CM-OMBUD. Jaarverslag

CM-OMBUD

Jaarverslag

1

CONTACTGEGEVENS CM-OMBUD

Adres

Marc De Cock Ombudsman Christelijke Mutualiteiten Haachtsesteenweg 579 1031 - BRUSSEL

Telefoon

02-246.42.12

E-mail

[email protected]

Website

www.cm.be/ombud

Portaalsite POOL/CPMO

www.ombudsman.be

3

INHOUD

5

1. VOORAF

7

2. OPVOLGING JAARVERSLAG 2013 2.1. Opvolging aanbevelingen jaarverslag 2013 2.2. Evaluatiecriteria 2.3. POOL 2.4. Publicatie jaarverslag 2013

9 9 9 11 12

3. KLACHTENREGISTRATIE 2014 3.1. Nieuwe cliënten 3.2. Geslacht 3.3. Leeftijd 3.4. Eerste contactname 3.5. Soort klachten 3.6. Resultaat van de bemiddeling 3.7. Gegrondheid van de klacht

13 14 14 15 16 17 18 19

4. ANALYSE KLACHTEN 2014 4.1. Verplichte ziekteverzekering 4.1.1. Ledenbeheer 4.1.2. Gezondheidszorg 4.1.3. Uitkeringen 4.2. CM-diensten en –voordelen 4.3. Facultatieve diensten 4.3.1. CM-Hospitaalplan 4.3.2. Voorhuwelijkssparen 4.4. Niet-ZIV 4.5. Medewerkers 4.6. Organisatie

21 21 22 26 33 38 43 43 48 49 51 53

5. AANBEVELINGEN

57

6. VOORSTEL VAN AANPAK 6.1. Besprekingsvoorstel 6.2. Actiepunten voor 2015 6.3. Extern variabel deel (EVD)

59 59 59 59

1. VOORAF Dienstverlening is steeds voor verbetering vatbaar. Een klachtenprocedure biedt de mogelijkheid om zicht te krijgen op de pijnpunten binnen de organisatie, zodat de nodige verbeteracties kunnen ondernomen worden. Het is daarom belangrijk dat alle klachten (eerstelijnsklachten en tweedelijnsklachen) geregistreerd worden, zodat mogelijke verbeteracties een groter draagvlak verkrijgen. In dit jaarverslag wordt enkel ingegaan op de tweedelijnsklachtendie in 2014 bij de CMombudsdienst ingediend werden. Het verslag beschrijft de klachten die aan onze definitie van ‘klacht’ beantwoorden.1 In 2014 werden 370 klachten geregistreerd. Daarnaast telden we 275 contacten die niet beantwoordden aan onze definitie van ’tweedelijnsklachten’. Deze laatste contactanten ontvingen wel een concreet antwoord of werden gericht verwezen naar de juiste dienst, ziekenfonds of instelling. De diverse CM-ziekenfondsen kunnen deze registraties combineren met de registratie van de eerstelijnsklachten. Hieruit kunnen dan conclusies geformuleerd worden in functie van een verdere uitbouw of verbetering van de CM-diensten en CM-dienstverlening van het ziekenfonds. In 2014 werd de klachtenprocedure verbeterd. In 2015 zal deze procedure verder geëvalueerd worden. Op basis hiervan kan de klachtenprocedure verder geoptimaliseerd worden. Maar ook het RIZIV en de Controledienst voor ziekenfondsen hechten heel wat belang aan een optimale klachtenprocedure. De klachtenbehandeling zal vanaf 2016 een belangrijk aandachtspunt worden in het kader van het Extern Variabel Deel (bestuurskosten die toegekend worden aan het ziekenfonds).

Marc De Cock Ombudsman

1

7

Een klacht is een uiting van ongenoegen, met volgende beperkingen: de klacht wordt manifest geuit én de gebruiker maakt expliciet melding van zijn klacht en verzoekt om een oplossing van zijn problemen.

2. OPVOLGING JAARVERSLAG 2013 We schetsen in dit hoofdstuk enkele opvolgingspunten, die in 2014 onze bijzondere aandacht verdienden. 2.1. Opvolging aanbevelingen jaarverslag 2013 Op basis van al de geregistreerde klachten (eerstelijns- en tweedelijnsklachten werd een lijst van te realiseren actiepunten opgesteld. Deze actiepunten werden verder uitgwerkt, waarna een actieplan opgesteld werd inzake volgende aandachtspunten: - Terugbetalingstermijnen. - Adviserend geneesheren. - Rekeningnummer. - Dossiers VMOB-verzekeringen. - Uitkeringsdossiers.

2.2. Evaluatiecriteria De CM-Ombud beoordeelt de klachtendossiers op basis van een aantal behoorlijkheidsnormen en op basis van zorgvuldigheidsnormen2. Het zijn evaluatiecriteria die gaandeweg in de praktijk ontwikkeld en verfijnd worden. Sommige criteria kunnen ook beschouwd worden als een verbijzondering van de beginselen van behoorlijk bestuur.3 A. Behoorlijkheidscriteria 1. Overeenstemming met de wettelijke en statutaire bepalingen De concrete toepassing van de regelgeving in de brede betekenis van het woord én van de statutaire bepalingen van CM, van de opgerichte MOB’s en van de diverse CM-organisaties is de leidraad voor onze beoordeling. Wat onwettig is of niet in overeenstemming is met de statuten, is uiteraard onbehoorlijk. 2. Afdoende motivering CM verduidelijkt en motiveert op een afdoende manier haar beslissingen en vermeldt de redenen waarop ze zich baseert.

2 3

9

We baseerden ons op de ‘Ombudsnormen’ van o.m. de Vlaamse Ombudsman. “Elke bestuursoverheid moet zich in de uitoefening van haar bevoegdheden gedragen overeenkomstig de eisen van behoorlijk bestuur, zonder dat het vereist is dat zodanig gedrag bij uitdrukkelijk voorschrift is opgelegd.” (R.v.St., nr. 16.364, 17 april 1974).

3. Gelijkheid en onpartijdigheid Het niet-discriminatiebeginsel: gelijke situaties worden op een gelijke manier en onpartijdig behandeld. Rechtszekerheid en gerechtvaardigd vertrouwen. De leden moeten éénduidig kunnen weten wat hun rechten en plichten zijn. 4. Redelijkheid en evenredigheid In de afweging van keuzemogelijkheden geeft CM voldoende gewicht aan de belangen van de betrokken leden. CM beperkt de nadelen van een beslissing voor het lid zoveel mogelijk. B. Zorgvuldigheidscriteria 1. Correcte bejegening De CM-medewerkers stellen zich, als vertegenwoordigers van het ziekenfonds, in hun contacten met de leden fatsoenlijk, beleefd en hulpvaardig op. 2. Actieve dienstverlening CM doet meer dan antwoorden op de gestelde vragen. Ze verstrekt de leden ook ongevraagd de gerichte informatie en hulp die voor de betrokkene nuttig is (proactiviteit) of verwijst daarvoor zo gericht mogelijk door. CM stelt de leden op de hoogte van de voorzieningen waarop men mogelijks recht heeft. Het houdt de leden uit eigen beweging op de hoogte van het verloop van diens dossier. 3. Deugdelijke correspondentie CM moet op een deugdelijke wijze omgaan met brieven van de individuele leden. Als de leden zich tot een dienst wenden, mogen ze een ontvangstmelding verwachten wanneer hun vraag niet snel beantwoord kan worden. Leden moeten weten tot wie ze zich moeten richten voor bijkomende informatie. De inhoud van de correspondentie moet duidelijk zijn. 4. Vlotte bereikbaarheid De diensten moeten voldoende bereikbaar en toegankelijk zijn voor de leden. 5. Doeltreffende algemene informatieverstrekking CM zorgt ervoor dat de dossieroverstijgende informatieverstrekking begrijpelijk, juist en volledig is en dat de beoogde doelgroep ook daadwerkelijk bereikt wordt. 6. Goede uitvoeringspraktijk en administratieve nauwkeurigheid De diensten werken nauwkeurig, reageren oplossingsgericht en herstellen fouten tijdig. De diensten zijn verantwoordelijk voor kwaliteitscontrole.

7. Zorgvuldige interne klachtenbehandeling Een degelijke interne behandeling van klachten is belangrijk voor het (herwinnen van het) vertrouwen van de leden in CM. De procedure die beschreven werd in de nota ‘Klachtenbehandeling’ wordt correct nageleefd in functie van een volwaardig klachtenmanagement. 8. Redelijke behandeltermijn De dienstverlening moet binnen een redelijke termijn verleend worden. De terugbetalingen/uitkeringen moeten tijdig uitbetaald worden. 9. Respect voor de persoonlijke levenssfeer In hun omgang met de leden respecteren de CM-medewerkers de privacy van de leden. 2.3. POOL De CM-Ombud maakt deel uit van POOL (Permanent Overleg Ombudslui). Dit is een netwerk van onafhankelijke ombudsmannen van de overheidsdiensten (federale staat, gewesten, gemeenschappen en sommige steden en gemeenten), overheidsinstellingen en privé-sector (zoals CM-Ombud). Het hoofddoel van POOL is de goede werking van de Belgische ombudsdiensten bevorderen. Zo heeft POOL een aantal basisprincipes opgesteld waaraan onafhankelijke ombudsmannen/ombudsvrouwen zich moeten houden: 1. Een ombudsman behandelt de klacht van een persoon over een dienst of een bedrijf wanneer die zelf die klacht bij die dienst of dat bedrijf niet opgelost krijgt. 2. Een ombudsman werkt onafhankelijk. 3. Een ombudsman werkt kosteloos. 4. Een ombudsman werkt op grond van wettelijke teksten of reglementen, maar hij of zij laat zich ook leiden door het principe van billijkheid of rechtvaardigheid. 5. Een ombudsman behandelt de dossiers vertrouwelijk. 6. Een ombudsman beschikt over voldoende middelen om onafhankelijk te kunnen werken. 7. Een ombudsman aanhoort alle partijen. 8. Een ombudsman oordeelt in alle objectiviteit over de gegrondheid van de klacht.

11

9. De ombudsman doet aanbevelingen om te voorkomen dat dezelfde problemen zich blijven voordoen. 10. Een ombudsman publiceert een jaarverslag dat voor iedereen toegankelijk is.

2.4. Publicatie jaarverslag 2013 Het jaarverslag 2013 werd bezorgd aan alle ombudsmannen/ombudsvrouwen van de POOL (digitaal). Het jaarverslag is door iedereen opvraagbaar op eenvoudige aanvraag. Het is ook door iedereen consulteerbaar op de CM-website: http://www.cm.be/actueel/jaarverslagen/cmombud.jsp. De CM-personeelsleden kunnen het jaarverslag ook terugvinden op het intranet. Een artikel over het jaarverslag vonden we terug in volgende magazines: - Artikel Visie van 19 september 2014; met als titel: 'CM-Ombudsman is luisterend oor. Blijf ook in buitenland in orde met je ziekenfonds'. - Artikel CM.be van 13 oktober 2014, met als titel: 'CM-Ombudsman is luisterend oor. Ook in buitenland in orde met ziekenfonds'.

3. KLACHTENREGISTRATIE 2014 In 2014 werden 370 tweedelijnsklachten ingediend bij CM-Ombud. Het aantal klachten blijft reeds vele jaren boven 300 klachten. Voor de definiëring van een klacht verwijzen we naar de voetnoot bij het voorwoord. In het vorige hoofdstuk benadrukten we het onderscheid tussen eerste- en tweedelijnsklachten. We vermeldden dat eerstelijnsklachten door de respectievelijke CM-ziekenfondsen opgenomen worden, terwijl CM-Ombud enkel de tweedelijnsklachten behandelt en dus klachten waarmee men zich vooraf reeds (vruchteloos) aangeboden heeft bij het eigen ziekenfonds. In deze registratiegegevens zijn niet de andere contacten (275) begrepen, die o.i. niet voldoen aan onze definitie van ‘tweedelijnsklacht’ (informatieve vragen, eerstelijnsklachten, …). 400

379

370

356 329 335 326

350 300

315

300 260 250 211 204 200

197 191 172

Cliënten

150 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

In de volgende tabellen en grafieken analyseren we onze cliënten verder. We schetsen soms grafisch de evolutie over de voorbije 14 jaar. Deze evolutie biedt de mogelijkheid om ‘toevallige’ gegevens uit te vlakken.

