ConsultingtCorporate Finance t Management
Van Instituten naar Ondernemingen in de GGZ Een bedrijfseconomische studie naar de toekomstige structuur
Van Instituten Naar Ondernemingen in de GGZ
1.
Inleiding .
2.
.
.
.
.
.
.
.
4
Wat komt ter sprake in dit rapport?
.
.
.
.
.
.
6
3.
De GGZ: een sector in beweging
.
.
.
.
.
.
8
4.
Impact van deregulering
.
.
.
.
.
.
.
11
5.
Dé GGZ? .
.
.
.
.
.
.
.
16
6.
Bedrijfseconomische principes als leidraad voor marktordening
.
.
.
21
7.
De huidige GGZ-instituten: links en rechts ingehaald?
.
.
.
.
24
8.
Conclusies: Van Instituten Naar Ondernemingen .
.
.
.
.
27
.
.
3
1. Inleiding De GGZ is in beweging. De vraag is waar deze beweging toe zal leiden. Is de markt nu “af”? Komen de (kleinere) nieuwe “ondernemingen” aan de macht? Zullen de “traditionele instituten” op termijn verdwijnen? De toekomst van de marktordening in de GGZ is het onderwerp van deze studie. Samen met een aantal bestuurders in de GGZ hebben wij gekeken naar wat de marktontwikkelingen op termijn kunnen gaan opleveren.
In de afgelopen tien jaar is een veelheid aan veranderingen doorgevoerd in de GGZ-sector, deels zelf in gang gezet, deels opgelegd door de overheid. Zo is een groot deel van de sector onder een ander bekostigingsregime gekomen, van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Ook de eenheid van declareren is veranderd, van bed en zitting naar DBC. De regeling voor de vaste kosten is gewijzigd, met onder meer als gevolg dat het risicoprofiel van GGZ-organisaties is verschoven.
De sector heeft sterk gereageerd op deze veranderingen. Na een kleine fusiegolf in het vorige decennium zijn bijna alle organisaties nu druk bezig met verbetering van de transparantie, afbouw van intramurale voorzieningen en het invoeren van protocollen en richtlijnen. Ook het concurrentieveld is gewijzigd. Waar het aanbod tien jaar geleden bestond uit instellingen die georganiseerd waren naar aandoening en doelgroepen (circuits), is er nu een breed spectrum van aanbieders waarin aandoeningen, expertise en doelgroepen door elkaar lopen. In de afgelopen jaren is er sprake van aanzienlijke groei van commerciële partijen, waarbij ook sprake is van participatie door private investeerders. Kortom: aan beweging geen gebrek.
Hoe dit zich verder zal ontwikkelen is ongewis, maar wel erg relevant voor een ieder die nu beleid maakt. Boer & Croon beschikt niet over een glazen bol, waarin de toekomst van de sector is af te lezen. Maar veel sectoren zijn de GGZ wel voorgegaan voor wat betreft het vrijgeven van vestigingsvergunningen, tarieven en maximale productievolumes. Die markten en de ontwikkelingen daarin laten zien dat er sprake is van bepaalde “wetmatigheden”. Dat biedt geen wetenschappelijk bewijs, maar wel aanknopingspunten voor de richting waarin de GGZmarkt zich beweegt. Wij zijn daarom in deze studie op zoek gegaan naar iets dat een “verstandig vermoeden” kan worden genoemd. Daarbij hebben we vooral de bril opgezet van de “bedrijfseconoom met enig verstand van zaken”. De zuivere medisch/inhoudelijke kant is daarbij in deze studie onderbelicht gelaten. Mogelijk een omissie, maar misschien voor één keer ook eens goed. Wie zal het zeggen?
4
5
2. Wat komt ter sprake in dit rapport? In onderdeel 1 schetsen we een beeld van de bedrijfseconomische stand van zaken van de sector. Daarbij komt ook de structuur van het huidige aanbod aan bod.
In onderdeel 2 bespreken we een aantal voorbeelden van andere sectoren die in het verleden grote veranderingen hebben doorgemaakt als het gaat om deregulering. In onze studie zijn er vele de revue gepasseerd, maar we hebben besloten hier vooral de telecom- en de luchtvaartsector als illustraties te gebruiken.
Onderdeel 3 gaat over de randvoorwaarden voor de conclusies. Om tot een resultaat te kunnen komen hebben we de GGZ in delen moeten opsplitsen. Dé GGZ bestaat namelijk niet, dat werd al vrij snel duidelijk. De GGZ is een bonte verzameling van uiteenlopende soorten zorg, met elk een eigen bedrijfeconomische realiteit. De vraag was vooral: in welke deelsegmenten is de GGZ in te delen op basis van de bedrijfseconomische realiteit? Van daaruit is doorgeredeneerd naar een waarschijnlijke toekomst.
In de onderdelen 4 en 5 gaan we in op de slotvragen. De eerste is hoe het aanbod van de sector zich zou kunnen ontwikkelen, uitgaande van de premisse dat er een vrije markt is en dat ervaringen in het verleden een les zijn voor de toekomst. De onmiskenbare discussie die hieruit voortkomt, gaan wij graag met u aan. De tweede vraag betreft hoe bestaande concerns binnen de nieuwe marktcontouren hun toekomst kunnen vormgeven. Daarvoor hebben we een aantal basismodellen ontwikkeld die we kort bespreken.
Dit document is gebaseerd op een studie uitgevoerd door Boer & Croon. Het volledige rapport van deze studie is opvraagbaar via www.boercroon.nl/publicaties.
6
7
3. De GGZ: een sector in beweging De GGZ heeft een grote impact op het leven van velen. In een groot aantal onderzoeken is dat onderstreept.
bekostiging, hetgeen vooral bij de grotere concerns wordt opgelegd. De verwachting is dat ook deze zaken de
Door de recente bezuinigingen op de GGZ is het wederom nodig geweest om deze onderzoeken van stal te
komende jaren gaan verdwijnen.
halen. Het RIVM becijferde in 2006 dat de totale schade in Nederland ten gevolge van psychische aandoeningen €12,7 miljard bedraagt. In de top-10 van ziekten met de grootste ziektelast staan alcohol, angst en depressie.
