CMR

Eindrapportage

VIM-DIGITAAL “Veilig incidenten melden voor leden van NEO”

Augustus 2012 Stichting Patiënt- en medicatieveiligheid/ CMR.

Opdrachtgever: Netwerk Eerstelijns Organisaties, NEO (zakelijk vertegenwoordigd door NHG, inhoudelijk vertegenwoordigd door projectleiding Zorg voor Veilig). Opdrachtnemer: Stichting Patiënt- en medicatieveiligheid/ CMR Annemarie Haverkamp, projectleider ([email protected]) David Opstelten, bestuurlijke regie Financiering: Zorg voor Veilig en Stichting Achmea Gezondheidszorg (SAG) Deelnemende NEO-partners en contactpersonen tijdens project: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) S. van den Broek Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) R. Sonneveld, mw. L. Bouwman Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) M. Schrama, G. Aarnoudse Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) Mw. W. van Driel Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) Mw. B. Wieman Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Mw. H. Zwart

Pagina - 2 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Samenvatting Achtergrond De partners van het Netwerk Eerstelijns Organisaties (NEO) hebben zich in 2010 uitgesproken voor: 1. Eén digitaal vim-systeem voor 1e lijn, d.w.z. aansluiten bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie(CMR) voor apothekers en ziekenhuizen 2. Mogelijkheid om gefaseerd in te stappen voor de verschillende NEO-partners 3. Inrichting(sniveau) vindt plaats in overleg met deelnemende NEO-partners Hiervoor er is commitment van de bestuurders in de vorm van een intentieverklaring, ondertekend door Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR en de voorzitter van de betreffende deelnemer (beroepsgroep) aan het project. Om het bestaande CMR-systeem (Centrale Medicatie-incidenten Registratie) door te ontwikkelen voor alle zorgincidenten in de eerste lijn is het project VIM-digitaal opgezet. Het project vond plaats van februari 2012 tot en met juli 2012. Project Doel van het project was: Zorgverleners motiveren en faciliteren m.b.t. het melden van incidenten, zodat het werkveld bewuster kan worden van (mogelijke) schade aan patiënten, kan leren van wat mis ging en (preventieve) maatregelen kan treffen ter verbetering van de patiëntveiligheid in de 1e lijn. Om deze doelstelling te kunnen behalen zijn zes subdoelen opgesteld. Om betrokkenheid met de verschillende beroepsgroepen te borgen is een klankbordgroep opgericht. De klankbordgroep is gedurende het project vier maal bijeengekomen. In de loop van het project bleek het erg lastig anderen dan de beleidsmedewerkers van de deelnemende organisaties – dus de potentieel meldende zorgaanbieders in de praktijk – te bereiken dan wel te motiveren. Daarom is voorbeeld casuïstiek opgesteld, ten behoeve van het testen van de concept meldformulieren. En is er een korte enquête opgesteld waarin werd gevraagd naar ervaringen omtrent melden van (bijna) incidenten. Het meldformulier is gedurende het project doorontwikkeld en de nieuwe versies zijn digitaal ingebouwd in de website van Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR. Hierbij is besloten om het formulier zo optimaal mogelijk te ontwikkelen voor de betrokken beroepsgroepen en af te wijken van het bestaande meldformulier van de apothekers. Om zorgincidenten te melden blijken andere vragen noodzakelijk dan bij het melden van medicatiegerelateerde incidenten, die vaak concreter te omschrijven zijn. Er is besloten het formulier te splitsen in: - Een gemeenschappelijk deel - Een beroepsgroepspecifiek deel Om de nieuwe meldformulieren in de praktijk te testen is per beroepsvereniging voorbeeld casuïstiek opgesteld. Dit is tezamen met een korte enquête verspreid binnen de beroepsverenigingen. Aanbevelingen Zowel door de beroepsverenigingen als door de respondenten van de enquête wordt aangegeven dat het van groot belang is om het melden zo gemakkelijk mogelijk te maken. Deelnemers moeten zich veilig voelen. Deelnemers moeten beloond worden voor hun deelname en voor het melden van de hun (bijna) incidenten. Toekomst Om de gehaalde resultaten van dit project niet te laten verdampen is het van groot belang dat het systeem blijft draaien. Kwaliteit en leren van elkaar wordt steeds belangrijker in de zorg. Het meldsysteem van de CMR kan op lokaal niveau en landelijk ondersteunen bij het vroegtijdig herkennen en leren van (bijna)incidenten die binnen de instelling of elders in het land hebben plaatsgevonden. Het is noodzakelijk dat de huidige ondersteuning bij het melden van (bijna)incidenten – zowel inhoudelijk als qua ICT – in stand blijft en zo mogelijk wordt uitgebreid. In deze ondersteuningsstructuur kunnen ook nieuwe dimensies zoals transmurale en / of multidisciplinaire verbanden worden verkend. Pagina - 3 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Inhoud Samenvatting Inleiding Achtergrond Aanleiding Project opzet Doel van het project Subdoelen van het project Klankbordgroep Projectuitvoering Definities Ontwikkeling bestaand vragenformulier Testen meldformulieren Enquête Projectresultaten Inpassen incidentmelden in de dagelijkse praktijk Inzicht krijgen in ervaringen van deelnemende beroepsgroepen omtrent meerwaarde van digitaal melden volgens een gemeenschappelijke systematiek. Inzicht verkrijgen in mogelijke negatieve gevolgen van digitaal (centraal) melden Inzicht verkrijgen in voor deelnemers belangrijke voorwaarden m.b.t. hun eigen veiligheid bij gebruik van digitale meldsystemen Kosten en workload, deelnemers Workload Stichting Patiënt en Medicatieveiligheid/ CMR Conclusies en aanbevelingen Toekomst Bijlagen Bijlage 1: NEO-leden Bijlage 2: Intentieverklaring deelname project Bijlage 3: Overzicht geplaatste nieuwsberichten Bijlage 4: Casuïstiek per beroepsgroep Bijlage 5: Meldformulier per beroepsgroep Bijlage 6: Resultaten evaluatie meldformulier Bijlage 7: Randvoorwaarden deelname Bijlage 8: Financiële verantwoording

-3-5-5-5-6-6-6-7-8-8-8-9-9- 10 - 10 - 10 - 10 - 10 - 10 - 11 - 12 - 12 - 13 - 14 - 15 - 17 - 21 - 26 - 46 - 53 - 55 -


Inleiding Voor u ligt de eindrapportage van het project VIM-digitaal, veilig incidenten melden voor leden van het Netwerk Eerstelijns Organisatie (NEO). Dit project had een doorlooptijd van zes maanden, februari 2012 - juli 2012. Achtergrond Het NEO en het eerstelijnsprogramma Zorg voor Veilig. Het NEO bestaat uit landelijke beroepsorganisaties die onderschrijven dat patiënten recht hebben op vanzelfsprekende veiligheid. De partners van NEO hebben in 2009 op bestuursniveau afgesproken om doelgericht aan een steeds betere patiëntveiligheid te werken. Zie bijlage 1 voor de NEO-leden in 2011. Het NEO heeft daartoe in samenwerking met de LVG (Landelijk Vereniging Georganiseerde eerste lijn) in 2008 het programma Zorg voor Veilig opgezet voor patiëntveiligheid in de eerste lijn. In dit programma is VIM (Veilig Incident Melden) een belangrijk focuspunt. Een digitaal meldsysteem als onderdeel van de Zorg voor Veilig “Toolkit” staat in het door VWS goedgekeurde projectplan van Zorg voor Veilig: “Ontwikkelen van (draagvlak voor) digitale ondersteuning bij het systematisch leren/verbeteren n.a.v. incidenten. Doel hiervan is een geïntegreerd systeem voor de hele eerste lijn, voor lokaal gebruik, aggregatie naar wens van beroepsgroepen”. De NEO-partners gaan ervan uit dat de digitale ondersteuning praktische en inhoudelijke meerwaarde moet hebben boven een papieren VIM-administratie. De keus van de NEO-partners tot aansluiten bij een bestaand werkend systeem is ook ingegeven door de wens te komen één digitaal systeem voor de gehele (eerstelijns-)zorg, één portal, één herkenbaar format voor incidentbeschrijving. De Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR. De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) is in 2006 opgericht door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Van 1 januari 2009 tot en met 30 juni 2011 is het systeem doorontwikkeld voor de gebruik in de openbare farmacie, binnen het project REMEDIE. Vanaf januari 2011 is de CMR ondergebracht in de Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR. Aanleiding De partners van het NEO hebben zich in 2010 uitgesproken voor: 1. Eén digitaal VIM-systeem voor 1e lijn, d.w.z. aansluiten bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie(CMR) voor apothekers en ziekenhuizen 2. Mogelijkheid om gefaseerd in te stappen voor de verschillende NEO-partners 3. Inrichting(sniveau) vindt plaats in overleg met deelnemende NEO-partners De keus van de NEO-partners tot aansluiten bij een bestaand werkend systeem is ook ingegeven door de wens te komen één digitaal systeem voor de gehele (eerstelijns-)zorg, één portal, één herkenbaar format voor incidentbeschrijving. Hiervoor moest er commitment van de bestuurders zijn alsmede heldere voorwaarden vooraf. Dit commitment is geregeld in de vorm van een intentieverklaring, ondertekend door Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR en de betreffende deelnemer (beroepsgroep) aan het project. Zie bijlage 2.


Project opzet Doel van het project Zorgverleners motiveren en faciliteren m.b.t. het melden van incidenten, zodat het werkveld bewuster kan worden van (mogelijke) schade aan patiënten, kan leren van wat mis ging en (preventieve) maatregelen kan treffen ter verbetering van de patiëntveiligheid in de 1e lijn. Subdoelen van het project a) Verdere ontwikkeling bestaand vragenformulier, aangepast per beroepsorganisatie. b) Inzicht verkrijgen hoe incidentmeldingen het beste zijn in te passen in de dagelijkse routine. c) Inzicht krijgen in ervaringen van deelnemende beroepsgroepen omtrent meerwaarde van digitaal melden volgens een gemeenschappelijke systematiek (systematische vragen en ordening van de incidenten). d) Inzicht verkrijgen in mogelijke negatieve gevolgen van digitaal (centraal) melden t.o.v. niet-digitale meldsystemen. e) Inzicht verkrijgen in voor de deelnemers belangrijke voorwaarden m.b.t. hun eigen veiligheid bij gebruik van de digitale meldsystemen. f) Inzicht verkrijgen in de kosten van digitaal incidentmelden en kosten en inhoud van de werkzaamheden binnen de praktijk van de zorgaanbieder.


Klankbordgroep Om de beoogde doelen van het project te behalen is in de opstartfase van het project een klankbordgroep opgericht. In deze klankbordgroep zijn alle deelnemende beroepsgroepen vertegenwoordigd. Met het oprichten van een klankbordgroep is input vanuit de verschillende beroepsverenigingen geborgd. Er zijn gedurende het project vier bijeenkomsten georganiseerd. De leden van de klankbordgroep waren tevens de contactpersonen voor de projectorganisatie binnen de verschillende beroepsverenigingen. Er is regelmatig contact geweest omtrent werven van melders en publiciteit in de vorm van in nieuwsbrieven of op website van de verenigingen. Zie bijlage 3 voor gepubliceerde teksten. Een overzicht van onderwerpen die tijdens de klankbordbijeenkomsten zijn besproken: Bijeenkomst 15 maart 2012: - Kennismaking, medewerkers van de verschillende beroepsverenigingen hebben kennis met elkaar en met de projectorganisatie gemaakt. - Er zijn definities vastgesteld waar we gedurende het project mee hebben gewerkt, deze zijn weergegeven op pagina 8. - Het basis meldformulier zoals dat voor de projectperiode is vastgesteld en digitaal is ingebouwd in de CMR applicatie, is besproken. Bijeenkomst 17 april 2012: - Meldformulier, voorstel voor nieuwe versie van meldformulier is doorgenomen, er is besloten om een meldformulier op te stellen met een aantal vragen specifiek per beroepsgroep. - Randvoorwaarden deelnemers, de randvoorwaarden voor deelname aan de CMR, zoals opgesteld door de projectorganisatie worden besproken. Er wordt aan toegevoegd dat deelnemers zich ook aan richtlijnen van de eigen beroepsvereniging moeten houden. - Werven deelnemers, er wordt besproken op welke manier we de achterban van de verschillende beroepsgroepen kunnen bereiken. Bijeenkomst 24 mei 2012: - Projectvoortgang, de projectorganisatie heeft een notitie geschreven t.b.v. de klankbordgroep leden omtrent de voortgang van het project. Het werven van melders blijft erg lastig. Daarom wordt voorgesteld om per beroepsgroep voorbeeld casuïstiek op te stellen en deze samen met het nieuwe meldformulier in de praktijk te verspreiden. Daarnaast wordt een korte enquête meegestuurd om ervaringen te inventariseren. - Meldformulieren; er is een meldformulier per beroepsgroep ontwikkeld. Deze is besproken. Indeling bij analyse wordt ingedeeld op basis van Canmeds beschrijvingen. Per beroepsgroep wordt een indeling gemaakt en aan projectorganisatie doorgegeven. Bijeenkomst 28 juni 2012: - Uitzetten enquêtes en casuïstiek, er wordt besproken op welke manier deze binnen de beroepsgroepen kan worden verspreid. Dit verschilt per beroepsgroep. Om de achterban te motiveren tot deelname worden (via de NVD, NMT en KNGF) vouchers verstrekt voor de E-learning 'Patiëntveiligheid: wat en hoe?' t.w.v. van €19,95. (Deze e-learning is niet ontwikkeld voor de overige beroepsgroepen dus voor hen niet van toepassing.) Er worden vanuit het project maximaal 50 vouchers vergoed. Dit bleek uiteindelijk niet nodig omdat de verenigingen zelf nog vouchers beschikbaar hadden. - Toekomst van het melden van (bijna) incidenten aan de CMR, de klankbordgroepleden onderschrijven het belang van een digitaal meldsysteem. Om de gehaalde resultaten van dit project niet te laten verdampen is het van groot belang dat het systeem blijft draaien. Het is een lang en moeizaam traject gebleken om zorgverleners bij het project te betrekken en het zou zonde zijn als we de huidige deelnemers en geïnteresseerden verliezen doordat er een vacuüm ontstaat. - Technische koppeling, in de toekomst is een technische koppeling met bestaande ICT in de verschillende settingen wenselijk.


