CM-Informatie Analyses en standpunten

CM-Informatie

Analyses en standpunten 253

Driemaandelijks tijdschrift van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten

september 2013

50 jaar ZIV 50 jaar ZIV

Beoordeling van de eigen gezondheidstoestand, volgens opleidingsniveau

Evolutie van het aandeel afgeleverde goedkope, originele en dure geneesmiddelen (gemeten in DDD) bij voorschriften op stofnaam

100 90 80 55 %

2%

1%

1% 14 %

1% 12 %

1% 8%

18 %

16 %

1% 8%

90 %

3% 8%

83 %

85 %

87 %

91 %

91 %

81 %

89 %

80 % 71 %

60

70 %

81 %

60 % 50

%DDD

% respondenten

70

100 %

40

50 % 40 %

30

30 %

34 %

20 %

20

23 %

10 %

16 %

10 10 % 0

6%

Lager opgeleid

3% Hoger opgeleid

Midden opgeleid

(zeer) goed

(zeer) slecht

gaat wel (redelijk)

0%

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar Duur

Origineel

Goedkoop

Thuishulp en thuiszorg Rechthebbenden op het leefloon Concentratiecurve gezondheidszorguitgaven (remgeld, supplementen, RIZIV-uitgaven) voor rechthebbenden op leefloon, 2011. 100 Gelijke verdeling

90

(1) Netto remgelden (NA MAF)

80

(2) supplementen (1) + (2) Netto remgelden en supplementen

70

RIZIV uitgaven 38 %

% uitgaven

60

46 %

50

56 %

40 30

71 %

20 10 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

% rechthebbenden leefloon

65

70

75

80

85

90

95

100

• Eens te meer, toont dit de belangrijkheid van investeren in mantelzorgers en dus in het informeel netwerk dat vaak dagelijks hulp biedt (de helft van de respondenten krijgt hulp van een naaste, meestal een partner of gezinslid). • De studie toont het belang van de kwaliteit van de menselijke relaties via criteria zoals competentie, kwaliteit van de prestatie, menselijk contact bij zowel diegenen die verklaren de dienst voor thuishulp en thuiszorg en de dienst maatschappelijk werk te kennen als de gebruikers ervan. • Voor diensten die eerder technische prestaties afleveren, zijn de belangrijkste criteria telkens specifiek: technische bekwaamheid van het personeel, de prijs bij Qualias en de antwoordsnelheid bij een oproep naar Vitatel.

Editoriaal Naast studie van wetgeving, reglementering en literatuur, waarvan de infofiche over ‘de organisatie en financiering van de ziekenhuizen' een voorbeeld is, zijn analyse van terugbetaling gegevens en ondervraging van onze leden de voornaamste bronnen voor onze artikels in CM-Informatie. In dit nummer stellen we de resultaten van twee enquêtes en twee data analyses voor.

Goed nieuws is dat ze 4 maal meer zijn ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum dan de controle groep. Anderzijds is het hebben van een globaal medisch dossier niet ingeburgerd en ondergaan ze minder preventieve onderzoeken zoals preventief tandartsconsult, borst- of baarmoederhals screening. Goed nieuws is ook dat ze minder remgelden betalen omdat de sociale zekerheid meer tegemoetkomt dan bij de controle groep.

Meer dan 20.000 personen ouder dan 18 jaar gaven hun mening over de Belgische gezondheidszorg en dit in het kader van 50 jaar ziekte en invaliditeitsverzekering. Het goede nieuws is dat de Belg heel tevreden is over zijn huisarts, specialist en tandarts. De prijs bij de huisarts is gekend maar niet bij sommige specialisten of de tandarts. Bij deze laatste en de psychiater wordt de kostprijs door velen als ‘hoog’ omschreven. Eén op 10 Belgen stelt zelfs noodzakelijke zorg uit omwille van financiële problemen. Snel een afspraak krijgen, vormt bij sommige specialisten een probleem.

Een laatste studie analyseert de maatregelen die op het vlak van geneesmiddelen genomen zijn gedurende de laatste 10 jaar om tot een meer kostenefficiënt geneesmiddelenbeleid te komen. Deze resulteerden in een stijging van het aandeel van goedkope geneesmiddelen tot meer dan 50 %. Maar er is een netto stijging in de uitgaven met 4 procent omdat de volumes in diezelfde tijd met 20 % toenamen. In 10 % van de gevallen betaalt de patiënt nog altijd een vermijdbaar supplement. Het voorschrijven op stofnaam blijft laag op 8 % niettegenstaande de vele voordelen van het systeem voor patient en sociale zekerheid.

Ook de bevraging in de regio Nijvel over thuishulp en thuiszorg, toont aan dat de leden erg tevreden zijn. Competentie, kwaliteit en menselijke contacten worden als erg belangrijk naar voor geschoven. De mantelzorg blijft een belangrijke pijler. Maar vele leden weten niet wat de diverse organisaties die op dit terrein actief zijn, zoals Qualias, Vitatel, Solival,... nu eigenlijk concreet aanbieden. Een studie over rechthebbenden op leefloon toont aan dat zij het moeilijk hebben om hun weg te vinden in ons huidig gezondheidssysteem. Zo contacteren zij minder de huisarts maar als ze dit doen, doen ze dit meer. Voor eerste en dringende hulp gaan ze veel meer rechtstreeks naar de spoedgevallen.

De rode draad in de aanbevelingen van al deze studies is dat er beter zou moeten gecommuniceerd worden. Tarieven, toepassing sociale derde betaler, het aanbod van de verschillende thuiszorgorganisaties, de informatie aanwezig op ziekenfonds, voordelen van het voorschrijven op stofnaam etc. vinden moeilijk hun weg. De informatie moet op maat zijn gesneden voor de gebruiker, gemakkelijk te vinden of aangeboden worden op het moment dat het nodig is en liefst gebundeld in één aanspreekpunt. Niettegenstaande we nog nooit zoveel manieren hebben om te communiceren, blijft dit een pijnpunt en anderzijds een uitdaging.

Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D

2

CM-Informatie 253 • september 2013

50 jaar ZIV Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering Sigrid Vancorenland, Bram Peters, Hervé Avalosse, Olivier Gillis – Departement Onderzoek & Ontwikkeling

Samenvatting Naar aanleiding van de 50ste verjaardag van de ziekteverzekering voerde CM een nationaal online onderzoek uit. Zo’n 21.900 personen ouder dan 18 jaar gaven hun mening over de Belgische gezondheidszorg. De respondenten vormen een representatief beeld van de Belgische bevolking. De Belg is heel tevreden over zijn huisarts, tandarts en specialist. Toch legt de enquête enkele pijnpunten bloot. Zo weten respondenten onvoldoende hoeveel ze bij een tandarts en sommige specialisten moeten betalen. De kostprijs van een consultatie of huisbezoek bij de huisarts is daarentegen wel gekend. Eens de rekening betaald moet worden, blijkt ze moeilijk betaalbaar te zijn bij de tandarts en de psychiater. Snel een afspraak krijgen lijkt ook niet zo gemakkelijk bij sommige specialisten. Eén Belg op tien moet noodzakelijke zorg uitstellen omwille van financiële problemen. Personen die van een uitkering moeten rondkomen wegens (langdurige) ziekte of werkloosheid en alleenstaande ouders zijn extra kwetsbaar. Ook op vlak van de gezondheidstoestand en het gebruik van gezondheidszorgen blijven er sociale ongelijkheden bestaan. CM concludeert op basis van deze onderzoeksresultaten dat ze nog een tandje moet bijsteken om haar leden beter te informeren over de kostprijs van een consultatie. De sociaal betalende derde bij de huisarts verder promoten bij personen met een verhoogde tegemoetkoming is een belangrijk instrument in de strijd tegen sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg. Maar een betere financiële toegankelijkheid mag niet het enige initiatief zijn. In de strijd tegen sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg is er nood aan een transversaal plan waar ook initiatieven genomen worden op vlak van arbeid, inkomen, woning, opleiding, … Sleutelwoorden: 50 jaar ziekteverzekering, tevredenheid, huisarts, tandarts, specialist, kennis kostprijs, betaalbaarheid, uitstel zorg, sociale ongelijkheden.


3

1. Inleiding Naar aanleiding van het vijftigjarig bestaan van de ziekteen invaliditeitsverzekering voerde CM een nationaal online onderzoek uit. De onderzoeksdoelstelling was te peilen naar de tevredenheid van de Belgische bevolking over hun zorgverstrekkers. Op 20 juni 2013 werden de resultaten van deze enquête voorgesteld aan de pers op een persconferentie. De onderzoeksresultaten en aanbevelingen konden rekenen op een grote belangstelling in de pers.

2. Methodologie CM voerde een nationaal online onderzoek uit in maart en april 2013. Er werd een steekproef van 200.000 personen getrokken uit een stock van e-mail adressen die zijn opgegeven door personen in het kader van de dienst ‘diensten en voordelen’. Deze steekproef omvatte Nederlandstalige, Franstalige en Duitstalige CM-leden van 18 jaar en ouder. De geselecteerde personen vormden een representatieve vertegenwoordiging van de volwassen Belgische bevolking volgens leeftijd en geslacht (behalve voor de Duitstalige leden gezien het beperkt aantal beschikbare e-mail adressen). Deze 200.000 personen ontvingen een uitnodigingsmail om online de enquête in te vullen. Uiteindelijk vulden 21.957 personen de enquête in (15.107 Nederlandstaligen, 6.695 Franstaligen en 155 Duitstaligen). Er werd herwogen aangezien jongvolwassenen ondervertegenwoordigd waren onder de antwoorders. Na herweging vormen de respondenten een representatief beeld van de Belgische bevolking volgens geslacht, leeftijd en taal (Nederlands – Frans). Dit laat toe om op basis van deze onderzoeksresultaten uitspraken te doen over wat de Belgische bevolking denkt over gezondheidszorg.

3. Is de Belg tevreden over zijn zorgverstrekkers? De tevredenheidsitems over een bepaalde zorgverstrekker werden enkel gevraagd aan de respondenten die in het afgelopen jaar minstens één contact hadden met de desbetreffende zorgverstrekker.

4

De Belgen zijn over het algemeen heel tevreden over hun arts: de tevredenheidspercentages liggen boven de 94 % bij huisarts, tandarts en de specialisten. Alleen bij de psychiater en orthopedist is een significante groep van patiënten ontevreden (resp. 15 en 11 %). Vooral bij de huisarts is de tevredenheid over alle bevraagde deelaspecten hoog: • 96 % van de respondenten is in het algemeen tevreden over zijn huisarts. • 91 % weet op voorhand hoeveel een consultatie of een huisbezoek bij de huisarts ongeveer zal kosten. • 82 % vindt een consultatie of een huisbezoek bij een huisarts betaalbaar. • 88 % vindt dat men snel een afspraak krijgt bij de huisarts. Over de tandarts en de specialisten zijn de respondenten ook tevreden, maar duiken er toch enkele problemen op. Figuur 1 toont aan dat respondenten beduidend minder goed op de hoogte zijn van de kostprijs van een consultatie bij de tandarts en de specialisten in vergelijking met de huisarts. Bij de huisarts is slechts 8 % niet op de hoogte van de kostprijs, bij de andere zorgverstrekkers schommelt dit tussen de 26 % en de 60 %. De problemen zijn het grootst bij de tandarts (60 %) gevolgd door de oogarts (49 %), de orthopedist (49 %) en de cardioloog (47 %). Ook de betaalbaarheid van een consultatie levert een probleem op bij de tandarts en sommige specialisten (zie Figuur 2). 14 % van de ondervraagde personen vindt een consultatie bij een huisarts niet betaalbaar, bij de andere zorgverstrekkers schommelt dit tussen de 20 % en 47 %. De betaalbaarheid wordt het minst gunstig beoordeeld bij de psychiater (47 %) en de tandarts (39 %). Tot slot is het niet altijd evident om snel een afspraak te krijgen bij sommige specialisten (Figuur 3). Bij de huisarts vindt slechts 7 % dat ze niet snel een afspraak krijgen, bij de andere zorgverstrekkers schommelt dit tussen de 18 % en 51 %. Vooral bij de oogarts (51 %), de gynaecoloog (42 %) en de orthopedist (33 %) is dit een probleem.


Figuur 1: Stelling ‘Ik heb op voorhand een idee hoeveel een consultatie bij mijn … me ongeveer zal kosten’ 100

1%

1%

1%

2%

13 %

90

49 %

% respondenten

1%

15 %

17 % 36 %

35 %

35 %

34 %

38 %

38 % 39 %

40

2%

26 %

50

38 %

45 % 41 %

42 % 32 %

20 10 6% 2% Huisarts

15% 5%

3% Gynaecoloog Kinderarts

Tandarts

Helemaal niet akkoord

39 %

40 %

8%

9%

30 % 18 %

23 %

0

2%

22 %

33 %

60

30

4%

15 %

23 %

80 70

1%

Niet akkoord

8%

6%

Oogarts

Oncoloog

Akkoord

7% Psychiater

Cardioloog Orthopedist

Helemaal akkoord

Geen antwoord

Figuur 2: Stelling ‘Ik vind een consultatie bij mijn ….. betaalbaar’ 100 12 %

90 80

14 %

18 % 24 %

28 %

15 % 21 %

16 %

14 %

% respondenten

70 36 %

48 %

60

40

60 %

57 %

50

58 % 55 %

52 % 55 %

31%

30 31 %

20 10 0

59 %

21 % 12 % 2% Huisarts

8% Tandarts

17 % 3%

3% Gynaecoloog


Kinderarts

Niet akkoord

21 %

16 %

4%

3%

Oogarts

Oncoloog

Akkoord


19 %

20 %

4%

5%

Cardioloog

Orthopedist

16 % Psychiater

Helemaal akkoord

Geen antwoord

5

Figuur 3: Stelling ‘Ik krijg snel een afspraak bij mijn …’ 100 90

21 %

12 %

16 %

70

45 %

% respondenten

19 %

15 %

36 % 41 %

60

50 % 50 %

50

48 %

54 %

53 %

46 %

40

32 % 30

42 %

20 10 0

31 %

15 % 6% 1% Huisarts

5% Tandarts

25 %

20 %

23 %


11 %

18 %

4%

Gynaecoloog

Kinderarts

Niet akkoord

De kostprijs van een behandeling blijft dus de achilleshiel van onze gezondheidszorg. De patiënt weet op voorhand niet vaak genoeg welke rekening hij mag verwachten, en een aanzienlijk deel van de patiënten vindt ze niet betaalbaar.

Jongvolwassenen ervaren meer problemen met bepaalde aspecten van de gezondheidszorg (Figuur 4). • Hoe jonger de respondent, hoe lager de kennis over de kostprijs van een consultatie. - 47 % van de 65-plussers weet niet hoeveel hij zal moeten betalen bij de tandarts. Dit percentage stijgt naar 64 % bij jongvolwassenen (18 – 29 jaar).

6

25 %

34 %

80

22 %

21 %

15 % 9%

3% Oogarts

Oncoloog

Akkoord

Psychiater

Helemaal akkoord

4%

8%

Cardioloog Orthopedist Geen antwoord

• Hoe jonger de respondent, hoe groter het probleem met betaalbaarheid. - Van de 65 plussers heeft 31 % een probleem met de betaalbaarheid bij de psychiater. Bij de 30–49-jarigen loopt dit op tot 50 % (45 % bij de jongvolwassenen tussen 18 en 29 jaar). • Hoe jonger de respondent, hoe hoger de ontevredenheid over de snelheid van een afspraak - Bij de oogarts is 44 % van de 65-plussers ontevreden over de snelheid van een afspraak. Dit loopt op tot 56 % bij de 18 - 29 jarigen.


Figuur 4: Samenhang tussen leeftijd en tevredenheidsitems zorgverstrekkers Niet akkoord 70

64 %

65 % 58 %

60

% respondenten

56 % 50 %

47 %

50 40


47 %

47 %

44 % 31 %

44 % 27 %

31 %

31 %

32 % 34 %

34 %

39 %

20 10

52 %

45 %

47 %

30

55 %

32 % 21 %

17 %

18 %

13 %

0 - 30 jaar

30-49 jaar

50-64 jaar

19 %

19 %

8%

65+

- 30 jaar

Ik heb op voorhand een idee hoeveel een consultatie bij mijn TANDARTS me ongeveer zal kosten

30-49 jaar

25 % 13 %

50-64 jaar

23 %

18 %

10 %

65+

Ik vind een consultatie bij mijn PSYCHIATER betaalbaar

- 30 jaar

30-49 jaar

50-64 jaar

12 %

65+

Ik krijg snel een afspraak bij mijn OOGARTS

4. Hoe komt men terecht bij de specialist? Binnen de onderzochte specialisten kunnen we drie groepen onderscheiden (Figuur 5). De patiënten komen bij de specialist terecht: • grotendeels op eigen initiatief: bij de oogarts (92 %), de gynaecoloog (91 %) en de kinderarts (89 %); • in ongeveer de helft van de gevallen na doorverwijzing door de huisarts: bij de orthopedist (48 %) en de psychiater (47 %); • grotendeels na doorverwijzing door de huisarts: bij de cardioloog (64 %) en de oncoloog (66 %).


7

Figuur 5: Manier van doorverwijzing per type specialist 100

8%

9%

11 %

90 80

47 %

48 %

% respondenten

70

64 %

66 %

36 %

34 %

Cardioloog

Oncoloog

60 50

92 %

91 %

89 %

40 30

53 %

52 %

20 10 0

Oogarts

Gynaecoloog

Kinderarts Op eigen initiatief

Het percentage ‘op eigen initiatief’ bij de oncoloog is waarschijnlijk een overschatting. Vaak worden patiënten door hun huisarts doorverwezen naar de oncoloog die een diagnose stelt, de patiënt behandelt en daarna nog (half)jaarlijks controleconsultaties doet. Patiënten laten zich uiteraard voor deze controlebezoeken niet meer doorverwijzen door hun huisarts. Respondenten die in de fase van controlebezoeken zitten, zullen ‘op eigen initiatief’ geantwoord hebben en halen daardoor het aandeel van dit antwoord naar omhoog.

