Controle op de uitzuigapparatuur: Controle op zuurstoftoevoer en toedieningsystemen: Doelstellingen

Inhoud. Doelstelling van deze module De student leert de dagelijkse controles op kwaliteit en kwantiteit van de gebruikte materialen en middelen binnen de functie van omloop op een OKC. De student maakt kennis met ongewone situaties op een OK om aan de hand hiervan een attitude te bepalen indien deze situaties zich in de praktijk voor zouden doen. De student leert de juiste behandeling van belangrijke patiëntengegevens. Inhoud 1

Dagelijkse controle van de apparatuur op een operatiekamer 1.1 Verantwoording 1.2 Controles 1.3 Vervangen van een lichtbron in een operatielamp 1.4 Aanvullen van desinfecterende zeep 1.5 Vacuümcontrole 1.6 Elektrochirurgie 1.7 Operatietafel 1.8 Verbandmateriaal, hechtmateriaal 1.9 Andere apparatuur 1.10 Uitgangspunten naar aanleiding van een beroepsvisie 1.10.1 Het anesthesietoestel 1.10.2 Onderdelen van een anesthesietoestel 1.10.3 De controles 1.10.4 Controle op de uitzuigapparatuur: 1.10.5 Controle op zuurstoftoevoer en toedieningsystemen: Doelstellingen

2

3

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4

Aanreiken steriele materialen, controle op gazen en bloedverlies

5

2.1 Controles op steriliteit 2.2 Etikettering 2.3 Het aanreiken van gesteriliseerde materialen 2.3.1 Laminaatverpakking 2.3.2 Netten of cassettes met instrumentarium. 2.3.3 Vloeistoffen in flessen of zakken 2.4 Controle op gazen 2.4.1 Wie telt de gazen? 2.4.2 Tellen en controleren 2.4.3 Wat te doen als het niet klopt? 2.4.4 Welke oorzaken zijn er zoal voor een niet-kloppende telling? 2.5 Het bepalen van bloedverlies 2.6 Automatiseren van gazen tellen en bloedverlies bepalen Doelstellingen

5 5 6 6 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9

Introductie van de patiënt op het operatiekamercomplex 3.1 Administratieve aspecten 3.2 Medische aspecten 3.2.1 Premedicatie doelen 3.2.2 Effecten op de patiënt 3.3 Zorg aspecten 3.4 Sociale aspecten Doelstellingen

4

1

Desinfecteren van het operatieterrein 4.1 Doel van huiddesinfectie 4.2 Scheren 4.3 Huiddesinfectantia 4.4 Het gebied 4.5 Wie desinfecteert? 4.6 Hoe wordt er gedesinfecteerd? Doelstellingen

Operatieve Zorg en Technieken, module: Omlopen. Juli 2012.

10 10 10 10 11 11 12 12 13 13 13 13 14 14 14 15

I

Inhoud. 5

Operaties met een ongewoon verloop

16

5.1 Sectio cesaerea 5.2 De dood op tafel 5.3 Orgaandonoren Doelstellingen 6

16 16 17 18

Opruimen, reinigen en verzorgen van apparatuur

19

6.1 Verantwoording 6.2 Het reinigen 6.3 Afvoeren van materiaal 6.3.1 Kantoorafval 6.3.2 Afval van de verpleegafdelingen en de OK, specifiek ziekenhuisafval 6.4 Dagelijks onderhoud van apparatuur Doelstellingen 7

Preparaten verzorgen

21

7.1 Preparaten voor pathologische anatomie 7.1.1 Fixeren: 7.1.2 Coupes maken 7.1.3 Administratie 7.1.4 Verzenden van preparaten 7.2 Preparaten voor microbiologie 7.2.1 De tijd tussen afnemen en enten 7.2.2 De omstandigheden en de plaats van afnemen 7.2.3 Kweekmethoden 7.2.4 Serologische bepalingen 7.2.5 Voedingsbodems en transportmedia 7.3 Preparaten voor het klinisch- chemisch laboratorium Doelstellingen 8

21 21 21 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24

De septische operatie

25

8.1 De situatie 8.2 Verspreiding 8.3 Overdraagbaarheid 8.4 Te treffen maatregelen vóór de operatie om contaminatie te voorkomen 8.5 Methoden ter bescherming van personen in de operatiekamer 8.6 Maatregelen tijdens een septische operatie 8.7 Maatregelen na een septische operatie 8.8 Reinigen van de operatiekamer Doelstellingen Lijst van afbeeldingen en tabellen Figuur 1: Open operatielamp. Figuur 2: Halogeen lamp in zijn fitting. Figuur: 3 Anesthesietoestel. Tabel 1: CE markeringen. Tabel 2: Merktekens met betrekking tot de kwaliteitscontrole van een product. Tabel 3: Merktekens voor het gebruik van een product. Tabel 4: Merktekens voor gesteriliseerde producten. Figuur 4: Gesloten cassette. Figuur 5: Geopende cassette. Tabel 5: De volgende premedicatiedoelen zijn mogelijk: Figuur 6: Foutje, bedankt! Figuur 7: Een extra persoon op de operatiekamer. Tabel 6: Middelen voor verzending van preparaten. Tabel 7: Kwaliteitsvergelijking latexrubber en vinylhandschoenen. Tabel 8: Vergelijking van eigenschappen voor handschoenen van hoge en lage kwaliteit.

II

19 19 19 19 19 20 20

25 25 25 25 25 26 27 27 27

1 1 3 5 5 6 6 7 7 10 11 16 21 25 26


1: Dagelijkse controle van de apparatuur op een operatiekamer.

1 1.1

DAGELIJKSE CONTROLE VAN DE APPARATUUR OP EEN OPERATIEKAMER Verantwoording

De dagelijkse controle van apparatuur voorkomt dat men tijdens de operatie of aan het begin van de operatie met apparatuur komt te zitten die het 'opeens' niet meer doet. Als dit naar voren komt terwijl de patiënt al 'slaapt' en het mankement kan niet worden verholpen dan zal de patiënt in narcose naar een vrijstaande operatiekamer moeten worden vervoerd. De anesthesioloog die de patiënt op dat moment in behandeling heeft zal dit de verantwoordelijke niet in dank afnemen! Het personeel op de operatiekamer draagt de verantwoording voor het goed functioneren van de toestellen en is dan ook de aangewezen persoon om dit te controleren. Hij/ zij draagt ook de verantwoording voor die controles en de correcte uitvoer ervan!

1.2

Controles

De volgende zaken zullen moeten worden gecontroleerd:  Werken de operatielampen, is er niet één stuk? Kan het licht worden gedimd?  Is er voldoende desinfecterende zeep? Zit de uitstroomopening van het pompje niet verstopt?  Werkt het vacuümsysteem naar behoren c.q. werkt de vacuümpomp?  Werkt het elektrochirurgietoestel voor zover het te controleren is? Zijn alle toebehoren aanwezig?  Werkt de operatietafel? Kunnen er alle posities mee worden bereikt? Zijn de hulpstukken aanwezig? Het verdient aanbeveling gebruik te maken van een 'checklist'. Het is meer administratie maar het biedt ook meer zekerheden, zeker als het onverhoopt tot een rechtszaak komt! Bij het implementeren van de nieuwe kwaliteitswetgeving zal een checklist dwingend worden voorgeschreven.

1.3

Vervangen van een lichtbron in een operatielamp

De levensduur van een gewone gloeilamp is ongeveer 500 Figuur 1: Open operatielamp. uur, de levensduur van een halogeen gloeilamp is ongeveer 1000 uur. Halogeen lampen zullen ongeveer eens per jaar moeten worden gewisseld. De levensduur van een hoge druk metaaldamp is ongeveer 5000 uur en zal na 4 tot 5 jaar moeten worden vervangen. De nieuwe LED-lampen hebben een levensduur van 10000 tot 20000 uur en zullen in hun economische levensduur van 10 jaar wel nooit vervangen hoeven te worden. Wanneer een lamp uit één van de stralers defect raakt, dan moet deze vervangen worden. Worden er hoge druk metaaldamplampen gebruikt, dan moet dit door de technische dienst worden gedaan. De montage van deze lampen is specialistenwerk vanwege de hoge spanningen die worden gebruikt. Zou een LED-lamp defect raken, dan is de vervanging daarvan eveneens specialisten werk en dit zal door een technicus De twee fittingen voor de halogeenlampen zijn zichtbaar. van de leverancier moeten worden gedaan omdat dit waarschijnlijk onder de garantie valt. Door de lange levensduur van de LED-lampen is de garantieperiode van deze lampen ook lang, soms tot 10 jaar. Worden er halogeenlampen gebruikt, dan is dit vaak wel zelf te doen. Ga eerst na of hiervoor een handleiding of protocol aanwezig is op het operatiekamercomplex. Is dit het geval, handel dan hiernaar. Als er geen handleiding of protocol is, denk dan aan het volFiguur 2: Halogeen lamp in zijn fitting. gende: Doe altijd de lampen uit! Hoewel veel operatielampen werken met een veilige, lage spanning (24V), blijft het riskant als dat niet gebeurt. De nieuwe lamp gaat direct branden en wordt in korte tijd erg warm. Denk er om dat een lamp, die juist defect is geraakt, heel erg heet kan zijn. Tijdens het branden kan het kwartsglas van een o halogeenlamp een temperatuur van 600 C bereiken. Zorg voor bescherming of laat de lamp eerst afkoelen. De hoge temperatuur van de lamp zorgt er tevens voor dat vingerafdrukken op een koude lamp, inbranden. Dit inbranden van huidvet en transpiratie beperkt de afgifte van licht. Raak dus nooit een halogeenlamp met de vingers aan. Gebeurt dit toch, dan moet de lamp met spiritus weer worden schoongemaakt. Gebruik geen alcohol met lavendelolie voor dit doel. De lavendelolie zal weer op het glas inbranden. Dit geldt in sterke mate voor halogeenlampen maar voor de 'nor-


1

1: Dagelijkse controle van de apparatuur op een operatiekamer. male' gloeilampen.

1.4

Aanvullen van desinfecterende zeep

Er zijn verschillende pompjes voor vloeibare zepen in de handel. Een methode voor het vullen is daarom moeilijk te geven. Gelukkig is het niet erg ingewikkeld. Laat het een keer demonstreren. Meng nooit twee soorten desinfecterende zeep met elkaar. Het ene desinfectans is de andere niet! Gebruik de pompjes ook niet voor andere soorten zeep zonder ze eerst goed te hebben schoongemaakt. De pompjes kunnen na enige tijd verstopt raken. De verschillende samenstelling van de zeepsoorten kan hiervan de oorzaak zijn.

1.5

Vacuümcontrole

Een centraal vacuüm heeft vanuit hygiënisch oogpunt de voorkeur. Een slang met koppeling is nu eenmaal makkelijker te reinigen dan een vacuümpomp. Niet elk ziekenhuis heeft echter een centraal vacuümsysteem. Met welk systeem dan ook, er moet een druk van minimaal 60kPa (-400cmH2O) aanwezig zijn om voldoende zuigkracht te kunnen leveren. Controleer dit door het systeem met opvangpot, opvangzak of opvangfles te testen. Eventuele defecten in de afdichting komen dan direct aan het licht!

1.6

Elektrochirurgie

Selecteer eerst de juiste plaat voor de patiënt op het programma. Er zijn platen van verschillende afmetingen. Voor kinderen wordt vaak een kleinere plaat gebruikt dan voor volwassenen. Sluit deze neutrale plaat aan. Het alarmsysteem dat moet waarschuwen voor een slechte verbinding met de neutrale plaat, moet nu aangeven dat de plaat is aangesloten. Bij gebruik van systemen die het opplakken van de neutrale plaat controleren gaat dit niet op. Deze patiëntengebonden bewakingsmode is op dit moment dus nog niet te controleren.

1.7

Operatietafel

Een defect aan een operatietafel is meestal niet direct te repareren. In het geval van een defect zal er een andere tafel moeten worden gebruikt of de patiënt zal naar een andere kamer moeten worden verhuisd. Voor operatiekamercomplexen waar een vaste operatietafelpoot in de vloer zit, kan het verstandiger zijn om eerst met deze controle te beginnen! In geval er inderdaad naar een andere kamer moet worden verhuisd, dienen de eerder verrichte controles opnieuw te worden uitgevoerd! Meld eventuele defecten die niet direct te verhelpen zijn, onmiddellijk, zodat actie ondernomen kan worden.

1.8

Verbandmateriaal, hechtmateriaal

Zorg dat er zoveel in voorraad is dat het niet nodig is om uit de operatiekamer te lopen tijdens de operatie. Als de personeelsbezetting het toelaat, is een 'buitenomloop' een goede instelling. Het voorkomt dat er iemand de kamer moet verlaten en zo de zonering doorbreekt. Voorraden horen niet op een operatiekamer thuis. Als deze er toch zijn horen ze zo klein mogelijk te zijn en in een afgesloten kast te liggen. Ook hoort een voorraad aan het einde van een dag geheel te zijn verbruikt.

1.9

Andere apparatuur

Als er meer apparatuur gebruikt gaat worden dan er op een bepaald moment in de operatiekamer aanwezig zijn, controleer deze dan ook op de juiste werking. Dit zijn bijvoorbeeld de volgende apparaten:  microscoop,  insufflator voor laparoscopie,  frais voor de KNO,  koudlicht bronnen,  hulpapparatuur voor het aanleggen van bloedleegte, NB. Het lijkt vaak vanzelfsprekend dat apparaten op een operatiekamercomplex geen mankementen vertonen. Ga hier echter nooit van uit!

1.10 Uitgangspunten naar aanleiding van een beroepsvisie De scheiding van het werk op de operatiekamer in twee taakprofielen, laat onverlet dat operatiekamerpersoneel, ongeacht het eigen taakprofiel, een aantal handelingen uit het andere taakprofiel, zeker moet beheersen. Het mag niet voorkomen, dat een patiënt in moeilijkheden komt omdat anesthesiepersoneel de operatielampen niet kan bedienen. Evenzo mag het niet voorkomen, dat een patiënt in moeilijkheden komt omdat chirurgiepersoneel niet weet hoe om te gaan met uitzuigen of het toedienen van zuurstof. Bij elke operatie, ongeacht de vorm van anesthesie, is het volgende nodig:  Uitzuigapparaat, compleet met opvangpot, slangen en katheter.  Zuurstoftoevoer, compleet met toedieningsysteem met beademingsballon.  Intubatiemateriaal, tube en connectiestukjes.

2


1: Dagelijkse controle van de apparatuur op een operatiekamer.



