CM-Informatie Analyses en standpunten

CM-Informatie

Analyses en standpunten 261

Driemaandelijks tijdschrift van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten

september 2015

Campagne "Slaapwel" 41% tevreden slapers

41% tevreden slapers Ik ben tevreden over mijn slaap

13%

Ik heb een slaapprobleem

28%

9%

17%

21%

31%

21%

27%

23%

30% heeft slaapprobleem helemaal mee eens

11%

mee eens

neutraal

niet mee eens

50% geen slaapprobleem helemaal niet mee eens

42 % van de Vlaamse CM-leden is niet tevreden over zijn slaap. Met het gezondheidsproject ‘Slaapwel’ wil CM mensen op weg helpen naar een betere en gezondere slaap. CM maakt zo haar opdracht als gezondheidsfonds waar.

Studie heupprothese

Bevallen in België

Op enkele ziekenhuizen na, is er wat betreft THP’s op het gebied van de ligduur, de transfusiegraad en de verblijven op intensieve zorgen duidelijke vooruitgang zichtbaar. Ook de overleving van de prothesen gaat erop vooruit.

Het nationaal gemiddelde van het aandeel keizersneden (20,3 %) ligt meer dan 5 % boven het maximumaandeel aanvaard door de WGO, nl. 15 %. We stellen een zeer groot verschil tussen instellingen vast.

Transatlantisch verdrag (TTIP) De huidige mechanismen die het recht van alle Belgische en Europese burgers op een kwalitatieve toegang tot gezondheid waarborgen, mogen niet worden afgetakeld. Dat is de boodschap die de ziekenfondsen overbrengen aan beleidsverantwoordelijken.

Ziekenvervoer: een niet te veronachtzamen sector Leeftijdspiramide van de gebruikers van dringend vervoer (via "112") in 2014 Vrouwen

Mannen 26

93 429

181

90-94

714

400 80-84

530

736 528

494 344

383

70-74

375

315 265

326

60-64

253

306 281

50-54

229 229

195 184

40-44

156

159

137

167

30-34

149

157

148 171

217

20-24

197

162 63

10-14 32

64

0- 4 600

400

200

Bron: LCM (DWH), prestatiejaar 2014

0 Per 10 000 leden

200

400

600

800

Editoriaal Meer en meer leden die zich moeten laten verzorgen contacteren het ziekenfonds met de vraag waar ze voor hun aandoening de beste zorg kunnen krijgen. Naast het opkomen voor een toegankelijke solidaire en kostenefficiënte gezondheidszorg, is kwaliteitsbevordering en –opvolging een belangrijke taak voor het ziekenfonds. Recente voorbeelden zijn de bekendmaking van de volumes ingrepen voor slokdarm- en pancreaskankerchirurgie, waarop erg veel positieve reacties kwamen. Ook huisartsen en andere artsen contacteren ons om informatie te bekomen. In veel van de studies die CM zelf of meer en meer samen met het intermutualistisch agentschap IMA maakt, blijkt namelijk dat er toch voor veel aandoeningen een grote variabiliteit is in de zorg en de outcome. Dit zijn ook de vaststellingen van het kenniscentrum KCE en ook op internationaal vlak. Op uitdrukkelijk vraag van onze leden, gaan we nu ook meer en meer de gegevens per zorginstelling transparant publiceren. In dit nummer stellen we u opnieuw enkele studies voor die de kwaliteit van zorgen onder de loop nemen. Een eerste is een IMA-studie, dus gebaseerd op de gegevens van alle ziekenfondsen, over de bevallingen in België tussen 2008 en 2012. Opvallend is het grote verschil in keizersneden dat varieert van ongeveer 10 % tot 30 % van de bevallingen per ziekenhuis, en niet sluitend kan verklaard worden door patiëntenkarakteristieken waarover het IMA beschikt, zoals verschillen in leeftijd, comorbiditeit, risicozwangerschap of voorkeurstarief (sociaal zwakkeren). Uiteraard zouden deze gegevens nog verfijnd kunnen worden indien we over klinische gegevens zouden beschikken. Een volgende studie gaat over de geplande heupprothesen. 15 jaar na onze eerste CM-publicatie, blijkt dat er vooruitgang is op het vlak van ligduur, transfusiegraad, duur van het verblijf op intensieve zorgen en overlevingsgraad van de prothesen. Maar toch zijn er nog grote verschillen tussen de ziekenhuizen. Concentratie van revisies (vervanging van de prothese) is een aanpak die moet besproken worden. In een volgend nummer bespreken we de resultaten per ziekenhuis.

er op het vlak van slaap nog veel werk aan de winkel is. 42 % is niet tevreden over zijn / haar slaap. Met de actie ‘slaapwel’ probeert CM hier mee aan te remediëren. Bij kwaliteit van zorg hoort ook kwaliteit van leven. Daarom wensen veel mensen graag thuis verzorgd te worden of liefst zo weinig mogelijk naar het ziekenhuis te gaan. Wanneer dit wel nodig is moet de patiënt soms beroep doen op ziekenvervoer als hij / zij hiervoor zelf niet kan zorgen of dit met aangepast vervoer dient te gebeuren. De sector van het ziekenvervoer kan men opdelen in dringend ziekenvervoer, niet dringend ziekenvervoer en speciaal ziekenvervoer. Dit is een sector waar ongeveer 40 % van de kosten ten laste genomen wordt door de aanvullende verzekeringen van de ziekenfondsen. Het is ook een sector die in de toekomst nog zal groeien, door de vergrijzing van de bevolking en de nood aan centralisatie van zeldzame en complexe zorg. Een artikel beschrijft de uitdagingen voor de toekomst in deze sector. De organisatie van de sector ziekenvervoer, met bevoegdheden voor de federale en regionale overheden is vrij complex. Daarom maakten we een infofiche die dit toelicht. Ten slotte: om goede kwaliteitsvolle, toegankelijke en kostenefficiënte zorg te garanderen binnen onze sociale zekerheid, moet je kunnen rekenen op een wettelijk kader dat toelaat om dit doel te verwezenlijken. Het laatste artikel maakt daarom een analyse van de mogelijke gevaren van het komende handelsakkoord tussen de VS en de EU, beter bekend onder de naam TTIP (Transatlantic Trade and Investment Partnership). Diensten voor algemeen belang en sociale zekerheid horen niet thuis niet in handelsakkoorden waar vaak winst, reclame, bescherming van producten, gebrek aan transparantie etc. een leidraad vormen.

Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D

Om de kwaliteit te beoordelen is het peilen naar de outcome en ervaringen van de patiënt bij behandelingen een belangrijk element dat meer en meer onderwerp zal worden van studie. Men spreekt dan van PROM (patient related outcome measurement) en PREM (patient related experience measurement). Ook ledengegevens over belangrijke gezondheidsdeterminanten zoals voeding, beweging, stress of slaap leveren erg belangrijke informatie op om gezondheidsbevordering en preventie op af te stemmen. Een CM-enquête bij een representatief staal van 3 297 Vlamingen leert ons dat

2

CM-Informatie 261 • september 2015

IMA-studie Bevallen in België Analyse van de gegevens 2008-2012 Naïma Regueras (LCM-R&D), Joeri Guillaume (NVSM), Tonio Di Zinno (NVSM), Ann Ceupens (MLOZ) – Intermutualistisch Agentschap

Samenvatting Elk jaar vinden er meer dan 120.000 geboortes plaats in België, waarvan een vijfde met een keizersnede. Dit aandeel verschilt echter sterk tussen de materniteiten, soms ligt het aandeel in de ene materniteit driemaal hoger dan in de andere (van 11,1 % tot 30,4 %). Welke elementen kunnen een dergelijk verschil dan rechtvaardigen? Het Intermutualistische Agentschap (IMA) heeft in de eerste plaats geprobeerd om een relatie aan te tonen tussen het risicoprofiel van de toekomstige moeder en het type bevalling (vaginaal of via een keizersnede) door de individuele en longitudinale gegevens maximaal te benutten (exhaustieve gegevens voor de periode 2008-2012), maar dit leverde geen doorslaggevende resultaten op. Aan de andere kant blijkt uit de resultaten dat op zijn minst de materniteit, zo niet de individuele verstrekker, de hoofdrol lijkt te spelen bij de keuze van het type bevalling. Hoewel voor de meeste materniteiten het aandeel keizersneden nog steeds hoger is voor risicozwangerschappen, blijft dit sterk variëren tussen de instellingen en dit ondanks de poging om het profiel van de toekomstige moeders te homogeniseren. Dit alles is natuurlijk niet zonder gevolg voor de begroting van de ziekteverzekering en de portefeuille van de patiëntes. Volgens de factureringsgegevens van de Christelijke Mutualiteit, kost een verblijf voor een vaginale bevalling immers gemiddeld 3 673 euro (waarvan 2 695 euro ten laste van de ZIV) tegenover 4 705 euro (waarvan 3 360 euro ten laste van de ZIV) voor een bevalling via keizersnede.

Sleutelwoorden: keizersnede, risicozwangerschap, kosten voor een bevalling, bevalling

1. Inleiding Elk jaar vinden er meer dan 120 000 geboortes plaats in België, die worden opgenomen in de factureringsgegevens van de verzekeringsinstellingen. De opvolging en het prijskaartje van deze gelukkige gebeurtenis vergen veel van ons gezondheidssysteem, aangezien eerst tijdens de hele zwangerschap en vervolgens bij de bevalling en de weken volgend op het ontslag uit het ziekenhuis, een aanzienlijk aantal zorgverstrekkers elkaar gaan opvolgen om de opvolging van moeder en kind te verzekeren.

1

Het Intermutualistische Agentschap (IMA) is ongeveer twee jaar begonnen met een ambitieus project: een stand van zaken opmaken van de prenatale zorgen, de bevallingen en de postnatale zorgen in België. Dit project, dat de naam “Geboortetraject “ kreeg, werd verdeeld in drie subprojecten waarop drie verschillende rapporten betrekking hebben: Prenatale zorgen in België in 2010 gepubliceerd in juni 20131, een rapport over de bevallingen gepubliceerd in juni 2014 en een derde rapport dat zal worden uitgebracht over postnatale zorgen.

Prenatale zorgen in België in 2010. Vergelijking met de resultaten 2005., IMA, juni 2013.


3

Het doel van dit artikel is de resultaten voor te stellen van dit tweede rapport dat zich hoofdzakelijk richt op de praktijk van de keizersnede in de verschillende materniteiten van het land. In België worden er immers aanzienlijke verschillen vastgesteld tussen de materniteiten. Deze resultaten worden vervolgens aangevuld met CM-gegevens over de kosten, voor de ziekteverzekering en de patiëntes, van een bevalling.

2. Gebruikte gegevens De resultaten vermeld in dit rapport zijn gebaseerd op de nationale gegevens over de vrouwen die in België zijn bevallen tussen 2008 en 2012. Deze gegevens werden door het IMA verzameld en geanalyseerd en omvatten 117 074 ziekenhuisbevallingen in 2008, 177 245 in 2009, 118 264 in 2010, 117 855 in 2011 en 117 575 in 2012 gefactureerd aan de verzekeringstellingen waarvoor de begin- en einddatum van het verblijf gekend waren. Deze bevallingen kunnen zowel zijn uitgevoerd door een gynaecoloog als door een vroedvrouw of door een arts, hoewel de grote meerderheid wordt geattesteerd door een gynaecoloog. Het onderscheid tussen een vaginale bevalling en een bevalling via keizersnede wordt gemaakt op basis van de nomenclatuurcode die op de dag van de bevalling wordt geattesteerd. De databases van het IMA bevatten, voor elke bevalling, het nummer van de instelling en van de verstrekker die de bevallingscode heeft geattesteerd. De individuele resultaten zijn dan ook op deze twee niveaus samengevoegd, om een idee te krijgen van de verschillen in het aandeel keizersneden tussen instellingen, maar ook tussen verstrekkers binnen eenzelfde ziekenhuis. Om de naleving van de privacywetgeving te garanderen, werden de RIZIV-nummers van de verstrekkers gecodeerd. De eerste versie van het IMA-rapport had uitsluitend betrekking op de gegevens gaande van 2008 tot 2011. Vervolgens werd het grotendeels bijgewerkt met de gegevens van 2012. De gegevens zijn afkomstig van de database DB HOSP2 van het IMA betreffende de ziekenhuisopnames van personen die worden gedekt door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de jaren 2008 tot 2012. De intermutualistische gegevens bevatten immers gedetailleerde gegevens over het gebruik van de gezondheidszorg door de leden van zeven Belgische verzekeringsinstellingen, met uitzondering van rechthebbenden van internationale overeenkomsten. Personen die niet aangesloten zijn bij een van deze zeven verzekeringsinstellingen (mensen zonder papieren, Europese ambtenaren, Dienst voor de overzeese

4

sociale zekerheid (DOSZ), DMH...) zijn dus niet opgenomen in de databases van het IMA. In 2010 was iets minder dan 1 % van de Belgische bevolking (0,97 %) bij geen enkel ziekenfonds aangesloten. Deze resultaten werden vervolgens aangevuld met CMgegevens over de kosten van een bevalling, voor de ziekteverzekering en de patiëntes. De resultaten hebben hier uitsluitend betrekking op vrouwen die zijn bevallen in 2012 en aangesloten zijn bij CM. De geanalyseerde kosten zijn alle geregistreerde kosten tussen de datum van opname in de materniteit en de dag van ontslag.

3. Doelstellingen van het IMA-rapport Het doel van het IMA-rapport was tweeledig: a) Een relatie proberen aan te tonen tussen het risicoprofiel van de toekomstige moeder en het type bevalling (vaginaal of via een keizersnede) door de individuele en longitudinale gegevens die bij het IMA beschikbaar zijn maximaal te benutten. b) Vervolgens de resultaten van deze volledige reeks 20082012 vergelijken met de conclusies van het IMA-rapport van 2005 in verband met het aandeel keizersneden3 vastgesteld in 2002, in het bijzonder de laatste vaststelling: “Er bestaan belangrijke geografische variaties in het percentage keizersneden.[…] Voor deze vaststelling bestaat geen enkele verklarende factor. De meest geloofwaardige uitleg situeert zich niet op het vlak van de populatie, maar wel op het vlak van de ziekenhuizen […]. De redenen voor deze verschillende praktijk zouden later moeten onderzocht worden, bijvoorbeeld via een audit en/of een peer review.”4 Hoewel we beschikken over volledige gegevens over de bevallingen tijdens de periode 2008-2012 (gegevens gekoppeld aan een bepaalde medische anamnese van de toekomstige moeders), richten we onze analyse op de verkregen resultaten voor 2012 (om de leesbaarheid te garanderen). Indien nodig werd dit aangevuld met informatie over het aantal activiteiten per instelling en per verstrekker tijdens de periode 2008-2012. Hoewel het IMA zich in zijn rapport beperkt tot een loutere beschrijving van de vastgestelde situatie, bevat dit rapport een belangrijk nieuw element: de eenheid van waarneming is voortaan de instelling waarin de bevalling heeft plaatsgevonden en niet meer de provincie van de woonplaats van de moeder

2

Sinds 1 januari 2014 is deze database opgenomen in de structurele DB Gezondheidszorgen, die de longitudinale opvolging van het gebruik van gezondheidszorg van alle sociaal verzekerden sinds 1 januari 2014 vermeldt. Momenteel vermeldt de DB Gezondheidszorgen de reeks 2006-2013

3

Toevlucht tot de keizersnede in België: algemene evolutie en discrepanties, IMA, november 2005

4

Toevlucht tot de keizersnede in België: algemene evolutie en discrepanties, IMA, november 2005, p. 17, punt 6


(zie rapport 2005 - gegevens 2002). Hoewel dit een belangrijke stap voorwaarts is, tonen de resultaten die in dit rapport worden voorgesteld aan dat, om de vastgestelde verschillen in het aandeel keizersneden te verklaren, de instelling als eenheid van waarneming ook op bepaalde belangrijke interpretatiebeperkingen stoot. De individuele verstrekker als eenheid van waarneming blijft immers de interessantste piste, maar hier worden we beperkt door de privacywetgeving. Op termijn en na validatie, zelfs aanvulling van deze gegevens met informatie aangebracht door de betreffende verstrekkers, heeft het IMA de ambitie de indicatoren per instelling te publiceren op basis van deze methodologie en de geboekte resultaten. Deze indicatoren zullen regelmatig worden bijgewerkt op zijn website IMA Atlas5 om aan de professionals uit de sector, maar ook aan het grote publiek, een stabiele en krachtige informatiebron ter zake aan te bieden.

4. Structuur van de resultaten Het rapport van het IMA stelt het aandeel keizersneden per instelling voor dat is vastgesteld tijdens de periode 20082012. Deze ‘ruwe’ gegevens – aandeel keizersneden voor het jaartotaal van de bevallingen uitgevoerd in de materniteit – worden vervolgens gekruist met de gegevens over het risicoprofiel van de toekomstige moeder en gegevens over het profiel van de instellingen en/of de verstrekkers. De cijfers zullen dus worden voorgesteld: 1. In functie van de persoonskenmerken van de rechthebbenden die bepalend zijn voor een risicozwangerschap zoals gedefinieerd door het rapport prenatale zorg van het KCE6, criteria die het IMA trachtte te benaderen op basis van administratieve gegevens (leeftijd, rechthebbende verhoogde tegemoetkoming of niet) en chronisch gebruik van geneesmiddelen7 (definitie “ex ante” van de risicozwangerschap); 2. In functie van bepaalde verstrekkingen geattesteerd op de dag van de bevalling, die een indicatie van een medisch probleem kunnen zijn bij de zwangerschap en/of de bevalling (“ex-post” definitie van de risicozwangerschap); 3. In functie van het profiel van de instellingen en/of de individuele verstrekkers8.

volledige reeks 2008-2012 hebben gevonden in onze gegevens (fusies van ziekenhuizen of vestigingen), hebben we derhalve de gegevens gegroepeerd over de gefusioneerde entiteit die gekend was op de recentste datum (of over de bestaande entiteit in 2012 waaraan we menen dat de ‘verdwenen’ entiteit verbonden kan zijn). Door zo te werk te gaan, konden de resultaten van 100 materniteiten over de volledige periode van vijf jaar worden geanalyseerd. Omdat het totaal aantal materniteiten hoog was, zullen de belangrijkste tabellen uitsluitend de nationale resultaten vermelden. Dit wordt aangevuld met de resultaten voor die instellingen die zich boven- en onderaan de rangschikking bevinden. De volledige resultaten zijn beschikbaar in het rapport dat is gepubliceerd op de website van het Intermutualistisch Agentschap9.