Voor onze studie is de deregulering een belangrijk aspect. Hoe minder regels, hoe meer de sector zich zal ge-
Deze gegevens zijn in de afgelopen jaren geenszins aan de maatschappelijke aandacht ontsnapt. De groeicijfers
dragen als een normale markt, waarbij uiteindelijk de partijen die (in de ogen van de klant) de beste prijs-
van de afgelopen jaren laten zien dat de sector sterk doorgroeit: er is sprake van bijna 9% groei per jaar (zie
kwaliteitverhouding hebben én zich het beste onderscheiden de winnaars zijn. Eén belangrijke inhoudelijke
figuur 1). Dit komt voornamelijk doordat steeds meer mensen de weg naar psychische zorg weten te vinden.
ontwikkeling draagt daaraan bij: de toenemende transparantie van de sector. Naarmate de transparantie van
Het aantal onbehandelde patiënten neemt dus af en dat is goed nieuws voor Nederland.
het aanbod toeneemt, wordt vergelijken gemakkelijker. Naast het feit dat dit maatschappelijk en inhoudelijk bezien wenselijk is, is transparantie uiteindelijk ook de motor voor het vergelijken van aanbieders door zorg-
Partijen actief in de GGZ zijn in de afgelopen tien jaar sterk in beweging. In het eerste decennium van deze
verzekeraars, verwijzers en klanten. In combinatie met vrije prijzen, lage toetredingsdrempels, ontbreken van
eeuw was sprake van een kleine fusiegolf. Deze was vooral ingegeven door de wens om tegenover de zorginko-
budgetsystemen en een goed functionerende arbeidsmarkt zal dit de ontwikkeling naar een normale marktor-
pende zorgverzekeraar meer onderhandelingskracht te hebben én om meer schaal te creëren voor kostenda-
dening versterken.
ling, specialisatie en inhoudelijke verdieping. De markt bestaat op dit moment vooralsnog uit een verzameling van regionale markten, waarin een beperkt aantal spelers actief is. Doorgaans zijn per regionale markt hooguit
6,0
twee grotere spelers, een groot aantal zelfstandige professionals en soms een aantal gespecialiseerde organisa-
CAGR: 8,8%
ties actief. Deze laatste groep is in opkomst. Meestal groeien deze organisaties veel sneller en hebben grotere winstmarges dan de bestaande instellingen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat ze vooralsnog niet beperkt
4,9
4,5
4,6
worden door de zorgverzekeraars of dat ze zich vooral richten op de krenten in de pap. Of zijn ze gewoon vlotter
4,0 mrd (€)
en fitter? Wie zal het zeggen. Tenslotte nemen wij waar dat er in de afgelopen jaren steeds meer sprake is van landelijke initiatieven, waarbij opvalt dat dit vooral nieuwe spelers zijn. In ieder geval lijkt het zo dat de traditi-
5,5
3,5
3,0
onele GGZ-concerns marktaandeel verliezen. Onze indruk is dat geen van de grote traditionele aanbieders de
4,2
3,7
3,2 2,6
2,8
groei in de markt in de afgelopen tien jaar heeft kunnen bijbenen. 1,5 Bedrijfseconomisch bekeken springt de deregulering van de sector het meest in het oog. Inmiddels zijn er voor de GGZ nauwelijks formele of informele toegangsbarrières meer: iedereen met de juiste papieren kan een GGZorganisatie starten en zorgverzekeraars leggen nieuwe ondernemers nauwelijks beperkingen op. De wetgever
0,0
‘00
‘01
‘02
‘03
‘05
‘06
‘07
‘08 (4)
‘09 (4)
jaren
stelt ook steeds minder eisen, onder meer ten aanzien van de winstbestemming. Daarnaast is er sprake van een goed functionerende arbeidsmarkt, vooral in het westen van het land. Tenslotte vergt het starten van een
‘04
Figuur 1: Nederlandse uitgaven GGZ (in € mrd)
GGZ-instelling, anders dan in de curatieve zorg, nauwelijks grote investeringen in gebouwen of medische apparatuur. Alleen de tarieven zijn nog gereguleerd en bovendien is er nog wel sprake van een vorm van budget8
9
4. Impact van deregulering In het vorige hoofdstuk is het onderwerp deregulering nadrukkelijk aan de orde geweest. Opvallend is dat in de GGZ het onderwerp deregulering niet of nauwelijks ter discussie staat. Iedereen is het er over eens dat het een goede ontwikkeling is. Het blijvend beschermen van bestaande marktposities is ook de gezondheidszorg in het huidige politieke klimaat niet gegeven. De maatschappelijke teneur is steeds dat het beter kan in de zorg en “dat daar nu maar eens stevig aan gewerkt moet worden”. De politiek maakt daarom haast met dereguleren. Maar wat voor marktordening levert de deregulering in de GGZ-sector op? Om hier een uitspraak over te kunnen doen hebben wij een drietal andere sectoren bestudeerd die deze transformatie heeft doorgemaakt of nog aan het doormaken is.
Een eerste voorbeeld, dichtbij huis, betreft de markt van de curatieve zorg, met als traditionele hoofdrolspelers de ziekenhuizen. Na een fusiegolf in de jaren ‘80 en ‘90 is het een tijd stil geweest rondom de ziekenhuizen. Door stelselmatige wijzigingen die in de reguleringsmechanismen van deze markt worden doorgevoerd, neemt in de afgelopen jaren het tempo van verandering weer aanzienlijk toe. Rondom de ziekenhuizen groeien de ZBC’s als kool – vele malen harder dan de ziekenhuizen zelf. De vrije prijsvorming wordt in de komende jaren opgevoerd naar ruim 70% en - last but not least – zorgverzekeraars maken nu de eerste stappen met het mogelijk uitsluiten van partijen bij het contracteren. Niet hele ziekenhuizen, maar alleen die behandelingen of specialisaties die kwalitatief onder de maat blijken worden uitgesloten. Het effect daarvan is overweldigend. Twee jaar geleden was nog sprake van conceptstudies en voorzichtige stappen in die richting. Nu is sprake van een convenant waarin specialisten, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en het ministerie van VWS afspraken hebben gemaakt over verregaande herverkaveling in de medisch specialistische zorg in de komende jaren. In september 2010 heeft Boer & Croon een studie uitgebracht – Van Instituten Naar Netwerken – waarin we concludeerden dat het Instituut ziekenhuis als zodanig mogelijk op termijn zijn langste tijd heeft gehad. De gedachte toen was dat het misschien wel 15 tot 20 jaar zou duren. Nu, medio 2011, lijkt die termijn mogelijk zelfs onderschat. 
