegaan nadat zij anderhalf jaar geleden naar Suriname is geweest. Daar zou zijn gebleken dat de andere dochter van de cliënte al het geld van haar overleden vader van de rekening heeft gehaald. Bij terugkomst zou de cliënte steeds stiller zijn geworden. De dochter merkte voor het eerst dat er echt iets met haar moeder aan de hand was toen zij een half jaar geleden op een ochtend haar moeder zittend op de grond in haar eigen urine en ontlasting aantrof. Sindsdien is de cliënte regelmatig incontinent, valt zij ook vaak en wil zij het liefst op bed blijven liggen. De dochter moet ook controleren of haar moeder haar medicijnen wel inneemt, omdat zij die anders verstopt. De dochter vertelt dat zij het gevoel heeft dat haar moeder haar pest, maar vreest ook dat er meer aan de hand is. Zij vraagt zich af of haar moeder dementeert. De cliënte zou zich ook niet willen laten onderzoeken in ziekenhuizen en de GGZ.

42

De dochter heeft hulp van de thuiszorg afgehouden, omdat zij er moeite mee heeft als er vreemde mensen in haar huis komen. Volgens haar is het contact met haar zus minimaal. Telefonisch contact van de hulpverleenster met de andere dochter leert dat zij stelt dat het contact met haar moeder en zus goed zou zijn. Zij is momenteel zelf ziek en kan daarom niet zo vaak bij haar moeder op bezoek komen. Volgens haar is haar moeder dementerend. Zij zou regelmatig met haar moeder over opname in een verzorgingshuis praten, omdat zij weet dat haar zus de zorg niet aan kan en omdat zij ziet dat haar moeder achteruit gaat. Verder lezen we in het intakeverslag dat: ‘De taalproblemen en het analfabetisme van cliënte maken het onderzoek lastig. Duidelijk is dat cliënte geen nieuwe informatie kan inprenten en reproduceren. Zij wordt toenemend afhankelijk van haar dochter en passief. De klachten zijn geleidelijk begonnen en progressief van aard bij een dementiële ontwikkeling. Waarschijnlijk van het Alzheimertype. De dochter kan de zorg voor haar moeder niet aan en is overbelast. De familierelaties lijken complex.’ Ten aanzien van het onderzoek wordt gesteld: ‘CST afnemen was door de taalproblemen en het analfabetisme van cliënte niet mogelijk.’ In een apart gesprek met de dochter – bij wie moeder thans woont - (die haar moeder niet had meegebracht, omdat die niet mee wilde komen) vertelt zij over de band met haar moeder. Ze zegt altijd de mindere te zijn geweest van haar zus. Ze heeft daar veel moeite mee. Ze is twee keer getrouwd geweest en ook weer gescheiden. Ze ging destijds naar Nederland, onder andere ook om afstand te nemen van haar moeder. Totdat haar moeder bij haar kwam wonen leefde en werkte zij tot eigen tevredenheid. Maar sindsdien ligt haar leven overhoop. Ze verzorgt haar moeder uit plichtsgevoel, maar omschrijft hun relatie als slecht. Bespreking in het interculturalisatieteam leverde de volgende vragen en suggesties voor de hulpverleenster op22: - Wat vindt zij het ‘culturele’ aan deze casus? Zelf zien wij niet direct invloeden van culturele aard; - Waarom heeft de hulpverleenster geen tolk ingeschakeld? Het dringende advies is dit in het vervolg wel te doen. Daarbij zou er ook gesproken moeten worden met de cliënte, zonder dat de dochter daarbij aanwezig is; - Afgezien van onderzoek naar dementie zou er ook onderzoek gedaan moeten worden naar mogelijke depressiviteit van de cliënte; - Het is ook mogelijk dat de dochter bij wie moeder nu woont zelf psychische problemen heeft. Is er nagegaan of zij zelf in zorg is?

22

Genoemde vraag is bij mij ingebracht.Vervolgens is de casus in het toenmalige maandelijks overleg van het consultatieteam besproken (zie hoofdstuk 2).Daarna heb ik de adviezen van het team overge-bracht aan de betreffende hulpverleenster.

43

Literatuur Güzelcan, Y. & I. Dijkstra 1998 ‘Turkse patiënten krijgen vaak ten onrechte het stempel “somatiserende patiënt”.’ Medisch Contact 53(25):871-872. Kleber, R.J. 2003 ‘Culturele competentie binnen de context van wetenschappelijk onderzoek in de GGZ.’ In: Braakman, M., M. Mensinga en H. Rohlof (red.), Culturen zonder muren, 41-48. Amsterdam: Mension medical refresher. Kortmann, F.A.M. 1996 ‘Diagnostiek en behandeling van depressies in de transculturele psychiatrie.’ In: May, R. & E. van Meekeren (red.), Culturen binnen psychiatrie-muren IV. Symposiumverslag. Oegstgeest: APZ Endegeest. 2003 ‘Culturele competentie en de psychiater.’ In: Braakman, M., M. Mensinga en H. Rohlof (red.), Culturen zonder muren, 11-12. Amsterdam: Mension medical refresher. May, R.F. & B.J.C. Middelkoop 1998 ‘Introductie: Elke ontmoeting met een cliënt is een ontdekkingsreis.’ Epidemiologisch Bulletin. Tijdschrift voor volksgezondheid en onderzoek in Den Haag 34(2/3):2-7. Ramsaran, R. & B. Spaans (red.) 2003 Wankele waarden. Levenskwesties van moslims belicht voor professionals. Utrecht: FORUM. Shadid, W.A.R. & P.S. van Koningsveld 1983 Minderheden, hulpverlening en gezondheidszorg. Achtergrondinformatie ten behoeve van de zorg voor moslimse migranten. Assen: Van Gorcum. 4.6 Sociale problemen In vier casussen overheersen sociale problemen. Hierbij moet worden gedacht aan problemen als werkloosheid, slechte huisvesting, financiële problemen, problemen rond het verkrijgen van een verblijfsvergunning, liefdesverdriet, heimwee en familiale problemen. Dergelijke sociale problemen an sich kunnen ook (psychisch) ziekmakend zijn. Dit was echter niet het geval in de casussen die werden ingebracht. In zulke gevallen is het zinvol om de betrokken cliënten door te verwijzen naar bijvoorbeeld het Maatschappelijk Werk of anderszins ondersteunende organisaties (zoals Schuldhulp). Omdat het gezien de aard van de problematiek om vrij ‘korte’ casussen gaat worden hiervan ter illustratie twee voorbeelden gegeven.