5. Globale resultaten voor de periode 2008-2012 De resultaten vermeld in tabel 1 rangschikken de ziekenhuizen in functie van het aantal bevallingen en geven ons een overzicht van de concentratie van de activiteit in bepaalde materniteiten. We merken op dat voor alle tabellen die in dit deel worden voorgesteld de kolom “Algemeen totaal” altijd het totaal aantal geregistreerde bevallingen voor elke instelling aangeeft. De volgende vaststellingen kunnen worden geformuleerd: a) De tien grootste materniteiten, in termen van aantal bevallingen, nemen 26 % van de geboortes voor hun rekening. Welke de 10 grootste en welke de 10 minst actieve materniteiten zijn, is een gegeven dat zeer stabiel is over de volledige periode. Hoewel alle geboortes die plaatsvonden in een van de tien materniteiten van Brussel niet uitsluitend betrekking hebben op Brusselse moeders, bevestigen de cijfers de demografische groei van de hoofdstad van de laatste jaren. Het aantal geboortes stijgt van 12 330 in 2008 naar 13 008 in 2012 (groei van 5,2 %). Vier Brusselse materniteiten staan in de top 10 van materniteiten met het hoogst aantal bevallingen. De tien Brusselse materniteiten vertegenwoordigden overigens 19,1 % van het totaal aantal bevallingen in 2012 tegenover 18 % in 2008. b) De tien minst actieve materniteiten vertegenwoordigen nauwelijks 2,5 % van de bevallingen. De helft van alle materniteiten nemen minder dan 25 % van de bevallingen voor hun rekening.

In het algemeen zal enkel de recentste situatie (2012) worden besproken. Aangezien we voor sommige instellingen geen

5 www.aim-ima.be 6

Nationale richtlijn prenatale zorg: Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen.‘ Publication - KCE Reports 6B - Good Clinical Practice (GCP) - 2004

7

Cf. methodologie toegepast in Prenatale zorgen in België in 2010., IMA, juni 2013.

8

Deze analyses staan grotendeels in de bijlage van het rapport dat door het IMA is gepubliceerd.

9 http://www.nic-ima.be/En-route-vers-un-suivi-continu-du


5

6


C.H.ST-VINCENT - STE-ELISABETH LIEGE

Z.N.A. ANTWERPEN

ASS.HOSP.BXL & SCHAERB. - CHU BRUGMANN

C.H.I.R.E.C.

CLINIQUE ND - REINE FABIOLA CHARLEROI

C.H.U. SAINT PIERRE BRUXELLES

AZ ST-LUCAS GENT

U.Z. BRUSSEL - CAMPUS JETTE

C.H.R. DE LA CITADELLE LIEGE

ST. REMBERTZH TORHOUT

AZ HEILIGE FAMILIE REET

KLINIEK ST. AUGUSTINUS VEURNE

CH DE TUBIZE-NIVELLES

CLINIQUE LOUIS CATY BAUDOUR

ST. NIKOLAUS HOSPITAL EUPEN

A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE

KLINIK ST JOSEF G O E SANKT-VITH

CLINIQUE REINE ASTRID MALMEDY

CENTRE DE SANTE DES FAGNES CHIMAY

2

3

4

5

6

7

8

9

10

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Algemeen totaal

GASTHUISZUSTERS ANTWERPEN

1

Naam

2009

2010

2011

117.074

113

252

226

381

377

581

470

394

483

413

2.202

2.081

2.527

2.297

2.730

3.514

2.313

3.047

4.199

4.544

117.245

135

229

262

341

389

495

398

401

438

435

2.061

2.171

2.539

2.304

2.681

3.655

2.785

3.071

4.089

4.736

118.264

192

240

262

307

426

391

373

383

398

434

2.023

2.146

2.626

2.396

2.673

3.668

2.858

3.291

4.141

4.874

117.855

208

244

253

354

403

384

351

379

401

489

2.151

2.216

2.568

2.559

2.688

3.475

2.851

3.334

3.965

4.979

117.575

206

224

259

314

368

369

376

379

419

427

2.242

2.253

2.455

2.516

2.621

2.961

3.065

3.308

4.046

5.134

Algemeen Algemeen Algemeen Algemeen Algemeen totaal totaal totaal totaal totaal

2008

0,2%

0,2%

0,2%

0,3%

0,3%

0,3%

0,3%

0,3%

0,4%

0,4%

1,9%

1,9%

2,1%

2,1%

2,2%

2,5%

2,6%

2,8%

3,4%

4,4%

Aandeel van het ziekenhuis

2012

Tabel 1: Aantal bevallingen per materniteit 2008-2012 (rangschikking op basis van het aantal bevallingen in 2012)

100,0%

99,8%

99,6%

99,4%

99,1%

98,8%

98,5%

98,2%

97,8%

97,5%

26,0%

24,1%

22,2%

20,1%

18,0%

15,7%

13,2%

10,6%

7,8%

4,4%

Gecumuleerd aandeel

588.013

854

1.189

1.262

1.697

1.963

2.220

1.968

1.936

2.139

2.198

10.679

10.867

12.715

12.072

13.393

17.273

13.872

16.051

20.440

24.267

Algemeen totaal

117.603

171

238

252

339

393

444

394

387

428

440

2.136

2.173

2.543

2.414

2.679

3.455

2.774

3.210

4.088

4.853

0,1%

16,2%

-2,9%

3,5%

-4,7%

-0,6%

-10,7%

-5,4%

-1,0%

-3,5%

0,8%

0,5%

2,0%

-0,7%

2,3%

-1,0%

-4,2%

7,3%

2,1%

-0,9%

3,1%

Gemiddeld aantal Gemiddelde bevallingen per jaarlijkse jaar evolutie

2008-2012


7

AZ K.U.L.

C.H.R. DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE

REGIONAAL ZIEKENHUIS ST TRUDO

C.H.R. ST JOSEPH WARQUIGNIES MONS

AZ GLORIEUX RONSE

ALGEMENE KLINIEK ST. JAN BRUSSEL

CLINIQUE STE-ANNE/ST-REMY BXL

A.Z. ST. DIMPNA GEEL

H. SERRUYS OOSTENDE

HOPITAL DE LA MADELEINE ATH

ST. JOZEFKLINIEK IZEGEM


REGIONAAL ZH JAN YPERMAN IEPER

MARIA ZH NOORD-LIMBURG OVERPELT

A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE

6

7

8

9

10

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

* % keizersnedes

Algemeen totaal


5

CU ST LUC BRUXELLES

3

C.H.ST-VINCENT - STE-ELISABETH LIEGE

CLINIQUE NOTRE DAME DE GRACE GOSSELIES

2

4

UZ ANTWERPEN - U.Z.A.

1

Naam

117.074

381

806

1.068

470

598

907

601

840

990

2.233

584

1.123

601

546

2.092

581

4.199

1.547

515

811

Alg. totaal % k*

19,9%

11,3%

16,1%

15,4%

13,0%

16,6%

13,6%

14,5%

16,8%

16,2%

15,0%

19,0%

26,2%

27,8%

20,9%

23,9%

21,2%

28,0%

26,2%

24,5%

24,9%

2008

117.245

341

835

1.072

398

514

909

605

819

1.055

2.036

574

1.147

572

544

2.153

495

4.089

1.549

507

766

Alg. totaal % k*

19,6%

14,1%

15,0%

16,8%

16,1%

13,8%

11,2%

12,1%

15,9%

14,7%

14,9%

17,2%

22,7%

27,1%

24,8%

25,5%

23,4%

27,5%

25,8%

26,0%

29,4%

2009

118.264

307

880

1.120

373

576

939

568

879

1.133

2.124

561

1.117

600

533

2.082

391

4.141

1.506

523

814

Alg. totaal % k*

20,1%

11,4%

16,5%

16,5%

15,5%

14,4%

17,1%

15,5%

15,4%

15,3%

17,0%

21,7%

24,1%

29,0%

21,4%

26,3%

22,5%

28,5%

29,2%

24,1%

27,1%

2010

117.855

354

881

1.184

351

551

893

614

857

1.133

2.151

534

1.103

646

538

2.118

384

3.965

1.548

512

712

Alg. totaal % k*

20,4%

12,7%

16,1%

16,7%

14,8%

20,3%

17,1%

14,2%

18,4%

14,7%

17,7%

22,7%

25,9%

25,5%

23,0%

25,9%

20,3%

31,5%

27,6%

29,1%

28,9%

2011

117.575

314

857

1.117

376

583

845

548

857

1.638

2.208

551

1.036

682

519

2.219

369

4.046

1.610

517

818

Alg. totaal % k*

20,3%

11,1%

12,7%

15,0%

15,4%

15,4%

15,5%

15,9%

16,0%

16,0%

16,2%

25,0%

25,1%

26,4%

26,4%

27,0%

27,1%

27,8%

27,9%

28,8%

30,4%

2012

0,5%

-0,3%

-5,8%

-0,7%

4,4%

-1,7%

3,4%

2,3%

-1,2%

-0,3%

1,8%

7,1%

-1,1%

-1,3%

6,0%

3,1%

6,4%

-0,2%

1,6%

4,2%

5,1%

Evolutie aantal keizersnedes

2008- 2012

20,0%

12,1%

15,3%

16,1%

14,9%

16,1%

14,9%

14,4%

16,5%

15,4%

16,2%

21,1%

24,8%

27,1%

23,3%

25,7%

22,7%

28,6%

27,3%

26,5%

28,1%

Gemiddeld % keizersnedes

jaarlijkse groeipercentage van het aandeel keizersneden per materniteit. Zo kende bijvoorbeeld het UZ Antwerpen, door van 24,9 % in 2008 naar 30,4 % te gaan in 2012, een gemiddelde jaarlijkse stijging van het aandeel keizersneden van 5,1 % per jaar.

Tabel 2: Aandeel bevallingen met een keizersnede per materniteit (2008-2012). Rangschikking op basis van het aandeel keizersneden in 2012.

Tabel 2 vermeldt de evolutie, over de vijf betrokken jaren, van het aandeel keizersneden in de 20 materniteiten boven- en onderaan de rangschikking (de eerste tien en de laatste tien in termen van aandeel keizersneden). De voorlaatste kolom vermeldt het gemiddelde

Twee algemene vaststellingen kunnen worden geformuleerd: 1. Het nationaal gemiddelde van het aandeel keizersneden (20,3 %) ligt meer dan 5 % boven het maximumaandeel10 aanvaard door de WGO11, 2. We stellen een zeer groot verschil tussen instellingen vast rond het gemiddeld aandeel keizersneden in België (een verschil van ongeveer 20 % in de betrokken vijf jaar). Dit aandeel keizersneden varieert tussen 30,4 % (meer dan 50 % boven het Belgisch gemiddelde) en 11,1 % (hetzij minder dan 2/3 van het nationaal gemiddelde).12

Aanbeveling van de WGO over keizersneden in verhouding tot het totaal aantal verwachte geboortes13 Vanwege het risico op misbruik van keizersneden, wordt deze indicator tegelijkertijd afgestemd op een aanvaardbaar minimum- en maximumniveau. Als het minimumniveau niet wordt bereikt, d.w.z. als minder dan 5 % van de bevallingen met een keizersnede gebeuren, kunnen we hieruit besluiten dat de vrouwen die een keizersnede nodig zouden hebben deze niet krijgen. De prioriteit zal zijn om het aanbod en de uitvoering van keizersneden op doordachte wijze te verbeteren. Als het maximumniveau van de keizersneden wordt overschreden, d.w.z. als meer dan 15 % van de bevallingen met een keizersnede gebeuren, kunnen we hieruit besluiten dat sommige keizersneden onnodig worden uitgevoerd. We moeten dus toezicht op lokaal niveau en in de diensten aanmoedigen om te voorkomen dat er onnodige keizersneden worden uitgevoerd.

Welke elementen zouden dus dergelijke verschillen in het aandeel keizersneden tussen instellingen kunnen verklaren? Tabel 3, die het aandeel keizersneden in universitaire ziekenhuizen voorstelt, toont aan dat de academische aard van de instelling de resultaten niet lijkt te beïnvloeden. De verschillen in het aandeel keizersneden bij universitaire ziekenhuizen is ook groot (meer dan 30 % in het UZ Antwerpen tegenover 17,2 % in Erasmus te Brussel) en er is geen enkele homogene trend merkbaar (sommige ziekenhuizen zien hun aandeel keizersneden verminderen en anderen zien het toenemen). Het IMA rapport uit 200514 formuleerde de hypothese dat de resultaten op regionale basis ongetwijfeld de vastgestelde verschillen in de resultaten per instelling doen “vervagen”. Deze hypothese wordt bevestigd in tabel 4 die een overzicht geeft van de situatie in de Brusselse ziekenhuizen. Men stelt snel vast dat het verschil in het aandeel keizersneden ook groot is binnen de materniteiten in de hoofdstad. Bovendien ligt het aandeel keizersneden van sommige Brusselse materniteiten ver van het nationaal gemiddelde. Op basis van de informatie voorgesteld in tabellen 3 en 4 hierboven, evenals de kennis van de (in)formele netwerken tussen enerzijds het netwerk van de ULB / Iris en het UCLnetwerk anderzijds, zou een mogelijke verklaring van het intramurale verschil in het aandeel keizersneden in Brussel de plaats van opleiding van de verstrekker kunnen zijn. Een ander opvallend feit: uit tabel 5 blijkt dat de evoluties van het aandeel keizersneden in elke instelling vluchtiger zijn dan de evolutie van het nationaal gemiddelde. Hoewel deze laatste eerder stabiel blijft over de hele observatieperiode, is het aandeel keizersneden in het Gezondheidscentrum des Fagnes in Chimay tussen 2008 en 2012 toegenomen met 11 %. Het aandeel keizersneden in het Sint-Mariaziekenhuis – Roos der Koningin in Halle is met 8,4 % verminderd om in 2012 een niveau te bereiken in de buurt van het nationaal gemiddelde.

10 Er zijn slechts vier materniteiten op 100 die in 2012 de norm van 15 % respecteren. Als we de resultaten over vijf jaar bekijken, slaagt alleen de materniteit van Knokke erin vijf opeenvolgende jaren onder de norm van 15 % te blijven. 11 ‘Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l’utilisation des services obstétricaux.’ UNICEF, WGO, UNFPA, oktober 1997 12 Het rapport ‘2013 - Patterns of Maternity Care in English NHS Hospitals Joint RCOG & LSTM report and recommendations’ suggereert dat ‘no more than 20% variation between hospitals with similar case mix can be considered random’. 13 'Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l’utilisation des services obstétricaux.’ UNICEF, WGO, UNFPA, oktober 1997, p. 81 14 'Ibidem Pagina 17, punt 6: "Er bestaan belangrijke geografische variaties in het percentage keizersneden.[…] De meest geloofwaardige uitleg situeert zich niet op het vlak van de populatie, maar wel op het vlak van de ziekenhuizen […]" 8



9

1.547 2.092 1.147 1.002 2.081 2.043 117.074

CU ST LUC BRUXELLES

AZ K.U.L.

U.Z. GENT

C.H.U. DU SART TILMAN LIEGE


CU DE BRUXELLES - HOPITAL ERASME

Algemeen totaal

19,9%

17,5%

19,5%

22,1%

26,2%

23,9%

26,2%

24,9%

% k*

117.245

2.029

2.171

1.090

1.168

2.153

1.549

766

Alg. totaal

1.996 2.313 2.081 2.297 3.514 2.125 2.043 2.233 990

LES CLINIQUES DE L'EUROPE BXL



C.H.U. SAINT PIERRE BRUXELLES

C.H.I.R.E.C.

