VRAGENLIJST AANGAANDE DE VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID / CMR VOOR FIRMA’S IN HUN HOEDANIGHEID VAN LOGISTIEK DIENSTVERLENER
1. Firmanaam Adres hoofdzetel
: :
Telefoonnummer : Email : Eventuele bijhuizen
:
Merknamen onder dewelke u eveneens optreedt : Datum van oprichting
:
2. Welke activiteiten oefent uw firma uit : -
Expediteur Commissionair-expediteur Fiscaal vertegenwoordiger Maritiem agent Rederij agent Stuwadoor Lashing & securing Verhuisbedrijf Natie
-
andere te specifiëren
-
Douaneagent Lijnagent Maritiem makelaar Fabrieksagent Bevrachter Commissionair-vervoerder Wegvervoerder Zeerederij Magazijnhouder
Kunt u een percentuele indeling geven van de diversiteit van de door u uitgeoefende activiteiten?
Pagina: 1/5 Bijlage(n): Directie voor België HDI-Gerling Verzekeringen NV Tervurenlaan 273/1 – 1150 Brussel Tel : +32-(0)2 77.30.811 Fax : +32-(0)2 77.30.950
Bijkantoor Britselei 15 / B4 – 2000 Antwerpen Tel : +32-(0)3 260.64.20 Fax : +32-(0)3 260.64.69
Dexia Bank : 068-2404314-02 IBAN BE32 0682 4043 1402 BIC : 6KCCBEBB
3. Kunt u een gedetailleerde beschrijving geven van de activiteiten die werkelijk door uw bedrijf worden uitgeoefend : -
in ontvangstneming en levering van goederen weging, meting, bemonstering, controle, opslag en in magazijn onderbrengen van goederen aanvaarding van goederen verpakking, etikettering en behandeling van goederen groepage en degroupage van goederen bevrachting van zeeschepen of van binnenvaartschepen of van vliegtuigen booking van vracht levering tegen rembours opstelling en aanvaarding van warrants opslag van goederen onder warrants bewaarneming van goederen het opstellen en het ondertekenen van alle documenten voor de verzending dedouanering en formaliteiten die erop betrekking hebben behandeling van containers groepage van goederen in containers stuffing/stripping van containers vervoer door eigen vervoermiddelen containers, gehuurd of in eigendom teneinde ze zelf te gebruiken het beheer van stocks voor rekening van derden tussenkomst voor vervoer- of goederenverzekeringen tussenkomst voor andere verzekeringen opslag in frigo’s huur van frigo’s : van derden – aan derden hebt u eigen vervoerdocumenten (bijvoorbeeld House B/L’s)
-
andere bezigheden nader te specifiëren
4. Beschikt uw bedrijf over magazijnen en/of installaties? In eigendom en/of gehuurd? Zo ja, beschrijf a.u.b..
5. Beschikt uw bedrijf over behandelingsmateriaal van goederen? Zo ja, beschrijf a.u.b..
6. Doet uw firma beroep op onderaannemers voor het uitvoeren van werden of het verlenen van diensten? Zo ja, voor welke werken of diensten?
Pagina: 2/5
7. Is uw firma gespecialiseerd in sommige types van goederen? Houdt uw firma zich geregeld bezig met : - giftige, licht ontvlambare, ontplofbare of andere gevaarlijke stoffen - radioactieve goederen - sigaretten, sigaren, tabak - alcohol en alcoholhoudende dranken - audioapparatuur - computers en aanverwante apparatuur - GSM’s en aanverwante apparatuur - Edelstenen - Waarden - Opnameapparatuur, al dan niet digitaal - Edele metalen - Levende planten/dieren - Bederfbare goederen - Vloeistoffen - Uitzonderlijk vervoer -
andere : gelieve te specifiëren
8. In verband met de vervoersvormen : graag een procentuele opsplitsing per tak - zee : % - binnenvaart : % - lucht : % - baan : % - spoor : %
9. Wordt uw firma door anderen verplicht bepaalde voorwaarden te aanvaarden die afwijken van het gemeen recht? Zo ja, gelieve te specifiëren.
10. Welk is het zakencijfer met betrekking tot de verschillende activiteiten die u uitoefent. Hoe groot waren de belangen in deze cijfers van de voorgeschoten doanerechten, accijnzen e.d.? Hoe groot waren de ontvangen rembours bedragen?
11. Statistiek. Welke waren, de laatste drie jaar, de schadeëisen die uw firma al dan niet terecht ontving groter dan € 2.500,00 (aantal, omstandigheden per schadegeval, kosten) Graag ook het aantal, van het totaal van alle schadegevallen (groot en klein) Gelieve ook de volledige gedetailleerde statistiek van de laatste drie jaar bij te voegen. Pagina: 3/5
Totale uitgaande facturatie met uitsluiting van douanevoorschotten en remboursbedragen van de laatste drie jaar.
12. Indien u vrachtwagens gebruikt als vervoerder en/of als commissionair-vervoerder - zijn de vrachtwagens/trekkers/opleggers uitgerust met een tracking systeem? - Worden er meerdaagse ritten uitgevoerd - Is het overslagmagazijn beveiligd? - Geef de gedetaillerde samenstelling van de vloot - bachewagens - boxtrailers - koelwagens - Citernewagens - Bulkwagens - autovrachtwagens - andere : nader te specifiëren
13. Welke dekkingen wenst u te voorzien : - aansprakelijkheid t.o.v. de toevertrouwde goederen tijdens transport - aansprakelijkheid t.o.v. de toevertrouwde goederen tijdens magasinage - aansprakelijkheid t.o.v. de toevertrouwde goederen tijdens behandeling - aansprakelijkheid voor speciale goederen : - edele metalen - waardevolle stenen - waarden - tabak e.d. - Alcohol e.d. - Electronisch materiaal - aansprakelijkheid voor clerical errors - niet-contractuele schade - pollutie - schade aan toevertrouwde opleggers/containerchassis - vernietigingskosten e.d. - opruiminskosten e.d. - Fumigatiekosten - express verzendingskosten - general average - Recuperatie van achtergehouden vrachtgelden - reddings- en behoudkosten.
Pagina: 4/5
14. Territorialiteit : tot welke landen strekt uw activiteit zich uit?
15. Aanvullende informatie die verzekeraars nodig kunnen hebben teneinde het risico als Logistiek Dienstverlener correct in te schatten.
De antwoorden op voorgaande vragen kunnen mogelijk nog aanleiding geven tot een bijkomende vraag naar informatie teneinde ons toe te laten het risico correct in te schatten.
Al de voorgaande informatie zal strikt vertrouwelijk behandeld worden en zal aan geen enkele derde partij worden openbaar gemaakt tenzij mits uw uitdrukkelijke instemming.
Ondergetekende verklaart dat de hiervoor verstrekte informatie, naar best vermogen wordt gegeven en dat er, bij mijn weten, geen feiten worden verzwegen die het oordeel van verzekeraars over het risico in kwestie zouden kunnen beïnvloeden. Het invullen van de vragenlijst is louter informatief en leidt niet automatisch tot een verzekeringscontract. De eventuele verzekeringsvoorwaarden vormen een aparte onderhandeling. Firmanaam : Contactpersoon : Datum :
Pagina: 5/5
