Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR
2015 Nieuwsbrief 4- 2015 Ziekenhuisapotheek 1. Nieuws van de CMR • Aanmelden voor Nieuwsbrief Openbaar Apotheek • Nieuwe website Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR: vim-digitaal.nl 2. Uw reactie gevraagd: verwisseling zuurstof en perslucht. 3. Casuïstiek • Opbouw- en afbouwschema’s in het EVS Nieuwsbrief 3- 2015 Ziekenhuisapotheek 1. Reacties op casus Nieuwsbrief 2- 2015 • Uw reacties op casus onjuiste pompstand bij vervangen van infuus 2. Casuïstiek • Verwisseling povidon en povidonjood Openbare apotheek 1. Nieuws van CMR 2. Naamsverwisselingen geneesmiddelen: nieuwe opzet lijst 3. Opvallende verwisselingen • Verwisseling dexamethason en dexamfetamine • Verwisseling methylfenidaat en methadon 4. Let op! Eerste verwisseling Spiolto Respimat en Spiriva Respimat gemeld bij CMR Nieuwsbrief 2- 2015 Ziekenhuisapotheek 1. Nieuws van de CMR • Oplevering CMR III verwacht eind tweede kwartaal 2. Uw reactie gevraagd • Uw reacties: onjuiste pompstand bij vervangen van infuus 3. Casuïstiek • Minimaal uit te voeren handelingen in spoedsituaties • Onvolledig medicatieoverzicht via LSP ( ook gepubliceerd in Nieuwsbrief OA 1 -2015) Openbare apotheek 1. Nieuws van de CMR • Unieke RVG nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten • Aanvullende informatie n.a.v. Nieuwsbrief 2015-1 2. Uw reactie gevraagd • Reacties op casus Nieuwsbrief-1 afleveren levothyroxine 3. Opvallende meldingen • Verwisseling met povidonjood-oogdruppels Nieuwsbrief 1- 2015 Ziekenhuisapotheek 1. Nieuws van de CMR. • Nieuwsbrief gesplitst in Nieuwsbrief voor ziekenhuisapothekers en openbaar apothekers • CMR III: belangrijke wijzigingen 2. Reacties op casus Nieuwsbrief 2014-4 • Uw reacties op casus onjuiste dosering door levering Depakine stroop i.p.v. druppels 3. Casuïstiek • Protocollair toedienen van geneesmiddelen: voorschrift vastleggen in EVS
1
Openbare Apotheek 1. Nieuws van de CMR • Nieuwsbrief gesplitst in Nieuwsbrief ziekenhuisapothekers en openbare apothekers • CMR III 2. Reacties op casus Nieuwsbrief 4 -2014 • Uw reacties op casus inhaleren van Monocedocard in plaats van Spiriva 3. Casuïstiek • Onvolledig medicatieoverzicht via LSP 4. Opnieuw uw reactie gevraagd: verkeerde sterkte levothyroxine gemist Nieuwsbrief 4-2014 1. Nieuw uw reactie gevraagd • Openbare apotheek: inhaleren van Monocedocard i.p.v. Spiriva • Ziekenhuis: onjuiste dosering door levering Depakine stroop i.p.v. druppels 2. Opvallende meldingen • Verwisseling ketanserine en esketamine vier keer gemeld in een kwartaal: let op! • Boek met barcodestickers: risico! • GDS: mogelijk risico op onvolledige medicatiebewaking • Poliklinische voorgeschreven Advagraf ten onrechte omgezet in generiek tacrolimus 3. Nieuws van de CMR • CMR van versie II naar CMR III • CMR prijs medische technologie • Themaweken in de eerste lijn 2013-2014 Nieuwsbrief 3-2014 1. Nieuws van de CMR • Stichtingsbestuur • Van CMR II naar CMR III 2. CMR-signaal Medicinase® 3. Geneesmiddelverwisselingen: nieuwe opzet lijst 4. Opvallende meldingen • Chemoprotect: microspike: houd rekening met vulvolume • GDS-artikelen in prescriptiebestand: extra keuze in de apotheek Nieuwsbrief 2- 2014 1. CMR - signalen • Nitro-Dur Signaal • Infanrix- hexa Signaal 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen 3. Opvallende meldingen: • Protocolbeheer in ziekenhuizen • Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling! • Verwisseling povidon met povidonjood • Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar 4. Geneesmiddelverwisselingen 5. Nieuws van de CMR • CMR signaal • Themaweken voor mondzorg en verloskunde • Melden door patiënten mogelijk
2
Nieuwsbrief 1- 2014 1. Let op! Verkeerde vertaling generiek combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank 2. Medicatie in eigen beheer 3. EVS en dienstwaarneming 4. Procedure orale oncolytica 5. Geneesmiddelverwisselingen 6. Nieuws van de CMR Nieuwsbrief 4-2013 1. EVS meldingen (ziekenhuizen) en onderwijs EVS aan artsen 2. Opvallende meldingen • Risico op niet unieke uitwisseling tussen HIS en AIS mogelijk bij voorschrijven op GPK • Minder volledige bewaking bij invoer als magistrale bereiding • Medicatie overdracht na poliklinische behandeling of dagbehandeling • Verwisseling busulfan en melfalan 3. Geen duidelijke versiebeheer in SmPC teksten EMA site 4. Geneesmiddelverwisselingen 5. Nieuws van de CMR • Jevtana • CMR en