Coverstory
Zegels plakken maakt zorg niet beter
Kwaliteit • Accreditatie • Keurmerken
De zorg is de afgelopen jaren overspoeld door accreditatiesystemen, keurmerken en zegels. Waar komt deze wildgroei vandaan? Voor wie doen zorginstellingen het en wat heeft de patiënt eraan? Door Daan Marselis
H
Het aantal keurmerken in de zorgsector groeit rap. In de afgelopen vijf jaar zijn er gemiddeld acht kwaliteitsverklaringen per jaar bijgekomen die iets met zorg en ict te maken hebben. Dan gaat het om keurmerken, erkenningen, certificaten en kwaliteitszegels. Dat meldde het Kwaliteitsinstituut van het College voor Zorgverzekeringen onlangs. Dat bracht er samen met Nictiz een boekje over uit, dat van 75 kwaliteitsverklaringen beschrijft wie ze uitgeeft, hoe ze tot stand komen en wat de kosten zijn. Mooi natuurlijk, al die aandacht voor kwaliteit. Maar ondertussen kost het invullen van alle registraties de medewerkers in de zorg veel tijd. Hoeveel tijd precies, is niet bekend. Wel kwam het UMC Utrecht recent met een schatting over de eigen administratieve verplichting hieromtrent. Het ziekenhuis leverde in 2012 naar eigen zeggen informatie over ruim tweeduizend indicatoren aan bij ongeveer tachtig partijen. In haar oratie plakte hoogleraar interne geneeskunde Margriet Schneider er vervolgens een bedrag op. “In 2012 kostte het ons ziekenhuis zo’n zestig fte aan manuren van verpleegkundigen, secretaresses en beleidsmedewerkers om de benodigde gegevens voor die indicatoren te verzamelen. Met een gemiddeld
uurloon van dertig euro per uur zou het ons zo’n 2,7 miljoen euro per jaar kosten.” Dat zijn alleen nog maar de kosten voor het invullen van indicatoren. Ook de ‘aanschaf’ van een keurmerk kost geld. Zo betalen ziekenhuizen voor een gouden smiley voor de kinderafdeling vijfduizend euro plus een jaarlijkse bijdrage van 850 euro. Het Planetree-label, voor mensgerichte zorg, kost instellingen minimaal 5.000 euro en is drie jaar geldig. Fixatievrije zorginstellingen, waar patiënten dus niet worden vastgebonden, betalen 605 euro per drie jaar aan de Innovatiekring Drenthe. En het Roze Lintje van de Borstkankervereniging kost deelnemende ziekenhuizen jaarlijks tweeduizend euro. Ook meer belevingsgerichte keurmerken kosten al snel enkele duizenden euro’s, zoals de Roze Loper voor homovriendelijke verzorgingshuizen. Dat er steeds nieuwe kwaliteitssystemen bij komen, heeft te maken met het grote aantal belanghebbenden in de zorg. Zo vragen verzekeraars hun eigen gegevens uit, evenals de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten ontwikkelen eigen kwaliteitskeurmerken, zoals die voor pijngenr. 2-3 • maart 2014 • Skipr
11
Kwaliteit • Accreditatie • Keurmerken
neeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Maar veel kwaliteitsvignetten komen van patiëntenverenigingen. Die gebruiken het keurmerk en de bijbehorende richtlijnen om hun specifieke wensen te benadrukken.
Snelle opmars Niet alleen in Nederland, ook wereldwijd heeft kwaliteitskeuring in de zorg een hoge vlucht genomen. De International Journal for Quality in Health Care (IJQHC) publiceerde vorig jaar een studie waaruit de snelle opmars van accreditatie in de zorg duidelijk bleek. Het stuk is gebaseerd op cijfers tot en met 2010. Met name sinds 1995 groeit het aantal organisaties dat accreditatie aanbiedt explosief, van dertien naar vierenveertig in 2009. Opvallend is dat de meeste accreditatiesystemen, net als de meeste overige keurmerken, op vrijwillige basis zijn. Instellingen zijn dus niet via wetgeving verplicht om eraan mee te doen, zoals ook geldt in Nederland. Wel geeft de helft van de instellingen aan dat accreditatie een voorwaarde is voor financiering. Ook in Nederland hechten zorgverzekeraars waarde aan een accreditatie. In die gevallen zal het dus niet geheel vrijwillig zijn. Verder geldt in elf procent van de gevallen dat accreditatie leidt tot milder overheidstoezicht. Dat is ook in Nederland het geval. Het is 81 procent van de zorginstellingen wereldwijd die een accreditatietraject doorlopen vooral om kwaliteitsverbetering te doen. Maar is het keurmerk eenmaal gehaald, dan willen ze er wel mee pronken, zo zegt vijftig procent van de instellingen in het artikel in IJQHC. Zij gebruiken het positieve oordeel van de externe auditeur voor marketingdoeleinden. Dat laatste geldt zeker voor Nederlandse instellingen. Zorginstellingen sturen over ieder behaald keurmerk een persbericht uit, ze hangen bordjes naast de deur en geven het logo van de verstrekker ervan een prominente plek op de eigen website. Veel van die kwaliteitssystemen zouden de moeite waard zijn, als ze zouden leiden tot aantoonbaar