44

Casus Een Marokkaanse vrouw die kampt met problematiek rond scheiden en familie Voor de bespreking van deze casus ben ik gevraagd om deel te nemen aan het wekelijks overleg van het team, waarin deze casus aan de orde werd gesteld. Een psychiater van bedoeld team vroeg mij om advies, omdat het zou gaan om ‘het prototype van een casus van een Marokkaanse vrouw’. Een van de andere teamleden, die deze casus aan de hand had, vertelde er ter plekke het volgende over. Het ging om een Marokkaanse vrouw van 22 jaar, die tegen haar zin was uitgehuwelijkt en na relatieproblemen tegen de zin van haar familie bezig was met scheiden van haar man. Inmiddels voelde zij zich zozeer klem zitten dat zij had aangegeven dood te willen. Via de huisarts is de vrouw bij de GGZ aangemeld. Daarop stelde ik de vraag of deze vrouw wel aan het goede adres was bij de GGZ. Het antwoord uit het team luidde dat het vooralsnog om een intake ging en dat zij verder onderzoek wilden doen. Het leek er vooralsnog echter niet op dat de vrouw depressief was. We concludeerden dat de vrouw vooral sociale steun zocht en verder kampte met zingevingsvragen. Vandaar dat het goed leek haar via haar huisarts en het maatschappelijk werk te wijzen op hulp vanuit de (islamitische) vrouwenopvang, waarbij we een aantal relevante adressen hebben uitgewisseld (o.a. van Scala [expertisecentrum voor emancipatie en participatie], SPIOR [Stichting Platform Islamitische Organisaties Rotterdam] en Humanitas). Casus Marokkaanse vrouw die kampt met familiale en culturele problemen Deze casus komt niet direct uit de GGZ Groep Europoort maar van een hulpverleenster die voor onze organisatie in een huisartsenpraktijk werkzaam is. De casus betreft die van een Marokkaans meisje van 18 jaar. Zij heeft met goed gevolg een mbo-opleiding voltooid. Nu volgt zij een hbo-vervolgopleiding, maar dat gaat niet goed. De cliënte vertelde de hulpverleenster dat zij thuis met problemen kampt. Haar ouders zouden voortdurend met elkaar overhoop liggen. Vader zou drinken en moeder zou agressief zijn. Verder gaan haar ouders om beurten apart naar Marokko. Ook zou vader daar een andere vrouw hebben. Moeder wil absoluut niet scheiden, vanwege de schande die dat met zich mee zou brengen. De cliënte heeft een vriend, maar zegt daar thuis niets over. Ze zou door haar ouders al zijn voorbestemd om te trouwen met iemand van hun keuze. De hulpverleenster vertelde mij dat zij deze cliënte nog maar één keer had gezien, maar dat zij desondanks van mij graag wilde weten wat ze voor haar zou kunnen doen. Daarop heb ik geantwoord dat ik het verhaal van het meisje wel herken: het klem zitten tussen twee culturen en ook de strijd tussen Marokkaanse ouders onderling. Ook heb ik de vraag geopperd dat dit – in

45

afwachting van verder onderzoek - vermoedelijk geen GGZ-problematiek lijkt. Dat beaamde de hulpverleenster. We stelden echter vast dat de hulpverleenster het meisje wel steun zou kunnen bieden. Een manier kan zijn om de cliënte te attenderen op discussies op internet en websites tussen Marokkaanse jongeren. Ook zou de hulpverleenster haar kunnen wijzen op diverse artikelen die hierover zijn geschreven. De hulpverleenster zei daarop dat zij cliënten nooit literatuur geeft. Daarop antwoordde ik dat ze dat ook niet hoeft te doen, maar dat ze de cliënte wel zou kunnen wijzen op genoemde discussies tussen Marokkanen onderling. Literatuur Bok, P. de 2003 ‘Een gespleten leven. Waarom migrantendochters vaker zelfmoord plegen.’ Vrij Nederland, 1 februari 2003:37. Groen, J. 2002 ‘Oprah voor moslima’s.’ De Volkskrant 6 november 2002. 2003 ‘Ballen, geen afwaskwast.’ De Volkskrant 24 maart 2004. Haddad, S. 2002 ‘Taboe op scheiden langzaam doorbroken.’ BijEen, november 2002:3235. Kreukels, K. 2003 ‘Trouwen over de grens.’ Contrast 10(18):10-12. Kuijer, R. de 2004 ‘Eer, schande, schaamte, het cement van traditionele culturen.’ BijEen, maart 2004:30-32. Ramsaran, R. & B. Spaans (red.) 2004 ‘Wankele waarden. Levenskwesties van moslims belicht voor professionals.’ Utrecht: FORUM. Vos, C. 2004 ‘Na het ja-woord begint de ellende.’ Volkskrant Magazine, 13 maart 2004:27-29.

46

5 Conclusies en aanbevelingen Ten behoeve van de evaluatie zijn alle 56 casussen die in de afgelopen twee jaar voor interculturele consultatie zijn ingebracht met elkaar vergeleken en geanalyseerd. Belangrijke vragen hierbij waren: Wat zijn overeenkomsten tussen de ingebrachte casussen? Zijn er terugkerende onderwerpen te ontdekken in de aangemelde casussen en zo ja welke? Met welke vragen worstelden de hulpverleners? De resultaten van deze analyse worden hier beschreven. Daarnaast wordt ook een vergelijking getrokken met de vorige evaluatie over de periode 2002-2004.23 5.1 Functie: opvallende overeenkomsten In de ingebrachte casussen vallen een aantal zaken op, die voor een deel in de vorige evaluatie naar voren kwamen maar die voor een deel ook nieuw zijn (Hoffer 2004:89-91). Ten eerste blijken hulpverleners dikwijls bepaalde thema’s bij cliënten niet uit te vragen. Het is alsof zij een zekere schroom hebben om veronderstelde culturele en/of religieuze aspecten van hulpvragen aan de orde te stellen. Het devies in de consulta- tieve gesprekken is dat cliënten het meestal op prijs stellen dat een hulpverlener se-rieus ingaat op veronderstelde culturele en religieuze aspecten. Het gegeven dat je als hulpverlener niet veel weet van een bepaalde religie of cultuur is geen reden om te denken dat je niets kunt met bepaalde problematiek. Daarbij is het belangrijk te be-denken dat een bepaalde cultuur of religie geen homogeen en vaststaand geheel is. De wijze waarop individuen hun cultuur en/of religie beleven wijkt in meer of mindere mate af van hetgeen daarover in leerboeken en in de media wordt gesteld. Indien je dat als hulpverlener relevant acht kun je daarom het beste aan een cliënt zelf vragen hoe hij of zij bepaalde religieuze en culturele zaken beleeft. (Denk bijvoorbeeld aan het begrip ‘reinheid’ in de casus in paragraaf 4.1.) Daarbij is het belangrijk om te vragen naar de levensgeschiedenis van een cliënt, omdat daarin dikwijls ook aspecten van religieuze en culturele beleving naar voren komen. Bovendien is het zaak oog te hebben voor het onderscheid tussen ‘cultuur’ en ‘religie’ (zie hoofdstuk 5 voor een uiteenzetting van dit onderscheid). Zo worden fenomenen als bijvoorbeeld eerwraak of maagdelijkheid dikwijls toegeschreven aan de islam, terwijl het gaat om elementen uit lokale culturen. Een tweede (gedeeltelijk met het eerste punt samenhangend) opvallend gegeven is dat diverse hulpverleners weinig kennis blijken te hebben van de meest basale begin-selen van de wereldreligies. Zo weten diverse nietislamitische hulpverleners bijvoor-beeld niet dat voor moslims naast de koran onder meer de hadîth (schriftelijk vastge- legde verhalen over de opvattingen en handelingen van de Profeet Mohammed) en de opvattingen van islamitische geleerden belangrijke bronnen zijn voor hun visie op gezondheid en ziekte én voor medisch-ethische opvattingen. Hoewel het, zoals gezegd, voor het 23

Zie: Hoffer 2004.