IMSN • V&VN Nieuwsbrief 3 - 2013 1. Alertmelding en CMR bericht/waarschuwing 2. Opvallende meldingen • Doseercode, theoretische einddatum en ontbrekende bewakingssignalen • Verschillende samenstelling, zelfde RVG-nummer • Wijzigen bestandsbeheer, zorg voor controle • Onvoldoende monitoring patiënt • Missen interactiesignaal door onbekend geneesmiddelgebruik • Etiketnaam zonder sterkte leidt tot afleverfout 3. Geneesmiddelverwisselingen 4. Nieuws van de [CMR • Themaweken 2013-2014 • Wijzigingen website • High-alert medication pediatric patients Nieuwsbrief 2 - 2013 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft mogelijk door buitenlandse import 5. Digitaal voorschrijven van afwijkende sterktes of doseringen in ziekenhuizen 6. Verwisselingen • Generiek voorschrijven geeft kans op verwisseling, verwisseling modafinil (modiodal) ® met Modalim®- ciprofibraat • CMR lijst van verwisselingen 7. Nieuws van de CMR
3
Nieuwsbrief 1 - 2013 1. Risicoproces: afleveren van medicatie in kader van preferentiebeleid 2. Opvallende meldingen • Verwisseling Ambisome® en Fungizone® • Geen unieke RVG nummers op verschillende spuiten Metoject® 3. Geneesmiddelverwisselingen 4. Nieuws van de CMR: • Aanpassing naam parallel-geïmporteerde Duratears® • Privacy • Jaarrapportage 2012 • Cursus ‘Veilig melden van incidenten’ i.s.m. PAO Farmacie Nieuwsbrief 4 - 2012 1. CMR alertmeldingen 2. Risicoproces/geneesmiddelen: verwisseling epinefrine en efedrine 3. Opvallende meldingen: • Dosiswijziging Sifrol®:wees bedacht op fouten! • Hydroxyzine en hydrochloorthiazide verwisseling op recept • Te lang doorgebruiken Leukeran® met ernstige gevolgen 4. Geneesmiddelverwisselingen 5. Nieuws van de CMR Nieuwsbrief 3 - 2012 1. CMR Alert Conserveermiddel in Duratears® parallel en origineel verschillend 2. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp 3. Opvallende meldingen: • Let op: Timoptol® XE door preferentiebeleid gewijzigd in timolol Fdc • Grote kans op fouten bij afleveren colecalciferoldrank • Contra-indicatie voor risicohulpstof gemist • Niet-medicatie gerelateerde fout met groot gevolg in spoedsituatie 4. Geneesmiddelverwisselingen Nieuwsbrief 2 - 2012 1. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS 2. Opvallende meldingen: • Verwisseling van verbandmiddel met vervelende gevolgen • Onjuist aantal tabletten oraal oncolyticum op etiket • Celestone (chronodose): double trouble • Infanrix: opnieuw onvolledige vaccinatie! 3. Geneesmiddelverwisselingen Nieuwsbrief 1 - 2012 1. Risicogeneesmiddelen: insulines 2. Opvallende meldingen: • Onduidelijke etikettering op een spuit voor subcutane toediening • Verwisseling Perfan en Perfalgan • Etiket voor intern gebruik leidt tot verwarring bij patiënt 3. Geneesmiddelverwisselingen 4. Nieuws van de CMR
4
Nieuwsbrief 2 - 2011 1. CMR Alert: Geen unieke RVG nummers op Metoject® 2. Risicogeneesmiddelen: antithrombotica 3. Opvallende meldingen: • Overdracht van medicatiegegevens binnen het ziekenhuis, van OK naar verpleegafdeling • Doorvoeren van wijzigingen in medicatiegebruik in het ziekenhuis • Afwijkende dosering invoeren in een distributieprofiel (GDS) • Verwisseling sterkte Sifrol® (pramipexol) 4. Geneesmiddelverwisselingen Nieuwsbrief Nummer 1 - 2011 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen • Voorschrijven van metoclopramide aan een jongvolwassene • Het afleveren van een opbouwschema • Het afleveren van een drank met afwijkende dosering • Verwisselingen van producten met verschillende afgifte 4. Nieuws vanuit de CMR • Pilot met (apotheekhoudende) huisartsen • Nieuwe projectleider CMR • Ervaringen van gebruikers Nieuwsbrief 2-2010 1. Trainingen incident melden voor openbaar apothekers 2. Deze week: Nationale Meldweek Patiëntveiligheid Eerstelijnszorg! 3. Alertmeldingen: Te lange gebruiksduur van orale oncolytica 4. Overdosering Tambocor: medicatiebewaking faalt 5. Antistolling staken voor ingreep 6. Verwarring rond benzylpenicilline 7. Geneesmiddelverwisselingen 8. Werkwijze CMR 9. CMR Checklist Aanbevelingen september 2010 Nieuwsbrief 1- 2010 1. De CMR houdt u alert! 2. Alertmelding: co-trimoxazol ondanks gebruik methotrexaat 3. Insulinepen voor meerdere patiënten gebruikt 4. Medicatie met EAV verpakking ingeslikt 5. Medicatiebewaking op contra-indicaties niet altijd compleet! 6. Verwisselingen 7. Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 8. Stand van zaken project 9. CMR Checklist aanbevelingen juni 2010
5