En last but not least een personeelslid om de patiënt te bewaken en te begeleiden. De controles die nu worden beschreven gaan uit van een centraal gas- en vacuümsysteem. Dit hoofdstuk heeft niet de pretentie alle aanwijzingen te geven voor de volledige uitvoering van de taak van het anesthesiepersoneel, maar de aanwijzingen te geven voor controles op apparatuur noodzakelijk zijn voor de zuurstoftoediening en het hanteren van uitzuigapparatuur. Met voldoening valt te constateren dat er ziekenhuizen zijn, waarop de afdeling anesthesiologie gebruik wordt gemaakt van een preoperatieve 'checklist'. Deze lijst heeft op dit moment nog geen vastgelegde juridische status, maar zal bij een juridische procedure zeker bij het bewijsmateriaal opgenomen worden. Bestaat er een dergelijke controlelijst, dan zal deze elke dag voor de bewuste operatiekamer moeten worden ingevuld. Ook als er die dag op deze operatiekamer geen anesthesiepersoneel aanwezig is.

1.10.1 Het anesthesietoestel Anesthesietoestel is een benaming voor een statief waarop diverse soorten toestellen zijn aangebracht. De eenvoudigste vorm bevat minimaal de regelsystemen voor het toedienen van zuurstof en andere gassen of dampen. Verder moeten er een vacuümregelsysteem en zuigpot aanwezig zijn voor het uitzuigen van de mond- keelholte van de patiënt.

1.10.2 Onderdelen van een anesthesietoestel   

slangen, Figuur: 3 Anesthesietoestel. gasfles(sen), een alarmsysteem in verband met het wegvallen van de zuurstofdruk,  rotameter met kraan en meetbuis,  toedieningsysteem van gassen aan de patiënt. Er is ook een vacuümaansluiting. Indien er geen centraal vacuüm is, dan is het mogelijk dat er een vacuumpomp aanwezig is. Het vacuüm kan ook worden opgewekt met behulp van perslucht of zuurstof. Er is dan sprake van een zogenaamd 'ejecteur'- of 'venturi'- vacuümsysteem. Hierbij laat men perslucht of zuurstof uitstromen in de ruimte. Dit geeft turbulenties en is daarom ongeschikt voor gebruik op operatiekamers. Uitgaande van een centraal vacuüm vinden we bij het volgen van de slangen:  kraan en regelaar plus meter,  slang naar een opvangpot,  opvangpot,  slang met een zuigcanule (al dan niet met een gaatje voor het toelaten van lucht).

1.10.3 De controles De genoemde controles volgen min of meer een 'checklist'. Hierin geeft het teken * aan dat er iets moet worden gedaan en het teken # geeft aan dat er iets moet worden gecontroleerd.

1.10.4 Controle op de uitzuigapparatuur: * Plug het vacuüm in op het afnamepunt in de zuil of anderszins. # Controleer de verbindingen met de kraan, opvangpot en zuigslang. * Open de kraan en sluit de afzuigslang af. # De meter moet nu minimaal 60kPa (-400cmH2O) aanwijzen. Indien dit niet zo is: # Controleer of de centrale- vacuümkraan goed geopend is. # Controleer aansluitingen van de slangen en afdichting van de opvangpot. # Controleer de drukregelaar (indien aanwezig). * Zorg voor een schone pot met schoon water om de katheter en de slang door te spoelen. * Zorg voor een schone katheter.

1.10.5 Controle op zuurstoftoevoer en toedieningsystemen: * *

Plug uitsluitend de zuurstofnippel in op het afnamepunt. Open de zuurstofkraan.


3

1: Dagelijkse controle van de apparatuur op een operatiekamer. # Controleer of het drijvertje in de rotameterbuis omhoog gaat. Zo niet, dan is er iets niet in orde met de zuurstoftoevoer! Gebruik het toestel niet! * Sluit het patiënten- toedieningsysteem voor anesthesiegassen aan. Dit is meestal een ‘AMBU’ ballon Bedenk wel dat het anesthesietoestel nu alleen geschikt is voor uitzuigen en het toedienen van zuurstof in noodsituaties. Er kan geen anesthesie mee worden gegeven

Doelstellingen De student kan weergeven welke apparaten op een operatiekamer dagelijks op hun werking moeten worden gecontroleerd. De student kan van elk apparaat de grenzen van meters en parameters weergeven waarbij een apparaat als ondeugdelijk moet worden beschouwd. De student kan de controles op de aanwezigheid van zuurstof en vacuüm op een anesthesietoestel weergeven.

4


2: Aanreiken steriele materialen, controle op gazen en bloedverlies.

2 2.1

AANREIKEN STERIELE MATERIALEN, CONTROLE OP GAZEN EN BLOEDVERLIES Controles op steriliteit

Voordat de omloop steriele materialen aangeeft aan de instrumenterende of voordat deze materialen op een steriel veld worden gedeponeerd, moeten eerst een aantal controles op het artikel en de verpakking worden uitgevoerd. De instrumenterende moet ervan op aan kunnen dat de materialen die op het steriele veld liggen ook echt steriel zijn! Wat moet er gecontroleerd worden?  Verloopdatum (is deze niet overschreden?)  Verpakking (is deze niet gescheurd of nat geworden?)  Indicator (is de inhoud wel gesteriliseerd?)  Inhoud (is dit het instrument dat nodig is?) Dat laatste doet misschien wel wat vreemd aan, maar als men beseft dat de kosten voor sterilisatie van medische artikelen aanzienlijk zijn, is het begrijpelijk dat een overbodig opengemaakt pak ook betaald moet worden. Dit geldt ook voor non- disposables!

2.2

Etikettering

Vanwege de invoering en doorvoering van de kwaliteitswetgeving en met name de wet op de medische hulpmiddelen, zijn er eisen gesteld aan de etikettering van die medische hulpmiddelen. Met deze etikettering geeft de fabrikant op aan welke kwaliteitseisen het product voldoet. Vooral bij de controle op steriliteit zoals genoemd in de vorige paragraaf, zijn dit belangrijke gegevens. Wordt een kwaliteitsbewakingsysteem op de OK tot in de kleinste details doorgevoerd, dan moet op een lijst worden opgenomen welke gegevens er op de etiketten van gazen, afdekmateriaal, instrumenten en andere medische hulpmiddelen staat of men moet van alle verpakkingen de etiketten bewaren en in een soort 'plakboek' verzamelen. Verder moeten merk en serienummers en instellingen van toestellen worden weergegeven zoals elektrochirurgietoestel, lampen, OK tafel, anesthesietoestel, microscoop en koud lichtbron. Bij het optreden van problemen kan dan worden gekeken of dit niet aan een fout van het toestel heeft gelegen. Het opstellen van een FONA melding wordt dan ook veel eenvoudiger omdat de belangrijkste gegevens direct voorhanden zijn. De volgende symbolen en hun betekenis zijn internationaal genormeerd: Tabel 1: CE markeringen.

CE markering CE staat voor Conformité Européenne. Het betekent dat de fabrikant voldoet aan richtlijnen omtrent de beschrijving van de kwaliteitsbewaking van het product. Deze beschrijving kan inhouden dat het product niet wordt gecontroleerd! Het zegt dus niet alles.

CE markering met nummer van de toezichthoudende instantie. De toezichthoudende instantie houdt 'audits' (onverwachte inspecties) op het naleven van de kwaliteitseisen. Indien de kwaliteitseis door de producent zelf is opgesteld, is er dus geen normering van de kwaliteitseis. CE markeringen hebben 4 gradaties. Op niveau 1 wil dat zeggen dat de eisen aan het product door de fabrikant zelf worden opgegeven. Dit komt vooral voor bij producten waarvan er maar 2 worden gemaakt zoals heel speciale monitoren. De controle wordt daarbij meestal ook door de fabrikant uitgevoerd. Op niveau 2 en 3 zijn er externe eisen waaraan het product minimaal moet voldoen. Bij gesteriliseerde hulpmiddelen is dat het geval. Steriel betekent 'geen aanwezigheid van levende micro-organismen of hun levende sporen' en is een eis die in Nederland door een externe organisatie is vastgesteld. Het CE merk voor gesteriliseerd materiaal moet dus minimaal van de klasse 2 zijn. Tabel 2: Merktekens met betrekking tot de kwaliteitscontrole van een product.

Serienummer. Lotnummer. Productreferentie. Bij apparaten wordt een serienumHet lotnummer of ook wel batchDit is het nummer waaronder het nummer of partijnummer behoort de mer gebruikt om uit een productieproduct bekend is bij de leverancier. productiedatum in zich te hebben. reeks een individueel apparaat te identificeren. De bovenstaande nummers hebben betrekking op de fabricage van een bepaald product. Disposables hebben geen serienummer omdat daarvoor de serie of partij te groot is. Zij worden geïdentificeerd door een lotnummer in plaats van een serienummer. De productreferentie is het nummer dat in de catalogus van de fabrikant is vermeld.


5

2: Aanreiken steriele materialen, controle op gazen en bloedverlies. Tabel 3: Merktekens voor het gebruik van een product.

Verloopdatum of expiratiedatum. Geeft het tijdstip aan waarop een bepaalde kwaliteitseis niet meer gegarandeerd kan worden.

Productiedatum. Omdat het verlopen van een kwaliteitseis, bv. steriliteit, niet overal hetzelfde is, moet de productiedatum zijn vermeld. In bepaalde landen kan hieraan dan een aparte verloopdatum worden toegekend.

Let op! Er is een gebruiksaanwijzing. Voor eenmalig gebruik. Bij bepaalde onderdelen kan dit merkteken aanwezig Het product is bedoeld voor ononderbroken gebruik bij zijn. Er is dan een vermelding in een gebruiksaanwijeen en dezelfde patiënt. zing Deze merktekens hebben betrekking op het gebruik van het product. Een verloopdatum kan betrekking hebben op de houdbaarheid van een product, maar ook op de kwaliteit van de verpakking. Bij gesteriliseerde goederen is de kwaliteit van de verpakking van grote invloed op de verloopdatum. Bij neutrale elektroden met een klevende gel speelt ook uitdroging van de gel een rol en dit is aan een tijdsduur gerelateerd. Indien er een gebruiksaanwijzing is, dan bevat deze vaak ook de voorwaarden waarop er garantie voor de correcte werking van een product wordt verleend. Indien men dagelijks met een bepaald product werkt, is de gebruiksaanwijzing meestal wel bekend. Lees toch de gebruiksaanwijzing nog een keer bij het openen van een nieuwe verpakking. Het kan zijn dat deze is veranderd of is aangepast. Gebruik producten voor eenmalig gebruik ook maar een keer. Een neutraal elektrode met een klevende gel mag maar een keer worden opgeplakt op dezelfde patiënt. Bij de tweede keer opplakken -ook op dezelfde patiënt- zijn de eigenschappen van de gel veranderd en komen garanties van de fabrikant te vervallen. Tabel 4: Merktekens voor gesteriliseerde producten.

Steriel. Het product is gesteriliseerd op een niet nader gespecificeerde manier.

Steriel Het product is gesteriliseerd met behulp van ethyleenoxide.

Steriel. Het product is gesteriliseerd met behulp van stralingssterilisatie.

Steriel. Het product is gesteriliseerd met behulp van een thermisch sterilisatieproces. Merktekens voor gesteriliseerde producten. Hierbij hoort altijd een verloopdatum aanwezig te zijn.

Recyclebaar. Dit teken geldt voor de verpakking en niet voor de inhoud. De aanduiding 20 is voor golfkarton. Voor het hergebruik van grondstoffen zijn er voor de gezondheidszorg strenge regels in verband met de verspreiding van ziektekiemen naar buiten het ziekenhuis. Niet alles wat recyclebaar is, mag ook worden hergebruikt! Lees hiervoor het hoofdstuk 'Opruimen, reinigen en verzorgen van apparatuur' in deze module.

2.3

Het aanreiken van gesteriliseerde materialen

Bij het aanreiken van de steriele benodigdheden voor een operatie is het van belang om niet met de handen boven het steriele veld te komen. Hiervoor zijn een aantal technieken mogelijk. Een achterhaalde techniek is wel het gebruik van de korentang. De verpakking wordt opengemaakt en de inhoud wordt er door de omloop met de korentang uitgehaald. Bij een ongemerkte contaminatie van de korentang kan op deze manier de infectiekans sterk worden vergroot. Deze ongemerkte contaminatie was in het verleden, toen de korentangen in alcohol werden bewaard, nogal eens aanwezig. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) verscheen hierover eens het artikel 'Van de koele meren des doods' dat de contaminatie van korentangen behandelde en dat ook de groei van micro-organismen in de alcohol beschreef! De korentang is uit de operatiekamer gebannen. De Instrumenterende moet het materiaal uit de door de omloop geopende verpakking halen.

2.3.1

Laminaatverpakking

Met de komst van de moderne laminaatverpakkingen is het mogelijk de inhoud van de verpakking er uit te 'flippen'. Dit gaat als volgt: Maak de verpakking voor een gedeelte open, zodat er twee lippen aan de verpakking worden gevormd. Trek nu met enige snelheid de verpakking helemaal los, zodat de inhoud naar voren schiet. Door goed te richten en de kracht te doseren kan men de inhoud op een tafel deponeren zonder er de handen boven te houden. Het heeft beslist een slechte invloed op de aseptische werkwijze als men de inhoud boven het steriele veld eruit moet

6


2: Aanreiken steriele materialen, controle op gazen en bloedverlies. schudden, men schudt dan ook deeltjes van de handen af! Aangeven: Makkelijker is het als er al iemand steriele handschoenen aan heeft. In dat geval kan men de inhoud van het pak presenteren door de verpakking een eindje open te maken en de lippen terug te vouwen. De persoon die dan al steriel is gekleed, kan met de handen of met een steriele tang van het basisnet de inhoud eruit halen. Deze tang zou natuurlijk wel een korentang van het basisnet kunnen zijn. Deze laatste methode heeft de voorkeur boven 'flippen' omdat dit veel minder turbulentie met zich meebrengt en het onmogelijk is om deeltjes van de handen boven de steriele tafels af te schudden.

2.3.2

Netten of cassettes met instrumentarium.

Als er meer instrumenta- Figuur 4: Gesloten cassette. rium nodig is, dan is een Deksel met laminaatverpakking niet filter voldoende. Het instrumentarium wordt op een Dubbelgeslagen metalen net gelegd en in doek papier of in een cassette verpakt. Meestal komt er nog een verpakking om het net heen. Deze verGesteriliseerd pakking moet dan een materiaal omgeslagen rand hebben. Deze rand kan met de handen worden vastgepakt om zo de verpakking terug te slaan. De verpakking moet de hele bovenzijde van het net bedekken. Het plaatje geeft een afbeelding van de doorsnede van het pak. Maak het net als volgt open: Ga zo voor het net of de cassette staan dat de bovenste flap van het lichaam af moet worden geslagen. Als men dan met de handen boven het instrumentarium komt wordt dit nog beschermd door de andere flap. Pak de bovenste flap Figuur 5: Geopende cassette. beet en til deze op terwijl men deze van het lichaam af beweegt. Laat deze aan de andere kant van de tafel of cassette Hier gaan staan, de naar beneden vallen. eerste laag van het Schuif nu met de vingers lichaam af, de onder de omgeslagen Gesteriliseerd tweede laag naar rand van de overgeblemateriaal het lichaam toe. ven flap. Pak weer de rand beet en trek de flap, terwijl men deze iets optilt naar het lichaam toe. Loop iets achteruit en laat de flap langzaam naar beneden zakken (niet wapperen).