13

3.1. Nieuwe cliënten Gekende cliënt

Nieuwe cliënt 2%

98%

97,8 % van de klachten werd geformuleerd door CM-leden die daarvoor nog nooit een klacht ingediend hadden. Het overgrote deel van de klagers betreft dus zeker geen gewoonteklagers, want slechts 2,2 % van de klagers heeft ooit nog eens een klacht geformuleerd tijdens de voorbije 14 jaar. 3.2. Geslacht Meer dan de helft van onze contactanten zijn vrouwen. Vrouwen

Mannen

45% 55%

3.3. Leeftijd

0% 8%

5%

11% < 20 20%

18%

20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59

18%

20%

60 - 69 70 - 79 80 +

Het aantal 30 – 39-jarigen en 40 - 49-jarigen vormde in 2014 de grootste groep (20 %), nipt gevolgd door de 60-ers en 50-ers (respectievelijk 18.1 % en 17.6 %), de 20-ers (10,8 %) en de 70-ers (8,6 %). Minderjarige kinderen worden via de ouders geregistreerd. Bij oudere personen, voor wie de klacht via de kinderen geformuleerd werd, gebeurde de registratie op naam van de betrokkene.

15

3.4. Eerste contactname

18% 9% Brief Telefoon 74%

E-mail

Door de jaren heen nam het aantal ‘brieven’ stelselmatig af. Tussen 2001 en 2014 daalde het procentueel aantal brieven van 88 % tot 16,5 %. Het aantal e-mails groeide naar 74,3 %. Het eerste contact verloopt in 9,2 % van de dossiers ‘telefonisch’. We nodigen in de meeste situaties de leden uit om hun klacht vooralsnog schriftelijk (voornamelijk via email) te formuleren.

3.5. Soort klachten Deze rubriek geeft een aanduiding over de inhoud van de klachten. De klachten uit de 370 behandelde dossiers rubriceren we in 6 categorieën/domeinen. Een dossier kan betrekking hebben op meer dan één domein, zodat we 454 aanduidingen registreerden. VP

Niet-ZIV

Medewerkers

Organisatie

CMDV

Facultatieve diensten

13% 14%

47%

13% 10%

3%

De meeste klachten hadden betrekking op de verplichte ziekteverzekering. Op de tweede plaats situeerden zich de klachten over CM-diensten en –voordelen (CMDV), waarna de klachten over de facultatieve diensten (voornamelijk het CM-Hospitaalplan) en de klachten over onze 'organisatie' volgen. In het volgende hoofdstuk worden deze domeinregistraties per ziekenfonds vermeld, zodat het ziekenfonds beter kan nagaan waarop de klachten betrekking hadden.

17

36. Resultaat van de bemiddeling Het registratieprogramma laat toe om verschillende soorten tussenkomsten/aanduidingen te noteren per dossier.

1%

0%

16% 47%

Geen resultaat Verduidelijking

36%

Positief Verontschuldiging Signaal

Voor de volledigheid bevat de onderstaande grafiek een herberekening in functie van het aantal dossiers in behandeling in 2014 (370). Hieruit blijkt dat in 2014 44 % van de dossiers met een positief resultaat kon afgesloten worden. Het al dan niet positief resultaat is meestal te relateren aan de categorie ‘gegronde klacht’ en ‘terechte opmerking’ (zie deel: ‘Gegrondheid van de klacht’).

3.7. Gegrondheid van de klacht

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Gegrond 30,00%

Ongegrond

20,00% 10,00% 0,00% 2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Het is duidelijk dat niet alle klachten een gegrond karakter vertonen. Meestal blijkt de (on)gegrondheid uit het ingestelde onderzoek en is de gegrondheid moeilijk vooraf (door ons) in te schatten. We trachten echter elke klacht (gegrond of ongegrond) te beantwoorden en in te schatten. We denken dat deze ongegronde klachten ook een belangrijke signaalwaarde kunnen hebben voor de ziekenfondsen. De gegrondheid van de klacht is dus een evaluatie na afhandeling van het dossier. .5

5

Gegronde klacht: Bij een (deels) gegronde klacht zijn er één of meer evaluatiecriteria geschonden. Ongegronde klacht: Bij een ongegronde klacht werden er geen evaluatiecriteria geschonden. ‘Signalen’ en ‘betwiste klachten’ worden bij de ‘ongegronde klachten’ gevoegd. 19

4. ANALYSE KLACHTEN 2014 In dit deel gaan we meer gedetailleerd in op de ingediende klachten. We onderkenden 454 klachten in de 370 dossiers. We beperken ons hier tot de voornaamste elementen, waaruit opvolgingselementen kunnen gedistilleerd worden. Klachten die kunnen ressorteren onder diverse domeinen worden, om herhaling te vermijden, slechts éénmaal beschreven. 4.1. Verplichte ziekteverzekering De verplichte ziekteverzekering genereert het grootste aantal klachten. 213 klachten (47 % van het totaal aantal klachten) hadden namelijk betrekking op de verplichte ziekteverzekering. 30 klachten betroffen een verzekerbaarheidsprobleem, 103 klachten hadden betrekking op gezondheidszorg en 80 klachten op de uitkeringsverzekering.

14,10% 37,50% Ledenbeheer Gezondheidszorg Uitkeringen

48,40%

21

4.1.1. Ledenbeheer Niet in regel - Communicatiefout bij het gesprek over de verzekerbaarheidssituatie. De informatie kon tot verwarring aanleiding geven. Op basis van die onvolledige informatie had men geconcludeerd dat er voor 2015 een ‘aanvullende bijdrage’ moest betaald worden. Ondertussen is gebleken dat de bijdragebons voldoende (hoog) waren, waardoor er geen ‘aanvullende bijdrage’ moest betaald worden. - Was slechts op de hoogte van een verzekerbaarheidsprobleem (rechten op ziekteverzekering) bij de apotheker. Was echter reeds vorig jaar aangeschreven, omdat ze zich als gerechtigde moest laten inschrijven. - Wachttijd bij aansluiting, terwijl men dit niet gecommuniceerd had. De inschrijving gebeurde aanvankelijk zonder wachttijd, omdat hij verklaard had dat hij nog niet aangesloten was bij een ziekenfonds. Bij de verwerking van de aansluiting ontving men het signaal van 'dubbele aansluiting'. Daarom werd 'verklaring van recht' opgevraagd. Daaruit bleek dat het om een herinschrijving als gerechtigde moest gaan, omdat hij al meer dan twee jaar geen recht meer had. Bij herinschrijving werd dus een wachttijd toegepast. Via de Kruispuntbank Sociale Zekerheid bleek echter achteraf, dat hij een elektronisch attest leefloon had, waardoor de wachttijd toch opgeheven kon worden. - Betrokkene was van 1 oktober 2013 tot 14 april 2014 verbonden met een IBO-contract. IBO is een opleiding waarbij de cursist door de onderneming op de werkplek wordt getraind en begeleid, en waarbij de werkzoekende/cursist voltijds in de onderneming is. Voor deeltijds leerplichtigen is de jongere meestal 3 dagen per week in de onderneming. Na deze opleiding is het bedrijf verplicht om hem/haar een contract voor onbepaalde duur te geven. Tijdens een IBO behoudt de werkzoekende zijn eventuele werkloosheidsuitkering of leefloon en krijgt daarbovenop een premie. Jongeren die nog geen recht hebben op werkloosheidsuitkeringen (en zonder diploma hoger onderwijs) kunnen voor de duurtijd van de IBO wachtuitkeringen krijgen. Tijdens de opleiding zijn geen sociale zekerheidsbijdragen verschuldigd, aangezien er geen loon of dergelijke wordt betaald. Iemand met een IBO behoudt zijn/haar statuut van werkzoekende, werkloze of leefloner. De werkzoekenden die een IBO doen (beschouwd als gecontroleerde werklozen) die een opleidings- of stage-uitkering krijgen, kunnen niet beschouwd worden als persoon ten laste omdat zij de hoedanigheid van gerechtigde hebben zoals bedoeld in artikel 32, 1e alinea, 3° van de gecoördineerde wet (gecontroleerde werklozen) en zij kunnen dus recht hebben op gezondheidszorgen zonder een persoonlijke bijdrage te betalen in het kader van de verplichte ziekteverzekering. Deze personen moeten dus ingeschreven worden als ‘gerechtigden’. - Zou gemuteerd zijn. Er werd toch nog bijdrage gevraagd. Maar enkel haar echtgenoot was toen reeds gemuteerd; zijzelf niet. - Wenste (na beëindiging NMBS-contract) aan te sluiten bij CM. Ontving nog geen bevestiging aansluiting én nog geen gele klevers. Wist daardoor niet waar hij aangesloten was (en waar hij zijn getuigschriften moest deponeren).

- Kon niet meer ingeschreven blijven als persoon-ten-laste. Moest echter zijn ondertekend aansluitingsformulier nog bezorgen. Gele klevers - Geen klevers ontvangen voor partner en zoon. Het adres van het zoontje was echter nog niet gewijzigd. Wellicht werden ze naar een oud adres gestuurd. - Aanmaak gele klevers met nieuwe code. - Als Belgisch gepensioneerde kan men zich steeds inschrijven bij CM. Indien hij (tijdelijk) terugkeert naar België kan hij - mits voorlegging van zijn pensioenattest - de aansluiting in orde brengen. Terugbetalingen gezondheidszorg zijn dan mogelijk. Omnio - Zou recht moeten hebben op Omnio. Was inderdaad in orde. Verhoogde tegemoetkoming (VT) - Recht op Verhoogde Tegemoetkoming kon niet berekend worden, aangezien ze geen afrekening kon bezorgen voor haar inkomsten-2013 (als zelfstandige nog geen afrekening; idem voor buitenlandse inkomsten). VT kon toch toegekend worden vanaf 1 januari 2014 op basis van de overhandigde gegevens. - Het recht op VT kon toegekend worden vanaf 1 april 2014, op basis van inkomensonderzoek. Het inkomen van het jaar, voorafgaand aan het jaar van aanvraag, moest onderzocht worden. Het recht gaat dan in, vanaf het begin van het kwartaal van aanvraag. VT kan echter niet ingaan met terugwerkende kracht, wat betrokkene betreurde. - Geen recht op VT, waardoor ze ook geen recht had op de reductiekaart openbaar vervoer. - Geen recht meer op VT. Het inkomen situeerde zich effectief boven het grensbedag voor VT. Vroeger had hij VT op basis van een elekronisch attest van een tegemoetkoming als gehandicapte. Momenteel is er geen attest meer. - Was invalide sinds 5 mei 2005. Op dat ogenblik werd er, na inkomensonderzoek, Verhoogde Tegemoetkoming toegekend vanaf 21 november 2005 (datum ondertekening). Ingevolge de persoonlijke aansluiting van de dochter op 1 juli 2006 werd er een uitlooprecht Verhoogde Tegemoetkoming toegekend voor het ganse gezin tot 31 december 2006. Een wijziging van de gezinssamenstelling heeft namelijk tot gevolg dat men het recht op Verhoogde Tegemoetkoming na een uitloopperiode verliest. Het kan verder toegekend worden, mits een nieuw inkomstenonderzoek. Normaal gezien wordt men hierover dan ook geïnformeerd. 23

De Verhoogde Tegemoetkoming is echter terug toegekend vanaf 1 maart 2014. Er is echter geen mogelijkheid meer om, met terugwerkende kracht, deze situatie te regulariseren (voor zover uit het inkomstenonderzoek dan zou gebleken zijn dat men wel recht zou gehad hebben op een Verhoogde Tegemoetkoming). Internationale overeenkomsten - Woont in België en ontvangt pensioen uit België en Zweden. Betaalt geen sociale bijdragen aan Zweden, maar aan België. Moet nu bijdrage betalen op volledig pensioen (Belgisch en Zweeds). - Ondertekende op 21 september 2009 een aanvraag tot aansluiting, als persoon-ten-laste. Deze aanvraag had tot doel om betrokkenen, met ingang van 29 oktober 2008, te verzekeren via de echtgenoot. Omdat de echtgenoot grensarbeider is, stuurde het ziekenfonds een formulier E001 naar CVZ, Zorginstituut Nederland, met de vermelding dat ze met ingang van 16 november 2008 meeverzekerd werd via haar echtgenoot. Als gevolg daarvan ontving ze een vraag tot betaling van een premie. Nu vraagt ze om deze datum op te schuiven. Er is echter geen mogelijkheid om deze datum vooralsnog op te schuiven, omdat de formulieren door hen ondertekend waren. - Steeds zelfstandig geweest. Moest het faillissement aanvragen, waarna hij 3 jaar in China ging werken. Deze arbeidsrelatie werd stopgezet, waarna hij terug in België kwam wonen. Het OCMW keerde hem een leefloon uit en stelde hem tewerk. Zijn verzekerbaarheid kon in orde gebracht worden. - Zijn ziekenfonds leverde een formulier E121 af, waarmee zijn recht op gezondheidszorg in Spanje geopend werd met ingang van 1 september 2012. Dit formulier werd bevestigd door het INSS in Tenerife, waardoor men vanaf 1 september 2012 de geneeskundige zorgen kon afrekenen met België. De kosten van gezondheidszorg blijven dus ten laste van de Belgische ziekteverzekering, via bemiddeling van de Spaanse ziekteverzekering. De datum waarop hij effectief in de Spaanse registers ingeschreven werd, speelt hierbij geen rol. Eventueel kan het ziekenfonds een vervangattest van een Europese ziekteverzekeringskaart afleveren, voor de periode van de verstrekkingen. Of de Spaanse ziekteverzekering dit attest zal aanvaarden, moest dan wel afgewacht worden. - Werkte 2 jaar in Nederland (1 maart 2011 t/m 30 september 2012) en heeft zijn aansluiting niet geregeld bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Dit kan niet meer in orde gebracht worden in Nederland wegens laattijdigheid. Om rechten te krijgen in 2013 moest de aanvullende bijdrage over 2011 betaald zijn voor 31 december 2013. De rechten voor 2014 zijn in orde voor hem en voor de kinderen, mits het betalen van een aanvullende bijdrage voor 2012. Deze aanvullende bijdrage kon teruggestort worden, na ontvangst van E104 vanuit Nederland. - Na 19 maanden wordt vastgesteld dat hij niet in regel is, wegens buitenlandse tewerkstelling. Dit wordt gevolgd door terugvordering:

 vaststelling door CM kon niet vroeger want geen automatische melding, tenzij bij onderzoek rechten voor 2015. Lid is zelf verantwoordelijk voor aansluiting bij een Nederlandse zorgverzekeraar.  Terugvordering wordt nog onderzocht. Directie is akkoord met kwijtschelding van de terugvordering. - Ingeschreven als gerechtigde met een Belgisch pensioen die in Spanje woont. INNS verzocht in juni 2014 om betrokkene af te sluiten met terugwerkende kracht vanaf 2003, omdat hij recht heeft op een Spaans pensioen en daar ook zijn vaste verblijfplaats heeft, waardoor hij volledig onder het Spaanse ziekteverzekeringsstelsel valt. Voor een verblijf in België kan hij gebruik maken van zijn Europese Ziekteverzekeringskaart, afgeleverd door het INSS in Spanje. Achteraf besliste hij om zich te domiciliêren in België, maar aan te sluiten bij het OZ. - Geen recht op terugbetaling in 2014, wegens onvoldoende prestaties in 2012. Toch was hij tewerkgesteld in Nederland van 1 augustus 2011 tot 31 augustus 2013. Zou alle gegevens bezorgd hebben:  Verzekerbaarheid (aansluiting bij de Belgische ziekteverzekering) kon reeds in orde gebracht worden, behalve voor de periode 1 oktober 2012 tot en met 1 september 2013. Voor deze laatste periode werd (nog) niet een juist E-formulier door de Nederlandse ziekteverzekering bezorgd. Ook voor 2015 stellen zich geen problemen meer.  Er werd € 108.72 CM bijdrage terugbetaald voor periode 1 oktober 2012 tot en met 31 maart 2014. Er werd echter een half jaar teveel terugbetaald. Daarnaast moet er (opnieuw) een bijdrage betaald worden vanaf 1 oktober 2013. Conclusie: Had recht op een terugbetaling van zijn bijdrage ter waarde van € 72 (1 jaar). En vanaf 1 oktober moet er dus terug een bijdrage betaald worden (vanaf 1 juli 2014 met domiciliëring). Het teruggevorderde bedrag is voor de ten onrechte terugbetalingen van dokterskosten in de periode 1 oktober 2012 tot 1 september 2013.

25

4.1.2. Gezondheidszorg Laattijdige terugbetaling geneeskundige prestaties - Laattijdige terugbetaling geneeskundige prestaties. (21x) Idem voor tandzorgen (2x). - Laattijdige terugbetaling kiné. Het getuigschrift werd echter teruggestuurd, omdat de kinesist geen prestatiecode vermeld had op het getuigschrift, ofwel omdat het nomenclatuurnummer niet juist was. (3x) Terugbetaling - Terugbetaling zou niet gestort zijn. Na contact met bank en lid zou dit toch terugbetaald geweest zijn! Verloren gaan getuigschriften - Gedeponeerde getuigschriften zouden verloren gegaan zijn. Duplicaten werden opgevraagd bij dokter, zodat het getuigschrift terugbetaald kon worden. Medicatie - Lange goedkeuringsprocedure medicatie. (5x) - Het geneesmiddel Betmiga is een geneesmiddel dat beschikbaar is in België, maar niet terugbetaald wordt door de ziekteverzekering. Alvorens een geneesmiddel wordt terugbetaald, wordt de therapeutische waarde ervan geëvalueerd door de Commissie Terugbetaling Geneesmiddelen. De fabrikant moet hiervoor echter een aanvraag indienen. Volgens onze informatie werd er echter, tot op vandaag, nog geen aanvraag ingediend bij de Commissie Terugbetaling Geneesmiddelen. Er zijn effectief (goedkopere) alternatieven beschikbaar, die wel vergoedbaar zijn. De behandelende arts kan mogelijks een vergoedbaar alternatief geneesmiddel voorschrijven met dezelfde therapeutische waarde. - Doktersvoorschrift nodig voor medicatie. Voor heel wat geneesmiddelen is er inderdaad een voorschrift nodig. De arts gaat dan na of het geneesmiddel nog aangewezen is. Maar hij kan ook nagaan of er geen onverwachte bijwerkingen zijn. Misschien kan aan de arts gevraagd worden om (indien dit medisch verantwoord is) een grotere verpakking voor te schrijven. - Geen goedkeuring geneesmiddel Femara. Dit geneesmiddel kan 5 jaar toegekend worden. Uiteindelijk kon het nog verlengd worden tot en met 14 maart 2015 (startdatum 15 maart 2010). - Aanvraag Duodoca (Parkinson) moet behandeld worden door de Commissie voor Weesgeneesmiddelen. De behandeling verloopt echter niet vlot. Positieve beslissing betekend op 22 augustus 2014.

- Zou volledige prijs medicatie moeten betalen. Kan echter, tegen het einde van de huidige toelating, een verlenging aanvragen, zodat hij zonder onderbreking beroep kan doen op de medicatie. Het aantal dosissen wordt steeds berekend voor de periode van toelating. Verjaring - Getuigschrift zou verjaard zijn. Werd echter binnen de 2 jaar ingediend, maar pas later verwerkt. Toch in orde gekomen. - Geen terugbetaling getuigschriften voor verstrekte hulp, omdat verjaringstermijn van 2 jaar verstreken was. (2x) Ziekenvervoer - Ziekenvervoer van ziekenhuis naar ziekenhuis. (4x) De regelgeving over het ‘dringend ziekenvervoer’ is wettelijk bepaald, evenals de terugbetalingsmodaliteiten. In artikel 1 van de daar gepubliceerde nota vinden we: "Onder dringende geneeskundige hulpverlening wordt verstaan het onmiddellijk verstrekken van aangepaste hulp aan alle personen van wie de gezondheidstoestand ten gevolge van een ongeval, een plotse aandoening of een plotse verwikkeling van een ziekte een dringende tussenkomst vereist na een oproep via het eenvormig oproepstelsel waardoor de hulpverlening, het vervoer en de opvang in een aangepaste ziekenhuisdienst worden verzekerd." Indien het ziekenvervoer niet via het 'eenvormig oproepstelsel' gebeurd is, kan het ziekenvervoer niet terugbetaald worden als ‘dringend ziekenvervoer’. Deze attestatie gebeurt via een document dat alle vermeldingen bevat die op het modeldocument van het Verzekeringscomité van het RIZIV voorkomen én dat moet afgeleverd worden door de ambulancediensten die ritten in het kader van het éénvormig oproepstelsel 100 verzorgen (KB 26.04.2009 - BS 08.05.2009). Een gefactureerd ziekenvervoer is vergoedbaar indien verwezen wordt naar:  de wet op de dringende geneeskundige hulpverlening (08.07.1964);  of naar de dienst 100;  of naar het KB van 26 april 2009. Een ziekenfonds moet dus (enkel) nagaan of de geëigende formulieren volledig/correct ingevuld werden. Indien men van oordeel is dat de ambulancedienst een verkeerd formulier ingediend heeft, zal men vragen om een nieuw attest in te vullen. Meestal is er wel een tussenkomst mogelijk vanuit CMDV (zie verder). Kiné - Geen terugbetaling kiné. Op het voorschrift ontbrak de vermelding, dat betrokkene de woning niet kon verlaten. Werd rechtgezet. - Was misnoegd, omdat zijn ziekenfonds zelf geen contact opgenomen heeft met de zorgverstrekker/voorschrijver naar aanleiding van een onvolledig voorschrift voor 27

kinesitherapie. Er is inderdaad een interne afspraak om correcties rechtstreeks aan de zorgverstrekkers op te vragen, indien de zorgverstrekkers foutieve/onvolledige getuigschriften voor verstrekte hulp afleveren. Rolwagen - Aanvraagprocedure rolwagen duurde lang. De aanvraagprocedure zou moeten kunnen ingekort worden. - Aangepaste rolstoel kan niet geleverd worden. Betrokkene muteerde juist naar CM:  Rolwagen werd goedgekeurd door de adviserend geneesheer van Partena, op basis van gegevens verstrekker. Ook akkoord zitkussen en ‘vijfde wiel’- hulpmotor. Achteraf heeft de firma laten weten dat de aanvraag geannuleerd werd! Dit zou gebeurd zijn door het vorige ziekenfonds, zonder medeweten van betrokkene of van zijn zoon.  Dit kon toch rechtgezet worden via een andere bandagist, zodat de rolwagen nu toch geleverd zou worden. Hulpmotor V-drive werd geleverd, maar met technisch probleem. Werd teruggestuurd naar de leverancier.  Bijkomend probleem: Aangezien de rolwagen bij een andere bandagist geleverd wordt, moest de vorige aanvraag geannuleerd worden. Daarom werd er geen goedkeuring gegeven om een rolwagen te leveren via de andere bandagist. Daardoor zou er een nieuw voorschrift opgemaakt moeten worden én een aangetekende brief verstuurd worden naar de vorige verstrekker, om het lopende akkoord met hem te verbreken. Er moet dan een nieuwe aanvraag ingediend worden bij het ziekenfonds.  Rolwagen kon uiteindelijk toch geleverd worden. - Verwarrende communicatie over goedkeuring rolwagen: zou goedgekeurd zijn; uiteindelijk toch niet. Lenzen/brilglazen - Vanuit de verplichte ziekteverzekering zou ze 210 euro per lens kunnen ontvangen. De vorige aflevering dateerde van 24 november 2010, met een hernieuwingstermijn van 3 jaar; in 2012 verminderd naar 1 jaar. Het voorschrift was niet meer geldig (meer dan 6 maand oud)! Mits bijlage 15 van de opticien (getuigschrift van aflevering bestemd voor de opticiens) kon toch nog 300 euro betaald worden vanuit de verplichte ziekteverzekering. - Recht op terugbetaling van linkerglas. Men beschikte echter niet over een bijlage 15. Duplicaat moest opgevraagd worden, waarna bedrag kon uitbetaald worden. - Ingewikkelde, omslachtige procedure inzake terugbetaling bril. Het betrokken ziekenfonds voorziet de terugzending van alle documenten naar de zorgverstrekker, indien er een correctie moet aangebracht worden. Hierdoor heeft de zorgverstrekker een duidelijk zicht op de situatie. In concrete situatie werd op 13 maart een correctiedocument opgestuurd naar de opticien én een brief naar het lid over deze terugzending. Op 12 mei werd een herinnering gestuurd naar de opticien. Op 21 mei werd opnieuw een brief gestuurd naar de opticien. CM ontving namelijk enkel het