Projectuitvoering Definities Om met elkaar op één lijn te zitten hebben we tijdens de eerste klankbordbijeenkomst definities vastgesteld. Als basis zijn de definities gebruikt die het NHG hanteert. De definities waar tijdens het project mee is gewerkt zijn hieronder weergegeven: Incident Elke onbedoelde gebeurtenis die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Bijna-incident Elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken. Een multidisciplinair incident Elke onbedoelde gebeurtenis waarbij meerdere disciplines betrokken zijn (interdisciplinair) die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Een multidisciplinair bijna-incident Elke onbedoelde gebeurtenis op waarbij meerdere disciplines betrokken zijn (interdisciplinair) met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken. Een transmuraal incident Elke onbedoelde gebeurtenis op het raakvlak van de eerste en tweede lijn die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Een transmuraal bijna-incident Elke onbedoelde gebeurtenis op het raakvlak van de eerste en tweede lijn met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken. Veilig melden De melder kan met een veilig gevoel melden wat er misgaat, zonder dat dit leidt tot individuele maatregelen. Door de incidenten niet persoonsgebonden maar systeem gebonden te benaderen kunnen medewerkers veilig leren. Dit moet leiden tot een cultuur waarin het melden en bespreken van incidenten vanzelfsprekend wordt. Leidinggevenden hebben daarin een voorbeeldfunctie. Patiëntveilig Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem. Ontwikkeling bestaand vragenformulier Voor de start van het project is een meldformulier ingebouwd wat is opgesteld naar aanleiding van het meldformulier dat de CMR voor de openbare farmacie ontwikkelde en van het meldformulier van de meldweek 20111. Het meldformulier was identiek voor alle eerstelijns zorgaanbieders. Tijdens de eerste klankbordbijeenkomst bleek dat dit formulier niet optimaal is voor de verschillende beroepsgroepen. Het formulier is erg medicatie gericht, en op de intramurale setting. Daardoor zullen de eerstelijns zorgverleners zich volgens de klankbordgroepleden niet aangesproken voelen.

1

Voor de eindrapportage van de meldweek 2011, en het meldformulier van de meldweek zie www.patientveiligheideerstelijn.nl Pagina - 8 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Om het formulier verder te kunnen ontwikkelen is het onder de klankbordgroepleden verspreid. Zij hebben hun suggesties in het formulier weergegeven. De projectorganisatie heeft dit zoveel mogelijk verwerkt in een concept formulier voor de eerstelijns zorg. Dit concept is tijdens de tweede klankbordbijeenkomst besproken. Er bleken verschillende wensen vanuit de verschillende beroepsgroepen te zijn. Daarom is het formulier gesplitst in een gemeenschappelijke en een beroepsgroepspecifieke dataset. De gemeenschappelijk dataset is van belang om in de toekomst incidenten binnen de gehele eerstelijns zorg te kunnen vergelijken. Een beroepsgroepspecifiek gedeelte is van belang voor de herkenbaarheid van het formulier door de beroepsbeoefenaars en om alle informatie omtrent het incident in het formulier kwijt te kunnen. Hierbij is besloten om het formulier zo optimaal mogelijk te ontwikkelen voor de betrokken branches en af te wijken van het bestaande CMR-meldformulier van de apothekers. Om zorgincidenten te melden blijken andere vragen noodzakelijk dan bij het melden van medicatiegerelateerde incidenten, die vaak concreter te omschrijven zijn. Testen meldformulieren In overleg met de contactpersonen van de beroepsverenigingen en aan de hand van input tijdens de klankbordbijeenkomsten is door de projectorganisatie per deelnemende beroepsgroep een concept meldformulier opgesteld. Dit formulier is in de praktijk getest op werkbaarheid. Omdat het aantal melders achterbleef is er gezocht naar een andere manier om input vanuit de praktijk te ontvangen. Er is per beroepsgroep casuïstiek ontwikkeld (zie bijlage 4) en een overkoepelende enquête omtrent ervaringen. Deze zijn onder de deelnemers van het project en via nieuwsbrieven van de beroepsverenigingen onder medewerkers in de praktijk verspreid. Met behulp van de reacties uit de praktijk zijn de meldformulieren per beroepsgroep geoptimaliseerd. De nieuwe meldformulieren zijn tegen het einde van de projectperiode ingebouwd in het digitale meldsysteem van de CMR. De volledige meldformulieren per beroepsgroep kunt u terugvinden in bijlage 5. Enquête In de loop van het project bleek het erg lastig anderen dan de beleidsmedewerkers van de deelnemende organisaties – dus de potentieel meldende zorgaanbieders in de praktijk – te bereiken dan wel te motiveren. Het aantal meldingen bleef sterk achter. NHG herkent dat incident melden en analyseren nog in de kinderschoenen staat en dat veel praktijken, in ieder geval degene die aan praktijkaccreditering meedoen, in de fase van bewustwording, cultuurbeïnvloeding en de eerste meldingservaringen zitten. Ook bij de apothekers was er eerder een lange weg te gaan en blijkt de meldingsbereidheid nog steeds wisselend. In de meldweek 2011 (14 t/m 20 november 2011) kwamen beduidend minder meldingen binnen dan in 2010. Tijdens de meldweek 2010 waren er 357 meldingen, in 2011 totaal 80 (waarvan 46 in vanuit de openbare farmacie in het CMR systeem). Er is naast de investeringen vanuit de Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/CMR dus veel implementatiekracht nodig die geleverd zou moeten worden door twee partijen: - Brancheorganisaties die VIM-digitaal inhoudelijk ondersteunen. - Zorgverzekeraars die financieren Om de doelstelling van het project te behalen is input vanuit de praktijk noodzakelijk, daarom zijn voorbeeldcasuïstiek en een korte enquête opgesteld. Een samenvatting van de ingevulde enquêtes per beroepsgroep vindt u in bijlage 6.


Projectresultaten Inpassen incidentmelden in de dagelijkse praktijk In de resultaten van de enquête komt met name naar voren dat het melden ‘gemakkelijk’ moet zijn. Suggesties die hiervoor worden gegeven: - Beschikking over digitaal incident formulier in softwareprogramma. - Duidelijk formulier op internet, dat snel gevonden kan worden en met 1 knop kan worden verstuurd. - Een beschrijving bij het formulier met beschrijving van een aantal casussen, zodat met ook ziet wat er gemald kan worden. - Link op elke computer naar de plek om digitaal te melden, makkelijke manier van inloggen op de site - Melding kunnen beginnen en later – op een tijdstip dat beter past – verder invullen en afronden. - Meldingen terug laten komen op praktijkoverleg. Inzicht krijgen in ervaringen van deelnemende beroepsgroepen omtrent meerwaarde van digitaal melden volgens een gemeenschappelijke systematiek. Er zijn weinig respondenten die reeds ervaring hebben met het melden van (bijna)incidenten. Veilig Incidenten Melden is een nog onbekend begrip in de eerste lijn. Tijdens het project is via nieuwsberichten in nieuwsbrieven en op websites het onderwerp herhaaldelijk onder de aandacht gebracht. Als meerwaarde van digitaal melden volgens een gemeenschappelijke systematiek worden in de enquête genoemd: - Veilig archief. Het is lastig archiveren van meldingen op papier/op PC, moeilijk om ze ‘geheim’ op te slaan. - Overzichtelijk om in te vullen. Inzicht verkrijgen in mogelijke negatieve gevolgen van digitaal (centraal) melden Respondenten van de enquête bevestigen dat veiligheid bij het melden van (bijna)incidenten van groot belang is. Er wordt per instelling 1 inlog per praktijk verstrekt, dit vereist een veilige ‘meldcultuur’ binnen de praktijk. Doordat de meldingen landelijk worden verzameld kan de drempel om te gaan melden hoger liggen, het voelt kwetsbaarder omdat ook anderen inzicht hebben in gemaakte fouten. Het is belangrijk om in de communicatie te focussen op de veiligheid van het systeem, de CMR doet niets met de melding zonder toestemming van de melder. Inzicht verkrijgen in voor deelnemers belangrijke voorwaarden m.b.t. hun eigen veiligheid bij gebruik van digitale meldsystemen Er is een document met randvoorwaarden voor het melden van incidenten opgesteld. Dit document is aangepast naar aanleiding van opmerkingen tijdens de klankbordgroep bijeenkomst. In het document staan zowel de verantwoordelijkheden van de CMR als van de melders weergegeven, om een veilige werkomgeving te creëren. Daarnaast staat beschreven dat de melder zich aan de geldende regels van de beroepsvereniging dient te houden. Zie bijlage 7 voor de randvoorwaarden deelname VIM-digitaal. Kosten en workload, deelnemers Inschatting per deelnemer met betrekking tot tijd per melding per deelnemende beroepsgroep. Er zijn te weinig respondenten van de enquête om dit per beroepsgroep op te splitsen. De meeste respondenten, zestien, geven aan 5 -10 minuten nodig te hebben om hun (bijna) incident in het formulier in te vullen. Twee respondenten aan minder dan 5 minuten nodige te hebben, en drie respondenten hebben meer dan 10 minuten nodig om het formulier helemaal in te vullen. Kanttekening bij deze cijfers is dat de meldingen in een conceptformulier in Word zijn ingevuld, Dit is minder gebruiksvriendelijk dan het webbased formulier waarin het juiste antwoord eenvoudig kan worden aangevinkt en waarin de informatie in zogenaamde drop down boxen wordt weergegeven, en de melder alleen de antwoordopties krijgt die passen bij zijn melding. Pagina - 10 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Benodigde tijd invullen m eldform ulier

16 14 12 10 8 6 4 2 0 < 5 minuten

5-10 minuten

> 10 minuten

Grafiek 1: benodigde tijd invullen meldformulier

Tijdens de klankbordbijeenkomsten werd door verschillende beroepsverenigingen opgemerkt dat invullen van het formulier teveel tijd om tussen de dagelijkse werkzaamheden een (bijna)incident in te melden. Het is mogelijk om het meldformulier op te slaan en later de melding verder in te vullen. Daarnaast is er natuurlijk tijd nodig voor (interne) analyse van de gemelde incidenten in de zorg. Workload Stichting Patiënt en Medicatieveiligheid/ CMR Werkzaamheden en kosten bij voortgang VIM-digitaal zijn in te delen in drie categorieën, hieronder uitgewerkt met onderliggende werkzaamheden. 1. Inhoudelijk individueel a. Helpdesk inhoudelijk b. Afstemming tussen disciplines c. Bevorderen toetreden nieuwe melders d. Bevorderen meldgedrag e. (ontwikkeling) analyse incidenten (bv schrijven leidraad) f. Zichtbaar maken trends g. Publiceren nieuwsbrieven h. Ontwikkelen analyse instrument voor deelnemers i. Helpdesk voor aangesloten deelnemers j. Aanspreekpunt voor bijvoorbeeld koppelingen 2. Inhoudelijk overkoepelend a. Bevorderen toetreden nieuwe melders b. Bevorderen meldgedrag c. Analyse incidenten landelijk d. Zichtbaar maken trends e. Publiceren nieuwsbrieven f. Onderzoek/ publicatie artikelen 3. Techniek/ technische helpdesk a. Softwareleverancier (update) b. Hosting c. Ontwikkelen App d. Helpdesk aangesloten deelnemers e. Aanspreekpunt voor bv technische koppeling met eigen systeem Pagina - 11 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Conclusies en aanbevelingen Men is enthousiast over een digitaal meldsysteem, de meldformulieren zoals die tijdens het project zijn ontwikkeld en digitaal ingebouwd sluiten aan bij de wensen vanuit de beroepsverenigingen en hun achterban. De ervaring bij zowel (ziekenhuis) apotheken als huisartsen is dat het moeite kost “iedereen aan het melden te krijgen”. Randvoorwaarden die de klankbordgroep formuleerde zijn: - Maak het zo makkelijk mogelijk. o Qua meldformulier o Qua technische / ICT-ondersteuning - Veilige meldomgeving - Zorgen voor goede inhoudelijke ondersteuning: wat is meldenswaardig en hoe meld je? - Belonen van melders o Vergoeding van kosten o Terugkoppelen van gemelde (bijna)incidenten in de vorm van nieuwsbrief en alert. Zowel door de beroepsverenigingen als door de respondenten in de enquête wordt aangegeven dat het van groot belang is om het melden zo gemakkelijk mogelijk te maken. Digitaal melden via een centrale website is gemakkelijker ten opzichte van melden op papier of lokaal archiveren van digitale meldingen, daarnaast is de privacy op papier lastig te borgen. In de toekomst is het belangrijk om melden verder te vergemakkelijken door technische koppelingen met digitale systemen waar men in de eerste lijn mee werkt. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan Huisartsen Informatie Systemen (HIS), of het zorgdossier van patiënten in de fysiotherapie. Melders moeten zich veilig voelen. Er zijn randvoorwaarden opgesteld waar de melder en de Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR aan moeten voldoen. Daarnaast tekenen medewerkers van de stichting een verklaring van vertrouwelijkheid. Naast de algemene screening wordt er niets met een melding gedaan zonder toestemming van de melder. Het is belangrijk de veiligheid te blijven bedrukken. Tijdens het project is gebleken dat het erg lastig is om de achterban te motiveren. Naast motivatie vanuit de CMR is implementatiekracht nodig die geleverd zou moeten worden door twee partijen: Brancheorganisaties die VIM-digitaal inhoudelijk ondersteunen en zorgverzekeraars die financieren. Deelnemers moeten beloond worden voor hun deelname en voor het melden van de hun (bijna) incidenten. Dit kan in de vorm van een financiële tegemoetkoming maar ook maar ook door middel van nieuwsbrieven en het verspreiden van alertmeldingen (een alertmelding is melding met een groot (potentieel) risico, grote kans op herhaling en een grote educatieve waarde). Toekomst Om de gehaalde resultaten van dit project niet te laten verdampen is het van groot belang dat het systeem blijft draaien. Het is een lang en moeizaam traject gebleken om zorgverleners bij het project te betrekken en het zou zonde zijn als we de huidige deelnemers en geïnteresseerden verliezen doordat er een vacuüm ontstaat. Het is noodzakelijk dat de huidige ondersteuning bij het melden van (bijna)incidenten – zowel inhoudelijk als qua ICT – in stand blijft en zo mogelijk wordt uitgebreid. In deze ondersteuningsstructuur kunnen ook nieuwe dimensies zoals transmurale en / of multidisciplinaire verbanden worden verkend. Het programma Zorg voor Veilig erkent de noodzaak van het systeem, en stelt daar om een bedrag van €10.000 incl. BTW beschikbaar. Met dit bedrag is het voor de Stichting Patient- en medicatieveiligheid/CRM mogelijk om met minimale inzet van mens en middelen het systeem voor de eerste lijn draaiende te houden tot 1 januari 2013. Voor financiering vanaf januari 2013 zijn op dit moment gesprekken gaande. De inzet is dat vanaf januari ook financiële ruimte is voor de dagelijkse werkzaamheden zoals screenen en helpdesk, alsmede het doorontwikkelen van de systematiek van melden, screenen en terugkoppelen van informatie aan de eerste lijns zorg. Pagina - 12 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Bijlagen Bijlage 1: NEO-leden Bijlage 2: Intentieverklaring deelname project Bijlage 3: Overzicht geplaatste nieuwsberichten Bijlage 4: Casuïstiek per beroepsgroep Bijlage 5: Meldformulier per beroepsgroep - Huisartsen - Tandartsen - Fysiotherapie - Verloskunde - Diëtetiek - Verpleging en verzorging Bijlage 6: Resultaten evaluatie meldformulier - Huisartsen - Tandartsen - Verloskunde - Diëtetiek Bijlage 7: Randvoorwaarden deelname Bijlage 8: Financiële verantwoording