8

Psychiater

Orthopedist

Op initiatief van de huisarts

Het opleidingsniveau heeft een belangrijke invloed op de wijze waarop men bij de specialist terecht komt. Hoger opgeleiden gaan meer op eigen initiatief naar de specialist (behalve voor de oogarts) (Figuur 6). Slechts 9 % van de hoger opgeleiden komt bij de pediater terecht na doorverwijzing door de huisarts. Bij de lager opgeleiden loopt dit op tot 25 %. Er werden 3 opleidingsniveaus bepaald: lager opgeleiden (lager onderwijs of lager secundair onderwijs), midden opgeleiden (hoger secundair onderwijs) en hoger opgeleiden (hoger onderwijs).


Figuur 6: Aandeel respondenten dat wordt doorverwezen door de huisarts, volgens opleidingsniveau 80 73 % 70

67 % 59 %

% respondenten

60

49 %

45 %

41 %

40 30

10

54 %

50 %

50

20

56 %

25 % 15 %

13 %

11 %

9%

7%

0 Gynaecoloog (vrouwen)

Kinderarts

Lager opgeleid

5. Sociale ongelijkheden binnen de gezondheidszorg

Psychiater

Cardioloog

Midden opgeleid

Orthopedist

Hoger opgeleid

5.1. Gezondheidstoestand

Het opleidingsniveau van de respondent werd gebruikt als indicator van de sociaaleconomische status. Op deze manier bracht de enquête een aantal sociale ongelijkheden binnen gezondheidszorg onder de aandacht. Lager opgeleiden: • bevinden zich in een slechtere gezondheidstoestand (5.1.) • gebruiken gezondheidszorg op een andere manier (5.2.) • moeten meer gezondheidszorg uitstellen (5.3.)

De meeste Belgen bevinden zich in een goede gezondheidstoestand. 74 % beoordeelt zijn eigen gezondheid als goed tot zeer goed. De gezondheidstoestand hangt zowel samen met leeftijd als met opleiding. Het percentage ligt lager voor 60-plussers (61 %) in vergelijking met jongvolwassenen tussen 18 en 29 jaar (87 %). Hoger opgeleiden geven vaker aan in (zeer) goede gezondheid te verkeren (81 %) dan lager opgeleiden (55 %) (Figuur 7).


9

Figuur 7: Beoordeling van de eigen gezondheidstoestand, volgens opleidingsniveau 100 90 80

% respondenten

70

55 % 71 %

60

81 % (zeer) goed

50

gaat wel (redelijk) (zeer) slecht

40 30

34 %

20

23 % 16 %

10 10 % 0

Lager opgeleid

6% Midden opgeleid

Een Belg op drie (33 %) lijdt aan een langdurige ziekte of heeft een handicap. Dit percentage stijgt van 20 % bij jongvolwassenen (18 - 29 jaar) naar 45 % bij ouderen (65-plussers). Ook hier is er een grote samenhang met het opleidingsniveau. 47 % van de lager opgeleiden heeft een langdurige ziekte of handicap tegenover 27 % van de hoger opgeleiden. Het opleidingsniveau speelt niet enkel een rol in het voorkomen van ziekte of handicap, maar ook in de mate van belemmeringen in het dagelijkse leven die deze met zich meebrengen. Van de lager opgeleiden met een langdurige ziekte of handicap voelt 46 % zich voortdurend belemmerd terwijl dit bij hoger opgeleiden slechts 24 % is.

3% Hoger opgeleid

Samenhang met leeftijd Het hoeft niet te verwonderen dat er een samenhang is tussen leeftijd en de frequentie van contact met een zorgverstrekker. • Hoe ouder de respondent, hoe vaker minstens één jaarlijks contact met een huisarts, een oogarts, een oncoloog, een cardioloog en een orthopedist. • Voor de gynaecoloog en de pediater ligt dit omgekeerd: jongere respondenten hebben vaker minstens één jaarlijks contact. • De tandarts en psychiater worden het vaakst bezocht door 30 – 64 jarigen.

Samenhang met opleidingsniveau 5.2. Gebruik gezondheidszorg De huisarts blijft een spilfiguur in de Belgische gezondheidszorg. Ook de tandarts wordt frequent bezocht. De frequentie van contact met een specialist varieert in functie van het type van specialisme. De gynaecoloog (voor vrouwen) en de oogarts zijn de meest bezochte specialisten.

10

Opleiding speelt een rol bij de frequentie van contact bij een huisarts, tandarts en enkele specialisten (de cardioloog, de gynaecoloog en de pediater).


Figuur 8: Hoe vaak naar de huisarts en tandarts in het afgelopen jaar, volgens opleidingsniveau 100 90 80 %

80

% respondenten

70

50

69 %

64 %

60

56 %

83 %

52 %

45 %

Lager opgeleid Midden opgeleid Hoger opgeleid

41 %

40

30 %

30 20 10 0

Huisarts 1-5 keer

Huisarts ≥ 6 keer

Figuur 8 illustreert dat lager opgeleiden frequenter contact met de huisarts hebben. Het aandeel personen met minstens 6 huisartscontacten op een jaar stijgt van 30 % bij de hoger opgeleiden naar 52 % bij de lager opgeleiden. Bij de tandarts

Huisarts ≥ 1 keer

ligt de verhouding omgekeerd: het aandeel personen dat jaarlijks naar de tandarts gaat, ligt hoger bij hoger opgeleiden (83 %) dan bij lager opgeleiden (69 %).

Figuur 9: Hoe vaak naar de specialist in het afgelopen jaar, volgens opleidingsniveau 70

67 %

60 55 %

% respondenten

50 40

40 % 31 %

30

31 % 22 %

22 % 20

Lager opgeleid Midden opgeleid Hoger opgeleid

17 %

16 %

10 0

Gynaecoloog ≥ 1 keer (vrouwen)

Pediater ≥ 1 keer (30 - 49J)

Cardioloog ≥ 1 keer


11

Figuur 9 toont de samenhang tussen het opleidingsniveau en de frequentie van contact met sommige specialisten. Lager opgeleiden gaan vaker naar de cardioloog, maar minder vaak naar de gynaecoloog en de pediater in vergelijking met de hoger opgeleiden. In vergelijking met de gezondheidsenquête 2008 (huisarts: 78 %, tandarts: 58 %) zijn de percentages van het contact met een huisarts en een tandarts in deze enquête overschat (huisarts: 95 %, tandarts: 80 %). Uit de CM- facturatiegegevens (2012) blijkt dat 81 % van de leden (ouder dan 18 jaar) een jaarlijks contact met de huisarts heeft. De overschatting in deze enquête is het gevolg van het onderzoeksonderwerp: de tevredenheid met de zorgvertrekkers. In de uitnodigingsmail werd nochtans beklemtoond dat de mening van iedereen ons interesseert: ziek of gezond, veel of weinig contact met zorgverstrekkers. Het feit dat de bevraging grotendeels vragen bevatte over het contact met zorgvertrekkers heeft er toch voor gezorgd dat personen zonder een contact met een zorgverstrekker hebben afgehaakt. De doelstelling van de enquête was niet om een frequentie van contact te bepalen, maar om de tevredenheid met zorgverstrekkers te onderzoeken. In dat opzicht heeft de enquête zeker zijn doelstelling bereikt omdat hiervoor enkel de personen met minstens één contact in het afgelopen jaar werden bevraagd. Ook de vaststelling dat er een samenhang is tussen enerzijds leeftijd en opleiding en anderzijds de frequentie van contact, blijft overeind.

5.3. Uitstel zorg 11 % van de bevolking stelt noodzakelijke gezondheidszorg uit omwille van financiële redenen. Bij een aantal kwetsbare groepen ligt de kans op uitstel beduidend hoger: • 3 x meer kans: arbeidsongeschikten/invaliden (31 %), • 2,5 x meer kans: werklozen (28 %), • 2 x meer kans: alleenstaanden met kinderen (23 %).

12

De gezondheidskloof is driedubbel. Lager opgeleiden zijn minder gezond, stellen meer gezondheidszorg uit, en gebruiken de gezondheidszorg anders. Het is duidelijk dat we nog meer moeten doen om betaalbare zorg te organiseren voor mensen in een moeilijke financiële situatie.

6. Conclusies en aanbevelingen Naar aanleiding van de 50ste verjaardag van de ziekteverzekering voerde CM een nationaal online onderzoek uit. Zo’n 21.900 personen ouder dan 18 jaar gaven hun mening over de Belgische gezondheidszorg. Daaruit bleek dat Belgen heel tevreden zijn met hun huisarts, tandarts en specialist. Toch zijn er ook enkele aandachtspunten. In verband met de kostprijs van een consultatie zijn er twee knelpunten. Ten eerste weten mensen onvoldoende hoeveel ze zullen moeten betalen bij de tandarts en sommige specialisten. Dit gebrek aan transparantie over de kostprijs stelt zich vooral bij de tandarts en de oogarts. Ten tweede vinden mensen de rekening moeilijk betaalbaar bij sommige specialisten (vooral de psychiater) en de tandarts. Onze gezondheidszorg wordt nog steeds gekenmerkt door sociale ongelijkheden. Lager opgeleiden bevinden zich in een slechtere gezondheidstoestand, gebruiken gezondheidszorg anders en moeten vaker zorg uitstellen in vergelijking met hoger opgeleiden.

Enkele aanbevelingen om te werken rond deze aandachtspunten

Er is zowel een samenhang met leeftijd als met opleiding: • Hoe jonger de respondent is, hoe meer uitstel van zorg. Zorg wordt meer uitgesteld bij iemand die jonger dan 30 jaar is (15 %) in vergelijking met een 65-plusser (5 %). • Hoe lager het opleidingsniveau, hoe meer uitstel van zorg. Lager opgeleiden stellen frequenter zorg uit (13 %) in vergelijking met hoger opgeleiden (9 %).

Eén van de taken van het ziekenfonds is het informeren van zijn leden over onder andere de kostprijs van gezondheidszorg. CM neemt deze taak al ter harte met onder andere een module op de website waar men kan opzoeken welke zorgverstrekkers geconventioneerd zijn, de bekendmaking van de afgesproken tarieven bij huisarts, tandarts en de specialisten (honorarium en terugbetaling van het ziekenfonds), … Maar de enquêteresultaten maken duidelijk dat we ook als ziekenfonds nog een tandje moeten bijsteken om onze leden nog beter te informeren.

Top vijf van vormen van uitstel van zorg: • Tandzorg (26 %) • Consultaties specialist (19 %) • Bril (15 %) • Geneesmiddelen (11 %) • Kinesist (11 %)

Er bestaat op dit moment een ‘ontwerp van transparantiewet’ die minister Onkelinx wil laten goedkeuren door het parlement. De wet wilt een duidelijke ‘factuur’ voor de patiënt, waarop de vermelding van de geleverde prestaties en de betaalde kostprijs wettelijk verplicht zal worden. De ziekteverzekering (het RIZIV) moet een website maken waarop van iedere arts terug te


vinden is of hij verklaard heeft de gewone tarieven te volgen, dan wel of hij dat weigert en dus supplementen aanrekent. Tot nu stond alleen in de wet dat de arts dit zelf moest afficheren in zijn wachtzaal. Dit zijn eveneens belangrijke stappen naar meer transparantie over de kostprijs. Er moeten ook inspanningen geleverd worden om de kostprijs voor tandverzorging en psychologische hulpverlening (waaronder de psychiater) betaalbaarder te maken voor de patiënt. Ook de strijd tegen sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg moet op de agenda blijven. Een belangrijke piste hiervoor is de sociaal betalende derde. Een geconventioneerde huisarts is verplicht om voor consultaties bij personen met een statuut verhoogde tegemoetkoming (VT) af te rekenen via de sociaal betalende derde indien de persoon hierom vraagt1, 2. Het aantal consultaties bij VT’ers die in sociaal betalende derde afgerekend worden, zit in een stijgende lijn (van 17 % in 2010 naar 34 % in 2012), maar is nog ver verwijderd van 100 %. Hiervoor is het belangrijk dat de sociaal betalende derde verder gepromoot wordt bij patiënten, huisartsen en verenigingen die in contact komen met de doelgroep (onder andere verenigingen waar armen het woord nemen). Het zou ook spontaan aangeboden moeten worden aan de patiënt en niet enkel toegepast als men hierom vraagt. De toekomstige ontwikkelingen via My CareNet zullen een verbinding mogelijk maken tussen de zorgverlener en het ziekenfonds (via de elektronische identiteitskaart) waardoor de huisarts automatisch het VT statuut (en dus recht op sociaal betalende derde) kan aflezen. In de strijd tegen sociale ongelijkheden bestaat de nood aan een transversaal plan. Sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg zullen namelijk niet enkel opgelost worden door een betere financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg, maar vragen ook om initiatieven op gebied van woning, opleiding, werk, inkomen, … Pas als inspanningen geleverd worden op al deze essentiële domeinen kan er wezenlijk iets veranderd worden.

1 2

http://www.riziv.be/care/nl/doctors/specific-information/social_paiement/faq.htm#1. http://www.cm.be/diensten-en-voordelen/ziekte-en-behandeling/specifieke-regelingen/regeling-betalende-derde.jsp


13

50 jaar ZIV het geneesmiddelenbeleid inzake goedkopere geneesmiddelen1 in belgië Koen Cornelis, Departement Onderzoek en Ontwikkeling Met dank aan de cel geneesmiddelen, medische directie LCM

Samenvatting In dit artikel worden enkele belangrijke maatregelen belicht die samen in de voorbije 10 jaar deel uitmaakten van een structureel geneesmiddelenbeleid rond ‘goedkopere geneesmiddelen’. Het betreft de referentieterugbetaling, voorschrijfquota, voorschrijven op stofnaam en substitutie. Al deze maatregelen samen maakten dat het aandeel goedkopere geneesmiddelen op 10 jaar tijd is vervijfvoudigd in België: van een goede 10 % naar meer dan 50 % in volume. Bij elke maatregel wordt ook een kritische kanttekening geplaatst: het bestaan van referentiesupplementen, de aflevering van een merkgeneesmiddel bij een voorschrift op stofnaam, de beperkte reikwijdte van de substitutie. Tegenover deze kritische kanttekeningen wordt telkens een oplossing aangereikt en/of wordt de maatregel in een bredere context geschetst. Ten slotte worden ook de stijgende volumes in het geneesmiddelengebruik in vraag gesteld. Sleutelwoorden: referentieterugbetaling, voorschrijven op stofnaam, substitutie, goedkopere geneesmiddelen, referentiesupplement

1. Inleiding De laatste 20 jaar (1990-2010) stegen de uitgaven voor geneesmiddelen gemiddeld met 6,8 % per jaar. Deze stijging was groter dan de jaarlijkse stijging van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, die over dezelfde periode stegen met 6.0 % per jaar2. Om deze uitgavenstijging beheersbaar te houden heeft men in de geneesmiddelensector tot 2001 voornamelijk lineaire maatregelen genomen (prijsdalingen en verhogingen van de remgelden)3, zonder echt een structureel beleid op poten te zetten. Daar kwam in 2001 verandering in met de lancering van de referentieterugbetaling, die een eerste mijlpaal was in het op poten zetten van een beleid ‘goedkopere geneesmiddelen’. In de afgelopen jaren kunnen we nog enkele belangrijke maatregelen onderscheiden: het opleggen van voorschrijfquota goedkope geneesmiddelen (2005), het voorschrijven op stofnaam (2005) en de generieke substitutie (2012).

1 2 3

14

Al deze maatregelen hebben het stimuleren van het voorschrijven of afleveren van goedkopere geneesmiddelen tot doel. Daarnaast bestaat er in België ook een interventie door de overheid in de prijs van de geneesmiddelen. Enerzijds gaat het hier om procentuele prijsdalingen in functie van de leeftijd van een geneesmiddel (-17 % na 12 jaar terugbetaling, -2,41 % na 15 jaar terugbetaling). Anderzijds zijn er ook lineaire maatregelen, zoals een 1,95 % prijsdaling, waarbij het verantwoordelijke farmaceutische bedrijf kiest voor ofwel een lineaire 1,95 % prijsdaling op het volledige gamma van zijn producten, ofwel voor een moduleerbare prijsdaling op enkele producten. Daar waar het aandeel – gemeten in volume - goedkopere geneesmiddelen vóór 2001 nauwelijks iets voorstelde in België werd in 2011 de psychologische grens van 50 % overschreden (figuur 1). Dit percentage is nog steeds stijgende.

Alle cijfers in dit artikel hebben betrekking op terugbetaalde geneesmiddelen afgeleverd door publieke officina in België. Lambert M et al. (2011) De ZIV in cijfers 2011, p 19. Interne CM-publicatie 2011 De evolutie van de uitgaven voor de gezondheidszorg in België. Een dynamisch evenwicht tussen de beheersing van de openbare uitgaven en de financiële bescherming van de patiënt. CM-themadossier 2006, p 59


Dit neemt evenwel niet weg dat er nog een grote groeimarge is en dat er nog mogelijkheden onbenut worden gelaten. Als we kijken naar de buurlanden, dan stellen we vast dat de percentages generieken op het totale volume steevast hoger liggen dan in België. In 2010 was dit in Nederland 61 %, in Duitsland 63 % en in Groot-Brittannië 67 %4.

Dit artikel schetst enkele belangrijke maatregelen inzake het ‘goedkoper geneesmiddelenbeleid’ in België, met inbegrip van enkele kritische kanttekeningen en enkele toekomstperspectieven.