HOPITAUX D'IRIS SUD BXL

CU DE BRUXELLES - HOPITAL ERASME

ALGEMENE KLINIEK ST. JAN BRUSSEL


* % keizersnedes

117.074

1.547

CU ST LUC BRUXELLES

Algemeen totaal

Alg. totaal

Naam

% k*

19,9%

16,2%

15,0%

17,5%

17,3%

17,2%

17,5%

19,5%

16,1%

24,8%

26,2%

2008

117.245

1.055

2.036

2.029

2.189

3.655

2.304

2.171

2.785

2.158

1.549

19,6%

14,7%

14,9%

14,8%

16,2%

17,8%

17,2%

17,6%

19,0%

24,2%

25,8%

% k*

19,6%

14,8%

17,6%

21,7%

20,6%

25,5%

25,8%

2009 Alg. totaal

% k* 29,4%

2009

Tabel 4: Aandeel keizersneden in de Brusselse ziekenhuizen (2008-2012)

811

Alg. totaal


Naam

2008

Tabel 3: Aandeel keizersneden in de universitaire ziekenhuizen (2008-2012)

118.264

1.133

2.124

2.024

2.206

3.668

2.396

2.146

2.858

2.234

1.506

Alg. totaal

% k*

20,1%

15,3%

17,0%

17,8%

17,5%

18,9%

18,8%

19,0%

18,5%

23,7%

29,2%

% k*

20,1%

17,8%

19,0%

23,3%

21,3%

26,3%

29,2%

27,1%

2010

118.264

2.024

2.146

1.172

1.129

2.082

1.506

814

Alg. totaal

2010

117.855

1.133

2.151

1.882

2.161

3.475

2.559

2.216

2.851

2.120

1.548

Alg. totaal

% k*

20,4%

14,7%

17,7%

16,5%

18,2%

19,1%

20,0%

20,4%

19,9%

25,5%

27,6%

% k*

20,4%

16,5%

20,4%

21,8%

23,2%

25,9%

27,6%

28,9%

2011

117.855

1.882

2.216

1.195

1.049

2.118

1.548

712

Alg. totaal

2011

117.575

1.638

2.208

1.919

2.076

2.961

2.516

2.253

3.065

2.213

1.610

Alg. totaal

% k*

20,3%

16,0%

16,2%

17,2%

19,0%

19,2%

19,5%

20,2%

20,5%

24,8%

27,9%

% k*

20,3%

17,2%

20,2%

20,5%

21,5%

27,0%

27,9%

30,4%

2012

117.575

1.919

2.253

1.206

1.075

2.219

1.610

818

Alg. totaal

2012

0,5%

-0,3%

1,8%

-0,3%

2,5%

2,7%

2,8%

0,9%

6,2%

0,0%

1,6%


0,5%

-0,3%

0,9%

-1,8%

-4,9%

3,1%

1,6%

5,1%


2008- 2012

2008- 2012

20,0%

15,4%

16,2%

16,8%

17,6%

18,4%

18,6%

19,4%

18,9%

24,6%

27,3%


20,0%

16,8%

19,4%

21,9%

22,6%

25,7%

27,3%

28,1%


10


AZ GLORIEUX RONSE

STEDELIJK ZIEKENHUIS ROESELARE



C.H.R. DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE

A.Z. ALMA EEKLO

C.H.R. DE LA HAUTE SENNE SOIGNIES


CH DE TIVOLI LA LOUVIERE

JESSAZIEKENHUIS HASSELT

ZIEKENHUIS OOST-LIMBURG GENK


A.Z. ST.-BLASIUS DENDERMONDE

U.Z. GENT

AZ HEILIGE FAMILIE REET


ST. JOZEFKLINIEK BORNEM

KLINIK ST JOSEF G O E SANKT-VITH

REG. ZH ST. MARIA - ROOS DER KONINGIN HALLE

2

3

4

5

6

7

8

9

10

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

* % keizersnedes

Algemeen totaal

CENTRE DE SANTE DES FAGNES CHIMAY

1

Naam

117.074

813

226

709

806

483

1147

955

413

1866

2257

1151

811

491

506

546

2313

581

984

584

113

Alg. totaal % k*

19,9%

31,7%

27,0%

23,3%

16,1%

24,4%

26,2%

19,9%

23,2%

23,0%

23,2%

14,2%

24,9%

16,3%

16,2%

20,9%

16,1%

21,2%

13,0%

19,0%

11,5%

2008

117.245

795

262

699

835

438

1168

829

435

1992

2227

1226

766

485

554

544

2785

495

943

574

135

% k*

19,6%

28,9%

27,5%

22,3%

15,0%

20,5%

20,6%

18,5%

20,9%

19,4%

19,5%

16,3%

29,4%

19,6%

18,6%

24,8%

19,0%

23,4%

15,0%

17,2%

23,7%

2009 Alg. totaal

Tabel 5: Evolutie 2008-2012 van het aandeel keizersneden per instelling

118.264

827

262

680

880

398

1129

883

434

1866

2176

1175

814

515

503

533

2858

391

935

561

192

Alg. totaal % k*

20,1%

21,9%

22,5%

21,2%

16,5%

22,4%

21,3%

20,5%

18,7%

20,2%

20,6%

16,7%

27,1%

14,4%

24,3%

21,4%

18,5%

22,5%

16,1%

21,7%

20,3%

2010

117.855

775

253

661

881

401

1049

898

489

1967

2139

1202

712

507

571

538

2851

384

886

534

208

Alg. totaal % k*

20,4%

20,8%

19,8%

19,4%

16,1%

17,5%

23,2%

18,3%

23,5%

20,4%

19,9%

17,4%

28,9%

24,1%

18,9%

23,0%

19,9%

20,3%

16,7%

22,7%

15,4%

2011

117.575

756

259

589

857

419

1075

813

427

1999

2044

1132

818

527

546

519

3065

369

911

551

206

Alg. totaal % k*

20,3%

22,4%

20,8%

18,2%

12,7%

19,8%

21,5%

16,6%

19,4%

19,7%

20,1%

17,4%

30,4%

20,3%

20,3%

26,4%

20,5%

27,1%

17,0%

25,0%

17,5%

2012

0,5%

-8,4%

-6,3%

-6,0%

-5,8%

-5,1%

-4,9%

-4,4%

-4,4%

-3,9%

-3,5%

5,1%

5,1%

5,7%

5,8%

6,0%

6,2%

6,4%

6,9%

7,1%

11,0%


2008- 2012

20,0%

25,2%

23,5%

21,0%

15,3%

21,0%

22,6%

18,8%

21,2%

20,5%

20,7%

16,4%

28,1%

18,9%

19,6%

23,3%

18,9%

22,7%

15,5%

21,1%

17,8%


6. Grondige analyse van de resultaten 2012 Kunnen de verschillen in het aandeel keizersneden worden toegeschreven aan de evolutie van de risicofactoren in het patiëntenbestand van elke instelling? Zo niet, welke andere factoren zouden dan de verschillen in dit aandeel tussen de instellingen kunnen verklaren? In dit deel proberen we deze verschillen te verklaren door ze in verband te brengen met de sociodemografische kenmerken van de patiëntes, in het bijzonder de elementen die een risicozwangerschap kenmerken. Een risicozwangerschap wordt in het rapport van het IMA op twee verschillende manieren gedefinieerd: een risicozwangerschap “ex ante” en een definitie “ex post”. De definitie “ex ante” van de risicozwangerschap steunt op de huidige (of diegene uit het verleden) individuele gegevens van de patiënt: leeftijd, recht op verhoogde tegemoetkoming en comorbiditeit tijdens de zwangerschap15 (gedefinieerd door het gebruik van bepaalde geneesmiddelencategorieën tijdens de zwangerschap). De “ex post” bepaling van de risicozwangerschap vindt plaats op het ogenblik van de bevalling zelf en wordt bepaald/gedefinieerd door de gynaecoloog door de attestering van de code 474526 ‘Effectieve aanwezigheid in de verloskamer aan het einde van de weeën en op het ogenblik van de uitdrijving en ten laste neming van de pasgeborene, in geval van risicozwangerschap, op voorschrift van de verloskundige, van een geneesheer voor kindergeneeskunde, per pasgeborene’. Vermits ze ‘geactiveerd’ wordt door een practicus, zou deze “ex post” definitie van risicozwangerschap – en eventueel frequenter aanleiding gevend tot een bevalling via keizersnede – enerzijds beschouwd kunnen worden als relevanter vanuit ‘medisch / pathologisch’ standpunt dan de “ex ante” bepaling van het begrip risicozwangerschap, slechts steunend op gegevens die niet rechtstreeks gelinkt zijn aan de zwangerschap, maar waarvan de criteria werden bepaald en gevalideerd door het KCE. Rekening houdend anderzijds met de positieve financiële impact voor de materniteit en/of de betrokken verstrekkers van de attestering van de code 474526, dient een eventuele hypothese van optimalisatie van de middelen via de attestering van deze code in het achterhoofd te worden gehouden.16

Door de facturatiegegevens en klinische gegevens samen te brengen, spreekt het voor zich dat dit de interpretatie van deze resultaten structureel zou vergemakkelijken. Naast de bovenvermelde kenmerken gelinkt aan de patiënte of aan de bevalling (leeftijd, VT-statuut17, aantal patiëntes ouder dan 40 jaar of jonger dan 16 jaar, aantal patiëntes met een comorbiditeit, aandeel risicozwangerschappen in het totaal van de uitgevoerde bevallingen, aantal attesteringen van code 474526 – inschatting van een risicozwangerschap door de gynaecoloog), wordt eveneens de gemiddelde verblijfsduur – globaal en per type bevalling – weergegeven. Tabel 6, op de volgende bladzijde, omvat de resultaten uit 2012 van de 20 extreme materniteiten (de 10 boven- en 10 onderaan de rangschikking) in termen van brutoaandeel keizersneden met de verschillende opgesomde kenmerken. De verblijfsduur wordt hier berekend tussen de dag van de bevalling (en niet de datum van opname) en de datum van ontslag uit het ziekenhuis. Zo blijven patiëntes na een bevalling via vaginale weg gemiddeld 4,2 dagen in het ziekenhuis tegenover 6,2 voor een bevalling via keizersnede (4,6 dagen voor alle types bevallingen samen). Ook hier kunnen grote verschillen tussen instellingen worden opgemerkt. Met een gemiddeld verblijf van 6,3 dagen voor een bevalling via vaginale weg, situeert St-Vincent Ste-Elisabeth Luik zich ruim boven het nationaal gemiddelde, in tegenstelling tot CHU Ambroise Paré in Bergen met een gemiddeld van 3,2 dagen. Wat de bevallingen met een keizersnede betreft, is het verschil nog groter, bijvoorbeeld gaande van gemiddeld 10,8 dagen in het ziekenhuis Jan Yperman in Ieper tot gemiddeld 4,4 dagen in het ziekenhuiscentrum in Dinant. Anderzijds toont de tabel ons ook dat er, a priori, geen globale trend is die het verschil in aandeel keizersneden tussen de instellingen kan verklaren. De persoonlijke indicatoren verschillen sterk tussen de instellingen, behalve de gemiddelde leeftijd – een natuurlijke biologische verklaring –.

15 Cf. methodologie toegepast in Prenatale zorgen in België in 2010. Vergelijking met de resultaten 2005., IMA, juni 2013. In het bijzonder verstaan we onder ‘chronische’ behandeling elk afgeleverd geneesmiddel dat over de volledige zwangerschap meer dan 90 DDD, hetzij 3 maanden behandeling, vertegenwoordigt. Om het onderscheid te maken tussen ‘chronische’ diabetes en ‘zwangerschapsdiabetes’, onderzoeken we ook de eventuele aflevering van insuline in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap. 16 Een studie uit 1998 van de Onafhankelijke Ziekenfondsen gepubliceerd in Fax Medica maakte melding van een attestering van deze code in 96 % van de bevallingen via keizersnede en in 98 % van de bevallingen via vaginale weg in de CU Saint-Luc in Brussel, voor de leden van de Onafhankelijke Ziekenfondsen die er in 1996 waren bevallen (316 bevallingen). Conclusie van de auteurs: “Omdat het om een medische interpretatie gaat, zou men moeten beschikken over de interpretatie van de verantwoordelijke artsen van de in aanmerking genomen materniteiten, die aan hun collega’s zouden moeten uitleggen hoe het komt dat 90 % van de zwangerschappen die ze opvolgen medisch gezien risicozwangerschappen zijn”. 17 In tegenstelling tot bij de gepensioneerde bevolking, is het VT-statuut (rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming) binnen de actieve bevolking een zeer goede ‘proxy’ voor financiële kwetsbaarheid en een zwak sociaaleconomisch statuut.


11


CHR DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE

REGIONAAL ZH ST-TRUDO SINT-TRUIDEN

CHR ST-JOSEPH WARQUIGNIES MONS

AZ GLORIEUX RONSE

ALGEMENE KLINIEK ST-JAN BXL


AZ ST-DIMPNA GEEL

AZ HENRI SERRUYS OOSTENDE


ST-JOZEFKLINIEK IZEGEM




7

8

9

10

91

92

93

94

95

96

97

98

99

Algemeen totaal

100 A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE-HEIST

AZ K.U.L. LEUVEN

CH ST-VINCENT - STE-ELISABETH LIEGE-ROCOURT

4

6

CU ST-LUC BXL

3


NOTRE DAME DE GRACE GOSSELIES

2

5

UZ ANTWERPEN-U.Z.A. EDEGEM

1

Naam

502 775 413 1.851 1.376 720 461 714 493 318 947 748 279

180 260 138 357 262 137 87 131 90 58 168 109 35 93.711

382

137

23.857

1.620

599

2.922

1.124 269

1.161

449

100

368

149

Aantal keizersnedes

569

Aantal vaginale bevallingen

249

Algemeen totaal

117.575

314

857

1.117

376

583

845

548

857

1.638

2.208

551

1.036

682

519

2.219

369

4.046

1.610

517

818

% keizersnedes

20,3%

11,1%

12,7%

15,0%

15,4%

15,4%

15,5%

15,9%

16,0%

16,0%

16,2%

25,0%

25,1%

26,4%

26,4%

27,0%

27,1%

27,8%

27,9%

28,8%

30,4%

30,2

29,9

29,4

28,9

29,8

29,1

29,4

30,6

29,9

30,8

30,5

29,8

29,9

29,6

29,0

31,0

29,3

30,2

31,6

28,4

31,6

Gemiddelde leeftijd

Tabel 6: Bevallingen 2012 per instelling – kenmerken van het patiëntenbestand en van de verblijven

15,9%

7,3%

6,1%

5,2%

16,0%

3,4%

11,6%

18,1%

5,5%

23,6%

31,3%

14,7%

17,1%

6,9%

25,6%

10,0%

26,6%

12,5%

16,0%

26,7%

15,8%

% VT

12 aantal - 16-jarigen

36

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0

1

2

aantal 40-plussers

2.689

5

13

10

7

3

22

9

9

52

68

18

24

10

13

53

12

95

74

10

22

% comorbiditeit

8,0%

4,1%

4,0%

5,5%

10,4%

6,0%

8,2%

4,0%

7,4%

7,6%

5,2%

4,5%

8,6%

7,2%

7,9%

12,0%

7,6%

16,6%

11,7%

10,6%

9,4%

% risicozwangerschappen

24,2%

12,7%

11,2%

10,9%

24,5%

9,8%

20,7%

22,1%

13,5%

31,0%

36,3%

20,3%

25,7%

15,1%

32,9%

22,7%

33,9%

28,6%

27,7%

35,2%

25,8%

% attest code 474526

32,3%

19,1%

18,6%

23,2%

30,9%

14,4%

21,9%

29,2%

45,5%

37,8%

26,6%

35,4%

35,7%

33,9%

33,9%

27,4%

30,9%

45,1%

53,9%

37,5%

30,2%

Gemiddelde verblijfsduur

4,6

5,0

3,8

5,6

4,5

4,6

3,7

3,8

4,0

4,4

4,1

4,1

4,1

4,5

4,5

4,5

4,3

6,8

4,7

4,7

4,5

Mediane verblijfsduur

4

5

4

4

4

4

4

4

4

4

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

Gemiddelde verblijfsduur vaginale bevalling

4,2

4,8

3,6

4,8

4,2

4,4

3,5

3,6

3,7

4,0

3,8

3,8

3,9

3,8

4,1

4,0

3,9

6,3

4,3

4,4

4,0

6,2

7,1

5,3

10,8

6,2

5,7

4,9

5,0

5,5

6,3

5,6

5,1

4,8

6,6

5,7

6,1

5,2

8,2

5,7

5,2

5,5

Gemiddelde verblijfsduur keizersnede

Voor elke instelling met een patiëntenbestand met een specifiek kenmerk en een hoog of laag aandeel keizersneden, vindt men een instelling met een aandeel keizersneden in de andere richting, maar met een patiëntenbestand met hetzelfde kenmerk:

• Attestering van code 474526: de ziekenhuizen bovenaan de rangschikking attesteren deze code meer. Sommige ziekenhuizen onderaan de rangschikking (laag aandeel keizersneden) attesteren deze code ook vaak (clinique SteAnna / St-Remi Bruxelles of AZ St.- Dimpna Geel).

• Hoge gemiddelde leeftijd: UZ Antwerpen (30,4 % keizersneden) en St-Luc in Brussel (27,9 %) versus Clinique Ste-Anne / St-Remi in Brussel (16 %)

De hierna volgende grafieken geven een duidelijk beeld van het ontbreken van een relatie tussen deze variabelen en het aandeel vastgestelde keizersneden per instelling. Uit figuur 5 blijkt een zwakke positieve relatie tussen het aandeel keizersneden en het aandeel attesteringen van code 474526. Bij een vergelijkbaar aandeel attesteringen, kan het aandeel keizersneden echter variëren van het enkelvoudige tot het tweevoudige (bijvoorbeeld: voor ziekenhuizen die in ongeveer 30 % van de gevallen code 474526 attesteren, schommelt het aandeel keizersnedes tussen 15 % en meer dan 30 %).