Bijlage 1: NEO-leden Aan het Netwerk Eerstelijns Organisaties nemen de volgende organisaties deel: 1. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) 2. Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE) 3. Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) 4. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) 5. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) 6. Koninklijk Nederlands Genootschap de Fysiotherapie (KNGF) 7. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) 8. Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) 9. Vereniging van oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvoCM) En de samenwerkingspartners: 10. Nederlandse vereniging voor arbeids- en bedrijfsgeneeskunde (NVAB) 11. Landelijke branchevereniging van huisartsenlaboratoria en medisch centra(SAN)

diagnostische


Bijlage 2: Intentieverklaring deelname project

Intentieverklaring VIM Digitaal Versie 20 december 2011 Partijen: 1. Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR, vertegenwoordigd door D. Opstelten En de onderstaande van het Netwerk Eerstelijns Organisaties (NEO Netwerk) 2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG 3. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV 4. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) 5. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) 6. Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) Overwegende dat: o

Het Netwerk Eerstelijns Organisaties bestaat uit landelijke beroepsorganisaties die onderschrijven dat patiënten recht hebben op vanzelfsprekende veiligheid.

o

De partners van NEO in 2009 op bestuursniveau hebben afgesproken om doelgericht aan een steeds betere patiëntveiligheid te werken.

o

De Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR (voorheen middels NVZA) in 2006 een incident-meldingssysteem ontwikkelde en sinds die tijd zonder winstoogmerk exploiteert voor ziekenhuisapotheken, openbare apotheken en - in de pilotfase - voor een aantal huisartspraktijken en GGZ-instellingen.

o

De Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR ruime ervaring heeft in het analyseren van meldingen en het uitdoen van benchmarks en alerts.

o

De partners van NEO in 2010 de intentie hebben uitgesproken te komen tot een (1) digitaal meldsysteem voor de eerste lijn en daartoe aan te willen sluiten bij CMR voor apothekers.

o

Dat niet NEO-partners direct al zullen deelnemen

o

Dat het inrichting(sniveau) per beroepsgroep in overleg met deelnemende NEO-partners bepaald wordt.

Willen bewerkstelligen dat: o

De landelijke zorgaanbieders verenigd in het Netwerk Eerstelijns Organisaties aansluiten op een incident-meldings-systeem "van en voor de zorg" waarbij anonimiteit gegarandeerd is.

o

Iedere eerstelijns organisatie kan bepalen of, hoe en op welk aggregatieniveau analyse en benchmark plaatsvindt en in welk tempo de ontwikkeling hiervan plaats vindt. Pagina - 15 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

o

Inzicht wordt verkregen in de meerwaarde van het leggen van verbanden tussen meldingen van diverse zorgaanbieders.

o

Een reële kostenstructuur van een incident-meldings-systeem en de wijze waarop deze extra werkzaamheden

gefinancierd

kunnen

worden,

in

beeld

worden

gebracht.

Partijen besluiten tot: o

Een extern gefinancierd pilot te doen in de periode 1 februari 2012 tot 1 augustus 2012 met als doelstellingen: o

Verdere ontwikkeling vragenformulier aangepast per beroepsorganisatie.

o

In beeld brengen hoe incidentmeldingen het beste zijn in te passen in de dagelijkse routine.

o

Beeldvorming van meerwaarde van digitaal melden volgens een gemeenschappelijke systematiek (systematische vragen en ordening van de incidenten).

o

Inzicht verkrijgen in mogelijke negatieve gevolgen van digitaal (centraal) melden t.o.v. niet-digitale meldsystemen.

o Inzicht verkrijgen in voor de deelnemers belangrijke voorwaarden m.b.t. hun eigen veiligheid bij gebruik van de digitale meldsystemen

o Beeldvorming van de kosten van digitaal incident melden,verwerking en inhoud hiervan binnen de praktijk van de zorgaanbieder.

Partijen spreken de intentie uit: o

Zich maximaal in te zetten voor het tot stand komen van het project

o

Zich mede verantwoordelijk te voelen voor de kosten van een digitaal incident-meldingssysteem na de pilotfase. Onder voorbehoud van voldoende financiering. (Zie projectplan voor toelichting).

Aldus overeengekomen en getekend: Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid /

NEO-partner: …………………………….

CMR Vertegenwoordigd door:

Vertegenwoordigd door:

………………………………………………..

………………………………………………..

Plaats:

……………………………

Plaats:

……………………………

Datum:

…………………………….

Datum:

…………………………….

Handtekening: …………………………….

Handtekening: …………………………….


Bijlage 3: Overzicht geplaatste nieuwsberichten In deze bijlage een aantal van de geplaatste nieuwsberichten door de deelnemende verenigingen. **Zorg voor Veilig** www.zorgvoorveilig.nl geplaatst op 1 maart 2012:

Project VIM-digitaal officieel van start! 1 maart, 2012 Op 1 februari 2012 is het project VIM-digitaal voor de eerste lijn officieel van start gegaan. Dit project vindt plaats in afstemming met Zorg voor Veilig en wordt gefinancierd met subsidiegelden van het ministerie van VWS en zorgverzekeraar Achmea. Doelen van het project zijn aanbieden, ondersteunen en toetsen op haalbaarheid en bruikbaarheid van een landelijk meldsysteem voor de eerste lijn. Het meldsysteem sluit aan bij het bestaande systeem van CMR (Centrale Medicatie-incidenten Registratie). Digitale ondersteuning bij het melden en cyclisch beheren (p-d-c-a) van (bijna-)incidenten biedt veel mogelijke voordelen. In een zorgvuldig besluitvormingstraject (eind 2010/begin 2011) spraken de NEOpartners af dat aansluiting bij het al bestaande, en succesvolle, meldsysteem voor ziekenhuis- en openbaar apotheken vooralsnog de beste keus is. Deze keuze van de NEO-partners tot aansluiten bij een bestaand werkend systeem is ook ingegeven door de wens te komen één digitaal systeem voor de gehele (eerstelijns-) gezondheidzorg, één portal, één herkenbaar format voor (bijna-) incidentbeschrijving. Eén van de doelstellingen van de stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR. Onze contactpersonen van de deelnemende beroepsverenigingen zullen gedurende het project de mogelijkheid krijgen om aan klankbordsessies deel te nemen om zoveel mogelijk aan de wensen van de eerstelijns beroepsbeoefenaren ten aanzien van het melden van incidenten gehoor te kunnen geven. Bent u werkzaam in de eerste lijn en vindt u leren van elkaars incidenten belangrijk? Dan kunt u deelnemen aan het project VIM-digitaal. Voor meer informatie en/of aanmelden kunt u terecht op www.medicatieveiligheid.info onder de knop 'Zorg voor Veilig'. Of u kunt contact opnemen met: Annemarie Haverkamp, projectleider

**KNOV nieuwsbrief 27 maart 2012** Vindt u leren van incidenten belangrijk? Neem dan deel aan de pilot-project VIM (Veilig Incidenten Melden)-digitaal

27-03-2012

Wie kan deelnemen aan het pilot-project VIM (Veilig Incidenten Melden)-digitaal? VIM-digitaal is op zoek naar enthousiaste verloskundigen, die zich willen inzetten voor het 'nog’ veiliger maken Pagina - 17 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

van de zorg door het anoniem melden van (bijna)-incidenten.

Wat houdt het in? Het melden van een (bijna)-incident kost ongeveer 5 à 10 minuten per melding. De vragen zijn merendeel meerkeuze, enkele hebben een toelichtingsmogelijkheid. Aan deelname zijn géén kosten verbonden. De looptijd van het project VIM-digitaal is van februari tot augustus 2012. Enkele (bijna)incidenten waar aan gedacht kan worden zijn; • Vit K dag te laat gegeven • Verwisselen van gegevens van zwangeren • Dossier niet up tot date houden • Relevante informatie vergeten over te dragen Doelen van VIM-digitaal Doelen van het project VIM-digitaal zijn (door)ontwikkelen, aanbieden, ondersteunen en toetsen op haalbaarheid en bruikbaarheid van een landelijk anoniem meldsysteem. Het meldsysteem sluit aan bij het bestaande systeem van CMR (Centrale Medicatie-incidenten Registratie). Ook hebben wij als doel om het meldproces zo optimaal mogelijk in te richten voor o.a. de verloskundigen. Aanmelden Bent u enthousiast over het project? Meld u dan aan en wordt één van de pioniers van anoniem landelijk melden! Voor meer informatie en/of aanmelden www.medicatieveiligheid.info

***NVD nieuwsbrief 22 juni 2012**: Input van diëtisten gezocht voor het centraal melden van incidenten Van februari tot juli 2012 loopt het project VIM digitaal. Binnen dit project kunnen zorgverleners uit de eerste lijn anoniem en kosteloos incidenten en bijna incidenten centraal melden. Kijk voor meer informatie op www.zorgvoorveilig.nl. Er wordt nu gezocht naar zorgverleners uit de 1e lijn die bereid zijn: - Een korte enquête in te vullen rond het melden van incidenten. - De meldformulieren te testen met behulp van casuïstiek die de NVD heeft gemaakt. U hoeft dus niet zelf een eigen incident te beschrijven maar kunt kijken of u het (theoretische) incident wat we schetsen goed kunt verwoorden in het nieuwe meldformulier. Uw medewerking is van groot belang. Met uw input kunnen wij een, voor uw beroepsgroep, zo optimaal mogelijk formulier ontwikkelen om (bijna) incidenten in de zorg te melden! Aanmelden kan via [email protected]. Als dank voor uw medewerking ontvangt u een voucher voor de E-learning 'Patiëntveiligheid: wat en hoe?' t.w.v. van €19,95 en goed voor 2 punten in het kwaliteitsregister.

**NHG-PraktijkWijzer Kwaliteit & Veiligheid 9 juli 2012** VIM-digitaal wordt als voorbeeldinstrument gepresenteerd in het hoofdstuk Uitvoering, paragraaf ‘Veilig werken’ van de NHG-PraktijkWijzer Kwaliteit & Veiligheid. Hierin is een link naar de webpagina van de CMR opgenomen: Analyseren en herstellen incidenten •

Instrumenten om fouten op te sporen en te analyseren


•

Volgens de inspectie moet elke praktijk in Nederland een procedure hebben om incidenten te melden. Een praktijk is hier een eerstelijns zorginstelling zoals een huisartsen-, verloskundigen- of fysiotherapiepraktijk. Waarom een procedure voor veilig incidenten melden? Patiëntveiligheid krijgt momenteel veel aandacht. Dat geldt in het bijzonder voor VIM-procedures. Uit(binnen- en buitenlandse) literatuur blijkt immers dat vermijdbaar handelen in de gezondheidszorg veel schade veroorzaakt en dat achteraf blijkt dat maatregelen de schade hadden kunnen voorkomen. Het is aannemelijk dat systemen c.q. procedures voor Veilig Incident Melden een belangrijke bijdrage leveren aan verbetering van de patiëntveiligheid. De eerste ervaringen in de Nederlandse ziekenhuizen en de eerste lijn zijn positief. Ook in andere sectoren, zoals de luchtvaart en de petrochemische industrie, is al veel ervaring opgedaan met deze systemen en blijkt de aanwezigheid voorwaardelijk voor goede prestaties. Verder kan een goede VIM-procedure de praktijk helpen om vervelende of zelfs traumatische incidenten en calamiteiten te verwerken. Dit voorkomt dat de melder in de toekomst onnodig last heeft van onzekerheid en angst dat een vervelende ervaring, fout of complicatie opnieuw zal optreden.

Lees voor meer achtergrondinformatie Veilig Incident Melden - procedure - handleiding NHG De omgang met calamiteiten met de bijbehorende meldplicht van alle zorgverleners valt buiten het kader van deze PraktijkWijzer. •

Kies voor een passend systeem Er bestaan vele manieren om een start te maken met het melden van incidenten in uw praktijk: het gaat er in eerste instantie om dat u begint en niet hoe u begint. Voorwaarde is wel dat iedereen in de praktijk wil meewerken, zich veilig voelt om er aan deel te nemen en het nut er van inziet, of de start in ieder geval ondersteunt. Gebruik een stappenplan om een procedure voor VIM in uw praktijk in te voeren en te onderhouden.