Figuur 1: Evolutie van het aandeel goedkopere geneesmiddelen (gemeten in DDD (Defined Daily Dose)) 100

0%

11 %

90

14 %

16 %

17 %

12 %

13 %

12 %

10 %

10 %

10 %

10 %

80 70 60 % DDD

49 %

50 % 88 %

50

48 %

47 %

44 %

41 %

37 %

56 % 77 %

72 %

ORIGINEEL (= (nog) geen generisch alternatief beschikbaar)

66 %

40 30 20

0

40 %

40 %

43 %

2007 Jaar

2008

2009

37 %

46 %

49 %

53 %

27 %

10 12 %

11 %

14 %

2001

2002

2003

18 %

2004

2005

DUUR (= origineel mét generisch alternatief, maar niet in prijs gedaald (patiënt betaalt referentiesupplement)

2006

2010

2011

GOEDKOOP (=Generiek of origineel mét generisch alternatief en al in prijs gedaald)

2012

2. De referentieterugbetaling 2.1. Principe In 2001 werd er door toedoen van toenmalig Minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke gestart met het referentieterugbetalingssysteem. Dit systeem werkt als volgt: op het ogenblik dat het patent van een merkgeneesmiddel vervalt kunnen er generieke varianten op de markt komen. Zo een generiek dient momenteel minstens 31 %5 goedkoper te zijn dan het originele geneesmiddel. Wanneer er nu zo een generiek op de markt komt, dan wordt de vergoedingsbasis van de originele specialiteit ook met 31 % verminderd. Deze

4 5

originele specialiteit wordt vanaf dan ‘referentiespecialiteit’ genoemd. Vervolgens zijn er twee mogelijkheden: 1. Indien deze originele specialiteit eveneens haar prijs met minstens 31 % laat zakken spreken we van een referentiespecialiteit zonder meerkost voor de patiënt. 2. Indien dit niet gebeurt dient de patiënt het verschil te betalen tussen de vernieuwde vergoedingsbasis en de reële publieksprijs, en dan spreken we over een referentiespecialteit met meerkost voor de patiënt. Deze meerkost noemen we referentiesupplement (cfr infra).

Stichting Farmaceutische Kengetallen. Data en feiten 2012. Het jaar 2011 in cijfers, p. 38. Dit percentage wordt berekend op buitenbedrijfsniveau, en werd sedert de start van de referentieterugbetaling geleidelijk aangepast en gemoduleerd. Zo bedroeg het in 2002 slechts 16 %.


15

Generieken en referentiespecialiteiten zonder meerkost voor de patiënt noemen we samen ‘goedkopere geneesmiddelen’.

2.2. Het referentiesupplement Het referentiesupplement is de meerkost die de patiënt betaalt bovenop zijn remgeld voor geneesmiddelen, wanneer een ‘duurdere’ variant van het geneesmiddel wordt afgeleverd, terwijl er ook een goedkopere versie bestaat. Ondanks het succes van de goedkopere geneesmiddelen zien we dat het aandeel geneesmiddelen met een meerkost voor de patiënt al enkele jaren stabiel blijft met een aandeel van 10 % in het voorgeschreven volume (DDD). Dit vertegenwoordigt een vermijdbare meerkost van 40 miljoen EURO6 in 2012, of 7 % van de totale remgelden voor geneesmiddelen uit de publieke officina. Teneinde de patiënt een minimale bescherming te bieden tegen deze supplementen werd het referentiesupplement wel opgenomen in de teller van de maximumfactuur. Sedert 1 april 2010 wordt voor originele geneesmiddelen in de referentieterugbetaling ook een maximale prijs bepaald. Deze is gelijk aan de basis van tegemoetkoming verhoogd met een veiligheidsmarge, zijnde 25 % van de vergoedingsbasis. Het referentiesupplement bedraagt maximaal 10,80 EUR.

2.3. Bijkomende daling vanaf 2011 Vanaf 1 april 2011 wordt de vergoedingsbasis van een originele specialiteit die twee jaar opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem nog bijkomend met 6 % verminderd. Na 4 jaar wordt de vergoedingsbasis nog met 5,5 % verminderd.

3. Actieve betrokkenheid van de arts in de ‘goedkopere geneesmiddelen’-politiek 3.1. Voorschrift op stofnaam (VOS) Het voorschrijven op stofnaam werd ingevoerd in 2005 (KB van 10 augustus 2005). Een VOS-voorschrift is een voorschrift waarbij de arts de stofnaam (i.e. het werkzaam bestanddeel) noteert op het voorschrift, in plaats van de merknaam, aangevuld met enkele bijkomende specificaties, namelijk de sterkte, de toedieningsvorm, de dagdosis en de behandelingsduur. Hierdoor weet de apotheker uit welke groep geneesmiddelen hij kan kiezen (zie punt 4.1). Er kan immers meer dan één specialiteit beantwoorden aan het VOS-voorschrift. Sedert de invoering is het aantal dagdosissen voorgeschreven op stofnaam elk jaar gestegen. In 2012 werd 8 % van alle dagdosissen voorgeschreven op stofnaam (figuur 2).

Figuur 2: Evolutie % DDD voorgeschreven op stofnaam 9% 8% 8% 7%

7% 6%

% DDD

6% 5% 4%

4% 3%

3%

3%

2% 2% 1% 0 2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

6 16

Gebaseerd op remgelden voor CM-leden, maar geëxtrapoleerd naar nationaal niveau


2011

2012

Voorschriften op stofnaam betreffen niet enkel goedkopere geneesmiddelen; ook originele merkgeneesmiddelen (waarvoor geen goedkoop alternatief op de markt bestaat) kunnen op stofnaam voorgeschreven worden. Dit is het geval voor 8 % van het volume van geneesmiddelen die werden voorgeschreven op stofnaam (figuur 3). Daarnaast merken we ook dat voor

een klein percentage (1 % de voorbije jaren, 3 % in 2012) geneesmiddelen voorgeschreven op stofnaam, toch een ‘dure’ variant wordt afgeleverd waarbij een referentiesupplement werd betaald. Het betreft hier voornamelijk afleveringen van antibiotica. Behoudens overmacht (cfr infra) zou dit niet mogen voorkomen.

Figuur 3: Evolutie van het aandeel afgeleverde goedkope, originele en dure geneesmiddelen (gemeten in DDD) bij voorschriften op stofnaam

100 % 90 %

2% 18 %

1%

1%

16 %

14 %

1% 12 %

1% 8%

1% 8%

3% 8%

87 %

91 %

91 %

89 %

80 % 70 %

%DDD

60 % 50 % 40 %

81 %

83 %

85 %

Duur Origineel Goedkoop

30 % 20 % 10 % 0%

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar

3.2. Quota 3.2.1. Algemeen In 2005 besliste de regering dat artsen en tandartsen met een minimum voorschrijf-activiteit per jaar (100 verpakkingen voor artsen en 16 voor tandartsen) een bepaald percentage (quotum) aan goedkope geneesmiddelen moesten voorschrijven. Dit percentage varieerde per specialisme, en lag tussen 9 % en 30 %. Zo werd dit voor huisartsen vastgelegd op 27 %, voor gynaecologen op 9 %, voor cardiologen op 29 %, enz. De reden van variatie in de percentages heeft te maken met de verschillende beschikbaarheid van goedkopere geneesmiddelen per discipline: niet in elke discipline is het aanbod even groot.

Indien voorschrijvers zonder afdoende verklaring het vooropgestelde percentage niet bereiken, kunnen ze onder monitoring worden geplaatst. Indien zich na deze procedure nog geen verandering in voorschrijfgedrag voordoet en dit niet verantwoord kan worden, kan een sanctieprocedure ingesteld worden. Goedkoop voorschrijven kan op 3 manieren: • voorschrijven van een referentiespecialiteit zonder meerkost • voorschrijven van een generiek • voorschrijven op stofnaam (ongeacht of er bij uitvoering van het voorschrift een goedkoper geneesmiddel kan afgeleverd worden of niet)


17

Dit laatste punt werd sterk bekritiseerd in een analyse van het Itinera Institute7 waarin men spreekt over “een oneigenlijk gebruik van 24 miljoen DDD’s ter waarde van 42 miljoen euro”, wanneer het gaat over een voorschrift op stofnaam voor een origineel geneesmiddel zonder generisch alternatief. Het is inderdaad vreemd dat een voorschrift op stofnaam altijd als een ‘goedkoop’ voorschrift wordt beschouwd in de berekening van de te behalen percentages, ook al wordt er geen generiek of in prijs verlaagd referentiegeneesmiddel afgeleverd. Bovendien kan je hiermee ook het nut van de variatie in percentages goedkoop voorschrijven ter discussie stellen: immers, als voorschrijven op stofnaam volstaat (ongeacht wat effectief wordt afgeleverd), dan maakt het verschil in aanbod aan goedkopere geneesmiddelen per discipline ook niets meer uit. Anderzijds is deze beslissing te verdedigen als stimulans voor het voorschrijven op stofnaam, wat een meer wetenschappelijke manier van voorschrijven is, en vanuit het standpunt dat het belangrijk is dat artsen het voorschrijven op stofnaam ‘in de pen’ krijgen. Hiermee wordt immers vermeden dat artsen het generieke aanbod onvoldoende zouden volgen eens het patent van een geneesmiddel is verstreken: als men reeds voorschrijft op stofnaam is de patiënt automatisch verzekerd van een goedkope aflevering op het moment dat deze beschikbaar wordt. De arts hoeft zich hier niet meer om te bekommeren en de apotheker is verplicht goedkoop af te leveren zodra dit mogelijk is. Voorschrijven op stofnaam heeft dus voordelen voor de patiënt en de ziekteverzekering, maar ook voor de arts: naast het feit dat hij exact weet welke molecule hij voorschrijft, hoeft hij voor eenzelfde stofnaam niet meerdere merknamen te kennen, hij hoeft geen nieuwe merknamen van generieken (branded generics) te leren kennen, en hij hoeft zich niet te bekommeren over het moment waarop een geneesmiddel uit patent gaat. Kortom, de verantwoordelijkheid over goedkope of dure geneesmiddelen wordt nu gelegd bij de apotheker die de geneesmiddelen aflevert, en niet langer bij de arts die ze voorschrijft. Als de arts de dosis per dag aangeeft en de termijn van behandeling moet hij ook geen verpakkingsgroottes onthouden. Hierdoor kan ook één VOS-voorschrift volstaan voor een behandeling van maximaal 3 maanden. Om de artsen te helpen hun quota te behalen zijn er sedert 2006 jaarlijkse individuele feedbackcampagnes. Bedoeling van de feedbacks: • een overzicht geven aan de zorgverlener van zijn voorschrijfgedrag • als leidraad dienen om zijn voorschrijfgedrag eventueel aan te passen aan het minimumpercentage goedkope geneesmiddelen vastgesteld voor zijn discipline

7 8 9

18

Uit de feedbackcampagne 2010 bleek dat het overgrote deel van de voorschrijvers de voor hun discipline vastgestelde minimumdrempel bereikte: 93 % van de specialisten, 96 % van de tandheelkundigen en 99 % van de huisartsen (bron: RIZIV). De drempel voor het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen werd op 1 januari 2011 verhoogd. De reden hiertoe was voornamelijk de komst van nieuwe goedkopere geneesmiddelen die, sinds de vaststelling van de drempelwaarden in 2005, de mogelijkheden om goedkoop voor te schrijven aanzienlijk hebben doen toenemen. De nieuwe drempelwaarden stemmen overeen met het percentage dat door minstens 40 % van de voorschrijvers van een specialisme wordt gehaald. De nieuwe drempelwaarden situeren zich nu tussen 16 en 75 %. Voor een huisarts bedraagt dit nu 50 % i.p.v. 27 % voorheen.

3.2.2. Bijkomende bepalingen voor geconventioneerde artsen Het medico-mut8 akkoord 2009-2010 bevat onder punt 6 volgende bepalingen: “Het voorschrijven van de minst dure molecules bij een startbehandeling: • bij het opstarten van een nieuwe behandeling (startbehandeling) met een farmaceutische specialiteit behorend tot één van de 6 in aanmerking genomen geneesmiddelenklassen (PPI (maagzuurremmers), ACE-remmers en sartanen (bloeddrukverlagers), statines (cholesterolverlagers), triazolderivaten (antischimmelmiddelen), NSAID (ontstekingsremmers), SSRI (antidepressiva))9 • in ten minste 8 van de 10 gevallen • voor zover er geen contra-indicaties zijn en de therapeutische doelstellingen worden bereikt.“ Artsen die toetraden tot het akkoord hebben er zich dus bijkomend toe verbonden om, bij een voorschrift van een geneesmiddel behorende tot een van de 6 in het akkoord vernoemde geneesmiddelenklassen, in minstens 8 van de 10 gevallen te kiezen uit de minst dure molecules indien het een startbehandeling betreft. Dit impliceert dat men in deze situatie een quotum van 80 % goedkope geneesmiddelen nastreeft. In het nieuwe medico-mut akkoord 2011 werd deze bepaling niet hernomen. Wel werden de quota ‘goedkoop voorschrijven’ op 1 januari 2011 verhoogd (cfr supra).

Van Herck P, Annemans L, Van de Cloot I. 2012. Het gouden ei van de geneesmiddelen in België: hervormen of vrijwaren p 9-10. Medicomut is de populaire benaming van “de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen”, en is een overeenkomstencommissie van het RIZIV. In deze commissie worden akkoorden gesloten tussen de vertegenwoordigers van de artsen en de ziekenfondsen. Die akkoorden omvatten o.a. afspraken over erelonen, voorschrijfgedrag, terugbetaalde nomenclatuurprestaties, enz. Tijdens evaluatievergaderingen van de medico-mut op 8 juni 2009 en op 8 februari 2010 werden respectievelijk de klassen van de SSRI en de trialzolderivaten geschrapt uit de overeenkomst.


4. Actieve betrokkenheid van de apotheker in de ‘goedkopere geneesmiddelen’-politiek 4.1. Voorschrift op stofnaam (VOS) Naast de arts speelt ook de apotheker een cruciale rol bij de uitvoering van een voorschrift op stofnaam. De apotheker maakt een keuze uit een groep specialiteiten die in overeenstemming zijn met het voorschrift op stofnaam op basis van een beslissingsboom, die erop gericht is correct en goedkoop af te leveren. Vanaf 1 april 2012 wijzigden de regels voor de aflevering van een geneesmiddel voorgeschreven op stofnaam. Tot dan was het zo dat wanneer het een stofnaam betrof voor een geneesmiddel waarvoor er een goedkopere versie bestond, er voor de patiënt de garantie was dat hij geen supplement betaalde bovenop het remgeld (referentiesupplement, cfr infra). Maar het was niet uitgesloten dat hij een ‘dure’ generiek kreeg afgeleverd. Vanaf 1 april 2012 is de patiënt zeker dat hij een geneesmiddel zal ontvangen uit de cluster van “goedkoopste” geneesmiddelen. Enkel in geval van overmacht10, mag de apotheker een geneesmiddel afleveren buiten de cluster van “goedkoopste” geneesmiddelen.

In zowat alle Europese landen is de substitutie van een voorgeschreven geneesmiddel door een goedkoper generisch geneesmiddel wel toegestaan, en zelfs voor sommige verplicht (onder andere in Denemarken, Duitsland en Italië)11.

4.3. Honorering van apothekers: herziening op 1 april 2010 Op 1 april 2010 werd de vergoeding van apothekers herzien. In tegenstelling met de vroegere situatie waarbij de vergoeding van de apotheker louter verband hield met zijn marge op de verkoopprijs van een geneesmiddel, wordt dit met de nieuwe honorering voor een stuk losgekoppeld. Zo is er nu in de publieksprijs van terugbetaalbare geneesmiddelen naast een beperkte economische marge een vast honorarium opgenomen als vergoeding voor de aflevering door de apotheker en die staat los van de verkoopprijs. Deze vergoeding staat voor een kwaliteitsvolle aflevering en begeleiding met o.a. als doel de bevordering van een correct geneesmiddelengebruik en therapietrouw. Naast het vast honorarium zijn er ook specifieke honoraria bij het afleveren van voor de patiënt nieuwe geneesmiddelen, aflevering van ‘Hoofdstuk IV’ of attest geneesmiddelen en de uitvoering van VOS-voorschriften. Met deze wijzigingen wenst de overheid de rol van de apotheker ten opzichte van de patiënt te herwaarderen en hem correct en rechtvaardig te vergoeden voor geleverde diensten.

4.2. Generieke substitutie Als een arts/tandarts een antibioticum of antimycoticum voor een acute behandeling voorschrijft: • op stofnaam, gelden de regels van het voorschrift op stofnaam. • op merknaam, moet de apotheker, vanaf 1 mei 2012, verplicht een geneesmiddel afleveren uit de groep van de goedkoopste geneesmiddelen, volgens dezelfde regels als bij een voorschrift op stofnaam. Het gaat hier dus om verplichte substitutie van een merkgeneesmiddel door een goedkopere variant. Het is voor het eerst in België dat substitutie effectief mogelijk — en in dit geval zelfs verplicht — is. De substitutie is evenwel enkel toegestaan voor die twee groepen van geneesmiddelen, en is dus zeker nog niet veralgemeend. De wet van 6 augustus 1993 schenkt dan wel een wettelijke basis voor generische substitutie, maar tot op heden werd (nog) niet voorzien in een K.B. tot uitvoering van deze wet, en aldus is veralgemeende substitutie wettelijk (nog) niet mogelijk in België.