• Hoog % VT: Notre Dame de Grâce Gosselies (28,8 % keizersneden) en de Clinique Louis Caty in Baudour (27,1 %) versus Algemene Kliniek St-Jan in Brussel (16,2 %) en de clinique Ste-Anne / St-Remi Bruxelles (16 %) • Hoog % comorbiditeit: St-Vincent Ste-Elisabeth Luik (27,8 %) en Notre-Dame de Grâce Gosselies (28,8 % ) versus CH Tubize-Nivelles (15,4 %) • Hoog globaal % van patiëntenbestand met risicozwangerschap: Notre Dame de Grâce Gosselies (28,8 %) en de Clinique Louis Caty in Baudour (27,1 %) versus de clinique Ste-Anne / St-Remi Bruxelles (16 %)

Figuur 1: Percentage keizersneden en gemiddelde leeftijd Prestatiejaar 2012 – alle materniteiten

33

Gemiddelde leeftijd

32

31

30

29

28

27

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Aandeel keizersnedes


13

Figuur 2: Percentage keizersneden en rechthebbenden van de verhoogde tegemoetkoming Prestatiejaar 2012 – alle instellingen

50% 45% 40%

% vrouwen met VT

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%


Figuur 3: Percentage keizersneden en comorbiditeit Prestatiejaar 2012 – alle materniteiten

18% 16%

% vrouwen met comorbiditeit

14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

0%

5%

10%

15%

20%


14


25%

30%

35%

Figuur 4: Aandeel keizersneden en risicozwangerschappen

60%

% risicozwangerschappen

50%

40%

30%

20%

10%

0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%


Figuur 5: Aandeel keizersneden en attesteringen van de code 474526

70%

% attesten met code 474526

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%



15

7. Vergelijking van het aandeel keizersneden voor homogene patiëntengroepen In het vorige deel hebben we het globaal aandeel keizersneden per instelling geanalyseerd, d.w.z. het aandeel keizersneden voor alle bevallingen uitgevoerd in elke materniteit. Vervolgens hebben we getracht de vastgestelde verschillen te verklaren door ze in verband te brengen met de kenmerken van het patiëntenbestand van elke instelling zonder dat hieruit een eenduidige conclusie kon worden getrokken. In dit deel zijn we een stap verder gegaan en hebben we het aandeel keizersneden berekend voor twee homogene(re) patiëntengroepen binnen elke instelling. De tabellen 7 en 8 geven respectievelijk het aandeel keizersneden in elke materniteit weer die zich boven- en onderaan de rangschikking bevinden voor enerzijds de vrouwen die een normale zwangerschap doorlopen hebben (tabel 7) en anderzijds voor vrouwen met een risicozwangerschap, steunend op de definitie “ex ante” (tabel 8). Als het verschil in het aandeel keizersneden tussen instellingen hoofdzakelijk te wijten is aan de kenmerken van het behandelde patiëntenbestand, zou een maximale homogenisering hiervan in termen van (pseudo-)klinische / epidemiologische kenmerken moeten leiden tot een homogenisering van het aandeel keizersneden per instelling. We zien dat vijf materniteiten binnen de top 10 van tabel 7 (normale zwangerschappen) terugkomen in de top 10 van tabel 8 (risicozwangerschappen): UZ Antwerpen, CU StLuc, St-Vincent Ste-Elisabeth Liège, AZ KULeuven en ZH St.Trudo. Het percentage keizersneden in deze ziekenhuizen is dus hoog, zowel voor de risicozwangerschappen als voor de zwangerschappen die als normaal worden beschouwd. Het ex ante risicoprofiel lijkt de manier waarop de bevalling zal plaatsvinden dus niet buitensporig te beïnvloeden.

gegevens beschikt, is het niet in staat een eenduidig antwoord hierop te geven. Vandaar de noodzaak tot overleg met alle betrokken actoren. Uit de bovenstaande resultaten blijkt dus dat op zijn minst de materniteit, zo niet de individuele verstrekker, de hoofdrol lijkt te spelen bij de keuze van het type bevalling. Hoewel voor de meeste materniteiten het aandeel keizersneden nog steeds hoger is voor risicozwangerschappen, blijft dit sterk variëren tussen de instellingen en dit ondanks onze poging tot homogenisering. Voor de groep “normale zwangerschappen”, varieert het aandeel keizersneden van 29,9 % tot 9,9 %. In de groep “risicozwangerschappen” is het verschil nog groter, aangezien het aandeel keizersneden voor 2012 tussen 36,5 % en 11,4 % ligt.

8. Effecten van de individuele verstrekker? De vorige onderdelen hebben aangetoond dat er, a priori, geen significante link bestaat tussen het vastgesteld aandeel keizersneden en de in aanmerking genomen kenmerken van de patiëntes. De keuze van de materniteit, zelfs van de individuele verstrekker, lijkt dus een bepalende rol te spelen bij de keuze van het type bevalling. Figuur 6 omvat voor de 20 materniteiten met het hoogste aantal bevallingen de minimum- en maximumwaarden evenals de kwartielen 25 en 75, het gemiddelde en de mediaan van het aandeel keizersneden. Merk op dat, voor elke materniteit, alleen de verstrekkers in aanmerking werden genomen die in 2012 meer dan 50 bevallingen hebben geattesteerd. Deze laatste figuur toont ons dat het intramurale verschil in het aandeel keizersneden ook groot is, wat dus onze intuïtie lijkt te bevestigen: niet alleen de keuze van de instelling beïnvloedt het type bevalling, maar ook (en misschien op een meer significante wijze) de keuze van de verstrekker. De grondige analyse van de resultaten per individuele verstrekker stoot hier echter op de beperkingen vastgelegd door de privacywetgeving.

Merk ook op dat over het algemeen de facturering van de code 474526 niet fundamenteel verschilt in functie van een normale zwangerschap (30,9 %) of een risicozwangerschap (36,5 %), hoewel figuur 5 echter op een lichte correlatie lijkt te wijzen. En vooral ook: ziekenhuizen die veel vaker dan het nationaal gemiddelde deze code attesteren, doen dit blijkbaar systematisch – ongeacht of het normale of risicozwangerschappen betreft, met of zonder hoog aandeel keizersneden (UZ Gent, Europa ziekenhuizen in Brussel, St-Vincent Ste-Elisabeth Liège, CU St-Luc in Brussel, CHU Brugmann, CHU Charleroi …). Weerspiegelt het attesteren van de code 474526 dus correct het risicoprofiel van de patiënte of vormt het een onderdeel van het factureringsbeleid van het ziekenhuis/de verstrekker? Is dit een veiligheidselement in het kader van eventuele juridische procedures? Houdt het verband met clausules binnen de beroepsverzekeringen? Vermits het IMA niet over klinische 16



17


ST-FRANCISCUSZH HEUSDEN-ZOLDER

AZ K.U.L. LEUVEN

CU ST-LUC BXL

CLINIQUE STE-ELISABETH NAMUR

AZ ST-BLASIUS DENDERMONDE

CH DU BOIS DE L'ABBAYE ET DE HESBAYE SERAING

ST-JOZEFKLINIEK IZEGEM

AZ HENRI SERRUYS OOSTENDE

CH DE TIVOLI LA LOUVIERE




7

8

9

10

91

92

93

94

95

96

97

98

99

Algemeen totaal

100 A.Z. GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE-HEIST



4

6

CHR DU VAL DE SAMBRE SAMBREVILLE

3

CHR DE LA CITADELLE LIEGE


2

5

NOTRE DAME DE GRACE GOSSELIES

1

Naam

Aantal keizersnedes

17.361

27

90

40

100

110

64

80

111

106

198

292

437

182

148

744

312

64

95

172

100


71.805

247

671

244

570

625

363

446

616

587

1.090

872

1.279

532

431

2.145

897

180

253

435

235

Algemeen totaal

89.166

274

761

284

670

735

427

526

727

693

1.288

1.164

1.716

714

579

2.889

1.209

244

348

607

335

% keizersnedes

19,5%

9,9%

11,8%

14,1%

14,9%

15,0%

15,0%

15,2%

15,3%

15,3%

15,4%

25,1%

25,5%

25,5%

25,6%

25,8%

25,8%

26,2%

27,3%

28,3%

29,9%

Gemiddelde leeftijd

29,9

29,6

29,4

30,1

29,7

29,6

29,3

29,3

29,0

29,5

30,2

31,3

30,7

29,3

29,6

29,9

29,9

29,2

28,3

30,2

28,7


30,9%

16,8%

17,2%

28,2%

20,9%

21,4%

28,6%

14,1%

26,8%

30,6%

33,5%

50,5%

26,6%

23,9%

32,0%

43,5%

46,3%

31,6%

32,8%

29,2%

37,9%


4,5

5,1

3,8

4,5

3,7

4,8

3,9

4,6

4,0

4,0

4,4

4,6

4,4

4,2

4,6

6,8

4,8

4,2

4,5

4,3

4,7


4,0

5,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

4,0

5,0

4,0

4,2

4,8

3,7

4,1

3,5

4,5

3,7

4,4

3,8

3,8

4,3

4,5

3,8

3,9

3,8

6,4

4,6

4,0

4,0

3,9

4,5

Gemiddelde verblijfsduur vaginale bevalling

Tabel 7: Bevallingen na een normale zwangerschap – kenmerken van het patiëntenbestand (2012) – rangschikking uitgevoerd op basis van het aandeel keizersneden

6,0

7,3

5,2

6,6

5,0

6,9

5,0

5,7

4,8

5,4

5,3

4,9

6,1

5,0

7,0

8,0

5,2

4,8

5,7

5,4

5,1



FUSIEZH AZ ST-JAN BRUGGE

AZ GROENINGE KORTRIJK


AZ ALMA EEKLO

ALGEMENE KLINIEK ST-JAN BXL


ST-FRANCISCUSZH HEUSDEN-ZOLDER


KLINA BRASSCHAAT

CHU ANDRE VESALE MONTIGNY-LE-TILLEUL

AZ OUDENAARDE

AZ ST-DIMPNA GEEL


7

8

9

10

91

92

93

94

95

96

97

98

99

Algemeen totaal

100 KLINIK ST-JOSEF G O E SANKT-VITH

AZ GLORIEUX RONSE

ZH MAAS EN KEMPEN MAASEIK

4

6


3

AZ K.U.L. LEUVEN

CU ST-LUC BXL

2

5


1

Naam

Aantal keizersnedes

6.496

5

15

16

8

27

26

78

20

10

138

20

32

86

46

36

162

26

380

157

77


21.906

39

106

100

50

161

144

429

100

49

663

46

71

188

98

76

341

54

777

289

134

Algemeen totaal

28.402

44

121

116

58

188

170

507

120

59

801

66

103

274

144

112

503

80

1.157

446

211

% keizersnedes

22,9%

11,4%

12,4%

13,8%

13,8%

14,4%

15,3%

15,4%

16,7%

16,9%

17,2%

30,3%

31,1%

31,4%

31,9%

32,1%

32,2%

32,5%

32,8%

35,2%

36,5%

Gemiddelde leeftijd

30,5

29,7

30,1

31,1

30,4

28,5

30,4

31,4

31,5

28,6

31,0

30,6

30,9

30,7

31,6

30,3

32,0

30,3

30,8

32,4

30,8

% VT

65,9%

40,9%

47,9%

40,5%

51,7%

62,8%

47,6%

76,3%

63,3%

49,2%

86,4%

48,5%

45,6%

55,5%

54,2%

72,3%

43,9%

52,5%

43,6%

57,8%

61,1%

aantal - 16-jarigen

36

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2

aantal 40-plussers

2.689

4

10

9

4

9

24

52

8

2

68

6

10

30

19

18

53

6

95

74

22

% comorbiditeit

33,2%

54,5%

49,6%

54,3%

43,1%

42,0%

42,9%

24,7%

40,0%

52,5%

14,2%

48,5%

47,6%

42,7%

40,3%

22,3%

53,1%

41,3%

58,2%

42,2%

36,5%


36,5%

9,1%

24,0%

48,3%

24,1%

22,9%

22,4%

41,4%

12,5%

30,5%

29,2%

31,8%

44,7%

42,7%

58,3%

42,9%

30,4%

30,0%

49,2%

62,8%

33,2%

4,8

3,9

10,1

3,8

3,2

5,8

3,9

5,1

3,9

4,4

3,8

4,4

4,1

4,2

4,6

4,3

4,8

4,4

6,8

5,0

4,9


Tabel 8: Bevallingen na een risicozwangerschap – kenmerken van het patiëntenbestand (2012) – rangschikking uitgevoerd op basis van het aandeel keizersneden

4,0

4,0

4,0

4,0

3,0

4,0

4,0

4,0

4,0

5,0

3,0

4,0

4,0

4,0

5,0

4,0

4,0

5,0

4,0

4,0

4,0


18 Gemiddelde verblijfsduur vaginale bevalling

4,3

3,7

8,0

3,6

3,1

5,9

3,6

4,4

3,6

4,1

3,2

3,8

3,7

3,7

4,0

3,7

4,5

3,9

6,0

3,9

4,5

6,8

5,0

24,9

5,4

3,8

4,9

5,5

9,0

5,5

5,8

6,6

5,8

4,9

5,2

5,8

5,6

6,1

5,3

8,5

7,2

5,5


4988

Figuur 6: Intramurale variatie van het aandeel keizersneden – voor de 20 materniteiten die het hoogste aantal bevallingen attesteren (2012) 100% 90%

P75 max mediaan gemiddelde min P25

80% 70% 60%

P75 max mediaan gemidde min P25

50% 40% 3415

3152 30% 2759

1521

2620

2235

2407

2023

2032

2079

2034

2096

1439

1983

1950

1932

1429

1737

1255

10099 710158 710009 710077 710332 710027 710076 710290 710143 710412 710322 710111 710110 710087 710243 710371 710396 710406 710006 710166

20% 10% 0%

4988

3415

3152

2759

1521

2620

2235

2407

2023

2032

2079

2034

2096

1439

1983

1950

1932

1429

1737

1255

710099 710158 710009 710077 710332 710027 710076 710290 710143 710412 710322 710111 710110 710087 710243 710371 710396 710406 710006 710166

9. Hoeveel kost een bevalling? Deze resultaten van de studie uitgevoerd door het IMA werden vervolgens aangevuld met gegevens over de kosten van de bevalling. De gebruikte gegevens zijn alleen de factureringsgegevens van de Christelijke Mutualiteit en ze hebben betrekking op hetzelfde jaar 2012. De resultaten omvatten de kosten voor het volledige verblijf in de materniteit (vanaf de dag van opname tot op de dag van ontslag). Dat jaar werden in de CM-gegevens meer dan 36 000 bevallingen via vaginale weg en 8 000 keizersneden geregistreerd. De figuren 7 en 8 vermelden de verdeling van de kosten voor een bevalling via vaginale weg en met een keizersnede voor verschillende patiëntengroepen. Om de “normale” verblijven na een bevalling via vaginale weg af te bakenen, werden alleen de verblijven met een duur van 1 tot maximum 7 dagen in aanmerking genomen (in de IMA-gegevens is het nationaal gemiddelde immers 4,2 dagen en meer dan 95 % van de

verblijven na een bevalling via vaginale weg in de CM-gegevens viel onder deze categorie). Voor de bevallingen met een keizersnede was het nationaal gemiddelde in de IMA-gegevens 6,2 dagen. Alleen de verblijven van 1 tot maximum 10 dagen werden dus in aanmerking genomen in de CM-gegevens (meer dan 95 % van de gevallen). De resultaten vermelden alle kosten in verband met het verblijf in het ziekenhuis (de verblijfskosten, de bevalling, de geneesmiddelen, de contacten met de artsen, het materiaal...). Opgelet, de verdeling van de resultaten per regio gebeurt hier op basis van de woonplaats van de moeder en niet in functie van de plaats van de bevalling. Hoewel de meeste vrouwen bevallen in de regio waar ze wonen is dit niet altijd het geval.


19

Figuur 7: Verdeling van de kosten voor een verblijf in het ziekenhuis na een bevalling via vaginale weg (CM-gegevens 2012).

4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 N=

242 31

799 142

134

870 120

2.683

2.817

2.629

2.830

2.987

36.315

33.186

3.129

26.612

7.625

1.932

Totaal

niet VT

VT

Vlaanderen

Wallonië

Brussel

840 139

897 150

2.695

981

Supplementen Remgeld Uitgaven ZIV

Figuur 8: Verdeling van de kosten voor een verblijf in het ziekenhuis na een bevalling via keizersnede (CM-gegevens 2012).

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000

1.184

1.271

161

173

387 43

1.321

1.140 165

151

1.235 135

Supplementen Remgeld

3.360

3.332

3.617

3.294

3.463

3.704

8.833

7.969

864

6.346

1.963

488

Totaal

niet VT

VT

Vlaanderen

Wallonië

Brussel

Uitgaven ZIV

1.000 0

Gemiddeld kost een verblijf voor een bevalling via vaginale weg in totaal 3 673 euro tegenover 4 705 euro voor een bevalling via keizersnede (terugbetalingen verplichte verzekering + remgeld + supplementen). Ongeacht het profiel van de patiëntes zijn de kosten van een bevalling via keizersnede systematisch hoger dan voor bevallingen via vaginale weg. De duur van het verblijf, die gemiddeld langer is voor keizersneden, verklaart zeker een groot deel van dit verschil. Het grootste deel van deze kosten wordt gedragen door de ziekteverzekering en, zowel voor bevallingen via vaginale weg als voor keizersneden, zijn de kosten voor rekening van de patiënt (remgeld en supplementen) nog steeds lager voor rechthebbenden van de verhoogde 20

tegemoetkoming (gemiddeld 273 euro voor een bevalling via vaginale weg en 431 voor een keizersnede) dan voor vrouwen die hier niet van genieten (1 046 euro voor een bevalling via vaginale weg en 1 444 euro voor een keizersnede). Wat de resultaten per gewest betreft, wordt de reputatie van de Brusselse ziekenhuizen bevestigd. Een bevalling via vaginale weg kost er gemiddeld 3 975 euro (tegenover 3 943 in Wallonië en 3 570 in Vlaanderen). Los van het feit dat het Waalse gemiddelde ongetwijfeld te hoog ligt, gezien het mogelijke aantal vrouwen dat in het Waals gewest woont, maar in Brusselse ziekenhuizen bevalt.