correctiedocument, maar niet de bijgevoegde documenten. Er werd dan ook gevraagd om de bijlage 15 te bezorgen. Deze bijlage werd bezorgd; evenwel zonder handtekening van het lid. Daarom heeft CM dit document teruggestuurd, met de vraag om dit te tekenen én om een nieuw voorschrift te bezorgen. Blijkbaar was deze brief niet toegekomen, zodat een nieuwe brief moest verstuurd worden naar de opticien voor een nieuwe bijlage 15. Deze bijlage werd opnieuw ontvangen, zodat men terug aangeschreven werd met de vraag om dit document te handtekenen. Informatie na echtscheiding - 4 jaar gescheiden. Kinderen zijn persoon-ten-laste bij ex, maar bij haar gedomicilieerd. Steeds waren er problemen inzake informatie. Beide ouders hebben echter recht op dezelfde informatie. Maar momenteel is er helaas geen mogelijkheid om de informatie van personen-ten-laste online te laten consulteren door personen waarbij men niet ten laste staat. Het is echter de bedoeling dat dit in de toekomst wel mogelijk zal zijn. Gegevens kunnen ontvangen worden via aanmaak e-mailadres in 'uw dossier'. Tandzorg - De vermelde nomenclatuurnummers voor de prestaties ‘preventieve tandzorg’ zijn voorbehouden voor personen die in het vorige jaar op consultatie gingen bij een tandarts. Wie in het vorige kalenderjaar niet naar de tandarts ging, ontvangt een iets lagere terugbetaling. In dat geval worden de codes gewijzigd naar 301976. Doordat men gemuteerd was van ziekenfonds, was men er niet van op de hoogte dat ze in 2012 naar de tandarts geweest was. Het vorige ziekenfonds had deze informatie namelijk niet doorgegeven. Men nam hierop contact op met het vroegere ziekenfonds. Dit ziekenfonds bevestigde de consultatie, zodat er een bijbetaling kon gebeuren. Orthopedische hulpmiddelen - De adviserend geneesheer verleende geen goedkeuring aan het voorstel van de orthopedist voor orthopedische schoenen. Hij reikte wel een alternatief aan, dat volgens hem een meer bevredigend resultaat zou opleveren. Deze heeft hij gevonden in de mogelijkheid om een ander nomenclatuurnummer uit de nomenclatuur 'orthopedie artikel 29' te gebruiken, namelijk 643656. Dit is inderdaad een nomenclatuurnummer dat niet in het hoofdstuk voor orthopedische schoenen staat, maar onder de specifieke orthesen voor de voet staat. De orthopedische schoenmaker mag dit nummer echter ook attesteren. - Hernieuwingstermijn van nieuwe steunzolen is twee jaar. Deze termijn kan niet ingekort worden. Hierdoor moest men nog enkele weken wachten. - Gezwel aan kin op 19-jarige leeftijd, waardoor hij bestralingen en chemo moest volgen. De vroegere radiotherapie en chemotherapie waren niet bevorderlijk voor de toestand van het bot (aantasting, waardoor er constant ontstekingen waren). De klachten zijn echter volgens de medische gegevens - eerder recentelijk opgetreden, omwille van het gebruik van een prothese die bij het verdwijnen van enkele tanden moeilijk steun kon vinden in 29

de mond. Voor dergelijke situaties voorziet de nomenclatuur helaas geen terugbetaling van implantaten. - Er zou geen terugbetaling mogelijk zijn voor correctie tweede borst bij borstkanker. Volgens de Medische Directie is er echter wel een nomenclatuurnummer dat zo’n chirurgische ingreep kan ondervangen:'252512 252523: Opnieuw modelleren van de heterolaterale borst door een borstplastie, inclusief eventuele implantatie van een borstimplantaat of een borstweefselexpander K 225'. Een borstverkleining is ook gedekt door deze prestatie. - Orthodonische behandelingen nog niet uitbetaald. Men communiceerde dat dit wellicht op een verkeerd rekeningnummer gestort werd of dat het verloren zou gegaan zijn. Het werd echter dezelfde dag nog op het juiste rekeningnummer gestort. Zorgtraject diabetici - Discussie over het begrip 'jaarlijks'. In de wettelijke bepalingen vinden we het woord ‘jaarlijks’ wel niet terug. In het Koninklijk Besluit van 21 januari 2009 wordt telkens geschreven: “… na het eerste jaar van het zorgtraject” of “na verloop van het eerste jaar te rekenen vanaf het begin van het zorgtraject”. Dezelfde zinnen worden gebruikt voor het tweede, derde, … jaar. Hieruit kan enkel geconcludeerd worden, dat alle ‘berekeningen’ moeten gebeuren ‘van datum tot datum’. Het is dan ook helaas niet juist, dat het woord ‘jaar’ moet geïnterpreteerd worden als ‘kalenderjaar’. Derdebetalersregeling - Derdebetalersregeling werd, zonder zijn medeweten/goedkeuring, toegepast. Hierdoor heeft hij geen recht op een hogere terugbetaling van 5 euro voor de prestatie 102550. Om verhoogde terugbetaling te bekomen, moet men namelijk aan volgende voorwaarden voldoen:  correct voorschrift;  1 x per specialisme/kalenderjaar;  GMD;  factuur met groen getuigschrift. Aangezien de laatste voorwaarde niet van toepassing is, kan er geen verhoogde terugbetaling gebeuren. Er wordt inderdaad, op vraag van het ziekenhuis, de derdebetalersregeling toegepast (hiaat in wetgeving). Maximumfactuur - Vraagt detailberekening Maximumfactuur. De in aanmerking komende remgelden worden automatisch opgeteld, op het ogenblik van de verwerking van de facturen. De verwerking kan pas gebeuren na de facturatie van de nodige gegevens. De gehanteerde circuits verschillen van zorgverlener/instelling tot zorgverlener/instelling. We kunnen hierbij een drietal componenten onderscheiden:

 Gezondheidszorg: remgelden van dokters en andere zorgverleners: gebeurt op het ogenblik van verwerking/terugbetaling.  Hospitalisatie: gebeurt op het ogenblik van de verwerking van de facturatiegegevens door de ziekenhuizen.  Medicatie: gebeurt op het ogenblik van de verwerking van de doorgestuurde gegevens door de apotheken. Men heeft wettelijk gezien twee jaar de tijd om deze gegevens door te sturen naar de ziekenfondsen. Daardoor kan men nooit de juiste stand van zaken ontvangen op een bepaald ogenblik. Thuisverpleging - Geen recht meer op T7! Toch nog recht op TZ, zodat hij nog elke dag recht heeft op terugbetaling van een toilet; ook op zaterdag en zondag. Palliatief forfait - Geen recht meer op palliatief verlof, omdat de aanvraag na het overlijden ingediend werd. (2x) Het is inderdaad een basisregel uit de wetgeving dat het palliatief zorgforfait niet meer kan aangevraagd en betaald worden, indien betrokkene ondertussen overleden is. Deze forfaitaire tussenkomst dekt namelijk een periode van 30 dagen, te tellen vanaf de datum van de verzending van het formulier ‘medische kennisgeving’ (artikel 6 § 1 van het KB van 2 december 1999). De verzendingsdatum waarmee rekening moet gehouden worden, is de datum van de poststempel of de ontvangststempel van het ziekenfonds indien het formulier niet in een omslag met een postzegel werd bezorgd. Buitenlandse zorgen - Trage dossierafhandeling buitenlandse zorgen. (2x) De terugbetaling kan effectief enige tijd aanslepen, omdat de tarificatie aangevraagd moest worden aan het verzekeringsorganisme van het land waar de prestatie verleend werd. - Kindje geopereerd in USA voor een aangeboren afwijking welke niet adequaat in België kan behandeld worden. Er is echter geen bijkomende tarificatie meer mogelijk. Het dossier kon evenwel nog voorgelegd worden aan het Bijzonder Solidariteitsfonds. - Geweigerde tussenkomst voor behandeling in Lille. Deze behandeling volgde na behandeling in Parijs, waarna bestraling moest volgen (Gamma Knife) in Lille. Hiervoor werd echter geen voorafgaandelijke toestemming verleend door de adviserend geneesheer. - Weigering tussenkomst factuur voor knieoperatie in Spanje, omdat de operatie gebeurde in een privé-ziekenhuis. In Spanje is er hiervoor echter geen wettelijke tussenkomst. Een andere mogelijkheid zou kunnen geweest zijn, dat de behandeling specifiek in het buitenland moest gebeuren, omdat dit in België niet kan. Maar het plaatsen van een knieprothese kan in de meeste Belgische ziekenhuizen uitgevoerd worden.

31

- Heeft in het najaar 2010 speekselstenen laten verwijderen in het Erasmusziekenhuis te Rotterdam. In België verwijdert men de volledige klier, terwijl men in het Erasmusziekenhuis enkel de stenen wegneemt. Deze behandeling zou dus niet in België uitgevoerd worden. De totale factuur bedroeg 1.686,24 euro, waarvan slechts 346,97 euro terugbetaald werd. Deze dossiers (geplande verzorging) worden behandeld in het kader van Decker & Kohl. Het probleem situeert zich bij de aard van de behandeling, omdat deze behandeling in België niet toegepast wordt, waardoor er geen nomenclatuurnummer in de Belgische nomenclatuur voorzien is. Aangezien het een dagopname betrof, moet er ook geen document S2 (voorafgaandelijk akkoord voor geplande verzorging in het buitenland) afgeleverd worden. Ondanks deze feiten heeft het ziekenfonds toch getracht om een zo hoog mogelijke terugbetaling uit te keren, door na te gaan welke Belgisch nomenclatuurnummer zo dicht mogelijk aansloot bij de uitgevoerde prestatie. - Getuigschriften tandzorgen Nederland niet toegekomen. Duplicaten werden opgevraagd. Ze konden erna terugbetaald worden.

4.1.3. Uitkeringen Laattijdige uitbetaling ziekteuitkering - Trage afhandeling uitkeringsdossier én terugbetaling. (5x) - Nog geen uitkering, omdat het inlichtingsblad-werkgever nog niet bezorgd was. (7x) - Dokter zou aangifte doorgestuurd hebben. Deze zou niet toegekomen zijn! Een nieuwe aangifte werd opgesteld. Na ontvangst werden de inlichtingsbladen uitgestuurd. Na ontvangst van alle stukken (inlichtingenblad deel werkloosheid en inlichtingenblad deel gerechtigde) werd het dossier berekend binnen de week. - Nog geen uitkering ontvangen. (4x) - Laattijdige uitbetaling uitkering. Verwezen naar betaalkalender. - Vrees voor laatijdige uitkering, omdat personeelsdienst school tot 25 augustus gesloten is. Er was evenwel geen vertraging in uitbetaling. - Nog geen uitkering bij progressieve tewerkstelling, omdat attest-werkgever nog niet bezorgd werd. (2x) - Dossier moederschapsrust werd niet opgestart, omdat het geboorteattest niet tot bij de adviserend geneesheer en de dienst Uitkeringen geraakt is. - Trage afhandeling dossier Hulp van Derden. Werd uiteindelijk toegekend met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2012 t/m 31 januari 2014. De voorafgaandelijke periode kon nog niet bijbetaald worden, omdat deze verjaard was. Hiervoor diende eerst aan het RIZIV een 'Schorsing verjaring' aangevraagd te worden. Laattijdige aangifte arbeidsongeschiktheid - Sanctie wegens laattijdige aangifte. (9x) - Laatijdige aangifte arbeidsongeschiktheid, omdat de post de 'aangifte' beschouwde als een 'ongefrankeerde zending', terwijl deze niet moest gefrankeerd worden. Zendingsdatum kon nog aangepast worden, zodat de laattijdigheid kon opgeheven worden. - Inhouding van 10 % wegens laattijdige aangifte. Hij had de aangifte echter in een omslag (met documenten ongeval) gestopt. Aanvraag tot opheffing sanctie laattijdigheid doorgestuurd naar het RIZIV. Positief afgerond. - Laattijdige aangifte arbeidsongeschiktheid. De ziekteperiode situeert zich binnen de 14 dagen. In het kader van de verplichte ziekteverzekering wordt dit als een hervalperiode beschouwd; ook al is dit voor de werkgever geen herval omwille van een andere aandoening. Bij een herval moet er een aangifte gebeuren binnen de 2 werkdagen, waardoor de aangifte effectief als laattijdig moest beschouwd worden. 33

- Lactatieverlof werd laattijdig aangevraagd (binnen de 30 dagen na ingang lactatieverlof). Sanctie van 10 % werd toegepast. - Arbeidsongeschikt vanaf 2 januari 2014 t/m. 9 februari 2014. De plaatselijke consulente zou verklaard hebben dat aangifte moest ingediend worden bij verlenging, waardoor de 28 kalenderdagen overschreden werden (en er dus een laattijdige aangifte ingediend werd op 5 februari). CM paste verschil bij. - Was arbeidsongeschikt. Werkgever had ingevuld dat hij op 20 december het werk hervat had. Daarom werd het dossier afgesloten. Op 2 januari startte evenwel een nieuwe periode van arbeidsongeschiktheid, waarvoor geen aangifte ingediend was. Hij had het werk evenwel niet hervat. Hoogte uitkeringsbedrag - Inrekening inkomen partner (doctoraatsbeurs) in ziektevergoeding (dat fiscaal niet belastbaar is). Hiermee moest toch rekening gehouden worden. - Uitkering niet aangepast aan de nieuwe gezinssituatie. Beide partners waren arbeidsongeschikt. Wellicht zal het ziekenfonds van de partner het uitkeringsbedrag partner moeten aanpassen (gezinshoofd). Werd in orde gebracht. - Twijfel aan hoogte uitkeringen. Toch correct. (2x) - Slechts gedeeltelijke uitbetaling invaliditeitsuitkering ten gevolge van onbezoldigde arbeid. Werkgever had echter nog een attest bezorgd, waaruit bleek dat het om onbezoldigde arbeid ging. - Er werden in de voorbije periode twee dossiers geopend. Het eerste dossier inzake arbeidsongeschiktheid dateerde van 23 september 2013 tot 12 oktober 2013, terwijl de daaropvolgende arbeidsongeschiktheid aanving op 25 februari 2014. Betrokkene was in beide dossiers deeltijds aan het werk. Bovendien ontving hij nog een bijpassing van de werkloosheidsverzekering (= IGU of Inkomensgarantie-uitkeringen). De ziektevergoeding bedroeg dan, volgens de wettelijke bepalingen, gedurende de eerste 6 maanden steeds 60 % van het deeltijds loon + het bedrag aan inkomensgarantieuitkeringen gedeeld door 26. In de praktijk geeft de werkloosheidsdienst aan het ziekenfonds steeds het bedrag IGU door (via het Inlichtingsblad) van de kalendermaand voorafgaand aan het risico. Bij het eerste dossier werd een hoger bedrag aan inkomensgarantie doorgegeven dan in het tweede dossier. Hierdoor was er een verschil in uitkeringsbedrag. - Volgens de beschikbare gegevens genoot hij bij aanvang van zijn arbeidsongeschiktheid (1 september 2013) een werkloosheidsvergoeding (laatste werkdag was 11 augustus 2013 volgens het attest van de werkgever). In zo’n situatie mag de ziektevergoeding inderdaad niet meer bedragen dan de werkloosheidsvergoeding. Begin maart (6 maanden ziek) volgde dan een herberekening van de ziektevergoeding. Deze berekening mocht wél gebaseerd zijn op zijn vroeger loon, indien hij nog gewerkt had binnen de maand voor zijn ziekte. Daardoor werd het dagbedrag verhoogd vanaf 1 maart 2014.