5. Perspectieven, aanbevelingen en denkpistes voor de toekomst 5.1. Perspectief op korte termijn: reductie van de uitgaven door het vervallen van het patent van Lipitor® Zolang een geneesmiddel beschermd wordt door een patent mogen er zonder toelating van de firma geen (goedkopere) alternatieven van op de markt gebracht worden. Het vervallen van het patent van een geneesmiddel is dan ook een belangrijk moment in een goedkoper geneesmiddelenbeleid, zeker wanneer het om grote ‘blockbusters’ gaat. In juni 2012 verviel het patent op de cholesterolverlager Lipitor® (stofnaam: atorvastatine), het meest verkochte geneesmiddel ter wereld12. Ook in België stond dit geneesmiddel jarenlang op de eerste plaats in de terugbetaling van de geneesmiddelen. In 2011 werd voor Lipitor® nog 130 miljoen EURO13 terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering, of 4,5 % van de totale ZIV-uitgaven voor geneesmiddelen uit de publieke officina. In 2012 werden de uitgaven voor atorvastatine reeds met 1/3

10 Onder overmacht wordt verstaan: 1) onbeschikbaarheid binnen de 12 uur van de goedkoopste geneesmiddelen bij de voor de apotheker gebruikelijke groothandelaars – verdelers en groothandelaars. 2) dringende aflevering voor een behandeling die onmogelijk kan uitgesteld worden of waarvan het uitstel de continuïteit van de behandeling in gevaar brengt. 3) aflevering onder omstandigheden waarbij een patiënt zich onmogelijk kan bevoorraden bij een andere apotheek in de omgeving tijdens de wachtdienst. (Bron: RIZIV: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/general-information/prescription/regulate_delivery.htm) 11 Bron: http://www.baf.be/documents/pdf/beroepsontwikkeling/beroepsverdediging/besparingsmaatregelen-2012/besparingsmaatregel-fiche-12.pdf 12 Van Herck P, Annemans L, Van de Cloot I. 2012. Het gouden ei van de geneesmiddelen in België: hervormen of vrijwaren p 6. 13 Nationale cijfers, gebaseerd op CM-gegevens.


19

gereduceerd t.o.v het jaar voordien. Dit was een gevolg van een daling van de prijzen van Lipitor® met 40 %, maar ook van de opkomst van generische varianten, waarvan de prijs tot 70 % onder de originele publieksprijs van Lipitor® lag. Indien men een volledige switch zou maken naar deze goedkoopste varianten kunnen de uitgaven voor atorvastatine dus nog meer gereduceerd worden. Het vervallen van het patent voor Lipitor® zal dus een gevoelige impact hebben op de ZIV-uitgaven voor de komende jaren.

5.2. Aanbeveling: verbieden van referentiesupplementen Voor referentiespecialiteiten met meerkost voor de patiënt bestaan reeds goedkopere varianten. Indien voor al deze geneesmiddelen effectief een goedkopere variant zou worden voorgeschreven zou in 2012 het aandeel goedkopere geneesmiddelen een onmiddellijke stijging kennen van 10 % in volume, en zou de patiënt in één klap 40 miljoen EURO besparen, of 7 % van de totale remgelden. De arts hoeft daarbij geen resem nieuwe merknamen te gebruiken, een voorschrift op stofnaam volstaat immers om dit te bewerkstelligen. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn om de apotheker toe te laten dergelijke geneesmiddelen automatisch te substitueren door een goedkopere variant. Hoe dan ook zou het verboden moeten worden om nog referentiesupplementen aan te rekenen aan patiënten voor geneesmiddelen waarvoor er goedkopere alternatieven bestaan.

5.3. Mogelijke denkpiste: uitbreiding van generieke14 naar therapeutische substitutie15 Zowel de referentieterugbetaling als het voorschrijven op stofnaam geschieden in België momenteel binnen de context van de ‘generieke substitutie’, i.e. op niveau van de stofnaam (ATC-5). Daarbij wordt een geneesmiddel vervangen door een goedkoper geneesmiddel met hetzelfde werkzame bestanddeel (i.e. dezelfde stofnaam). Vb. Lipitor® (stofnaam: atorvastatine) wordt vervangen door generische atorvastatine.

Naast de generieke substitutie kunnen we evenwel ook spreken van de ruimer gedefinieerde therapeutische substitutie. Daarbij gaat men een geneesmiddel vervangen door een alternatief met een andere werkzame stof, maar uit dezelfde chemische subgroep (ATC-4). Daarbij wordt er van uitgegaan dat de werking en het effect van een bepaald geneesmiddel overeenstemt met andere geneesmiddelen binnen dezelfde geneesmiddelenklasse. Voorbeelden van ATC-klassen niveau 4 zijn protonpompinhibitoren (PPI’s), statines, selective serotonine reuptake inhibitoren (SSRI’s), etc. Bij therapeutische substitutie wordt dan vb. een geneesmiddel met atorvastatine vervangen door een geneesmiddel met simvastatine. Ook al is er in België strikt genomen nog geen sprake van therapeutische substitutie, toch zijn er enkele maatregelen die hier impliciet naar refereren: • Punt 6 van het medico-mut akkoord 2009-2010 (voorschrijven van de minst dure molecules bij een startbehandeling, cfr supra) situeert zich in deze context, doordat niet langer louter naar de stofnaam wordt gekeken, maar naar de hele geneesmiddelenklasse op ATC-4 niveau, voor de keuze van de minst dure molecule. • Op 1 november 2005 werd er tijdelijk16 een maatregel ingevoerd waarbij de remgeldplafonds voor geneesmiddelen terugbetaald in categorieën b of c worden verhoogd, als er tenminste één generiek of kopie bestaat in de “therapeutische groep” waartoe het geneesmiddel behoort. Met therapeutische groep wordt ATC-klasse niveau 4 bedoeld. Door therapeutische substitutie kan de groeimarge voor goedkopere geneesmiddelen nog sterk worden vergroot. Als we een simulatie maken voor de statines, waarbij alle statines zouden vervangen worden door de goedkoopste statine, namelijk simvastatine, kunnen de uitgaven verminderd worden met 60 % (van 221 miljoen EURO naar 91 miljoen EURO (cfr figuur 4).

14 Definitie generieke substitutie: substitutie op niveau van de stofnaam (ATC-5). 15 Definitie therapeutische substitutie: Substitutie op niveau van de chemische subgroep (ATC-4). 16 Deze maatregel werd afgeschaft in 2008. 20


Figuur 4: Nationale ZIV-uitgaven statines 2012: reële uitgaven + simulatie waarbij alle statines vervangen worden door simvastatine bij ongewijzigd volume

250.000.000

ZIV uitgaven (euro)

200.000.000 Reële ZIV uitgaven 2012 Nationaal

150.000.000

Simulatie ZIV-uitgaven 2012 Nationaal 100.000.000

50.000.000

0 Simvastatine Pravastatine C10AA01 C10AA03 36.386.618 36.386.618

11.767.023 7.491.323

Fluvastatine C10AA04

Atorvastatine Rosuvastatine C10AA05 C10AA07

2.221.311 1.079.559

Uiteraard zou een eventuele invoering van dergelijk substitutiemodel geleidelijk en selectief moeten gebeuren, in eerste instantie bij groepen waar de verschillende molecules quasi uitwisselbaar zijn. 5.4. Naar een proactief systeem in de sector van de geneesmiddelen uit patent: het ‘sluissysteem’ 5.4.1. Context De beheersing van de uitgaven in de sector van de geneesmiddelen wordt steeds problematischer, enerzijds omwille van de continue stijging van de volumes (zie ook punt 5.5), voornamelijk ten gevolge van de veroudering van de bevolking, en anderzijds omwille van de vaak exponentiële toename van de prijzen van nieuwe molecules die evenwel noodzakelijk zijn in de behandeling van zware pathologieën dewelke een steeds groter wordend deel van de bevolking treffen, zoals bijvoorbeeld kanker. Om de financiering van deze nieuwe en zeer dure behandelingen te verzekereren is het onontbeerlijk om middelen vrij te maken, door een proactieve dynamische politiek te voeren, en niet enkel een budgettaire, in de sector van de geneesmiddelen uit patent.

88.480.263 24.258.659

82.303.388 22.072.446

Totaal statines 221.158.603 91.288.606

Voor dossiers die firma’s introduceren met de vraag tot terugbetaling in de sector van de geneesmiddelen uit patent, beperkt de verplichte ziekteverzekering zich momenteel tot het opleggen van eenzelfde procentuele prijsverlaging ten opzichte van de originele specialiteit, ongeacht de aard van de molecule in kwestie of de klasse waartoe deze behoort, en ongeacht het verbruik in volume. Op het terrein kunnen we constateren dat in de sector van geneesmiddelen uit patent de prijzen in België vaak nog zeer hoog zijn. Ook stellen we vast dat enerzijds voor bepaalde molecules soms te veel firma’s de markt moeten delen, met onder meer als gevolg dat apotheken moeilijkheden hebben om al deze molecules in voorraad te hebben, en anderzijds dat voor andere molecules uit patent er nauwelijks of geen generieken beschikbaar zijn, terwijl ze toch relatief veel gebruikt worden. Bovendien klagen firma’s die betrokken zijn in de sector van geneesmiddelen uit patent over de beheersmoeilijkheden op lange termijn ten gevolge van steeds weerkerende en onvoorziene budgettaire maatregelen die telkens hun sector treffen, waardoor het voor hen riskant is om geneesmiddelen aan substantieel verlaagde prijzen ten opzichte van de originelen, op de markt te brengen.


21

5.4.2. Doelstelling: een proactief beheersinstrument creëren in de sector ‘uit patent’ Dit beheersinstrument zal enerzijds toelaten om vooraf vastgestelde besparingen te realiseren voor bepaalde molecules of voor bepaalde klassen, en zal anderzijds een antwoord bieden op de afwezigheid van bepaalde molecules uit patent in de terugbetaling, waarvan het op de markt brengen de generieke firma’s momenteel om diverse redenen niet interesseert. Essentieel in dit systeem van aanbesteding is de betrokken firma’s een stabiliteit te garanderen gedurende een vooraf bepaalde periode van twee of drie jaar, zowel inzake prijs als inzake aantal concurrerende firma’s die toegang hebben tot de terugbetaling van een bepaalde molecule, alsook hen een immuniteit te bieden met betrekking tot eventuele budgettaire maatregelen die jaarlijks kunnen genomen worden in het kader van de begroting van de gezondheidszorg.

5.4.3. Werking van het 'Sluissysteem': 1. Een offerteaanvraag om op de uitgaven voor een molecule of een klasse uit patent een vooraf bepaald bedrag te besparen. 2. De offerteaanvraag zou officieel worden gepubliceerd op een datum T - 6 maanden op basis van een lastenboek (*) dat vooraf vastgelegde maximum prijzen bevat, berekend in functie van de te realiseren besparing, rekening houdend met de geschatte volumes in DDD voor de periode P (**). 3. De betrokken specialiteiten van de firma’s die op een welbepaalde datum T - 3 maanden een voorstel voor alle punten van het lastenboek doen, krijgen 'toegang' (net zoals bij de 'sas van een sluis') tot terugbetaling voor een vooraf bepaalde periode (**)P (2 of 3 jaar). Tijdens deze periode P die op datum T (idealiter, steeds 1 januari of 1 juli van een jaar) start, kunnen enkel specialiteiten van firma’s die op datum T - 3 maanden een voorstel indienden, worden ingeschreven en niet die van andere firma’s. 4. Tijdens deze periode P zijn de ingeschreven specialiteiten beschermd tegen alle eventuele besparingsmaatregelen waarover jaarlijks bij de begrotingsopmaak voor gezondheidszorg worden beslist. 5. Het lastenboek (*) zou de verschillende vereiste doseringen en verpakkingsvolumes en daarnaast de maximum prijs per verpakking voor elke dosering vermelden en vereisten betreffende de gewaarborgde bevoorrading van minimum volumes bevatten. 6. Wanneer bepaalde firma’s al met lagere prijzen dan in het lastenboek in de sas van de sluis zitten, moet de apotheker bij een voorschrift op stofnaam (VOS) de goedkoopste specialiteit in het sas blijven afleveren. 7. 6 maanden vóór periode P afloopt, zou dan een nieuwe offerteaanvraag worden uitgeschreven met eventuele aanpassingen aan het lastenboek voor bijvoorbeeld de vereiste maximum prijzen.

22

8. Dit systeem kan een uitstekend instrument zijn voor een proactief beheer van de budgetten voor geneesmiddelen uit patent. Het kan fabrikanten van generieke geneesmiddelen belangstelling doen krijgen voor moleculen of klassen die zij nu wegens een te lage omzet niet belangrijk genoeg vinden om het risico te nemen hiervoor de concurrentie aan te gaan met de originele firma’s. 9. Een dergelijk systeem wordt ideaal ook pas in de wetgeving opgenomen na overleg met de sector 'uit patent'. 10. Om verzet vanuit deze sector te vermijden, wordt als eerste molecule of klasse best niet gekozen voor één van de twee belangrijkste molecules voor de omzet van de fabrikanten van generieken, meer bepaald simvastatines en omeprazolen.

5.5. Quid met het volume? Een aspect dat tot hiertoe enigszins onbelicht bleef is de jaarlijkse stijging van het verbruikte volume aan geneesmiddelen. Dankzij het succes van goedkopere geneesmiddelen daalde de gemiddelde kostprijs per DDD van een geneesmiddel tussen 2008 en 2012 met -13 %. De bedoeling was dat de verwachte besparingen konden gebruikt worden voor de terugbetaling van nieuwe en vaak duurdere geneesmiddelen die een therapeutische meerwaarde bieden, terwijl de uitgaven onder controle bleven. We zagen over diezelfde periode evenwel een stijging van +4 % in de uitgaven voor terugbetaalde geneesmiddelen. Dit kwam enerzijds door de introductie van nieuwe en duurdere geneesmiddelen, maar ook door een zeer sterke stijging van het volume dat tussen 2008 en 2012 is gestegen met +20 %. Van de drie grootste geneesmiddelenklassen, namelijk geneesmiddelen m.b.t. hartvaatstelsel, maag-darmkanaal en zenuwstelsel, samen goed voor bijna 2/3 van het totale volume, steeg het volume in de laatste 10 jaar met respectievelijk +77 %, +110 % en +82 % (figuur 5). Binnen deze klassen stegen de statines op 10 jaar tijd met bijna +300 %, en de protonpompinhibitoren (PPI’s) met bijna +400 %. Ondanks de sterke vertegenwoordiging van goedkopere geneesmiddelen in deze klassen maken de sterke volumestijgingen de verwachte besparingen ongedaan en doen de uitgaven zelfs nog toenemen. Dergelijke volumestijgingen zijn op termijn onhoudbaar naar uitgaven toe, zelfs indien het aandeel goedkopere geneesmiddelen nog toeneemt. Los hiervan dient de vraag gesteld te worden of dergelijke volumes nog overeenstemmen met reële noden inzake volksgezondheid. Een verstandig geneesmiddelenbeleid moet beide aspecten, kostprijs maar ook volume, in ogenschouw nemen.


Figuur 5: Evolutie 2002-2012 van het volume (in DDD) per ATC-klasse niveau 117 voor geneesmiddelen afgeleverd in publieke officina 2.500.000.000

Verbruik in DDD (nationaal)

2.000.000.000

1.500.000.000 2002 2012

1.000.000.000

500.000.000

0

C

A

N

R

G

B

M

H

J

S

L

D

P

V

ATC-klassen niveau 1

17 ATC-klassen niveau 1: C - HARTVAATSTELSEL A - MAAGDARMKANAAL EN STOFWISSELING N - ZENUWSTELSEL R - ADEMHALINGSSTELSEL B - BLOED EN BLOEDVORMENDE ORGANEN G - UROGENITAAL STELSEL EN GESLACHTSHORMONEN M - SKELETSPIERSTELSEL H - SYSTEMISCHE HORMOONPREPARATEN, GESLACHTSHORMONEN UITGEZONDERD J - ANTIMICROBIELE MIDDELEN VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK S - ZINTUIGLIJKE ORGANEN L - CYTOSTATICA EN IMMUNOMODULERENDE MIDDELEN D - DERMATOLOGISCHE PREPARATEN P - ANTIPARASITAIRE MIDDELEN, INSECTICIDEN EN INSECTENWERENDE MIDDELEN V - DIVERSE MIDDELEN


23

6. Conclusie

Bibliografie

In de afgelopen jaren is er in België een structureel beleid ‘goedkopere geneesmiddelen’ op poten gezet. Dit beleid werd geïnitieerd door de invoering van de referentieterugbetaling in 2001, en werd versterkt door de voorschrijfquota (2005), de mogelijkheid om voor te schrijven op stofnaam (2005) en de generische substitutie (2012).

Avalosse H et al (2006). De evolutie van de uitgaven voor de gezondheidszorg in België. Een dynamisch evenwicht tussen de beheersing van de openbare uitgaven en de financiële bescherming van de patiënt. CM-themadossier 2006

Al deze maatregelen samen lagen aan de basis van het succes van goedkopere geneesmiddelen in België: op 10 jaar tijd is hun aandeel vervijfvoudigd, van een goede 10 % naar meer dan 50 %. Ondanks dit succes betaalt de patiënt voor 10 procent van de geneesmiddelen nog altijd een vermijdbare meerkost. De patiënt betaalt hier een supplement, dat volgens CM zou moeten worden verboden voor geneesmiddelen binnen dit systeem van terugbetaling. Het voorschrijven op stofnaam zou ook nog meer moeten aangemoedigd worden. In 2012 was dit nog steeds “maar” 8 procent van het totale volume. Een volwaardig geneesmiddelenbeleid tenslotte, dient niet enkel rekening te houden met de kostprijs van geneesmiddelen, maar ook met de hoeveelheid verbruikte geneesmiddelen, en men dient de vraag te stellen of de verbruikte volumes nog overeenstemmen met de noden inzake volksgezondheid.