10. Besluit Ondanks het onmiskenbare voordeel om te kunnen beschikken over uitvoerige en longitudinale individuele gegevens waarmee het medisch traject van de patiënte kan worden samengesteld tijdens haar zwangerschap tot aan haar bevalling, gevolgd door het postnatale zorgtraject voor de jonge moeder en het kind, ziet het IMA zich geconfronteerd met de intrinsieke interpretatiebeperkingen van de gegevens waarover het beschikt. Omdat het niet beschikt over de klinische elementen die kunnen leiden tot een medisch correctere interpretatie van de vastgestelde elementen, bleef dit rapport beperkt tot een loutere omschrijving van de situatie. Gezien de grote verschillen die werden vastgesteld in het aandeel keizersneden tussen instellingen en verstrekkers, roept deze loutere omschrijving echter voldoende vragen op die het debat kunnen openen. Bijgevolg wil het IMA op constructieve wijze meewerken aan de verwezenlijking van een project dat, in de filosofie van de conclusies geformuleerd bij het debat georganiseerd ter gelegenheid van het seminarie van het tienjarig bestaan van het IMA in december 2012, zou bijdragen aan de definitie van het broze evenwicht dat moet worden gevonden tussen enerzijds de instrumenten noodzakelijk voor de verwezenlijking van doelstellingen van algemeen belang die de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg verbeteren en anderzijds de individuele rechten in termen van bescherming van de privacy van de verstrekker. Het IMA doet dus een expliciete oproep aan de verschillende actoren in het systeem, in het bijzonder de belangrijkste belanghebbenden, te weten de medische beoefenaars, de materniteiten en het RIZIV, om alle relevante gegevens ter zake en de experts uit de sector te groeperen, om een unieke, duidelijke en homogene boodschap door te geven aan de professionals of andere betrokkenen en in het bijzonder aan de toekomstige moeders.


21

Wat is een boxplot? De boxplot geeft grafisch de verdeling weer van de geobserveerde waarden.

P90

De belangrijkste karakteristieken zijn: • het gemiddelde (weergegeven door een punt). • De mediaan (weergegeven door een lijn in de box)geeft de middelste van de naar grootte gerangschikte waarnemingen weer door het opsplitsen in 2 subgroepen die hetzelfde aantal observaties bevatten. • De percentielen 25 en 75. Het percentiel 25 (P25) geeft de waarde weer waar 25 % van de observaties zich onder bevindt; het percentiel 75 (P75) geeft de waarde weer waar 75 % van de observaties zich boven bevindt. • De middelste helft van de gegevens bevindt zich tussen de waarden P25 en P75. • P10 en P90 geven een idee van de geobserveerde extreme waarden, zowel naar onder (het eerste deciel, zijnde de eerste 10 % observaties) als naar boven (het laatste deciel).

22


P75 GEMIDDELDE MEDIAAN

P25 P10

CM-studie totale heupprothese Nick krijgt het op zijn heupen Katte Ackaert, Xavier de Béthune – Departement Onderzoek en Ontwikkeling

Samenvatting De zorg voor personen die te horen krijgen dat ze een heupprothese ingeplant krijgen, is in België goed. Maar we stellen vast dat er nog altijd ruimte voor verbetering is. CM is jaren geleden met onderzoek begonnen naar aanleiding van signalen over praktijkvariatie bij het plaatsen van een heupprothese. De vorige studies van CM bevestigden deze praktijkvariaties. CM ziet deze variaties niet noodzakelijk als een teken dat de zorg niet goed geleverd wordt, maar praktijkvariatie vraagt om verheldering. We willen met deze studie de verschillen beschrijven tussen de ziekenhuizen die zorg leveren aan een heupprothesepatiënt. We analyseren een aantal aspecten van de zorg om zo de kwaliteit van de zorg verder te vergroten en onnodige kosten te vermijden. We gaan dieper in op de kosten van een ingreep, zowel voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering als voor de patiënt en vergelijken ziekenhuizen met elkaar. Naast kosten komen ook enkele kwaliteitsindicatoren aan bod zoals o. a. het gebruik van bloedtransfusies, het aanrekenen van reanimatieprestaties, de ligduur of de overleving van een heupprothese. Sleutelwoorden: totale heupprothese, kosten, overleving van prothesen, revisie, kwaliteit

1. Inleiding Het wordt stilaan een traditie. CM heeft vijf jaar na de vorige studie de cijfers geactualiseerd over geplande1 Totale Heup Prothesen (THP). Er valt veel goed nieuws te rapen. En hier en daar blijven enkele knelpunten bestaan. Maar het is tijd voor een andere aanpak van deze informatie. Daarom stellen we jullie hier het verhaal van Nick voor, een denkbeeldige patiënt op zoek naar de best mogelijke zorg. Wat weet hij al? Welke zijn zijn vragen? Welke antwoorden vindt hij in de gegevens van CM? En welke niet? En welke algemene besluiten kunnen we hieruit trekken? U leest het allemaal in deze bijdrage.

1

Nick is een verwoede jogger van 67 jaar. Op zijn 65ste is zijn rechterheup lastig beginnen doen. De ervaring van een heel goede vriend had hem toen doen treuzelen om hulp te zoeken, want die had twee jaar na z’n operatie weer onder het mes gemoeten. Voor een sportheup dan nog, het innovatief model waarbij de kop van het dijbeen niet weg moet, maar overkapt wordt door een metalen omhulsel. Nick is dus blijven joggen. Maar nu, twee jaar later, begint de pijn wel heel intens te worden, ook wanneer hij niet loopt. Dus

We hebben, zoals in de vorige studies, ons beperkt tot de geplande of electieve THP’s. Alle traumatische en urgente ingrepen worden hier dus niet beschreven.


23

stapt hij toch naar een orthopedisch chirurg. Na de gebruikelijke onderzoeken en testen, luidt het verwachte vonnis: “We gaan uw heup vervangen. Dit is een ingreep die we dikwijls uitvoeren in ons ziekenhuis. U zult zien dat alles heel vlot zal verlopen.” Maar Nick is zijn vriend niet vergeten. Hij is dus niet helemaal op zijn gemak en stelt zich nogal wat vragen. Hij zou willen weten of alle modellen van prothesen hetzelfde resultaat hebben. Moeten sommigen niet sneller vervangen worden dan anderen? Hij vraagt zich ook af of elk ziekenhuis en elke chirurg even goed is. En hij wil een beetje zicht krijgen over de zorg zelf: Hoeveel dagen zal hij in het ziekenhuis moeten blijven? Is het waar, zoals men vertelt, dat er bloed gegeven wordt? Hoort een nacht of twee op intensieve zorgen er ook bij? Hoe lang duurt de revalidatie bij de kinesitherapeut? En natuurlijk ook, hoeveel gaat hem dat kosten? De hamvraag van Nick is en blijft bovenal of hij opnieuw zal kunnen lopen zoals vroeger.

Hij gaat dus raad vragen aan andere personen waaronder zijn huisarts. Die raadt hem aan om op de website van CM een kijkje te nemen. Enkele persberichten spreken er inderdaad van vergelijkende studies over heupprothesen in België2. En met een beetje zoeken vindt Nick de studies zelf3,4,5,6. De oudste studie dateert van het jaar 2000, de andere zijn gepubliceerd tussen 2009 en 2011.

2. Huidige analyse CM heeft de gegevens bestudeerd van 88 496 patiënten (allemaal CM-leden) die een geplande THP gekregen hebben tussen 1990 en 2013. Een THP is dus een frequente operatie waarvan het aantal elk jaar stijgt in België (Figuur 1). Nick denkt dat, als deze ingreep steeds vaker gedaan wordt, dit misschien wil zeggen dat heel veel mensen tevreden zijn en vooral, dat er veel ervaring zit

Figuur 1: Evolutie van het aantal ingrepen voor heupprothese (RIZIV 1990-2013) (1991, 1993 en 1995 zijn extrapolaties)

Totale heupprothese (nomenclatuurnr 289085)

Revisie (nomenclatuurnr 293440)

26000 24000 22000 20000 18000

aantal

16000

+ 3,57 % / jaar

14000 12000 10000

+ 3,45 % / jaar

8000 6000 4000 2000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

jaar

24

2

Visie nr. 21 (p 6), 29 juli 2011 (http://issuu.com/acw.be/docs/acw-visie-2011-nr.-21).

3

Diels J. 2000. Totale heupprothesen: variatie in medische praktijk en lange termijn-resultaten. CM themadossier 2.

4

Ackaert K, de Béthune X, Mertens R. 2009a. Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 1. Aantal heupprothesen en de kostprijs van een totale heupprothese. CM-Info 236, 24-32.

5

Ackaert K, de Béthune X, Mertens R. 2009b. Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 2. Variatie in types prothesen en overleving. CM-Info 238, 3-18.

6

De Béthune X, Boly J, Van Dooren J, Gillet P, Ackaert K. 2011. Totale heupprothesen in België. Een gedetailleerde analyse van de praktijken en resultaten inzake totale heupprothese: en wat daarna? CM-Info 245, 20-24.


in de ziekenhuizen. Natuurlijk gaan de revisies (heringrepen) evenredig naar omhoog (3,57 %). Dat is een beetje minder geruststellend. In 2013 ondergingen, volgens cijfers van het RIZIV, 20 440 personen in België een ingreep aan de heup met inplanting van een THP. De vriend van Nick is één van de 2 584 revisies die in België plaatsvonden in 2013. In de literatuur vinden we de belangrijkste oorzaken terug van revisies: loslating van één of meerdere componenten van de prothese, luxatie of ontwrichting van de prothese, infectie en fractuur van de prothese7. België verschilt niet van andere landen op dat vlak. Nick’s aandacht is getrokken. Als Minister Maggie De Block zich op de cover van Knack8 afvraagt hoelang onze gezondheidszorg nog betaalbaar blijft, wat is dan het aandeel van de meer dan 20 000 THP’s in de totale kosten? Buiten de honoraria voor de ingreep omvat de totale kostprijs van een heupprothese de verpleegdagprijs, het implantaat, de medicatie, de medische beeldvorming, de labo onderzoeken en andere kostenposten, zoals kineen fysiotherapie. Elk van deze kosten is gedeeltelijk gedekt door de verplichte ziekteverzekering en gedeeltelijk betaald door de patiënt zelf. We maken een extrapolatie (op basis van de CM-gegevens van 2012-2013) van de totale kosten voor een ziekenhuisopname voor THP op jaarbasis. Tabel 1 geeft een raming voor de verschillende ingrepen aan de heup voor heel België. Ambulante kosten worden in deze raming niet meegerekend. De totale ziekenhuiskost wordt geraamd op 207 miljoen euro, waarvan 171 miljoen euro ten laste van de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV), wat 0,67 % van het totale ZIVbudget vertegenwoordigt voor 2012.

De gemiddelde totale kost voor een geplande ingreep bedraagt dus 10 130 euro per opname (CM 2012-2013). Het aandeel van de patiënt in deze totale kost bedraagt gemiddeld 1 756 euro (= 17 % van de totale kost). Nick ziet onmiddellijk in dat het een zware uitgave wordt. Maar hij vermoedt ook dat er grote verschillen kunnen bestaan tussen ziekenhuizen. In België weet iedereen dat er dure en minder dure ziekenhuizen zijn. Een gemiddelde kost voor heel België zegt dus niet genoeg. Nick is geïnteresseerd in de gemiddelde kost, of nog beter de mediane9 kost van elk ziekenhuis. In de CM-studie vindt hij de directe kosten van de hospitalisatie zelf, per ziekenhuis dat meer dan 30 CM-leden geopereerd heeft in de periode 20122013 (Figuren 2 en 3). Voor elk ziekenhuis, stelt de ‘doos’ van elke boxplot de 50 % centrale patiënten voor. De afstand tussen de uiteinden van de boxplots omvat 80 % van de patiënten. Er blijven nog 10 % uitzonderlijke patiënten boven en 10 % onder de uiteinden over, die niet getoond worden. In onze studie varieert de mediane kost ten laste van de patiënt per ziekenhuis van minder dan 700 euro tot bijna 4 000 euro, met een mediane patiëntkost voor alle ziekenhuizen samen van 1 171 euro. Dit is een verschil van bijna 600 % tussen de ziekenhuizen onderling. De variatie in de kosten die terugbetaald worden door de ZIV is slechts 300 %, van een beetje minder dan 5 500 euro tot meer dan 14 000, met een algemene mediaan op 6 811 euro. Daar is de situatie blijkbaar dus wat beter onder controle.

Tabel 1: Raming van de totale kost in ziekenhuismilieu voor heupprothesechirurgie voor het jaar 2013 (ZIV-aantallen x gemiddelde kost bij CM-patiënten voor 2012-2013) Aantal ingrepen

ZIV-kost

Kost patiënt

Totaal

20.440

171.166.195

35.883.851

207.050.046

Honoraria orthop. chirurg

18.028.080

6.955.528

24.983.608

Implantaat

38.266.950

14.640.559

52.907.509

Ligdagprijs

81.840.942

5.041.935

86.882.877

Totale heupprothese

Revisie

2.584

38.508.809

5.078.594

43.587.403

Totaal

23.024

209.675.004

40.962.445

250.637.449

7

Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual Report 2013: http://www.shpr.se/en/Publications/DocumentsReports.aspx.

8

Lippens J, Pauli W. 2015. Het grote gezondheidsdebat. Knack. 45, 23, 30-37.

9

De mediaan is de waarde van een patiënt die exact in het midden ligt van de waardespreiding van een ziekenhuis. Het is een stabielere indicator dan het gemiddelde omdat de mediaan bijna niet wordt beïnvloed door uitzonderlijke patiënten. (Zie bv. Voor- en nadelen op http://www.hhofstede.nl/modules/centrummaten.htm)


25

Figuur 2: Totale patiënt-kost per opname: variatie tussen en binnen de ziekenhuizen (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013)

Figuur 3: Totale ZIV-kost per opname: variatie tussen en binnen de ziekenhuizen (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013)

26


Maar de prijs van een opname zegt niet alles. De kostprijs die Nick uit eigen zak zal moeten betalen hangt in grote mate af van het aantal dagen dat hij in het ziekenhuis opgenomen zal worden. Nick gaat dus op zoek naar gegevens over de ligduur. Als hij op voorhand de dag kent van zijn ontslag, kan hij beter afspreken met vrouw en kinderen. Hij hoopt dat er geen revalidatiedienst aan te pas komt. Hij heeft ook gehoord dat er in het buitenland ziekenhuizen bestaan waar je na drie dagen al naar huis moet. Daar heeft hij geen oren naar, maar een extra weekend in het ziekenhuis ziet hij ook niet zitten. In onze studie kan Nick gegevens vinden over de ligduur in elk ziekenhuis. Zoals ook in andere specialismen daalt de totale ligduur over de jaren heen. Terwijl 15 jaar geleden10 de mediane ligduur nog 16 dagen bedroeg, was die in de studie van 2008-2009 al gedaald tot 9 dagen11. De mediane ligduur (dienst orthopedie en revalidatie samen) voor alle ziekenhuizen samen bedraagt voor 2012-2013, 7 dagen (gemiddeld 10 dagen). De mediane ligduur enkel op de dienst orthopedie bedraagt eveneens 7 dagen (gemiddeld 8 dagen). Toch ziet Nick zoals in de vorige studie grote verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen (zie figuur 4). De mediane ligduur op de dienst orthopedie varieert van één ziekenhuis tot het andere, van 5 dagen tot 11 dagen. Dit is een serieuze verbetering t.o.v. 5 jaar geleden toen de mediane ligduur per ziekenhuis varieerde tussen 5 en 16 dagen.

Figuur 4 toont de resultaten voor elk ziekenhuis dat in 20122013 bij meer dan 30 CM-leden een eerste THP heeft ingeplant. De grafiek laat zien dat ziekenhuizen verschillende mediane ligduren vertonen. Ze verschillen daarbij ook nog in de spreiding van de ligduren tussen de patiënten van het ziekenhuis zelf. Zoals in de vorige grafieken, stelt de ‘doos’ van elke boxplot de 50 % centrale patiënten voor. De afstand tussen de uiteinden van de boxplots omvat 80 % van de patiënten. Er blijven nog 10 % uitzonderlijke patiënten boven en 10 % onder de uiteinden over, die niet getoond worden. De afstand tussen de uiteinden schommelt van één ziekenhuis tot het andere tussen de 2 en de 15 dagen. Nick vraagt zich af hoe het komt dat één ziekenhuis bijna geen variatie vertoont en een ander wel. Hij veronderstelt dat men hem op voorhand betere uitleg zal kunnen geven over het verloop van zijn verblijf in het eerste dan in het andere ziekenhuis. A priori vindt hij dat meer en betere uitleg ook meer geruststellend is. Een ander deel van de kosten komt van de prothese zelf. Zo’n prothese bestaat uit een steel, een kop die erop bevestigd wordt, en een cupula, die zelf uit één of twee bestanddelen bestaat. En de steel en de cupula kunnen met of zonder cement gefixeerd worden. Dat maakt dat er al vier soorten prothesen zijn. Met de sportheup erbij, die ook “resurfacing prothese” wordt genoemd, krijgen we de vijf categorieën van figuur 5.

Figuur 4: Ligduur dienst orthopedie per opname: variatie tussen en binnen de ziekenhuizen (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013)

10 Diels J. 2000. Totale heupprothesen: variatie in medische praktijk en lange termijn-resultaten. CM themadossier 2. 11 Ackaert K, de Béthune X, Mertens R. 2009a. Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 1. Aantal heupprothesen en de kostprijs van een totale heupprothese. CM-Info 236, 24-32.


27

Figuur 5: Gemiddelde kost voor het implantaat per type prothese (LCM 2012-2013) 3000

2921

patiënt

2662

ZIV

2500

2436 736

2000

1264

609

2033 475 1485

1500

251

1000

1827

1926

hybr. steel gecementeerd

cementloos

1657

1558 1234

500

0

volledig gecementeerd

hybr. cup gecementeerd

resurfacing prothese

28


2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

Figuur 6: Percentage ingeplante prothesen per type en per jaar (LCM 1994-2013)

Elk van deze prothesen heeft een andere prijs. Mede dankzij een gewijzigde terugbetalingsmodaliteit voor implantaten, is de kostprijs sinds november 2001 voor de diverse types minder uiteenlopend geworden, althans wat betreft het deel ten laste van de ziekteverzekering.