betere en veiliger zorg. Maar het werkt niet, zo stelt Schneider. Het zijn simpelweg te veel indicatoren, waarvan een fors deel bovendien niet relevant gevonden wordt door de professionals. De indicatorensets zijn bovendien vaak multi-interpretabel en met enige regelmaat spreken ze elkaar tegen. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) velt een keihard oordeel over al die kwaliteitssystemen. Het grote aantal keurmerken, accreditaties, zegels en andere oorkondes zorgt voor een ‘schijnwerkelijkheid’, zo meldt de raad in het advies ‘Garanties voor kwaliteit van zorg’ uit december 2013. De RVZ staat met de kritiek niet alleen. Ook de Algemene Rekenkamer en de Gezondheidsraad stellen dat het opstellen van heldere kwaliteitsindicatoren nog niet gelukt is. Veel van de indicatoren richten zich bovendien te sterk op het zorgproces en niet op de uitkomsten van zorg. “Als gevolg daarvan is een behaald keurmerk dus onvoldoende voor een bordje bij de deur dat zegt dat de zorg goed is”, zegt senior adviseur en medeopsteller van het advies Marina de Lint van de RVZ. ‘We hebben het de afgelopen jaren kunnen zien aan een aantal calamiteiten in de zorg. Daar lagen structurele problemen aan ten grondslag terwijl een aantal van die instellingen wel degelijk geaccrediteerd was.”
Het verschil Om een keurmerk te kunnen ontvangen, moeten organisaties aan vooraf gestelde eisen voldoen. Of dat zo is, wordt vaak bepaald door een onafhankelijke certificerings-instituut. Dat bedrijf voert in de zorginstelling de audit uit. Voor veel keurmerken stopt het hier, maar er zijn ook keurmerken waar nog een tweede check op zit. In die gevallen mag gesproken worden van een accreditatie. Accreditatie betekent letterlijk ‘als geloofwaardig erkennen’. De dubbele check bestaat eruit dat de normen achter het keurmerk ook tegen het licht zijn gehouden. Aan het einde van de rit ontvangen goedgekeurde organisaties meestal een certificaat en in veel gevallen ook een keurmerk. Dat laatste is niets meer dan een visueel kwaliteitsoordeel.
UItkomstindicatoren Het moet anders, vindt de RVZ. Niet dat al die kwaliteitssystemen zinloos zijn. Ze helpen zorginstellingen om de processen zo in te richten dat ze tot goede zorg kunnen komen. Het gaat dan bijvoorbeeld over de vraag of bepaalde zaken geregeld zijn en over waar verantwoordelijkheden belegd zijn. Ze regelen de papieren werkelijkheid. Als gevolg daarvan zeggen de keurmerken niet zoveel over de daadwerkelijk geleverde kwaliteit van zorg. Niet zelden ontbreekt de uitkomst van zorg als onderwerp dat gescoord moet worden, zo merkt de RVZ op. Daarom zou er sterker gestuurd moeten worden op uitkomstindicatoren. Daarmee meten organisaties de kwaliteit van zorg, deels op basis van harde gegevens zoals infectiepercennr. 2-3 • maart 2014 • Skipr
13
Coverstory
Nieuw systeem “Waar moet kwaliteitszorg aan voldoen?” Deze vraag stelde directeur Rob Hoogma van SiZa half november 2013 tijdens een ‘dialoogconferentie’, georganiseerd door deze instelling. Toen Hoogma begon bij Siza, werkte de organisatie nog hard aan een HKZ-keurmerk. “En dat was mooi, want we kwamen er goed uit. Toch hoorde ik regelmatig dat medewerkers ons niet zouden aanbevelen bij hun dierbaren. De realiteit van de audit kwam dus niet overeen met hoe onze mensen zelf de kwaliteit ervoeren.” Siza ontwikkelde de afgelopen jaren dus een nieuw kwaliteitssysteem in plaats van HKZ.
tages. Daar is echter nog een lange weg te gaan. Uitkomstindicatoren zijn nu nog slechts beperkt beschikbaar en bovendien vaak omstreden. De raad verwacht daarom veel van zogenaamde patiënttracers. Daarbij wordt de route van de patiënt door de instelling gevolgd, van de balie tot ontslag. Daarvoor wordt allereerst met een patiënt gesproken: hoe heeft hij het zorgtraject ervaren? Was ten alle tijde duidelijk wat hij kon verwachten? Werden afspraken nagekomen? Er wordt ook gekeken in het dossier, bijvoorbeeld om te bepalen of bij overdrachten gaten zijn gevallen. Met die methode is de ervaring van patiënten bij de behoordeling van kwaliteit te betrekken. Bovendien sluiten de indicatoren dan beter aan bij de dagelijkse praktijk van zorgverlening. Zorgprofessionals zullen zich beter in de indicatoren herkennen. De indicatoren moeten door de professionals worden ontwikkeld, aldus de RVZ. Het is vervolgens aan het Kwaliteitsinstituut om te bepalen welke indicatoren nuttig zijn en welke geschrapt kunnen worden.