2.3.3

Vloeistoffen in flessen of zakken

Als er een vloeistof aan de instrumenterende moet worden gegeven, toon dan eerst het etiket aan de instrumenterende zodat deze kan zien om welke vloeistof het gaat. Er is ooit een omloop veroordeeld vanwege het aangeven van een verkeerde injectievloeistof. Handel verder als volgt: Open de fles en schenk de gehele inhoud uit in een bekkentje of een kommetje. Als de gehele inhoud hier niet inpast, gooi dan de rest weg. Bij het opnieuw aanbrengen van de dop op de fles is er geen enkele controle op de steriliteit van de sluiting! Bij het uitschenken van een vloeistof uit een plastic zak moet een deel van het dichtgesmolten vulslangetje worden gedesinfecteerd met jodiumtinctuur en daarna met een steriele schaar afgeknipt. Door deze opening kan nu de vloeistof worden uitgegoten. Ook nu behoort de totale inhoud in één keer te worden opgemaakt. Er is een hulpmiddel voor het ingieten van steriele vloeistoffen uit flessen met een rubber dop. Dit is een soort steriele 'schenktuit' die door de rubber dop van de fles heen geprikt kan worden. De schenktuit heeft een ingebouwde beluchter. Ook voor plastic zakken bestaat een dergelijk hulpmiddel. Dit werkt op dezelfde manier, alleen is hier geen beOperatieve Zorg en Technieken, module: Omlopen. Juli 2012.

7

2: Aanreiken steriele materialen, controle op gazen en bloedverlies. luchter ingebouwd.

2.4

Controle op gazen

Bij het aangeven van gesteriliseerde materialen worden ook gazen aangegeven. Op dit punt start de gazencontrole. De gazen worden om twee redenen en op twee manieren gecontroleerd. Hoewel er voor de gazen die op een operatiekamer worden gebruikt, een looddraad is voorgeschreven, is het tellen een goede controle of niet een gaas in de wond is achtergebleven. Het regelmatig laten maken van röntgenfoto's is duur en ongezond voor de patiënt. Een andere reden voor het controleren van gazen is het meten of bepalen van het bloedverlies door het deppen met die gazen.

2.4.1

Wie telt de gazen?

Om de kans op vergissingen zo klein mogelijk te maken wordt er altijd door twee personen geteld. De omloop en de instrumenterende tellen ieder de gazen bij het uitpakken ervan en bij het sluiten van een lichaamsholte. Hoe gaat dit in zijn werk: Bij elk pakket gazen/deppers zit een kaartje met de soort en de hoeveelheid gazen/deppers in die verpakking. De instrumenterende en de omloop tellen samen het aantal en de instrumenterende geeft het kaartje af aan de omloop. Als de omloop akkoord gaat met de telling dan mag de instrumenterende de gazen in gebruik nemen. Dit herhaalt zich bij elk nieuw pak met gazen of deppers, dat wordt geopend. Tijdens de operatie gooit de instrumenterende de gazen of deppers weg in een daarvoor speciale opvangbak. Dit kan een gewone afvalemmer zijn maar die wordt dan alleen voor gazen en deppers gebruikt. Door de omloop worden de gazen en de deppers soort bij soort gesorteerd en geteld. Voor het sorteren van gazen bestaan speciale rekken waaraan de gazen kunnen worden opgehangen. Grote gazen zijn hiervoor soms ook voorzien van een lusje. Als alle gazen van één soort 'terug' zijn, kan het oorspronkelijke kaartje bij het stapeltje gazen of deppers worden gelegd. De gazen of deppers worden niet eerder weggegooid dan dat de operatie is afgelopen en de laatste telling en controle heeft plaatsgevonden. De omloop moet alle gazen en deppers uit elkaar halen en afzonderlijk tellen. Voor dit uit elkaar halen kunnen tangen worden gebruikt. Een andere mogelijkheid is dit met handschoenen aan te doen. Dit geeft een iets betere controle op het uit elkaar halen van de gazen en deppers. Doe dit nooit met 'blote' handen, contact met bloed is een heel goede manier om hepatitis-B of AIDS te krijgen.

2.4.2

Tellen en controleren

Als de omloop afgelost wordt, moet er aan de volgende omloop een overdracht plaatsvinden. Het aantal gazen dat terug is bij de omloop plus het aantal gazen dat nog bij de instrumenterende is moet gelijk zijn aan het totale aantal gazen dat is uitgegeven. Deze controle moet ook worden uitgevoerd als er een lichaamsholte gesloten wordt. Onder lichaamsholten worden niet alleen peritoneaalholte of pleuraholte verstaan maar ook gewrichtskapsels of ruimtes tussen de spieren! Ook nu geldt: als de 'gaasboekhouding' klopt mag er worden gesloten. Als alles klopt dan tekenen omloop en instrumenterende voor akkoord na het einde van de operatie.

2.4.3    

Wat te doen als het niet klopt?

De omloop haalt alle gazen nog eens zorgvuldig uit elkaar en telt nog eens. De snijdend specialist inspecteert de holte nog eens op een achtergebleven gaas, blijft dit onvindbaar, dan laat deze snijdend specialist een röntgenfoto maken van de holte en kijkt of op de foto de looddraad zichtbaar is. De omloop en de instrumenterende tekenen niet voor akkoord. Het dan toch sluiten van de holte of de huid is voor verantwoording van de specialist. Als de specialist deze verantwoording wil dragen, moet hij/zij dit kenbaar maken door het telformulier zelf te tekenen.

2.4.4

Welke oorzaken zijn er zoal voor een niet-kloppende telling?



Er zat een gaas minder in de verpakking dan dat er op het kaartje stond. Dit komt haast niet voor. Bovendien is er dan niet goed geteld bij het aangeven van de gazen!  Er is een klont met twee gazen voor één gaas aangezien. Dit komt (gelukkig voor de patiënt) het meeste voor. Zorgvuldig uit elkaar halen van de gazen is hiervoor de remedie.  Er ligt ergens een gaas op de grond, waar dit niet kan worden gezien (bijvoorbeeld onder de poot van de verrijdbare operatietafel).  Er is een gaas achtergebleven in de patiënt. Dit komt wel eens voor en daarvoor doen we 'het' dan ook. Is deze methode onfeilbaar? Natuurlijk niet, maar niet tellen en controleren werkt het achterlaten van gazen nog meer in de hand. Bovendien staat in de beroepsomschrijving van de instrumenterende dat hij verantwoordelijk is voor de compleetheid van de materialen voor en na de operatie. Deze verantwoording is alleen goed te dragen 8


2: Aanreiken steriele materialen, controle op gazen en bloedverlies. als er wordt geteld. Voor de patiënt is een achtergebleven gaas een vreemd lichaam wat aanleiding kan geven tot een afweerreactie met infectie, abces- en fistelvorming. In een aantal gevallen leidde dit tot de dood van de patiënt vanwege peritonitis of pleuritis. In 1990 meldde personeel van een crematieoven dat zij een chirurgisch instrument terugvonden tussen de as van een overledene. In het krantenartikel hierover werd terloops vermeld dat dit niet vaak, maar wel meer dan eens voorkwam! Een Nederlandse rechter veroordeelde in 1992 een instrumenterende wegens een in de buik achtergelaten klem. Deze veroordeling geeft aan dat de rechter de instrumenterende nu ook juridisch verantwoordelijk houdt!

2.5

Het bepalen van bloedverlies

De soortelijke massa van bloed is iets hoger dan van water. Bloed is grofweg gezien een suspensie van erytrocyten in serum. Er mag veilig worden aangenomen dat voor elke gram dat een gaas zwaarder weegt de patiënt een milliliter bloed mist. Om de inhoud van een pak met gazen te kunnen vaststellen gebruikt de fabrikant vaak de massa van een gaas of depper. Daardoor is het bekend hoe zwaar een gaas is. Door de gazen te wegen en de eigen massa van de totale massa af te trekken, is bepaling van bloedverlies mogelijk. Bij het gebruik van een zuiginstallatie is het opvanggedeelte vaak voorzien van een verdeling in milliliters. Op deze wijze kan het bloedverlies gemakkelijk worden bijgehouden. Denk er wel om dat de waarneming niet meer klopt als er spoelvloeistof wordt gebruikt. De hoeveelheid gebruikte spoelvloeistof moet dan van de inhoud worden afgetrokken. Anders lijkt het bloedverlies groter dan het in werkelijkheid is. Wanneer men als omloop merkt dat er in de gazen veel bloed aanwezig is, attendeer dan de het anesthesiepersoneel hier op. Vooral bij grote traumata, acuut optredend groot bloedverlies, kinderchirurgie of operaties waarbij van kunstmatig verlaagde bloeddruk gebruik wordt gemaakt, is dit van groot belang.

2.6

Automatiseren van gazen tellen en bloedverlies bepalen

Door de toenemende vraag naar kwaliteitsbewaking en -borging, zullen gazen tel systemen worden geautomatiseerd en in het elektronisch patiënten dossier worden opgenomen. De omloop en de instrumenterende leggen zo verantwoording af voor hun inbreng bij de operatie. Op de website veres.nl is een onderdeel ‘clinical services’met demonstratieprogramma’s. Dit bevat onder andere een programma voor het tellen van gazen en het bepalen van het totale bloedverlies.

Doelstellingen De student kan de controles weergeven die moeten worden uitgevoerd voordat een gesteriliseerd pakket kan worden aangegeven. De student kan van de verschillende verpakkingsvormen, de specifieke manier van openen weergeven. De student kan de controles voorafgaand aan het aangeven van vloeistoffen weergeven. De student kan de hygiënische regels weergeven die bij de behandeling van vloeistoffen op een operatiekamer horen. De student kan een deel van de inhoud van de beroepsomschrijving omtrent 'verantwoordelijkheid voor kwaliteit en kwantiteit' beschrijven. De student kan het principe van het gazen tel systeem weergeven. De student kan meer dan één methode voor het bepalen van bloedverlies weergeven.


9

3: Introductie van de patiënt op het operatiekamercomplex.

3

INTRODUCTIE VAN DE PATIËNT OP HET OPERATIEKAMERCOMPLEX

Na de controles op aanwezigheid en het functioneren van de apparatuur, kan de patiënt worden ontvangen. De patiënt komt na oproep of op een van tevoren afgesproken tijd naar het operatiekamercomplex. Overleg van tevoren met het anesthesiepersoneel of de anesthesioloog ook in staat is de patiënt te behandelen als de patiënt komt. Niets is vervelender voor een patiënt dan 'wachten op de dokter' in deze situatie. Bij de ontvangst van een patiënt moet men op 4 dingen letten, te weten:  administratieve aspecten,  medische aspecten,  zorg aspecten,  sociale aspecten.

3.1

Administratieve aspecten

In het algemeen is de manier waarop een administratie werkt sterk aan een ziekenhuis gebonden. Er zijn zeer diverse systemen binnen de operatiekamercomplexen. Deze verschillen kunnen het gevolg zijn van veranderde inzichten op het gebied van ventilatie of architectuur van een operatiekamercomplex, maar ook van automatisering van de administratie door bijvoorbeeld een computer. Er zijn echter een aantal belangrijke zaken waaraan ongeacht het systeem moet worden voldaan.  Aangeven dat de patiënt aanwezig is op het operatiekamercomplex. Dit is om het programmaverloop duidelijk te maken aan de dagelijkse leiding van het operatiekamercomplex. Bij het eventueel inplannen van een spoedoperatie heeft men dan een overzicht over het aantal operatiekamers dat in gebruik is en hoever op deze operatiekamers het programma gevorderd is. Het is ook mogelijk de voortgang van het dagelijkse programma te volgen.  Verzorgen van administratie ten behoeve van de vergoeding voor het gebruik van de faciliteiten van het operatiekamercomplex.  Verzorgen van administratie ten behoeve van tijdsplanning per operatie. Het is zo mogelijk om voor de verschillende operateurs een gemiddelde tijdsduur per operatie vast te stellen. Met behulp van die tijdschema's is het mogelijk om een maximaal gebruik te maken van de beschikbare operatietijd. (Een lege operatiekamer is duur, overuren van het personeel zijn ook niet kosteloos.)  Verzorgen van de administratie ten behoeve van het opsporen van contaminatiebronnen. Het is belangrijk om te weten of iemand van het team op een operatiekamer aanwezig is die 'strooit'. Het vermelden van de code van 'basisbladen' of 'buiknetten' kan bijdragen aan de controle op de desinfecteermethode of de werking van een bepaalde sterilisator.  Verzorgen van administratie ten behoeve van gebruikt instrumentarium. Net als gazen moeten instrumenten ook worden geteld. En net als bij gazen moet de telling ook worden verantwoord. Door deze administratie kan ook de dagelijkse bestelling bij de centrale sterilisatie afdeling voor instrumentarium voor de volgende dag worden gedaan.  Verzorgen van administratie ten behoeve van de voorraad op het operatiekamercomplex. Het gaat hier om dingen zoals protheses, verbandmateriaal, tubes, drains etc. Door deze opgaven kan het ziekenhuis in een aantal gevallen de prijs van deze zaken berekenen bij het ziekenfonds. Er zullen in de ziekenhuizen hiervoor diverse systemen zijn: een krabbel op het programma, losse briefjes, een formulier en soms niets. Voor nu en in de toekomst zal computerregistratie het aangewezen middel zijn. Vraag verder of er nog röntgenfoto's of laboratoriumuitslagen zijn. Zorg er voor dat deze niet worden verwisseld en dat deze duidelijk doorgegeven worden!

3.2 3.2.1

Medische aspecten Premedicatie doelen

Bij het afspreken van een premedicatie voor een patiënt streeft een anesthesioloog een aantal doelen na. Hij of zij hoeft niet noodzakelijkerwijs al die doelen na te streven bij het voorschrijven van een premedicatie voor een patiënt. Het kan zijn dat slechts een aantal doelen worden nagestreefd. Het is mogelijk dat de anesthesioloog het niet nodig vindt om welk doel dan ook uit de hieronder genoemde doelen na te streven omdat hij of zij dit in verband met de toestand van de patiënt op zowel psychisch als medisch gebied niet noodzakelijk acht. Tabel 5: De volgende premedicatiedoelen zijn mogelijk: Anxiolytisch Analgetisch Vermindering van medicatie Snelle inductie Amnestisch Reflex blokkade

Angst onderdrukkend. Pijnstillend. Versneld inslapen.