10
11
rentie. Postkantoren bestaan niet meer. Als je kijkt naar wat de stappen waren die de overheid heeft gezet, dan Monodisciplinaire interventies
Primaire zorg
zijn dat er eigenlijk maar een paar. Vooral het stapsgewijs afschaffen en versoepelen van het vergunningensys-
ti-PXUFDIJOGSBTUSVDUVVSw t(PFELPQFSFOLMFJOTDIBMJHFS t-PDBUJFPOBGIBOLFMJKLFOTUFSLWFSTQSFJE t(SPUFOBESVLPQQSPDFTPQUJNBMJTBUJF
t%JDIUCJKEFCVSHFS t4BNFONFUEFIVJEJHF1FMJKO t'VODUJFT %JBHOPTUJFL 1SFWFOUJFWPPSMJDIUJOH $ISPOJTDIF[PSH 'PMMPXVQFOMJDIUFSFWBMJEBUJF
teem voor nieuwe aanbieders en het loslaten van de prijzen heeft aardverschuivingen veroorzaakt. De discussie
Geconcentreerde zorg
over de eigendom van de infrastructuur en de pricing daarvan was eigenlijk nog de meest complexe daarin. De Nederlandse telecommarkt is inmiddels een markt waarin er vele kleinere aanbieders zijn, met een paar dominante internationale spelers. Nieuwe functionaliteiten als skype, chat, twitter etc. worden in de concurrentiestrijd in razend tempo ontwikkeld. De meest recente term is quadruple play (vast en mobiele telefonie, internet
Huidige ziekenhuiszorg, met breed aanbod per locatie
Zorg dichtbij
en televisie). In tien jaar tijd gaat elke marktpartij van een eenduidig productaanbod naar een vierdimensionaal aanbod. De winnaars zouden wel eens partijen kunnen zijn die nog geen tien jaar bestaan.
Thema zorg
Acute zorg
t4UFSLHFDPODFOUSFFSEJOFOLFMFMPDBUJFT QFSUIFNB t$PNQMFYFFOPGNVMUJEJTDJQMJOBJSF JOUFSWFOUJFT t8FUFOTDIBQPOEFSXJKT t)JHIUFDIJOGSBTUSVDUVVS t-PTHFLPQQFMEWBOBOEFSFUIFNBT FOUZQFO[PSHWPPSGPDVT t"QBSUHFöOBODJFSE
t5FSVHHFCSBDIUUPUCFOPEJHEBBOUBM MPDBUJFT t5JFO5SBVNBDFOUSB BDVUFDFOUSB t#FTDIJLCBBSIFJETGVODUJF t"QBSUHFöOBODJFSE
Figuur 2: Opdeling van de ziekenhuiszorg beschreven in Van Instituten Naar Netwerken 1799 oprichting
Maar dit betreft een markt die nog volop in beweging is en levert dus niet meer dan een indicatie voor wat
1989 verzelfstandiging
Vanaf 2002 naamswijzigingen
2009 liberalisering postmarkt
er op de GGZ afkomt. Om toch een wat zekerder indruk te krijgen van waar deregulering op termijn toe leidt, hebben we gekeken naar markten die in de jaren ‘80 nog strak gereguleerd waren, maar kort daarna zijn gede-
12
Tijdslijn ontwikkeling marktordening Nederlandse Post- en Telecommarkt
reguleerd en inmiddels tot nieuwe verhoudingen zijn gekomen. Twee daarvan vonden we exemplarisch: de

telecom- en de luchtvaartsector.
Figuur 3: Post- en telecomaanbieders vanaf de start van de deregulering
Het is bijna niet meer voor te stellen, maar in 1980 bestond de PTT nog. Post, telefonie en telegrafie waren
De Europese luchtvaart heeft een soortgelijke ontwikkeling doorgemaakt. “Open Skies” was het thema. Op de
daarin samengebracht. In Nederland bestond één aanbieder voor deze diensten en dat was ook in de wet als
achtergrond heeft nog lange tijd de nationale trots meegespeeld: immers, ieder zichzelf respecterend land heeft
zodanig vastgelegd. In vele kleine stappen is deze monopolie afgebouwd. Het bedrijf PTT bestaat niet meer,
toch zijn eigen luchtvaartmaatschappij? De manier waarop de markt gereguleerd werd, was relatief eenvoudig.
maar bestaat nu uit twee organisaties die ieder, onder druk van de marktontwikkelingen, een eigen identiteit
De overheid verleende op routes vergunningen en door een ingewikkeld stelsel van onderhandelingen tussen
hebben geschapen en zich een nieuwe plaats op de markt hebben verworven. Zo is KPN wat betreft telefonie
landen was de uitkomst dat er steeds twee aanbieders waren tussen twee steden: de eigen luchtvaartmaat-
een grote speler, maar zeker geen marktleider. Post staat zeer onder druk, overigens niet alleen door de concur-
schappij en die van het andere land. In Europees verband is dit stapsgewijs afgeschaft, met daarbij versoepeling 13
van regelgeving voor nieuwe aanbieders. Gecombineerd met de Europese regels over welke staatssteun nog acceptabel is, heeft het de marktordening gemaakt die er nu is. De KLM is gefuseerd met Air France. Daarnaast heeft de deregulering de opkomst van de low cost carriers mogelijk gemaakt, die overigens in functionaliteit niets onder doen voor andere carriers. De opkomst van internet heeft daarnaast het traditionele bemiddelingskanaal – het reisbureau in de winkelstraat – gedecimeerd en heeft gezorgd voor een groep van totaal nieuwe aanbieders.