Brabants Apothekers Forum (2012). Fiche 12 - Besparingsmaatregel geneesmiddelen - Verplichte aflevering van de goedkoopste geneesmiddelen. http://www.baf.be/documents/pdf/beroepsontwikkeling/ beroepsverdediging/besparingsmaatregelen-2012/ besparingsmaatregel-fiche-12.pdf Lambert M et al. (2011) De ZIV in cijfers 2011, p 19. Interne CMpublicatie 2011 RIZIV. Algemene informatie en reglementering geneesmiddelen. http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm RIZIV (2008). Akkoord artsen-ziekenfondsen 2009-2010. http://www.riziv.be/care/nl/doctors/general-information/ agreements/2009-2010/index.htm RIZIV (2012). Afleveren van het goedkoopste geneesmiddel bij voorschrijven op stofnaam en bij antibiotica en antimycotica. Brochure voor de arts, tandarts en apotheker. http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/general-information/ prescription/pdf/brochure_VOS_subst_web.pdf Stichting Farmaceutische Kengetallen Nederland (2012). Data en feiten 2012. Het jaar 2011 in cijfers. http://www.sfk.nl/nieuwspublicaties/data- en-feiten Van Herck P, Annemans L, Van de Cloot I. (2012). Het gouden ei van de geneesmiddelen in België: hervormen of vrijwaren. Itinera Institute, 2012

24


Rechthebbenden op het leefloon Rechthebbenden op het leefloon: vinden zij hun weg in het gezondheidssysteem? Elise Henin, Departement Onderzoek en Ontwikkeling

Samenvatting Deze studie gaat over een specifieke categorie personen: de rechthebbenden op het leefloon. Met onze facturatiegegevens bestuderen wij het profiel van zorgverbruik door een van de meest kwetsbare bevolkingsgroepen in onze samenleving. Wij vergelijken hun zorgverbruik met dat van een groep personen van gelijke leeftijd en geslacht met dezelfde woonplaats (provincie). Hoe verzorgen deze rechthebbenden op het leefloon zich? Gaan ze eerder naar de specialist of naar de spoeddienst? Hebben zij een Globaal Medisch Dossier (GMD) ? Stellen zij verzorging uit? Gebruiken zij de bestaande mechanismen voor gezondheidspreventie? Komen zij in aanmerking voor de maximufactuur (MAF), sociale derde betaler, verhoogde verzekeringstegemoetkoming (VT)? Indien ja, bereiken deze beschermingsmechanismen dan hun doelstellingen? Deze vragen zullen wij in dit artikel proberen te beantwoorden. Sleutelwoorden: Leefloon – eerstelijnszorg–preventie– verzorging in het ziekenhuis –geneesmiddelen – VT– MAF – GMD –sociale derde betaler.

1. Inleiding 1.1. Waarom deze studie? Het onderwerp van deze studie is welbekend en jammer genoeg nog steeds actueel: op vlak van gezondheid is niet iedereen gelijk. De gezondheidsongelijkheid wordt door verschillende factoren verklaard: sommige streken hebben een minder ruim zorgaanbod, de communicatie bereikt niet iedereen op dezelfde manier, verschillend beeld van geneeskunde en zorg in het algemeen, een genetisch erfgoed dat ons voor een bepaalde ziekte voorbestemd, enz. Naast al deze elementen blijft de meest overtuigende verklaring dat ongelijkheid op het vlak van gezondheid een afspiegeling is van de socio-economische ongelijkheden in een samenleving. Al meermaals onderstreepte het departement R&D dat naarmate men de sociale ladder afdaalt, des te slechter de gezondheidsindicatoren voor zowel mortaliteit als morbiditeit (Avalosse H. et al. 2008). Andere studies zoals die van Van Oyen H. et al. (2011) tonen aan dat de armste bevolkingsgroepen niet evenveel gebruik maken van gezondheidszorg en zij proberen oplossingen voor te stellen om iedereen betere toegang tot zorg te geven.

In dit artikel verstaan wij onder ‘ongelijkheden’ de relatieve, interpellerende verschillen in zorgverbruik van één bevolkingsgroep tegenover de rest van de samenleving. Deze verschillen zouden kunnen wijzen op ongelijkheden in de toegang tot gezondheid voor deze personen. De studie die wij hier voorstellen, buigt zich over een bijzondere categorie personen: de rechthebbenden op het leefloon, vroeger 'bestaansminimum' genoemd. Aan de hand van onze facturatiegegevens bestuderen wij het verbruiksprofiel van gezondheidszorg van deze meest kwetsbare personen in onze samenleving. Hoe verzorgen zij zich? Gaan zij eerder naar de huisarts of naar de spoeddienst? Hebben zij een GMD? Stellen zij verzorging uit? Gebruiken zij de bestaande mechanismen voor gezondheidspreventie? Hebben zij de MAF, de sociale derde betaler, de verhoogde verzekeringstegemoetkoming? Indien ja, bereiken die maatregelen hun doel?


25

zekerheid verkrijgen. Het leefloon is dus voor hen het laatste vangnet, dat krijgen zij van het OCMW.

1.2. Leefloon: wat is dit en wie krijgt het? Personen met een leefloon hadden vóór de tussenkomst door het OCMW geen toegang tot een 'menswaardig' inkomensniveau en konden die bestaansmiddelen niet via een recht op sociale

Het leefloon als laatste reddingsboei kan worden vergeleken met verschillende minimumbedragen (zie tabel hieronder).

Tabel 1: Vergelijkende tabel met de bedragen van het minimuminkomen Leefloon (05/2011)

Niet voor beslag vatbaar bedrag (2011)

Armoededrempel (2010)

Alleenstaande

755,08 €

978 €

1000 €

Samenwonende

503,39 €

Alleenstaande met gezinslast

500 € 978 € + 60 € per bijkomend kind

1006,78 €1

2. Methodologie

Recentste bedragen voor het leefloon Leefloon (recentste bedragen) Alleenstaande

801,34 €

Samenwonende

534,23 €

Alleenstaande met gezinslast

1.068,45 €

Wij stellen dus vast dat het bedrag van het leefloon laag is en minder bedraagt dan het niet voor beslag vatbare bedrag door de fiscus1 en de armoededrempel2. In 2011 werden 155.418 'gerechtigden op leefloon'3 op het Belgisch grondgebied geteld (bron: POD maatschappelijke integratie). CM heeft 34.622 leden die het leefloon krijgen, dus 22 % van de 'gerechtigden op leefloon'. Wij merken bij onze leden dat gezinnen met een leefloon hiervan ook rechtstreeks leven. Daarom beschouwen wij in deze studie elke persoon die van een leefloon leeft (kinderen en personen ten laste van diegenen die het recht op het leefloon opent) als rechthebbende op het leefloon, dus 65.516 personen in 2010 en 63.805 in 2011. Wij merken dat het recht op het leefloon vrij onstabiel is: slechts 74 % van de CM-leden met een leefloon, kregen dit al in 2010.

1 2 3

4 5 26

1300 € + 300 € per bijkomend kind

Wij vertrekken van gegevens over de rechthebbenden op het leefloon in 2010 en 2011. In dit artikel stellen wij vooral de resultaten van 2011 voor want ze zijn recenter en de trends zijn dezelfde als in 2010. Eén van de voorwaarden om het zorgverbruik bij rechthebbenden op het leefloon te bestuderen is dat we weten of wij deze groep met de rest van onze leden kunnen vergelijken. Anders gezegd, is hun zorgprofiel hetzelfde als dat van onze andere leden? Onderliggend hierbij is dat wij zeker moeten zijn dat een verschil in verbruik aan het kenmerk 'leefloon' te wijten is en bijvoorbeeld niet doordat een jongere globaal minder zorg verbruikt dan een oudere. Wij hebben dus een aantal belangrijke kenmerken van beide populaties vergeleken (leeftijd, geslacht, woonplaats, grootte van het gezin, enz.). Aangezien de leeftijdsstructuur, de verdeling mannen –vrouwen en woonplaats aanzienlijk verschillen, opteerden wij voor het samenstellen van een controlepopulatie. Wij namen een aantal gemeenschappelijke kenmerken voor de controlepersoon en de rechthebbende op het leefloon (leeftijd, geslacht, woonplaats4) en pasten een 'matching' toe. Concreet zochten wij voor elke rechthebbende op het leefloon een ideale 'match' bij de CM-leden die wel dezelfde kenmerken heeft maar geen leefloon krijgt. Met deze procedure konden wij voor onze

Minstens één minderjarig kind ten laste (dus forfaitair). Deel van het inkomen waarop de schuldeiser die betaling van verschuldigde bedragen wenst te bekomen, geen beslag kan leggen. Risicodrempel voor armoede: inkomstendrempel die 60 % van het individueel beschikbaar mediaaninkomen bedraagt. Het individuele inkomen wordt berekend vertrekkende van het beschikbaar gezinsinkomen volgens het aantal volwassenen en kinderen in het gezin. Een tweede volwassene in het gezin telt mee voor 0,5 eenheid, een kind voor 0,3. De risicodrempel voor armoede is berekend op basis van de enquête EU-SILC. http://statbel.fgov.be/fr/binaries/ CP_SILC2011_fr_tcm326-201870.pdf 'gerechtigde' is de persoon die het leefloon rechtstreeks ontvangt (voor zichzelf of het gezin). Hier de provincie waar men woont.


studiepopulatie, de 63.805 rechthebbenden op het leefloon, een controlepopulatie opbouwen. Enkele basiskenmerken zijn: beide populaties (enerzijds, de studiepopulatie, d.w.z. onze leden met een leefloon en anderzijds de overeenkomstige controlepopulatie) hebben een vrij jonge gemiddelde leeftijd van 28 jaar. In 2011 telde deze 48,2 % vrouwen. Deze personen wonen vooral in de provincies Antwerpen (20,05 %), Brussel-hoofdstad (17,52 %), Luik (13,72 %) en Oost-Vlaanderen (13,02 %). In dit artikel vergelijken wij een reeks indicatoren voor het zorgverbruik die voor de populatie met leefloon en de controlepopulatie zijn berekend. Wij zullen hiermee kunnen zien of het zorgverbruikprofiel bij personen met een leefloon al dan niet verschilt van dat bij de groep die leefloon krijgt met vergelijkbare leeftijd, geslacht en woonplaats. Wij zullen kijken naar het verbruik van (1) eerstelijnszorg (huisartsen, wijkgezondheidscentra (WGC), GMD), (2) preventieve zorg (tandzorg, screening), (3) ziekenhuisopnamen (al dan niet dringend), (4) geneesmiddelengebruik, (5) totale uitgaven van dit publiek (remgeld, supplementen en RIZIVuitgaven) en uiteindelijk, (6) het gebruik van de sociale beschermingsmechanismen (GMD, VT, MAF, Derde betaler).

3. Geneeskundige verzorging Een min of meer groot verbruik voor de verschillende bestudeerde zorgcategorieën kan aangeven of deze al dan niet gebruikt worden door mensen met een leefloon.

3.1. Eerstelijnszorg Een eerste indicator voor 'een goed beheer van zijn gezondheid' is ongetwijfeld hoe vaak iemand voor 'eerstelijnszorg' naar de huisarts of een wijkgezondheidscentrum gaat. De eerste lijn kan immers niet alleen zeer veel gezondheidsproblemen van de patiënt rechtstreeks beheren, maar kan de patiënt ook naar een specialist of een ander type zorgverlener doorverwijzen als zij de patiënt niet zelf kunnen verzorgen. De eerste lijn verbetert dus de continuïteit van de zorg. Bovendien zorgt de nabijheid en de regelmatigere relatie tussen een patiënt en zijn huisarts ervoor dat al heel vroeg een hele reeks problemen worden opgespoord waardoor wordt vermeden dat de behoeften toenemen met als gevolg grotere zorguitgaven door een verandering van de gezondheidstoestand van een patiënt. Hierbij stellen wij drie zaken vast: 1. Vooreerst gaat de rechthebbende op leefloon minder vaak naar de huisarts: 63 % van de studiepopulatie ging minstens één keer naar de huisarts tijdens het jaar tegenover 72 % bij de controlepopulatie maar wanneer zij naar een huisarts gaan, doen zij dat vaker. 2. Parallel hiermee is het goede nieuws dat wie leefloon krijgt, 4 keer vaker is ingeschreven bij een wijkgezondheidscentrum (12 % van hen) dan hun match binnen de controlepopulatie. 3. Personen uit de studiepopulatie die niet in een wijkgezondheidscentrum zijn ingeschreven, hebben echter minder vaak een GMD (39,7 % >< 46,4 %), maar bij beide groepen zien wij een zeer lage dekkingsgraad hiervoor in vergelijking met de hele Belgische bevolking!

Figuur 1: Gebruik eerstelijnszorg

80,00 % 70,00 %

71,94 % 62,99 %

60,00 % 46,44 %

50,00 %

39,69 %

40,00 %

Controle populatie

30,00 % 20,00 %

11,59 %

10,00 % 0,00 %

Leefloners

2,86 % Contact met huisarts

Ingeschreven in WGC

GMD (buiten WGC) CM gegevens, prestaties 2011


27

Mogelijke verklaringen voor deze drie verschijnselen? Als deze populatie vaker dan gemiddeld bij een wijkgezondheidscentrum is ingeschreven, komt dat ongetwijfeld doordat zorg hier gratis is… Daarnaast maken nog andere kenmerken de wijkgezondheidscentra aantrekkelijk: ze liggen in de wijk waar de mensen wonen en maken er zich kenbaar, zij organiseren trouwens vaak 'buitenmedische ' activiteiten. Een bredere communicatie over hun activiteiten, maakt het bezoek bij de huisarts minder zwaar, minder stigmatiserend. Bovendien biedt het wijkgezondheidscentrum een bredere waaier aan eerstelijnszorg dan een 'gewone' huisarts: huisarts, verpleging, kinesitherapie, soms zelf psychologische ondersteuning, bovenop hun maatschappelijke functie om patiënten op te vangen en naar hen te luisteren. Opgelet, het is een goede zaak dat 12 % van de populatie in de wijkgezondheidscentra is ingeschreven, maar uiteindelijk is dit te weinig! Het aanbod is onvoldoende groot, vooral in landelijke gebieden. Personen met een leefloon gaan minder naar de huisarts. Uiteraard is de kostprijs de eerste verklaring hiervoor. Zelfs al is een raadpleging bij een huisarts niet 'peperduur', toch moet de prijs van de consultatie uit eigen zak worden betaald. Met een klein budget zoals een leefloon, is dat niet altijd gemakkelijk. Bovendien wordt de derde betaler verre van systematisch toegepast, zoals wij verder zullen zien. Behalve de prijs van de consultatie zijn er de verwachte behandelingskosten: aankoop van geneesmiddelen, naar een specialist gaan, of een bijkomend onderzoek. Een diagnose hebben is één, zich moeten verzorgen is iets anders. Consultaties worden ook uitgesteld uit schrik voor een verdere behandeling. Armere bevolkingsgroepen zijn vaak minder gezond dan rijkere: vermoeiender werk, 'gedwongen' inactiviteit door langdurige werkloosheid, minder goede huisvesting, minder gezonde voeding, enz. Bovendien moeten zij hun verzorging vaak uitstellen. Ook zijn zij vaak beschaamd om in 'zo’n toestand', wanneer zij echt niet meer anders kunnen, naar de huisarts te gaan. De angst voor het oordeel en om niet te worden begrepen, kunnen twee redenen zijn om het contact te blijven uitstellen. Personen met een leefloon die met een huisarts contact hebben, gaan er vaker naartoe dan de anderen en de aangehaalde aspecten in de vorige paragraaf verklaren dat zeker. Hun gezondheidstoestand is minder goed en zij hebben langer gewacht om zich te laten verzorgen. Als zij naar de huisarts gaan, is dat vaak omdat ze niet anders meer kunnen…

6 7 28

Desondanks blijft nog altijd de kwestie van de dekking door het globaal medisch dossier waardoor de patiënt niet enkel beter wordt opgevolgd, maar ook een betere terugbetaling bij de huisarts krijgt. Waarschijnlijk weten de patiënten dit nog te weinig. Anderzijds is dit een kwetsbaarder, minder gezond publiek dat eventueel minder goed betaalt en zij vragen bovendien meer tijd en energie en niet iedere geneesheer kan dit opbrengen. Conclusie: personen met een leefloon gebruiken doorgaans minder eerstelijnszorg maar wijkgezondheidscentra lijken een hoopgevende oplossing…

3.2. Preventieve zorg 'Beter voorkomen dan genezen', wie heeft dit wijs oud spreekwoord nooit gehoord? Ons gezondheidssysteem bevat een aantal preventievoorzieningen die de overheid regelmatig bij de burger promoot. Wij overlopen hier drie aspecten van het preventiebeleid in België: preventieve tandzorg, borstkankeren baarmoederhalsscreening. Tandzorg wordt vaak uitgesteld… tot het niet anders meer kan. Behalve pijn heeft dit probleem ook een impact op het eetpatroon en een esthetische impact en verhoogt het de kosten voor de ziekteverzekering. Daarom werden aanmoedigingsmechanismen ingesteld om mensen regelmatig naar de tandarts te doen gaan: • Volledige terugbetaling van preventieve zorg voor wie jonger dan 18 is (geen remgeld te betalen) ; • Betere terugbetaling van tandsteenverwijdering voor wie ouder dan 18 jaar is en het jaar ervoor naar de tandarts ging. De toestand is catastrofaal verontrustend bij zowel de populatie met leefloon als bij de controlepopulatie maar dit geldt nog meer voor de populatie met een leefloon. 20 % van hen deed aan preventieve tandzorg gedurende twee jaar tegenover 40 % bij de controlepopulatie. Deze cijfers zijn dus zeer laag ondanks een gunstige terugbetaling. Voor preventieve screening is de toestand zeker niet beter. Vrouwen van 50 tot 69 jaar met een leefloon, doen minder vaak een borstkankerscreening… dit geldt zowel voor de opportunistische screening6 (29 % minder) als via het overheidsprogramma7 (15 % minder). Vrouwen van 25 tot 64 jaar met een leefloon worden minder vaak gescreend op baarmoederhalskanker (15 %) dan de anderen (21 %).

Screening tijdens een consultatie voor een andere reden dan de screening zelf. Screenings die de overheid organiseert, zijn gratis


5

Figuur 2: gebruik van preventieve zorg

45,00 %

39,03 %

40,00 % 35,00 % 30,00 % 25,00 % 20,00 %

14,09 %

15,00 %

21,00 %

19,72 %

20,03 %

14,14 %

16,53 %

14,91 %

Leefloners Controle populatie

10,00 % 5,00 % 0,00 %

Preventieve tandzorg (2010-2011)

Opportunistische borstkankerscreening borstkankerscreening via overheidsprogramma (2009-2011) (2009-2011)

Screening baarmoederhalskanker (2009-2011CM gegevens, prestaties van 2009 tot 2011.