- Vermindering uitkeringen: Vroeger mocht het jaarbedag van zijn echtgenote gedeeld door 12 niet boven de 932 euro komen. Daarom nam ze 3 maanden verlof zonder wedde. Deze werkwijze wordt echter niet meer toegepast sinds 2009. Bij de overstap naar de nieuwe werkwijze werden alle gerechtigden die zich in deze situatie bevonden, telefonisch gecontacteerd. Dit betekent dat het maandloon (bruto maandloon + deel vakantiegeld + deel eindejaarspremie) lager moest zijn dan de laagste grens. Vanaf de controle 2009 moest dus rekening gehouden worden met volgende elementen: bruto maandloon + deel vakantiegeld + deel eindejaarspremie. Voor 2010, 2011, 2012 en 2013 voldeed het inkomen van zijn echtgenote aan de voorwaarde om hem een uitkering als ‘gerechtigde met gezinslast’ toe te kennen (berekening op basis van de loonattesten). Voor 2014 is er tijdens de maand mei een bruto maandloon van 915,20 euro. Samen met het vakantiegeld (49,57 euro) en de eindejaarspremie (23,79 euro) geeft dit een totaal van 988,56 euro. Dit is hoger dan de laagste grens en lager dan de hoogste grens. Daarom heeft hij in mei een uitkering ontvangen als ‘gelijkgesteld met alleenstaande’. Vanaf juni 2014 werd hij opnieuw uitbetaald als ‘gerechtigde met gezinslast’. - Foutieve info consulent inzake percentage WW (60 ipv 78 %) met financiële gevolgen, omdat ze - op basis van deze info - haar zelfstandige activiteit (bijberoep) stopgezet heeft. - Vakantiedagen werden in december ingehouden, terwijl het een vastbenoemd ambtenaar betrof. Weigering uitkeringen - Geen recht op uitkeringen wegens sanctieperiode werkloosheid zonder mogelijkheid de stempelcontrole verder te volgen. Hierdoor heeft betrokkene geen gelijkgestelde dag, gewerkte of gecontroleerde werkloosheid, binnen de 30 dagen voor de aanvang van de ziekteperiode. - Geen recht op uitkeringen, omdat er geen 120 arbeidsdagen waren in de voorafgaandelijke periode. - Nog geen uitkering in december. Deze periode was echter nog gedekt door gewaarborgd loon! - Ontving verbrekingsvergoeding tot 27 februari. Tijdens deze periode van verbrekingsvergoeding is ze bevallen. Er werd dan ook pas een moederschapsvergoeding uitbetaald vanaf 28 februari 2014. Ze heeft dan ook maar recht op 9 weken moederschapsvergoeding, vanaf 12 februari 2014 (bevallingsdatum). Dagen verbrekingsvergoeding zijn namelijk geen gelijkgestelde dagen die kunnen overgedragen worden naar de nabevallingsrust (artikel 220 van het KB van 3 juli 1996 somt op limitatieve wijze de dagen op die gelijkgesteld worden met arbeidsdagen voor de verlenging van de nabevallingsrust).

35

Terugvordering - Per vergissing werden de ziekte-uitkeringen berekend op een loon per kwartaal. Het bedrag bedroeg echter een jaarloon. Er werd een afbetalingsvoorstel uitgewerkt. - Terugvordering (wijziging persoon-ten-laste naar gelijkgestelde alleenstaande). H.i. zou het inkomen zich wél onder het grensbedrag situeren, indien men rekening zou houden met de niet uit te betalen vakantiedagen. Er werd een nieuw, gecorrigeerd vakantieattest opgevraagd. De vakantiedagen werden ingehouden in november of december in plaats van spreiding over oktober, november en december. De terugvordering kon rechtgezet worden en de uitkeringen van november en december aangepast worden naar samenwonende. Voor de andere maanden zal hij terug met gezinslast worden betaald. - Terugvordering uitkeringen, omdat in het inlichtingsblad-werkgever vermeld werd dat ze het werk hervat had op 31 mei 2013. Dit heeft de werkgever achteraf gecorrigeerd, zodat de terugvordering kon ingetrokken worden. - Ontving sinds 2002 een verkeerd bedrag van ziekteuitkering. Ontving nu het bericht dat men slechts 2 jaar terug zou gaan bij het uitbetalen van de ziekteuitkering. Het dossier werd overgemaakt aan het RIZIV. - Was arbeidsongeschikt van 3 december 2013 tot 14 juli 2013. Vanaf 26 februari 2013 had hij de toelating tot progressieve tewerkstelling. Terugvordering voor de periode van 1 juli 2013 tot en met 14 juli 2013 (inrekening deeltijdse tewerkstelling). - Het inkomen van de partner is gewijzigd voor de maanden januari, mei en oktober 2013. Daardoor kon hij voor deze maanden niet uitbetaald worden als gerechtigde met persoon ten laste, maar als gelijkgestelde alleenstaande. Hierdoor moest hij een bedrag van 673,11 euro terugbetalen. Beslag uitkeringen - Dacht dat er een beslag op zijn uitkeringen rustte van 100 %. Uit nazicht bleek echter dat de uitkeringen niet ingehouden werden, omdat deze niet beslagbaar zijn. Wel was de inhaalpremie voor invaliden voor beslag vatbaar, waardoor er 64 euro ingehouden werd. - Volledig beslag op uitkeringen. Is echter op 1 april 2014 gemuteerd naar Euromut. Beslag was gevolg van invorderen dwangsom door gerechtsdeurwaarder. Opgelegde werkhervatting - Opgelegde werkhervatting, Zal in beroep gaan, - Opgeroepen door adviserend geneesheer tijdens verblijf in het buitenland (Filippijnen), terwijl ze dit verblijf niet doorgegeven had.

- Geen toekenning 'Hulp van Derden' door de adviserend geneesheer. - Wou gaan werken - in het kader van progressieve tewerkstelling - vanaf 15 september. De goedkeuring leek niet meer in orde te komen. Uiteindelijk kon ze effectief beginnen werken op 22 september. De adviserend geneesheer gaf toch - met terugwerkende kracht - de toelating om te starten op 15 september. Betrokkene vreest financiële gevolgen. Er waren echter geen financiële gevolgen. De uitkeringen worden verder voltijds utibetaald en geen sanctie 10 %. Wel was de communicatie onhandig en onvolledig. Vanaf datum aanvraag mag progressieve tewerkstelling beginnen en als de adviserend geneesheer later toch niet goedkeurt, zijn er geen gevolgen met terugwerkende kracht. - Wenste op 21 augustus terug deeltijds te gaan werken. Diende de nodige formulieren hiervoor slechts op 28 augustus in. Als zelfstandige moet men echter steeds wachten op toelating van de adviserend geneesheer om te mogen werken met deeltijds werk. Voor de periode 21 augustus tot en met 5 september had hij nog geen toelating. Daarom werd zijn uitkering ingehouden. Andere - Vrees voor aantasting privésfeer bij progressieve tewerkstelling, omdat de (toekomstige) werkgever hiervan steeds op de hoogte moet zijn (opvraging loon- en arbeidsgegevens). - Vraag naar adoptieverlof meemoeder. De huidige wettelijke bepalingen verhinderen echter een goede oplossing, omdat het recht op adoptieverlof slechts kan uitgeoefend worden binnen de twee maanden volgend op de inschrijving van het kind als deel uitmakend van het gezin in het bevolkingsregister of in het vreemdelingenregister van de gemeente waar hij zijn verblijfplaats heeft. - Arbeidsongeschiktheid ten gevolge van ongeval. Ongeval erkend door Ethias, waardoor uitkering kon gebeuren door arbeidsongevallenverzekeraar. Maar dossier stond nog open bij CM, waardoor RVA (PWA) niet kon uitbetalen. Dossier werd afgesloten.

37

4.2. CM-diensten en -voordelen 64 klachten hadden betrekking op de CM-diensten en –voordelen (CMDV). Verschillen tussen ziekenfondsen 3%

Procedure 37%

Bedrag bijdrage 2%

Bedrag tussenkomst 25%

Beslissingen 25%

Organisatie D&V 8%

CMDV-bijdrage - Vrees voor dubbele CMDV-bijdragebetaling. Zijn moeder was de CMDV-bijdrage blijven betalen. Maar haar zoon betaalde ondertussen geen bijdrage. Verschil tussen de CM-ziekenfondsen - Verbazing over het verschil in CMDV tussen de diverse CM-ziekenfondsen. (2x) Wellness - Op de CM-website wordt een wellness-arrangement aangeboden tegen voordelige voorwaarden in een aantal wellness-centra, zoals Londerzeel. Het betreffende centrum weigerde evenwel het voordeel toe te kennen. Hun inziens hadden ze geen contract met CM en zou CM dit eenzijdig op de website geplaatst hebben. Het voordeel was echter afgesproken met de overkoepelende vereniging. Met de diverse sauna's werd afzonderlijk contact opgenomen, om na te gaan of ze dit voordeel effectief aanboden. Sportvoordeel - Discussie over terugbetaling van:  Modelvliegtuigbouw: geen gegevens over erkenning door BLOSO!  Snooker.

 Geen tussenkomst Magnifit-programma (obesitas-programma). Ziekenvervoer - Geen terugbetaling ziekenvervoer tussen 2 ziekenhuizen (5x), omdat er geen plaats meer was in het ene ziekenhuis. Het ziekenvervoer is niet via de 100-centrale verlopen, zodat er geen terugbetaling mogelijk is vanuit de verplichte ziekteverzekering. Vanuit CMDV is er een tussenkomst mogelijk. - Chauffeur wachtte niet tijdens consultatie/ingreep. Hij reed terug naar huis, waardoor de rit tweemaal aangerekend werd. Dit is conform de procedure, maar communicatie hierover moest wel beter verlopen zijn. - Het aantal terugbetaalbare ritten was tamelijk vlug uitgeput in concrete situatie. Dit aantal ritten is echter statutair bepaald: 24 ritten. - Geen tussenkomst ziekenvervoer, want niet aangevraagd via centraal nummer dat men in het betrokken CM-ziekenfonds moest bellen, als voorwaarde tot tussenkomst. (6x) - Geen ziekenvervoer meer, omdat ze geen liggend of rolstoelgebonden vervoer nodig heeft én geen kankerpatiënt is. Verwezen naar MMC. Mutas - Nog geen afhandeling Mutasdossier na ongeval in Costa Rica. Toch werd er reeds voor 47.513,51 euro aan transportkosten terugbetaald. Voor de hospitalisatiekosten moest men nog een factuur ontvangen (enkel betalingsbewijs ontvangen). In april werden terugvlucht, hotelkosten en geneesmiddelen terugbetaald. De helikopterfirma moest 4800 USD terugbetalen. De factuur van hospitalisatie kan slechts terugbetaald worden, na indiening van de originele (papieren) versie. Op 15 september werd 342,63 euro uitbetaald. - Trage dossierafhandeling buitenlandse zorgen (skiongeval Oostenrijk). - Geen terugbetaling verzendkosten geneesmiddelen, omdat er geen voorafgaandelijk contact werd opgenomen met Mutas. - Reis in Italië. Was gevallen. Mutas werd gecontacteerd, waarbij hij aangaf dat zijn vrouw moest gerepatrieerd worden om in België geopereerd te worden. Kon gegevens niet doorfaxen, omdat man bij zijn vrouw moest blijven. Er zouden alternatieven moeten aangereikt zijn. - Ontvingen het signaal, dat het medisch team van Mutas enkel na 18 uur contact zou opgenomen hebben met de behandelende artsen in Spanje. Bovendien werd gesuggereerd dat er contact opgenomen werd met een verpleegkundige in plaats van met de behandelende arts. Er hadden echter 4 medische contacten plaats:  Het eerste telefoongesprek vanwege het medisch team met Mutas was inderdaad met een verpleegkundige, omdat er toen geen arts beschikbaar was. Er werd toen nota 39