NL
DE
Tijdslijn ontwikkeling marktordening Nederlandse en Duitse luchtvaartmarkt  Figuur 4: Illustratie van aanbieders in de Nederlandse luchtvaartmarkt
Deze casussen illustreren naar onze mening de ontwikkeling waar een normale markt, na deregulering, naartoe tendeert, zoiets als een slinger die uiteindelijk ergens tot rust komt. Een aantal zaken springt daarbij in het oog, maar het meest opvallende is wel de constatering dat grote partijen het niet altijd van de kleintjes winnen, dat nieuwe partijen meer kansen lijken te hebben en dat overleven als grote partij aanzienlijke veranderingen vereist. Voordat we daar verder op ingaan, eerst terug naar de GGZ en de vraag wat GGZ nu eigenlijk is.
14
15
5. Dé GGZ? Tot nu toe hebben we het steeds gehad over dé GGZ, als een aanduiding waarbij de lezer moeiteloos begrijpt
Gespecialiseerd is typisch een derde lijnsfunctie. Deze is casus- of aandoeninggedreven en kan klinisch of polikli-
waar we het over hebben. Pratend in algemeenheden is dat geen bezwaar, maar als we het hebben over de
nisch zijn. Dit type organisatie herbergt de professionals die zich gespecialiseerd hebben in een specifiek onderdeel,
toekomst van de GGZ of de structuur van het aanbod in de GGZ, dan wordt het lastig. Iedereen weet dat dé
aandoening of een doelgroep, maar waarbij het behandelen niet mogelijk is met een gestandaardiseerde aan-
GGZ eigenlijk niet bestaat. De GGZ is een bonte verzameling van partijen, die elk zeer uiteenlopende diensten
pak. Het zijn de uitzonderingen die hier terecht komen en de kleine doelgroepen. Dit type organisatie heeft vaak
verlenen. Van het bezoek aan een website met informatie over stress op het werk tot een langdurige intramurale
banden met academische centra, veelal ook internationaal en doet naast behandelingen vaak ook onderzoek. In
opname voor zwaar gestoorde patiënten met meervoudige problematiek.
Nederland zijn hier inmiddels vele voorbeelden van, waarvan er enkele ook in de markt geprofileerd zijn.
Na vele discussies en de bestudering van verschillende facetten van geestelijke zorg zoals aard van het zorgver-
Langer durend betreft de zorg voor personen die om wat voor reden ook een langere periode min of meer
leningsproces, frequentie, omgeving en benodigde voorzieningen van behandelingen en de vereiste fysieke
structureel op psychische zorg zijn aangewezen. Dit kan intramuraal, poliklinisch of ambulant zijn. Het zijn vaak
nabijheid zijn wij uiteindelijk gekomen tot een vierdeling in de GGZ-sector, waarbij we ons vooral hebben laten
ook combinaties of afwisselingen daarvan. Daarbij is de fysieke beschikbaarheid van deze zorg en van de voor-
leiden door bedrijfseconomische principes, zie figuur 5. We hebben die onderdelen van de GGZ die op basis van
zieningen belangrijk. De effectiviteit van de zorg is mede afhankelijk van de integratie daarvan met andere as-
de zorgactiviteiten een soortgelijk bedrijfsmodel vereisen gegroepeerd en komen tot de volgende vier catego-
pecten van het leven, zoals wonen, werken en inkomen. De zorg is niet alleen gericht op genezen, maar meestal
rieën: zorg dichtbij, standaardiseerbare zorg, gespecialiseerde zorg en langer durende zorg.
ook op de veiligheid (van de patiënt) en soms heeft het ook aspecten van openbare orde in zich. De zorg is verder niet of nauwelijks standaardiseerbaar, omdat de interactie met en de reactie van de patiënt zeer bepa-
Zorg dichtbij is (fysiek) zeer toegankelijk en dichtbij georganiseerd, laagdrempelig en de behandelingen zijn
lend zijn. Het aanbieden van deze zorg brengt hoge kosten met zich mee, onder meer voor het beschikbaar
doorgaans kortdurend. De zorg wordt verleend door breed opgeleide professionals, waarbij de zorg vaak is
houden van de infrastructuur. Voorbeelden van dit type zorg zijn OGGZ, FACT, ACT, opvang van schizofrenen
geïntegreerd in de eerste lijn. Dit type zorg kenmerkt zich door weinig overhead. Vaak zijn de aanbieders één- of
en psychotici.
tweepitters. De zorgdiensten lenen zich naast een zelfstandige praktijk doorgaans goed voor E-Mental Healthtoepassingen. Bestaande voorbeelden hiervan zijn de eerstelijnspsychologen. Er bestaat nu echter ook een aan-
%JDIUCJK
tal min of meer landelijke concepten, zoals Indigo en Vicino.
Standaardiseerbaar is zorg die in essentie standaardiseerbaar en protocolleerbaar is en die zich hoofdzakelijk in
4UBOEBBSEJTFFSCBBS
de tweede lijn bevindt. Daarbij is de aanname dat het mogelijk is de wijze van zorgverlening eenmalig goed te beschrijven om deze vervolgens veelvuldig uit te voeren door specifiek opgeleide professionals. Bedrijfseconomische principes spelen een grote rol. Kernwoorden in de uitvoering zijn procesoptimalisatie, operational excel-
t)PHFNBUFWBOTUBOEBBSEJTBUJF t5XFFEFMJKOPQWFSXJK[JOH t"NCVMBOUPGQPMJLMJOJTDI
(FTQFDJBMJTFFSE
t(FTQFDJBMJTFFSE t%FSEFMJKOTGVODUJF t$BTVTHFESFWFO t,MJOJTDIÏOQPMJLMJOJTDI
-BOHFSEVSFOE
t8JTTFMFOEFFOTPNTPOWPPSTQFMCBSFJOUFOTJUFJU t/JFUTUBOEBBSEJTFFSCBBS t(FÕOUFHSFFSENFUEFQFSTPPOMJKLFPNHFWJOH t0NWBUPPLBDVUFWPPS[JFOJOHFO
lence, sturen op grootste gemene deler, en meten op cijfers en productiviteit. Een kleine kern van het bedrijf is ervaren en zeer hoog opgeleid, maar de meeste uitvoerende professionals zijn gemiddeld goed opgeleid en staan vaak aan het begin van hun carrière. Veel aandoeningen lenen zich mogelijk inhoudelijk voor standaardi-
t)PHFNBUFWBOCFSFJLCBBSIFJE t3FMBUJFGLPSUEVSFOE t-BBHESFNQFMJH t0OEFSEFFMWBOPGEJDIUCJKEFFFSTUFMJKO
sering, maar voor niet alle aandoeningen is het bedrijfseconomisch haalbaar – er is immers ook een bepaalde schaal nodig. Voorbeelden van organisaties die zich richten op dit type bedrijfsmodel zijn PsyQ en HSK. 16
Figuur 5: Vier typen GGZ zorg
17
6. Bedrijfseconomische principes als leidraad voor marktordening Hoe gaat de GGZ-sector zich in de toekomst verder ontwikkelen gesteld dat de markt verder wordt gedereguleerd, dat de vraag in de markt verder toeneemt en dat het aanbod in de komende jaren steeds transparanter wordt? Het mag duidelijk zijn dat dit voor ieder van de segmenten anders is.