47

individuele niveau van belang is de belevingswereld van een cliënt te leren kennen is het beroepsmatig ook belangrijk dat hulpverleners de grote lijnen kennen van de wereldreligies waarmee zij in hun werk te maken kunnen krijgen. In dat verband zijn er beknopte informatieve inleidingen over de wereldreligies te verkrijgen. Ten derde is het opmerkelijk dat het werken met tolken door sommige hulpver-leners als problematisch en lastig wordt ervaren. Desondanks leren diverse besproken casussen dat het in bepaalde gevallen noodzakelijk is om een tolk in te schakelen (zie de casussen in de paragrafen 4.2, 4.3, 4.4 en 4.5) Om hulpverleners steun te bieden bij het werken met tolken wordt hier in de interne cursus ‘Intercultureel Werken’ in onze organisatie speciaal aandacht aan besteed. Ten vierde leert analyse van diverse casussen dat aanvankelijk door hulpverleners als cultureel ingeschatte problemen dat in feite niet zijn. Hulpverleners zijn geneigd daar het label ‘culturele factoren’ op te plakken, omdat het soms complexe en ogenschijnlijk onoplosbare problematiek betreft. Er is hier sprake van een merkwaardige paradox. Hulpverleners kloppen bij interculturele deskundigen aan in verband met casuïstiek, waarin culturele en/of religieuze aspecten een rol lijken te spelen. Over die aspecten willen zij graag informatie en overleg. Maar nadere beschouwing leert dan dat het feitelijk niet om culturele maar om universele aspecten van menselijk denken en handelen gaat. De casus in paragraaf 4.5 is een voorbeeld hiervan. (Zie voor een nadere uitleg van genoemde paradox de tekst in onderstaand kader.) Ten slotte komt het vrij geregeld (bij 9 casussen) voor dat hulpverleners mij vragen of ik ten behoeve van een cliënt de naam en het adres van een alternatieve of traditio- nele genezer (hetzij een bonuman, hetzij een pandit, hetzij een hoca of fqih24) kan geven.25 Zoals de bespreking van de casus in paragraaf 4.2 illustreert hebben dergelijke verzoeken meestal te maken met onmacht van de betreffende hulpverlener om een brug te slaan tussen het verklaringsmodel van de cliënt en de GGZ-optiek. Hulpverleners lijken dan een oplossing te zoeken in een doorverwijzing naar een alternatieve genezer, terwijl analyse van bedoelde casuïstiek aantoont dat er wel degelijk mogelijkheden zijn om tot adequate communicatie met de cliënt te komen (zie voor een ander voorbeeld bijlage 1). Omgekeerd komt het overigens ook voor dat hulpverleners vanwege een weerstand tegen het werk van alternatieve genezers het gesprek

24

Een bonuman is een genezer uit de winti-traditie, die een rol speelt in het leven van sommige Afro-Surinamers. Een pandit is een priester uit het hindoeïsme. Sommige pandits houden zich ook bezig met het genezen van bovennatuurlijke ziekten. Hoca is de Turkse aanduiding voor een islamitische (gebeds) genezer en een fqih is de Marokkaans-Arabische benaming voor hetzelfde type genezer. 25 Daarbij moet worden aangetekend dat het gaat om verzoeken van vier collega’s van onze eigen organisatie en vijf hulpverleners van andere zorginstellingen. Dit laatste heeft vooral te maken met het feit dat men mij kent van mijn onderzoeken naar islamitische geneeswijzen in Nederland.

48

met een cliënt geblokkeerd zien. (Via consultatie is ook daar iets aan te doen, zoals het voorbeeld in bijlage 2 illustreert.) Paradoxale kwestie: culturele problemen die universeel blijken In de interculturele consultaties is sprake van een merkwaardige paradox. Hulpver-leners vragen om advies over casuïstiek, waarin culturele/religieuze aspecten een rol lijken te spelen. Gezamenlijke nadere analyse leert dan dat het dikwijls niet om culturele maar universele aspecten van menselijk denken en handelen gaat. Deze paradox vergt nadere uitleg omdat het de kern van de consultaties raakt. De verklaring heeft te maken met achterliggende visies op het begrip cultuur en/of religie. Globaal gesproken kan het begrip ‘cultuur’ op twee uiteenlopende manieren worden benaderd. In de eerste, de zogenaamde ascriptieve, benadering wordt cultuur statisch opgevat. Men beschouwt cultuur in termen van tradities en gewoonten. Het gedrag van het individu wordt tot culturele factoren herleid. In de tweede, de situationele, benadering ziet men cultuur in termen van gebondenheid aan de maatschappelijke context, waarin zij wordt geproduceerd en vorm krijgt. Hierbij pleit men voor een dynamische benadering van cultuur: in alledaagse sociale interacties wordt cultuur geproduceerd en zonodig veranderd (Bartels 2003; Snel 2003). Analyses van sociaal-culturele verschijnselen die te eenzijdig nadruk leggen op één van beide aspecten doen de werkelijkheid tekort. In beide benaderingen zit immers een kern van waarheid: het gaat om twee kanten van dezelfde medaille. Aan de ene kant wordt de mens bepaald door de cultuur waarin hij wordt geboren en opgevoed. Aan de andere kant geeft de mens als individu zelf vorm aan zijn cultuur. Het laatste impliceert, binnen bepaalde sociaalstructurele grenzen, een zekere mate van keuzevrijheid in het handelen van het individu (Berger & Luckmann 1976). In zijn visie op cultuur heeft Tennekes (1985, 1990, 1991) oog voor beide aspecten van cultuur. Geïnspireerd door de ideeën van Geertz (1973) beschouwt Tennekes religie als een specifiek onderdeel van cultuur. Hij (1991) definieert ‘cultuur’ als volgt: ‘Het geheel van betekenissen dat de mens oriënteert op de werkelijkheid waarin hij leeft, hem inzicht geeft in de dingen waar het in het leven om gaat en hem duidelijk maakt welke normen en waarden zijn leven richting dienen te geven.’ Het specifieke van ‘religie’ (als cultureel subsysteem) is volgens Tennekes dat het een geheel van regels voor denken en handelen omvat omtrent ‘een algemene zijnsorde: religie kan dan ook worden omschreven als ‘kennis’ omtrent het waarom van de dingen’. Tennekes beschouwt cultuur als een model dat richting geeft aan het handelen van het individu. (Daarbij spreekt hij (1985) over cultuur als ‘een geheel van regels voor denken en handelen dat is afgestemd op de gegeven werkelijkheid’.) Er zijn echter situaties (bijvoorbeeld in geval van sociale verandering of migratie) waarin het model niet (meer) overeenstemt met de werkelijkheid. Het gevolg is dat zich nieuwe denkwijzen en handelingspatronen gaan ontwikkelen. Daarmee treedt een proces van cultuurverandering in werking (zie ook: Groen 2003). Bestudering van literatuur en onderzoek op het terrein van de gezondheidszorg voor migranten leert dat ‘cultuur’ als begrip daarin vaak wordt gebezigd, maar dat het nauwelijks