Hoogma: “Wij denken dat het erover moet gaan dat individuen invloed kunnen uitoefenen op hun eigen zorg. De verantwoording moet daarbij aansluiten. Het is bovendien belangrijk dat de verantwoording niet buiten het dagelijks handelen van de professionals staat.”
Lange voorbereiding Het summum onder de kwaliteitskeurmerken zijn toch wel de accreditaties. In Nederland zijn er drie dominante instellingsbrede accreditaties; Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ), Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) en sinds enkele jaren ook Joint Commission International (JCI). Aan een keurmerk van deze organisaties gaat een lange voorbereiding vooraf. Niet zelden duurt de aanloopfase langer dan een of twee jaar. Gedurende die periode wordt de gehele instelling doorgelicht, procedures geëvalueerd of juist opgesteld en medewerkers geënthousiasmeerd. Is het keurmerk eenmaal behaald, dan is het reden voor feest. Daar is zeker aanleiding toe. Anders dan bij een ‘gewoon’ keurmerk, zijn de keurmerken van bovenstaande organisaties namelijk beoordeeld door een externe en ‘gezaghebbende’ organisatie. Dat
14 Skipr • nr. 2-3 • maart 2014
kan zijn de Raad voor de Accreditatie of International Society for Quality in Healthcare (ISQua). Clustermanager Maud Damme, die bij NEN verantwoordelijk is voor HKZ, is niet verbaasd over de discussie. “Dit vraagstuk bestaat al heel lang. En wij zijn niet doof voor dit geluid, dat je de laatste tijd wel meer hoort als gevolg van incidenten.” HKZ werkt daarom aan een herziening van de normen. Met ingang van 2016 zal er meer aandacht worden besteed aan het onderdeel ‘leiderschap’. Damme: “Normen alleen zijn niet genoeg. Het gaat erom dat ze verankert zitten in het DNA van je organisatie.” Tegelijk wijst ze erop dat voldoen aan de normen alleen niet voldoende is. “Naast het volgen van de normen moet je oog hebben voor andere processen, zoals een lerende cultuur.”
Bureaucratisch Directeur Kees van Dun (NIAZ) kent de discussie al langer. Het NIAZ geldt als bureaucratisch en de accreditatiesystematiek als verouderd en complex met een sterke focus op processen, randvoorwaarden en papieren documenten. Van Dun: “Ik was dan ook niet direct enthousiast toen ik werd gevraagd bestuurder te worden.” Dat Van Dun een paar jaar terug de directiefunctie toch aanvaardde, heeft te maken met een nieuw systeem dat NIAZ met ingang van 2014 heeft ingevoerd. Daarmee belooft Van Dun het personeel beter te betrekken in het accreditatieproces. Ook past NIAZ het systeem met patienttracers toe en is het uitgangspunt tijdens audits de praktijk zoals aangetroffen in plaats van de papieren werkelijkheid. Van Dun wil het niet te hard toegeven, maar hij baalt wel een beetje van het RVZ-advies. “Ik ben het op vrijwel alle punten met de RVZ eens, maar de informatie die het NIAZ betreft, is helaas verouderd. Wij bewegen ons al in de richting die de raad schetst.” Het nieuwe accreditatiesysteem van NIAZ heet Qmentum en is ontwikkeld door Accreditation Canada International. Het kent vier stappen, te beginnen met een vragenlijst die wordt uitgezet
Kwaliteit • Accreditatie • Keurmerken
‘Zorginstellingen sturen over ieder behaald keurmerk een persbericht uit’ bij 50 tot 80 procent van de medewerkers. “We vragen ze daarin of ze zelf vinden of ze op bepaalde punten voldoen,” zegt Van Dun. “We vragen bijvoorbeeld of iedereen zijn handen wast. Dan zullen mensen bijvoorbeeld zeggen ‘ik wel, de rest niet’ en zo komen knelpunten boven tafel.” Ook is het aantal normen waarop NIAZ gaat toetsen is fors uitgebreid, van 175 naar 2.150. Maar die normen zijn niet langer dwingend. “Voortaan vragen we vooral hoe je de zaken geregeld hebt.”