Voor zorg dichtbij is het logisch te veronderstellen dat deze zich vooral geïntegreerd in de eerstelijn en op lokaal niveau zal ontwikkelen. Immers, lage kosten, lage overhead en goede toegankelijkheid zijn essentieel. De aanbieders zullen naar onze mening vooral zelfstandige professionals blijven, al dan niet verbonden aan centra. Een aantal professionals zal zich aan elkaar verbinden en met elkaar samenwerken, om uiteenlopende redenen. Dit kan mogelijk zijn om echt een geïntegreerde onderneming met elkaar te vormen, bijvoorbeeld lokaal, in een bepaalde regio. Bovenregionale of landelijke samenwerking is ook logisch, maar deze verbanden zijn dan naar onze mening losser. Deze gaan dan om het delen van kennis, het versterken van professionaliteit of het delen van back office voorzieningen, zoals IT, administratie of afhandeling van contracten met verzekeraars. In deze markt voorzien wij vooral (90%) veel een- en tweepitters, enkele lokale verbanden en een enkele regionale of nationale keten.
Voor de standaardiseerbare GGZ verwachten wij dat deze vooral regionaal en landelijk georganiseerd wordt. De kosten voor het ontwikkelen van standaarden en de bedrijfseconomische processen daarachter zijn relatief hoog. Schaal is dus nodig om dit terug te verdienen, dit impliceert een groter werkgebied. Wij voorzien dat er ook lokale aanbieders blijven bestaan, mogelijk zelfs éénpitters met een uitstekende reputatie, maar de echte groei zit naar onze mening in de ketens. In de huidige marktomvang is de verwachting dat er circa 20 grotere aanbieders zullen ontstaan, waarvan een derde landelijk of bovenregionaal werkt.
In de gespecialiseerde GGZ verwachten wij een verdere opschaling ten opzichte van het huidige aanbod. Het is logisch te veronderstellen dat het voor specifieke doelgroepen en/of ziektebeelden voldoende is om enkele centra in Nederland te hebben. Dit biedt de goede schaal en een goede basis voor continuïteit, wetenschap en professionaliteit. Het is daarbij dan ook vanzelfsprekend dat het merendeel opgaat in gespecialiseerde centra waarin meerdere aandoeningen hun thuis vinden – zo kunnen de infrastructuur en de professionele cultuur met elkaar gedeeld worden. In totaal verwachten wij dat er ongeveer 25 tot 50 gespecialiseerde aanbieders en een tiental gespecialiseerde “shops” ontstaan.
18
19
Langer durende zorg is lokaal gebonden zorg, maar wel met een minimale schaal, omdat anders de voorzieningen niet betaalbaar zijn. In essentie is het “beschikbaarheidsbusiness”. Onze inschatting is dat een een regio
GGZ Dichtbij
Lokaal, één vestiging
Lokaal, twee tot vijf vestigingen
Regionale ketens
Landelijke ketens
Standaardiseerbare GGZ
Lokaal, één vestiging
Lokaal, twee tot vijf vestigingen
Regionale ketens
Landelijke ketens
Gespecialiseerde GGZ
Een vestiging
Twee tot vijf vestigingen
Regionale ketens
Landelijke ketens
Langer durende GGZ
Een concessie
Twee tot vijf vestigingen
Regionale ketens
Landelijke ketens
van 250.000 inwoners de minimum omvang van het verzorgingsgebied is. Een veilige bedrijfseconomische schaal is dan wel groter, maar het lijkt logisch dat regio’s dan aaneensluitend zijn. Het lijkt ook aannemelijk om te veronderstellen dat de aanbieders van dit type zorg voor de betreffende regio een vorm van exclusiviteit of een monopolie bedingen bij zorgverzekeraars, al is het maar voor een bepaalde termijn. In totaal zijn er in Nederland dan 20 tot 30 partijen die zich op dit type GGZ richten.