Geheugenverlies gevend. Het tegengaan van schadelijke reflexen op met name het hart. Vermindering slijmsecretie. Anti emetisch Tegen braken. Veel door de anesthesioloog voor te schrijven medicijnen combineren meerdere van deze doelen. Zo zijn morfi-

10


3: Introductie van de patiënt op het operatiekamercomplex. neachtige stoffen: anxiolytisch, analgetisch, geven snelle inductie, verminderen de uiteindelijke medicatie en geven soms amnesie. Tranquillizers zoals benzodiazepinen (Dormicum®) zijn ook anxiolytisch, geven een snelle inductie, verminderen de uiteindelijke dosis om in te slapen en kunnen zeer sterk amnestisch zijn (Temesta®). Neuroleptica zoals dehydrobenzperidol verminderen ook de inslaapmedicatie, zijn anti emetisch en versnellen de inductie. Atropine en scopolamine dempen schadelijke reflexen voor het hart maar kunnen sufheid geven en verminderen zo de hoeveelheid medicijnen om in slaap te raken. Atropine is anti-emetisch en vermindert de slijmsecretie en geeft een droge mond. Een aantal effecten van premedicatie zijn niet erg plezierig voor een patiënt. Soms wegen zij niet op tegen het voordelige effect op de anesthesie. Dit kan voor een anesthesioloog een reden zijn om van het toedienen van een bepaald medicijn af te zien.

3.2.2

Effecten op de patiënt

Het gaat hier vooral om de werking van medicijnen die in de premedicatie zijn gegeven. Het is van belang de patiënt niet alleen te laten. Premedicaties werken soms niet goed of 'te' goed.  Benzodiazepinen en aanverwanten kunnen soms angstsensaties teweegbrengen.  Dehydrobenzperidol kan dat ook (vooral bij jongere patiënten).  Morfinomimetica kunnen ademdepressies veroorzaken.  Atropine geeft een droge mond.  Scopolamine maakt een patiënt vaak erg suf ('is al onder narcose') en kan ook angstsensaties geven. Wanneer er samen met de patiënt moet worden gewacht tot de voorbereidingen voor de ingreep klaar zijn, houd dan pols, bloeddruk, kleur en ademhaling in de gaten. Houd de patiënt niet wakker als hij of zij juist wil slapen en andersom. Zorg er voor zelf wakker te zijn!

3.3

Zorg aspecten

Zorg er voor de naam van de patiënt te Figuur 6: Foutje, bedankt! kennen en noem die naam als de patiënt naar de operatiekamer of inleiding wordt meegenomen. Dit niet alleen ter geruststelling van de patiënt, maar ook om uit zijn/ haar respons op te maken of niet de 'verkeerde' patiënt meegenomen gaat worden. Bij patiënten in coma of bij kleine kinderen gaat dit controleaspect van aanspraak verloren. Controleer de naam op het identificatiebandje om de pols! Het is zeer onwaarschijnlijk dat patiënten van identificatiebandjes wisselen. Controleer op de soort verrichting en aan welke kant. Vraag dit bij voorkeur aan de patiënt zelf. Deze weet dit meestal het beste. Stel de vraag altijd zo dat vergissen niet mogelijk is. Als de voorgenomen operatie op het anesthesieformulier, de status, het operatieprogramma en de verklaring van de patiënt gelijkluidend zijn, is de kans op vergissen zo klein mogelijk gemaakt. (Uit de praktijk: de vraag: "Is dit het goede been?" Kan op twee manieren worden opgevat! Het 'goede' been is voor de patiënt het been waar hij of zij geen last van heeft. Het 'goede' been voor het OKteam is het been waaraan geopereerd moet worden!) Vraag aan de patiënt of hij of zij niets meer heeft gegeten of gedronken en sinds wanneer. Vraag aan de patiënt of hij of zij een gebitsprothese of een gehoorapparaat draagt, of een sterke bril nodig heeft (denk ook aan een oogprothese). Soms zal een prothese ook tijdens de operatie in, op, of aan blijven. Het gemis van een gehoorapparaat kan zeer storend zijn bij het communiceren met een patiënt. Houd er ook rekening mee dat patiënten zich schamen voor hun prothese of beter gezegd, het gemis hiervan. Nog een voorbeeld dat wel erg extreem is, maar toch. Men stelle zich voor, een patiënt die is geopereerd aan een kaakmaligniteit heeft een partiële gelaatsprothese. Dat iemand zich schaamt voor het gemis van zo'n prothese is wel zeer menselijk. Bedenk dat als een patiënt op de verkoeverkamer die naast zo'n patiënt zonder gelaatsprothese wakker wordt, voor beiden een onaangename situatie ontstaat. Let er verder op of een patiënt geen sieraden op, aan of in heeft! Zelfs een 'onschuldig' haarspeldje kan een decubituswondje veroorzaken.


11

3: Introductie van de patiënt op het operatiekamercomplex.

3.4

Sociale aspecten

Als een patiënt het operatiekamercomplex wordt opgereden, gaat 'het' gebeuren. Hij of zij kan voor alles bang zijn. "Ze opereren toch wel de goede heup?" "Ik ben zo bang voor de uitslag." "Ik word toch wel weer wakker?" "Ik word toch niet wakker onder de operatie?" "Ik ben bang om in slaap gemaakt te worden." "Ik wil slapen. Ik ben zo bang om het te zien of te horen!" "Als ik maar niet zo misselijk ben als de vorige keer." Soms beweert een patiënt helemaal niet bang te zijn. Dat kan zo zijn. De patiënt kan zich ook groot willen houden. Hoe kan een patiënt worden benaderd? Daar is geen recept voor. Niet iedereen is gelijk, elk personeelslid roept in een patiënt weer andere dingen op dan zijn collega! Hoe gereageerd wordt hangt van de beide partijen in de ontmoeting af. Houd het normaal en een beetje menselijk. Doe niet of heel familiair of juist afstandelijk. Een grapje kan soms wel, maar soms ook niet! Oudere mensen zijn ook niet 'oma' of iets van die strekking! Houd er ook rekening mee dat buitenlandse patiënten uit een andere cultuur komen en dat in die cultuur er heel anders wordt omgesprongen met 'ongekleed' of 'bloot'. Een situatie die in Nederland niet als gênant wordt ervaren kan voor een buitenlandse patiënt juist heel gênant zijn! Geef de patiënt een hand en stel jezelf voor. De patiënt zal zichzelf meestal ook voorstellen en zo hoor je de naam zonder er speciaal naar te vragen. Je merkt dan ook meteen hoe slaperig de patiënt is. De patiënt krijgt een persoon die hij of zij bij naam kent en met wie hij of zij kan praten. Een heel onbeduidend praatje kan toch goed informeren over de patiënt. De volgende vragen geven een 'opstapje': "Heeft u goed geslapen?" "Wordt u voor het eerst geopereerd?" "Bent u voor het eerst in het ziekenhuis?" "Hoe waren uw vorige ervaringen?" Iemand heeft mij eens gezegd dat je nooit moest vragen of iemand bang is; dan zeggen ze altijd: 'ja'. Ik heb echter de ervaring dat een patiënt juist blij en soms regelrecht opgelucht is als er iemand is van wie hij nu juist bang mag zijn! Als men 'pijnlijke onderwerpen' probeert te vermijden en de patiënt merkt dat, is een mogelijke vertrouwenspositie weg. Men kan zich beter niet laten afschrikken door een huilende patiënt maar men moet proberen in te leven. Informeer naar de reden van het huilen en probeer met dat gegeven wat te doen. Men hoeft ook de reden tot huilen niet weg te nemen (als dat al mogelijk is!); een hand vast houden is soms gewoon genoeg. De begeleiding van een patiënt houdt niet op als deze in 'slaap' is gemaakt. Het is nu meer een ethische zaak geworden. Overigens zijn er artikelen verschenen over patiënten die in hun slaap toch dingen hebben gehoord en hebben verstaan. Dit noemt men 'awareness'. Een Amerikaanse anesthesioloog is ooit veroordeeld vanwege een zeer onbeschofte opmerking terwijl de patiënte net in narcose was. De patiënte kon zijn opmerking in hypnose weer herinneren en de rechtbank veroordeelde de anesthesioloog tot het betalen van een fikse schadevergoeding. Zorg ervoor dat ieder lid van het team weet wanneer een patiënt niet slaapt tijdens de ingreep. Het gesprek tussen snijdend specialist en instrumenterende en/of assisterende kan bij de patiënt wel eens verkeerd vallen!

Doelstellingen De student kan een aantal vormen van uitwerking van gedragingen op de patiënt weergeven. De student kan de controles die moeten worden uitgevoerd bij de komst van een patiënt op het OKC, weergeven. De student kan de vormen van administratie die bij de komst van een patiënt op het OKC horen, benoemen. De student kan de mogelijk na te streven doelen van een premedicatie weergeven. De student kan de mogelijke negatieve bijwerkingen van premedicatie middelen weergeven. De student kan weergeven welke doelen er bij het voeren van administratie worden nagestreefd. De student kan een omschrijving geven van het begrip 'awareness'.

12


4: Desinfecteren van het operatieterrein.

4 4.1

DESINFECTEREN VAN HET OPERATIETERREIN Doel van huiddesinfectie

In de jaren 60 van de vorige eeuw toonden onderzoeken aan dat in 50% van de gevallen, micro-organismen uit wondvocht bij een infectie, ook werden terug gevonden bij het personeel dat bij de betreffende operatie aanwezig was. Men leidde hieruit af dat het personeel voor 50% de oorzaak was van infecties bij de patiënt. Destijds werd niet afgevraagd of het contact van het personeel met de patiënt er niet voor zorgde dat dezelfde microorganismen bij het personeel aanwezig waren. Een mogelijkheid die net zo goed zou kunnen. e Bij het begin van de 21 eeuw zijn er meer onderzoeken gedaan naar infectie en hieruit komt naar voren dat de huidflora van de patiënt de grootste veroorzaker is van postoperatieve infecties. Huidbioptiën bij een grote groep patiënten, waarbij het aantal micro-organismen in het biopt werden geteld, toonden een duidelijk verschil tussen groepen mensen voor wat betreft het aantal micro-organismen op de huid. Er konden twee groepen worden onderscheiden, de ‘high counters’ en de ‘low counters’. Het verschil in het aantal micro-organismen per oppervlakte eenheid is een factor 100 of meer. Bij verder onderzoek is gebleken dat juist in de groep van de ‘high counters’ de meeste postoperatieve wondinfecties plaatsvinden. Belangrijk is verder te weten dat het geven van een antibioticum niet of slechts tijdelijk helpt, omdat het effect van het antibioticum zich niet tot de huid uitstrekt. Het wassen met een desinfecterende zeep werkt ongeveer een half uur en na deze tijd is de telling bij de ‘high counters’ weer net zo hoog als voor het wassen. Om te voorkomen dat een patiënt een infectie krijgt op basis van de eigen huidflora, wordt de huid preoperatief gedesinfecteerd. Door het verblijf in het ziekenhuis heeft de patiënt een nieuwe 'eigen' huidflora opgedaan. Deze flora zal voor een belangrijk deel bestaan uit micro-organismen die resistentie hebben gevormd tegen een aantal soorten antibiotica. Deze micro-organismen vormen een extra risico voor de patiënt. Preoperatieve huiddesinfectie heeft tot doel al deze micro-organismen te doden. In verband met het terugkeren van de micro-organismen is het belangrijk dat het desinfecteermiddel een lange werkingsduur heeft en tegen een hoge biologische belasting kan (Zie module “Sterilisatie en desinfectie” in band I Grondbeginselen).

4.2

Scheren

Het eerste onderdeel van de preoperatieve huiddesinfectie is het scheren van het operatieterrein. Het scheren is reinigend en neemt veel eiwitten weg. Bij het scheren moet wel de volgende kanttekening worden gemaakt: scheren zonder de huid te beschadigen is een bijna onmogelijke opgave. Een beschadiging hoeft zich niet direct te uiten in een bloeding, maar kan al gebeuren in de vorm van het wegnemen van de opperhuid. Dit zal zich al voordoen bij elke vorm van scheren. Het interstitiële vocht dat dan aan de oppervlakte komt vormt een zeer goede voedingsbodem voor microorganismen. De micro-organismen die zich dan het snelst zullen vermeerderen zijn die micro-organismen, waar het lichaam nog niet eerder mee heeft kennisgemaakt. Dit zijn de resistente ziekenhuismicro-organismen. Hoe kan dit worden voorkomen? Geef de micro-organismen geen tijd om zich te vermenigvuldigen door zo kort mogelijk voor de preoperatieve huiddesinfectie te scheren. Dit betekent, dat er vlak voor de operatie, op het operatiekamercomplex moet worden geschoren. Een goed alternatief is het gebruik van een tondeuse. De oudere typen tondeuses waren vaak even traumatisch als een scheermes, maar moderne versies zijn speciaal gemaakt voor het preoperatief ontharen en worden met een disposable, gesteriliseerde, te verwisselen scheerkop geleverd. Nog een alternatief is helemaal afzien van het scheren. Er wordt vanuit gegaan dat het desinfectans ook tussen de haren werkt. Vlak voor de operatie wordt het gebied van de incisie geschoren om geen haren in de wond te krijgen. Dit is dan maar een smalle strook.