Voorbeeld van een VIM-procedure: NHG-VIM-procedure Voorbeelden van meldformulieren zijn: NHG-VIM-meldformulier VIM-digitaal (info + aanmelding) Voorbeeld van hulpdocumenten voor analyse: NHG-brainstormblad voor VIM-analyse NHG-VIM-analyseformulier Voorbeeld van een registratiesysteem van alle meldingen: NHG-overzichtstabel VIM-meldingen VIM-digitaal (info + aanmelding) Uitgebreidere en praktijkoverstijgende systemen worden aangeraden wanneer u overweegt ook met andere zorgverleners of transmuraal de incidenten te verzamelen of als u al meer ervaring heeft met het melden van incidenten. Deze bieden doorgaans meer mogelijkheden om grondig te analyseren en te herstellen, waardoor u meer kwaliteitsverbetering kunt bereiken. De opzet en gebruikte termen in deze systemen bieden meer mogelijkheden VIM-analyse uit te breiden naar collega's of instanties waarmee uw praktijk samenwerkt. Voorbeeld voor het opzetten van een Transmurale VIM-procedure (T-VIM): Pagina - 19 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Transmurale werkafspraak voor Veilig Incident Melden, -Analyseren en Herstellen (T-VIMAH) Gemeenschappelijke dataset voor T-VIMAH Voorbeeld van een meldsysteem voor de eerstelijn: VIM-digitaal (info + aanmelding)


Bijlage 4: Casuïstiek per beroepsgroep Huisartsen (NHG) De patiënt vraagt via de receptenlijn een herhaling voor promethazine met dagelijks gebruik aan. De doktersassistente legt de herhaling ter autorisatie voor aan de huisarts. Die associeert het medicijn op dat moment niet met een slaapmiddel en autoriseert het recept. Een week later komt de patiënt op het spreekuur en is tevreden over het effect van de promethazine, want ze slaapt er goed op. De huisarts realiseert zich dat de patiënt dit medicijn als slaapmiddel gebruikt en dat het beter niet herhaald had kunnen worden. Het slaapmiddel was namelijk in de afgelopen maanden met veel moeite afgebouwd. De patiënt heeft het afgelopen jaar meerdere keren bloed laten prikken bij het huisarts. Zij merkt op dat op woensdag altijd in 1 keer goed prikt, maar de prikassistente op vrijdag vaak 3 tot 4 pogingen nodig heeft. Uit navraag in de praktijk blijkt dat de recent aangenomen doktersassistente weliswaar bevoegd is, maar nog niet in de gelegenheid is gesteld om de vaardigheid voldoende te trainen. Na het doorlopen van de scholing lukt het meestal om in 1 keer goed te prikken. Patiënt belt naar de huisarts. Hij geeft aan klachten te hebben die hij herkent van een aanval met een snelle pols bij terugkerend atriumfibrilleren. De assistente overlegt direct met huisarts i.v.m. de klachten. Huisarts geeft aan om eerst ABCDE (vnl. pijn op de borst, zweterig, collapsneiging) uit te vragen. Zo ja, dan ambulance inschakelen, anders direct met begeleiding naar de praktijk laten komen voor labonderzoek en ECG. Uiteindelijk komt de patiënt op de praktijk, ondanks de aangegeven klachten en hogere urgentie wilde de patiënt liever zelf langskomen samen met zijn vrouw. Patiënt heeft wel AP-klachten en voelt zich flink zweterig, naar van. Op het ECG is ischemie van de laterale wand te zien. Via de ambulance gaat de patiënt alsnog naar het ziekenhuis. Tandartsen (NMT) Naam patiënt In de wachtkamer zit een patiënt te wachten. Na een paar minuten wordt de patiënt door de assistente geroepen. In de behandelkamer geeft de patiënt de tandarts een hand en de tandarts kijkt een klein beetje verbaasd. Tijdens het afnemen van de medische anamnese komt de tandarts er achter dat de receptionist de naam van deze patiënt heeft verwisseld. De tandarts vraagt naar de geboortedatum en opent het goede dossier. Morsen Tijdens een wortelkanaalbehandeling verzoekt de tandarts aan haar assistente om de hypochloriet aan te geven. Omdat zowel tandarts als assistente zeer gefocust zijn op wat er in de mond gebeurt, stoot de tandarts het flesje om en wordt op de kleding van patiënt gemorst. De tandarts biedt haar excuses aan en zegt de kleding te vergoeden als de vlek er in de was niet uitgaat. Verdoving Na een periodieke controle blijkt dat de patiënt een caviteit heeft in de 37. Omdat de tandarts vaak veel controles vlak achter elkaar plant, is het niet mogelijk om de behandeling direct uit te voeren. De patiënt maakt een vervolgafspraak voor over drie weken. Tijdens die behandeling wordt het vierde kwadrant door de tandarts verdoofd. De patiënt is enigszins verbaasd en vertelt de tandarts dat hij dacht dat het om de andere kant ging. De tandarts kijkt in het dossier en ziet dat hij een fout heeft gemaakt. Hij vertelt dit de patiënt en biedt zijn verontschuldigingen aan. Hij wijdt het voorval aan het feit dat het al laat in de middag is en het erg druk is in de praktijk. Buurelement Een patiënt komt bij zijn tandarts voor een behandeling van cariës. Een MOD in de 25. Tijdens het boren raakt de tandarts de 26 en dit buurelement raakt beschadigd. De tandarts merkt dit op en restaureert zijn fout. Hij meldt dit de patiënt. Dezelfde instrumentarium Een echtpaar komt al jaren bij dezelfde tandarts. Het was alweer ruim een jaar geleden dat zijn bij de tandarts waren voor een controle. Het echtpaar gaat ook altijd gezamenlijk naar de behandelkamer Pagina - 21 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

zodat ze direct na elkaar door de tandarts gezien kunnen worden. Na het afnemen van de medische anamnese blijken beide patiënten geen bijzonderheden te melden en zijn ze kerngezond. Voor de controle gebruikt de tandarts dezelfde spiegel en sonde voor beide patiënten. De patiënten merken dit niet op en ook de assistente maakt hier geen opmerking over. Handschoenen Een nieuwe patiënte komt voor het eerst in de praktijk. Zij wordt eerst door de tandarts gezien. De patiënte meldt de tandarts dat zij een latex-allergie heeft. De tandarts glimlacht en vertelt haar dat hij dat ook heeft een daarom anti-allergie handschoenen draagt. De tandarts vergeet dit in het dossier te zetten en na de controle kan de patiënte direct terecht bij de preventie-assistente voor een gebitsreiniging. Nadat zij in het patiëntendossier kijkt begint zij de behandeling met gewone handschoenen. De patiënte krijgt een paar uur na deze behandeling een allergische reactie en moet medicatie hiervoor innemen. Zij meldt dit aan de praktijk. Sterilisatieapparatuur De tandarts is drie jaar geleden verhuisd naar een nieuwe locatie en heeft destijds nieuwe sterilisatieapparatuur aangeschaft. In de afgelopen jaren is de apparatuur niet meer gecontroleerd. Curettetip Tijdens een controle waarbij de tandarts met een curette besluit om wat tandsteen weg te halen breekt de tip af. De tip verdwijnt is het keelgat en van schrik slikt de patiënt de tip in. De tandarts adviseert de patiënt om naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis in het stad te gaan. Dit is wel 30 minuten rijden. Nabloeding In de weekenddienst komt een patiënt langs met een nabloeding. Tijdens het consult vertelt de patiënt dat hij bloedverdunners slikt sinds twee maanden. De dienstdoende tandarts kon dit niet in het dossier terugvinden. Weekenddienst Een patiënt heeft op donderdag een lastige extractie van een verstandskies gehad. De tandarts had hem pijnstillers voorgeschreven en verteld dat het wel even duurde voordat de pijn over was. Op zaterdagochtend heeft de patiënt nog steeds veel pijn en de patiënt belt de praktijk. Op het antwoordapparaat krijgt de patiënt het telefoonnummer van de dienstdoende tandarts te horen. De patiënt belde deze tandarts maar het nummer klopt niet. De patiënt checkt het nummer en het nummer blijkt niet te kloppen. Noodgedwongen belt de patiënt zijn eigen tandarts op het huisadres en tandarts moet zelf naar de praktijk komen. Fysiotherapie (KNGF) Vergeten uit te vragen medicijngebruik; Patiënt is ineens veel beter belastbaar vergeleken met vorige behandeling. Intensiteit van de oefeningen wordt aangepast, dit blijkt bij navraag tijdens volgend contactmoment toename van klachten te hebben gegeven. Bij verder doorvragen geeft patiënt aan voorafgaand aan behandeling pijnmedicatie te hebben genomen. Tijdens een fietstest zit patiënt duidelijk aan de max van zijn kunnen qua inspanning. De hartslagmeter geeft tegenstrijdige waardes aan. Ook na herhaalde aanmoediging lukt het de patiënt niet om de hartslag verder te doen stijgen. Hij geeft aan niet meer te kunnen en de test wordt gestopt. De stagiair die de test afneemt herinnert zich een opmerking over hartklachten bij deze patiënt. Bblokkers blijken bij navraag tot de standaard medicatie van de testpersoon te behoren. Instructie: Een patiënt met schouderklachten heeft van behandelend therapeut oefeningen meegekregen per keer moeten 3 series van 15 herhalingen worden afgewerkt. Na de eerste dag vol goede moed 3 keer de oefening te hebben uitgevoerd is er een forse toename van pijn merkbaar. Na nog 4 dagen doorbijten besluit de patiënt toch contact te zoeken met de behandelend therapeut. Deze geeft dan aan dat toename van de pijnklachten een indicatie is om de oefening (tijdelijk) stop te zetten. Deze instructie was bij de uitleg van de oefening niet meegegeven. Pagina - 22 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Afschermen gevoelige informatie en gegevens: Bij binnenkomst in de behandelruimte ziet een patiënt een verwijsbrief en openstaand anamnesescherm op het bureau van de therapeut. Hij herkent de naam en leest automatisch verder. Het blijkt om informatie te gaan die betreffende persoon liever niet naar kennissen wilde communiceren. Het geheel veroorzaakt een vervelende situatie tussen therapeut en de twee betrokken patiënten. Betrokken derden (begeleiders, familieleden etc.): Tijdens een groepsbehandeling helpt een ‘ervaren’ patiënt iemand die voor het eerst komt bij het instellen van de loopband. Hij heeft dit de therapeut al zo vaak zien doen en denkt te weten hoe dit werkt. Bij het opvoeren van de snelheid versnelt de motor langzamer dan de waarden op het display. Als de loper aangeeft hard genoeg te gaan blijft de band nog even door versnellen. Dit heeft een val tot gevolg. De behandelend therapeut komt toegesneld, de val blijkt, behalve schrik en een schaafwond, geen vervelende gevolgen te hebben. Verloskunde (KNOV) Vergeten van geven van Vitamine K na de geboorte aan de baby. Verloskundige doet een baring thuis, de kraamhulp is ook aanwezig. Na de baring zou ze vitamine K moeten geven, maar het flesje staat nog in de auto, ze wil dat later even halen maar vergeet dit te doen. Wel zet ze voor het gemak vast in het dossier dat het gegeven is. De volgende dag komt ze bij het gezin nadat de kraamhulp weg is, de dag daarna komt een andere verloskundige in het gezin als de kraamhulp aanwezig is. De kraamhulp vraagt of vit K gegeven is omdat ze dit niet had gezien. De verloskundige kijkt in het dossier waar staat dat het gegeven is maar de kraamzorg geeft aan dat zij zich kan herinneren dat het nog uit de auto gehaald zou worden en dat ze twijfelt of dit is gebeurd. De verloskundige checkt het met de verloskundige die de baring heeft begeleid. Inderdaad was ze het vergeten. Het wordt (3 dagen na de baring) alsnog gegeven. Het verkeerd overschrijven van de resusfactor uit de labuitslagen in het elektronische dossier. Cliënt laat bij 10 weken haar bloed groep en rhesus factor bepalen (ZW12) de uitslag komt per post binnen, de praktijkassistente voert de uitslag in het elektronisch dossier als rh pos terwijl er rh neg. op de uitslag staat. De dienstdoende VK checkt de uitslagen en tekent ervoor, haar valt de fout niet op. Bij de volgende controle krijgt mw de uitslagen mee plus een uitdraai van haar dossier. Mw. weet zelf dat ze rh. neg is ivm een vorige zwangerschap, zij ziet dat er op haar kaart rh pos staat en merkt dit op. De verloskundige controleert de uitslagen nog eens extra en ziet dat het inderdaad rh neg. is. Zij corrigeert de uitslag. Het geven van een uitdraai van een patiënten dossier met de verkeerde naam van een cliënt die de zelfde achternaam heeft maar andere geboortedatum. Op de verloskamer komt een cliënt die verwezen is door de verloskundige voor een consult. Ze geeft haar kaart af aan de verpleegkundige. Na de controle krijgt ze deze weer terug, maar bij thuiskomst blijkt dit een hele andere kaart te zijn. Wel met de zelfde achternaam, maar duidelijk is deze van een andere cliënt. Zij belt het ziekenhuis en hier blijkt dat er twee personen op de verloskamers aanwezig waren met de zelfde achternaam en zij in de drukte de verkeerde kaart terug heeft ontvangen. . Het verkeerd voorschrijven van medicatie voor de baby (bijvoorbeeld antiglobuline) bij hepatitis B pos cliënt). Na de geboorte moeten twee verschillede inentingen gegeven worden aan de baby, één binnen 2 uur en één binnen 48 uur De verloskundige verwisseld de inentingen en geeft ze in de verkeerde volgorde. De verloskundige die bij 48 uur langs komt ziet dat de verkeerde over is gebleven en constateert de fout. Het niet noteren in het elektronische dossier van een tussentijdse bloeddruk. Mw komt moet voor een tussentijdse controle komen van haar R/R. Deze wordt gedaan, maar in de haast niet genoteerd. Een week later komt zij weer en vraagt een andere verloskundige waarom ze niet is geweest. Geconstateerd wordt dat mw. er wel was maar de controle niet genoteerd is, zij weet ook niet meer wat de R/R was.


