Connect the Dots Gelieve terug te mailen naar
[email protected] VRAGENLIJST GEZONDHEID (Vanaf 13 jaar )
NAAM: Geslacht: Vrouw Man Adres:
Geboortedatum:
Datum invullen formulier: Leeftijd:
Naam + telefoon huisarts: Adres huisarts: MEDICATIE, ALLERGIE EN INTOLERANTIES: Noteer alle medicijnen, supplementen waar je allergisch op hebt gereageerd of die vervelende bijwerkingen hebben opgeleverd; vermeld de naam van de substantie, de datum waarop het is voorgekomen, hoe de inname gebeurde (via de mond, bloed, …), de reactie de je kreeg en evt welke behandeling men heeft gegeven. Gebruik extra bladeren indien nodig. Medicatie op Datum Inname via Reactie Nabehandeling voorschrift Bv: Penicilline 2002 mond Jeuk, moeilijk ademenGeen
MEDICATIE: Vermeld medicatie, zowel voorgeschreven door een arts als vrij verkrijgbaar, dat je op dit moment neemt of de laatste zes maanden hebt genomen. Vermeld zoveel mogelijk details. De naam van het medicijn, de dosering, de reden, wanneer je ermee gestart bent en wanneer je ermee gestopt bent indien het geval. Gebruik extra bladeren indien nodig. Medicatie Dosering Reden Gestart Gestopt Bv: L-Thyroxine 50 mcg x 1/dag Schildklier 2012 ---------
ANTIBIOTICA: Vermeld het aantal keer dat je antibiotica hebt genomen zoals Penicilline, Tetracycline, Amoxicilline, Erythromycine, Minocycline of andere antibiotica. Antibiotica Bv: Amoxilline
Dosering Jaar 500 mg X 3/dag 1999
Reden Bronchitis
STEROIDEN: Heb je ooit een cortisone behandeling gekregen zoals Prednisone, Medrol of andere? Steroïden Dosering Gestart Gestopt Reden Bv: Prednisone 20 mg X 1/dag 2005 2007 Lupus
VITAMINES, MINERALEN EN ANDERE SUPPLEMENTEN: Zoals hierboven, gelieve al uw huidige voedingssupplementen te vermelden waaronder vitaminen, mineralen, kruiden, homeopathie en alle andere alternatieve therapieën. Gelieve de vorm van uw supplement te vermelden (pil, poeder, druppels) en de juiste dosering (mg, IU, …). Gebruik een extra blad indien nodig. Supplement Dosering Gestart Gestopt 500 mg x 3/dag Bv: Vitamine C ascorbaat 01/01/13 ---------
REDEN AFSPRAAK Wat is de belangrijkste reden voor uw afspraak vandaag?
Heeft u een specifieke gezondheidsklacht? Zo ja, dewelke? Wanneer merkte u de eerste keer uw klachten op en hoe lang hebt u er echt last van? Ernst van de de hoofdklacht: Mild
Matig
Ernstig
Antecedenten: Wanneer voelde u zich voor het laatst echt goed? What gebeurde hierna? Welke factoren hebben ervoor gezorgd dat het gestart is en kon voortduren volgens u? Selecteer of er onderstaande factoren aanwezig waren gedurende de 12 maanden die voorafgingen aan uw huidige klachten: U stond onder ernstige stress: U bent verhuisd naar een nieuwe woning: U bent naar het buitenland gereisd: IU was betrokken bij een activiteit in de wilde natuur: U bent gekwetst geweest: U heeft koorts of een acute ziekte doorgemaakt: U heeft medicatie genomen: U heeft blootgestaan aan chemische of toxische stoffen: Welke behandeling volgt u nu en bij wie? Heeft u nog een andere behandelaar gezien