gemaakt van de voorlopige diagnose, de kwaliteit van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van het ziekenhuis, waarna er een afspraak gemaakt werd voor een gedetailleerd eerste medisch contact.  De vier medische contacten door het medisch team van Mutas gebeurden op 2 oktober, 7 oktober, 13 oktober en 15 oktober; telkens met een arts van IC of een arts van de gespecialiseerde medische teams die de patiënt behandelden. De contacten hadden plaats om respectievelijk 16.30 u, 15 u en 14 u. De arts stelde dat men voldoende stabiel was op maxillo-faciaal gebied, maar stelde dat ook de andere teams (internisten, neurochirurgen) hun akkoord moesten geven. Er werd beloofd dat dit zou gebeuren via een globaal medisch verslag. Dit rapport zou verzonden worden op 13 of 14 oktober. Dit is echter niet gebeurd. Daarom heeft het medisch team een nieuwe poging tot telefonisch contact gedaan op 14 oktober na 18 u (omdat men eerst gewacht had op het rapport). Op dat ogenblik was er inderdaad geen arts meer aanwezig. Op 15 oktober heeft het medisch team van Mutas meerdere pogingen ondernomen om met een arts te kunnen spreken, hetgeen lukte omstreeks 11 u. Toen vernam Mutas dat men opnieuw op intensieve zorgen lag. Op basis van de nieuwe medische gegevens werd een advies voor repatriëring per single air ambulance gegeven. Het medisch team van Mutas is verantwoordelijk voor het vervoer. Daarbij wordt rekening gehouden met de visie van de vliegtuigmaatschappij. Reeds na het tweede medisch contact op 8 oktober werd, door Mutas, aan Tyrol Air Ambulance gevraagd of ze bereid waren om haar mee te nemen op hun eerstvolgende scheduled fligth. Ze oordeelden echter dat ze nog niet voldoende stabiel was. Een nieuw medisch contact werd gepland op 13 oktober, om dan in functie van de medische evolutie opnieuw de repatriëringsmodaliteiten en timing te bespreken. - Repatriëring baby. Een baby van minder dan 2500 gram wordt echter nooit toegelaten (medical clearance) op een vliegtuig. Men moest dus wachten totdat de baby 2500 gram woog. - Nog geen kwijtschrift Mutas. Ontving echter op 7 oktober reeds brief dat er 244,43 euro gestort werd. Thuiszorgwinkel - Terugname van incontinentiemateriaal dat aangekocht werd in een Thuiszorgwinkel. Men geeft aan, dat men zich steeds soepel tracht op te stellen naar aanleiding van een overlijden, ondanks het gegeven dat het kasticket vermeldt dat een ‘omruiling’ (geen teruggave) mogelijk is binnen de 2 maanden na aankoop. Bij overlijden neemt men, normaal gezien, wel de pakken terug. Er wordt dan wel geen geld teruggegeven. Men ontvangt wel een tegoedbon. De termijn van 2 maanden was echter ruim overschreden. - Terugbetaling incontinentiemateriaal is enkel mogelijk via CM-Thuiszorgwinkels. - Wou plaswekkers huren in Thuiszorgwinkel. Waren niet beschikbaar. Enkele dagen later waren er verkeerde geleverd. Uiteindelijk toch de juiste geleverd. - Afkolftoestel slechts voor 3 maanden gratis.

- Huurde een afkolfapparaat in de Thuiszorgwinkel en huurde daarbij een opzetstuk. In de winkel opende de verkoopser het pakket om te tonen wat er in zat, maar het steriele zakje bleef wel dicht. Uiteindelijk bleek men het afkolfapparaat toch niet nodig te hebben. Ze brachten het apparaat terug en vroegen het opzetstuk ook terug te nemen. Dit bleek echter niet mogelijk te zijn, omdat het doosje geopend was. Maar het was de verkoopster zelf die het doosje geopend had (zonder dat het zakje geopend was). Ze vroegen of het mogelijk was dat men het betaalde bedrag toch terug zou krijgen (26,10 euro). - Volgens website ontvangt men, bij een aankoop van verzorgingsmateriaal in de Thuiszorgwinkel tot 40 % korting. Men ontvangt bovendien 10 % korting bij aankoop van materialen en hulpmiddelen. Hun inziens dient deze 40 % korting gegeven te worden op de CM-ledenprijs en niet op de standaardprijs. Hoorcentrum - Aangekochte oordoppen zouden niet voldoende dempen en zouden niet goed blijven zitten (als drummer). Mocht naar ander hoorcentrum gaan. Kortverblijf - Terugbetaling kortverblijf. Dossier was, wegens ziekte collega, blijven liggen. Uiteindelijk toch uitbetaald. Brillen/lenzen - Geen jaarlijkse terugbetaling lenzen, terwijl dit bij andere CM-ziekenfondsen wel gebeurt. Psychotherapie - Dochtertje had dringend psychotherapie nodig. Er blijkt evenwel in de omgeving geen psychotherapeute te zijn, waarmee CM een overeenkomst afgesloten had. Ledenverdediging - Dossier Ledenverdediging, in voorbereiding van behandeling door het Fonds voor Medische Ongevallen. LCM weerhoudt een fout, in hoofde van het ziekenhuis. Het Juridisch Departement vroeg aan het ziekenhuis de coördinaten inzake hun verzekeraar burgerlijke aansprakelijkheid. Verlofgeld - Verlofgeld 60 euro minder dan in andere CM-ziekenfondsen. 41

Vakantie - Geen terugbealing vakantiekamp. Men had eerst de indruk dat het om een gewone kinderopvang ging, die ingekleed was als een vakantiekamp. - CM-voordeel openluchtklas overgeschreven op verkeerd rekeningnummer. Het werd overgeschreven op de rekening van de moeder, terwijl ze ten laste staat van de vader, bij de vader woont en de vader de kosten gedragen heeft. Voetverzorging - Wachttijd van 6 maanden bij voetverzorging, na interne mutatie. Er was wel een wachttijd van 6 maanden (vanaf de aansluiting op 1 november 2014). Geboortegeschenk - Keuzeformulier geboortegeschenk in CM-brievenbus gedeponeerd. Nooit toegekomen. Er werd een nieuw bezorgd. - Geen recht op een geboortevoordeel, omdat dit ondertussen verjaard is (> 2 jaar). Normaal gezien wordt het CM-geboortevoordeel (keuze tussen een premie of waardebonnen) meteen geregeld bij de inschrijving van het pasgeboren kindje. De CMconsulente heeft de inschrijving in orde gebracht op 16 augustus 2012. Op dat ogenblik werd ook de keuze voor het geboortegeschenk voorgelegd. Omdat er niet onmiddellijk een keuze gemaakt werd, noteerde men dadelijk in het dossier dat er nog recht was op een geboortegeschenk. Omdat men in de daaropvolgende weken geen bericht ontving, heeft dezelfde consulente haar hierover nog telefonisch gecontacteerd op 25 september. Bij gebrek aan reactie moest het dossier afgesloten worden. Ondertussen was de vraag tot uitbetaling van het geboortevoordeel helaas verjaard. Deze verjaring treedt in werking twee jaar na de geboortedatum en is vastgelegd in de statuten van het ziekenfonds. - Verloren waardebon voor het peuterpakket. Men kan een waardebon namelijk vergelijken met een waardepapier, dat bij verlies niet meer traceerbaar is. Deze waardebon is namelijk onbeperkt geldig, zodat deze ook maanden erna kan ingewisseld worden. Als een duplicaat afgegeven wordt, kan de Thuiszorgwinkel op dat ogenblik niet controleren of de (originele) bon al eens binnengekomen is. En zelfs bij een sluitend registratiesysteem zou men nog met problemen geconfronteerd worden. Het zou namelijk moeilijk zijn, om na te gaan of degene die een mogelijks verloren gewaande bon wél omgewisseld heeft (partner, ex-partner, grootvader, grootmoeder, …) dit al dan niet in opdracht gedaan heeft.

4.3. Facultatieve diensten

VHS 7%

Hospitaalplan 93%

55 klachten (93,2 % van de klachten inzake de facultatieve diensten) hadden betrekking op het CM-Hospitaalplan, terwijl (nog slechts) 4 klachten (6,8 %) betrekking hadden op het Voorhuwelijkssparen. 4.3.1. CM-Hospitaalplan Bijdrage - Bijdrage CM-Hospitaalplan werd niet meer betaald. Er werden herinneringsbrieven geschreven waarop niet gereageerd werd. De aansluiting kon niet meer geregulariseerd worden met terugwerkende kracht. - Kon jaarbijdrage CM-Hospitaalplan niet ineens betalen. De bijdrage kon toch gespreid betaald worden, via domiciliëring (per kwartaal). (2x) - De bijdrage van het vierde kwartaal werd betaald via domiciliëring, evenals de bijdrage voor het eerste kwartaal van 2013. Voor het tweede kwartaal werd een manuele vordering opgestuurd, gevolgd door een rappel en een aangetekende rappel, telkens met verzoek 16,76 euro te betalen. In de aangetekende rappel werd vermeld, dat indien de betaling niet uitgevoerd werd, de aansluiting zou worden stopgezet. Volgens de gegevens van bPost werd de aangetekende zending effectief afgeleverd. Daarom hadden de diensten van het CM-Hospitaalplan geoordeeld dat men, wegens gebrek aan betaling van de bijdrage, de hospitalisatieverzekering moest afsluiten. Deze afsluiting kan inderdaad niet meer geregulariseerd worden. - Liet een chirurgische ingreep (borstverkleining) uitvoeren. Haar hospitalisatieverzekering was toen echter verlopen.

43

Ze was vroeger aangesloten bij het CM-Hospitaalplan, via haar vader. Vanaf 1 januari 2012 kon ze – inzake de verplichte ziekteverzekering – aansluiten bij haar partner. Haar echtgenoot was echter niet aangesloten bij het CM-Hospitaalplan. Opdat zijzelf zou kunnen aangesloten blijven bij het CM-Hospitaalplan moest ook haar echtgenoot aansluiten bij het CM-Hospitaalplan (of een attest van aansluiting bij een gelijkaardige kostendekkende verzekering bezorgen). Personen-ten-laste kunnen namelijk enkel aansluiten bij het CM-Hospitaalplan via de gerechtigde (i.c. haar partner). Hiervoor werd haar echtgenoot voor een eerste maal aangeschreven op 7 maart 2012. Er volgde een herinnering op 2 april 2012 en een herinnering op 14 mei 2012. Op 30 juni 2012 werd de aansluiting (omdat men geen reactie ontving) stopgezet. De bevestiging van stopzetting werd op 13 juni 2012 verzonden. Op 1 juli 2012 sloten ze zich toch aan bij het CMHospitaalplan. Volgens de algemene voorwaarden komt de overeenkomst tot stand bij ondertekening van de verzekeringsaanvraag of de voorafgetekende polis door de verzekeringsnemer en de eerste premiebetaling. De eerste premiebetaling werd echter nooit ontvangen. Op 5 november 2012 werd een herinneringsfactuur verzonden. Deze werd niet betaald. Op 6 februari 2013 werd vervolgens een eerste aangetekende rappel verstuurd. Op 22 maart 2013 werd een tweede aangetekende rappel verstuurd. Op 23 april 2013 werd vervolgens de polis wegens ‘niet betaling van de eerste premiebetaling’ geannuleerd. Dit betekent dat ze reeds sinds 1 april 2012 niet meer aangesloten was bij het CM-Hospitaalplan. - Zij en haar vriend hadden zich aangesloten bij het CM-Hospitaalplan. Vriend had beide polissen, zonder haar medeweten, opgezegd omdat hij - via de werkgever - aangesloten werd bij AG Insurance. De premiebetaling voor de aansluiting bij het CM-Hospitaalplan werd echter nooit ontvangen voor haar. Dit betekent dat de aansluiting (onafhankelijk van de opzegging) nooit effectief tot stand gekomen is. Kon niet meer geregulariseerd worden. - CM-Hospitaalplan werd stopgezet. Volgens hem was dit het gevolg van zijn 'alleenwoonst'. De stopzetting van zijn aansluiting bij het CM-Hospitaalplan stond echter los van zijn adreswijziging. Een adreswijziging wordt namelijk steeds automatisch doorgegeven via de Kruispuntbank. Deze adreswijziging wordt dan ook centraal ingebracht, zodat ze van toepassing is op alle diensten/verzekeringen van het ziekenfonds. Het CM-Hospitaalplan was reeds vroeger afgesloten nadat er een vorderingsbrief gestuurd wordt, gevolgd door een herinneringsbrief én een laatste herinneringsbrief. In deze laatste brief werd vermeld: "indien wij geen betaling ontvangen wordt de aansluiting van de verzekerden effectief stopgezet". - Was aangesloten bij het CM-Hospitaalplan. Ze stelde nu echter vast, dat er haar 'ontslag' gegeven werd, omdat er geen betalingen in 2014 geregistreerd werden. Uitzonderlijk werd de mogelijkheid geboden om de bijdragebetaling toch te regulariseren. - Ondertekende in november 2013 een domiciliëringsopdracht voor het Hospitaalplan, terwijl de premie van het CM-Hospitaalplan toch nog gedomicilieerd werd via vader! Ze moet haar vader nu terugbetalen.