Concurrentie Het is niet toevallig dat NIAZ juist nu met een nieuw systeem komt. De marktleider, zo niet monopolist als het gaat om accreditatie van ziekenhuizen, heeft voor het eerst in zijn bestaan serieuze concurrentie. En die concurrent begint vaste voet aan de grond te krijgen in het werkgebied van NIAZ. De afgelopen jaren kozen vijf instellingen voor nieuwkomer Joint Commission International (JCI). Daaronder bevinden zich een paar prominente instellingen zoals het UMC Utrecht. Eén van die ziekenhuizen, de Isala Klinieken in Zwolle, zette er een accreditatietraject bij het Nederlandse bedrijf zelfs voor stil. Na de accreditatie van UMC Utrecht en het AMC zegt het Maasstad Ziekenhuis hard op weg te zijn om als eerste algemene ziekenhuis het keurmerkt te behalen. De deelnemende ziekenhuizen bestempelen JCI als ‘veel zwaarder’ dan NIAZ. Zo zouden de normen vooruitstrevender zijn dan bij NIAZ, wat door Van Dun overigens wordt tegengesproken. Met introductie van Qmentum ontlopen beide accreditatiesystemen elkaar overigens niet zo veel. Beide beloven de medewerkers van zorginstellingen nadrukkelijk te betrekken bij de accreditatie. En beide passen de patienttracers toe. In de aanpak zijn wel verschillen aan te wijzen. Zo kent JCI geen verplichte interne audit. In plaats daarvan vraagt JCI wat een instelling geleerd heeft van Veilig Incident Melden (VIM) en ) en wat ze met de
Geschiedenis
verzamelde data over zorguitkomsten doen om de veiligheid te verbeteren. De externe auditors van NIAZ zijn Nederlands en werken in de zorg. De ‘evaluators’ van JCI zijn internationaal. Ze zijn overigens wel geschoold in de Nederlandse cultuur. De evaluators komen uit de praktijk, maar werken daar niet meer. De standaarden van JCI zijn onlangs in het Nederlands vertaald.
Van accreditatie is voor het eerst sprake in 1918. Dan gaat de American College of Surgeons (ACS) als eerste controleren of ziekenhuizen aan bepaalde normen voldoen. Slechts negentig van de zevenhonderd onderzochte instellingen komen
Kosten
dat jaar door de keuring. Dertig
Een ander verschil zit ‘m in de kosten. Volgens vice-president Paul van Ostenberg van JCI kost accreditatie bij zijn bedrijf 41.480 dollar per drie jaar. Dat is niet het volledige bedrag. In de aanloop naar de accreditatie zullen instellingen nog enkele keren geld moeten overmaken op de bankrekening van The Joint Commission, zoals het moederbedrijf van JCI heet. Dat zijn bedragen voor adviesdiensten. Zo betaalde het Maasstad Ziekenhuis een bedrag van rond de 20.000 euro voor een ‘proefaccreditatie’. Accreditatie bij het NIAZ kost volgens Van Dun 20.000 tot 35.000 euro per jaar. Een HKZ-keur kost maximaal 20.000 euro en moedermaatschappij NEN krijgt een deel daarvan. De rest is voor de certificerende instelling. HKZ doet de audit namelijk niet zelf. Een goed kwaliteitssysteem mag wat kosten, zoveel is duidelijk. Voor de medewerkers in de zorg is het te hopen dat de verzamelde kwaliteitsparameters beter aansluiten bij hun dagelijks handelen. Daartoe zouden kwaliteitsfunctionarissen de medewerkers moeten vragen waar ze ‘s nachts wakker van liggen, zegt Paul van Ostenberg. “Uiteindelijk zal het kwaliteitsdenken veranderen. Waar het nu altijd gaat over veiligheid, zullen we straks spreken over kwaliteit waar veiligheid een natuurlijk onderdeel van uit maakt.” En dat is maar goed ook. “Want,” zegt directeur Rob Hoogma van Siza (zie kader): “Die hele verantwoordingsindustrie houdt ons heel erg bezig terwijl het niet gaat om de kwaliteit van zorg.”
jaar later wordt met de Joint Commission on Accreditation of Hospitals een organisatie opgetuigd die geheel gericht is op voor accreditatie. Het betreft een niet winstgedreven onderneming die twee jaar lang ook in Canada actief is. Daarna beginnen de Canadezen hun eigen model. De twee zullen uitgroeien tot grote concurrenten. Vanaf de jaren ‘70 ontstaan ook in andere landen accreditatieorganisaties. Eerst in Australië, dan in Engeland, Nieuw-Zeeland en Argentinië. In Nederland kennen we sinds 1998 het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Eén jaar later hangt het Academisch Ziekenhuis Maastricht als eerste het keurmerk naast de deur.
nr. 2-3 • maart 2014 • Skipr
15