In het GGZ-landschap van de toekomst zijn onzes inziens vele succesvolle bedrijfsconcepten, afhankelijk van het type GGZ-activiteit en de discipline die men weet op te brengen om zich bij de “leest” te houden. In de zorg dichtbij lijken de successen weggelegd voor de zelfstandig gevestigde committed professionals, voor orgaLegenda
nisaties die deze professionals ondersteunen (IT, administratie en professionalisering) en mogelijk voor kleine ondernemende lokale ketens die goede professionals een vast inkomen kunnen bieden en goede relaties met

de huisartsen weten te onderhouden. In de standaardiseerbare GGZ is het succes naar onze mening vooral weg-
Figuur 6: Optimale schaalgrootte per type GGZ
>75%
50% - 75%
25% - 50%
< 25%
gelegd voor partijen die kwaliteit én landelijke schaal weten te combineren, eventueel in franchiseconcepten. In Gespecialiseerd gaat het om de partijen die zich in termen van kwaliteit en uitstraling weten te positioneren als landelijk kenniscentrum voor een beperkt aantal aandoeningen of doelgroepen. Bij Langer durend gaat het om het winnen van een beperkt aantal aaneengesloten concessies voor een langere periode. Utrecht Centrale voorziening voor Langer durende zorg voor de gehele regio
Veel aanbieders van GGZ-eerstelijnzorg
Een beperkt aantal aanbieders van standaardiseerbare GGZ Een aantal gespecialiseerde voorzieningen, mogelijk meer op afstand
 Figuur 7: Een typisch GGZ-landschap in de toekomst
20
21
7. De huidige GGZ-instituten: links en rechts ingehaald? Opvallend is dat de aantallen die in het vorige hoofdstuk genoemd worden redelijk overeenkomen met het aantal partijen dat nu actief is in de markt. Er zijn ongeveer 30 partijen die langer durende zorg aanbieden op dit moment. Er zijn ook circa 25 partijen die gespecialiseerde GGZ aanbieden. Deze aanbieders zijn de bestaande concerns, waarvan de meeste nog alle soorten zorg aanbieden. Het is echter wel de vraag of het onderhouden van een concern met álle GGZ-activiteiten daarbinnen op termijn haalbaar is. Onze inschatting is dat een dergelijk concern te veel verschillende business-modellen en variatie in zich herbergt. Het zal dan door de concurrentie links en rechts worden ingehaald, waarbij er steeds minder rendabele business overblijft. De ontwikkelingen vóór blijven is dus de eerste prioriteit voor GGZ-instituten. In onze visie zijn er vier ontwikkelingsrichtingen voor deze GGZ-instituten.
De eerste strategie is er één van netwerk- en alliantievorming. De eerste stap is het concern in te delen naar inhoudelijke en bedrijfseconomische logische divisies. Ieder van de divisies zal met externe partners moeten werken aan de juiste schaal en de juiste externe positionering. Dit kan gepaard gaan met kleine overnames, maar ook met het formeren van joint ventures met partners, waarmee de schaal toeneemt en de ondernemingsrisico’s afnemen. Dit is de meest overwogen strategie en doorgaans intern zeer populair, omdat het een flexibel model is, en de invulling ervan aansluit bij zaken als ondernemerschap en professioneel zelfbestuur. Deze strategie is echter wel complex in de uitvoering.
De tweede strategie betreft het versterken van het regionaal primaat. De maatschappelijke basis is hier de zorg voor de kwetsbaren, met langer durende GGZ. Daarnaast biedt men met de éénpitters in de eerste lijn professionele diensten aan, waarmee men zich ook garandeert van instroom en doorverwijzingen. De standaardiseerbare zorg wordt opgeschaald, mogelijk samen met anderen of door het nemen van een franchise. Op termijn stoot men de gespecialiseerde derdelijnsfuncties af. Deze strategie is aansprekend omdat het recht doet aan de maatschappelijke positie. Niettemin is het op dit moment nog riskant, omdat zorgverzekeraars slechts spaarzaam meerjarencontracten afgeven.
De vlucht vooruit is de derde strategie. Hoewel fusie uit is, gaat men tegen de stroom in de schaal vergroten, waarbij de functies in de eerste lijn worden afgestoten. Doel is daarbij het versterken van de divisies, vooral voor Standaardiseerbaar, Gespecialiseerd en Langer durend. De holding raakt op termijn steeds meer op de achter-
22
23
grond en wordt steeds meer een financiële holding. Deze strategie is zoals gezegd nu niet populair, maar het is 1
wel een effectieve manier om snel het doel te bereiken. Het managen van de tussenfase, waarin de organisatie een overmatig grote kolos lijkt, is wel cruciaal. Uiteindelijk is het de verwachting dat het concern alsnog uit el-
Netwerk- en alliantievorming
t0SHBOJTFFSEFEJWJTJFTWBOEFPSHBOJTBUJFOBBSCFESJKGT FDPOPNJTDIFMPHJTDIFPOEFSEFMFO
kaar valt. Immers, andere patijen die wel een focus aanbrengen in hun activiteiten zullen op termijn zaken beter
t'PSNVMFFSQFSEJWJTJFTUSBUFHJFÑOPNUFLPNFOUPUEFKVJTUF SFHJPOBMFJOCFEEJOHFOTDIBBM
en efficiënter kunnen aanpakken dan een groot concern.
t0SHBOJTFFSEJUPQUJNBBMNFUBMMJBOUJFT OFUXFSLFO NPHFMJKLNFU GSBODIJTFPQMPTTJOHFOFOPGPWFSOBNFT
De laatste strategie is de weg naar specialisatie. Daarbij is er sprake van een aanzienlijke ombouw, waarbij gaan-
2
Regionaal primaat
t7FSTUFWJHJOHWBOIFUDPODFSOPQEFMBOHEVSJHF[PSH t"BOCJFEFOWBOEJFOTUFOBBOEFFFSTUFMJKOTBBOCJFEFST UFS WFSTUFSLJOHWBOEFSFMBUJF t0QTDIBMFOWBOEFTUBOEBBSEJTFFSCBSFBDUJWJUFJUFOFOPG TBNFOXFSLFONFUBOEFSFHSPUFSFTQFMFSTPQ EJUUFSSFJO t0QUFSNJKOBGTUPUFOWBOHFTQFDJBMJTFFSEF[PSH t*OUFSOTUFSLFEJWJTJFWPSNJOH PNEFDPNQMFYJUFJUUFEPFO SFEVDFSFO
deweg veel onderdelen afgestoten, overgeheveld en ook verkocht worden. Door dit goed te timen kunnen zaken verkocht worden aan andere partijen, waarbij de opbrengsten besteed kunnen worden aan verbetering van de eigen kwaliteit. Deze strategie is bedrijfseconomisch mogelijk logisch, maar betekent niettemin veel veranderingen, krimp en afstoten van werkgelegenheid.