Wachttijd Bij de Algemene voorwaarden van het CM-Hospitaalplan wordt vermeld (cfr ‘Wachttijden’): “Het recht op tegemoetkoming gaat in na een algemene wachttijd van 3 maanden te rekenen vanaf de aansluitingsdatum.” Hierop zijn wel enkele uitzonderingen. Er wordt namelijk vermeld: “De wachttijd wordt verminderd met de periode van ononderbroken voorafgaandelijke aansluiting:  Bij overstap vanuit een gelijkaardige mutualistische of commerciële verzekering;  Bij overgang van personen ten laste naar verzekeringsnemer of omgekeerd. …” Dit betekent concreet, dat er steeds rekening moet gehouden worden met een wachttijd van 3 maanden, tenzij men bij aansluiting kan aantonen dat men onmiddellijk voorafgaandelijk aan de ingangsdatum van het CM-Hospitaalplan cliënt was bij een gelijkaardige verzekering. - CM was niet op de hoogte van vorige aansluiting. Dit kon toch rechtgezet worden. (2x) - Verkeerde info over CM-Hospitaalplan door de plaatselijke consulent. Daarom gebeurt er een bijbetaling voor de twee opnames tijdens de wachttijd, na externe mutatie naar CM. Voorafbestaande aandoening In het reglement staat onder 8.3 Bijzondere waarborg: "6. Voorafbestaande toestand Hospitalisaties ten gevolge van een voorafbestaande aandoening of ziekte worden tijdens de eerste vijf jaren van aansluiting vergoed als volgt:  bij keuze voor een gemeenschappelijke kamer of tweepersoonskamer: volgens de basiswaarborg;  bij keuze voor een éénpersoonskamer: volgens de basiswaarborg, maar zonder vergoeding van de aangerekende honorarium- en kamersupplementen. En onder een voorafbestaande toestand wordt verstaan: "Elke aandoening, ziekte of zwangerschap die de verzekerde heeft op het ogenblik van de aansluitingsdatum, die hetzij op de medische vragenlijst is vermeld, hetzij - al dan niet opzettelijk - niet op de medische vragenlijst is vermeld maar zich op de datum van aansluiting reeds op de een of andere manier voor deed.” - Voorafbestaande aandoening. Kon na nieuw medisch verslag gecorrigeerd worden. - Terugbetaling gebeurde volgens voorwaarden voorafbestaande toestand. Dit leek correct te zijn. (3x) - Niet tevreden dat haar artrose als 'voorafbestaand' beschouwd werd. Men zou haar gecommuniceerd hebben dat er geen wachttijd moest volbracht worden (verwarring tussen 'voorafbestaandheid' en 'wachttijd'). - Te beperkte terugbetaling wegens voorafbestaandheid. Het dossier werd, ter herevaluatie, (vier keer) voorgelegd aan drie raadsgeneesheren. Zijn situatie werd 45

uiteindelijk in oktober herzien, omdat men van oordeel was dat het inderdaad deels als voorafbestaand kon beschouwd worden en deels als niet-voorafbestaand. Bij de eerste opname werd de voorafbestaandheid inderdaad niet behouden. Door de herevaluatie door de raadsgeneesheer konden de supplementen inzake de eerste opname bijbetaald worden (tot 100 %). Er werden echter supplementen van meer dan 100 % aangerekend. Omwille van het groot aantal raadsgeneesheren dat hierover reeds een oordeel geformuleerd had, was het moelijk om nog eens een volgend oordeel te vragen. Ernstige ziekten - Betwisting over de terugbetaling van hospitalisatiekosten die in relatie stonden met een nieraandoening. In het reglement wordt onder 'ernstige ziekten' vermeld: “… nieraandoeningen met noodzaak tot nierdialyse…”. Deze bepaling kan effectief (enkel) toegepast worden, indien er dialyse toegepast moet worden. Beperkte terugbetaling - Geen terugbetaling verzorgingsmateriaal (zalf, plakband, …). - Niet tevreden met beperkte terugbetaling CM-Hospitaalplan. Het ziekenhuis rekende echter ereloonsupplementen aan tot 200 %. - Geen terugbetaling Botox-inspuiting. Een botoxinspuiting is inderdaad, binnen ambulante zorgen, niet terugbetaalbaar. In de waarborg 'ernstige ziekte' kan dit voorlopig enkel voor twee erkende 'ernstige ziekten', namelijk MS en dwarslesies. - Vader is bij CM verzekerd; moeder bij Allianz. Bevallingskosten werden door Allianz ten laste genomen, maar niet de kosten van de pasgeborene. Het zoontje is echter aangesloten bij het CM-Hospitaalplan, via zijn vader. Deze vergissing werd rechtgezet. - De terugbetaling pré- en posthospitalisatiekosten in het kader van het CM-Hospitaalplan is beperkt tot de periode van één maand voor het begin en drie maanden na het einde van de gewaarborgde hospitalisatie. Van deze termijnen kan statutair niet afgewerken worden; ook al wordt de operatiedatum vastgelegd door de arts. (2x) - Te beperkte terugbetaling CM-Hospitaalplan inzake borstverkleining. In het plaatselijk kantoor werd hierover verkeerde informatie verstrekt. Er zou niet vermeld zijn dat "de tegemoetkoming in haar totaliteit en ongeacht het aantal behandelingen altijd beperkt is tot 500 euro per verzekerde." Omdat er mogelijks verkeerde informatie verstrekt werd, werd er een bijbetaling verricht van 749,72 euro. - Terugbetaling ziekenhuisfactuur lag onder zijn verwachtingen. De hoogte van de ziekenhuisfactuur was echter voornamelijk het gevolg van de kamer- en ereloonsupplementen. Het betrokken ziekenhuis vroeg namelijk 126 euro als kamersupplement per dag. Het CM-Hospitaalplan betaalt hiervan 55 euro/dag terug. Bovenop vroeg het ziekenhuis tot niet minder dan 300 % ereloonsupplementen! Het CMHospitaalplan beperkt de terugbetaling statutair tot 100 %, met een franchise van 175 euro en per opname. Voor de materialen werd een bedrag aangerekend van 545,65 euro.

Terugbetaalbaar synthesemateriaal wordt, door het CM-Hospitaalplan, vergoed tot 250 euro per opname. Vanuit CMDV ontving hij echter nog eeen tussenkomst voor het medisch materiaal. - Ontving een hoge hospitalisatierekening. Hij verbleef wel gedurende 34 dagen (van de 35 dagen) op een éénpersoonskamer. Het ziekenhuis rekende ereloonsupplementen van meer dan 100 % aan. - Is in het ziekenhuis bevallen met een zelfstandige vroedvrouw (dus: geen thuisbevalling). De ereloonsupplementen worden terugbetaald tot 100 %. Betrokkene baseert zich op de communicatie om toch de kosten van de zelfstandige vroedvrouw terugbetaald te krijgen. Het ziekenfonds gaf toe dat er foutieve informatie vestrekt werd. De terugbetaling gebeurde volgens de waarborg. - Geen terugbetaling voor post-hospitalisatiekosten daghospitalisatie groep 6. In het CMkantoor zou men wel verklaard hebben dat deze post-hospitalisatiekosten terugbetaald zouden worden. Men besliste om tussen te komen. Procedure - Originele ziekenhuisfacturen zouden verloren gegaan zijn binnen CM! (2x) - Ging ervan uit, dat CM de ziekenhuisfacturen automatisch uitkeerde, zonder tussenkomst van het lid. Hierdoor waren enkele rekeningen verjaard. Hij suggereert de invoering van een automatische verrekening, evenals het gebruik van een hospitalisatieverzekeringskaart. - Er wordt geen ontvangstbevestiging gestuurd. - Factuur zou nog niet betaald zijn. Was wel reeds betaald. - Terugbetaling labo-onderzoek nog niet gebeurd. - De terugbetalingsmodaliteiten werden (volgens de reglementaire bepalingen) correct toegepast. Er werd wel vastgesteld dat er verkeerde informatie verstrekt werd in het CMkantoor. Daarom werd de opname uitzonderlijk vergoed. Dit was slechts een éénmalige, uitzonderlijke terugbetaling, omdat men nu wel beschikt over de juiste terugbetalingsmodaliteiten. Uitbetaling - Laattijdige uitbetaling CM-Hospitaalplan. (9x) Er was effectief een zekere terugbetalingsachterstand. MediKo Plan - Vond de wachttijd te lang. (3x) Deze wachttijd is echter statutair bepaald. 47

4.3.2. Voorhuwelijkssparen - De dossiers-VHS van beide zonen werden afgesloten als onregelmatig spaarder. Omwille van haar ziektesituatie heeft ze haar administratie niet meer kunnen opvolgen. Er moest echter reeds geregulariseerd worden in 2005, 2008, 2009 en 2011. Een regularisatie kon niet meer toegestaan worden. - Ontgoocheld over de (te) ontvangen intrest bij opvraging van het Voorhuwelijkssparen op 30-jarige leeftijd. Deze intresten liggen echter vast. - VHS werd niet meer uitbetaald als 'samenwonende', maar als 30-jarige. Het dossier kwam toch in orde. De plaatselijke consulent zou moeten gezien hebben dat betrokkenen op hetzelfde adres woonden (samen VHS opgevraagd).

4.4. Niet-ZIV Slechts 12 klachten ressorteren onder deze rubriek.

Andere 25%

VAPH 8%

Zorgverzekering 67%

Zorgverzekering - Had recht op een zorgvergoeding vanaf 1 januari 2012 tot en met 30 juni 2013. Op basis van een nieuwe indicatiestelling werd geoordeeld dat ze geen recht meer had op een zorgvergoeding vanaf 1 juli 2013. Er werd een nieuwe aanvraag ingediend op 8 november 2013. Ondertussen kon er echter ook een aanvraag ingediend worden op basis van de toekenning van het B-forfait voor thuisverpleging. Hiervoor is er effectief geen indicatiestelling nodig. De (nieuwe) toekenning van de zorgvergoeding was dus niet het gevolg van een nieuwe (bijgestelde) beoordeling van de zorgbehoevendheid/indicatiestelling, maar was het gevolg van de toekenning van het Bforfait voor thuisverpleging. Deze aanvraag werd goedgekeurd vanaf 1 december 2013 (aanvraag ingediend op 29 november 2013), met een wettelijke carenstijd tot 28 februari 2014. Tijdens haar eerste erkenningsmaand werd echter een wijziging van zorgvorm ingediend: residentiële zorg (vanaf 1 januari 2014). Deze wijziging heeft geen gevolg op het tijdstip van recht; enkel inzake het ogenblik van uitbetaling, omdat een zorgvergoeding inzake residentiële zorg (pas) in de daaropvolgende maand uitgekeerd wordt (i.c. april 2014). De klacht betrof dan ook voornamelijk de niet-verlenging van de zorgvergoeding. Uit nazicht van de concrete scores van mei 2013 (wijziging van 37 punten naar 30 punten) konden echter geen onregelmatigheden opgemerkt worden, zodat we niet konden concluderen dat deze score onzorgvuldig toegekend werd. - Boete van 250 euro Zorgverzekering. Had zijn bijdage niet betaald. Dacht dat dit inbegrepen was in CMDV-bijdrage! - Niet tevreden met scoring Zorgverzekering. (3x)

49

- Door Zorgverzekering erkend vanaf 1 februari 2014 tot 31 oktober 2014. De eerste zorgvergoeding zou in mei 2014 uitbetaald worrden, maar vanaf mei moest er 4 maanden schorsing opgelegd worden wegens laattijdige betaling voor 2006. September en oktober zullen uitbetaald worden. - In het kader van de Europese regelgeving, mogen personen (en hun personen-ten-laste) die in Vlaanderen of Brussel wonen, maar sociaal verzekerd zijn in een andere lidstaat van Europa, niet aansluiten. Anderzijds moeten personen (en hun personen ten laste) die niet in Vlaanderen of Brussel wonen, maar Belgisch sociaal verzekerd zijn op basis van tewerkstelling in Vlaanderen, wel aansluiten (zijn ze Belgisch sociaal verzekerd op basis van tewerkstelling in Brussel, dan kunnen ze vrijwillig aansluiten). Ook EU- en niet-EUstudenten zijn vrijgesteld van aansluiting.