voor deze klachten? Zo ja, wat was de therapie en wat was het resultaat? Welke andere gezondheidsproblemen heeft u in volgorde van belangrijkheid? Wordt u hiervoor opgevolgd door een arts? 1) 2) 3) Hoe is de algemene staat van je gezondheid? Uitstekend – Goed – Middelmatig – Redelijk – Pover Beschrijf op een schaal van 1-10 je energieniveau: Tijdens de dag, wanneer heb je het meest en het minst energie: Wat waren de meest stressvolle evenementen in je leven? Begin met de meest recente eerst. datum: datum: datum: datum: datum: Heeft één van deze evenementen nog steeds een impact op je huidige leven? Ben of was je in begeleiding hiervoor? Is er vandaag een stressfactor in uw leven? Noteer van 1 tot 10 je niveau van tevredenheid in de volgende domeinen (10 = zeer tevreden) Plezier en recreatie: Persoonlijke groei en spiritualiteit: Connectie met de aarde en mijn omgeving: Geld en financiën: Gezondheid en fitheid: Carrière en macht: Liefde en romantiek: Familie en vrienden: Krijgt u voldoende steun van uw partner en/of familie? U bent heden aan het werk – chronisch ziek – invalide - werkloos
OVERZICHT VAN SYMPTOMEN Vink de symptomen aan waar u nu last van heeft. Algemeen: Overmoeid zonder inspanning Rillingen Hitte-intolerantie Neurologisch: Kan moeilijk beslissingen nemen Slechte geheugen (korte termijn) Constant in beweging Teveel slapen Nachtmerries Draaierig Spraakmoeilijkheden Gevoelloosheid Gevoelte van zwakte Dezelfde handelingen herhalen Mentaal/Emotioneel: Angst/Op scherp staan Angst om huis te verlaten Paniekaanvallen Triest/Depressief Geen interesse meer in het leven Boos Stress op het werk Anorexia Overgeven Compulsief gedrag Woede-aanvallen Ogen: Wazig zicht Contactlenzen Droge ogen Jeukende ogen Cataract Hoofd/Nek: Stijve nek Gezwollen klieren Oren: Oorpijn Jeuk Vertige Neus: Loopneus Jeuk in neus Snurken Mond/Keel Droge mond Slechte adem Metaalsmaak Tandpijn Moeite om te kauwen Keelpijn Ademhaling/Longen: Buiten adem bij liggen Hoest altijd Hoest met bloed Cardiovasculair/Hart
Koorts Nachtzweten Gewicht aankomen, preciseer Aandachtsstoornissen Kan moeilijk nadenken
Grieperig Intolerant voor koude Gewichtsverlies, preciseer Concentratiestoornissen Slecht geheugen (lange termijn)
Oriëntatiestoornissen
Hyperactiviteit
Lage activiteit (Hypo) Moeite om in te slapen Rusteloze benen Bewustzijn verliezen Brandend gevoel Tintelingen Onhandigheid Hoofd tegen iets aan botsen Verlamming
Regelmatig wakker worden Niet uitgerust wakker worden Convulsies/Epileptische Aanvallen Electrische shocks Hoofdpijn Tremors Wiegen
Angst/Voorzichtig zijn Andere soort angst: Flashbacks Gevoel van hopelessness Zelfmoordgedachten
Bang zijn algemeen Zichzelf pijn doen Schuldgevoelens Jekyll/Hyde persoonlijkheid Zelfmoordpogingen
Kort lontje Stress in relatie Binge eating Suikerverslaving Obsessief gedrag Hallucinaties Verandering van zicht Gezichtsverlies Pijn in de ogen Lichtgevoelig Waterig/makkelijk tranen Glaucoma Gevoelig hoofd Gevoelige nek Zwellingen Terugkerende infecties Gehoorverlies Geluidsintolerantie Rode oren Verkoudheden Post-nasale drip Niezen Aangezichtspijn Droge lippen Wondjes in de mond Laag op de tong Problemen met tandvlees Losse tanden Oude vullingen Gezwollen tandvlees