Een verkeerd doorgeschakelde telefoon waardoor er een vertraging is in het bereiken van de dienstdoende verloskundige. Bij het overdragen van de dienst wordt de telefoon doorgeschakeld door de dienstdoende VK aan de VK die overneemt. Echter blijkt later dat zij dit niet correct heeft gedaan. Een vrouw met weeën probeert contact te krijgen, er is geen gehoor. Via het ziekenhuis wordt uiteindelijk de dienstdoende verloskundige bereikt na een uur vertraging. Dietetiek (NVD) Casus ondervoeding en refeeding U heeft telefonisch contact met de diëtist uit het ziekenhuis. Zij vraagt of jij de behandeling van meneer Slager, een patiënt met ernstige ondervoeding, in de thuissituatie wilt overnemen en of je meneer op korte termijn thuis kan bezoeken. Meneer is gisterenmiddag met ontslag gegaan, diëtist heeft eerder in de week al benoemd dat dieetinterventie thuis zeer wenselijk is, meneer heeft ook te kennen gegeven dit erg op prijs te stellen. De diëtist zal zorgen dat de schriftelijke overdracht vandaag nog met de post verzonden zal worden. Je belt direct daarna de patiënt en je kan die zelfde middag nog terecht bij meneer Slager voor een huisbezoek. Vooraf bel je de huisarts, die een schriftelijke verwijzing op orde maakt. Tijdens het gesprek met meneer Slager en zijn vrouw zal er op zeer korte termijn gestart worden met sondevoeding dit nadat je wederom telefonisch contact hebt gehad met de huisarts. Na het huisbezoek ga je meteen aan de slag met de administratieve afhandeling van het aanvragen van sondevoeding, pomp en andere benodigdheden. Ook regel je direct via de wijkverpleging dat de sonde op korte termijn geplaatst kan worden. Omdat het al na 16 uur is, is de kans klein dat de volgende dag de sonde al geplaatst kan worden. Je hebt afgesproken dat je over 2 dagen telefonisch contact met hem zal opnemen. Alles is geregeld wat nu geregeld moet worden. 2 dagen later ligt bij de post de overdracht van de diëtist uit het ziekenhuis. In de overdracht komt naar voren dat meneer tijdens de week opname in het ziekenhuis nauwelijks heeft gegeten. Je realiseert je dat je bij het voorschrijven van de sondevoeding hier helemaal geen rekening mee hebt gehouden en er nu een verhoogde kans is op het refeeding syndroom. Gelukkig zit vanochtend je spreekuur niet vol zodat je ook in de gelegenheid bent om hier achteraan te bellen. Je belt als eerste de planning van de wijkverpleging en je hoort daar dat de wijkverpleging onderweg is naar meneer Slager voor het plaatsen van de sonde. Je krijgt helaas de voice mail van de wijkverpleegkundige en daarom bel je de familie Slager. Wijkverpleegkundige is er nog niet en je laat je telefoonnummer achter met het verzoek dat de wijkverpleegkundige jou eerst belt zodat je met haar alsnog een opklimschema kan afspreken. Eind van de ochtend (na je spreekuur) neem je telefonisch contact op met de huisarts om de risico’s van het refeeding syndroom met hem te bespreken, helaas is hij vandaag afwezig en heb je met de assistent een telefonische afspraak gepland voor de volgende dag. Casus communicatie Je hebt een goede samenwerking met de longverpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Jullie stemmen veel af per mail of telefonisch omdat jullie elkaar door wisselende werkdagen zelden treffen. Jij bent 2 weken op vakantie geweest, maar nu bleek dat je vergeten was je afwezigheidassistent aan te zetten. De longverpleegkundige had jou per mail gewezen op het verwijsbriefje dat zij in de praktijk in jouw postvakje had gedaan in verband met een ernstig ondervoede patiënt met COPD. Patiënt heeft 14 dagen moeten wachten tot dat jij contact met hem op hebt genomen voor het maken van een afspraak, terwijl de longverpleegkundige in de veronderstelling was dat jij de behandeling al was gestart. Casus dossier Je hebt bijna vakantie, nog even een laatste middag spreekuur doen en morgenochtend vroeg vertrekt het vliegtuig naar de zon. De laatste klant is weg. Nu je dossiers op orde brengen en overige administratie afronden, helaas tref je het niet en is er een netwerkstoornis. Je hebt je werkzaamheden nog niet volledig afgerond. Je schat in dat het geen probleem is en het bijwerken van je dossiers gerust kunnen blijven liggen tot na je vakantie. Helaas wordt gedurende jouw afwezigheid net 1 van deze patiënten opgenomen in het ziekenhuis. De diëtist uit het ziekenhuis belt met jouw collega, jouw collega kan niets terug vinden over dit laatste consult. Het enige dat ze kan zien is dat de klant wel is geweest. Casus weegschaal Vanochtend 3 patiënten gezien waar de weegschaal een gewicht aangaf dat niet overeen kwam met hun eigen verwachtingen en hun weegschaal thuis. Na afloop van het spreekuur ga je zelf op de weegschaal en ook bij jou geeft de weegschaal meer aan dan verwacht. Op de sticker op de Pagina - 24 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

weegschaal schaal blijkt dat de weegschaal vorig jaar niet is gekalibreerd. Je neemt contact op met het bedrijf waarmee je een onderhoudscontract hebt en ook uit hun administratie komt naar voren dat je weegschaal meer dan 18 maanden niet is gekalibreerd. Er wordt met spoed een afspraak gemaakt. Je weegschaal heeft een afwijking die kan oplopen tot 3 kilo. Naast deze 3 patiënten blijkt dat je ook van meerdere patiënten een verkeerde meetwaarde hebt. Casus medicatie Karel komt voor een intake gesprek bij u op uw spreekuur. Hij is door verwezen door de praktijkondersteuner in verband met overgewicht (BMI 35) en een erfelijke hypercholesterolaemie. Zijn oudste broer (59 jaar) is vorige maand overleden aan een hartinfarct. Bij Karel zit goed de schrik erin en is dan ook zeer bereid om zijn leefstijl te veranderen. Uit zijn anamnese blijkt dat hij niet alleen een hoge energie-inname heeft maar dat zijn voeding veel te veel natrium bevat. Naast het verminderen van zijn energie-intake formuleren jullie ook doelen om zijn natriumgebruik fors te verlagen. Op het moment dat Karel uw spreekkamer wil verlaten, zegt hij dat hij Lithium gebruikt en vraagt u of dit nog belangrijk is. U geeft aan dat dit mogelijk effect kan hebben. U neemt contact op met de psychiater die de lithium heeft voorgeschreven en spreekt af dat de lithiumspiegel vanwege de dieetaanpassing regelmatig gecontroleerd gaat worden. Dit bespreekt u ook met Karel.


Bijlage 5: Meldformulier per beroepsgroep Toelichting op de meldformulieren: □ = Meerdere antwoorden mogelijk ○ = Eén antwoordoptie * = Verplichte vraag Blauwe tekst = beroepsgroep specifiek Tekst inspring betekent uitklapmenu, antwoordopties worden in de webbased versie van het formulier alleen weergegeven indien betreffende antwoord is aangevinkt. Huisartsen Algemene gegevens Nummer zorgaanbieder CMR meldingsnummer Datum incident * Uniek nummer binnen de instelling

Gegevens patiënt/ cliënt Geboortejaar Geslacht

○Man ○Vrouw

Melding Wat*

Waarom*

Actie*

Het incident vond plaats in? *

□ Binnen de instelling/eigen praktijk □ In ziekenhuis □ Tussen 2 instellingen □ Op straat □ Bij patiënt/cliënt thuis □ In de ambulance □ Anders, nl:….

CMR 1 Bijvoorbeeld: Eerste letter praktijk, functie en naam. LET OP: Gegevens mogen voor CMR niet herleidbaar zijn.

CMR 4 CMR 5

U kunt hier aangeven wat er precies is gebeurd. Wat was niet de bedoeling? Wat waren de omstandigheden, waardoor het incident kon optreden? Wat heb jij of jouw betrokken collega(’s) gedaan?


Wie is bij het incident betrokken? *

Analyse In welke categorie valt dit incident? *

□ Huisarts □ Praktijkassistente □ Praktijkondersteuner / verpleegkundig specialist □ Praktijkmanager □ Administratief medewerker □ Patiënt/ cliënt/ naaste □ In opleiding/ stagiaire □ Apotheker/-assistente □ Collega-/waarnemend huisarts □ Specialist in ziekenhuis □ Laborant □ Thuiszorgverlener □ Anders, nl:………

□ Samenwerking met andere zorgverleners □ Praktijkmedewerker □ Collega-/waarnemend huisarts □ Specialist in ziekenhuis □ Paramedici (fysio, ergo, diet, psycho, mts werk, logo) □ Apotheker/-assistente □ Anders, nl:……… □ Vakinhoudelijk handelen □ Diagnostiek □ Behandeling □ Uitvoering □ Vaardigheid □ Anders, nl:……… □ Vakgebonden kennis en wetenschap: □ Borgen □ Ontwikkelen □ Scholen □ Anders, nl:…… □ Communicatie met patiënten □ Communicatie □ Behandeling / begeleiding □ Overdracht / verwijzing □ Registratie / administratie □ Anders, nl:…… □ Praktijkorganisatie □ Registratie -administratie □ Medische uitrusting – voorzieningen □ Communicatiemiddelen □ Werkomstandigheden □ Anders, nl:…… □ Maatschappelijk handelen □ Doelmatig en kostenbewust handelen □ Gelijkwaardige verdeling zorg over zorgpopulatie □ Hanteren wettelijk kader □ Belangenbehartiging van patiënten □ Anders, nl:…… Professionaliteit Pagina - 27 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

□ Rolopvatting □ Ethiek – bewuste omgang normen/waarden □ Deskundigheidsbevordering personeel □ Scheiding werk – privé systematisch verbeteren □ Anders, nl:…… Is het incident besproken?

○ Ja, met □ Collega □ Management □ Patiënt □ Vertegenwoordiger van patiënt □ Betrokkenen van andere zorginstelling □ Anders, nl:….

Wat was (conform de feitelijke beschrijving van de melder) de eerste gebeurtenis die niet ging, zoals het bedoeld was?

Op welke geneesmiddel / product heeft het incident rechtstreeks betrekking? Is actie ondernomen om herhaling te voorkomen? Alertmelding

Hoe is de kans op herhaling van het gemelde incident?

○ Nee ○ Intake / hulpvraagverheldering Namelijk:….. ○ Triage Namelijk:….. ○ Anamnese/onderzoek Namelijk:….. ○ Diagnose Namelijk:….. ○ Behandeling/ begeleiding / controle Namelijk:….. ○ Overdracht Namelijk:….. ○ Verwijzing Namelijk:….. ○ Afsluiting behandeling/ begeleiding Namelijk:….. ○ Voorschrijven van medicatie Namelijk:….. ○ Een of meerdere geneesmiddelen zijn betrokken bij dit incident (klik op onderstaande knop om aan te geven welke) ○ Het incident heeft geen betrekking op een specifiek geneesmiddel ○ Ja, namelijk:…….. ○ Nee

○ 1 = Zeer klein: Minder dan 1x per jaar ○ 2 = Gering: Jaarlijks ○ 3 = Matig: Maandelijks ○ 4 = Groot: Wekelijks ○ Niet in te schatten

CMR 7

HA 20

Toelichting: Voor een alertmelding gelden de criteria: - Grote kans op herhaling? - Grote kans op (ernstige) schade? - Grote educatieve waarde? Maak één keuze uit de cijfers 1, 2, 3, 4of niet in te schatten. Pagina - 28 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Hoe ernstig had het incident kunnen zijn?

Wenselijkheid alertmelding

Handelen na incident Gevonden basisoorzaak / oorzaken na grondige analyse Ideeën/ suggesties om herhaling te voorkomen?

○ Klein = ongemak voor patiënt zoals wachttijd, extra behandeling in de 1e lijn noodzakelijk, irritatie en/of weinig extra kosten en/of geen letsel of geen gevolgen. ○ Matig = klein tijdelijk letsel en/of extra behandeling in de 2e lijn noodzakelijk (geen opname) en/of conflict met patiënt door vertrouwensbreuk en/of mogelijk veel extra kosten. ○ Groot = klein permanent letsel en/of ernstig tijdelijk letsel en/of ziekenhuisopname noodzakelijk en/of mogelijk veel extra kosten. ○ Catastrofaal = overlijden of ernstig permanent letsel en/of intensieve medische behandeling ○ Ja, een alertmelding. CMR zal contact opnemen met de contactpersoon van uw organisatie ○ Nee, geen alertmelding ○ Graag nader contact hierover opnemen. CMR zal contact opnemen met de contactpersoon van uw organisatie

CMR 18

NEO 6

Tandartsen Algemene gegevens Nummer zorgaanbieder CMR meldingsnummer Datum incident * Uniek nummer binnen de instelling


○Man ○Vrouw

Melding Wat*

Waarom*


CMR 4 CMR 5

U kunt hier aangeven wat er precies is gebeurd. Wat was niet de bedoeling? Wat waren de Pagina - 29 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Actie*


□ Binnen de eigen praktijk/ instelling □ In ziekenhuis □ Tussen 2 instellingen □ Op straat □ Bij patiënt/cliënt thuis □ In de ambulance □ Anders nl:…… □ Tandarts □ Tandartsassistent □ Waarnemer □ Orthodontist □ Mondhygiënist □ (Preventie)assistent □ (Balie)medewerker □ Patiënt/ cliënt/ naaste □ In opleiding/ stagiaire □ Anders, nl:………



omstandigheden, waardoor het incident kon optreden? Wat heb jij of jouw betrokken collega(’s) gedaan?

□ Samenwerking met andere zorgverleners □ Verkeerde verwijzing □ Informatie overdracht onjuist □ Onduidelijke (behandel)opdracht gegeven □ Onvolledige informatie over patiënt □ Anders, nl:…… □ Vakinhoudelijk handelen □ Behandeling niet goed uitgevoerd □ Niet werken volgens richtlijnen/protocollen □ Geen controle □ Buiten bevoegdheid gehandeld □ Vergissing gemaakt □ Behandeling verkeerd element □ Anders, nl:…… □ Vakgebonden kennis en wetenschap: □ Onvoldoende deskundigheid □ Allergische reactie □ Verkeerde medicatie □ Anders, nl:…… □ Communicatie met patiënten □ Niet nagekomen afspraak □ Patiënt niet te bereiken □ Onduidelijke verwijzing □ Anders, nl:…… □ Praktijkorganisatie □ Verkeerd dossier □ Onvolledig dossier □ Materiaal over datum/kapot □ Software □ Anders, nl:…… Pagina - 30 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

□ Maatschappelijk handelen □ Doelmatig en kostenbewust handelen □ Gelijkwaardige verdeling zorg over zorgpopulatie □ Hanteren wettelijk kader □ Belangenbehartiging van patiënten □ Anders, nl:….. □ Professionaliteit □ Rolopvatting □ Ethiek – bewuste omgang normen/waarden □ Deskundigheidsbevordering personeel □ Anders, nl:….. Is het incident besproken?

○ Ja, met □ Collega □ Management □ Patiënt/ cliënt □ Vertegenwoordiger van patiënt □ Betrokkenen van andere zorginstelling □ Anders, nl:….