4.3

Huiddesinfectantia

Huiddesinfectantia bestaan er in veel soorten. Voor elke soort bestaat er een specifiek toepassingsgebied met eigen indicaties. Het meest bekende is wel jodiumtinctuur. Oorspronkelijk was dit 2% jodium in 70% alcohol. Doordat alcohol snel verdampt ontstaan er vaak oplossingen met een hoger percentage jodium. Deze oplossingen zijn sterk etsend voor de huid. Door de oplossing 1% jodium te geven zou de helft van de alcohol moeten verdampen voordat de gevaarlijke grens van 2% wordt gepasseerd. Jodium heeft een zeer breed spectrum. Hiermee wordt bedoeld dat het veel soorten micro-organismen doodt. Hierdoor is het ook zo geschikt voor de algemene preoperatieve huiddesinfectie. De alcohol in de tinctuur heeft ook een bactericide werking, maar werkt alleen goed als er niet veel eiwitten in de buurt zijn. Zo doet bloed de werking van jodiumtinctuur teniet vanwege de hoge eiwitconcentratie. Jodium heeft een aantal nadelige effecten. De transcutane opname van jodium geeft een verstoring van de schildklierfunctie bij hen die daarvoor gevoelig zijn. Overgevoeligheid voor jodium komt ook voor. Patiënten krijgen hiervan rode vlekken en soms huidlaesies. Tegenwoordig gebruikt men meestal chloorhexidine. Chloorhexidine is ook bekend onder de naam Hibitane®. Meestal wordt er een rood gekleurde oplossing van 0.5% chloorhexidine in 70% alcohol gebruikt. Het spectrum van chloorhexidine is echter niet zo breed dan dat van jodiumtinctuur. Doordat chloorhexidine en jodiumtinctuur beide opgelost zijn in alcohol, zijn zij eigenlijk minder geschikt voor het desinfecteren van slijmvlie-


13

4: Desinfecteren van het operatieterrein. zen. Beter is het hiervoor waterige oplossingen te gebruiken zoals chloorhexidine in water of povidon-jodium. Povidon-jodium is beter bekend onder de naam Betadine®. Deze middelen hebben de eigenschappen de slijmvliezen minder te irriteren dan alcoholhoudende oplossingen met chloorhexidine of povidon-jodium. Ook nu geldt dat de 10%-povidon-jodiumoplossing een breder spectrum heeft dan chloorhexidine. povidon-jodium kan ook intraperitoneaal worden gebruikt. Er zijn ook 2%-povidon-jodiumoplossingen in gebruik om wonden uit te spoelen. Onderzoeken hebben aangetoond dat in deze gevallen het jodiumgehalte van het bloed gedurende veertien dagen negen maal zo hoog was als het normale gehalte. Verder is er een geval van een patiënt met jodiumintoxicatie beschreven waarbij een spoelsysteem, waarin povidon-jodium, werd gebruikt. Voor zeer gevoelige plaatsen wordt ook wel gebruik gemaakt van Cetavlon of Savlon. Dit zijn zeepoplossingen met geringe bactericide werking. Daar het verdunnen van het aantal micro-organismen ook een vorm van desinfectie is, werken deze toch als een desinfectans. Er zijn nog veel meer desinfectantia. Maar de bovenstaande worden het meest gebruikt. Bij het desinfecteren van de huid met jodoforen of chloorhexidine is het erg belangrijk dat het desinfectans moet opdrogen op de huid om een goede werking te verkrijgen. Opdeppen van desinfectans om maar snel te kunnen beginnen is dus uit den boze. Dit geldt ook voor het wegpoetsen van jodiumtinctuur voordat dit is opgedroogd, de gewenste langdurige werking van het jodium wordt hiermee teniet gedaan.

4.4

Het gebied

Elk ziekenhuis zal zo zijn regels hebben voor het gebied wat voor een specifieke operatie moet worden gedesinfecteerd. Er is meestal geen bezwaar als dit gebied wat groter wordt genomen. Denk wel om de neutrale plaat! Indien onbekend is tot hoe ver moet worden gedesinfecteerd, gaat men uit van twee handbreedten om de incisie. Er moet altijd rekening mee worden gehouden dat een incisie wel eens moet worden verlengd.

4.5

Wie desinfecteert?

Dit is afhankelijk van de organisatie van het werk op een operatiekamer. Soms desinfecteert de omloop het operatieterrein, maar ook de instrumenterende kan dit doen. We gaan er nu van uit, dat het gedaan wordt door de omloop. De kommetjes waarin het desinfectans wordt gegoten, kunnen in een aparte set zitten, maar ook aanwezig zijn op het basisnet. Als het normaal is dat de omloop desinfecteert, dan is een aparte set het meest voor de hand liggend.

4.6

Hoe wordt er gedesinfecteerd?

Het desinfectans moet worden opgenomen in een sponsachtig voorwerp. Hiermee wordt dan het gebied gepoetst. Hiervoor worden vaak deppers of gazen gebruikt. Er zijn hiervoor echter ook speciale wattenstokjes of schuimrubbersponsjes in de handel. Deze zijn disposable en dragen bij aan het voorkomen van kruisinfecties. Bovendien lijken deze niet op gazen en zullen daarom dan ook zelden moeilijkheden geven met het gazen telsysteem. Het desinfecteren gebeurt in twee fasen:  Eerst een mechanische reiniging. In deze fase wordt met het poetsen de aandacht gericht op het wegnemen van zoveel mogelijk dode huidcellen.  Nu volgt er de chemische reiniging. In deze fase wordt het desinfecterende middel gebruikt om zoveel mogelijk micro-organismen te doden. Niet altijd wordt er bij deze fasen hetzelfde middel gebruikt. De reinigende fase kan ook gebeuren met ether of alcohol. Denk om brandgevaar! Bij de huiddesinfectie zijn er weer 'vuile' en 'schonere' gebieden te onderscheiden. De vuile gebieden zijn die gebieden waar micro-organismen in grote hoeveelheden voorkomen. Zoals:  oksels,  perineum,  navel,  mond/ keelholte,  neus/ keelholte,  huidplooien aan handen en voeten,  nagels aan vingers en tenen,  vagina en labiae,  penis en preputium. Bij desinfectie wordt er van ‘schoon’ naar ‘vuil’ gepoetst. Als een gekoloniseerd gebied wordt aangeraakt, dan moet de depper of het gaas waarmee wordt gepoetst worden weggegooid (denk om het gazen telsysteem). 'Vuile' gebieden worden dus het laatst gepoetst. Desinfectie van de huid met jodium of chloorhexidine werkt alleen goed als de tinctuur is opgedroogd. Bij het gebruik van disposable afdekmateriaal met zelfklevende randen is dit laatste beslist nodig, anders hecht dit niet. Sommige desinfectantia geven een verkleuring van het gedesinfecteerde gebied, zoals jodium of chloorhexidine met rode kleurstof. Dit is wel handig voor het bepalen van het gedesinfecteerde gebied, maar niet zo handig als de kleur van het operatieterrein tijdens de operatie moet worden beoordeeld. Dit kan eventueel het geval zijn bij plastische- of vaatchirurgie.

14


4: Desinfecteren van het operatieterrein. Kies in een dergelijk geval voor kleurloze chloorhexidine opgelost in alcohol.

Doelstellingen De student kan een onderscheid in soorten micro-organismen en hun eigenschappen die van belang zijn bij preoperatieve huiddesinfectie weergeven. De student kan het doel van huiddesinfectie noemen. De student kan de volgorde van handelen bij het desinfecteren van de huid noemen. De student kan de reden van deze volgorde weergeven.


15

5: Operaties met een ongewoon verloop.

5 5.1

OPERATIES MET EEN ONGEWOON VERLOOP Sectio cesaerea

De sectio lijkt zo gewoon omdat deze operatie betrekkelijk veel wordt uitgevoerd. Toch is er beslist sprake van een ongewoon verloop van een operatie als men beziet dat er één patiënt de operatiekamer op komt en er uiteindelijk twee patiënten de operatiekamer verlaten. Consulterend (para-)medisch personeel. Uit hygiënische gronden moet de aanwezigheid van personeel tijdens een operatie tot een minimum beperkt blijven. De sectio lijkt hierop een uitzondering te zijn. Doordat er sprake is van een kunstverlossing, zal er altijd personeel van de afdeling verloskunde aanwezig zijn. Voor complicaties bij de pasgeborene is uit voorzorg ook een kinderarts aanwezig. Genoemd personeel heeft meestal ervaring met het aanwezig zijn bij operaties en is zich bewust van de hygiënische disciplines. Uitgezonderd de leersituatie, hoeft men het handhaven van hygiënische disciplines door deze mensen niet streng te controleren. Familie. Vaak is de vader van de toekomstige wereldburger aanwezig. Hij, en eventueel andere familieleden, vormen wel een punt van aandacht voor het personeel aanwezig bij de sectio. Familieleden zijn vaak niet Figuur 7: Een extra persoon op de operatiekamer. bekend met de hygiënische disciplines op een operatiekamer. Bovendien nemen zij vaak niet gedesinfecteerde toestellen mee (fotocamera, videocamera) om het gebeuren vast te leggen. Er zijn ziekenhuizen die de service aan de patiënt en de familieleden zover hebben doorgevoerd dat zij met behulp van de in het ziekenhuis aanwezige videoapparatuur (voor endoscopische ingrepen) de opnames van de operatie verzorgen en de band aan de familie meegeven. Uit hygiënisch oogpunt is dit toe te juichen. Beschouwt men de interactie tussen operatiekamerpersoneel en de vader (of andere familie) van een afstand, dan valt op dat deze vaak zeer onvriendelijk wordt bejegend. Dit heeft niets te maken met inbreuk op het teamgevoel door de familie, maar met oprechte bezorgdheid over de hygiëne. Wij realiseren het ons vaak niet zo, maar de angst dat er iets onsteriel wordt gemaakt, ontlokt ons uitingen zoals: "gaat u nu even hier in de hoek staan en als het zover is dan kunt u dichterbij komen!" en "Alles wat groen is, is steriel en daar moet u minstens een meter vanaf blijven." "Gaat u maar bij de anesthesie staan en houdt uw handen op de rug." "Oh, ja let ook op of er niet iemand achteruit loopt en tegen u op botst, want dan maakt u die ook nog onsteriel." Voeg hierbij de toon van lichte irritatie 'omdat we toch wel wat anders te doen hebben dan op de familie te letten' en we hebben weer een beetje bijgedragen aan het imago van 'keiharde messenslijpers en bloeddorstige naaldenprikkers'. De zorg voor de hygiëne is geheel terecht, maar de attitude die dit met zich meebrengt is voor verbetering vatbaar. Bij een geplande sectio is het zeker mogelijk de vader van tevoren in rust en met begrip in te lichten over wat er gaat gebeuren en hem daarbij te wijzen op hoe de hygiënische disciplines nageleefd dienen te worden. Een ander plotseling voorval waarmee we geconstateerd kunnen worden, is het flauwvallen van familieleden. Het zien van het maken van de incisie en de associatie met pijn, roept een vagale reactie op, waardoor de circulatie inadequaat wordt en de persoon flauwvalt. Plotseling hebben we er dan een patiënt bij. Het bleek worden van een bezoeker is vaak een voorbode van flauwvallen. Indien men dit constateert, roep dan een collega om deze bezoeker in de gaten te houden. Een plotseling op de grond vallen kan verwondingen en zelfs fracturen veroorzaken. Het is niet voldoende de bezoeker uit de operatiekamer te sturen, de indruk van het maken van de snede of zelfs het toekomstige maken van de snede, is al aanwezig. De schrijver dezes maakte ooit mee dat een bezoeker (niet voor een sectio) op de operatiekamer weliswaar sterk onder de indruk raakte van 'het snijden', maar niet flauwviel. Hij werd wel erg bleek. Na de operatie, toen hij zich het beeld weer voor de geest haalde, viel hij plotseling, op de gang, met een droge plof op de grond.

5.2

De dood op tafel

De paragraaftitel werd al eens gebruikt door de emeritus professor Smalhout voor zijn inaugurele rede. Hij be-

16


5: Operaties met een ongewoon verloop. oogde met deze enigermate provocerende rede de doofpot voor anesthesieongevallen te dempen. In deze paragraaf is het gereduceerd tot het constateren dat de patiënt de operatie niet heeft overleefd. Het overlijden van de patiënt op de operatietafel is geen anticlimax maar een negatieve climax. We hebben het niet gewild. We hebben er veel, zo niet alles voor gedaan om het te voorkomen. We hebben ons gehaast, beheerst, uitgesloofd en dan toch is het gebeurd. Van de kant van de anesthesie komt opeens een opmerkelijke rust na een wat hectische periode en ze delen mede: "laat maar mensen, het is niet meer nodig." "Maak maar dicht, hij is dood." Het is een mens vreemd te moede als de operateur op dit moment dan alle klemmen opent en afneemt en in een bos op de overzet legt. Het lichaam van de overleden patiënt wordt als maar kouder en, heel raar, het valt ineens op dat de stijf wordende subcutis erg veel lijkt op een stuk spek wat men bij de slager haalt. Met grof hechtmateriaal wordt de wond in grote steken gesloten. De wond wordt nog wel afgeplakt, maar het is duidelijk om esthetische redenen en zal nooit bescherming tegen micro-organismen hoeven bieden. De laatste gedachte is wel de definitieve bevestiging van de negatieve climax: de patiënt is overleden. Ieder die zich een loopbaan op een operatiekamer voorstelt, zal dit een keer meemaken. Het lijkt vaak alsof er een soort respectverlies optreedt tegenover de patiënt. Meestal is dit slechts het masker waarachter men de teleurstelling over het verloop wil verbergen. Op jongere collegae komt dit wel eens slecht over en deze ervaren het plotseling stoppen met een operatieve behandeling als een vorm van respectverlies. Indien het overlijden zich op enigerlei wijze aankondigt, zoals het geval kan zijn bij operaties van zeer zieke patiënten, wordt wel een geestelijke gewaarschuwd om voor of bij het overlijden aanwezig te zijn. Ook direct na het overlijden kan de aanwezigheid van een geestelijke op basis van de religieuze achtergronden van de overleden patiënt gewenst zijn. In de multiculturele samenleving die wij hebben, kan het ook zijn dat er prijs gesteld wordt op bepaalde riten op de plaats van het overlijden van de patiënt. Het is menselijk de familie of de geestelijke te assisteren bij het voldoen aan deze droeve laatste plichten. Mocht u hiermee onbekend zijn, vraag dan om tekst en uitleg aan de familie of de geestelijke. Het meest onmenselijke wat u kunt doen is hen tegenwerken of schamperen over handelingen die in uw ogen abnormaal zijn. Het afleggen van de overleden patiënt gebeurt veelal op de afdeling. Het getuigt van praktisch meeleven indien men de overledene enigermate proper aan de afdelingsverpleegkundigen overdraagt. Voor het vervoer van een overleden patiënt zijn er twee opties:  Het lichaam wordt netjes in een bed gelegd en we doen net of de patiënt nog leeft, maar er wel slecht aan toe is. Desnoods wordt met een masker en ballon op het gezicht van de overleden patiënt 'beademd'. Dit trekt minder de aandacht in de gangen van het ziekenhuis. De blikken die men dan van ziekenhuisbezoekers krijgt zijn vaak wat medelijdend, maar vaak hebben zij niet in de gaten dat er een overledene wordt vervoerd. Maar... het vraagt enig acteertalent van de personen die het bed met de overledene vervoeren.  Het lichaam wordt in het bed gelegd en het hoofd wordt bedekt met een laken. Het is voor iedereen op de gang nu duidelijk dat hier een overleden patiënt wordt vervoerd en dit kan aanleiding zijn voor ontzetting en onzekerheid bij de ziekenhuisbezoekers die met het vervoer van de overledene worden geconfronteerd. Er zijn voor’s en tegen’s voor de beide methoden, men zal moeten nagaan wat in het ziekenhuis gebruikelijk is. U zult ook rekening moeten houden met eventuele familieleden, die bij de overledene willen blijven. Er zijn culturen waar het lichaam van de overledene beweend en bewaakt wordt, of waarbij een rituele reiniging van het lichaam wordt voorgeschreven.