Maar Nick is niet enkel geïnteresseerd in kosten en prijzen.

Het goedkoopste implantaat voor de ZIV is de volledig gecementeerde prothese met een gemiddelde kostprijs van 1 234 euro. De cementloze prothese is als meest gebruikte prothesetype ook de duurste (1 926 euro).

Eerst en vooral kan Nick weten of er veel of weinig bloed toegediend wordt na een THP-ingreep in elk ziekenhuis. Bloed is een heel kostbaar iets waar artsen niet lichtzinnig mee omspringen. Een bloedtransfusie wordt dus maar toegepast indien er een risico vastgesteld is bij een patiënt. Als een THP gepland is, is er ook tijd om de patiënt voor te bereiden op de ingreep. De patiënt kan bv. geneesmiddelen krijgen om bloedwaarden te verhogen indien nodig. De verwachting is dus dat heel weinig patiënten een transfusie moeten krijgen na een geplande THP.

Voor Nick daarentegen is er wel degelijk nog steeds een zeer groot verschil qua kostprijs tussen de verschillende types implantaten. Ook hier is de volledig gecementeerde prothese de goedkoopste (251 euro). De 2 meest gebruikte types prothesen verschillen niet zo heel veel van elkaar in hun aandeel dat de patiënt zelf moet betalen: 609 euro voor een hybride prothese en 736 euro voor een cementloze prothese. Voor deze prothesen moet Nick dus tussen 2 en 3 maal zoveel uit eigen zak betalen als voor een volledig gecementeerd model. Maar kan Nick wel voor het goedkoopste type prothese kiezen? Figuur 6 leert ons dat dit type prothese ondertussen bijna volledig van de markt is verdwenen. Meer dan 80 % van de prothesen die vandaag ingepland worden, zijn cementloze prothesen. De mogelijkheden voor Nick om voor het goedkoopste implantaat te kiezen lijken dus beperkt.

Hij wil namelijk ook weten of de zorgen die hij krijgt uitstekend zijn. De studie van CM kan hem drie inzichten geven in die kwaliteit.

De cijfers die CM – en anderen12 – berekend heeft kloppen niet helemaal met deze verwachtingen. In de praktijk wordt bloed gegeven om een uitzonderlijke bloeding gedurende de ingreep te compenseren of veel frequenter om valpartijen door draaierigheid te voorkomen. In 1998 kreeg nog gemiddeld 60 % van de patiënten bloed toegediend na een geplande THP. In 20082009 was dat 25 % en in 2012-2013, 17 %. Veel aanbevelingen en projecten van nationale en internationale actoren zorgen ervoor dat bloed minder en minder wordt gebruikt, niet alleen voor THP.

Figuur 7: Percentage getransfuseerde patiënten per ziekenhuis (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013)

12 Journal of Orthopaedic Surgery and Research: http://www.josr-online.com/content/10/1/48.


29

Dit goed nieuws wordt voor Nick een bron van perplexiteit als hij naar de grafiek kijkt met de gegevens per ziekenhuis (figuur 7). Op die grafiek is elk puntje een ziekenhuis. De horizontale as beschrijft het percentage patiënten met tenminste één bloedproduct. De verticale as beschrijft de mediane kost van die bloedproducten, maar enkel voor de getransfuseerde patiënten.

Ook hier zet figuur 8 hem nochtans aan het denken. Blijkbaar bestaan er ook op dit vlak aanzienlijke verschillen tussen de ziekenhuizen. In één ziekenhuis gaat het inderdaad bijna om een verplichte opname op intensieve zorgen: maar liefst 82 % van de patiënten krijgt er mee te maken.

Nick ziet in dat de kans op een transfusie verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis. Die kans varieert van 2 % tot 56 %. Een transfusie bedraagt in de meeste ziekenhuizen 2 zakjes bloed. Ondanks de vooruitgang tijdens de voorbije jaren, blijken er dus nog verbeteringsmogelijkheden te bestaan in verschillende ziekenhuizen.

Nick wil ook vlug revalideren. Hij wil zo vlug mogelijk opnieuw beginnen lopen. Nu en dan hoort hij verhalen van mensen die na de ziekenhuisopname zelfs niet bij een kinesitherapeut zijn moeten langsgaan en na een aantal weken opnieuw hun tennisraket hebben opgepakt. Anderzijds kent hij mensen die drie weken op een revalidatiedienst hebben gelegen na een geplande THP. De ene mens is natuurlijk de andere niet, maar uit ervaring weet hij nu al dat het ene ziekenhuis ook het andere niet is. Misschien wordt er in het ene ziekenhuis meer revalidatie voorgeschreven dan in het ander… De gegevens van de vorige en de huidige CM-studie gaan alleszins in die richting. Zoals figuur 9 laat zien, bestaan er gedurende het verblijf in het ziekenhuis en de 6 maanden daarna grote verschillen voor kineen fysiotherapie.

Ook voor één of twee nachten op intensieve zorgen is Nick niet echt te vinden. Uit ervaring weet hij dat dat slechte nachten worden en dat zijn familie hem daar hoogst waarschijnlijk maar heel beperkt mag bezoeken. Hij is ook niet helemaal gerust als hij denkt aan de beruchte ziekenhuisbacterie. Spontaan verwacht hij natuurlijk niet om in die high tech dienst opgenomen te worden na een ‘courante’ geplande THP ingreep.

Nochtans ligt het gemiddelde van alle ziekenhuizen op 8 %.

Figuur 8: Percentage patiënten met reanimatieprestaties per ziekenhuis (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013)

30


Figuur 9: Gemiddelde ZIV-kostprijs per ziekenhuis voor kineen fysiotherapie per ziekenhuis (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013) 1500 1400

gemiddelde ziv-kost per ingreep

1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

anoniem ziekenhuis kine ziekenhuis fysio ambulant

fysio ziekenhuis kine revalidatiecentrum

De gemiddelde ZIV-kost varieert van iets meer dan 300 euro tot ruim meer dan 1 400 euro. Nick vraagt zich af of die verschillen een verband houden met hoe een patiënt wordt aangemoedigd en gesteund om eigenhandig zijn autonomie te herwinnen na de ingreep. Nick weet nu dat niet alleen de prijs, maar ook specifieke elementen van de zorg zijn keuze voor een ziekenhuis of een ander kunnen beïnvloeden. Het wordt dus een veel moeilijkere keuze dan gedacht en de hulp van bv. zijn huisarts of, waarom niet, een raadgever van zijn ziekenfonds zou goed van pas komen. Want het belangrijkste is nog niet ter sprake gekomen: het resultaat van de ingreep. Nick is op zoek naar iets meer dan het klassieke: “Een kunstheup gaat 15 jaar mee.” Zijn vriend is het bewijs van het tegendeel, maar hij kent ondertussen ook iemand van 92 jaar die al meer dan 23 jaar tevreden is van zijn eerste prothese. De evolutie in de prothesechirurgie staat niet stil en men blijft zoeken naar betere oplossingen om betere resultaten voor de patiënten (pijn, mobiliteit) te bekomen en luxaties, vroegtijdige loslating en slijtage of infectie van de prothesen te voorkomen. De volgende grafiek (figuur 10) laat duidelijk zien dat er een continue verbetering is in de ‘overleving’ van THP’s. De grafiek

kine ambulant fysio revalidatiecentrum

toont het aandeel van de prothesen die jaar na jaar niet werden vervangen. Van de prothesen die tussen 1990 en 1993 geplaatst werden (lichtgroene curve) is in 2013, na 21-24 jaren, nog meer dan 70 % niet vervangen. En na 11-15 jaren (prothesen van 1999-2003) is dit ongeveer 88 % (okerkleurige curve). De verschillende curves op de grafiek komen dus overeen met prothesen die gedurende opeenvolgende perioden van telkens vier of vijf jaren geplaatst werden. Van één groep patiënten tot de volgende, verbetert de proportie van prothesen die na tien jaar niet gereviseerd werden. Het wordt moeilijker om nog verder te verbeteren en dit resultaat is dus heel hoopgevend voor Nick. Maar Nick heeft natuurlijk nog vragen. Want dit is een gemiddelde, een statistiek. Is dit resultaat ook waar voor alle types prothesen en voor alle ziekenhuizen? Zijn grootste bekommernis is dat hij na enkele maanden of jaren opnieuw geopereerd moet worden, zoals zijn vriend. Producenten en artsen ontwikkelen regelmatig verbeterde metaallegeringen en keramieksoorten, betere cement en cementeertechnieken, nieuwe combinaties van onderdelen van de prothesen, sterkere polyethyleen in de cupula, en andere sterilisatie- en fixatietechnieken. Er bestaan dus heel veel verschillende modellen van prothesen. Onvermijdelijk zijn er echter geen langetermijnresultaten bekend voor de


31

Figuur 10: Gemiddelde overleving van de prothese in functie van de tijd van implantaten (LCM 1990-2013)

nieuwste types. Het is echter moeilijker te begrijpen dat die nieuwste modellen vrij op de markt beschikbaar zijn zonder andere vereiste dan een CE label13. In 2013 werden dan ook 751 verschillende types prothesen bij 5 880 CM-leden ingeplant. 294 hiervan werden slechts 1 maal in dat jaar gebruikt. In 1999 heeft het RIZIV vastgesteld dat 15 fabrikanten samen 150 verschillende stelen en 144 verschillende cups op de Belgische markt brachten. De grote verscheidenheid aan implantaten was reeds toen niet echt wetenschappelijk te verantwoorden. Bijna vijftien jaar later vinden we echter dubbel zoveel klassieke stelen terug. En het aantal cupula’s, met één of meerdere onderdelen, is gestegen tot meer dan 300.

Tot enkele jaren geleden was de resurfacing of sportheup van de vriend van Nick erg populair. Helaas blijkt in het algemeen het resultaat ervan op de dag van vandaag tegen te vallen en het percentage complicaties is groot. In 2010 en 2011 zijn dan ook enkele van dergelijke prothesen door hun fabrikanten van de markt gehaald14,15. Ook het gebruik van andere types metaalop-metaal heupprothesen met grote koppen (MOM heupen) wordt sterk afgeraden t.g.v. lokale en algemene complicaties die te maken hebben met metaaldeeltjes die afslijten van de prothese16,17,18. Een leidraad voor Nick en zijn raadgevers zou kunnen zijn om een heupprothese te kiezen die al 10 jaar in een ziekenhuis gebruikt wordt en waarvoor al minstens 10 jaar goede resultaten bekend zijn. Dit zijn dus goede vragen om aan zijn chirurg te stellen.

13 KCE: https://kce.fgov.be/nl/publication/report/naar-een-gecontroleerde-en-gefaseerde-introductie-van-hoogrisico-medische-hulpmid. 14 DePuy: https://www.depuysynthes.com/asrrecall. 15 Stryker: http://www.stryker.com/en-us/products/Orthopaedics/modularneckstems/index.htm. 16 IGZ: http://www.igz.nl/zoeken/document.aspx?doc=Metaal-op-metaal-heupimplantaten.+De+keten+voor+de+kwaliteitsborging+van+medische+hulpmiddele n+moet+beter&docid=5833. 17 Haute Autorité de Santé. Prothèses totales de hanche à couple de frottement métal-métal. Saint-Denis La Plaine: HAS ; 2013. 18 SCENIHR: http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_042.pdf. 32


In de artikels van CM-Info vindt Nick gegevens die hem ook een stuk op weg kunnen helpen. Een eerste informatie betreft een vergelijking van het risico op revisie bij de belangrijkste types prothesen. We weten van andere studies dat in het algemeen de overlevingskans van THP’s bij jongere mannen slechter is dan bij oudere vrouwen. Om dus rekening te houden met mogelijke verschillen tussen de patiënten die verschillende implantaten krijgen, hebben we het risico op revisie berekend na standaardisatie voor leeftijd en geslacht. De waarde ‘1’ op de verticale as van figuur 11 komt hierbij overeen met het Belgisch gemiddeld risico. Op basis van gegevens van de laatste 10 jaar, is dat risico na tien jaar gelijk aan 5,5 %. Prothesen met een lager risico op revisie (kleiner dan 1) hebben dus een beter resultaat. Figuur 11 beschrijft de resultaten van onze analyse.

dat de verschillen binnen afzienbare tijd weggewerkt kunnen worden. De THP’s met gecementeerde cupula’s zijn geleidelijk aan het verdwijnen in België, maar dat is niet in alle landen het geval. Een ander aspect dat we op dezelfde manier kunnen bestuderen is het wrijvingskoppel tussen de kop en de cupula van de prothesen. Figuur 12 laat zien dat enkel de prothesen waarvan zowel de kop als de cupula in metaal zijn (met-met), een significant hoger revisierisico vertonen dan het Belgische gemiddelde. De betrouwbaarheidsintervallen, aangeduid door de verticale lijnen bij elk punt, snijden de horizontale lijn van het Belgisch gemiddeld risico niet. Nick vindt nog een laatste interessant resultaat in de studie van CM: het revisierisico per ziekenhuis. Deze analyse wordt voorgesteld op figuur 13.

De grafiek toont duidelijk dat ondanks de verbetering van de resultaten van cementloze prothesen van de laatste jaren, er nog een significant verschil bestaat in het voordeel van de THP’s met gecementeerde schachten (hybride met gecementeerde schacht en volledig gecementeerde prothese). Op basis van meer recente resultaten van de laatste vijf jaren (2009-2013) (niet getoond) is het echter aanneembaar dat de huidige verbetering van cementloze prothesen nog niet maximaal is en

Figuur 11: Relatief risico op revisie per prothesetype, gecontroleerd voor leeftijd en geslacht (LCM 2004-2013) 10,0 9 8 7 6 5

Hazard ratio (met 95% betrouwbaarheidsinterval)

4 3 2

1,0

0,1

hybr. schacht cement

volledig gecem.

resurfacing


cementloos

hybr. cup cement

33

Figuur 12: Relatief risico op revisie per wrijvingskoppel, gecontroleerd voor leeftijd en geslacht (LCM 2004-2013) 10,0 9 8 7 6 5


4 3 2

1,0

0,1

met-poly

ker-ker

ker-poly

inox-poly

resurf

Figuur 13: Relatief risico op revisie per ziekenhuis, gecontroleerd voor leeftijd en geslacht (LCM 2004-2013) 10,0 9 8 7 6 5 4


3 2

1,0

0,5 0,4 0,3 0,2

0,1

Anoniem ziekenhuis 34


met-met

België is een klein land, met veel ziekenhuizen en een aantal ziekenfondsen. Er wordt dus niet in elk ziekenhuis een voldoende aantal CMleden opgenomen om op de meest verfijnde manier deze analyse uit te voeren. De grote betrouwbaarheidsintervallen (verticale lijnen door het punt van elk ziekenhuis) laten zien dat sommige instellingen kleine aantallen patiënten hebben voor deze analyse. Een herberekening op basis van de data van het Intermutualistisch Agentschap of van een nationaal knie- en heupregister dat in oprichting is, zou de betrouwbaarheid van deze gegevens zeker verhogen. Zoals we het nu kunnen berekenen zijn er slechts 7 ziekenhuizen met een laag revisierisico dat statistisch significant verschilt van het Belgische gemiddelde en 8 ziekenhuizen met een significant hoger risico. Er kunnen statistisch geen verschillen vastgesteld worden tussen de andere ziekenhuizen.

Het goede nieuws is dat België het in vergelijking met andere Westerse landen niet slecht doet. De resultaten evolueren gelijklopend met de beste landen,21 hoewel een inhaalbeweging blijkbaar nog niet tot de mogelijkheden hoort. De overgang van gecementeerde naar niet-gecementeerde prothesen heeft al veel inkt doen vloeien, maar moet in België beschouwd worden als een voldongen feit.

3. Bespreking

Het organiseren van de zorg in de richting van een meer voorspelbare en uniforme aanpak, zal verder aangemoedigd worden o.a. door de accreditering van de ziekenhuizen en de transparante publicatie van indicatoren. Deze twee evoluties zullen hopelijk de zorgverstrekkers, de teams waar ze mee samenwerken en de ziekenhuisdirecties ertoe aanzetten de best practices die al bestaan, zoveel mogelijk over te nemen, samen met de kwaliteits- en patiëntveiligheidscultuur die ermee samengaan. De ziekenhuisteams bereiden zich best ook voor op performance based financing dat de huidige situatie van financiering mogelijks grondig wijzigt22.

De zoektocht van Nick naar informatie en naar de best mogelijke zorg leidt ons tot de volgende vaststellingen over de kwaliteit van de zorg in België.

4. Besluit

Het resultaat van een geplande THP hangt tegelijkertijd af van wie de patiënt is, welk implantaat gebruikt wordt, de ervaring en handigheid van de chirurg en de kwaliteit van het ziekenhuis en het multidisciplinair team dat er de patiënt verzorgt. Al deze elementen op een genuanceerde manier met een kleine set van indicatoren beschrijven is onmogelijk. De hier gebruikte indicatoren bieden nochtans antwoorden op veel – maar zeker niet alle – vragen die een toekomstige patiënt zich best stelt voor hij aan een THP begint. Om maar te zwijgen over ontevreden patiënten nadien.

Voor een patiënt blijft het kiezen van een bepaald type heupprothese en van een welbepaald ziekenhuis voor een THP in België een moeilijk verhaal. CM publiceert al sinds 15 jaar gegevens en studieresultaten die gedeeld en besproken werden met de orthopedische chirurgen en de ziekenhuisteams. Veel andere stakeholders trekken ook mee aan de kar van de kwaliteit. Op enkele ziekenhuizen na is er wat betreft THP’s op het gebied van de ligduur, de transfusiegraad en de verblijven op intensieve zorgen duidelijke vooruitgang zichtbaar. Ook de overleving van de prothesen gaat erop vooruit.