t*OUFSOBDDFQUBCFMFOEPPSHBBOTQPQVMBJS
t1BTUCJKEFIVJEJHFNBBUTDIBQQFMJKLFSPM
t5SBBHWPPSXBUCFUSFGUJNQMFNFOUBUJFFOBGEXJOHCBBSIFJE
t&YDMVTJWJUFJUWPPSEFMBOHEVSJHF[PSHOVOJFUBGEXJOHCBBS
t$PNQMFYJOEFVJUWPFSJOH
t4DIBBMWPPSEFTUBOEBBSEJTFFSCBSF((;JTNPHFMJKLHSPUFSEBO IBBMCBBSPQFJHFOLSBDIUFOPGEPPSTBNFOXFSLJOH
t4BNFOXFSLJOHWPFHUCFTUVVSMJKLFDPNQMFYJUFJUPQIPMEJOH OJWFBVUPF t(FFGUOBBSEFUPFLPNTUUPFOPHSVJNUFWPPSCJKTUFMMFOWBOEF TUSBUFHJF
Welke strategie er ook gekozen wordt, het blijft belangrijk om de toekomst in de eigen hand te houden. De ver-
t*OUFSOBBOIPVEFOEFEJTDVTTJFTPWFSEFUPFHFWPFHEFXBBSEF WBOIFUDPODFSO8BBSPNJTIFUNFFSEBOEFTPNEFSEFMFO
gelijking met andere branches laat zien dat ontwikkelingen erg snel gaan en dat het risico van de “kikker in het langzaam kokende water” erg groot is. De vergelijkingen leren ook dat wie het eerste kiest het beste af is. Voor de
3
De vlucht vooruit
4
Specialisatie
huidige aanbieders is het daarbij belangrijk om bereid te zijn de huidige waarden te heroverwegen. Omvang is t"BO[JFOMJKLFPQTDIBMJOH EPPSGVTJFFOPGPWFSOBNF XBBSNFF FFOCBTJTTDIBBMXPSEUCFSFJLU
mogelijk een interessante waarde voor de bestuurskamer, maar in de toekomstige markt lijkt ze minder relevant. Ook de brede maatschappelijke missie van veel GGZ-instellingen vraagt op termijn bijstelling.
De veranderingen vragen tenslotte ook van het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars een aanpassing van werken. Ook daar dient door te dringen dat dé GGZ niet bestaat. In de standaardiseerbare GGZ is het goed denkbaar dat de prijzen worden vrijgegeven. Voor de langer durende GGZ is dit minder goed denkbaar. Daar zou

t0QTQMJUTJOHWBOIFUDPODFSOJO[FMGTUBOEJHFEJWJTJFTFOPG CFESJKGTPOEFSEFMFO EJFJFEFSFFOFJHFOQPTJUJFJOEFNBSLU IFCCFO
t0NCPVXWBOIFUDPODFSOUPUHFTQFDJBMJTFFSEFBBOCJFEFS FWFOUVFFMEPPSVJUSVJMWBOGVODUJFTNFUTQFMFSTEJFWPPSIFU SFHJPOBMFQSJNBBULJF[FO t&WFOUVFFMJODPNCJOBUJFNFUBBOCPEWBOHFTUBOEBBSEJTFFSEF ((; PQFFOCFQFSLUBBOUBMQVOUFO
t0WFSOBNFWBOQBSUJKFOPNEFTDIBBMWPPSEFWFSTDIJMMFOEF EJWJTJFTUFPQUJNBMJTFSFO t;FMGTUBOEJHFFOBHSFTTJFWFHSPFJXBBSNPHFMJKLFOOPEJH
eerder gedacht moeten worden aan concessiesystemen, die vervolgens om de paar jaar aanbesteed worden.
t*TPQEJUNPNFOUUFHFOEFTUSPPNJOSPFJFOGVTFSFOJTOJFU NFFSJO
Bij zorg dichtbij is de prijsvorming meer een aspect van het formuleren van een redelijk inkomen voor de profes-
t*TXFMFFOEFHFMJKLFFOFòFDUJFWFNBOJFSPNEF((;[PSHPQ HSPUFTDIBBMUFSFPSHBOJTFSFO
sionals die daar werken, analoog aan de prijsstelling voor huisartsen. Het formuleren van dergelijke nuances is
t-FWFSUFFOSFMBUJFGMBOHFQFSJPEFPQWBOCFTUVVSMJKLFPOSVTU XBBSCJKFSSJTJDPT[JKOWPPSIFUQSJNBJSFQSPDFT
noodzakelijk om van de verdere deregulering in de komende jaren een succes te maken.
t6JUFJOEFMJKLJTIFUMPHJTDIEBUIFUDPODFSOVJUFMLBBSWBMUEF UPFHFWPFHEFXBBSEF[JUJOEFUSBOTJUJF
t#FESJKGTFDPOPNJTDIWFSBOUXPPSEFOPQEJUNPNFOUIBBMCBBS t#FUFLFOUXFMBGTUPUFOWBONBBUTDIBQQFMJKLSFMFWBOUHFBDIUF GVODUJFT t(FFGUPQUFSNJKOFFOUPFLPNTUWPPSIFUDPODFSO
Figuur 8: Vier mogelijke strategieën voor GGZ concerns
24
25
8. Conclusies: Van Instituten Naar Ondernemingen in de GGZ In deze studie hebben we met een bedrijfseconomische bril gekeken naar de GGZ. De voornaamste conclusie is dat de groei van de markt, deregulering en transparantie hun effect op de sector niet zullen missen. Vergelijkingen met andere sectoren laten zien dat deze ontwikkelingen ingrijpend kunnen zijn én zich erg snel kunnen afspelen.
Onze verwachting is dat de GGZ is op te delen in vier verschillende deelsectoren, ieder met zijn eigen bedrijfseconomische realiteit. In ieder van deze deelsectoren liggen kansen voor nieuwe aanbieders. Wie in staat is om snel de juiste schaal en organisatievorm in een specifiek deelsegment neer te zetten kan voorlopig nog profiteren van een groei van de markt en verlies van marktaandeel van de traditionele aanbieders.
Voor de traditionele grotere GGZ-aanbieders zijn er uitdagingen. Op dit moment verliest men marktaandeel, niet in de laatste plaats omdat de zorgverzekeraars geen groei toestaan. Stilstaan is ook geen optie, omdat dit leidt tot uitholling van het concern door de opkomende concurrentie. Men moet vooruit, en daarbij moeten oude normen en waarden ter discussie worden gesteld. Het motto van deze studie is vooral op hen van toepassing: Van Instituten Naar Ondernemingen.