5.3

Orgaandonoren

Een orgaandonor is overleden en een overleden patiënt wordt doorgaans niet naar een operatiekamer gebracht. In die zin is er zeker sprake van een ongewoon verloop. Voor sommige klinieken is het wegnemen van donororganen geen bijzonderheid omdat het daar vaker wordt verricht. In Nederland wordt orgaandonatie met een operatie veelal begeleid door Eurotransplant uit Leiden. Deze organisatie zet zich in voor het verkrijgen van vrijwillige donoren en voor een zo goed mogelijk behoud van het fysiologisch functioneren van het donororgaan. Bij orgaandonatie kunnen zij assistentie bieden op allerlei terreinen, variërend van orgaantransport en instrumenteren bij de operatie tot geestelijke begeleiding van de familie en het operatieteam. Men onderscheidt orgaandonoren in twee groepen: 1. Heart beating donor 2. Non- heart beating donor Door het in stand zijn van circulatie en van -al dan niet geassisteerde- ademhaling van 'heart beating' donoren, zijn de kansen op een goed functionerend donororgaan bij deze donoren het grootst. Het zijn met name deze donoren die op een operatiekamer komen voor orgaandonatie. Het is discutabel of men bij donoren met een aortaballonpomp ter in stand houding van de circulatie, over heart beating donor spreken kan. Veelal rangschikt men deze donoren toch in deze groep omdat de uitdrukking 'heart beating' betrekking heeft op het functioneren van de circulatie en niet op het kloppen van het hart. Bij 'non- heart beating' donoren is de kans op een goed functionerend orgaan geringer. De functie van gedoneerde huid of cornea is niet sterk afhankelijk van een kloppend hart omdat de doorbloeding hierbij geen grote rol speelt. Huid en cornea bijvoorbeeld, kunnen bij deze donoren ook worden afgenomen in een behandelkamer. Er zijn toestellen om bij 'non- heart beating' donoren de nieren te perfunderen, zodat het functioneren van de nieren niet achteruit gaat. Er wordt dan een katheter in de aorta aangebracht met een zijdelingse perforatie ter hoogte


17

5: Operaties met een ongewoon verloop. van de nieren. Met een spoelvloeistof worden de nieren afgekoeld en doorspoeld. De gevolgen van anoxie voor het nierweefsel blijven op deze manier beperkt. Het is moeilijk zich te realiseren dat een 'heart beating' donor toch dood is. De dood wordt vastgesteld aan de hand van een vlak EEG (iso elektrisch EEG). Maar de donor ziet er, ondanks een vlak EEG, wel zeer levend uit. Schrijver dezes heeft zich, ondanks de goede begeleiding van Eurotransplant, toch nooit aan onbestemde gevoelens weten te onttrekken als, na de afname van de nieren of andere organen, de beademing werd gestopt en de infusen werden verwijderd. Toch draag ik nog steeds een donorcodicil. Veelal worden de afgenomen organen bij lage temperaturen bewaard en getransporteerd. Indien men instrumenteert bij een dergelijke ingreep, laat u dan voorlichten over de behandeling van het orgaan en het transportmiddel, in verband met opslag en transport.

Doelstellingen De student kan de aandachtspunten weergeven voor de bewaking van een persoon die flauwvalt of dreigt flauw te vallen. De student kan de regels weergeven voor het vervoer van een overleden patiënt door het ziekenhuis. De student kan de punten van onderscheid weergeven in de twee orgaandonor groepen.

18


6: Opruimen, reinigen en verzorgen van apparatuur.

6

OPRUIMEN, REINIGEN EN VERZORGEN VAN APPARATUUR

6.1

Verantwoording

De apparatuur waarmee het personeel van de operatiekamer omgaat is kostbaar. Een goede behandeling kan de levensduur van deze apparaten aanmerkelijk verlengen. Door een goede hygiënische verzorging van apparatuur kunnen kruisinfecties worden voorkomen. Kruisinfecties zouden het best kunnen worden bestreden door het gebruik van uitsluitend disposables. Disposable anesthesietoestellen en elektrochirurgietoestellen zijn er echter nog niet en gezien de complexiteit en kosten van deze toestellen zullen die er voorlopig ook wel niet komen. In welke volgorde moet er worden opgeruimd? Na de verzorging van de operatiewond kan het afdekmateriaal worden opgeruimd. Het afnemen van afdekmateriaal zal enig stuiven met zich meebrengen. Het is niet verstandig om de apparatuur vóór dit stuiven al huishoudelijk te reinigen. Het stof (met micro-organismen) daalt er dan later weer op neer. Na het wegbrengen van de patiënt komt het huishoudelijk schoonmaken van de apparatuur. Vergeet niet om de gebruikte specifieke apparatuur zoals bijvoorbeeld microscopen te reinigen. Denk ook aan röntgenschorten en röntgenapparaten.

6.2

Het reinigen

Het reinigen van de apparatuur hoeft niet per se met een desinfecterend middel te geschieden. Het is veel belangrijker het stof als transportmedium van micro-organismen weg te nemen! Denk er wel om dat veel apparaten elektrische aansluitingen hebben. Water in combinatie met een reinigingsmiddel is een goede geleider en kan kortsluiting en onherstelbare schade veroorzaken. Apparaten die alleen bij gelegenheid worden gebruikt, dienen in een stofvrije omgeving te worden opgeslagen. Als dit niet kan, moet het apparaat voor gebruik opnieuw worden schoongemaakt. Sluit geen compromissen met betrekking tot hygiënische maatregelen! Een patiënt kan het ook niet op een akkoordje gooien met de micro-organismen! En antibiotica zijn alleen waardevol als daartegen geen resistentie is te ontwikkelen. Dit is tot op heden altijd gebeurd!

6.3

Afvoeren van materiaal

'Afval is geen afval' is een kreet die in de vereniging voor reinigingsmanagement in Nederland ooit werd gebruikt. De achtergrond was dat niet alle afval maar op een hoop moest worden gegooid, maar dat dit gescheiden moest worden opgehaald en verwerkt. Veel afval kan worden hergebruikt als grondstof voor nieuwe producten of kan worden gecomposteerd tot meststoffen. Er is ook afval dat schadelijk kan zijn voor de gezondheid en dit moet apart worden behandeld. Vaak is voor dit afval maar een mogelijkheid: verbranden tot een onschadelijke stof of gas. Ziekenhuisafval is soms herbruikbaar, soms een grondstof voor andere producten, soms biologisch gevaarlijk, soms fysiologisch gevaarlijk en soms ook chemisch gevaarlijk of het gaat om een combinatie van deze eigenschappen. Ziekenhuisafval kan nooit zomaar worden ingedeeld in GFT en restafval. Afval uit het ziekenhuis is industrieafval en dit wordt opgedeeld in verschillende categorieën. 1. Ongevaarlijk afval, gescheiden kantoor afval. 2. Chemisch afval, gevaarlijke etsende of giftige stoffen, medicijnen of hulpstoffen van de medicijnproductie. 3. Biologisch afval, bloed, pus, verwijderde drains en opvangpotten van drains, verbandmateriaal, verpakkingsmateriaal uit bepaalde ruimten. 4. Nucleair afval, van radiotherapie of scintigrafie onderzoeken. Hierbij moet weer worden aangetekend dat het biologisch afval uit een ziekenhuis geen GFT afval is zoals van huishoudens. De andere categorieën zijn daarmee automatisch gevaarlijk afval geworden. Voor het ophalen en verwerken van het risicoafval moet het ziekenhuis een veel hoger bedrag betalen dan voor het ophalen en verwerken van kantoorafval of huishoudelijk afval. Hierdoor is het financieel heel aantrekkelijk om zoveel mogelijk afval in de categorie 'kantoorafval' onder te brengen. Het biologisch afval van een ziekenhuis moet worden verbrand om besmetting van personen buiten het ziekenhuis te voorkomen. Voor chemisch en nucleair afval gelden weer andere regels voor ophalen en verwerking. In elk geval wordt het ophalen van dit afval veel duurder dan van biologisch afval.

6.3.1

Kantoorafval

Kantoorafval is te scheiden in GFT en papier, glas en voor een klein deel metalen. Kantoorafval van een ziekenhuisadministratie levert, indien gescheiden, geen problemen op bij het aanbieden of verwerken. Er wordt, omdat het wel om bedrijfsafval gaat, meestal een prijs per gewicht of volume afgesproken voor het ophalen en het verwerken van dit afval. Wordt het afval nauwkeurig gescheiden dan is deze prijs laag en het kan zijn dat bepaald afval zelfs nog wat opbrengt bv. papier of metalen.

6.3.2

Afval van de verpleegafdelingen en de OK, specifiek ziekenhuisafval

Hoewel verpleegafdelingen en het operatiekamercomplex zeker kantoorafval produceren, bestaat het risico dat zij


19

6: Opruimen, reinigen en verzorgen van apparatuur. met biologisch materiaal zijn besmet. Alleen bij streng gescheiden inzameling en afvoer, zou een operatiekamercomplex kantoorafval kunnen produceren en dit op deze manier kunnen aanbieden. De aangeboden hoeveelheid is echter zo gering, dat gescheiden inzameling financieel niet de moeite waard is, maar men zou dit uit andere dan financiële motieven kunnen doen. Afval dat van patiëntenkamers, voorbereidingen, OK's en verkoeverkamers komt is gekenmerkt als biologisch gevaarlijk afval. Het maakt niet uit waaruit dit afval bestaat, papier, celstof, plastic houders, plastic liners van zuigpotten, drainflessen, verbandmateriaal, verpakkingsmateriaal van instrumentensets of verbandmiddelen, metalen protheses of opzuignaalden, glazen ampullen, plastic infuuskolven, het is allemaal biologisch gevaarlijk afval. Vaak lijkt dit afval biologisch nauwelijks besmet te zijn en nader onderzoek zal in 99,9% van de gevallen ook aantonen dat er geen biologisch materiaal aanwezig is op verpakkingen van instrumentensets of jassenpakketten, maar het gaat juist om die ene promille. Het bedrijf dat het papier inneemt doet dit op contractbasis met het ziekenhuis en dit contract vermeldt dat het materiaal niet biologisch gevaarlijk is. Het kleinste spatje bloed, pus, serum, speeksel, urine of ander lichaamsvocht betekent dat het ziekenhuis zich niet aan het contract heeft gehouden en de claim van het bedrijf is hoog genoeg om van te rentenieren. Het bedrijf heeft namelijk de verantwoording voor de eigen werknemers en die worden niet van extra beschermende kleding voorzien bij het werken met niet biologisch gevaarlijk afval zoals papier in kantoorafval. Ook de werknemers van de papierfabriek waar het papier uit het afval weer opnieuw wordt verwerkt, lopen risico en het bedrijf dat het afval ophaalt is ook aansprakelijk voor hun gezondheid. Door deze 'ketenaansprakelijkheid' zal het ziekenhuis aansprakelijk worden gesteld voor een besmetting van het personeel van het ophaalbedrijf en van het verwerkingsbedrijf of bedrijven. Het ziekenhuis zal moeten aantonen dat er geen afval bij zit uit potentieel gevaarlijke ruimten en een snippertje papier met de tekst 'NYLON 10-0' maakt dit al onmogelijk. De gevolgen van deze verkeerde zuinigheid kunnen verstrekkend zijn. Indien het ziekenhuis een schadevergoeding moet betalen aan het bedrijf of werknemers van dit bedrijf, kan dit vele male hoger zijn dan de besparing die het ziekenhuis realiseerde door risicoafval (papieren verpakkingen van instrumentensets of hechtmateriaal) bij het kantoorafval te storten. Stort het OK personeel toch papier uit de verkoeverkamer, voorbereidingsruimte of de OK bij het papier van het kantoorafval, 'omdat dit zo goed is voor het milieu' en dit gebeurt zonder de uitdrukkelijke toestemming van het ziekenhuis, dan is dat personeel persoonlijk verantwoordelijk en aansprakelijk voor de gevolgen. Vraag daarom een schriftelijke en ondertekende verklaring dat het ziekenhuis het er mee eens is dat papier, glas, metaal en ander materiaal voor hergebruik, dat ooit in een operatiekamer is geweest, wordt ingezameld voor hergebruik. Met een dergelijke verklaring is men dan gevrijwaard dat het ziekenhuis in geval van besmetting de financiële consequenties op uw persoon kan verhalen. Geeft het ziekenhuis een dergelijke verklaring niet af, behandel dan alle materiaal als risicomateriaal en stop het in de daarvoor bestemde containers.

6.4

Dagelijks onderhoud van apparatuur

Voor een operatiekamercomplex geldt:  Ruimte en inhoud dagelijks huishoudelijk schoonmaken. Voor apparatuur die wordt gebruikt op een operatiekamer geldt:  Dagelijks huishoudelijk schoonmaken en na elke operatie de horizontale vlakken afnemen met een schoonmaakmiddel. Vergeet niet dat het meeste 'vuil' niet zichtbaar is, maar door stof wordt meegedragen!

Doelstellingen De student kan de volgorde van het opruimen na een operatie weergeven. De student kan schriftelijk motiveren waarom deze volgorde moet worden gevolgd. De student kan de verschillende soorten afval benoemen. De student kan de regels met betrekking tot het scheiden van afval noemen. De student kan de regels met betrekking tot het reinigen noemen. De student kan schriftelijk de keuze voor een reinigingsmethode en reinigingsomvang weergeven om zo tot een verantwoorde reiniging te komen.

20


7: Preparaten verzorgen.

7

PREPARATEN VERZORGEN

7.1

Preparaten voor pathologische anatomie

Voordat de snijdend specialist besluit te opereren heeft hij of zij al een diagnose of een differentiaaldiagnose gesteld. In een aantal gevallen wil een specialist zekerheid hebben omtrent de diagnose of de reden weten waarom een therapie niet werkte of zelfs waarom het 'fout' ging. Ook kan het voorkomen dat er tijdens de operatie een beslissing moet worden genomen op basis van een microscopische diagnose van een weefselsoort. Deze diagnoses worden meestal gesteld door een patholoog-anatoom. De patholoog-anatoom beoordeelt de preparaten die worden aangeboden op afwijkingen, uitgaande van datgene wat als normaal wordt beschouwd. Deze beoordeling kan op microscopisch gebied maar ook op macroscopisch gebied zijn. Onderzoeken op microscopisch gebied betreffen veranderingen in de celstructuur (carcinomen, sarcomen, ontstekingsreacties en reus-celvorming). Onderzoeken op macroscopisch gebied betreffen meten en wegen van organen en het beoordelen van het uiterlijk van organen (vergrote lever met cirrhosis, obductie). De operatiekamerpersoneel krijgt meestal te maken met de voorbereidingen van onderzoeken die deels macroscopisch en in elk geval microscopisch zijn. Bijvoorbeeld bij een maagresectie: de omloop krijgt een preparaat te verzorgen. Het preparaat gaat uiteindelijk naar de patholoog-anatoom. De uitslag kan bij een preparaat na maagresectie vanwege een ulcus, bijvoorbeeld zijn: Het ulcus is 7 mm in diameter (macroscopisch) met in de ulcusrand een carcinoom in situ (microscopisch).