Humeurschommelingen Stress thuis Impulsief eten Anti-sociaal gedrag Afwijkend gedrag Manische periodes
Buiten adem bij rust Piepende ademhaling Droge hoest Borstpijn bij rust
Bril Rode ogen Gezwollen ogen Vlekken/floaters Geïnfecteerde ogen Gezwollen kaken Pijn in de kaken Hoorapparaat Tinnitus Vocht uit de oren Gebroken neus Verstopte neus Bloedneus Pijn aan sinussen Pijnlijke lippen Zweren in de mond Vreemde smaak in de mond Bloedend tandvlees Tandenknarsen Valse tanden Hese stem Buiten adem bij inspanning Hoest af en toe Hoest met fluimen Borstpijn bij inspanning
Druk op borstkast Versnelde hartslag Trage hartslag Hartkloppingen Koude handen/voeten Blauwe handen/voeten Verkleurde vingertoppen Witte vingertoppen Pijn in benen bij stappen Gezwollen benen/voeten Zweren aan benen/voeten Spataders Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Vertering/Gastro-intestinaal: Verlies van eetlust Eten van aarde, plaaster, ... Grote eetlust Op dieet om te vermageren Op dieet vanwege intoleranties Moeite om te kauwen Moeite/pijn bij slikken Maag snel gevuld Indigestie Gebruik van maagzuurremmers Buik zwelt na maaltijd Reflux Misselijk Overgeven Bloed overgeven Projectiel overgeven Onbekende massa in buik Veel gas Buikpijn hoog Buikpijn laag Trage vertering Hernia Gele huid Voedselintoleranties: Noteer bekende intoleranties aan voedsel die je had (vroeger en nu): Voedsel Symptomen Voedsel Symptomen Voedsel Symptomen
Colitis Gebruik van laxeermiddelen Verandering van stoelgang Zwart-teerachtige stoelgang Rectale fistula Rectale jeuk Urinair: Blaasontstekingen Dringend plassen Trage urinestroom Grote hoeveelheden plassen Donkere urine Voor de dames: Verlies van vocht uit tepel Sexueel actief Onvruchtbaar Uitslag Jeuk Bloeding tussen de cyclussen door Zware bloedingen Teveel bloedingen Start leeftijd maandstonden: Start leeftijd menopauze: Voor de heren: Wonden/Uitslag op het geslacht (volledig) Onvruchtbaarheid Abstinentie Impotentie/Geen erectie Geen ejaculatie Spieren-Gewrichten: Spierverlies (atrofie) Ochtendstijfheid Spierzwakte Stijve gewrichten Nekpijn
Excessieve winderigheid Diarrhee
Verstopping Verlies van controle over stoelgang Onverteerd voedsel in stoelgang Bloed in stoelgang Lichtgekleurde stoelgang Scheur in anus Aambeien Rectale pijn Bedplassen Urineverlies Vaak plassen Druppelsgewijs plassen Bloed in urine Rode urine
Blaaspijn Pijn bij urineren Nachtelijk plassen Weinig plassen Niet-heldere urine Thee-gekleurde urine
Gevoelige borsten Abstinentie Pijn in pelvis Wondjes Onprettige geur Onregelmatige bloedingen
Knobbel in borst Vermindering van verlangen Pijn bij geslachtsgemeenschap Verhoogde afscheiding Vaginale pijn Premenstruele klachten (PMS)
Menstruele pijn Geen bloedingen Cyclus om de hoeveel dagen? Klachten menopauze Ja/Nee?