4.5. Medewerkers In 47 dossiers werd er ook expliciet een klacht geformuleerd die betrekking had op een personeelslid. In 55 % van deze klachten was een adviserend geneesheer betrokken.

Andere 11% Plaatselijke consulenten 21%

Maatschappelijk Werk 13%

Adviserend geneesheer 55%

Plaatselijke consulenten - Houding plaatselijke consulent was onvriendelijk; met een gebrek aan empathisch vermogen. (3x) - Consulent gaf foutieve of verwarrende informatie. (3x) Adviserend geneesheren - Houding van de adviserend geneesheer werd beschouwd als onvriendelijk. (2x) - Niet tevreden over benadering psychische problemen. - Intrekking erkenning arbeidsongeschiktheid door de adviserend geneesheer. (10x) Sommigen hadden de indruk dat hun ziektesituatie geminimaliseerd werd. - Was arbeidsongeschikt, daarna bevallingsrust, gevolgd door arbeidsongeschiktheid. In het plaatselijk kantoor had men haar gezegd, dat de laatste periode moest betaald worden door de werkgever. Dit is niet juist, omdat haar bevallingsrust voorafgegaan is door een periode van arbeidsongeschiktheid. Het dossier werd gedeblokkeerd, na contact met de werkgever. - Geen goedkeuring medicatie. (2x)

51

- Trage goedkeuringsprocedure medicatie. (2x) - Toegestuurd medisch verslag zou zich niet onmiddellijk in het medisch dossier bevonden hebben. - Toelating progressieve tewerkstelling voor beperkte periode. Daarna gecorrigeerd naar onbepaalde tijd. Had graag uitleg bij eerste, beperkte toelating. De adviserend geneesheer heeft echter het recht een deeltijdse tewerkstelling te weigeren als hij van mening is dat dit de gezondheid zou kunnen beschadigen. - Verwarrende communicatie (zou goedgekeurd zijn; uiteindelijk toch niet) over goedkeuring rolwagen. - Lange wachttijden bij adviserend geneesheer. - Zou geen uitnodiging controle ontvangen hebben. Kon nog gecorrigeerd worden, zodat uitkering verder kon betaald worden. - Werd uitgenodigd voor medische controle, waarbij uitnodiging naar haar vorig adres gestuurd werd. Hierdoor werd haar ziektevergoeding stopgezet. De adviserend geneesheer kon haar arbeidsongeschiktheid toch verder erkennen. Maatschappelijk werk(st)er - Beloofd huisbezoek is niet doorgegaan. Betrokken maatschappelijk werker was echter lange tijd arbeidsongeschikt. - Onvoldoende feedback op hulpverlendingsvragen. - Nog geen verdere aanvraag bij de Vlaamse Liga Tegen Kanker: was gepland voor enkele maanden later. - Niet tevreden over opvolging VAPH-dossier. Andere - Agressieve houding bij terughaalactie. - Onvriendelijke communicatie inzake doorsturen dossiers CM-Hospitaalplan.

4.6. Organisatie 59 klachten hadden betrekking op de gevolgde of te volgen procedure.

Dienstverlening 17%

Publicaties 1% Samenwerking 2%

Porcedures 80%

Doccle Via Doccle tracht CM het dienstverleningsconcept uit te breiden (rekening houdend met de technologische/digitale ontwikkelingen). Er waren toch verscheidene klachten over Doccle: - Vrees voor verminderde dienstverlening via Doccle. Bedoeling was om de online opvolging van de terugbetalingen vlotter te laten verlopen. Vroeger ontving men een emailtje met pdf-bestand, met een overzicht van de recente terugbetaling(en). Bij Doccle ontvangt men een e-mailbericht van waaruit men, via het aanklikken van de bijgevoegde link zonder inbreng van paswoord, ...), naar het betreffende terugbetalingsoverzicht gaat. Een bijkomende service bestaat erin, dat men deze pdf-bestanden niet zelf moet stockeren in de mailbox. Men kan al de terugbetalingsoverzichten vlot online raadplegen. Degenen die vroeger nog een 'papieren' terugbetalingsoverzicht wensten, zullen dit in de toekomst nog steeds kunnen ontvangen. - Vrees voor een 'omslachtige' procedure. Door te klikken op de link vanuit het emailbericht van Doccle kan men de e-mail openen. Er is dus geen verschil met de vroegere situatie. - Vrees voor beveiliging Doccle. Vanuit Doccle ontvangt men een verwittigingsmail, die men zelf kan openen. Men hoeft niet aan te loggen bij Doccle, om deze verwittigingsmail aan te klikken. Deze verwittigingsmail maakt melding van een kwijtschrift (overzicht geneeskundige terugbetaling). Hierop wordt wel melding gemaakt van de behandelende arts en van het gehanteerde nomenclatuurnummer. Verdere medische gegevens worden niet vermeld. De gegevens op de kwijtschriften zijn dus medische META-gegevens (dokter en nomenclatuurnummers). Het is juist dat men - op basis van deze gegevens - bepaalde 'vermoedens' kan formuleren over de uitgevoerde 53

medische prestaties. Indien men in de toekomst Doccle zou gebruiken voor het doorsturen van gegevens/brieven met een groter beveiligingsrisico, dan kan/zal de aanmaker een hogere beveiliging moeten inschakelen, met aanmelding op Doccle met log-in en paswoord. De ziekenfondsgegevens kunnen nooit doorgegeven worden of toegankelijk gemaakt worden voor andere partners of derden. - Bedenkingen bij de algemene voorwaarden van Doccle: 8.1 stelt dat ze de gegevens kunnen gebruiken voor marketing doeleinden. 8.2 stelt dat ze de gegevens zelfs zullen doorgeven(verkopen) aan de partners. 8.3. dokter in dienst om de medische gegevens te verwerken tot marketing info.. De algemene voorwaarden werden ondertussen wel aangepast. De garantie wordt gegeven dat deze gegevens nooit doorgegeven zullen worden aan derden. - Consultatie na scheiding. Bij een scheiding zijn diverse scenario’s mogelijk:  Beide partners willen zo snel mogelijk hun gegevens afschermen van de ander.  Beide partners willen samen de administratie beheren van de kinderen, maar de eigen administratie moet afgescheiden blijven.  Beide partners willen zo snel mogelijk hun gegevens afschermen van de ander en één iemand staat in voor de administratie van de kinderen.  Beide partners beslissen om de toegang tot de gegevens te behouden zoals die was, ook al was dit gemeenschappelijk. Concreet: Iemands Doccle-gegevens kunnen maar aan één account gekoppeld worden. Om beide ouders inzage te geven in de documenten van de kinderen, dienen ze dus gekoppeld te worden aan hun eigen account en dienen beide ouders de gebruikersnaam en paswoord te krijgen, om vervolgens deze documenten te consulteren. Het is mogelijk dat, om dit te kunnen doen, de account van de kinderen eerst moet “ontkoppeld” worden van die van één van de ouders.

Laattijdige terugbetaling geneeskundige prestaties (zie Gezondheidszorg): Verloren gaan getuigschriften - Gedeponeerde getuigschriften zouden verloren gegaan zijn. Verkeerd rekeningnummer - Terugbetaling op verkeerd rekeningnummer gestort. Meestal gebeurde dit op het rekeningnummer van (ex-)familielid: moeder, partner. (5x) Het bedrag werd teruggevorderd en doorgestort.

- Gaf gegevens nieuw rekeningnummer door. Bij domiciliëring maakte men korte tijd later nog gebruik van zijn vorig rekeningnummer. De domiciliëringen/betalingen worden uitgevoerd op basis van een ‘beeldname’ (gegevens die op een bepaald ogenblik beschikbaar zijn) op een bepaald ogenblik, waardoor er nog een bedrag van het 'oud' rekeningnummer betaald werd. - In schuldbemiddeling. Gezondheidszorgen werden gestort naar advocaat, maar mochten gestort worden op persoonlijke rekeningnummer. - Terugbetaling CM-Hospitaalplan gestort op verkeerd rekeningnummer. Verloren documenten - Gedeponeerde getuigschriften zijn verloren gegaan. Duplicaten opgevraagd bij dokter, zodat de getuigschriften toch konden terugbetaald worden. Informatieverstrekking - Hieronder ressorteert o.m. de communicatie over de af te handelen dossiers. - Geen antwoord op e-mails van betrokkene. E-mail was geklasseerd bij de afgewerkte emails. Dienstverleningsnetwerk - Sluiting kantoor. (3x) - Lange wachttijden in het CM-kantoor, nadat men een campagne inzake het CMHospitaalplan opgezet had. - Niet tevreden over dienstverlening in kantoor. De plaatselijke consulent reageerde niet op het voorbijsteken ander lid. - Geacfficheerde openingsuren CM-kantoor zouden niet juist zijn. Andere - Ze zou - op haar rekening - een storting van meer dan 7000 euro teruggevonden hebben vanwege CM. Wou dit bedrag terugstorten. Ze heeft zich hierover spontaan aangeboden aan de receptie van haar ziekenfonds. Ze heeft haar verhaal gedaan, waarna ze de nodige gegevens terug moest gaan ophalen thuis (bewijs van verkeerde storting). Toen ze terugkwam, zou ze terug moeten aanschuiven hebben (7 wachtenden voor haar). Ze werd nors behandeld door de dame aan de receptie. Ze was hierover zeer aangedaan. Wellicht zou men beter een collega van de dienst Boekhouding gecontacteerd hebben om haar te aanhoren!

55

5. AANBEVELINGEN De cases uit het vorige hoofdstuk vormen de basis voor deze aanbevelingen: - Een belangrijk uitzicht blijft de tijdige uitbetaling van de ziektevergoeding (en dus de verwerking van de dossiers). Indien men niet onmiddellijk reactie krijgt op toegestuurde informatievragen, zou men zelf contact moeten opnemen met het lid. Leden beseffen niet steeds de impact van de gestelde informatievragen. - De tijdige terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen blijft een belangrijk aandachtspunt. Men moet meer anticiperen op verlofperiodes. - Hetzelfde geldt bij de terugbetalingen van de hospitalisatiekosten door het CMHospitaalplan. De informaticaproblemen moeten zo vlug mogelijk een duurzame oplossing krijgen. - Informatieverstrekking aan beide (gescheiden) ouders. Beide ouders hebben namelijk recht op informatie over de terugbetalingen. Ook de elektronische dienstverlening moet aangepast worden aan deze situatie. - Het zorgvuldig beheer van de te gebruiken rekeningnummers vraagt onze aandacht. Bij het wijzigen van een rekeningnummer ten aanzien van één toepassing (bijvoorbeeld gezondheidszorg) moet men ook de andere sectoren (uitkeringen bijvoorbeeld) bevragen. Idem voor het gebruik van rekeningnummers voor personen-ten-laste (o.m. bij echtscheidingen).

57

6. VOORSTEL VAN AANPAK 6.1. Besprekingsvoorstel -

Bespreking actiepunten op het Overleg Contactpersonen Klachtenbehandeling van de diverse ziekenfondsen.

-

Bespreking jaarverslag en actiepunten op het College Algemeen Directeurs, evenals op de vergadering van de Stuurgroep Dienstverlening.

-

Bespreking jaarverslag en actiepunten op de Raad van Bestuur van VCM.

6.2. Actiepunten voor 2015 -

Permanent werken aan de verbetervoorstellen, op basis van aanbevelingen vanuit de geformuleerde klachten. Aan de actiepunten die in 2014 geformuleerd werden, wordt verder gewerkt. Bovendien worden nieuwe actiepunten geformuleerd, op basis van de klachten uit 2014.

-

In 2014 werd het registratiesysteem verder geoptimaliseerd. In 2015 zal het registratiesysteem verder geëvalueerd worden.

6.3. Extern variabel deel (EVD) Vanaf het controlejaar 2016 zullen alle landsbonden van ziekenfondsen moeten voldoen aan een aantal (nieuwe) verplichtingen inzake klachtenbehandeling. Deze verplichtingen worden opgelegd door het Controlecomité voor de ziekenfondsen en landsbonden van ziekenfondsen, evenals door het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) in het kader van de toekenning van bestuurskosten. We zullen ons - indien nodig - moeten aanpassen aan deze nieuwe richtlijnen.

59

Met dank aan Conny De Meyer voor de administratieve ondersteuning.

61