49

wordt gedefinieerd en voornamelijk statisch wordt gebruikt (Shadid & Van Koningsveld 1983; Bartels 2003).26 Van Dijk (2004) gaat hier nader op in. Hij probeert antwoord te vinden op de vraag ‘waarom de gezondheidszorg een cultuurbegrip hanteert, dat geen oog heeft voor diversiteit, voor veranderingen, voor de mens als handelend wezen, dat distantie schept, verschillen aanscherpt en vervreemding in de hand werkt’? Volgens hem hanteert men in de zorg een statisch cultuurbegrip omdat het: 1. niet de hulpverlener of de zorg problematiseert, maar de hulpvrager; 2. de onzekerheid van de hulpverlener vermindert: het biedt een veilige interpretatie van problemen, geeft een gevoel van beheersbaarheid en biedt kant-en-klare oplossingen; 3. aansluit bij de context waarin hulpverleners problemen ervaren: gezien de tijdsdruk heeft men kant-en-klare oplossingen nodig; 4. aansluit bij de huidige tendens tot standaardisering van het medisch handelen; 5. onderzoekers de mogelijkheid biedt zich niet in te hoeven laten met het ogenschijnlijk lastige of beter onbekende terrein van (fenomenologisch) kwalitatieve onderzoeksmethoden. Men kan (positivistisch) kwantitatief blijven denken en werken; 6. aansluit bij het huidige beleid in de zorg, waarbij in wezen inhoudelijk problemen worden getracht op te lossen met organisatorische maatregelen. Van Dijk is voorstander van het introduceren van een dynamische hantering van het begrip cultuur in de zorg. Volgens hem sluit dit beter aan op de realiteit, waarin cultuur zowel producent als product van menselijke interactie en gedrag is. Een dynamisch cultuurbegrip in de zorg impliceert een ‘dialooggerichte zorg in plaats van een vraaggerichte’. Dat wil zeggen dat de hulpverlener niet alleen probeert in te gaan op de belevingswereld van de cliënt, maar ook kritisch reflecteert op zijn/haar eigen denken en handelen (inclusief waarden en normen). In samenhang met een statische visie op cultuur is het ontbreken van kritische zelfreflectie ook hetgeen dat is terug te vinden in ingebrachte casuïstiek, waarbij hulpverleners ten onrechte geneigd zijn om complexe problematiek toe te schrijven aan culturele factoren. In de betreffende casussen blijkt dat hulpverleners een bepaald idee over een concrete cultuur of religie hebben, dat zij vervolgens projecteren op uitspraken en gedragingen van cliënten. Daardoor voelen betrokken cliënten zich niet (h)erkend met als gevolg dat de communicatie blokkeert. Het - impliciet - toeschrijven van complexe problematiek aan culturele factoren is ook terug te lezen in de in paragraaf 4.5 besproken casus van de Indonesische vrouw van 84 jaar, die vermoedelijk aan dementie lijdt. Kennelijk vanwege veronderstelde culturele problemen legt de betrokken hulpverleenster de casus aan het interculturele consultatieteam voor. Nadere analyse leert dat: a. er ondanks de aangegeven ‘taalproblemen en het analfabetisme’ van de cliënte geen tolk bij het onderzoek is betrokken, b. er sprake is van een verstoorde relatie tussen de cliënte en haar dochter, die de gebezigde heteroanamnese onbetrouwbaar maakt, en c. er

26

Hier maak ik bewust melding van een publicatie van Shadid en Van Koningsveld uit 1983. Dit om aan te geven hoe weerbarstig de realiteit van de gezondheidszorg is als het gaat om het denken en handelen inzake migranten. In feite constateerden genoemde auteurs destijds al wat wij nu ook weer terugzien in de interculturele consultaties.

50

vooralsnog geen sprake lijkt te zijn van culturele factoren die het onderzoek of een eventuele behandeling zullen beïnvloeden. Klaarblijkelijk omdat het om een allochtone cliënte gaat veronderstelt de hulpverleenster dat deze casus mede gecompliceerd was vanwege culturele aspecten. Maar de complexiteit bleek dus niet te zitten in culturele aspecten maar in zaken als het complexe ziektebeeld van de cliënte, het onvermogen van de cliënte om zich in de Nederlandse taal uit te drukken en de verstoorde relatie tussen moeder en dochter. Aangezien deze dochter ook het woord voor haar moeder voerde werd het onderzoek er niet gemakkelijker op. Door zich als hulpverleenster open te stellen voor de situatie waarin cliënte zich bevindt en door zich te realiseren welke ideeën zij zelf heeft over de (culturele) achtergronden van de cliënte kan een werkelijk contact tussen beiden tot stand komen. In dit geval is het daarbij ook raadzaam dat de hulpverleenster een onafhankelijke tolk bij het verdere onderzoek inschakelt en de cliënte zonder de dochter tegemoet treedt. Om het vertrouwen van de dochter niet te schaden (die immers ook van belang is voor het verdere onderzoek) zal de hulpverleenster dit met de nodige zorgvuldigheid moeten legitimeren. Dat wil zeggen dat zij de dochter duidelijk maakt dat zij haar moeder in het kader van adequaat onderzoek zo nu en dan ook alleen zal moeten spreken en testen.

5.2 Bereik consultaties In de vorige evaluatie bleek dat er in een periode van 22 maanden 38 casussen waren aangemeld. Dat komt neer op een gemiddelde van een kleine 2 casussen per maand (1,7 casussen). In de periode van 27 maanden waarop de onderhavige evaluatie betrekking heeft ging het om 56 casussen. Dat komt neer op een gemiddelde van ruim 2 casussen per maand (2,07 casussen). Dus in zekere zin is het gemiddelde aantal consultaties stabiel gegeven. De indruk bestaat echter dat de werkelijke behoefte aan interculturele consultatie groter is. Dat is onder meer af te leiden uit het feit dat informele gesprekken met hulpverleners uit onze organisatie leren dat diverse van hen niet bekend zijn met de mogelijkheid tot interculturele consultatie. Een ander signaal dat wijst op behoefte aan consultatie is het gegeven dat het vijf keer is voorgekomen dat hulpverleners contact opnamen voor een consult, maar daar vervolgens geen vervolg aan gaven. In drie gevallen werd als reden genoemd dat men van een andere vestiging moest komen en zich daar geen tijd voor gunde. In twee ge- vallen liet men na het aanbieden van enkele data voor een afspraak niets meer van zich horen. Nog een signaal dat de werkelijke behoefte aan consultatie groter is dan uit het aantal besproken casussen opgemaakt zou kunnen worden is dat drie hulpverleners mij dit onafhankelijk van elkaar met zoveel woorden hebben verteld. Ik kwam hen bij toeval in de gang van een van onze gebouwen tegen, waarbij zij vertelden dat zij in verband met bepaalde casuïstiek wel aan consultatie hadden gedacht maar dat zij dat in de hectiek van de dag hadden laten zitten. Een van hen – die overigens al vaker gebruik heeft gemaakt van consultatie – lichtte dit nader toe. Zij vertelde dat zij door de ‘produktiestress’ en

51

de interne organisatorische veranderingen (waarbij in som- mige teams ook sprake is van onderbeztting) geen tijd had voor consultatie, terwijl zij dit voor bepaalde casuïstiek wel graag had gewild. Dit is jammer, temeer omdat men de geïnvesteerde tijd en energie rond consultatie uiteindelijk weer kan terugwinnen indien een contact met een cliënt bijvoorbeeld beter verloopt of indien een bepaalde casus eerder kan worden afgesloten. Evenals in de vorige periode zijn ook in de onderhavige periode diverse (13 van de 56) casussen informeel aangemeld. Voor hulpverleners blijkt het belangrijk dat zij de consultant van gezicht kennen en ook weten waar hij voor staat. Vervolgens is het dan een kleine stap om een casus aan te kaarten. Een veel groter aantal (31) casussen is echter per e-mail aangemeld. Dit aantal is in vergelijking met de vorige evaluatie toegenomen. Het betreft nu praktisch de helft van het aantal aangemelde casussen, terwijl het in de vorige periode om ongeveer een derde van het totaal aantal aange- melde casussen (14 van de 38) ging. Deze toename heeft vermoedelijk te maken met het feit dat de mogelijkheid tot interculturele consultatie intern en extern wat meer bekendheid geniet. Maar de toename heeft waarschijnlijk ook te maken met het feit dat een aanmelding via e-mail laagdrempelig is. Een e-mail is snel geschreven, men hoeft er niet iemand persoonlijk voor aan te spreken en het kan ook in een vertrouwe- lijke sfeer, in de zin dat collega-hulpverleners er niets van hoeven weten. Dit laatste speelt ook een rol, want bij diverse besproken casussen rijst de vraag waarom betrok- kenen bepaalde vragen niet in teamoverleg stellen. Het kan immers heel goed zijn dat collega’s in een team iemand ook aan bruikbare ideëen kan helpen. Een ander opmerkelijk gegeven is dat terwijl er in de vorige evaluatie-periode van buiten onze organisatie geen beroep op mij werd gedaan als consultant dit in de periode de 2004 – 2006 vijftien keer het geval was. In drie van deze gevallen kwamen de contacten via MIKADO tot stand. De vermoedelijke reden voor deze externe ver- zoeken is dat men bekend is geraakt met de interculturele consultaties bij de GGZ Groep Europoort. Daarbij moet echter ook worden aangetekend dat sommige consul- tatievragen ook voortvloeien uit het feit dat men bekend is met mijn onderzoeken naar islamitische genezers en hun cliënten. Met betrekking tot deze externe vragen kan ook nog worden opgemerkt dat het initiatief van interculturele consultaties in vervolg op de Good Practicebeschrijving daarover bij andere instellingen nauwelijks navolging heeft gekregen (Hoffer 2004).27 Het aantal externe vragen wijst er desondanks op dat de behoefte eraan kennelijk wel leeft.