Menstruele hoofdpijn Borstvoeding Hoelang duren ze? Bloedingen na menopauze
Afscheiding uit de penis
Pijn in de testikels
Problemen met prostaat Vermindering van verlangen Pijn bij ejaculatie Ejaculeren tijdens slaap Overal pijn Botpijn Spierpijn Spiertrekkingen Rode gewrichten Pijn thv middenrug
Sexueel actief Minder goede erectie Te snelle ejaculatie Pijn bij geslachtsgemeenschap Artificiële gewricht(en) Beperkte beweging Spierspasmes Pijnlijk gewricht Gezwollen gewicht Lage rugpijn
Pijn in rug lopend langs bil Pijn in hand Krampen in been Krampen in voet Moeite bij stappen Huid/Nagels.Haar: Erg droge huid Roodheid Kloven Verandering in moedervlekken Acne Wratten Broze nagels Putjes in nagels Schimmelnagel Droog haar Roos Sterk groeiend haar Endocrien: Overgewicht Moeilijk om gewicht te verliezen Veel dorst Bloed en Lymfen: Bloedklonter Zwelling van lymfeklieren
Pijn aan arm Gezwollen hand Pijn aan voet Gezwollen voet Bekkeninstabiliteit Uitslag Jeuk Littekens Schubben Verhoogd huidpigment Huidkanker Huidzweren Dikke nagels Ontstoken nagelriemen Blauwe nagels Broos haar Jeukende hoofdhuid Gekleurd haar Snelle groei Ondergewicht Schildklier krop
Gezwollen arm Pijn in been Brandende voeten Platvoeten
Geen dorst Bloed makkelijk Makkelijk blauwe plekken
Drinkt veel Bloedt lang na Spontane blauwe plekken
Eczema Overmatig zweten Vreemde textuur Moedervlekken onveranderd Witte vlekken Netelroos Psoriasis Ontkleurde nagels Ingegroeide nagel Lepelvormige nagel Vet haar Haarverlies Trage groei Kan niet bijkomen Hot flashes
ALLERGIE EN OMGEVING Vink de symptomen aan: Wederkerend patroon NeusOgen Longen Huid Andere lichaamsklacht Erger binnen Beter buiten Erger binnen de 30 min nadat men naar bed gaat Symptomen komen terug/worden erger zodra het weer afkoelt Erger in air conditioning Erger in stoffige omgeving, bij afstoffen Erger buiten tussen 16u30 en 20u30 Erger in koele avondlucht Erger in vochtige omgeving Erger in kelders Erger bij schimmel Erger bij aanraking/omgeving van bladeren Erger vananf september tot einde vorst Erger buiten vanaf 7-11u00 's ochtends Beter binnen, vooral met air conditioning Beter bij regen Erger in de buurt van molens Erger in de buurt van hooi/graanschuren Erger in de buurt van katten Erger in de buurt van honden Erger in de buurt van een ander dier (welk) Wederkerend patroon NeusOgen Longen Huid Andere lichaamsklacht Reactie op insecten (welke) Erger tijdens/na inspanning Erger wanneer warm/oververhit
Erger wanneer blootgesteld aan koude Aanwezig of erger tijdens winter Aanwezig of erger tijdens lente Aanwezig of erger tijdens zomer Aanwezig of erger tijdens herfst Heel het jaar door Erger tijdens winterstormen Erger bij wind Erger bij regen Erger bij droge dagen Beter bij droge dagen Erger bij hoge vochtigheid Verergering bij blootsteling aan volgende NeusOgen Longen Huid Andere lichaamsklacht chemische stoffen: Benzine en afgeleiden Uitlaatgassen Asfalt en teer Boenwas Mottenballen Vernis, verf, gom Nieuwe auto's Latex, handschoenen Zeep en detergenten Water behandeld met chloor Ammoniak Verergering bij blootsteling aan volgende NeusOgen Longen Huid