Een inspanning om de informatie te vulgariseren en inventief gebruik van de communicatiekanalen blijft nodig.

Waarom zo’n alarmerende cijfers? Eens te meer is de financiële kwestie hier ongetwijfeld de belangrijkste factor. Een huisarts is soms al te duur maar bij een tandarts of specialist weet men nooit zeker hoeveel men zal moeten betalen. Meer nog dan voor de eerstelijnszorg vormt de schrik voor de behandeling die zal volgen, een probleem. 'We gaan liever niet naar de tandarts dan dat we aan ons kind een mondstuk moeten weigeren', legde een lid van het Waalse netwerk voor armoedebestrijding uit. Zeer hoge terugbetalingspercentages of sommige prestaties die onder bepaalde voorwaarden zelfs gratis zijn, zouden een goede stimulans moeten zijn maar blijkbaar slaan ze niet aan… Waarom? Om te weten of een zorgverlener al dan niet geconventioneerd is, moet men al weten wat dat betekent of waar hierover informatie te vinden is. Om 'geen behandelingsjaar over te slaan', moet men het mechanisme van voorwaardelijke terugbetaling kennen… Dat is allemaal ingewikkeld en wij weten dat de informatie niet alle groepen in onze samenleving op dezelfde manier bereikt.

6

Ook bereiken sensibiliseringsboodschappen de ‘kwetsbaardere’ bevolkingsgroepen niet altijd even goed. Deze boodschappen worden gemaakt door mensen die gestudeerd hebben, die werk hebben, die Frans of Nederlands spreken… Als hieraan geen aandacht wordt besteed, schept dit een kloof. Een laatste waarschijnlijke verklaring is dat wie door het heden is overstelpt, moeite heeft om zich nog zorgen over de toekomst te maken en de beperkte geldmiddelen maar moeilijk zal besteden aan iets dat misschien toch nooit komt…

3.3. Verzorging in het ziekenhuis Naar het ziekenhuis gaan betekent vaak zwaardere, meer uitzonderlijke verzorging maar tussen onze twee populaties zijn er significante verschillen op verschillende niveaus. Rechthebbenden op een leefloon hebben 1,6 keer meer kans dan de controlepopulatie om naar de spoedgevallen te gaan. Ook verblijven veel meer van hen (13,3 % ><8,3 %) in een algemeen of psychiatrisch ziekenhuis en ten slotte is daghospitalisatie bij hen iets frequenter.


29

Figuur 3: Gebruik van verzorging in het ziekenhuis 30,00 % 25,00 %

24,17 %

20,00 % 15,00 %

Leefloners 15,10 %

10,00 %

Controle populatie

13,28 %

11,78 % 8,29 %

9,99 %

5,00 % 0,00 % Tenminste één spoedopname

Tenminste één ziekenhuisverblijf

Tenminste één daghospitalisatie

CM gegevens, prestaties in 2011.

Waarom die verschillen? Na verschillende gesprekken met artsen (adviserend geneesheren of spoedartsen), maatschappelijk werkers en leden van het Waalse netwerk voor armoedebestrijding konden wij verschillende verklaringen verzamelen. Het ziekenhuis schrikt soms wel af, maar blijft een instelling die geruststelt en meer vertrouwen geeft. Wie naar het ziekenhuis gaat, heeft echt het gevoel verzorgd te worden. Technische prestaties worden door heel wat mensen hoger ingeschat. Een potentiële verschuiving tussen een bezoek aan de huisarts die men niet meer echt kent en de zichtbare instelling in de stad waar men woont is dus mogelijk. Ziekenhuizen en vooral de spoeddiensten doen grote inspanningen om sociaal kwetsbaardere personen op te vangen en een spoeddienst mag niemand nog wegzenden. Parallel met die evolutie, functioneren de wachtdiensten niet steeds optimaal. Sommige streken hebben maar weinig artsen of met een lang traject of een lange wachttijd. De spoeddienst is dan een gemakkelijkere oplossing. Soms wordt ook een huisbezoek door de huisarts vermeden omdat men zich niet op zijn gemak of beschaamd voelt. Bovendien wijzen wij erop dat vandaag nog sommige ziekenhuisopnamen meer om sociale dan om medische redenen gebeuren. Anderzijds hoeven de facturen in het ziekenhuis of op de spoeddiensten niet onmiddellijk te worden betaald. Dat effect wordt ook met de derde betaler bij de huisarts nagestreefd maar dit is nog niet algemeen in gebruik (cf. sectie 'beschermingsmechanismen '). 30

Bovendien blijkt dat 'armen beter pijn verdragen'. Na verzorging zo lang mogelijk te hebben uitgesteld, belanden zij in het zorgcircuit wanneer 'het te laat is ' en een ziekenhuisopname onvermijdelijk is geworden. Ten slotte, nogmaals, de leefomstandigheden van iemand die financieel kwetsbaarder is, zijn vaak minder goed en beïnvloeden zijn gezondheidstoestand. Aangezien men minder gezond is, is het logischer dat men vaker naar het ziekenhuis gaat voor verzorging.

3.4. Geneesmiddelen Een ander aspect dat ons belangrijk lijkt om het zorgverbruik van beide populaties te beschrijven, (rechthebbenden op leefloon en de anderen), is het gebruik van sommige klassen geneesmiddelen. Om dit te onderzoeken verandert onze noemer: voor een bepaald geneesmiddel berekenen wij welk percentage personen dat geneesmiddel kreeg voorgeschreven ten opzichte van de personen die minstens één keer per jaar naar een huisarts gaan of naar één van de mogelijke voorschrijvers van dit geneesmiddel. Uit meerdere studies (Corveleyn & Maes, 2002 ; Dubois Grard C., 2008) weten wij enerzijds dat een economisch kwetsbaarder publiek een kwetsbaardere mentale gezondheid heeft en anderzijds dat geestelijke gezondheidsproblemen (depressie of andere) een grote impact hebben op het feit dat de betrokkenen kunnen werken en dus op hun inkomen. Onze cijfers bevestigen dit: 10,5 % van de rechthebbenden op het leefloon die naar een huisarts of een psychiater gingen, namen in 2011 minstens één verpakking antidepressiva


(aflevering in open officina) terwijl dat percentage daalt tot 8,2 % voor de controlepopulatie. Blijkbaar neemt deze populatie meer antidepressiva dan nodig (leef-, woon- en werkomstandigheden). Antidepressiva zijn soms ook een 'gemakkelijkere' en meer aanvaarde oplossing (nogmaals iets technisch, tastbaars ten opzichte van een ‘kwalitatief’ aspect) voor patiënt en arts. Andere alternatieven of therapieën stuiten uiteraard soms op financiële obstakels maar ook op culturele. Met het verbruik van antibiotica gaat de trend de andere richting op: de rechthebbenden op het leefloon die naar een huisarts gingen, namen in 2011 minder antibiotica (en trouwens ook in 2010). Is dat verschil een effect van het wijkgezondheidscentrum? De RIZIV-studie over de prestaties van de huisartsgeneeskunde op dit vlak (Meeus P. et al. 2012)

toonde dat wijkgezondheidscentra een veel intelligentere voorschrijfpraktijk voor antibiotica hebben. Parallel met dit verschijnsel, worden misschien minder antibiotica gebruikt omdat men ze moet kopen en ook al blijft hun prijs redelijk, toch komt die kostprijs bovenop de kosten die men al heeft? Ten slotte hebben wij op basis van de kruising van de facturatiegegevens voor geneesmiddelen en zorgprestaties de diabetici gedefinieerd8 en hun percentage bij onze twee populaties berekend (ongeacht zij een huisarts of een diabetesspecialist raadplegen). Rechthebbenden van het leefloon hebben 1,5 keer meer diabetes dan de overeenkomstige controlepopulatie. De meest overtuigende piste ter verklaring van dat fenomeen blijft leefhygiëne: minder geneigd om aan sport te doen, gezond eten is vaak (veel) duurder dan 'junk food', continue stress.

Figuur 4: Geneesmiddelengebruik. 60,00 % 48,20 %

50,00 %

44,72 %

40,00 %

Leefloners Controle populatie

30,00 % 20,00 % 10,00 %

10,49 %

8,17 % 4,85 %

3,23 %

0,00 % Antidepressiva (tenminste één verpakking)

Antibiotica (tenminste één verpakking)

Diabetici

CM gegevens, prestaties in 2011.

Vergeten wij hierbij niet dat minder rechthebbenden op het leefloon contact met een zorgverlener hebben. De redenen hiervoor zijn eerder al aangehaald: kostprijs, informatie, cultuuren opvoedingsbarrières. Aangezien zij minder systematisch naar de huisarts of een specialist gaan, is blijkbaar bij een groter aantal personen van de groep rechthebbenden op het leefloon niet gedetecteerd of zij antidepressiva of antibiotica nodig hebben (zelfs bij gelijk prevalentiepercentage voor gezondheidsproblemen).

8

3.5. Totale uitgaven Rechthebbenden op het leefloon betalen in totaal gemiddeld – gelukkig! – minder remgeld (de meesten van hen betalen minder remgeld omdat ze recht hebben op de verhoogde tegemoetkoming) en minder supplementen dan de controlepopulatie. De ziekteverzekering komt duidelijk meer tussen voor dit 'kwetsbaarder' publiek (hoger terugbetalingspercentage en hogere tussenkomst MAF).

Definitie op basis van twee criteria: nam de persoon tijdens het jaar meer dan 30 DDD (Defined Daily Dose – gemiddelde dagelijkse dosis) geneesmiddelen tegen hyperglycemie of insuline (b) en/of nam deze minstens 2 doseringen glycohemoglobine in hemolysat ambulant.


31

Tabel 2: totale uitgaven (RIZIV-tussenkomst, remgeld en supplementen). 2011

Leefloners

Controle populatie

Gemiddelde ZIV-tussenkomst

1937,82 €

1264,79 €

Mediaan RIZIV – tussenkomst

389,55 €

319,81 €

Gemiddeld remgeld vóór MAF

79,75 €

140,36 €

Mediaan remgeld vóór MAF

23,19 €

68,15 €

Gemiddeld remgeld na MAF

66,20 €

129,29 €

Mediaan remgeld na MAF

22,69 €

67,23 €

Gemiddelde supplementen9

39,22 €

80,34 €

Mediaan supplementen

0,08 €

2,40 €

Een alarmerende vaststelling is echter dat deze uitgaven ongelijk verdeeld zijn over de rechthebbenden op het leefloon. Met de concentratiecurve (de zogenaamde Lorenz-curve) hieronder kunnen wij dat zien.

Hoe deze Lorenz-curves interpreteren ? Met de Lorenzcurves kan de spreiding van de uitgaven in een populatie worden beoordeeld. De rechte op 45° geeft het perfecte evenwicht aan: 1 % van de bevolking geeft 1 % van het totaal uitgegeven budget uit, 50 % geeft 50 % uit, enz. Hoe verder de curve voor de reële uitgaven van dat evenwicht afwijkt, des te ongelijker de verdeling.

9 32

Figuren 5 en 6 tonen ons verder een zeer ongelijke spreiding van de gezondheidsuitgaven tussen de personen, ongeacht de groep. Voor de rechthebbenden op het leefloon zien wij bijvoorbeeld dat 56 % van de gezondheidszorguitgaven naar 5 % van de groep gaan. Zo ook gaat 46 % van het totale budget voor remgeld en supplementen voor alle rechthebbenden op het leefloon naar 5 % van deze rechthebbenden. Dat betekent dus een sterke concentratie van de meeste gezondheidskosten bij een slechts zeer beperkt aantal personen (deze personen worden eventueel geholpen door het OCMW). Zij hebben zeer hoge uitgaven, voor vaak verschillende aandoeningen. Hier komt dikwijls de vicieuze cirkel op gang: arm maakt ziek en ziek maakt arm.

Wij hebben geen zich op supplementen bij ambulante zorg.


Figuur 5: Concentratiecurve gezondheidszorguitgaven (remgeld, supplementen, RIZIV-uitgaven) voor rechthebbenden op leefloon, 2011. 100 Gelijke verdeling

90


80

(2) supplementen (1) + (2) Netto remgelden en supplementen

70

RIZIV uitgaven 38 %

% uitgaven

60

46 %

50

56 %

40 30

71 %

20 10 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

% rechthebbenden leefloon

Figuur 6: Concentratiecurve gezondheidszorguitgaven (remgeld, supplementen, RIZIV-uitgaven) voor de controlepopulatie, 2011 100 Gelijke verdeling

90


80

(2) Supplementen (1) + (2) Netto remgelden en supplementen

70

29 %

RIZIV uitgaven % uitgaven

60

43 %

50 54 % 40 30 77 %

20 10 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

% leden van controlepopulatie


33

4. Beschermingsmechanismen Tot nu toe zagen wij dat rechthebbenden op het leefloon en een vergelijkbare groep op het vlak van leeftijd, geslacht en woonplaats een verschillend verbruik van gezondheidszorg hebben. Bovendien zijn de uitgaven die aan deze zorg zijn gekoppeld, niet op dezelfde manier verdeeld. Aangezien de groep rechthebbenden op het leefloon kwetsbaarder is, is het belangrijk te gaan kijken naar onze beschermingsmechanismen, meer bepaald de verhoogde tegemoetkoming, het eerder vermelde globaal medisch dossier (GMD), de maximumfactuur (MAF) en de sociale derde betaler. De verhoogde tegemoetkoming geeft personen met minder inkomsten een betere terugbetaling van hun gezondheidszorg. 96 %10 van de rechthebbenden op het leefloon krijgen de verhoogde tegemoetkoming. Het GMD maakt een betere opvolging en terugbetaling van de consultaties bij de 'huisarts' mogelijk. Wij hebben het vermeld: de rechthebbenden op het leefloon zijn minder goed gedekt door het GMD dan de controlepopulatie.

De MAF roept twee vragen op. Bereiken de rechthebbenden op het leefloon het MAF-plafond (het minimumplafond)? Is dat plafond niet te hoog? De cijfers geven aan dat meer rechthebbenden op het leefloon het MAF-plafond bereiken. Dat stelt ons gerust over het gehanteerde plafond, maar dat bevestigt dat deze personen vaker herhaalde gezondheidsuitgaven hebben. Hun gezondheidsuitgaven zijn te hoog in verhouding tot hun inkomen. De tweede vraag is of de MAF een min of meer gelijke verdeling van de gezondheidsuitgaven beïnvloedt. De MAFtussenkomsten verminderen wel de ongelijkheden in de verdeling van de uitgaven maar rechthebbenden op het leefloon kunnen hiermee de controlegroep niet 'inhalen'. Anders gezegd, het mechanisme helpt wel, maar niet genoeg. Huisartsen die de conventie ondertekenden zouden de sociale derde betaler moeten toepassen bij patiënten met verhoogde tegemoetkoming die hierom vragen, d.w.z. dat zij hun facturen rechtstreeks naar het ziekenfonds moeten sturen en aan de patiënt enkel het remgeld vragen. In 2011 werden slechts 32 % van de consultaties of huisbezoeken bij een huisarts in derde betaler afgerekend. Dat is niet veel, maar gelukkig lijken de cijfers van jaar tot jaar te verbeteren.

Figuur 7: Gebruik van de beschermingsmechanismen. 100,00 %

95,76 %

90,00 % 80,00 % 70,00 %

Leefloners

60,00 %

Controle populatie

50,00 % 40,00 %

39,69 %

46,44 % 31,79 %

30,00 % 20,00 %

13,25 %

10,00 % 0,00 %

GMD (buiten WGC)

Rechthebbende VT

8,02 % 6,93 % MAF‐plafond bereikt

6,50 % Prestaties huisarts in derde betalerregeling CM gegevens, prestaties in 2011.