27

Voor zover bekend bieden ook een aantal collega’s van Altrecht, locatie Zeist, interculturele consultaties aan.

52

5.3 Aanbevelingen In deze paragraaf wordt tot besluit een aantal aanbevelingen geformuleerd, dat op de voorgaande beschouwingen is gebaseerd. Continueren van interculturele consultaties De ervaringen met de interculturele consultaties leren dat er bij GGZhulpverleners behoefte is om overleg te plegen over culturele en religieuze aspecten van casuïstiek. Dat is met name van belang om onzekerheden weg te nemen wanneer het gaat om (veronderstelde) culturele en religieuze aspecten van hulpvragen. Ook blijkt dat hulpverleners steun zoeken ten behoeve van het omgaan met de vraag hoe een cliënt zelf naar zijn culturele en religieuze achtergronden én hulpvraag kijkt. In die zin leveren de discussies en adviezen over deze thematiek een bijdrage aan een meer cliëntgerichte benadering door hulpverleners. Hulpverleners moeten kennelijk twee drempels nemen. Ten eerste de drempel om culturele en religieuze aspecten van hulpvragen expliciet aan de orde te stellen én ten tweede de drempel om minder aanbod- en meer vraaggericht te gaan werken. Door de gesprekken tijdens de consultaties realiseren hulpverleners zich ook dat bepaalde aannamen over de rol en de inhoud van een religie en/of cultuur niet altijd opgaan. Dit geldt overigens voor alle hulpverleners. Ook hulpverleners met een allochtone achtergrond blijken tot nieuwe inzichten te komen door de consultatie (zie bijvoorbeeld bijlage 2). Vanwege deze behoefte pleit ik voor voortzetting van de interculturele consultaties. Het is een adequate aanvulling op de interne cursus Intercultureel Werken. Hieraan dient te worden toegevoegd dat de consultaties steeds weer nieuwe doel- groepen hulpverleners zal (moeten) aantrekken. Het vermoeden bestaat namelijk dat hulpverleners die enkele keren gebruik hebben gemaakt van de consultaties dat niet meer zullen doen zodra zij zich de aangereikte adviezen en inzichten hebben eigengemaakt. Iets dergelijks geldt ook voor hulpverleners die elders al kennis en ervaring hebben opgedaan met de diverse aspecten van interculturele communicatie. Ook zal er altijd een groep hulpverleners zijn die om andere reden geen gebruik maakt van consultatie. Maar omdat een organisatie veelal voortdurend nieuwe medewerkers aantrekt zal de behoefte aan interculturele consultatie blijven bestaan. Bereik Wat betreft het bereik van de consultaties is het van belang dat er in de organisatie beter wordt gecommuniceerd over het bestaan ervan. Veel hulpverleners blijken namelijk niet op de hoogte van de mogelijkheid tot consultatie. Om dit te veranderen is het belangrijk om regelmatig aandacht te besteden aan de mogelijkheid van interculturele consultatie in interne periodieken. Daarnaast is het zaak om op de website van de organisatie inhoudelijk aandacht te besteden aan de werking van de consultaties alsook

53

aan besproken casuïstiek.28 Ook teamleiders kunnen een rol spelen bij de communicatie over de mogelijkheid tot consultatie. Zij kunnen het vaker bij hun medewerkers onder de aandacht brengen en hen stimuleren van de consultatie gebruik te maken. In tijden waarin hulpverleners aangeven onder grote tijd- en produktiedruk te staan, kunnen teamleiders het consultatieteam ook ondersteunen door hun teamleden ruimte te geven voor consultatie. Naast de kwaliteitsverbetering loont de tijdsinvestering namelijk ook. Immers door consultaties kan het beloop van een bepaalde casus worden bespoedigd. Bovendien kan men – door de opgedane inzichten en ervaringen - bij toekomstige casussen tijd en energie besparen. Tenslotte is het ook een taak van de leden van het consultatieteam om hun (collega-)hulpverleners te attenderen op de mogelijkheid en het belang van interculturele consultaties. Consultatieteam In paragraaf 2.2 is beschreven hoe het interculturele consultatieteam van de GGZ Groep Europoort door ‘natuurlijk verloop’ is uiteengevallen. Zoals gezegd is er volop behoefte aan een dergelijke vorm van deskundigheidsbevordering. Hoe het pleidooi om de consultaties voort te zetten gerealiseerd gaat worden hangt mede af van de fusie met de Bavo RNO Groep. Hier wordt geadviseerd om in de nieuwe organisatie Bavo Europoort te inventariseren welke medewerkers belangstelling hebben voor en geschikt zijn om een nieuw consultatieteam te vormen. Afgaande op de opgedane ervaringen bij de GGZ GE met de consultaties is het raadzaam om een combinatie te creëren van: a. hulpverleners met kennis van en ervaring met het werken met allochtone cliënten en b. beleidsmedewerkers dan wel onderzoekers met medisch antropologische kennis en ervaring. Op die manier kan casuïstiek vanuit verschillende relevante vakgebieden worden beschouwd en becommentarieerd. Voor alle teamleden geldt bovendien dat zij over de nodige didactische vaardigheden en geduld moeten beschikken om leerprocessen bij collega’s te realiseren. Een open houding, goede communicatieve en sociale vaardigheden zijn daarbij van belang. Ten slotte is het wat de (minimale) omvang van het team betreft van belang dat verschillende disciplines en deskundigheden zijn vertegenwoordigd: een psychiater, een systeemtherapeut, een psycholoog, een psychotherapeut, een spv, een pmt, een geestelijk verzorger en een cultureel antropoloog. Zo’n team dient te worden aangestuurd door een teamleider. Met het oog op onderlinge afstemming en intervisie zou een dergelijk team periodiek (bijvoorbeeld eens in de twee maanden) bij elkaar moeten komen.

28

Pim Stumpe en Angelica van Overdijk hebben hier inmiddels al aan gewerkt. Momenteel is echter de fusie met de Bavo RNO Groep gaande. De vraag is aldus hoe een en ander kan worden voortgezet.