○ Nee ○ Intake / hulpvraagverheldering Namelijk:….. ○ Triage Namelijk:….. ○ Anamnese/onderzoek Namelijk:…… ○ Diagnose Namelijk:….. ○ Behandeling/ begeleiding / controle Namelijk:….. ○ Overdracht Namelijk:….. ○ Verwijzing Namelijk:….. ○ Afsluiting behandeling/ begeleiding Namelijk:….. ○ Voorschrijven van medicatie Namelijk:….. ○ Een of meerdere geneesmiddelen zijn betrokken bij dit incident (klik op onderstaande knop om aan te geven welke) ○ Het incident heeft geen betrekking op een specifiek geneesmiddel ○ Ja, namelijk…….. ○ Nee

CMR 7

HA 20

Toelichting: Voor een alertmelding gelden de criteria: - Grote kans op herhaling? - Grote kans op (ernstige) schade? Pagina - 31 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Is de kans groot op herhaling van het gemelde incident?

Kunnen andere zorgverleners van dit incident leren?


Handelen na incident Heeft dit incident geleid tot extra monitoring van de patiënt? Heeft dit incident geleid tot ziekenhuisopname? Is het incident genoteerd is het dossier? Ideeën/ suggesties om herhaling te voorkomen?

○ 1 = Onwaarschijnlijk: minder dan 1x per jaar ○ 2 = Zeldzaam: minder dan 5 keer per jaar ○ 3 = Mogelijk binnen enkele maanden ○ 4 = Waarschijnlijk binnen enkele weken ○ 5 = Vrijwel zeker binnen enkele uren/dagen ○ Niet in te schatten ○ 1 = niets tot weinig ○2 ○3 ○4 ○ 5 = veel ○ Niet in te schatten ○ Ja, een alertmelding. CMR zal contact opnemen met de contactpersoon van uw organisatie ○ Nee, geen alertmelding ○ Graag nader contact hierover opnemen. CMR zal contact opnemen met de contactpersoon van uw organisatie

- Grote educatieve waarde? CMR 16 Maak één keuze uit de cijfers 1, 2, 3, 4, 5 of niet in te schatten. CMR 17 Maak één keuze uit de cijfers 1, 2, 3, 4, 5 of niet in te schatten. CMR 18

○ Ja ○ Nee

NEO 3

○ Ja ○ Nee

NEO 4

○ Ja ○ Nee

NEO 5

NEO 6

Fysiotherapie Algemene gegevens Nummer zorgaanbieder CMR meldingsnummer Datum incident * Uniek nummer binnen de instelling


○Man


CMR 4 CMR 5 Pagina - 32 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

○Vrouw Melding Wat*

Waarom*

Actie*


□ Binnen de instelling/eigen praktijk □ In ziekenhuis □ Tussen 2 instellingen □ Op straat □ Bij patiënt/cliënt thuis □ In de ambulance □ Anders, nl:……


□ Behandelaar □ Begeleider/ familielid van betrokkene □ Patiënt/ cliënt/ naaste □ In opleiding/ stagiaire □ Doorverwijzer nl / behandelend arts…. □ Anders, nl:……



□ Samenwerking met andere zorgverleners □ Intercollegiaal intern (overdracht) □ Intercollegiaal extern (overdracht) □ Multidisciplinair (informatie voorziening, overdracht) □ Anders, nl:……… □ Vakinhoudelijk handelen □ (Professionele) inschattingsfout □ Diagnostiek □ Behandeling □ Uitvoering □ Vaardigheid □ Toezicht □ Anders, nl:……… □ Vakgebonden kennis en wetenschap: □ Borgen □ Ontwikkelen □ Scholen □ Anders, nl:……… □ Communicatie met patiënten □ Eigen handelen patiënt □ Verkeerd of onverantwoord gebruik apparatuur □ Onvoldoende of verkeerd begrepen instructies □ Onjuiste instructie opgevolgd door patiënt □ Anders, nl:……… Pagina - 33 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

□ Praktijkorganisatie □ Registratie en administratie □ Apparatuur en voorzieningen □ Communicatiemiddelen □ Werkomstandigheden □ Anders, nl:……… □ Maatschappelijk handelen □ Gelijkwaardige zorgverlening □ Belangenbehartiging van patiënten □ Hanteren wettelijk kader □ Anders, nl:…..

Is het incident besproken?

□ Professionaliteit □ Functieprofiel/ rolopvatting □ Ethiek – bewuste omgang normen en waarden □ Scheiding werk - privé □ Deskundigheidsbevordering personeel □ Anders, nl:……… ○ Ja, met □ Collega □ Management □ Patiënt □ Vertegenwoordiger van patiënt □ Betrokkenen van andere zorginstelling □ Anders, nl:….



○ Nee ○ Intake / hulpvraagverheldering Namelijk:….. ○ Triage Namelijk:….. ○ Anamnese/onderzoek Namelijk:….. ○ Diagnose Namelijk:….. ○ Behandeling/ begeleiding / controle Namelijk:….. ○ Overdracht Namelijk:….. ○ Verwijzing Namelijk:….. ○ Afsluiting behandeling/ begeleiding Namelijk:….. ○ Voorschrijven van medicatie Namelijk:….. ○ een of meerdere geneesmiddelen zijn betrokken bij dit incident (klik op onderstaande knop om aan te geven welke) ○ het incident heeft geen betrekking op een specifiek geneesmiddel ○ ja, namelijk…….. ○ nee

CMR 7

HA 20

Toelichting: Voor een alertmelding Pagina - 34 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR


Kunnen andere zorgverleners/ collega’s van dit incident leren?




gelden de criteria: - Grote kans op herhaling? - Grote kans op (ernstige) schade? - Grote educatieve waarde? CMR 16 Maak één keuze uit de cijfers 1, 2, 3, 4, 5 of niet in te schatten. CMR 17 Maak één keuze uit de cijfers 1, 2, 3, 4, 5 of niet in te schatten. CMR 18

○ Ja ○ Nee

NEO 3

○ Ja ○ Nee

NEO 4

○ Ja ○ Nee

NEO 5

NEO 6

Verloskunde Algemene gegevens Nummer zorgaanbieder CMR meldingsnummer Datum incident * Uniek nummer binnen de instelling

CMR 1 Bijvoorbeeld: Eerste letter praktijk, functie en naam. LET OP: Pagina - 35 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Gegevens mogen voor CMR niet herleidbaar zijn. Gegevens patiënt/ cliënt Geboortejaar moeder Geboortejaar kind Geslacht

○ niet van toepassing ○Man ○Vrouw

Melding Wat*

Waarom*

Actie*

Het incident vond plaats in? Of waar vond het incident plaats?*

□ Binnen de eigen praktijk/ instelling □ In ziekenhuis □ Tussen 2 instellingen □ Op straat □ Bij patiënt/cliënt thuis □ In de ambulance □ Anders, nl:….


□ Waarnemer □ Praktijkassistente. □ Collega verloskundige □ Cliënt/ naaste □ In opleiding/ stagiaire □ Kraamverzorgende □ Ambulanceverpleegkundige □ Klinisch werkende verloskundige □ Specialist: gynaecoloog. □ Specialist: kinderarts □ Anders, nl:………


CMR 5


□ Communicatie/ samenwerken (intercollegiaal) □ Communicatie tussen zorgverleners binnen praktijk □ Communicatie met cliënt □ Communicatie tussen verloskundigen (in eerste lijn) □ Communicatie met gynaecoloog (tweede lijn) □ Anders, nl:…… □ Professioneel handelen (individueel niveau) □ Onvoldoende deskundigheid/ervaring □ Onvoldoende overdracht □ Niet naleven protocol/ richtlijn □ Geen controle uitgevoerd Pagina - 36 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

□ Vergissing/verkeerde afspraken □ Anders, nl:…… □ Patiëntgebonden interactie □ Onvoldoende informatie van de cliënt. □ Niet nakomen van afspraken □ Therapie ontrouw/niet meewerken □ Cliënt niet te bereiken □ Anders, nl:…… □ Technische aspecten □ Software systeem □ Telefoon defect/ondeugdelijk…. □ Materiaal niet beschikbaar □ Kapot materiaal □ Anders, nl:…… □ Organisatie □ Protocollen/richtlijnen niet beschikbaar □ Onvoldoende archivering □ Onduidelijke taken/verantwoordelijkheden □ Te hoge werkdruk □ Anders, nl:…… Is het incident besproken?

○ Ja, met □ Collega □ Management □ Patiënt/ cliënt □ Vertegenwoordiger van patiënt □ Betrokkenen van andere zorginstelling □ Anders, nl:….


Op welke geneesmiddel / product heeft het incident rechtstreeks betrekking? Is actie ondernomen om herhaling van het incident te

○ Nee ○ Intake / hulpvraagverheldering Namelijk:….. ○ Triage Namelijk:….. ○ Anamnese/onderzoek Namelijk:….. ○ Diagnose Namelijk:….. ○ Behandeling/ begeleiding / controle Namelijk:….. ○ Overdracht Namelijk:….. ○ Verwijzing Namelijk:….. ○ Afsluiting behandeling/ begeleiding Namelijk:….. ○ Voorschrijven van medicatie Namelijk:….. ○ een of meerdere geneesmiddelen zijn betrokken bij dit incident (klik op onderstaande knop om aan te geven welke) ○ het incident heeft geen betrekking op een specifiek geneesmiddel ○ ja, namelijk…….. ○ nee

CMR 7

HA 20


voorkomen? Alertmelding






Toelichting: Voor een alertmelding gelden de criteria: - Grote kans op herhaling? - Grote kans op (ernstige) schade? - Grote educatieve waarde? CMR 16 Maak één keuze uit de cijfers 1, 2, 3, 4, 5 of niet in te schatten. CMR 17 Maak één keuze uit de cijfers 1, 2, 3, 4, 5 of niet in te schatten. CMR 18

○ Ja ○ Nee

NEO 3

○ Ja ○ Nee

NEO 4

○ Ja ○ Nee

NEO 5

NEO 6

Diëtetiek Algemene gegevens Nummer zorgaanbieder CMR meldingsnummer Datum incident * Uniek nummer

CMR 1 Bijvoorbeeld: Pagina - 38 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

binnen de instelling


Eerste letter praktijk, functie en naam. LET OP: Gegevens mogen voor CMR niet herleidbaar zijn.

CMR 4 CMR 5

○Man ○Vrouw

Melding Wat*

Waarom*

Actie*


□ Binnen de instelling/eigen praktijk □ In ziekenhuis □ Tussen 2 instellingen □ Op straat □ Bij patiënt/cliënt thuis □ In de ambulance □ Anders, nl:……


□ Afsprakenbureau/klantenservice □ Administratief medewerker □ Collega diëtist □ Waarnemer □ Patiënt/ cliënt/ naaste □ In opleiding/ stagiaire □ (Huis)arts □ Praktijkondersteuner □ Wijkverpleegkundigen □ Medewerker facilitair bedrijf (leveren drink- en sondevoeding) □ Diëtist van een andere praktijk, ziekenhuis of verpleeghuis □ Anders, nl:……



□ Samenwerking met andere zorgverleners □ Collega-/waarnemend diëtist □ Huisarts □ Praktijkondersteuner □ Specialist in ziekenhuis □ Andere Paramedici □ Apotheek □ Facilitair bedrijf □ Anders, nl:…… Pagina - 39 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

□ Vakinhoudelijk handelen □ Diagnostiek □ Behandeling □ Uitvoering □ Vaardigheid □ Anders, nl:…… □ Vakgebonden kennis en wetenschap: □ Borgen □ Ontwikkelen □ Scholen □ Anders, nl:…… □ Communicatie met patiënten □ Communicatie □ Behandeling / begeleiding □ Overdracht / verwijzing □ Registratie / administratie □ Anders, nl:…… □ Praktijkorganisatie □ Registratie -Administratie □ Medische uitrusting – voorzieningen □ Communicatiemiddelen □ Werkomstandigheden □ Anders, nl:…… □ Maatschappelijk handelen □ Doelmatig en kostenbewust handelen □ Gelijkwaardige verdeling zorg over zorgpopulatie □ Hanteren wettelijk kader □ Belangenbehartiging van patiënten □ Anders, nl:…… □ Professionaliteit □ Rolopvatting □ Ethiek – bewuste omgang normen/waarden □ Deskundigheidsbevordering personeel □ Scheiding werk – privé systematisch verbeteren □ Anders, nl:…… Is het incident besproken?

○ Ja, met □ Collega □ Management □ Patiënt □ Vertegenwoordiger van patiënt □ Betrokkenen van andere zorginstelling


□ Anders, nl:…. ○ Nee ○ Intake / hulpvraagverheldering Namelijk:….. ○ Triage Namelijk:….. ○ Anamnese/onderzoek Namelijk:….. ○ Diagnose Namelijk:….. ○ Behandeling/ begeleiding / controle Pagina - 40 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Namelijk:….. ○ Overdracht Namelijk:….. ○ Verwijzing Namelijk:….. ○ Afsluiting behandeling/ begeleiding Namelijk:….. ○ Voorschrijven van medicatie Namelijk:….. Op welke geneesmiddel / product heeft het incident rechtstreeks betrekking? Is actie ondernomen om herhaling te voorkomen? Alertmelding




Handelen na incident Is het incident genoteerd is het dossier? Ideeën/ suggesties om herhaling te voorkomen?

○ Een of meerdere geneesmiddelen zijn betrokken bij dit incident (klik op onderstaande knop om aan te geven welke) ○ Het incident heeft geen betrekking op een specifiek geneesmiddel ○ Ja, namelijk…….. ○ Nee


CMR 7

HA 20


○ Ja ○ Nee

NEO 5

NEO 6

Verpleging en verzorging Pagina - 41 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Algemene gegevens Nummer zorgaanbieder CMR meldingsnummer Datum incident * Uniek nummer binnen de instelling



CMR 4 CMR 5

○Man ○Vrouw

Melding Wat*

Waarom*

Actie*


□ Binnen de instelling/eigen praktijk □ In ziekenhuis □ Tussen 2 instellingen □ Op straat □ Bij patiënt/cliënt thuis □ In de ambulance □ Anders nl:….