Waar de gegevens van CM nog achterwege blijven, is in de beschrijving van het resultaat door de patiënt zelf. Nochtans bestaan er modellen van Patient Reported Outcome Measurements (PROM) in andere landen19 of in internationale projecten20. Ook Patient Reported Experience Measurements (PREM) zijn relevante resultaten, die peilen naar de beleving van de zorg door de patiënten. Naar onze mening zijn de mutualiteiten goed geplaatst in het gezondheidssysteem van ons land om dergelijke bevragingen van de patiënten op een juiste en efficiënte manier te realiseren. De resultaten ervan zouden, samen met de indicatoren van deze studie, de sluitsteen kunnen zijn van een evenwichtige evaluatie van alle belangrijke aspecten van de geplande heupprothesechirurgie.

De grootste uitdaging blijft echter het wegwerken of het redelijk uitleggen van de verschillen tussen de ziekenhuizen en tussen de artsen en hun teams onderling. Voor sommige indicatoren, zoals voor de transfusiegraad of de ligduur, die berusten op harde feiten, moet en mag er alvast niet meer gewacht worden. Voor andere, zoals het risico op revisie van de prothesen, kunnen specifieke databases en een grotere inbreng van de zorgverstrekkers en de ziekenhuizen de indicatoren robuuster maken. Verder moeten de patiënten nauwer betrokken worden, niet alleen bij het meten van hun percepties en ervaringen, maar ook bij de organisatie van hun ziekenhuisverblijf en van hun ontslag en de nazorg.

19 NHS: http://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/proms/. 20 ICHOM; http://www.ichom.org/medical-conditions/hip-knee-osteoarthritis/. 21 Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual Report 2013: http://www.shpr.se/en/Publications/DocumentsReports.aspx. 22 KCE: https://kce.fgov.be/nl/publication/report/conceptueel-kader-voor-de-hervorming-van-de-ziekenhuisfinanciering.


35

Wij zijn er ten slotte van overtuigd dat de tijd nu is gekomen om na al die jaren de gegevens transparant te maken voor de instellingen en de zorgteams enerzijds en voor de burgers en de andere stakeholders van de gezondheidssector anderzijds. Transparantie moet ertoe bijdragen dat scherper gestelde verbeteringsprojecten met verschillende ziekenhuis (netwerken) opgericht worden en de resultaten geleidelijk aan beter en nuttiger kunnen beschreven worden. De concentratie van revisies in referentiecentra is een voorbeeld van een potentiële aanpak, die volgens ons dringend onderzocht moet worden. De eerste etappe van transparantie is de validatie van de gegevens door de ziekenhuisteams zelf. Deze etappe is aan de gang. In het volgend nummer van CM-Info (december 2015) zullen de resultaten per ziekenhuis en per implantaatonderdeel transparant beschreven worden. De resultaten zullen dan ook op onze website te consulteren zijn. Vorige vormen van feedback en benchmarking hebben voor Nick duidelijk nog niet alle relevante antwoorden op zijn vragen opgeleverd. Hij zal binnenkort kunnen beschikken over een belangrijk deel van de informatie die hij nodig heeft om gemakkelijker keuzes te kunnen maken. Hopelijk hoeven mensen zoals Nick dat in de toekomst niet meer te doen omdat zij in alle ziekenhuizen van de hoogst mogelijke zorgkwaliteit kunnen genieten.

36


Project "Slaapwel" Slaapwel: beter slapen kun je leren Annick Vangindertael, dienst Gezondheidspromotie

Samenvatting Een goede nachtrust is van levensbelang voor een goede gezondheid. We vinden goed slapen belangrijk, maar in de praktijk is het niet zo goed gesteld met onze slaap. Uit de Belgische gezondheidsenquête van 2013 blijkt dat zo’n 30 % van de bevolking slaapproblemen ervaart. Bovendien is België een van de koplopers in het gebruik van slaap- en kalmeermiddelen. We grijpen met z’n allen veel te snel naar medicatie, terwijl er andere alternatieven zijn om slaapproblemen te verhelpen. Daarnaast werkt ook ons drukke leven het ontstaan van slaapproblemen in de hand. Met het gezondheidsproject ‘Slaapwel’ wil CM mensen op weg helpen naar een betere en gezondere slaap. Wie goed en voldoende slaapt, wordt immers minder snel ziek, kan zich beter concentreren, maakt minder fouten en voelt zich beter in zijn vel. Sleutelwoorden: slaaphygiëne, slaapproblemen, chronische slapeloosheid, slaapmiddelen, slaaptraining

1. Hoe is het gesteld met onze slaap? 1.1. Gezondheidsenquête 2013

is dat het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen zeer sterk toeneemt met de leeftijd (grafiek 3).

30 % van de bevolking van 15 jaar en ouder heeft slaapproblemen. Bovendien nemen slaapproblemen toe met de leeftijd. Dat blijkt uit de Belgische Gezondheidsenquête van 2013. Slaapproblemen komen voor bij: • 33 % van de vrouwen • 26 % van de mannen • 24 % van de jongeren tussen 15 en 24 jaar • 37 % van de 75 plussers In vergelijking met de Gezondheidsenquête van 2008 is de prevalentie van slaapproblemen sterk toegenomen. Daar waar in 2008 één persoon op vijf slecht sliep, is dit in 2013 toegenomen tot bijna één persoon op drie (grafiek 2). Bovendien blijkt uit de Gezondheidsenquête van 2013 dat 13 % van de bevolking een slaap- en kalmeringsmiddel gebruikt (in de twee weken voorafgaand aan de enquête). Bij vrouwen (16 %) is dit vaker het geval dan bij mannen (10 %). Wat opvalt

1.2 Gezondheidsproject over slaap De cijfers liegen er niet om, het is niet zo goed gesteld met onze slaap. Dat terwijl een goede nachtrust belangrijk is om zowel lichamelijk als geestelijke te herstellen van de activiteiten van de voorbije dag. Af en toe een nacht slecht slapen is geen ramp. Je lichaam zet vanzelf een proces in gang om de gemiste slaapduur in te halen. Maar langdurig slecht slapen heeft een negatieve impact op je levenskwaliteit en verhoogt je risico op allerhande gezondheidsproblemen. Daarom lanceerde CM in februari 2015 het gezondheidsproject ‘Slaapwel’ om de bevolking op weg te helpen naar een betere en gezondere slaap.


37

Grafiek 1: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaapproblemen, volgens leeftijd, Gezondheidsenquête, België, 2013 Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaapproblemen, volgens leeftijd, Gezondheidsenquête, België, 2013 40% 30%

24%

27%

26%

25 - 34

35 - 44

33%

32%

45 - 54

55 - 64

37% 29%

20% 10% 0%

15 - 24

65 - 74

75 +

Grafiek 2: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaapproblemen, per jaar, Gezondheidsenquête, België, 2013 Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaapproblemen, per jaar, Gezondheidsenquête, België, 2013 35%

30%

25%

20%

20%

21%

2001

2004

2008

15% 5% -5%

2013

Grafiek 3: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) dat in de afgelopen 2 weken slaap- en kalmeringsmiddelen heeft gebruikt, volgens leeftijd en geslacht, Gezondheidsenquête, België, 2013 Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) dat slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt, volgens leeftijd, Gezondheidsenquête, België, 2013 40%

35%

30% 20%

20% 11%

10% 0%

38

24%

2%

4%

6%

15 - 24

25 - 34

35 - 44

45 - 54

55 - 64


65 - 74

75 +

2. CM-slaapenquête 2.1. Methodologie In de aanloop naar de campagne ‘Slaapwel’ organiseerde CM een enquête over slaap bij haar leden. De dataverzameling van de CM-slaapenquête gebeurde in juni 2014. Via een elektronische mailing naar een representatief staal van de Vlaamse volwassen CM-leden, werd een online vragenlijst verstuurd die door 3 297 Vlamingen werd ingevuld.

1.1.1. Slaapscore Als we een score moeten plakken op onze slaap, dan komen we gemiddeld niet eens aan een 6 op 10. Ontevreden slapers geven hun slaap een schamele 4 op 10, in vergelijking met een score van 8 op 10 bij tevreden slapers (grafiek 5).

Hierbij werd onder meer gepeild naar de beoordeling van de slaap, klachten, levensstijl en gewoontes voor het slapengaan.

1.1.2. Slaapgerelateerde klachten

2.2. Resultaten CM-slaapenquête

Ontevreden slapers hebben in de laatste vier weken voor de enquête meer last gehad van klachten dan tevreden slapers.

42 % van de Vlaamse CM-leden is niet tevreden over zijn slaap en 30 % spreekt ronduit over een slaapprobleem. De resultaten van de enquête (grafiek 4) zijn verontrustend: • 41 % voelt zich niet uitgerust wanneer hij opstaat • 32 % voelt zich niet fit doorheen de dag • 32 % maakt zich zorgen over zijn slaap • 26 % heeft overdag last van concentratieproblemen • 30 % voelt zich slaperig doorheen de dag • 13 % is vermoeid achter het stuur • 8 % heeft de neiging in slaap te vallen achter het stuur

1.1.3. Gewoonten voor het slapengaan Met de gewoonten voor het slapengaan is het niet altijd goed gesteld. We zitten tot ’s avonds laat op onze computer of smartphone bezig (tabel 2 en tabel 3). Maar ondertussen boet onze slaap erbij in. Ook wat we drinken voor het slapengaan kan een negatieve invloed hebben op onze slaap (tabel 4).

Grafiek 4: Stellingen over slaap

41% tevreden slapers

41% tevreden slapers Ik ben tevreden over mijn slaap Ik heb een slaapprobleem

17%

28%

13% 21%

9%

31%

21%

27%

23%

30% heeft slaapprobleem

Ik voel mij uitgerust wanneer ik opsta

8%

Ik voel mij fit doorheen de dag

7%

Ik maak mij zorgen over mijn slaap Ik heb overdag last van concentratieproblemen

5%

Ik voel mij slaperig doorheen de dag

4%

Ik ben vermoeid achter het stuur Ik heb de neiging in slaap te vallen achter het stuur

2% 2% 6%

50% geen slaapprobleem

28%

30% 29%

26%

21% 26%

17% 12% 34%

26%

10%

41%

17%

neutraal


20% 32%

43%

mee eens

5%

36% 26%

helemaal mee eens

9% 27%

22%

24%

11%

32%

24%

31%

8%

11%

niet mee eens

helemaal niet mee eens

39

Grafiek 5: Slaapscore

totale groep

5,95

tevreden slapers

7,89

ontevreden slapers

4,02 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tabel 1: Klachten waarvan men de laatste vier weken vaak tot altijd last van had. Ontevreden slapers

Tevreden slapers

’s Morgens gevoel niet uitgeslapen te zijn

70 %

12 %

Vermoeidheid de hele dag door

35 %

5%

Overdag bijna in slaap vallen

20 %

6%

Tabel 2: Activiteiten tijdens laatste uur voor slapengaan (soms tot altijd)

Tabel 3: Gebruik van computer, tablet of smartphone tijdens het laatste uur voor slapengaan (soms tot altijd)

Totale groep

40

Totale groep

Een programma of film bekijken (op TV, computer, tablet)

95%

Gesprek met partner

Computer

63%

70%

Tablet

29%

Lezen

60%

Smartphone

27%

Een warm bad of douche nemen

44%

Gebruik maken van sociale media

43%

Op stap gaan (bijv.: iets gaan drinken, uitgaan, naar de film,...)

39%

Huishoudelijke taken (bijv.: wassen, strijken, kuisen,…)

32%

Telefoneren

26%

Alcohol

25%

Werken (voor het werk)

21%

Thee

18%

Cola

13%

Frisdrank (andere dan cola)

13%

Koffie

9%

Water

75%

Tabel 4: Wat drink je tijdens het laatste uur voor het slapengaan? (1 of meer glazen / koppen) Totale groep



41

0%

ontevreden slapers

8% tevreden slapers 5% totale groep 3%

piekergedachten

totale groep 2%

tevreden slapers 3%

ontevreden slapers 5%

ontevreden slapers

6% tevreden slapers 4% totale groep 3% stress

zorgen

10%

14%

20%

26% 24%

20%

15%

39%

soms

40%

40%

vaak

31%

30%

altijd

36% 37%

26% 33%

Grafiek 6: Uit de slaap gehouden door zorgen, stress of piekergedachten

zelden

50%

36% 47%

43%

36%

nooit

60%

40% 43%

47%

70%

25%

80%

28%

33%

17%

8%

15% 10%

5%

90%

100%

14% 4% 15% 9%

26%

20%

Niet alleen slechte slaapgewoonten, maar ook zorgen, stress en piekergedachten houden ons uit onze slaap. Ontevreden slapers ondervinden hier vaker last van dan tevreden slapers.

1.1.4. Zorgen, stress en piekergedachten

Grafiek 7: gebruik van slaapmiddelen in de vier weken voorafgaand aan de enquête

17%

83%

ja

nee

2.2.5 Slaapmedicatie

Om onze slaapproblemen te lijf te gaan, grijpen we maar wat graag naar slaapmiddelen. 17 % gebruikte in de vier weken voorafgaand aan de enquête een slaapmiddel (grafiek 7). De meest gebruikte slaapmiddelen bij de deelnemers van de enquête zijn die met zolpidem als actief bestanddeel, met bijvoorbeeld Stilnoct® als merknaam. Daarna volgen lormetazepam (merknamen als Loramet® en Noctamid®) en lorazepam (merknamen als Serenase® en Temesta®). Voor geen enkele van deze slaapmiddelen is een terugbetaling voorzien vanuit de ziekteverzekering.

3. Gezondheidsproject ‘Slaapwel’ Wie vaak slordig omgaat met zijn slaap loopt het risico om een langdurig slaaptekort op te bouwen. De grootste oorzaak van zo’n langdurig slaaptekort is onze levensstijl. We hebben meer verplichtingen dan vroeger, stellen onze slaap regelmatig uit en hebben slechte slaapgewoontes. Zo’n drukke levensstijl zet je slaap dan ook serieus onder druk. Wie op dat moment onvoldoende oog heeft voor zijn slaap, loopt op lange termijn zelfs risico op ernstigere slaapproblemen. Slaapmiddelen bieden meestal geen oplossing om van je slaapprobleem af te geraken. Gelukkig kun je met een goede slaaphygiëne problemen voorkomen en aanpakken. CM wil mensen op weg helpen door juiste informatie te geven, misverstanden tegen te gaan en concrete tips aan te reiken. Dat doet CM onder meer met een gratis online slaaptest. Je ontdekt er je slaapprofiel en ontvangt er bruikbaar slaapadvies. Naast de slaaptest, geeft CM ook een praktisch doe-boekje uit en organiseert het regionale infosessies en workshops. Voor wie aan chronische slapeloosheid lijdt, is er een CM-tegemoetkoming voor slaaptherapie. De slaaptest en alle info over slaap zijn te vinden op www.cm.be/slaapwel

3.1. Mythes Helpt alcohol om beter te slapen? Tellen de uren slaap voor middernacht dubbel? Moet je minstens acht uur slapen om voldoende uitgerust te zijn? Over slaap bestaan vele mythes. Hoe meer je weet over het natuurlijke verloop van de slaap, hoe meer je in handen hebt om zelf je slaap te bevorderen.

Slaapmiddelen hebben echter enkel zin in zeer ernstige gevallen of voor acute situaties. Bovendien leidt langdurig gebruik alleen maar tot meer problemen. Slaapmiddelen zijn verslavend en er treedt snel gewenning op. Je hebt er alsmaar meer van nodig om hetzelfde effect te bereiken. Gebruik je ze langdurig, dan treden er ontwenningsverschijnselen op wanneer je probeert te stoppen. Slaapmiddelen hebben ook nevenwerkingen zoals duizeligheid, valneigingen, sufheid en verminderde concentratie. Die kunnen ook optreden bij kortstondig gebruik. Daardoor vergroot de kans op ongelukken, zoals vallen bij ouderen. De inname van slaapmiddelen is ook gevaarlijk in het verkeer.

42


Hoeveel weet jij over slapen? Doe de test. 1. De uren voor middernacht tellen dubbel. 2. Als je ouder wordt, verandert je slaap. 3. Je moet minstens 8 uur per nacht slapen. 4. Uitslapen in het weekend helpt om slaap in te halen. 5. Elke avond rond hetzelfde uur gaan slapen en elke ochtend rond hetzelfde uur opstaan, helpt voor een goede nachtrust. 6. Een glas wijn voor het slapen zorgt ervoor dat je beter slaapt. 7. ’s Avonds intensief gaan sporten, bezorgt je een verkwikkende slaap. 8. Elke ochtend om 5 uur opstaan is niet gezond. 9. Wanneer je voor een verre reis naar het oosten gaat, heb je meer last van jetlag dan wanneer je naar het westen gaat. 10. Vanuit je bed tv kijken, helpt je om gemakkelijker in slaap te vallen.

Antwoorden 1. Fout. De eerste uren van je slaap zijn wel de belangrijkste uren omdat dan de diepe slaap overheerst. Kruip je pas rond middernacht onder de wol, dan zijn vooral de uren tussen middernacht en ongeveer 3 uur belangrijk.

6. Fout. Je voelt je misschien wat suf en hebt de indruk dat je gemakkelijker in slaap valt. Alleen verstoort alcohol het natuurlijke verloop van de slaap. Je slaapt minder diep en wordt vaker wakker zodat je ’s morgens minder uitgerust bent.

2. Juist. Als je ouder wordt, krijg je een meer onderbroken, lichtere en kortere slaap. Senioren hebben vaak aan 6 tot 6,5 uur slaap genoeg. Het duurt niet alleen langer voor je in slaap valt, ook wordt je slaap oppervlakkiger omdat je minder diep slaapt.