7.1.1

Fixeren:

De weefselstukken die de patholoog-anatoom krijgt aangeboden voor onderzoek worden in bijna alle gevallen eerst gefixeerd. Dit fixeren dient om bederf van het weefsel tegen te gaan. Om dit te bewerkstelligen wordt het weefsel ondergedompeld in een vloeistof die de eiwitten coaguleert. Het is de bedoeling het weefselstuk 'oneetbaar' te maken voor micro-organismen. Vaak wordt hier formaline-10% voor gebruikt. Formaline werkt echter in een aantal gevallen erg ingrijpend op de celstructuur. In die gevallen wordt geen formaline maar een andere stof gebruikt om te fixeren. Naast formaline-10% worden de volgende media ter verzending en fixatie gebruikt: Tabel 6: Middelen voor verzending van preparaten.

 formaline-5%,  lucht (d.w.z. gedroogd aan de lucht),  alcohol-50%,  alcohol-70%,  alcohol/ ether-50%/50%,  zout 0,9%,  Cyto- dry- fix® (een mengsel ter fixatie van weefsel op objectglaasjes),  kliervloeistof

68% alcohol, 18% formaline-40%, 14% ijsazijn,  Bouin vloeistof 71% pikrinezuur, 25% formaline-40%, 4% ijsazijn. Voor dit verzenden en fixeren moet gebruik worden gemaakt van een ruime pot. De weefsels worden na fixatie stugger dan toen deze in de pot werden gedaan. Wanneer een orgaan door een hals van een pot moet worden gewrongen dan kan dit later, als het inmiddels is gefixeerd, wel eens niet meer door die hals kunnen. De analisten op het pathologisch laboratorium moeten dan de pot stuk slaan om het orgaan er uit te halen. Dit is op zijn minst lastig terwijl snijwonden hierbij niet denkbeeldig zijn!

7.1.2

Coupes maken

Als het weefsel voldoende is gefixeerd wordt het ingebed in paraffine. De paraffine maakt het weefsel hard zodat er zeer dunne plakjes van afgesneden kunnen worden. Deze plakjes zijn tussen de drie en zeven micrometer (m) dik. Deze coupes (= plakjes) worden dan weer van de paraffine ontdaan. Het weefsel wordt gekleurd met behulp van kleurstoffen. Deze kleurstoffen hebben een affiniteit tot bepaalde cellen of zelfs tot bepaalde celdelen. Daarna worden de vliesdunne weefselplakjes op een objectglaasje gelegd. De coupes kunnen nu onder een microscoop worden bekeken. De patholoog-anatoom beoordeelt dan de weefselstukjes op celstructuur en geeft hiervan een verslag. Het inbedden, snijden, paraffine verwijderen, kleuren en beoordelen duurt ongeveer 24 uur. In een aantal gevallen duurt dit te lang. Een speciale vorm van coupes maken is de vriescoupe. Deze vorm van onderzoek is speciaal bedoeld voor spoedonderzoeken naar celstructuren.


21

7: Preparaten verzorgen. Het fixeren in formaline of iets dergelijks wordt nu overgeslagen. Het weefselstuk wordt nu hard gemaakt door het te bevriezen. De coupes die nu worden gemaakt zijn meestal iets dikker dan bij een paraffinecoupe. De coupes kunnen nu worden bekeken onder een microscoop. De uitslag kan meteen worden doorgegeven aan de snijdend specialist.

7.1.3

Administratie

Als een weefselstuk aan de omloop wordt overgegeven ter verzorging, dan hoeft dat vaak niet méér te betekenen dan in de pot doen, voorzien van de naam van de patiënt en opsturen naar pathologie. Het wordt echter anders als het weefsel "uit de onderpool" of "uit het linker kwadrant" of met andersoortige plaatsbepalingen wordt aangeduid. Dit geldt ook voor twee delen weefsel uit hetzelfde orgaan. Soms wordt een uiteinde van het weefsel voorzien van een markering. Dit kan een hechting zijn. Aan de omloop wordt het dan overgelaten om door te geven dat de hechting 'op 12 uur' zit. Wees uiterst nauwkeurig met deze gegevens en zorg ervoor dat zij onvervormd worden overgedragen, het liefst schriftelijk. Draag er zorg voor dat het weefsel goed gemerkt is met de naam van de patiënt. Schrijf bij uitstrijkjes de naam van de patiënt op de gematteerde rand met potlood en vermeld de manier van fixeren, zoals 'luchtgedroogd', 'Cyto- dry- fix' of 'alcohol/ ether'. Er kunnen voor de patiënt zeer belangrijke beslissingen van afhangen!

7.1.4

Verzenden van preparaten

Dit moet worden gezien als een richtlijn. Het verzenden van preparaten kan van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen. De argumenten voor een bepaalde methode kunnen natuurlijk wel waardevol zijn! Grote preparaten Droog (ongefixeerd) versturen. Dit omdat het fixeren van grote preparaten vaak een speciale behandeling vraagt, zoals het aan een bepaalde zijde openknippen van een darm, het in een speciaal vlak opensnijden van een uterus, het volspuiten van de bronchi bij een longpreparaat. De preparaten kunnen wel tegen een uur blootstellen aan de open lucht maar het mag geen dagen duren. Kleine preparaten Deze kunnen worden verstuurd in formaline tenzij het weefsel een speciale behandeling vraagt. Specifieke weefsels lymfeklieren fixeren in kliervloeistof, spierbiopten fixeren in Bouin, testisbiopten fixeren in Bouin, beenmerg fixeren in alcohol-70%, beenbiopten fixeren in formaline-10%, vriescoupes droog. Preparaten voor cytodiagnostisch onderzoek. Dit zijn vaak vloeistoffen of min of meer vloeibare preparaten, waaruit cellen worden geïsoleerd. Deze cellen worden dan onderzocht. De vloeistof bevat echter maar enkele cellen.  Sputum: opvangen in een potje met 40 tot 100 ml alcohol 70%.  Bronchus: na het spoelen met een NaCl 0,9% oplossing, 2 tot 3 ml. van de spoelvloeistof opzuigen en uitspuiten in alcohol 70%.  Pleura-, ascites-, pericard- en kniepunctaten: mengen met gelijke delen alcohol 50%.  Urine: mengen met gelijke delen alcohol 50%.  Blaasspoelvloeistof: mengen met gelijke delen alcohol 50%.  Sternumpunctaat: opvangen in alcohol 70% (niet in formaline). Ook een uitstrijkje maken dat aan de lucht is gedroogd (voordat dit in de alcohol gaat, natuurlijk). Dek de uitstrijkjes niet af maar verzend deze in een doosje waarbij deze los blijven!  Liquor: voor puncteren eerst het P.A.- laboratorium bellen omdat de liquor direct na afnemen gesedimenteerd moet worden (in een centrifuge). Vang de liquor op in een steriel potje. Micro-organismen kunnen van invloed zijn op de uitslag.  Cystenvocht: of alles opvangen en meteen naar het P.A.- laboratorium brengen of centrifugeren (als dat kan), dan uitstrijken en aan de lucht laten drogen. Ook nu weer: niet de glaasjes tegen elkaar aan plakken maar los van elkaar versturen in een verzenddoosje.  Longvocht: snel uitstrijken, fixeren in Cyto- dry- fix, niet tegen elkaar plakken of afdekken maar los in een verzenddoosje.  Wang: materiaal uitstrijken op objectglaasjes en fixeren met Cyto- dry- fix of met alcohol/ ether-50%/50%. 22


7: Preparaten verzorgen.



Carina: snel uitstrijken en aan de lucht laten drogen of fixeren met Cyto- dry- fix. Bij voldoende materiaal beide methoden toepassen, anders fixeren met Cyto- dry- fix.

7.2

Preparaten voor microbiologie

Voor personeel van een operatiekamercomplex is een bacteriologisch laboratorium een haast onwerkelijke omgeving. Als wij zowat alles doen om micro-organismen naar de andere wereld te helpen, is een omgeving waar men de "beesten" koestert en te eten geeft wel het geheel omgekeerde. Dit koesteren is natuurlijk niet voor niets. Door de micro-organismen alle kansen op groei te geven kunnen deze worden aangetoond en kunnen tevens hun eigenschappen worden bepaald. Microbiologie gaat echter verder dan het bepalen van soort en resistentie van micro-organismen. Deze wetenschap kan ook de sporen aantonen die bepaalde micro-organismen in het lichaam achterlaten. Ook is het mogelijk micro-organismen aan te tonen door juist de antistoffen aan te tonen die het lichaam maakt. De analisten die de kweken maken willen naast de naam van de patiënt, ook graag weten onder welke omstandigheden de kweek werd afgenomen en uit welk deel van het lichaam het materiaal afkomstig is. De volgende factoren spelen een rol bij het onderzoek:

7.2.1

De tijd tussen afnemen en enten

Er is geen of weinig controle op wat er gebeurt tijdens opslag en transport van de voedingsbodems waarin het materiaal wordt verstuurd. Een voedingsbodem die lang onderweg is kan in tussentijd al zijn gecontamineerd met een ander micro-organisme dan dat wat uit de patiënt kwam. Dit levert een verkeerde uitslag op. De therapie (antibiotica) kan dan wel eens verkeerd uitpakken als deze is afgestemd op het micro-organisme dat later in de voedingsbodem terechtkwam. Er zijn ook micro-organismen die het niet lang uithouden buiten het lichaam omdat de temperatuur te laag is. Hoe sneller het micro-organisme wordt geënt op een voedingsbodem, des te betrouwbaarder is de uitslag. In een aantal gevallen is het micro-organisme zo gevoelig voor temperatuurdaling, dat het beslist bij lichaamstemperatuur moet worden bewaard om het ziekteverwekkende micro-organisme te kunnen kweken. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een bloedkweek na een 'koude rilling'. Het afgenomen materiaal wordt dan bewaard in een 'broedstoof'.

7.2.2

De omstandigheden en de plaats van afnemen

Micro-organismen in het lichaam hebben hun favoriete plaatsen. In de darmen komt veel E. coli voor. Ook komen hier veel micro-organismen voor die juist zonder zuurstof kunnen leven, de zogenaamde anaëroben. Wanneer deze micro-organismen gekweekt moeten worden is het zaak hun favoriete leefomgeving zo goed mogelijk na te bootsen. Om dit te kunnen moet de microbiologisch analist wel weten waar het materiaal vandaan komt. Dan kan hij/ zij uitzoeken of er naast een aërobe ook een anaërobe kweek moet worden gedaan. Tuberkelbacillen hebben ook een voorkeur wat voedsel betreft. Zij krijgen vaak een speciale voedingsbodem. Als de patiënt al antibiotica heeft gehad, speelt dit een grote rol in het kweken van micro-organismen. Voor de omloop betekent dit, dat hij/ zij nauwkeurig moet vermelden, waar het materiaal vandaan komt en of de patiënt antibiotica gebruikt.

7.2.3

Kweekmethoden

Er zullen speciale kweekmethoden moeten worden gebruikt als men een micro-organisme verwacht wat niet wil groeien op een normale kweekbodem, zoals de tuberkelbacil. Deze kweekmethoden moeten dan worden aangegeven op het begeleidende formulier.  Banale kweek: geen speciale kweekmethode vereist.  Specifiek: er wordt een determinatie gevraagd van de aanwezige micro-organismen naar de soort.  Anaëroob: Kweken in zuurstofloze (-arme) omstandigheden.  Resistentie: er wordt gevraagd te bepalen tegen welke antibiotica het micro-organisme resistent is.  Koch: kweken op tuberkelbacillen.  Salmonella, Shigella: een kweek van ontlasting op de veroorzakers van tyfus, paratyfus en bacillaire dysenterie.  GO: Kweek op gonokokken.

7.2.4

Serologische bepalingen

Naast het aantonen van het micro-organisme zelf kan ook de afweerreacties van het lichaam worden aangeOperatieve Zorg en Technieken, module: Omlopen. Juli 2012.

23

7: Preparaten verzorgen. toond. Antistoffen tegen de verwekker zijn vaak terug te vinden in het serum. Van deze antistoffen wordt dan de titer bepaald.  Reactie volgens Wassermann: serologische reactie op de spirocheet die syfilis veroorzaakt.  HTLV III: serologische reactie op het Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) ofwel het AIDS virus.

7.2.5

Voedingsbodems en transportmedia

De kweken zelf worden meestal gedaan op een bloed- agar bodem maar er worden ook andere substraten gebruikt, zoals bijvoorbeeld bouillon. Agar is een gelatineachtige stof. Door de voedingsstof hier mee te mengen wordt het zo'n mooie gladde plaat. Virussen vragen een speciale behandeling en kunnen bijvoorbeeld worden gekweekt in bebroede eieren. Bewaar voedingsbodems en transportmedia koel. Gebruik nooit voedingsbodems of buisjes waarin iets zichtbaar is. Dit zichtbare is vaak een kolonie van een micro-organisme dat niet van een patiënt afkomstig is maar meestal van de persoon die het buisje vulde met het medium. Voor de verschillende soorten onderzoeken bestaan verschillende transportmedia. Ga na of het medium wel geschikt is voor wat er verwacht wordt!

7.3

Preparaten voor het klinisch- chemisch laboratorium

Meestal wordt er bij bloed niet gesproken van een preparaat. Maar in wezen is dit er wel een. Het klinisch- chemisch laboratorium doet veel bepalingen aangaande preoperatieve screening van de operatiepatiënt. Er is een waslijst van bepalingen die kunnen worden uitgevoerd. Meestal is het opvangen van enige milliliters bloed in een buis voldoende. Soms moeten er speciale buizen gebruikt worden.  Bloedgas waarden: het bloed moet zonder luchtbellen worden verstuurd teneinde de nauwkeurigheid van de bepaling niet in gevaar te brengen.  Trombotest: Het bloed wordt opgevangen in een buisje met daarin een nauwkeurig afgemeten hoeveelheid citraat om het ontstold te houden. Schudt dit witte poeder er niet uit! Ook geen klein beetje! Het citraat wordt namelijk eerst onwerkbaar gemaakt voordat de bepaling wordt gedaan. De afdeling klinische chemie doet ook wel eens 'hormoonreceptor- bepalingen' of 'immunofluorescentie- onderzoek'. Het weefsel dat hiervoor nodig is moet als het ware nog 'leven'. Dit is de reden dat het diepgevroren verstuurd moet worden. Dit invriezen gebeurt soms in koolzuursneeuw maar soms ook in vloeibare stikstof. Raak deze zaken niet met de handen aan! De vingers veranderen op slag in ijspegels en men is ze kwijt! Als zo een biopt moeten worden genomen, bel dan kort van tevoren het laboratorium op voor deze koude containers. Ook hier geldt: zorg voor een waterdichte administratie!