10 De overige 4 % worden verklaard door de hoge mobiliteit bij deze populatie en effecten van een verandering van statuut. 34


5. Conclusies en aanbevelingen Zoals wij in bijna alle domeinen vaststelden, is de situatie van rechthebbenden op het leefloon niet optimaal. Zij vinden niet zo gemakkelijk hun weg of zelfs hun plaats in het gezondheidssysteem zoals wij denken en zoals wij daarover vandaag communiceren. We leren uit de getuigenissen van wie in armoede leeft datlangdurige bestaansonzekerheid het vermoeiendst, het moeilijkst is om mee te leven. Mensen in armoede zijn onzeker over de dag van morgen, constant bang voor een nieuwe factuur of nieuwe kosten terwijl men slechts het hoogstnoodzakelijke heeft,zelfs wanneer men gezond is… Als dan een gezondheidsprobleem opduikt, probeert men daar zo goed mogelijk mee om te gaan maar vaak is het een ramp, de spreekwoordelijke druppel die de emmer doet overlopen. Dan begint de vicieuze cirkel van ziekte die nog armer maakt en armoede die nog zieker maakt (of die in ieder geval niet helpt om te genezen). Hoe dit doen evolueren? a. Algemeen: aanpakken van de ongelijkheden op het vlak van gezondheid De eerste rol van het ziekenfonds is erop te letten dat zorg toegankelijk blijft voor de verschillende bevolkingsgroepen en in het bijzonder voor de meest kwetsbaren. Wij moeten met nog andere studies de beleidsmakers alert maken of houden voor een zeer kleine bevolkingsgroep die slechts zeer zelden zijn stem laat horen. Het programma om die vicieuze cirkel te doorbreken moet het werk van de ziekenfondsen overstijgen. Dit moet multidimensioneel over de sectoren heen worden aangepakt. Uiteraard houden een slechte gezondheid en armoede elkaar in stand, maar parallel spelen heel wat andere elementen mee: gezondheid wordt beïnvloed door huisvesting, werk, leefomstandigheden, inkomen, opvoeding. Gezondheid op zich zorgt ervoor dat wij kunnen werken en geld verdienen en dus onze kinderen hun studies kunnen betalen, de huur van een degelijke woning kunnen betalen, enz. Gezondheid lijkt meer dan ooit de noodzaak van een transversaal beleid aan te geven en te illustreren. b. Meer concreet, wat kunnen de ziekenfondsen doen? Samenwerking en teamwerk met iedereen is meer dan noodzakelijk maar toch moeten enkele concretere verbeteringen in rechtstreeks verband met onze rol als ziekenfonds worden onderzocht. • Ondersteunen van de wijkgezondheidscentra, vooral de uitbouw ervan in rurale gebieden. Wijkgezondheidscentra kunnen die personen bereiken die huisartsen niet bereiken en kunnen vaak beter de gezondheid

van hun patiënten beheren (RIZIV, prestaties van de huisartsgeneeskunde). Dankzij hun nabije aanpak, het organiseren van aanverwante activiteiten en vlottere toegankelijkheid kunnen zij sommigen 'die aan hun lot zijn overgelaten' laten binnenstromen in het zorgcircuit of ze erin houden. Belangrijk is dergelijke initiatieven te ondersteunen en proberen ze verder uit te bouwen op het platteland waar de mensen vaak meer geïsoleerd zijn. • Ontwikkelen van een beter aangepaste communicatie, dichterbij een armer publiek. Ook al zijn bepaalde zorg of onderzoeken goedkoop of gratis, toch doet niet iedereen hierop een beroep en de populatie bij de rechthebbenden op het leefloon die hiermee wordt bereikt, is nog kleiner. Eén van de meest treffende voorbeelden is tandzorg, deels omdat de informatie over de geconventioneerde zorgverleners, de stimulerende mechanismen, de voorwaarden enz. niet gemakkelijk te begrijpen is of niet vlot beschikbaar is. Wij moeten onze communicatie in vraag blijven stellen. Uiteraard moet ze worden uitgewerkt met het publiek tot wie de sensibiliseringsboodschap gericht is. Alternatieven moeten worden onderzocht: oplossingen in de nabijheid van het publiek zelf, permanenties in de leefomgeving, de scholen enz. • bevorderen van financiële tussenkomsten a priori. De informatieverstrekking is niet perfect en de zwaksten zijn hiervan vaak de dupe. Het zou dus te eenvoudig zijn om zonder meer te responsabiliseren en te stellen dat aangezien de mechanismen bestaan, het dus volstaat om de formaliteiten te vervullen om ervan gebruik te maken. Wij pleiten voor een maximale automatische toekenning van de rechten. Wij zijn op goede weg, maar wij moeten doorzetten voor de automatische toepassing van het recht op verhoogde tegemoetkoming, voor de transparantie bij de toegepaste tarieven door de zorgverleners en voor een meer systematische toepassing van het recht op derde betaler. • Behalve wijkgezondheidscentra, nauwere samenwerking met de eerste lijn. De eerste lijn staat dichtbij onze leden en via hen kunnen wij zoveel mogelijk mensen bereiken. Zij moeten verder correct worden geïnformeerd over de bestaande mechanismen, van conventionering tot de sociale derde betaler over het GMD. Ook nuttig zou kunnen zijn om samen na te nadenken over een optimalisering van de wachtdiensten met inspraak van de spoeddiensten. In België zijn verschillende projecten


35

ontwikkeld, gaande van de wachtdienst binnen een spoeddienst tot een telefonische sortering van de gevallen. Al deze ervaringen zullen moeten worden geëvalueerd. Opnieuw lijkt communicatie duidelijk cruciaal te zijn opdat de patiënt op het juiste moment voor het juiste probleem naar de juiste plaats zou gaan.

Bibliografie:

• Ontwikkelen van een doelgericht gezondheidsbeleid.

Van Oyen H., Deboosere P., Lorant V. et al. 2011. Sociale ongelijkheden in gezondheid in België: eindrapport. Academia Press, 2011 (PB6268).

Dankzij het RIZIV, het IMA (Intermutualistisch agentschap), het KCE (Federaal kenniscentrum Gezondheidszorg) en de verschillende verzekeringsinstellingen, weten wij dat bepaalde beleidsdoelstellingen voor specifieke bevolkingsgroepen bereikt zijn – of op goede weg - zijn. Om maar één voorbeeld te geven, het GMD wordt breed gebruikt in Vlaanderen, vooral door de ouderen. Wij moeten ons nu dus concentreren op de doelgroepen die wij nog steeds niet bereiken. Het ziekenfonds moet de risicogroepen verder blijven opsporen en een beleid uitwerken dat specifiek op hen gericht is. Het dekkingspercentage voor het GMD of de percentages van de prestaties die in derde betaler worden afgerekend variëren volgens de plaats in België.Dit bewijst dat beterschap mogelijk is.

Avalosse H., Gillis O., Cornelis K. & Mertens R. 2008. Sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid: vaststellingen op basis van de gegevens van de ziekenfondsen. CM-Informatie, nr.233, pp.3-15.

Dubois Grard C. 2008. Pauvreté et santé mentale. Vivre Ensemble Éducation, September 2008. Jos Corveleyn et Catherine Maes. 'Pauvreté et risques pour la santé mentale'. Revue Quart Monde, N°184 - La santé pour tous: pour quand ? Année 2002 Revue Quart Monde. Meeus P, Van Aubel X. Performantie van de huisartsgeneeskunde in België, een check-up. Health Services Research (HSR). Brussel: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). 2012. D/2012/0401/11.

• Overstijgen van een gezondheidsgerichte aanpak … CM kan dit publiek nog langs een ander toegangspoort bereiken. Onze diensten maatschappelijk werk moeten dichtbij onze leden blijven werken en 'het voortouw nemen' voor deze personen door nieuwe contactmogelijkheden of nieuwe ontmoetingsplaatsen zoals plaatselijke verenigingen, wijkgezondheidscentra en andere. Nog meer samenwerking met de plaatselijke sociale operatoren, vooral met de sociale netwerken en de ocmw’s lijkt noodzakelijk. Wij moeten de organisaties van mensen in armoede blijven raadplegen en met hen verder samenwerken. Permanente vorming van onze maatschappelijk werkers omvat trouwens sensibilisering voor de specifieke moeilijkheden van dit publiek om hun rechten te laten gelden en toegang tot informatie te hebben. Ten slotte moet verder erop worden gelet dat de opvang van dit specifieke publiek gewaarborgd blijft, dat naar hen wordt geluisterd zonder ze te veroordelen. Zij staan immers vaak te ver van onze instellingen en het vraagt geduld om met hen een vertrouwensrelatie op te bouwen.

36


Thuishulp en thuiszorg Evaluatie van de verwachtingen inzake thuishulp en thuiszorg - Lokaal actieproject van het mutualistisch gezondheidscentrum van de regio Nijvel1 Agnès Leclercq, Gérald Vanmollekot - MC Brabant Wallon, Hubert Bouchat - Service MIC (LCM), Hervé Avalosse - Departement Onderzoek en Ontwikkeling (LCM)

Samenvatting In 2011 deed het mutualistisch gezondheidscentrum van de regio Nijvel een enquête omtrent de verwachtingen en behoeften op het vlak van thuishulp en thuiszorg. Hiervoor werd op basis van diverse indicatoren een steekproef samengesteld met personen die nog thuis wonen maar minder zelfredzaam worden. Niet minder dan 2.125 personen werden ondervraagd en 756 ingevulde, bruikbare vragenlijsten werden teruggestuurd (waarvan een veertigtal vragenlijsten terugkwamen via medewerkers van de dienst voor thuishulp en thuiszorg van Waals-Brabant ASD BW – Aide et soins à domicile du Brabant Wallon). Voor die aanpak was gekozen om een concrete, nabije actie te kunnen uitwerken die aan de verwachtingen en behoeften op het vlak van eerstelijnszorg voldoet. Dit leverde een stevig resultaat op: • Eens te meer, toont dit de belangrijkheid van investeren in mantelzorgers en dus in het informeel netwerk dat vaak dagelijks hulp biedt (de helft van de respondenten krijgt hulp van een naaste, meestal een partner of gezinslid). • De studie toont het belang van de kwaliteit van de menselijke relaties via criteria zoals competentie, kwaliteit van de prestatie, menselijk contact bij zowel diegenen die verklaren de dienst voor thuishulp en thuiszorg en de dienst maatschappelijk werk te kennen als de gebruikers ervan. • Voor diensten die eerder technische prestaties afleveren, zijn de belangrijkste criteria telkens specifiek: technische bekwaamheid van het personeel, de prijs bij Qualias en de antwoordsnelheid bij een oproep naar Vitatel. • Grote tot zelfs zeer grote tevredenheid bij de gebruikers. • Te weinig bekend: de benamingen van de diensten zijn niet of slechts weinig gekend. Daarbij komt soms verkeerde informatie of verwarring over de aard van de beschikbare dienstverlening. De diensten worden vaak niet gezien als onderling met elkaar verbonden als onderdeel van het CM-netwerk. Deze resultaten en nog vele andere zijn voorgesteld en besproken op het participatiecomité van het mutualistisch gezondheidscentrum en met de betrokken actoren bij de enquête. Ook werden aanbevelingen geformuleerd voor toekomstige werkpistes op lokaal vlak. Sleutelwoorden: lokale actie, mantelzorger, tevredenheid, thuishulp en thuiszorg, Qualias, Vitatel, dienst maatschappelijk werk, Solival

1

Actieproject 'Vivre bien chez soi' van het mutualistisch gezondheidscentrum - centre mutualiste de santé (CMS) in de regio Nijvel (Mutualité Chrétienne du Brabant Wallon)


37

1. Inleiding In 2011 koos het mutualistisch gezondheidscentrum2 van Nijvel (dit dekt de zone met de gemeenten Nijvel, Genappe en Villers-la-Ville) als lokaal werkthema ‘goed leven thuis’3. Zij wilden hiermee een concrete, plaatselijke actie uitwerken die aan gemeten verwachtingen en behoeften voldoet. Daarvoor werd een enquête gehouden waaraan werd meegewerkt door zowel vrijwilligers als beroepskrachten van het mutualistisch gezondheidscentrum als de diensten van het regionale CMziekenfonds van Waals-Brabant en de diensten R&D en MIC4 van het Nationaal Secretariaat. Doel van het initiatief was bij zorgbehoevende mensen die nog thuis wonen, peilen naar hun kennis van het dienstenaanbod en hun verwachtingen hieromtrent.

2. Methode De vragenlijst (6 pagina’s, anoniem) werd opgesteld in overleg met de verschillende projectpartners en getest bij het regionale CM-ziekenfonds van Waals-Brabant. Ook de bestuursinstanties van het ziekenfonds en de leden van het mutualistisch gezondheidscentrum werden hierover geïnformeerd. Samenstelling van de vragenlijst: • Eerst, vragen over het profiel van de respondenten en de hulp die zij van hun omgeving kunnen krijgen, • Daarna, vragen over elke soort hulpverlening om thuis te kunnen blijven wonen. Hierbij werd telkens gevraagd of deze bekend is, gebruikt wordt en welke criteria bepalend zijn voor de kwaliteit van de dienst en de tevredenheid hierover (met een puntenschaal). Het doelpubliek zijn personen die mogelijks met zelfredzaamheidsverlies te maken krijgen; van de CM-leden van het mutualistisch centrum werden diegenen geselecteerd die aan één of meer van de volgende indicatoren beantwoorden: • Recht op thuisverpleging • gehandicapt (met specifieke code gerechtigde hiervoor) • recht op zorgforfait • rechthebbende op prestaties kinesitherapie voor zware pathologieën of intensieve en/of langdurige kinesitherapie voor acute pathologieën (zoals een posttraumatische aandoening) of chronische aandoeningen met een belangrijke functionele weerslag (bijvoorbeeld: CVA). • 70 jaar of ouder

2

3 4 5 38

• Minstens 120 dagen hospitalisatie of minstens 6 ziekenhuisopnames tijdens twee opeenvolgende jaren • Recht op MAF(maximumfactuur)-terugbetaling Recht op herstelverblijf • Rechthebbende van de dienst Vitatel5 Personen die in een instelling wonen (woonzorgcentrum, psychiatrisch verzorgingstehuis) werden uit de steekproef geweerd. De aldus samengestelde steekproef telde 2.125 personen (1.317 vrouwen, 808 mannen) die verdeeld zijn over de 3 gemeenten die het mutualistisch gezondheidscentrum van Nijvel dekt (Nijvel: 1.399 personen, Genappe: 446, Villersla-Ville: 280). Al deze personen kregen de vragenlijst per post toegestuurd en daarnaast werd de vragenlijst ook via de medewerkers van de lokale dienst voor thuishulp en thuiszorg in Waals-Brabant verspreid. De informatie werd verzameld tussen januari en april 2012. In totaal kregen wij 756 ingevulde, bruikbare vragenlijsten terug waarvan een klein veertigtal afkomstig van de lokale dienst voor thuishulp en thuiszorg ASD BW (foutenmarge: 3,56 %). Het personeel van PSD/Vitatel deed de gegevensinvoer in april 2012. MIC analyseerde de resultaten die zijn voorgesteld en besproken tijdens het participatiecomité van het mutualistisch gezondheidscentrum te Nijvel. Naar aanleiding hiervan werd ook een informatievergadering voor de thuiszorgactoren georganiseerd.

3. Belangrijkste resultaten 3.1. Profiel van de respondenten Het zal niet verrassen dat de respondenten vooral oudere vrouwen zijn (65 % vrouwen –de helft is 75 jaar en ouder). 43 % van de respondenten woont alleen, 43 % is samenwonend (zonder kinderen). Ongeveer de helft van de respondenten wordt geholpen door een naaste, meestal een familielid. De helper kan een familielid (22 %) of de partner zijn (20 %). Globaal, zoals op Figuur 1 te zien is, wordt met een zeer grote frequentie hulp geboden: ongeveer dagelijks in 41 % van de gevallen en één tot drie keer per week in 28 % van de gevallen. In 61 % van de gevallen helpt de partner dagelijks. De hulp wordt meer occasioneel wanneer het om een buurvrouw/buurman (47 %) of een vriend (in) (38 %) gaat.

Het regionale CM-ziekenfonds van Waals-Brabant (MC du Brabant Wallon) telt 6 mutualistische gezondheidscentra (CMS) die elk voor een welbepaald grondgebied bevoegd zijn. Zo’n gezondheidscentrum bevat een multidsciplinair team dat rechtstreeks contact heeft met de leden. Behalve dat team, wordt het mutualistisch gezondheidscentrum ondersteund door een participatiecomité met bestuurders van CM, bewegingsvrijwilligers, lokale correspondenten en personeelsleden. De idee is dat het mutualistisch gezondheidscentrum luistert naar welke lokale behoeften er leven. ‘Vivre bien chez soi' Marketing, Informatie en Communicatie Deze dienst biedt telehulpverlening thuis. Deze dienstverlening wordt georganiseerd door de vzw Permanence Soins à Domicile (PSD) en is beschikbaar in Wallonië en Brussel. De aanvullende verzekering van CM komt tussen in de maandelijkse huurkosten van het toestel. http://www.psd.be/


Figuur 1: frequentie van de hulp volgens het type hulpverlener

47%47 %

Hulp van een buur

24 % 24%

38 % 27%

Hulp van een vriend(in)

21 % 21%

27 % 27%

Hulp van een familielid

17 % %&#$

Hulp van partner

!"#

$!"#

24 % 24%

32 % 32%

3% 3%

61 % 61%

15 % 15%

%!"#

12 % 6% 6% 12%

12 % 6% 6% 12%

17 % 17%

5 % 6% 6% 5%

25 % 25%

SAMEN

21 % 21%

12 % 12%

&!"#

'!"#

Soms

1 keer per week

Bijna dagelijks

Geen antwoord

Over het algemeen staat de helper zeer dicht bij diegene die hij helpt: woont ermee samen (45 %) of woont in dezelfde gemeente (19 %). De respondent verklaart in dringende gevallen of bij problemen meestal te kunnen rekenen op de hulp van een familielid (50 %), de partner (29 %) maar toch weet 6 % van hen niet op wie zij een beroep kunnen doen (bovendien durft 3 % van hen deze vraag niet te beantwoorden). Dat lijkt weinig … maar is dit op zich al geen verontrustend resultaat?

13 % 13%

(!"#

12 % 12%

41 % 41%

)!"#

*!"#

+!"#

7% 7%

,!"#

$!!"#

2 à 3 keer per week

3.2. Thuishulp en thuiszorg Wij hadden het over hulp en verzorging in ruime zin en vroegen welke diensten de personen kenden en met welk type zorgverleners zij tijdens het afgelopen jaar te maken kregen. Ook hier geen verrassingen, de best gekende zorgverleners (en diegene op wie vaakst een beroep wordt gedaan) zijn in dalende orde (cf. Figuur 2): de huisarts, de thuisverpleging, de poetsvrouw (privé of via dienstencheques)en de kinesist. Daarna volgen huishoudhulp, gezinshulp, maaltijden aan huis, …


39

9,5 % 3,4 %

11,9 % 0,4 %

12,3 % 0,9 %

2,2 %

13,6 %

21,7 % 3,0 %

4,5 %

4,8 %

4,4 %

8,9 %

10 %

24,7 %

25,0 %

32,3 %

32,5 %

32,9 % 7,7%

20 %

19,3 %

20,4 %

30 %

18,1 %

40 %

39,9 %

Doet tijdens het jaar een beroep op de dienst

40,9 %

43,9 %

60 % 50 %

Kent de dienst

56,1 %

70 %

64,3 %

Figuur 2: Welke van deze diensten voor thuishulp/ thuiszorg kent u? Op welke diensten deed u tijdens het jaar een beroep?