□ Binnen instelling: □ Huisarts □ Praktijkassistente □ Praktijkondersteuner / verpleegkundig specialist □ Praktijkmanager □ Administratief medewerker □ Patiënt/ cliënt/ naaste □ In opleiding/ stagiaire □ Anders nl:…


□ Andere zorginstelling: □ Apotheker/-assistente □ Collega-/waarnemend huisarts Pagina - 42 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

□ Specialist in ziekenhuis □ Laborant □ Thuiszorgverlener/ wijkverpleegkundige □ Anders, nl:……… Analyse In welke categorie valt dit incident? *

□ Samenwerking met andere zorgverleners □ Praktijkmedewerkers □ Collega verpleegkundige □ Collega verzorgende □ Specialist in ziekenhuis □ Paramedici (fysio, ergo, diet, psycho, mts werk, logo) □ Apotheker/-assistente □ Anders, nl:……… □ Vakinhoudelijk handelen □ Behandeling □ Uitvoering □ Vaardigheid □ Anders, nl:……… □ Vakgebonden kennis en wetenschap: □ Borgen □ Ontwikkelen □ Scholen □ Anders, nl:……… □ Communicatie met patiënten □ Communicatie □ Behandeling / begeleiding □ Overdracht / verwijzing □ Registratie / administratie □ Anders, nl:……… □ Praktijkorganisatie □ Registratie -Administratie □ Medische uitrusting – voorzieningen □ Communicatiemiddelen □ Werkomstandigheden □ Anders, nl:……… □ Maatschappelijk handelen □ Doelmatig en kostenbewust handelen □ Hanteren wettelijk kader □ Belangenbehartiging van patiënten □ Anders, nl….. □ Professionaliteit □ Rolopvatting □ Ethiek – bewuste omgang normen/waarden □ Deskundigheidsbevordering personeel □ Scheiding werk – privé systematisch verbeteren □ Anders, nl:….

Is het incident besproken?

○ Ja, met □ Collega □ Management □ Patiënt □ Vertegenwoordiger van patiënt Pagina - 43 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

□ Betrokkenen van andere zorginstelling






□ Anders, nl:…. ○ Nee ○ Intake/ hulpvraagverheldering Namelijk:….. ○ Triage Namelijk:….. ○ Anamnese/ onderzoek Namelijk:….. ○ Diagnose Namelijk:….. ○ Behandeling/ begeleiding/ controle Namelijk:….. ○ Overdracht Namelijk:….. ○ Verwijzing Namelijk:….. ○ Afsluiting behandeling/ begeleiding Namelijk:….. ○ Voorschrijven van medicatie Namelijk:….. ○ Een of meerdere geneesmiddelen zijn betrokken bij dit incident (klik op onderstaande knop om aan te geven welke) ○ Het incident heeft geen betrekking op een specifiek geneesmiddel ○ Ja, namelijk…….. ○ Nee

○ 1 = Onwaarschijnlijk: minder dan 1x per jaar ○ 2 = Zeldzaam: minder dan 5 keer per jaar ○ 3 = Mogelijk binnen enkele maanden ○ 4 = Waarschijnlijk binnen enkele weken ○ 5 = Vrijwel zeker binnen enkele uren/dagen ○ Niet in te schatten ○ 1 = niets tot weinig ○2 ○3 ○4 ○ 5 = veel ○ Niet in te schatten ○ Ja, een alertmelding. CMR zal contact opnemen met de contactpersoon van uw organisatie ○ Nee, geen alertmelding ○ Graag nader contact hierover opnemen. CMR zal contact

CMR 7

HA 20



opnemen met de contactpersoon van uw organisatie Handelen na incident Heeft dit incident geleid tot extra monitoring van de patiënt? Heeft dit incident geleid tot ziekenhuisopname? Is het incident genoteerd is het dossier? Ideeën/ suggesties om herhaling te voorkomen?

○ Ja ○ Nee

NEO 3

○ Ja ○ Nee

NEO 4

○ Ja ○ Nee

NEO 5

NEO 6


Bijlage 6: Resultaten evaluatie meldformulier Resultaten enquête NHG (N= 4) Algemene vragen: 1. Heeft u ervaring met (digitaal) melden van incidenten? o 2 maal Ja, digitaal binnen de instelling/ (groeps)praktijk o Ja, digitaal binnen zorggroep/ gezondheidscentrum o 3 maal Ja, ik meld wel maar niet digitaal. o Nee, ik meld nog geen incidenten o Anders, namelijk: 2. Indien u digitaal meldt, welk systeem/ applicatie betreft dit? CMR, maar niet consequent 3. Wat beweegt u om wel/niet incidenten te melden? Te gebruiken voor verbetering, worden besproken tijdens werkoverleg Bijwerking die ik zelf niet ken kenbaar maken aan Lareb. Kwaliteit van zorg verbeteren Leren van fouten Focus op patiëntveiligheid vergroten Van fouten (van jezelf en anderen) kun je leren. Zwakke plekken kunnen zo opgespoord worden. 4. Kunt u aangeven waar voor uzelf de grens ligt om een incident wel/niet te melden? In principe melden we alles Mn tijdsmogelijkheden van mij zelf. Geen grens, hoe klein een incident ook, als we er samen iets uit kunnen leren is dit voldoende. Het moet wel een leermoment zijn voor anderen buiten de praktijk. Alleen speciale gevallen. Bij de simpelere gevallen is het ook te veel werk om de hele lijst in te vullen, vind ik. 5. Heeft u ideeën over het zo gemakkelijk mogelijk inpassen van melden in de dagelijkse praktijk? Zo ja, welke? Eenvoudig digitaal formulier Vast tijdstip voor inplannen. Wij gebruiken het als terugkerend onderwerp bij overlegsituaties. Om zo laagdrempelig te melden Link op elke computer naar de plek om digitaal te melden, makkelijke manier van inloggen op de site. Als er al gebruik wordt gemaakt van VIM op de praktijk, dan zijn medewerkers het gewend. Ze zullen op de hoogte gebracht moeten worden van de mogelijkheid van VIM digitaal. Vragen met betrekking tot de voorbeeldcasussen: 6. Hoeveel tijd koste het u gemiddeld om een melding (casus) in het formulier in te vullen? o 1 maal < 5 minuten o 3 maal 5 – 10 minuten o maal > 10 minuten 7. Vindt u het meldformulier passend voor uw beroepsgroep? Jawel Ja, wel wat omslachtig om alle disciplines die meewerken te benoemen. Absoluut Ja 8. Wat zou u graag anders zien op het meldformulier? Pagina - 46 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Ik vind het te tijdrovend. Het formulier moet met een paar klikken in te vullen zijn zodat het gauw gedaan is. Als het te veel tijd kost dan haken mensen af. Echte invulvelden; nu moet je over een wordbestand typen met kans dat je originele tekst verwijderd. Sneller zou een invulformulier met speciale invulvelden / waar mogelijk uitklapbare voorkeuze schermen. Ik vind het erg volledig, maar daardoor erg lang. Het is wat onduidelijk wat bedoeld wordt met actie; is dat gewoon wie wat deed tijdens het incident of is dat ook al de actie geweest om iets op te lossen of te voorkomen. Wat ik zelf wel handig vind bij het bespreken is wie het incident heeft ontdekt en/of kenbaar heeft gemaakt (medewerker of patiënt of derden van buiten de praktijk). Complimenten voor de volledigheid van het meldformulier. Resultaten enquête NMT (N= 1) Algemene vragen: 1. Heeft u ervaring met (digitaal) melden van incidenten? o 1 maal Ja, digitaal binnen de instelling/ (groeps)praktijk o Ja, digitaal binnen zorggroep/ gezondheidscentrum o Ja, ik meld wel maar niet digitaal. o Nee, ik meld nog geen incidenten o Anders, namelijk: 2. Indien u digitaal meldt, welk systeem/ applicatie betreft dit? VIM 3. Wat beweegt u om wel/niet incidenten te melden? Noodzakelijk omdat anderen ervan kunnen leren

4. Kunt u aangeven waar voor uzelf de grens ligt om een incident wel/niet te melden? Meldingen moeten nuttig zijn voor iedereen. Het melden dat je patiënten moet afbellen vanwege mechanische problemen vind ik niet zinvol.

5. Heeft u ideeën over het zo gemakkelijk mogelijk inpassen van melden in de dagelijkse praktijk? Zo ja, welke? Alle medewerkers goed instrueren en lijst maken wat men moet melden Vragen met betrekking tot de voorbeeldcasussen: 6. Hoeveel tijd koste het u gemiddeld om een melding (casus) in het formulier in te vullen? o maal < 5 minuten o 1 maal 5 – 10 minuten o maal > 10 minuten 7. Vindt u het meldformulier passend voor uw beroepsgroep? Soms lastig. Het formulier is geschreven voor grotere (medische) zorginstellingen en je moet het een beetje vanuit een buitenbeentje principe invullen.

8. Wat zou u graag anders zien op het meldformulier?


Resultaten enquête KNOV (N= 6) Algemene vragen: 1. Heeft u ervaring met (digitaal) melden van incidenten? o 1 maal Ja, digitaal binnen de instelling/ (groeps)praktijk o Ja, digitaal binnen zorggroep/ gezondheidscentrum o 2 maal Ja, ik meld wel maar niet digitaal. o 3 maal Nee, ik meld nog geen incidenten o Anders, namelijk: 2. Indien u digitaal meldt, welk systeem/ applicatie betreft dit? Onbekend (nieuw systeem) 3. Wat beweegt u om wel/niet incidenten te melden? - Ik heb patiëntveiligheidsonderzoek gedaan naar (bijna) incidenten, melden is belangrijk voor kwaliteit van zorg - Ik ben in loondienst en afhankelijk van wat de praktijk hierin beslist. Ik vind het zelf erg belangrijk, zie zeker het nut ervan en zou eraan mee willen doen als de praktijk dit zou invoeren. Ik wil ook binnen de praktijk er wel een lans voor breken om dit te gaan invoeren. - Info via KNOV, lastig archiveren van meldingen op papier/op PC, moeilijk om ze ‘geheim’ op te slaan - Beschikbaarheid, bekendheid, positie in team (lastig voor waarneemsters). - Uit oogpunt om eigen zorgverlening te verbeteren, 4. Kunt u aangeven waar voor uzelf de grens ligt om een incident wel/niet te melden? - Tekortkoming in zorg, (mogelijke gevolgen voor patiënt) - Als de herhalingskans redelijk groot is. - Er moet een veilige omgeving zijn, bij voorkeur (min of meer) anoniem. Het moet breed gedragen worden, zodat ik niet roomser ben dan de paus en ‘mezelf aangeef’, terwijl anderen dat niet doen. - Ik zou casuïstiek zoals door jullie aangeboden alle melden, zeker als aan bovenstaande voorwaarden voldaan wordt. - Wel melden als het kwaad kon, kans op herhaling groot is en als het een grote fout is, maar wat is dan groot… eigenlijk moet je dit onderscheid zelf niet maken, en dus alles wat fout gaat melden - uiteindelijk melden hangt af van de ernst ervan. In geval van blijvende schade voor moeder/kind of potentieel blijvende schade zou ik zeker melden. In minder ernstige gevallen, zoals bv het voorbeeld vd bloedgroep is formulier wel handig als leidraad om situatie in beeld te brengen, onderling bespreken lijkt me dan voldoende. 5. Heeft u ideeën over het zo gemakkelijk mogelijk inpassen van melden in de dagelijkse praktijk? Zo ja, welke? - Inpassen in reguliere softwareprogramma’s - Het lijkt me het makkelijkst als het een online applicatie zou zijn (voor pc/laptop en/of tablet), zodat je meteen tijdens spreekuur of dienst het incident kan melden. -Verder moet het niet te ingewikkeld zijn om een incident te melden (niet teveel verschillende velden), liefst met een soort automatisch stroomdiagram, zodat je meteen in de goede ‘categorie’ meldt en je geen velden kunt overslaan. - Het moet bovendien niet teveel tijd in beslag nemen, wat mij betreft zeker niet meer dan 2 minuten. Hoewel het nu nog geen digitaal programma is, waardoor het logischerwijs meer tijd in beslag neemt, kost het nu echt teveel tijd. Vooral ook om uit te zoeken welke categorie het best in aanmerking komt. - Link op bureaublad - Terug laten komen op praktijkoverleg, tijdens overdracht als bespreekpunt, ook bij nabereiden van het spreekuur kom je weleens ergens achter, die zou je ook gezamenlijk kunnen doen. Ik vind de drempel wel kleiner nu er een digitaal systeem is. Voelt ook wel kwetsbaarder, eerder had je alleen inzage, nu ook anderen. Verder lijkt het omdat je er meer mee bezig bent ineens of er van alles fout gaat… dat is even wennen Pagina - 48 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

- toegankelijk formulier (kan ook digitaal), wat direct bruikbaar is voor de registratie van (potentiële) incidenten. 1e in kaart brengen moet eenvoudig en snel te doen zijn. Vragen met betrekking tot de voorbeeldcasussen: 6. Hoeveel tijd koste het u gemiddeld om een melding (casus) in het formulier in te vullen? o maal < 5 minuten o 5 maal 5 – 10 minuten o 1 maal > 10 minuten 7. Vindt u het meldformulier passend voor uw beroepsgroep? - Ja, maar onvoldoende aandacht voor bijna- incidenten - Ja - Ja, maar wat extra uitleg i.c.m. (beroepsgroepspecifieke) voorbeelden is wenselijk. Digitaal zou dit bijvoorbeeld in de vorm van kaders of pop-ups kunnen of met een icoontje met ‘vraagtekentje’, waarna voorbeeld of extra uitleg verschijnt. - ja, ik mis nog de verpleegkundige bij overige zorgverleners en de arts assistent, hier heb je relatief vaak mee te maken - gedeeltelijk: qua opzet is er goed mee te werken, alleen de mogelijkheden bij sommige vragen moeten m.i. duidelijker. Plaats incident: wat moet ik met 'instelling', 'tussen 2 instellingen' Eerste dat niet goed verliep: dit is erg lastig om hierop in te delen, wellicht omdat de huisarts op dit punt anders werkt als de verloskundige. Voor mij was dit nog een hele puzzel om iets goed in een vakje onder te brengen. Waar valt bv het invoeren van uitslag onder? Alertmelding: mij is nog niet geheel duidelijk wat het doel hiervan is. Waar naartoe melden? Wat mag ik hiervan verwachten? 8. Wat zou u graag anders zien op het meldformulier? - Ik vind nu onduidelijk wat wordt bedoeld met de vraag wie er bij het incident betrokken was. De cliënt is namelijk altijd betrokken, maar niet (per se) de ‘veroorzaker’ van het incident. - Betrokkenen van andere zorginstelling bij ‘besproken met’: toevoegen wie dat zijn (zelfde antwoordopties als bij ‘betrokken bij’). Uitleg bij ‘alertmelding’, wat houdt dat in? Uitleg bij ‘extra monitoring’, wat houdt dat in? - Meer duidelijkheid of er meerdere opties mogelijk zijn. - Mij is nu niet duidelijk wat voor feedback ik krijg bij geautomatiseerd invullen, dat wil zeggen wat wordt er met de formulieren en info gedaan. - Is hiernaast ook apart systeem nodig voor de praktijk of kunnen we deze formulieren daar ook voor gebruiken door ze bijvoorbeeld uit te printen. - Niet duidelijk wat een ‘alert’ is en wanneer dit in te zetten. - Ik vind de onderverdeling in categorieën niet heel logisch, merkte dat ik hier het meest moest zoeken naar de juiste