Doelstellingen De student kan het doel van fixeren van weefsel noemen. De student kan de regels voor het verzenden van preparaten formuleren. De student kan de regels weergeven waaraan de administratie moet voldoen. De student kan de mogelijke redenen voor PA onderzoek weergeven. De student kan de mogelijke redenen voor bacteriologisch- serologisch onderzoek weergeven. De student kan de mogelijke redenen voor klinisch- chemisch onderzoek weergeven. De student kan de factoren opnoemen die invloed hebben op de validiteit van PA onderzoek, klinisch- chemisch onderzoek en van het bacteriologisch- serologisch onderzoek. De student kan de regels weergeven voor de omgang van verzendmedia in verband met de eigen veiligheid.

24


8: De septische operatie.

8 8.1

DE SEPTISCHE OPERATIE De situatie

Bij een septische operatie kan er een invasie van pathogene micro-organismen worden verwacht. Om na te gaan in hoeverre deze micro-organismen een bedreiging vormen voor het personeel en/ of de volgende patiënt, dient de aandacht gericht te zijn op de route die het micro-organisme gaat om bij ons en/ of de volgende patiënt te komen. De route waarlangs dit geschiedt hangt af van de manier waarop dit micro-organisme zijn invasie begint.

8.2

Verspreiding

De verplaatsingsweg van micro-organismen in pus is uitsluitend via direct contact. Dit betekent dat alle contaminatie van andere voorwerpen plaatsvindt door aanraken of spatten van pus. De omloop bij dit soort operaties moet zich terdege realiseren dat hij of zij sterk gecontamineerd wordt en dat alles wat hij/ zij aanraakt wordt gecontamineerd! Denk aan de volgende stelregel:  Beperk de inhoud van de operatiekamer, beperkt de aan te raken voorwerpen!  Beperkt aanraken, beperkt contaminatie! De patiënt zal geen pus rondsproeien. Dit gegeven beperkt de contaminatie tot die delen die in de onmiddellijke nabijheid van de patiënt zijn en die in onmiddellijk contact zijn gekomen met pus of pus bevattende vloeistoffen. Pus zal, zeker als het dikvloeibaar is, niet leiden tot transport door de lucht via stof, de zogenaamde 'airborne particles'. Metingen met een airsampler tonen dan ook geen micro-organismen uit pus in de lucht aan tijdens een septische operatie. Een uitzondering vormt een septische operatie bij een patiënt met een schilferende huidaandoening zoals bijvoorbeeld psoriasis. De infectie die deze operatie tot een septische maakt moet dan wel in direct verband staan met de huiddefecten ten gevolge van psoriasis. Dat wil zeggen de micro-organismen moeten vast zitten aan deze deeltjes. Dit zal niet vaak voorkomen. In dit geval kan de besmetting wel plaats kunnen vinden via airborne particles maar deze situatie is niet anders dan het vrijkomen van deze deeltjes door het overstappen van de patiënt op de operatietafel of door het bewegen van de aanwezigen op de operatiekamer. Om deze manier van besmetting te voorkomen is de normale procedure van dagelijks reinigen voldoende. Verder kan een goed ventilatiesysteem hier uitkomst bieden.

8.3

Overdraagbaarheid

De overdraagbaarheid van micro-organismen is niet altijd even goed. Vooral bij pus uit de buikholte kan het bewuste micro-organisme van een anaërobe soort zijn. Dit is slecht overdraagbaar omdat het inactief wordt bij blootstelling aan zuurstof. Indien bekend is dat het om slechts één soort micro-organisme gaat en deze is dan ook nog anaëroob, dan hoeven er geen bijzondere voorzorgsmaatregelen genomen te worden. Het is echter lang niet in alle gevallen bekend om welk micro-organisme het gaat en of dit het enige microorganisme is dat in het pus aanwezig is!

8.4

Te treffen maatregelen vóór de operatie om contaminatie te voorkomen

Leg alle materialen die mogelijk nodig zijn klaar. Als er gezocht moet worden tussen andere verpakte materialen, resulteert dit weer in contaminatie van de verpakkingen van die materialen. Zorg dat er middelen zijn ter reiniging en desinfectie van oppervlakken, meubilair en apparaten. Als de omloop om deze middelen te verkrijgen de operatiekamer moet verlaten, is de kans op contaminatie van andere ruimten groot. Chloorhoudende reinigingsmiddelen/ desinfectantia verdienen de voorkeur bij het gebruik van desinfectantia voor oppervlakken. Hoewel minder effectief tegen sporen, zijn zij wel erg effectief tegen virussen (denk aan hepatitis B en AIDS). Chlooraminen zijn het beste omdat deze beter tegen een organische belasting bestand zijn.

8.5

Methoden ter bescherming van personen in de operatiekamer

De omgekeerde isolatie die het steriele team toepast is voldoende als zelfbescherming. Het werkt ook als isolatie mits de kwaliteit van de gebruikte materialen goed is! (Dit is helaas niet altijd zo!) Voor de omloop zullen uitgebreidere maatregelen moeten worden genomen. Het dragen van handschoenen door de omloop is om twee reden aan te bevelen:  handschoenen vormen een microbiële barrière naar de handen;  handschoenen zijn glad en goed afwasbaar tijdens het gebruik. Tabel 7: Kwaliteitsvergelijking latexrubber en vinylhandschoenen. Latexrubber handschoenen Productie proces De handschoenvorm wordt in vloeibaar rubber onder gedoopt en de dunne laag rubber hardt uit op de vorm. Worden extra sterke handschoenen gevraagd, dan past men de 'dubbele doop' (double dip) toe om de handOperatieve Zorg en Technieken, module: Omlopen. Juli 2012.

Vinyl handschoenen Productieproces De handschoenvorm wordt in vloeibaar vinyl gedoopt en de dunne laag vinyl hardt uit op de vorm. Double dip komt niet voor bij vinyl, de lagen hechten niet goed op elkaar en er zouden luchtblazen tussen de 25

8: De septische operatie. schoen twee lagen te geven. De handschoen wordt van de vorm afgerold en gewassen in water met een speciale toevoeging om eiwitten en proceschemicaliën te verwijderen. Het wassen gebeurt alleen bij zeer hoog kwalitatieve handschoenen (richtprijs € 2,50 per paar) en veel minder bij goedkopere handschoenen (richtprijs € 0,50 per handschoen). Bij het wassen van de handschoenen worden deze ook op gaatjes gecontroleerd. Hoog kwalitatieve handschoenen worden individueel getest op gaatjes. Laag kwalitatieve handschoenen worden met een steekproef getest. Om handschoenen makkelijk aan te kunnen trekken worden zij vaak gepoederd. Ook dient het poeder om de handschoenen te conserveren in de verpakking. Hoog kwalitatieve handschoenen worden niet gepoederd omdat dit poeder de overdracht van allergenen bevordert. Om de handschoenen makkelijk aan te kunnen trekken wordt er een biocompatibel polymeer gelcoating aangebracht. Materiaaleigenschappen rubber Latexrubber is taai, stug en sterk. Op rubber moet veel kracht worden gezet voordat het breekt, het veert goed mee, en de samenhang wordt pas vlak voor het breekpunt verbroken.

lagen ontstaan. De handschoen wordt van de vorm afgerold en gewassen in water met een speciale toevoeging om proceschemicaliën te verwijderen. Vinyl handschoenen worden maar zeer kort gewassen of helemaal niet gewassen omdat er geen eiwitten in voorkomen die allergie kunnen veroorzaken. De prijs van vinyl handschoenen is daardoor lager € 0,70 per handschoen. Doordat vinyl handschoenen veelal niet worden gewassen, worden zij meestal niet op gaatjes gecontroleerd hetzij in een steekproef waarbij enkele handschoenen representatief worden geacht voor de partij. Vinyl handschoenen worden bijna zonder uitzondering gepoederd omdat zij anders niet kunnen worden aangetrokken. Het poeder kan schurend werken op de huid en de overdracht van achtergebleven chemicaliën bevorderen.

Materiaaleigenschappen vinyl Vinyl is week, stug en zwak. Vinyl kan niet zoveel kracht verdragen als rubber, het veert veel minder goed mee en gaat al snel plastisch vervormen. Onder hoge krachten vallen er gaatjes in voordat het vinyl de samenhang totaal verbreekt. Vinyl is doorlaatbaar voor veel chemicaliën (monomeer Rubber uit een dubbel gedoopt proces is ondoorlaat- van beencement) en alle cytostatica en doorlaatbaar baar voor deeltjes vanaf 0,15 m en de meeste chemi- voor virussen tot 0,4 m (de meeste). De handschoecaliën waaronder cytostatica. Onbeschadigde hand- nen bieden geen bescherming tegen hepatitis B en HIV. schoenen bieden bescherming tegen hepatitis B en HIV. Tabel 8: Vergelijking van eigenschappen voor handschoenen van hoge en lage kwaliteit. Hoog kwalitatieve handschoenen: Laag kwalitatieve handschoenen: Ongepoederd met speciale coating  Gepoederd In veel maten (6 6½ 7 7½ 8 8½ 9)  In drie maten (Small, medium en large) Anatomische pasvorm (gebogen vinger en oppo-  Geen pasvorm (laterale duim en rechte vingers) neerbare duim)  Ambidextrous (voor links en rechts)  Links en rechts  Met steekproef getest op gaatjes  Individueel getest op gaatjes  Hoog gehalte aan allergenen (niet grondig gewas Laag gehalte aan allergenen (eiwitten en procesen) schemicaliën) De omloop zou een extra jas moeten dragen. De micro-organismen gaan dan na de operatie met jas en al in de was- of vuilniszak. Dit ontslaat de omloop niet van de plicht om na de ingreep van uniform te wisselen! De maatregelen die de omloop zou moeten treffen gelden ook voor alle andere aanwezigen die niet tot het steriele team horen. Er zijn of komen bij voorkeur geen bezoekers bij een septische ingreep. Zij vormen een gevaar voor zichzelf. Ook kunnen zij bij uitstek de micro-organismen van de septische ingreep verspreiden buiten het operatiekamercomplex. Dit komt mede door het feit dat zij soms niet of slecht zijn getraind in maatregelen die bij een septische ingreep of daarna genomen moeten worden.   

8.6

Maatregelen tijdens een septische operatie

Het is belangrijk de operatiekamer beslist niet te verlaten tijdens een septische ingreep. Het instellen van een buitenomloop is dan ook een verstandige zaak. Er zijn nog operatiekamers waar de ventilatie de mogelijkheid heeft om een negatieve druk te creëren. Dit is speciaal gedaan om de micro-organismen die vrij komen niet de gang op te 'blazen'. Daar micro-organismen uit pus zich niet via 'airborne particles' verspreiden, is deze maatregel achterhaald. Een positieve druk is in alle gevallen aan te bevelen. Het voorkomen van contaminatie: De omloop zorgt voor een goede zuiginstallatie om pus af te zuigen. Hoe minder pus in de omgeving vrijkomt, des te kleiner is de kans op contactbesmetting! Wees behoedzaam met het gazentellen. Juist de gazen zijn zwaar besmet en geven door hun 'voedingsbodemachtige' toestand micro-organismen de kans om te groeien.

26


8: De septische operatie.

8.7

Maatregelen na een septische operatie

Het steriele team zorgt voor de wondverzorging en het opruimen van het afdekmateriaal. Dit is immers het beste geïsoleerd tegen de vrijgekomen micro-organismen. Ook is de contaminatiegraad van dit team het hoogst. Het instrumentarium moet een speciale behandeling ondergaan. Contaminatie van de rest van het operatiekamercomplex moet worden voorkomen. Het beste is een gesloten container die niet door de instrumenterende van buiten wordt aangeraakt. De buitenomloop kan hiervoor zorgen. Als alle materiaal goed is opgeborgen, mag het hele team de operatiekamer verlaten. De contaminatie van de gangen in het operatiekamercomplex kan worden beperkt door het dragen van overschoenen of het wisselen van schoeisel. Het dragen van extra kleding beperkt eveneens de contaminatie van het operatiekamercomplex. Zorg ervoor dat de niet-disposable materialen zonder verder aanraken kunnen worden vervoerd. Voor disposables geldt dat deze zo verpakt moeten worden dat zij geen contaminatiegevaar vormen voor de transportdienst die het afval moet vervoeren. Het op de vloer leggen van dweilen gedrenkt in een oplossing met orthofenylfenol (Lyorthol®) heeft weinig zin. Men krijgt er natte klompen van en zou kunnen uitglijden en vallen. Daarbij komt nog dat dit desinfectans slecht tegen organische belasting bestand is terwijl de meeste klompen een soort profiel onder de zolen hebben waar het desinfectans niet in doordringt. Het aandoen van 'slofjes' is veel effectiever. Een andere mogelijkheid is het wisselen van schoeisel bij het betreden van de gang van het operatiekamercomplex. Loop regelrecht naar de kleedkamer waar men zich ontdoet van jassen, schoeisel, uniform, sokken, masker en haarbedekking. Was de handen en de armen met een desinfecterende zeep. Trek nu een schoon uniform aan met schone sokken en volg de normale kledingdiscipline. Het is discutabel of iedereen zich moet douchen. Na het douchen is er een verhoogde dispersie van huidschilfers. Als deze septische operatie als laatste op het programma was gepland (zoals het hoort), dan is douchen zeker aan te bevelen. HANDEN EN ONDERARMEN WASSEN IS EEN ABSOLUTE MUST: NIET VERGETEN!

8.8

Reinigen van de operatiekamer

Voor de operatiekamer geldt de normale reinigingsprocedure gevolgd door desinfectie van die delen en oppervlakken, die dicht bij de patiënt zijn geweest en mogelijk zijn gecontamineerd met micro-organismen uit pus van de patiënt. De operatiekamer hoeft niet langer buiten gebruik te blijven dan nodig is bij een juiste desinfectie. Al eerder is gezegd dat chlooraminen goede desinfectantia zijn voor desinfectie van de operatiekamer na septische operaties. Rustpauzes voor het neerslaan van airborne particles zijn niet nodig, omdat er geen sprake is van contaminatie via airborne particles. Het schoonmaken met borstels van instrumentarium op een operatiekamer is uit den boze! Dit geeft een aërosol en deze aërosol gedraagt zich als een wolk van airborne particles!

Doelstellingen De student kan een onderscheid in soorten micro-organismen en hun eigenschappen die van belang zijn bij het gebruik van handschoenen weergeven. De student kan de preoperatieve maatregelen weergeven om vergroting van de contaminatie na een septische operatie te voorkomen. De student kan de maatregelen ter bescherming van zichzelf en anderen weergeven. De student kan aangeven welke maatregelen ter voorkoming van uitbreiding van contaminatie specifiek zijn gericht op het voorkomen van kruisinfecties. De student kan het belang van de ventilatieinstelling ingeval van een septische operatie verwoorden. De student kan de maatregelen noemen die na een septische ingreep moeten worden genomen ten opzichte van personen, meubilair en andere inventaris van een operatiekamer.


27

Controle op de uitzuigapparatuur: Controle op zuurstoftoevoer en toedieningsystemen: Doelstellingen

Recommend Documents