54

Bijlage 1: Doorverwijzing naar een alternatieve genezer uit onmacht Van een collega bij een andere GGZ-instelling kreeg ik de volgende e-mail: ‘Hallo Cor, Zoals vaker kreeg ik een vraag om consultatie van een vrouwelijke hulpverlener in onze organsiatie. Deze keer rond een door een djinn bezeten jonge vrouw waar de behandeling stokt. Hieronder een korte gevalsbeschrijving van deze vrouw. Heb jij suggesties of een imam en/of genezer die dit wel aan zou kunnen?’ Casus (zoals verwoord door de bedoelde hulpverlener)29: “..Marokkaanse 31-jarige vrouw die in Nederland is geboren en getogen, is de vierde uit een gezin van vijf kinderen. Vader was 30 jaar toen hij naar Nederland kwam en later volgde moeder en de drie oudste kinderen. Omschrijft haar relatie met haar ouders en broers tot de pubertijd als goed, volgde VBO en ging werken als verkoopster op haar 17e. Vader werkte in een fabriek. Vanaf de pubertijd ging het mis, cliënte mocht nog maar weinig (zelfs een bezoek aan de bibliotheek was strafbaar). Omdat zij zich niet hield aan de strenge eisen van vader is zij geestelijk en lichamelijk jaren fors mishandeld door twee broers in opdracht van vader. Ook op seksueel gebied ging men over haar grenzen. Kwam in identiteitsconflict (twee culturen) en toename van negatief zelfbeeld. Huwde uit vrije wil op 21 jaar. Echtgenoot (Marokkaans) werd afgekeurd omdat hij was gescheiden van een Nederlandse vrouw en een zoontje had. Relatie met echtgenoot nooit goed geweest. Zij heeft inmiddels een dochtertje en sinds enkele jaren ervaart zij een djinn binnen zichzelf die haar leven beheerst, angsten oproept en cliënte bang is zich te suicideren wat zij niet wil i.v.m. haar dochtertje. Zij heeft reeds contacten gehad met een imam maar na meerdere pogingen om de djinn te verdrijven is hij gestopt omdat cliënte dan haar ziel zou verliezen, m.a.w., zou overlijden. Heeft vervolgens gekozen om met behulp van een antipsychoticum (Risperdal) haar djinn te verdrijven. Inname van één tablet Risperdal was voldoende om haar drie dagen deels van de wereld te laten zijn, heftige angsten, djinn die opspeelde en dreigde met de dood. Desbetreffende imam en de djinn hadden medicatie al afgewezen i.v.m. gevaar, djinn zou sterker wezen…” Hierop heb ik als volgt geantwoord: ‘Hierbij mijn reactie op je vraag. Ten aanzien van de casus heb ik zowel enkele vragen als suggesties:

29

Ter bescherming van de privacy van betrokkenen heb ik een aantal persoonlijke gegevens in de casus veranderd. De essentie van de casus is echter dezelfde gebleven.

55

1. De hulpverlener geeft een korte samenvatting van de casus. Ten aanzien van deze samenvatting blijf ik vooralsnog met de volgende vragen zitten, die ik graag beantwoord zou zien: a. We lezen dat het “vanaf de puberteit misging” met de cliënte. Omdat zij zich niet aan de strenge eisen van haar vader hield is zij geestelijk en lichamelijk jaren “fors” mishandeld. In welke zin hield cliënte zich niet aan de eisen van haar vader? Wat vindt zij daar zelf van? Om wat voor lichamelijke en geestelijke mishandelingen ging het? Wat heeft dat voor haar betekend, ook inzake haar latere huwelijk? b. In dit verband lezen we dat “men ook op seksueel gebied men over haar grenzen ging”. Wat wordt hiermee bedoeld? c. We lezen dat het huwelijk van de vrouw door haar familie kennelijk werd afgewezen. Wat betekende dat voor haar? d. Er staat dat de "relatie met echtgenoot nooit goed is geweest". Wat wordt hiermee bedoeld? e. Wie heeft besloten om met behulp van een antipsychoticum de djinn te verdrijven en waarom? f. Is er ooit overwogen om een tolk in te schakelen? Hoewel cliënte in Nederland geboren en getogen is hoeft dit niet automatisch te betekenen dat zij qua taalvaardigheid bedoelde problematiek adequaat in het Nederlands onder woorden kan brengen. 2. Als we de casus en bovenstaande bezien dan blijkt er ‘nogal wat’ te zijn gebeurd met cliënte, zowel fysiek, psychisch als sociaal. Hierbij komt de hypothese op dat de verklaring in termen van de djinn een vorm van coping is voor de cliënte, omdat zij geen andere mogelijkheden meer lijkt te hebben om met haar verleden en heden om te gaan. Passend bij deze hypothese is het gegeven dat zij tevergeefs om hulp vraagt bij een "imam" (vermoedelijk een "fqih" [een Marokkaanse genezer voor zeg maar een alternatieve genezer]), die prompt niet in staat blijkt de djinn weg te nemen. Dit laatste vormt een bevestiging voor de cliënte dat er inderdaad sprake is van een djinn en wel een die heel lastig weg te nemen is, als dit al kan. Bij genoemde hypothese past ook het gegeven dat de inname van één tablet ‘Risperdal’ ferme reacties bij cliënte teweeg bracht, psychisch en fysiek. Kan het niet zo zijn dat doordat zij ervan overtuigd is dat de djinn (en de “imam") de medicatie van de arts afwijst mede deze reacties op de medicatie voortbrachten? De vraag rijst ook: is cliënte werkelijk psychotisch? Het is een hypothese, maar wel de moeite van het overdenken waard, dunkt mij.

56

3. Je vraagt mij in feite of ik een imam en/of een islamitische genezer ken die de djinn wel zou kunnen verdrijven. Zoals je weet ken ik diverse (onder andere Marokkaanse) genezers, die volgens mij zinvol werk verrichten. Maar in dit geval vraag ik mij af of de cliënte daadwerkelijk baat heeft bij zo'n genezer. Dit gelet op de (vermoedelijke) bovengenoemde achterliggende psychische, fysieke en sociale problematiek uit haar verleden en heden. De vraag is ook of de cliënte van de GGZ verwacht dat zij haar een islamitische genezer kan bieden? Immers, zoals uit de beschrijving blijkt, weet zij zelf haar weg naar zulke genezers wel te vinden. Beter lijkt het te concentreren op hetgeen de GGZ inzake genoemde problematiek kan bieden. Over dat laatste zou ook met haar gesproken moeten worden. Met alle respect denk ik dat het een valkuil is om de cliënte bemiddeling aan te bieden naar een andere islamitische genezer toe. Want daarmee wordt nog niet gewerkt aan genoemde problematiek en zou er volgens mij onnodig geculturali-seerd worden, waarmee de vrouw nog verder van huis dreigt te raken. (We moeten ons hierbij realiseren dat islamitische genezers in het algemeen een magische aanpak bezigen, waarbij in dit geval alleen op de djinn zou worden gefocused. In sommige gevallen, zoals je in mijn publicaties kunt lezen, is dat heel heilzaam. Maar volgens mij in dit geval niet. Er zijn ook wel islamitische genezers die naast magische zaken ook op praktisch gebied aan de slag gaan. Maar in het geval van deze cliënte is hierbij specialistische GGZ-kennis en ervaring nodig. Voor zover ik het kan overzien beschikken islamitische genezers niet over die kennis. Belangrijk is voorts de vraag hoe en waarom de vrouw in de GGZ terecht is gekomen? Komt zij er voor GGZ-hulp of voor hulp van een islamitische genezer?) Het kan overigens wel zo zijn dat in een bepaald stadium een gecombineerde aanpak kan werken: naast een GGZ-aanpak kan het in empathische zin misschien zinvol zijn om de cliënte steun te bieden bij de gang naar een eventuele andere islamitische genezer. Maar vooreerst zal dan moeten worden bezien hoe de voor te stellen GGZ-aanpak werkt. (En in zo'n eventueel later stadium is het dan nog raadzaam de vrouw zelf via eigen kanalen een genezer te laten zoeken. Zij weet vermoedelijk beter dan welke GGZ-hulpverlener ook waar betrouwbare genezers zich ophouden. Maar over haar zoektocht in deze en over hetgeen bij zo'n genezer zou gebeuren zou de GGZhulpverlener wel met haar kunnen praten.)’