Tenslotte hebben we opgemerkt dat niet alleen de zorgaanbieders moeten bewegen. Ook andere spelers in het krachtenveld moeten zich roeren. Zorgverzekeraars moeten de stappen voor de bestaande concerns faciliteren, vooral met meerjarencontracten voor de langerdurende zorg. Het ministerie van VWS doet er goed aan haar beleid meer toe te spitsen op specifieke delen van de GGZ. Zo is een eigen bijdrage in de langerdurende zorg natuurlijk onzin, terwijl dit bij andere segmenten veel aanvaardbaarder is.
Als laatste willen wij nog een aantal aspecten van de inleiding herhalen. Boer & Croon beschikt niet over een glazen bol, dat is reeds opgemerkt. Deze studie is ook niet bedoeld als wetenschappelijk document. Dit document is een samenvatting van ons denken over strategie en marktordening in de GGZ. Met de zes bestuurders, die aan het onderzoek hebben bijgedragen zijn wij reeds een inspirerende discussie gestart. Wij zijn hen zeer dankbaar voor hun bijdrage. Graag zetten wij met u de discussie voort!
Dit document is gebaseerd op een studie uitgevoerd door Boer & Croon. Het volledige rapport van deze studie is opvraagbaar via www.boercroon.nl/publicaties. 26
27
Onze gesprekspartners bij deze studie Ron Akkerman
Adriaan Jansen
“Ik denk dat deze studie zal bijdragen aan het vergroten van de waarde die per
“Het is echt een positioneringsstudie die vanuit een bredere context de GGZ
euro wordt toegevoegd aan de GGZ, op niveau van ondernemingen, maar ook op
over zichzelf probeert heen te tillen en daarmee de aanknopingspunten biedt
maatschappelijk niveau.
om de sector een stap verder te helpen in de toekomst. De sector moet over
Marktmechanismes zullen hierin een grote rol gaan spelen met name in de seg-
haar schaduw springen en dit rapport kan daarbij helpen. Na de studie van Joost
menten Dichtbij, Standaardiseerbaar en Gespecialiseerd, daar ben ik van overtuigd.”
Vijselaar in 2009 is dit sinds een tijd weer een echte bijdrage aan de ontwikkeling van de GGZ.”
Roel Verheul
Frits Verschoor
“Deze studie past helemaal in het debat over concentratie en specialisatie binnen
“Wat mij betreft is een belangrijke bijdrage van deze studie het vergelijk met
de GGZ. Marktmechanismes zullen hierin een grote rol gaan spelen. De cruciale
deregulering in de andere sectoren. De kabinetsbezuinigingen waren te verwach-
vraag is: wat kunnen we aan de markt overlaten. Maatschappelijke partijen zoals
ten. We geven namelijk ook in Nederland al jaren meer uit dan dat er binnenkomt,
patiëntenverenigingen, verzekeraars en wetenschappelijke verenigingen zullen
maar dat moet niet leidend zijn in de discussie over de toekomst van de GGZ.
zich in deze discussie moeten mengen. We hebben met z’n allen iets te verliezen,
Leren van de effecten van deregulering in andere sectoren zoals de telecom en de
maar vooral ook te winnen.”
luchtvaart levert de baan-brekende inzichten waar de GGZ nu behoefte aan heeft.”
Petra van Dam
Wouter van Ewijk
“Het gedachtegoed van deze studie spreekt me erg aan. De toegevoegde waarde
“Dit werk biedt zeker aanknopingspunten als het gaat over de toekomstige mark-
zit hem mijns inziens vooral in het kijken vanuit het primaire zorg-
tordening van de GGZ. Wel zie ik grote maatschappelijke en ethische dilemma’s
proces naar passende bedrijfsmodellen. Ik ben benieuwd hoe dit in de
als het gaat om de hoogcomplexe gevallen of patiënten met multimorbiditeiten.
verschillende regionale contexten gaat uitpakken en het is ook spannend
Onder andere de toekomstige bekostiging van deze zorg is zeer uitdagend.”
hoe het leiderschap in de GGZ dit gaat oppakken.”
28
29
Auteurs van dit rapport Boer & Croon heeft dit onderzoek – zoals reeds gezegd – niet alleen uitgevoerd. De concepten van de studie zijn besproken met zes bestuurders van GGZ-instellingen. Wij zijn hen dankbaar voor hun vele commentaar en suggesties. Daarnaast danken wij Marijke van Putten van GGZ Noord Holland Noord voor het inzichtelijk en transparant maken van het veld van de psychiatrie. De uitkomst van deze studie is geheel voor onze rekening. Ons doel is om partijen in de GGZ en daaromheen te inspireren tot een strategisch debat over de toekomst van deze sector.
30
Brian Esselaar
[email protected]
Dagmar Enklaar
[email protected]
Gerhard Wullink
[email protected]
Roderik Verkaik
[email protected]
aanpassingen: p. 3: Inhoudopgave > Inhoud Samenvatting eerst of inhoud eerst? Samenvatting = inleiding? p. 6: Titel opgesplitst in titel en intro-tekst p 9. introtekst aanpassen (RJ) p. 10: hoofdstuk 4 onderverdeeld in 4.1, 4.2 etc... titels boven 4.1 ed nu zelf bedacht, anders? p. 12: ‘Op de volgende pagina’s’ > ‘hieronder’?
Boer & Croon
Boer & Croon staat voor hoogwaardige dienstverlening op het gebied van
Postbus 75784
consulting, corporate finance en management. De unieke combinatie van
1070 AT Amsterdam
deze activiteiten stelt ons in staat strategische vraagstukken van onze klanten
Amstelveenseweg 760
te doorgronden en daadwerkelijk op te lossen.
1081 JK Amsterdam
Van ‘inspiratie tot en met realisatie’.
Tel.: +31 (0)20 301 40 00
Boer & Croon combineert als geen ander toonaangevende denk-, durf- en
Fax.: +31 (0)20 301 40 09
daadkracht. Een ijzersterke mix waarmee we snel een vernieuwende weg
[email protected]
kunnen inslaan naar duurzame prestaties. De groep telt ongeveer 450 ervaren
www.boercroon.nl
consultants, managers en stafmedewerkers.