Andere lichaamsklacht chemische stoffen: Bleekmiddel Huishoudprodukten Ontsmettingsmiddelen Cosmetica Haarlak Parfum Luchtverfrissers Drukinkt sigarettenrook Metalen/Juwelen Insectensprays Rubberen producten Andere chemicaliën THUIS/SCHOOL/OMGEVING: Vul enkel in wat je kan/weet Thuis en omgeving Huisdieren: Hond(en): Kat(ten): Andere: U woont in Huis Appartement Boerderij: Chalet: Andere: een : Hoe oud is de woonst waarin u woont? Hoe lang woont u hier? U leeft in de In een bosrijke omgeving: Vlabbij een stroom Vlakbij een moeras stad Buiten de stad Vlakbij fabrieken In de omgeving van Vlakbij zwaar verkeer hoogspanningslijnen, relaiszenders voor mobiele netwerken Zijn uw medische problemen begonnen na intrek in uw huidige woonst? Voelt u zich beter als u buitenshuis bent? In welk deel van de woning voelt u zich het best? Het slechtst? In welk deel van de woning spendeert u het meest tijd? Is de garage: Aangehecht Losstaand Onder het huis Droog Vochtig
Stoffig Schimmel aanwezig Heeft in het verleden onder water gestaan Is de isolatie in: Glasvezel Cellulose Zaagmeel Styrofoam Urea Foam Zijn er tapijten: Bevestigd aan de muren Op de grond Uit katoen In wol Synthetisch Is de verwarming? Electrisch Stookolie Gas Zonne-energie Warme luchtblazer Houtskool Houtkachel Open haard Andere: Air conditioning: Per kamer Luchtbevochtiger: Ja / Nee Ontvochtiger: Ja / Nee Waaruit bestaan de filters? HEPA Kool UV licht Glasvezel Electro-statisch Ozon Ionisator Anders: Maakt u gebruik van: Mottenballen Anti-termieten producten Pesticiden
Luchtverfrissers
Fluoride tandpasta Producten voor gazon
Werkomgeving: Op je werk zijn je symptomen: Hetzelfde – Geen verandering – Erger - Beter Is er een plek op het werk waar het erger wordt? Zo ja, waar? Kan je dat verklaren? ALLERGIEEN, TESTEN EN BEHANDELINGEN: Completeer als je al testen en/of behandeling hebt gehad 1) Getest geweest op: Huismijt, schimmels, grassen, bomen, pollen, zaden, … Ja / Nee Welk type Krasjestest Bloedtest Intradermale (injectie in de huid) Andere test? Wanneer is de test uitgevoerd? Wat was het resultaat? 2) Getest geweest op voedselallergieën? Ja / Nee Welk type Krasjestest Bloedtest Intradermale (injectie in de huid) Andere test? Wanneer is de test uitgevoerd? Wat was het resultaat? 3) Bent u nu in behandeling voor uw allergieën? Ja / Nee Ik krijg Om de 2 Maandelij > 2 x per week 1 x per week Bij het seizoen injecties: weken ks
Merkt u verbetering bij de injecties Ja Nee Ik weet het niet Enige reacties op de injecties Ja Nee Ik weet het niet 4) Heeft u nu of in het verleden druppels tegen allergieën genomen? Ja / Nee Indien ja: Ik neem volgende druppels Aantal keer/dag Andere behandeling Merkt u verbetering met de Ja Nee druppels? Enige reactie op de druppels? Ja Nee 5) Andere behandeling voor allergieën? Rotatiedieet, GAPSdieet, laag histamine dieet, …
Ik weet het niet Ik weet het niet