57

58

Bijlage 2: Weerstand tegen het werk van alternatieve genezers als bron van communicatieproblemen De cliënte is een Marokkaanse vrouw van 28 jaar, die op haar 24e voor haar huwelijk met haar huidige Marokkaanse man naar Nederland is gekomen. Haar ouders wonen in Marokko en ze heeft twee zussen en twee broers. Zij is het middelste kind. Een zus is een jaar geleden overleden. Op een broer na die in België woont, wonen de anderen in Marokko. In Marokko heeft cliënte een opleiding gedaan die te vergelijken is met de havo.Verder zegt zij een normale jeugd en een goede schoolperiode te hebben gehad. Haar man is eerder getrouwd geweest met een andere Marokkaanse vrouw en vervolgens gescheiden. Uit dat huwelijk is een dochter voortgekomen. De cliënte en haar man hebben een zoontje van een jaar. Ze leven van een WAOuitkering De cliënte is door de huisarts verwezen naar de GGZ. De (Surinaamse) hulpverleenster heeft twee gesprekken met de cliënte gehad.30 Bij het eerste gesprek waren haar man en zoontje aanwezig. Bij het tweede gesprek was een tolk aanwezig en heeft haar man op verzoek van de hulpverleenster plaats genomen in de wachtkamer. Volgens de hulpverleenster kwam de cliënte tamelijk intelligent over en vertelde ze haar verhaal, ondanks de aanwezigheid van de tolk, vrij gemakkelijk. Vanaf het moment dat zij naar Nederland kwam heeft cliënte last van klachten als: druk op de borst, flauwvallen, duizeligheid en angst om alleen naar buiten te gaan. Het grootste probleem is het flauwvallen. Volgens haar is zij bij zo’n aanval vijftien minuten helemaal weg. Van haar man hoort ze dan later dat zij met een andere stem was gaan praten. Volgens cliënte en haar man is het een ‘djinn’ (geest), die op dat moment bezit van haar neemt. Op zulke momenten praat haar echtgenoot met de djinn, die hem zegt dat hij moet gaan scheiden van de cliënte. Vervolgens leest de echtgenoot dan koranteksten totdat de cliënte weer bijkomt. De cliënte en haar man vermoeden dat de ex-vrouw van hem via magie de djinns op haar loslaten. Op de vraag van de hulpverleenster of er nog contacten bestaan met bedoelde ex-vrouw antwoordde de cliënte dat dit niet het geval is en dat er ook geen problemen met haar bestaan. De dochter uit het eerste huwelijk van de echtgenoot woont niet bij hen (maar bij haar moeder), maar zij komt dagelijks over de vloer en dat geeft de nodige spanningen, hetgeen met de puberteit te maken zou hebben. Verder geeft de cliënte aan dat zij door het flauwvallen en de djinns vaak gespannen is. Zij zegt snel boos te zijn op haar man en de kinderen. Ze gaat 30

De nationale achtergrond van de hulpverleenster vermeld ik hier doelbewust om er nogmaals op te wijzen dat niet alleen autochtone maar ook allochtone hulpverleners kampen met problemen in de communicatie met allochtone cliënten. In dit geval gaat het om een Surinaamse hulpverleenster die contact heeft met een Marokkaanse cliënte. (Zie ook hoofdstuk 3.) Uiteraard is het denkbaar dat allochtone hulpverleners ook problemen ondervinden in hun contacten met autochtone cliënten. Bij mijn weten is hier geen onderzoek naar gedaan.

59

niet alleen naar buiten. Er moet altijd iemand bij haar zijn. Ondanks de spanningen beschrijft zij haar huwelijk als goed. Ook zegt ze een fijne schoonfamilie te hebben, die haar heel goed zou steunen. Bovendien heeft ze veel vriendinnen. Ze zegt geen last te hebben van heimwee naar Marokko De cliënte is de afgelopen twee maanden ongeveer 8 kilo afgevallen. Ze zegt geen trek in eten te hebben. Het slapen gaat redelijk. Verder zijn er geen andere ‘vitaal depressieve kenmerken’. Wat de hulpvraag betreft heeft de cliënte aangegeven dat zij wil leren zich te ontspannen, minder snel boos te worden en te praten over hetgeen met haar gebeurt, namelijk het flauwvallen en de geesten. Bij haar overwegingen in het intakeverslag schrijft de hulpverleenster: ‘Zo op het eerste gezicht lijkt er geen sprake te zijn van psychiatrie en ik zie dan ook geen ingang voor een eventuele behandeling.’ Aan het begin met het gesprek met ons merkt de hulpverleenster op31: ‘Ik zit met deze casus in mijn maag. De hulpvraag van de cliënte concentreert zich rond die djinn. Dat geloof zit er soms zo ingesleten. Ik herken het ook wel, maar kan er niets mee. Ik ben wetenschappelijk opgeleid en wil als zodanig werken. We hebben er met ons team over gesproken en zij raadden mij aan om een keer met jullie te gaan praten, omdat dat nieuwe gezichtspunten zou kunnen opleveren. In ons team vindt je hierover verschillende opvattingen. Sommige collega’s willen sowieso verder gaan wat betreft het geloof in geesten et cetera. Zelf wil ik dat niet, omdat je dan cliënten bevestigt in hun neiging om te externaliseren. Dat laatste is onze benadering niet en druist er juist tegenin.’ We zijn eerst ingegaan op het flauwvallen van de cliënte. De vraag is of het misschien een vorm van epilepsie zou kunnen zijn. De hulpverleenster antwoordt hier aanvankelijk op dat de vrouw volgens een betrokken arts vermoedelijk niet bewusteloos is (tijdens aanvallen), omdat zij kennelijk praat (of de geest). Maar ze stelt dat de hypothese van ons wel zinvol is om te toetsen. Ze heeft hierover ook geen navraag gedaan bij de huisarts en gaat dit verder aankaarten. Vervolgens bespreken we het feit dat het verhaal van de vrouw te mooi klinkt om waar te zijn, hetgeen de hulpverleenster volmondig beaamt. We constateren dat er – gezien de relatief korte periode dat de vrouw in Nederland is – toch wel gevoelens van heimwee zullen zijn. Ook kan de vraag worden gesteld of alles wel zo gemakkelijk gaat met de schoonfamilie, zoals wordt gesuggereerd. Misschien is dit wel een sociaal wenselijke weergave van de werkelijkheid. Ook lijkt het raadzaam dat de hulpverleenster nader onderzoek zou gaan doen naar de relatie tussen cliënte en haar man. Daarna gaan we in op het gegeven dat in deze casus verschillende Verklaringsmodellen fungeren: die van het Marokkaanse volksgeloof en die van de (westerse) psychiatrie. Op de vraag aan de hulpverleenster of zij zelf over de djinns is begonnen of de cliënte antwoordt ze dat de vrouw en haar man daar 31

In deze casus hebben Rose Marie Trumpet en ik samen consultatie gegeven.