Aide et soins à domicile du Brabant Wallon (ASD BW), de dienst voor thuishulp en thuiszorg van Waals-Brabant6 is door iets minder dan de helft van de respondenten gekend. Het afgelopen jaar deed nauwelijks iets meer dan één derde van hen hierop een beroep (36 %). De best gekende activiteiten van de dienst zijn: verpleging, gezinshulp en huishoudhulp. Wij onderstrepen ook dat wij enkele zeer nauwkeurige getuigenissen hoorden die bewijzen dat soms om financiële redenen niet de nodige hulp wordt gevraagd: 'Ja gezinshulp zou zeker nuttig zijn voor mij maar het is te duur'. 'Ja, ik heb gezinshulp nodig maar die is niet betaalbaar en dus doe ik het zelf!'

6

40

Hulp- en zorgcoördinator

Oppas zieke kinderen

Thuisoppas

Vrijwilligers van een vereniging

Ziekenvervoer

Maatschappelijk assistent

Personenalarmsysteem

Maaltijden aan huis

Gezinshulp

Huishoudhulp

Kinesist

Poetsvrouw (dienstencheques, privé...)

Thuisverpleegkundige

Huisarts

0%

Wie de dienst kent, vindt volgende criteria de belangrijkste: competentie, menselijk contact, kwaliteit van de prestaties. Aangepast uurrooster wordt als het minst belangrijke criterium beoordeeld. Zoals een respondent getuigt: 'Voor mij mogen zij om het even wanneer langskomen, als ik maar weet dat zij langskomen'. Eigenlijk zeggen de respondenten ons dat zij zich kunnen aanpassen als de prestaties en contacten maar van goede kwaliteit zijn. En dat is zo (zie Figuur 3): de gebruikers zijn zeer tevreden over de eerste drie criteria (score van 8,7 tot 9 op 10).

Aide et Soins à Domicile du Brabant Wallon (ASD BW). In Wallonië, Brussel en Eupen bestaan 11 lokale diensten voor thuishulp en thuiszorg (ASD - Aide et Soins à Domicile). Meestal bieden zij volgende dienstverlening: verpleging, diensten voor hulp bij het dagelijks leven (gezinshulp), huishoudhulp, thuisoppas, oppas van zieke kinderen, coördinatie van de thuisdienstverlening en thuiszorg. Al deze centra maken deel uit van de Fédération de l’Aide et des Soins à domicile (FASD). http://www.fasd.be/uploads/File/FASD/Brochure/brochure_FASD_2013.pdf


Figuur 3: Verwachtingen omtrent de diensten van ASD BW: score7 voor belangrijkheid en tevredenheid 10,0 9,28

9,5 9,0

8,67

8,5 8,0

7,9 8,14

8,48

8,18

8,48 8,31

9,14

9,12

8,62 8,69

8,50

8,97

8,76

7,5 7,0 6,5 6,0

6,4

5,5

Tevredenheid

Belangrijkheid

5,0 Goede uuroosters

Gepast antwoord op de vragen

Beschikbaarheid van de dienst

Kostprijs

Antwoordtermijn op de vraag

Competentie Kwaliteit van de prestaties

Menselijke contacten

3.3. Dienst maatschappelijk werk van het ziekenfonds Dat het ziekenfonds een dienst maatschappelijk werk heeft, weet meer dan één op drie respondenten maar bijna 60 % weet dit helemaal niet. En 19 % van de respondenten verklaarde dat zij het afgelopen jaar op de dienst een beroep moesten doen. De mensen verklaren dat zij deze dienst kennen voor volgende aspecten: tussenkomst bij het ziekenfonds, administratieve hulp of advies op sociaal vlak en hulp bij hun invaliditeitsdossier. Net zoals bij de dienstverlening door de lokale organisatie voor thuishulp en thuiszorg, primeren de criteria: menselijk contact,

7

kwaliteit van de tussenkomst, competentie. Dat laatste criterium is het belangrijkste. Opnieuw (zie Figuur 4) geven de gebruikers een zeer hoge tevredenheidsscore voor deze criteria (tussen 9 en 9,2 op 10). De laagste tevredenheidsscore (7,8 op 10, ondanks alles nog een zeer eervol resultaat) is de beschikbaarheid van het personeel. Uiteraard moet rekening worden gehouden met de openingsuren van de sociale permanenties maar ook dit wordt als het minst belangrijke criterium beschouwd. De mensen lijken zich dus ook hier aan de geldende uurroosters aan te passen.

Hoe hoger de score (berekend op 10), hoe belangrijker het criterium wordt gevonden en hoe groter de tevredenheid.


41

Figuur 4: verwachtingen betreffende de dienst maatschappelijk werk: score voor belangrijkheid en tevredenheid 10,0 9,5 9,0

9,23 8,88

8,5

8,83

8,50

8,82

9,22

9,09

9,07

9,03

8,99

8,69

8,0 7,5

7,80

7,0 6,5 6,0

Tevredenheid

Belangrijkheid

5,5 5,0 Beschikbaarheid Interventiesnelheid Gepaste personeel antwoorden op de vragen

Competentie

Kwaliteit van de interventies


3.4. Thuiszorgmateriaal - Qualias8 59 % van de respondenten weet dat het ziekenfonds een gespecialiseerde winkel voor thuiszorgmateriaal heeft, maar bijna 34 % weet dit niet. 44 % bezocht de winkel al. 40 % gebruikt nog de oude benaming ‘Solival’, 25 % kent de naam niet en 22 % gebruikt de juiste benaming Qualias, zoals de winkel nu heet. De helft die de winkel kent, vindt deze voor iedereen toegankelijk (ook voor niet-leden). Zij zeggen dat zij meestal naar de winkel gaan om medisch materiaal te huren of te kopen en voor incontinentiemateriaal.

8 42

Wie de winkel kent, vindt volgende twee criteria zeer belangrijk: technische deskundigheid en prijs. Deze criteria krijgen van de gebruikers een hoge tevredenheidsscore (8,5 tot 8,7 op 10 - zie Figuur 5 hieronder). De hoogste tevredenheidsscore gaat naar de toegankelijkheid van de winkel (9,3 op 10), de laagste score naar de dienst-na-verkoop (7,1 op 10).

De Qualias-winkels vormen een netwerk van 29 bandagisterieën, 16 optiekcentra en 6 gehoorcentra die over Wallonië en Brussel verspreid zijn en deze zijn toegankelijk voor iedereen. De verschillende hulp- en verzorgingsmiddelen kunnen worden gekocht of gehuurd. Op het grondgebied van MC du Brabant Wallon bevinden zich drie Qualias-winkels. http://www.qualiasbw.be/ http://www.qualias.be/fr/accueil.html In Vlaanderen gaat het om Thuiszorgwinkels: www.thuiszorgwinkel.be


Figuur 5: verwachtingen betreffende de Qualias-winkel: score voor belangrijkheid en tevredenheid 10,0 9,5

9,09

8,91 9,0

8,70

8,76

8,76

8,59

8,5

8,60

8,55

8,66

8,67

8,70

8,78

8,65

8,68

9,32 8,40

8,0 8,02

7,5 7,0

7,08

6,5 6,0

Tevredenheid

Belangrijkheid

5,5 5,0

Dienst-naInformatie Toegepaste verkoop over mogelijke prijzen financiële hulp

Ontvangen Technische adviezen competentie van het personeel

Menselijk Beschikbaar- Leverings- Toegankelijkcontact heid van het snelheid heid van het materiaal magazijn

3.5. Vitatel – personenalarmsysteem Ongeveer 35 % van de respondenten weet dat CM een personenalarmcentrale (Vitatel) aanbiedt maar 59 % weet dit niet. 8 % van de respondenten maken hiervan gebruik maar slechts een minderheid van zowel diegenen die de dienst kennen als de effectieve gebruikers ervan kent de naam van de dienst: Vitatel. Op de vraag naar de belangrijkste motivatie om een toestel te hebben, antwoordt de meerderheid 'een veilig gevoel thuis ' en dat is de eerste opdracht van de dienst.

De respondenten die de diensten kennen, vermelden volgende criteria: de antwoordsnelheid bij een oproep is het belangrijkste criterium. Daarna volgen criteria als de opvolging van de oproepen, de interventiesnelheid bij een panne en het gebruiksgemak van het materiaal. Figuur 6 toont dat de gebruikers zeer tevreden zijn over de menselijke contacten (9,1 op 10) en de antwoordsnelheid (9,1 op 10). De laagste score gaat naar de vriendelijkheid van de installateurs (8,2 op 10, maar toch nog altijd een goede score!).


43

Figuur 6: verwachtingen betreffende Vitatel, personenalarmsysteem: score voor belangrijkheid en tevredenheid 10 9,44 9 8,65 8

8,24

8,98

8,88

9,00

9,00

7,96

7,68

9,12

9,08

7,74 7,18

7

6

5,55 5,07

5

4,87 Tevredenheid

Belangrijkheid

4 Vriendelijkheid Kostprijs van van de de dienstinstallateurs verlening

Gebruiksgemak van het materiaal

Opvolging van de oproepen

InstallatieInterventietermijn van snelheid bij het materiaal panne

Antwoordsnelheid bij oproep


3.6. Advies voor thuisinrichting – vzw Solival9 Drievierde van de respondenten weet niet dat het ziekenfonds advies voor woningaanpassing geeft. De naam is absoluut onbekend en de activiteiten ook: de gebruikers van de dienst zeggen dat zij daar ' medisch en verzorgingsmateriaal' aankopen terwijl dat specifiek de Qualias-winkel is. Vroeger heette de thuiszorgwinkel echter Solival waardoor de respondenten misschien enigszins verward zijn!

4. Bespreking Dit was een zeer lokaal onderzoek maar de 756 respondenten leverden ons zeer robuuste informatie die zeker naar heel Waals-Brabant kan worden geëxtrapoleerd. Een eerste informatiegegeven betreft de leefsituatie van de respondenten. Meer dan 40 % van deze personen woont

9

44

alleen en sommigen weten niet bij wie zij in noodgevallen terecht kunnen. Dat alleen al is een verontrustend resultaat gezien de gebruikte selectiecriteria om de steekproef samen te stellen. De helft van de respondenten krijgt hulp van een naaste. Deze enquête bewijst nogmaals het belang van de inzet van de mantelzorgers en dus van het informele netwerk dat vaak dagelijks bijspringt. Kortom, vroeg of laat worden thuishulp en thuiszorg een realiteit zoals blijkt uit de sprekende getuigenissen hieronder: 'Nu hebben wij dit nog niet nodig maar mijn man is 82 jaar en ik 81 jaar, er kan van alles gebeuren !!!'. 'Neen ik ben nog geen 60 jaar maar als ik me niet langer gemakkelijk alleen kan behelpen, zal ik zeker een beroep doen op een vorm van thuishulp. Mijn ouders willen hiervan bijvoorbeeld jammer genoeg niet weten maar wij, hun kinderen, zijn daardoor wel bang.'

Deze vzw verstrekt informatie, onderzoekt en adviseert omtrent de technische hulpmiddelen, en bestudeert de mogelijkheden voor woningaanpassing. Zij beschikt over zalen waar het materiaal kan worden getest en waar kan worden geleerd om het te gebruiken. Zij geeft persoonlijk advies, begeleidt bij het ontwerp van woningaanpassing of de keuze van materiaal en technische hulpmiddelen, en organiseert een bezoek van de woning door een ergotherapeut. Haar diensten staan open voor iedereen. http://www.solival.be/index.php


Voor zowel diegenen die de dienst voor thuishulp en thuiszorg en de sociale dienst kennen als de ‘gebruikers’ van die diensten, wijst de studie op het belang van competentie, kwaliteit van de prestatie, menselijke contacten. Ook hiervoor is het geen toeval dat het menselijke aspect uiterst belangrijk is en dat de kwaliteit van de relatie zoals die wordt ervaren, het succes van de aangeboden dienstverlening bepaalt. Dat onderstreept ook volgende negatieve getuigenis: 'Aan het psychologisch aspect in de relatie met de ouderen moet worden gewerkt. Onze gezinshelp(st)ers zijn te gestrest, in gedachten zijn zij al met hun volgende huisbezoek bezig. Zij haasten zich om klaar te zijn'. Voor de meer technische dienstverlening zijn de belangrijkste criteria telkens specifiek: technische competentie, de prijs voor Qualias en de antwoordsnelheid bij een oproep naar Vitatel. De gebruikerstevredenheid is meestal groot tot zeer groot. De studie wijst duidelijk op lacunes in de bekendheid. Eenvoudiger geformuleerd, de 'merken', de 'uithangborden', de benamingen zijn niet bekend. Dat geldt voor alle actoren maar vooral voor Qualias, Vitatel en Solival. Ander flagrant element: de respondenten zien niet dat deze diensten aan CM zijn gekoppeld en zien evenmin een onderling verband tussen de verschillende diensten. Eenvoudig uitgedrukt: het doelpubliek weet niet dat deze verschillende diensten tot het CM-netwerk behoren en onderling samenwerken. Het lijken allemaal aparte entiteiten. Hieromtrent wijzen wij echter erop dat de gegevens werden verzameld vóór de mediacampagne in april en juni 2012 over de verschillende thuiszorgpartners van CM. Bij dat gebrek aan bekendheid komt soms nog verkeerde informatie of verwarring. Bijvoorbeeld, nauwelijks de helft van de mensen die zeggen de Qualias-winkel te kennen vindt deze voor iedereen toegankelijk. Dat geldt ook voor Vitatel, nauwelijks één derde van wie de dienst kent, vindt deze voor iedereen toegankelijk. Idem voor de diensten voor thuishulp en thuiszorg: iets meer dan één derde van diegenen die de dienst kennen, denkt dat zij maaltijden aan huis brengen en dit is niet het geval. Verwarring ten top over de activiteiten van Solival (advies over thuisinrichting) dat met de Qualias-winkel wordt gelijkgesteld …

5. Aanbevelingen De resultaten van de studie zijn meermaals voorgesteld en besproken met de verschillende actoren. Hieruit bleek dat verschillende lokale actiepistes in de toekomst mogelijk zijn.

5.1. Participatiecomité mutualistisch gezondheidscentrum van Nijvel Na de voorstelling van de resultaten deed het participatiecomité suggesties voor het vervolg van het project. Ziehier enkele concrete suggesties:

• Een 'merkenpagina' met een beknopt gegevensoverzicht van de verschillende diensten voor verspreiding bij de leden en niet-leden. • Vermelding van deze gegevens op de ommezijde van de brief die naar gehospitaliseerde leden wordt gestuurd. • Informatie en vorming voor de ziekenfondsconsulenten, de lokale contactpersonen over de eerstelijnsdiensten (met goede informatie over de voordelen die de aanvullende verzekering voor die diensten biedt).

5.2. Overleg tussen de betrokken diensten De resultaten zijn ook voorgesteld en besproken tijdens de vergadering van de actoren die bedoeld zijn door de enquête van 7 december 2012: de diensten voor thuishulp en thuiszorg - ASD BW, de sociale dienst, Qualias, PSD/Vitatel en Solival. Gekozen pistes: • Beter communiceren tussen de diensten, betere zichtbaarheid en begrijpen van de ‘merken’ en benamingen van onze diensten (vb: dat CM een thuiszorgwinkel met medisch materiaal heeft, is geweten maar de naam ervan, Qualias, kent men niet). De term Solival beantwoordt aan geen enkele concrete dienstverlening voor het doelpubliek. • Elke entiteit zou ook 'moeten bekend maken' 'wat zij niet doen' en de zorgverleners op het terrein (verpleegkundige, gezinshulp, installateur Vitatel …) zouden ook de andere diensten dan de hunne moeten bekendmaken. Elke vereniging zou daarvoor aangepaste gemeenschappelijke instrumenten moeten hebben. • Gedacht zou moeten worden aan een 'gemeenschappelijk contactpunt' tussen de verschillende entiteiten. • Transversaliteit wordt aangehaald opdat de diensten elkaar beter zouden kennen en om coördinatie te bevorderen zonder te spreken van een 'bindmiddel' tussen de diensten. Het mutualistisch gezondheidscentrum kan de basis leggen voor een beter geïntegreerd aanbod. De functie van coördinator binnen de dienst voor thuiszorg en thuishulp draagt bij tot de noodzakelijke multidisciplinaire aanpak. • Sommige dienstverantwoordelijken spreken van 'micro-initiatieven' (vb: gemeenschappelijke actie voor mantelzorgers, 'folder' voor terreinwerkers …).

Wij wensen de verantwoordelijke, de beroepskrachten en de vrijwilligers van het mutualistisch gezondheidscentrum van Nijvel en de algemene directie van de dienst ASD Brabant Wallon te danken voor hun efficiënte hulp bij deze enquête. Onze bijzondere dank gaat ook naar de directie en het personeel van PSD voor de gegevensinvoer.


45

46



47

Inhoudstafel

CM-Informatie

50 jaar ZIV3 Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering

verschijnt vier maal per jaar (maart, juni, september, december) in het Nederlands en in het Frans en is gratis te consulteren op: http://www.cm.be/ CM-Informatie. U kan zich daar tevens inschrijven op een mail-alert zodat u wordt verwittigd

50 jaar ZIV14

bij het verschijnen van een nieuw nummer.

het geneesmiddelenbeleid inzake goedkopere geneesmiddelen in belgie

Rechthebbenden op het leefloon 25 Rechthebbenden op het leefloon: vinden zij hun weg in het gezondheidssysteem?

Thuishulp en thuiszorg37 Evaluatie van de verwachtingen inzake thuishulp en thuiszorg - Lokaal actieproject van het mutualistisch gezondheidscentrum van de regio Nijvel

Info-fiche De organisatie en financiering van de ziekenhuizen (in bijlage bij dit nummer)

Colofon Verantwoordelijke uitgever

Marc Justaert, Dorpstraat 403, 3061 Leefdaal

Hoofdredactie Michiel Callens Eindredactie

Olivier Gillis, Valérie Guillaume

Vertaling

dienst vertaling LCM

Layout

dienst comma LCM

Druk Claes-printing (gedrukt op gerecycleerd papier) Retouradres

Gerda Van Hecke, LCM – Logistiek/WP, Haachtsesteenweg 579, PB 40,

1031 Brussel, [email protected], 02 246 41 08

CM-Informatie Analyses en standpunten

Recommend Documents