MEDISCHE GESCHIEDENIS: Antwoord zo goed als u kan en wat u niet weet, laat u gewoon open. Doorgemaakte ziekten: Vink de ziekten of aandoeningen aan die u heeft (gehad). Vermeld of deze in het verleden (V) waren of nu (N). Geboorte-afwijkingen Hooikoorts / Allergieën Genetische ziekte Regelmatig sinusinfecties Waterpokken Neuspoliepen Krop Tandproblemen Mazelen Mondzweren Rubella – Roodvonk Keelontstekingen Polio Aangeboren hartafwijking Rheumatische koorts Hartritmestoornissen Kinkhoest Andere hartklachten Mononucleosis (EBV) Astma Cytomegalovirus (CMV) Terugkerende bronchitis Coxsackievirus Longontsteking HIV virus (AIDS) Tuberculosis Lyme ziekte Maagzuur / Reflux Bartonella Lactose-intolerantie Erlichia Fructose-intolerantie Babesia Colitis Rickettsia Ziekte van Crohn Mycoplasma Coeliakie, allergie aan gluten Chlamydia Pneumonia Intolerantie aan gluten HHV-6 Spastische darm Coxiella Geelzucht Bruxella Hernia Parvovirus Hepatitis A Meningitis Hepatitis B Aandachtsstoornis Hepatitis C Hyperactiviteit Dysenterie Leerstoornissen Parasieten Dyslexia Giardia Ontwikkelingsstoornis Candida Depressie Wormen Burn-out Blaasinfecties Angststoornis Nierinfecties Post traumatische stress stoornis Plasproblemen Lichamelijke mishandeling Vaginitis (Schimmel) Sexuele mishandeling Vaginitis (andere redenen) Anorexia Sexueel overdraagbare aandoening Boulemie Spierdystrofie Migraine Rheumatoide artritis Epilepsie Lupus (SLE) Bijziend Botziekte Verziend Ischias Brildrager Whiplash Lui oog Huiduitslag Blind Acne Doof Psoriasis Oorapparaat Voetschimmel Regelmatig oorinfecties Ringworm
Diabetes Hypoglycemie Gewichtsklachten Hyperthyroidie (hoog) Hypothyroidie (laag) Bijnieruitputting Bloedziekte Bloedarmoede Vermeld andere aandoening(en) die niet op de lijst vermeld staan:
Sickle Cell ziekte Thalassemia Hemofilie Bloedtransfusie Immuundeficiëntie Leukemie Lymphoma Kanker of tumor
Bent u ooit gehospitaliseerd geweest voor redenen andere dan chirurgie of bevalling? Ja / Nee Zo ja, welke? OPERATIES Bent u ooit geopereerd geweest? Ja / Nee Indien ja: vermeld reden van operatie, jaartal, uw leeftijd, naam ziekenhuis en eventuele complicaties bij anesthesie Operatie Datum Leeftijd Reden / Evt complicatie Ziekenhuis Bv: Verwijderen amandelen 1992 5 Terugkerende keelontsteking UZA
ONGEVALLEN Bent u ooit gekwetst geweest? (Ongeval, valpartij, op het werk, recreatief, …) Ja / Nee Indien ja: vermeld type kwetsuur, jaartal, uw leeftijd, omstandigheden en behandeling Kwetsuur Datum Leeftijd Omstandigheden Behandeling Bv: Whiplash 1992 20 Auto-ongeval Chiropractor
VACCINATIES Gelieve te vermelden wanneer u uw laatste vaccin hebt gehad en of u een reactie hebt gehad: Vaccin Jaar Reactie? Poliomyelitis Difterie/Kroep Tetanus Pertussis (Kinkhoest) Hersenvliesontsteking (influenza B) Hersenvliesontsteking (influenza C) Pneumokokken Rotavirus Mazelen Bof/Dikoor Baarmoederhalskanker Andere:
GYNECOLOGIE/OBSTRETICA Vermeld uw eerste zwangerschap, de datum van bevalling, aantal weken van zwangerschap, eventuele klachten en complicaties tijdens zwangerschap, type van bevalling: vaginale, keizersnede, forceps, vacuum, epidurale, bloedingen, complicaties bij baby zoals geblokkeerde schouder, lage Apgar, naam van ziekenhuis. Indien u miskramen of abortus heeft gehad, gelieve ook deze te vermelden waaronder aantal weken van zwangerschap en eventuele complicaties.