60

zelf over zijn begonnen. En op de vraag of de hulpverleenster ook heeft gevraagd of zij een islamitische genezer hebben geconsulteerd antwoordt ze dat ze het daar ook over hebben gehad. Maar de cliënte en haar man antwoordden daarop dat de man dat zelf af kan. Hij kan bepaalde koranverzen lezen, waardoor de djinn verdwijnt. De hulpverleenster heeft er tegen de cliënte en haar man aan toegevoegd dat zij daar zelf als GGZ-hulpverlener niet deskundig in is en dus ook geen hulp in kan bieden. In dat verband viel het de hulpverleenster – met name via de lichaamstaal van de vrouw - op, zo legt ze ons uit, dat de vrouw op dat moment overschakelde op het feit dat ze met spanningen te kampen heeft et cetera en dat ze daar hulp voor wilde. We constateren dat je je kunt afvragen in hoeverre de man onbewust en onbedoeld baat zou kunnen hebben bij de kennelijk door hemzelf bevestigde diagnose van de djinn. Ook kan de vraag worden gesteld wie nu bepaalt of de vrouw niet alleen naar buiten kan en dat de relatie met de schoonfamilie goed is. Verder vragen we aan de hulpverleenster of zij inderdaad (zoals eerder gebleken) zelf de neiging heeft om de casus af te sluiten. Daarop antwoordt ze dat ze mede door onze vragen inziet dat ze hier met ‘tegenoverdracht’ kampte en dat ze dit nu ook in het team wil aangeven. Ook geeft ze aan met onze vragen in het achterhoofd de vrouw verder te zullen onderzoeken. Volgens haar kan dat in een of twee vervolggesprekken. Daarbij geven wij aan dat zij het daarbij zo kan zien dat ze als het ware twee sporen kan bewandelen. Enerzijds kan zij het verklaringsmodel van de cliënte respecteren en serieus blijven nemen, zonder daar verder actie in te hoeven ondernemen. Belangrijk is dat de cliënte daarover kan praten. Anderzijds kan zij haar eigen therapeutische deskundigheid (verklaringsmodel) inbrengen en ingaan op de spanningen, relatie, heimwee, schoonfamilie et cetera (zie ook: Thung 2000; Jessurun & Raes 2005). Dit laatste is zeer wel mogelijk, omdat de vrouw zelf ook aangeeft hier hulp in te willen. Daar komt nog bij dat de cliënte intelligent overkomt en dus ook ontvankelijk kan zijn voor een zeg maar meer rationele benadering. Ook stellen we hierbij nog aan de orde dat het zaak is te proberen om de cliënte alleen te spreken. De hulpverleenster reageert daarop met de stelling dat dat geen probleem zal zijn, omdat ze dat eerder ook al heeft geregeld. Aan het slot zegt de hulpverleenster dat ze het gesprek heel verhelderend heeft gevonden, omdat wij nieuwe gezichtspunten voor haar hebben aangedragen. Literatuur Hoffer, C.B.M. 2005 ‘“Psychose” of “djinn”: verklaringsmodellen en interculturele communicatie in de GGZ.’ Patient Care 4(4), augustus 2005:141-146.

61

Jessurun, A.Y. & B.C.M. Raes 2005 ‘Een Antilliaanse psychose? Behandeling van een psychose die door de patiënt geduid wordt als zwarte magie.’ Tijdschrift voor Psychiatrie 47(11), 2005:807-811. Thung, F.H. 2000 ‘Geestmodellen en modelgeesten. Verklarende modellen in de transculturele psychiatrie.’ Maandblad Geestelijke volksgezondheid 55(6):528-540.

62

Algemene literatuurlijst Borra, R., R. van Dijk & H. Rohlof (red.) 2002 Cultuur, classificatie en diagnose. Cultuursensitief werken met de DSMIV. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Dijk, R. van & N. Sönmez (red.) 2003 Cultuursensitief werken met DSM-IV. Verslag conferentie 6 februari 2003. Rotterdam: MIKADO. Ergun, C. & M. Bik 2003 Prognose bevolkingsgroepen Rotterdam 2017. Rotterdam: Centrum voor Onderzoek en Statistiek. Hoffer, C.B.M. 2000 Volksgeloof en religieuze geneeswijzen onder moslims in Nederland. Een historisch-sociologische analyse van religieus-medisch denken en handelen. (Proefschrift.) Amsterdam: Thela Thesis. 2004 ‘De GGZ, religie en zingeving: de zorg voor cliënten met een islamitische achtergrond.’ In: Ree, F. van (red.), GGZ en levensbeschouwing. Psychiatrische hulp aan Nederlanders en Medelanders, 203-221. Lisse: Swets & Zeitlinger. 2004 Een andere invalshoek. Het intercultureel spreekuur bij de GGZ Groep Europoort. Rotterdam: MIKADO. ISEO & COS 2003 Minderhedenmonitor 2002. Etnische minderheden in Rotterdam. Rotterdam: Instituut voor Sociologisch-Economisch Onderzoek (ISEO), Erasmus Universiteit én Centrum voor onderzoek en Statistiek (COS), gemeente Rotterdam. Kleinman, A. 1980 Patients and Healers in the Context of Culture. An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine and Psychiatry. Berkeley/Los Angeles: University of California Press. Kortmann, F.A.M. 1996 ‘Diagnostiek en behandeling van depressies in de transculturele psychiatrie.’ In: May, R. & Erwin van Meekeren (red.), Depressieve Stoornissen in Transcultureel Perspectief. Symposiumverslag “Culturen binnen Psychiatrie-muren IV, 7-12. Oegstgeest: APZ Endegeest.

63

Mackenbach, J., E. van der Veen & M. Evenblij 2004 Gezondheid in kleur. Nieuwe inzichten uit het onderzoeksprogramma Cultuur & Gezondheid. Amsterdam: Aksant. Rohlof, H. 2003 ‘Interculturele diagnostiek en verklaringsmodellen.’ In: Rohlof, H., A. Sbiti & A. Snijdewind (red.), Culturen zonder muren. Thema 2004: “Samen werken op onbekend terrein”, 11-16. Badhoevedorp: Mension Medical Refresher. Stumpe, P. 2005 Evaluatie & Beleidsvoorstel. Project transcultureel beleid & pilot interculturalisatie. Rotterdam: GGZ Groep Europoort (intern nota). Tennekes, J. 1985 ‘Cultuur en cultuurverschillen.’ Migrantenstudies 1(1):17-38. 1990 De onbekende dimensie. Over cultuur, cultuurverschillen en macht. Apeldoorn: Garant. 1991 ‘Een antropologische visie op de islam in Nederland.’ Migrantenstudies 7(4):2-22. Wolffers, I. & A. van der Kwaak (red.) 2004 Gezondheidszorg en cultuur. Amsterdam: VU Uitgeverij.

64

turele consultaties voor de praktijk van de GGZ hebben. Deze vorm van deskundigheidsbevordering is ontwikkeld bij de voormalige GGZ Groep Europoort, die in 2006 met de Bavo RNO Groep is gefuseerd tot de Bavo Europoort. Interculturele consultaties hebben als doel hulpverleners advies of ondersteuning te bieden bij problematiek van cliënten, waarbij culturele en/of religieuze aspecten een rol (lijken) te spelen. In dit boekje wordt uitgelegd hoe deze consultaties werken en beschreven met welke vragen en twijfels hulpverleners zitten als het om cultuur en religie gaat. Aan de hand van diverse casussen wordt uiteengezet hoe daarmee kan worden omgegaan. De beschreven ervaringen en adviezen zijn bovendien te gebruiken als naslagwerk ten behoeve van de omgang met vergelijkbare casuïstiek.

Bavo Europoort, Rotterdam, september 2006.

Cultuur en religie in de GGZ: interculturele consultaties in de praktijk

I SB N 90 71404 19 6 In ‘Cultuur en religie’ wordt beschreven welke waarde intercul-

Cor Hoffer

Cultuur en religie in de GGZ: interculturele consultaties in de praktijk