Resultaten enquête NVD (N= 10) Algemene vragen: 1. Heeft u ervaring met (digitaal) melden van incidenten? o Ja, digitaal binnen de instelling/ (groeps)praktijk o Ja, digitaal binnen zorggroep/ gezondheidscentrum o Ja, ik meld wel maar niet digitaal. o 7 maal Nee, ik meld nog geen incidenten o 2 maal Anders, namelijk: Binnen praktijk op papier Binnen instelling MIC (alleen ernstige incidenten, bijv. client van de trap gevallen). 2. Indien u digitaal meldt, welk systeem/ applicatie betreft dit? nvt Ik werk met ERaam, = webbased versie van RAAM. 3. Wat beweegt u om wel/niet incidenten te melden? - Als ik problemen tegenkom bespreek ik ze met betreffende persoon - Nog geen mogelijkheid voor zelfstandige franchisenemers - Nooit zo gerealiseerd wat er onder (bijna) incidenten verstaan wordt - Weinig bekendheid hierover in onze beroepsgroep (diëtisten), alhoewel het de laatste tijd wel meer aandacht krijgt. Ook is lastig in te schatten wat wel en niet gemeld moet worden. - Het wel melden zorgt voor verbeteren van de praktijk, en de veiligheid van de cliënten. Redenen om niet te melden zijn meestal het gebrek aan routine, dus de tijd die het extra kost. - Indien client schade heeft wordt er door ons gemeld. Dit komt eigenlijk bijna nooit voor. Maar als ik deze casussen lees dan zouden wij vaker moeten melden. - Ik moet heel eerlijk bekennen dat ik er nog niet altijd bij stilsta wat incidenten zijn - Nog geen digitale mogelijkheid om dit op een eenvoudige manier te doen.….. - Tijdens mijn werkzaamheden als diëtiste ben ik hier nog niet op gewezen door welke werkgever dan ook (heb er drie gehad). Wel melden kan helpen om van elkaars fouten te leren. Belangrijk is ook om met betreffende personen/instellingen in gesprek te gaan en met elkaar concrete afspraken te maken om fouten en incidenten te voorkomen. Dat kan dus reden zijn om het niet te melden; je houdt het bij jezelf en je collega zorgverleners en deelt het niet met grotere publiek. Ik heb er nu nog geen ervaring mee of dit noodzakelijk is. 4. Kunt u aangeven waar voor uzelf de grens ligt om een incident wel/niet te melden? - Als er risico is op herhaling of als er kans is op schade voor de patiënt - Als het anderen ook kan overkomen, om dit te voorkomen - Tot nu toe: als er daadwerkelijk “schade”zou zijn ontstaan. Niet als het nog tijdig is opgelost of niet tot echte problemen heeft geleid. Toekomst: eerder herkennen van (bijna) incidenten en daardoor eerder melden, mits dit snel en gemakkelijk kan gebeuren. - Ik zou wel melden als ik er ernstige hinder van ondervindt of als het ernstige gevolgen heeft voor de patiënt. - de onbekendheid, en het extra werk - Grens ligt bij of client schade heeft ondervonden en of het hersteld kon worden. Als er door grote groep iets van geleerd kan worden zou ik het ook melden. -Vind ik moeilijk om aan te geven, nog niet zo over nagedacht. Er kunnen vele vormen van incidenten zijn van vergeten afspraak in agenda noteren, tot dossier niet op orde tot, advies vergeten op te sturen…..niet terugbellen -Zodra dit patiënten schade toebrengt op wat voor manier dan ook - Afhankelijk van de eigen invloed van handelen. Is het een fout die een volgende keer mijzelf of een ander (weer) kan overkomen dan zal ik het melden. Niet echt op dit moment, misschien als er zich iets voordoet wat voor een grote groep mensen geldt. Vooralsnog is het, mijns inziens, vooral belangrijk dat je het met de betreffende partners oplost. Wellicht als dit systeem er komt, ga je er de voordelen van inzien. Nu ik het nog niet gebruik, zie ik nog geen grote voordelen.


5. Heeft u ideeën over het zo gemakkelijk mogelijk inpassen van melden in de dagelijkse praktijk? Zo ja, welke? - Beschikking over digitaal incident formulier in softwareprogramma - Formulier opslaan - Duidelijke criteria opstellen wat er onder verstaan wordt. - Duidelijk formulier op internet, dat snel gevonden kan worden en met 1 knop kan worden verstuurd. - Een website, waar je de velden kan invullen op de site, maar wel kort en bondig. - In mijn digitale systeem een link kunnen maken waardoor het uitzoeken en opzoeken minder werk kost, - Het aanmaken van meldingen binnen de eigen praktijk, voor onderlinge verbetering, staat ook nog in de kinderschoenen.( de eerste stap naar bewustwording is wel gemaakt0 - Een zo kort mogelijk meldingsformulier en dan een beschrijving erbij met aantal casussen zodat men ook ziet wat er gemeld kan worden. - Als er makkelijk is om digitaal te melden, maakt het wel makkelijk, wellicht is het er wel, maar heb ik me daar niet in verdiept en is het langs me heen gegaan de afgelopen tijd. - Via een online systeem waarmee je inlogt, je gegevens zouden daar al opgeslagen moeten zijn zodat dit niet elke keer opnieuw moet worden ingevoerd. Wellicht is het handig om het aan Zorgmail te koppelen? Dus als het ware een beveiligd email systeem, wat aan je computerprogramma hangt? Vragen met betrekking tot de voorbeeldcasussen: 6. Hoeveel tijd koste het u gemiddeld om een melding (casus) in het formulier in te vullen? o 1 maal < 5 minuten o 7 maal 5 – 10 minuten o 2 maal > 10 minuten 7. Vindt u het meldformulier passend voor uw beroepsgroep? Ja, wel vrij lang Het is bruikbaar voor de beroepsgroep, maar niet helemaal toegesneden. 3 maal, ja. Ja ik kan er wel in kwijt wat ik erin kwijt moet Grotendeels wel, ik zou bij analyse wel de beroepsgroepen uit elkaar trekken en samenwerking/communicatie verhelderen. M.i is dit een verschil. Ja, dat wel. Het is, denk ik altijd goed om van elkaar te leren. Vraag mij wel af inhoeverre het gaat gebeuren. Je moet bereid zijn om fouten toe te geven. En met grote publiek te willen delen. Nu is het er nog niet. Waarschijnlijk als je er mee werkt gaat het voordelen opleveren. 8. Wat zou u graag anders zien op het meldformulier? Sommige punten zijn voor meerdere interpretatie vatbaar als je het op een casus toepast. - plaats van handeling toevoegen: eerstelijnspraktijk. “Instelling’ roept toch andere associatie op. - Bij bespreken van incident toevoegen :( verwijzend) arts - Bij beschrijving van het incident vind ik het niet duidelijk wat hier precies verwacht wordt. Is dat een beschrijving vergelijkbaar met de casubeschrijving? Of het precieze feit zonder de omstandigheden? Idem bij waarom? Ik mis bij de vraag: wie is bij het incident betrokken: geen ruimte om mijn eigen betrokkenheid aan te geven. Ik weet niet of uit de melding in beginsel blijkt dat een dietist de melding maakt.. Als het kan korter. Daarnaast wil ik aangeven dat ik de site ook verwarrend vindt. Er wordt zo gesuggereerd dat het alleen om medicijnveiligheid gaat. Er zou een algemene naam gekozen moeten worden. Veel zullen zich niet aangesproken voelen denk ik. Uitleg bij invullen, Bij ANALYSE: ik zou bij vraag over samenwerking de diverse disciplines bij aandachtspunt 1 uitelkaar trekken (duidelijk beeld met wie communicatie niet goed ) en ik vraag me af of je het samenwerking of communicatie moet noemen


-Van het onderdeel ‘melding’ lijkt mij handiger om daar 1 tekstvak van te maken. Wel dat er bovenstaat dat het incident zo nauwkeurig mogelijk ingevuld moet worden. Omdat er zoveel verschillende soorten meldingen zijn, is het lastig (en eerder vervelend) om het in meerdere vakken in te vullen, dan wordt het dubbel. Bij de vraag ‘wat was conform de feitelijke beschrijving van de melder het eerste dat niet goed zoals het hoorde’. Ik heb geen idee wat hiermee wordt bedoeld. Er staat als laatste vraag bij het onderdeel Analyse ‘is actie ondernomen om herhaling te voorkomen’ en die vraag komt min of meer terug bij Handelen na incident. Ik vond het overzichtelijk om in te vullen. In het begin vrije tekst en daarna keuze mogelijkheden. Dit zorgt voor een lage drempel om het formulier ook daadwerkelijk te gebruiken. Misschien nog duidelijker vermelden wat doel is van meldformulier? Vragen kunnen wellicht korter geformuleerd worden? Verder vind ik de vraagstelling bij ANALYSE wat onduidelijk. Misschien kan daar met meer uitleg (in korte zinnen) de vragen beter worden ondersteund? Wanneer ik een casus invul wat meerdere cliënten betreft, kan ik dit niet handig aangeven; er is ruimte om 1x het geslacht/geboortedatum in te vullen terwijl het ook een probleem kan zijn wat meerdere cliënten betreft.


Bijlage 7: Randvoorwaarden deelname

Randvoorwaarden zorgaanbieders in de eerstelijns gezondheidszorg bij deelname aan VIM (Veilig Incident Melden)-digitaal om (bijna) incidenten te melden aan de stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR.

Om optimaal gebruik te kunnen maken van de CMR is het belangrijk uitgangspunten en randvoorwaarden te omschrijven. Van de zorgaanbieders wordt verwacht dat zij kennis nemen van deze uitgangspunten en randvoorwaarden en deze gebruiken bij de integratie van de CMR in de meldprocedures van de zorgorganisatie. Technische beveiliging; Bij de technische ontwikkeling van de informatiebeveiliging van de CMR database is de NEN norm 7510 als uitgangspunt genomen. Aan de deelnemende zorgaanbieder wordt de voorwaarde gesteld dat zij volgens de vigerende normen van informatiebeveiliging werken. En dat zij de regels van de eigen beroepsgroep naleven. Bescherming privacy; De zorgaanbieder blijft eigenaar van de meldingen, gemeld aan CMR en is dus verantwoordelijk voor het anoniem aanleveren van de melding in de CMR database. Daardoor zullen de meldingen in de CMR database geen tot de patiënt herleidbare gegevens bevatten, noch gegevens die leiden naar de zorgaanbieder (instelling of organisatie) of zorgverlener (melder) en zal de informatie in de CMR database anoniem worden opgeslagen. Alle betrokkenen bij CMR, zijn zelf verantwoordelijk voor het realiseren van beleid dat erop gericht is zorgvuldig om te gaan met inlogcodes, wachtwoorden, automatische afsluiting bij verlaten werkplek, clean desk policy en meenemen van gegevens in de vorm van documenten, gegevensdragers en overigen, buiten de muren van de werkplek. Alle medewerkers van CMR tekenden een geheimhoudingsverklaring. Bij verspreiding van alertmeldingen, nieuwsberichten en artikelen zal de informatie anoniem en op geaggregeerd niveau worden weergegeven. CMR zal alleen na instemming van de melder overgaan tot verspreiding van een alert melding. Informatie uit CMR meldingen zal niet aan derden worden vrijgegeven. Individuele CMR meldingen mogen niet worden gebruikt voor rapportage aan IGZ en kunnen niet worden benut voor het treffen van maatregelen gericht op individuele zorgverleners. Eveneens hebben patiënten geen toegang tot CMR meldingen. Het is aan de deelnemende zorgaanbieders om informatie uit de door CMR verstrekte rapportages ter inzage te geven aan derden mits zij zich ervan vergewissen, hiermee geen andere partijen te schaden. Meldplicht IGZ; De deelnemende instelling heeft de wettelijke plicht calamiteiten en zeer ernstige tot fatale incidenten te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hiervoor bestaan aparte procedures. Pagina - 53 Eindrapportage VIM-digitaal Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR

Meldingen van calamiteiten aan CMR, ontslaat de zorgaanbieder niet van verplichting tot melding aan IGZ. CMR meldt geen incidenten aan IGZ. Kosten; Gedurende de projectfase van VIM-digitaal tot en met juli 2012, zullen geen kosten in rekening worden gebracht voor het gebruik van de CMR. Voor meer informatie verwijzen we u graag door naar www.medicatieveiligheid.info Voor vragen kunt u contact opnemen met de projectorganisatie; Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag [email protected] Annemarie Haverkamp Projectleider VIM-digitaal, Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR. David Opstelten Manager Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid/ CMR


Bijlage 8: Financiële verantwoording Begrote kosten (excl. BTW)

Werkelijke kosten (excl. BTW)

Bestuurlijke regie

€ 3.600

€ 3.850

Projectleider

€ 11.520

€ 11.040

Projectmedewerker

€ 16.040

€ 28.120

Totaal personele kosten

€ 31.160

€ 43.010

ICT

€ 12.000

€ 7.742

Overige kosten (incl. onvoorzien) Totaal exclusief BTW

€ 8.437

€ 1.050

€ 51.597

€ 51.802

BTW 19%

€ 9.803

€ 9.842

Totaal inclusief BTW

€ 61.400

€ 61.644


CMR

Recommend Documents