Jaar
# weken Klachten/ Type zwanger Complicaties schap tijdens zwangerschap
J/M Kilo
Complicaties bij bevalling
Ziekenhuis
FAMILIE Gelieve zoveel mogelijk informatie in te vullen van familieleden die hieronder vermeld staan waaronder hun voornaam, zet een X als ze overleden zijn, de reden van overlijden indien mogelijk, bij leven of ze aan een bepaalde kwaal lijden (kijk naar uw lijst van Medische geschiedenis indien nodig), vermeld hun etnische achtergrond. Genetische en geboortedefecten zeker vermelden alsook mentale afwijkingen alsook alles wat ingrijpend is geweest zoals borstkanker. (Enkel natuurlijke ouders en familieleden) Broers en zussen: Doe hetzelfde met uw broers en zussen. Start met de oudste. Vermeld uzelf in het rijtje maar zonder enige medische gegevens ditmaal. Familielid Voornaam Vader van vader Moeder van vader Vader van moeder Moeder van moeder Uw vader Uw moeder
Overleden Leeftijd Ethnisch
Doodsoorzaak Ziekten
SOCIALE ACHTERGROND Gebruik van tabak: Vermeld indien u actueel rookt (sigaretten, pijp, sigaar, …), de hoeveelheid per dag, de leeftijd waarop u gestart bent, de leeftijd waarop u gestopt bent: Type van tabak Hoeveel per dag Leeftijd gestart Leeftijd gestopt
Wordt u blootgesteld aan rook van derden? Ja / Nee Zo ja, waar? Alcoholgebruik: Wat voor soort drank drinkt u, de hoeveelheid per dag of week, de leeftijd warop u bent beginnen drinken en bent gestopt. Indien geen, laat velden gewoon leeg. Type van alcohol Hoeveel per dag/week Leeftijd gestart Leeftijd gestopt
Hebt u een alcoholprobleem nu ? Of in het verleden gehad? Hebt u het gevoel dat u beter Ja Nee minder zou kunnen drinken? Hebben mensen in uw omgeving al vaker gezegd dat u Ja Nee wat minder zou moeten drinken? Hebt u zich al slecht of schuldig Ja Nee gevoeld bij drinken? Hebt u al drank nodig gehad zodra u wakker werd om uw zenuwen onder controle te Ja Nee krijgen of om de kater weg te spoelen? Hoeveel moet u drinken Ja Nee vooraleer u dronken wordt? Drugsgebruik Vermeld elke drug die je hebt geprobeerd of regelmatig gebruik van drugs. Vermeld de naam, de hoeveelheid, hoe vaak en wanneer. Naam drugs Hoeveelheid Hoe vaak Wanneer Huiselijk geweld Ben je ooit slachtoffer geweest van bedreigingen of fysiek geweld van je partner? Nooit – Vroeger – Nu Opleiding Wat is je hoogste opleiding tot op heden? Geloofsovertuiging Vermeld hier je geloofsovertuiging indien van toepassing: Fysieke beweging en geestelijke ontspanning Vermeld of u aan sport en geestelijke ontspanning doet en zo ja, welke, hoe vaak en hoelang Activiteit Hoe vaak / week Hoe lang
DIEET Noteer hier indien er ernstige verteringsproblemen zijn: U drinkt water:
Van de kraan Gedistilleerd Van de bron Uit plastic fles Uit glazen fles Gefilterd Hoeveel keer per week eet u de volgende maaltijden? Wit brood & pasta Melkproducten Diet soda dranken Snoep Gezouten snacks Volle granen Ijs Soda dranken Warme chocolade Fruit Chocolade Groenten Fast food Thee Koffie Welke zoetstof gebruikt u? Witte suiker Zoetstof Honing Stevia Rietsuiker Andere Welk vet gebruikt u om te bakken? Plantaardig Olijfolie Kokosvet Welk vet gebruikt u om te smeren? Boter Margarine Minarine Welke soorten fruit en groenten eet u? Vers In blik Bevroren Bio Welk dieet volgt u reeds? Glutenvrij Lactosevrij Caseinevrij Fructosevrij Histamine-arm Salicylaten-arm Oxalaten-arm GAPS Andere:
Dank u!