7. Fout. Je kiest beter voor ontspannende activiteiten zoals rustig zwemmen, yoga of wandelen. Intensieve sporten zoals joggen bemoeilijken het inslapen. Voorzie vooral voldoende tijd om je avond af te bouwen, tot rust te komen en letterlijk af te koelen van je sportieve inspanning.

3. Fout. De gemiddelde behoefte aan slaap ligt ergens tussen de 7 en 8 uur. Maar slaap is heel persoonlijk en voor iedereen verschillend. Kortslapers hebben aan zes uur slaap vaak al voldoende, terwijl langslapers soms negen tot tien uur slaap nodig hebben. 4. Fout. Na een drukke werkweek, heb je vaak de neiging om lekker lang uit te slapen in het weekend. Hierdoor creëer je een verschillend slaapritme ten opzichte van de week. Wat je interne klok verstoort. Langer dan een uur uitslapen zorgt ervoor dat je slaapritme verschuift waardoor je ’s avonds moeilijker in slaap geraakt. 5. Juist. Wie elke dag min of meer rond hetzelfde tijdstip opstaat en gaat slapen, vermijdt dat de interne klok ontregeld wordt. Je lichaam krijgt dan ’s avonds ook automatisch het signaal dat het bijna tijd is om te gaan slapen. Waardoor je ook makkelijker in slaap valt.

8. Fout. Sommige mensen zijn ochtendmensen en hebben er geen probleem mee om vroeg op te staan. Zolang je voldoende slaapt en overdag goed kunt functioneren, is er geen probleem om dagelijks om 5 uur op te staan. 9. Juist. In het oosten komt de zon eerder op dan je gewoon bent. Je lichaam verzet zich hiertegen omdat het vroeger dan normaal moet opstaan en naar bed gaan. In westelijke richting kun je langer opblijven. 10. Fout. Van je slaapkamer maak je beter geen verlengstuk van je woonkamer. Tv, computer, tablet … houden je actief en wakker.


43

3.2. Tien tips om beter te slapenn De basis voor een goede nachtrust zijn vaste gewoontes. Elke dag ongeveer op hetzelfde tijdstip opstaan of gaan slapen, zorgt ervoor dat je een regelmatig slaappatroon opbouwt. Op die manier ‘programmeer’ je je lichaam om aan te voelen wanneer het tijd is om te gaan slapen. Wat kun je overdag doen? 1. Kom zoveel mogelijk buiten. Buitenlucht en daglicht zorgen ervoor dat je interne klok stabiel blijft. 2. Geef jezelf regelmatig de tijd om even tot rust te komen. 3. Let op je voeding. Gezonde en gevarieerde maaltijden geven je meer energie. 4. Wat je overdag doet, beïnvloedt je behoefte aan slaap. Overdag voldoende bewegen (wandelen, zwemmen, …) kan je helpen om beter te slapen. 5. Let op je cafeïnegebruik. Dranken als koffie, thee, cola of energiedranken stimuleren je hersenen en werken dus ook in op je slaap. Wat kun je ’s avonds doen? 6. Schakel je tablet, smartphone of computer uit in het laatste uur voor je naar bed gaat. Deze schermen hebben vaak zo’n sterk licht dat ze je wakker maken of houden. 7. Drink voor je gaat slapen geen alcohol meer. 8. Eet niet te laat en vermijd zware maaltijden vanaf zo’n 2 uur voor het slapen. Heb je ’s avonds honger? Eet dan een lichte snack. 9. Geef jezelf de tijd om je dag af te bouwen en doe ’s avonds vooral ontspannende activiteiten. 10. Bouw een vaste slaaproutine op. Zet bijvoorbeeld de tafel klaar voor de volgende morgen, doe je pyjama aan, poets je tanden en lees nog een stukje uit een ontspannend boek.

Je vindt er informatie, oefeningen, tips en een slaaptest. Met de slaaptest krijg je meer inzicht in je slaappatroon. Je ontvangt een gratis slaapprofiel en concreet slaapadvies.

4.2. Infosessie en cursussen CM organiseert regelmatig infosessies en cursussen in het kader van slaap en mentale gezondheid (zoals mindfulness, piekeren, relaxatie). Het actuele aanbod vind je op www.cm.be/ agenda.

4.3. CM-voordeel slaaptherapie Voor mensen met aanhoudende inslaap- en doorslaapproblemen, kan een slaaptraining helpen. Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnia (CGT-I) is een wetenschappelijk onderbouwde slaaptraining die chronische slapeloosheid aanpakt zonder slaapmedicatie. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat deze therapie zorgt voor de beste en meest langdurige resultaten.CM-leden krijgen de helft van de kostprijs terugbetaald, als ze een slaaptraining in groepsverband volgen in een door CM erkend slaapcentrum. Dit met een maximum van 150 euro.

5. Referenties LCM. 2014. Slaapenquête. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). 2014. Gezondheidsenquête 2013: Rapport 1 – Gezondheid en welzijn – Geestelijke gezondheid. Geraadpleegd op 3 juli 2015, van https://his.wiv-isp.be/nl/Gedeelde%20%20documenten/WB_ NL_2013.pdf

4. Besluit Met het gezondheidsproject ‘Slaapwel’ wil CM mensen op weg helpen naar een betere en gezondere slaap. CM maakt zo haar opdracht als gezondheidsfonds waar.

4.1. Slaapwel Hoe zit je slaap in elkaar? Hoeveel slaap heb je nodig? Hoe kun je slaapproblemen voorkomen? En wat als slecht slapen echt een probleem wordt? Ontdek er alles over op www.cm.be/slaapwel.

44


Ziekenvervoer Welke uitdagingen op het gebied van ziekenvervoer? Elise Henin, Hervé Avalosse – Departement Onderzoek & Ontwikkeling Dank aan Kim Cierkens, Claude De Pourcq, Pieter Herwege en Dominique Sutera

Samenvatting Financieel gesproken is de sector van het ziekenvervoer geen belangrijke sector in de verplichte ziekteverzekering. De sector is goed voor 51 miljoen euro (en 7 miljoen extra, als men er de honoraria aan toevoegt van de zorgverleners die de patiënten begeleiden) en dekt hoofdzakelijk de tussenkomsten voor dringend vervoer (via “112”) evenals specifieke interventies zoals de frequente verplaatsingen van dialyse- en kankerpatiënten. Op hun beurt investeren de ziekenfondsen ook op het gebied van vervoer via hun aanvullende verzekeringen: over het algemeen ongeveer 40 miljoen tussenkomsten om de verplaatsingskosten van hun leden te dekken. Jaarlijks wordt dus ongeveer honderd miljoen besteed aan tussenkomsten met betrekking tot ziekenvervoer. Het is een aanzienlijk bedrag, maar niet erg hoog in vergelijking met het totale budget voor de gezondheidszorg (24 miljard euro in 2015). Nochtans is ziekenvervoer niet te veronachtzamen, want er is een grote behoefte op dit vlak. Om zich te laten verzorgen, moet men zich wel kunnen verplaatsen naar de zorginstellingen, naar de zorgverleners en dat in goede omstandigheden. Het doel van het artikel is om het profiel van de gebruikers, de behoeften van de verschillende actoren evenals de uitdagingen in deze sector toe te lichten. Want een ding is zeker, we moeten op de een of andere manier blijven investeren in dit activiteitendomein. Sleutelwoorden: ziekenvervoer, aanvullende verzekering, dialyse, kanker


45

1. Inleiding Ziekenvervoer is niet a priori het eerste waaraan men denkt als men werkt aan de organisatie van gezondheidszorg, de noodzakelijke budgetten en de huidige prioriteiten van de verplichte ziekteverzekering (VP). De toegankelijkheid van de gezondheidszorg is echter niet terug te voeren op de financiële dimensie alleen. En voor zover men zelf geen moeilijkheden heeft ondervonden om naar een zorgverlener of een verzorgingsinstelling te gaan of een naaste ernaartoe te brengen voor een gezondheidsbehoefte, staat men niet stil bij de onmisbare schakel die het vervoer in ons zorgsysteem vormt. In de praktijk is er evenwel veel behoefte aan. De vervoerders die voldoende kwaliteit leveren, zijn niet in elke regio van het land even goed vertegenwoordigd. En zich verplaatsen kan duur zijn, vooral als het om frequente verplaatsingen gaat. De verplichte ziekteverzekering voorziet wel enkele tussenkomsten, maar dat zijn gedeeltelijke tussenkomsten in specifieke omstandigheden. Veel verplaatsingen worden niet in aanmerking genomen en daarom proberen de ziekenfondsen, via hun aanvullende verzekeringsdiensten (AV), antwoorden te geven. Dit artikel probeert kort het huidige belang van het ziekenvervoer in ons gezondheidszorgsysteem en de hieraan verbonden uitdagingen voor te stellen. De aspecten met betrekking tot de wetgeving – complex op dit gebied – worden vermeld in de fiche met bijkomende informatie in het huidige nummer van CM-Informatie.

2. Drie vervoerscategorieën Om te beginnen omschrijven we kort de drie belangrijkste categorieën in het ziekenvervoer: 1. Dringend vervoer: dit bestaat uit het vervoer van een zieke persoon in een ambulance naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis of het vervoer tussen ziekenhuizen. Dringend ziekenvervoer vindt plaats wanneer een dringende overdracht van de patiënt noodzakelijk is. Het dringend ziekenvervoer omvat ook het vervoer van verpleegkundigen en artsen naar de zieke (teams van mobiele urgentiegroepen [MUG] of Paramedische interventieteams [PIT]). Voor deze vervoerscategorie belt de persoon naar het uniforme noodnummer, “112”1. In deze categorie bevindt zich ook het dringend vervoer per helikopter2.

46

2. Niet-dringend: ziekenvervoer kan liggend of zittend plaatsvinden, overeenkomstig de noden, het gebeurt niet via het uniforme oproepsysteem. Het wordt bijvoorbeeld gebruikt bij niet-dringend vervoer tussen ziekenhuizen. Het betreft ook het vervoer van personen met een beperkte mobiliteit (in een rolstoel) die naar het ziekenhuis moeten. Hier komt de VP niet tussen, behalve voor de gevallen vermeld in de 3e categorie hieronder. 3. Onder specifiek ziekenvervoer verstaan we het vervoer waarvoor de VP tussenkomt en dat niet als dringend wordt beschouwd. Het is vervoer dat ook niet gebeurt via het uniforme oproepsysteem en dat kan worden gepland. Het betreft het vervoer van dialysepatiënten, kankerpatiënten, te vroeg geboren kinderen, psychiatrische patiënten (naar een dialysecentrum of voor een kankerbehandeling) of vervoer in het kader van een functionele revalidatie, een verblijf in een dagverzorgingscentrum. De 1e en de 3e categorie vallen onder de bevoegdheid van de federale wetgever terwijl het niet-dringend vervoer (categorie 2) een regionale bevoegdheid is. Ook de wettelijke normen verschillen afhankelijk van de plaats waar men zich bevindt en van de betreffende vervoerscategorie. Momenteel worden de andere types vervoer voor medische redenen (van categorie 2), zoals het vervoer om naar een zorgverlener te gaan, niet erkend als prestaties die terugbetaalbaar zijn door de VP. De ziekenfondsen kunnen echter tussenkomsten voorzien in het kader van hun aanvullende verzekering (AV). De CM hebben vooral diensten en tussenkomsten ingevoerd met betrekking tot verplaatsingen van categorie 2 en 3, in verband met gebeurtenissen van medische aard, zoals de opname in / het ontslag uit het ziekenhuis, een raadpleging in het ziekenhuis, de frequente verplaatsingen in verband met een dialyse- of kankerbehandeling. Deze diensten zijn niet geharmoniseerd (dat is ook het geval voor de andere nationale landsbonden). Elk regionaal ziekenfonds dat rekening moet houden met enigszins andere situaties (de situatie voor vervoer naar Brussel of Antwerpen is niet hetzelfde als in de provincie Luxemburg), heeft immers zijn eigen diensten of voordelen (organisatie, terugbetaling enz.) ontwikkeld. Ditmaal is er specifiek voor dringend vervoer (categorie 1) aan de kant van de Franstalige en Duitstalige CM een gemeenschappelijke dienst (beheerd door de maatschappij van onderlinge bijstand SOLIMUT) waardoor ook de factuur voor dit type transport nog meer kan worden verlaagd.

1

Het nummer “112” is het Europese noodnummer. Het Belgische noodnummer "100" bestaat ook nog altijd (maar kan alleen in België gebruikt worden)

2

Er zijn 3 erkende helikopters.


Tabel 1: evolutie van de tussenkomsten van de VP voor ziekenvervoer in euro

2010

2011

2012

2013

2014

12.531.329

14.567.988

15.566.625

16.969.480

18.019.525

1.643

4.928

1.232

5.338

2.298

Vervoer kanker

12.560.766

13.134.500

13.029.407

13.322.802

13.295.243

Vervoer dialyse

4.995.072

5.272.168

5.217.410

5.416.086

5.430.725

Vervoer ouders van kinderen met kanker

386.759

419.228

336.729

475.416

469.660

Vervoer van te vroeg geboren kinderen

767.822

652.518

786.027

794.526

721.753

Vervoer overeenkomsten mobiliteitshulp

827

2.343

15.944

1.181

13.254

11.186.055

11.148.449

11.426.529

11.757.305

11.392.243

64.518

373.252

419.578

393.655

Dringend vervoer via 112 Forfaitair bedrag MUG3

Functionele revalidatie Functionele revalidatie voor -18-jarigen Vervoer kanker en dialyse vanuit een algemeen ziekenhuis Sp-/G-bed

2.989

4.985

5.710

7.903

5.635

Vervoer kanker en dialyse vanuit een psychiatrisch ziekenhuis

4.381

5.309

7.264

6.340

6.558

Vervoer dagverzorgingscentra

13.105

961.304

1.124.484

1.277.797

1.414.472

Totaal =

42.450.748

46.173.720

47.517.361

50.034.173

50.771.367

in euro

2010

2011

2012

2013

2014

Honoraria van zorgverleners die een patiënt tijdens dringend vervoer begeleiden

5.638.295

5.634.989

5.841.895

6.433.426

6.867.583

Honoraria van de kinderarts die een pasgeborene tijdens zijn transfer naar een NIC-dienst van een ander ziekenhuis begeleidt

176.131

241.980

226.592

244.835

243.506

5.814.426

5.876.969

6.068.487

6.678.261

7.111.089

Totaal = Bron: gegevens RIZIV, jaar van facturering

3

Het gaat om tussenkomsten voorzien in het kader van de Frans-Belgische en de Belgisch-Nederlandse overeenkomst over grensoverschrijdende dringende medische hulp.


47

Tabel 2: Evolutie van de prestaties krachtens de AV voor de diensten ‘ambulance en verplaatsingskosten’ in euro prestaties voor de leden overdracht naar verbonden entiteiten en naar entiteiten waarmee er een samenwerkingsakkoord bestaat TOTAAL =

2010

2011

2012

38.517.500

39.338.700

41.508.900

409.100

296.200

472.900

38.926.600

39.634.900

41.981.800

Bron: Controledienst voor de ziekenfondsen, rapport 2013

Laten we tot slot het optreden van talrijke vrijwilligers niet vergeten, die helpen en de patiënten begeleiden bij hun verplaatsing. Bijvoorbeeld in Wallonië en Brussel: de beweging Altéo; in Vlaanderen: de Minder Mobielen Centrales.

4. Wie maakt gebruik van het vervoer dat door de VPV wordt terugbetaald?

3. Hoeveel geeft men uit aan ziekenvervoer?

Het grootste volume betreft het dringend vervoer via “112”, bijna 98 000 personen. Merk op dat in de loop van het jaar 26 % van de dringend vervoerde personen minder dan 10 km aflegt in de ambulance, 24 % legt tussen de 11 en de 20 km af, 30 % tussen de 21 en de 40 km. Een zeer laag aantal personen (2,2 %) heeft meer dan 100 km in de ambulance afgelegd.

De terugbetalingen van de VP voor de kosten van ziekenvervoer (categorie 1 en 3) vertegenwoordigden in 2014 in totaal bijna 51 miljoen euro (zie tabel 1). Die uitgaven nemen met 4,6 % per jaar toe. De belangrijkste post wordt gevormd door de terugbetalingen voor dringend vervoer via “112”. Die uitgaven vertegenwoordigen in 2014 ongeveer 18 miljoen euro. Ze nemen ook snel toe: 9,5 % per jaar. De tussenkomsten voor de frequente verplaatsingen van kankerpatiënten vertegenwoordigen 13 miljoen euro en zijn eerder stabiel. Tot slot een derde belangrijke post: de verplaatsingen in verband met functionele revalidatie, waarvoor de VP met 11 tot 12 miljoen per jaar tussenkomst. Naast die 51 miljoen euro zijn er nog de honoraria die de zorgverleners kunnen attesteren voor de medische bijstand die tijdens het vervoer wordt gegeven. In 2014 vertegenwoordigden die honoraria ongeveer 7,1 miljoen (2e deel in tabel 1). Wat de aanvullende verzekeringen (AV) betreft komen de ziekenfondsen in totaal tussen voor 42 miljoen euro (zie tabel 2). Over de periode 2010 tot 2012 namen die uitgaven met 3,9 % per jaar toe. Binnen de AV is die uitgavenpost de tweede belangrijkste, na de hospitalisatiediensten.

Tabel 3 geeft aan hoeveel personen, onder de CM-leden, hebben genoten van een terugbetaling voor het vervoer dat door de verplichte ziekteverzekering (VP) wordt terugbetaald.

Vervolgens komen de verplaatsingen in het kader van een kankerbehandeling: bijna 42 000 personen. Voor die laatsten is de verplaatsingsfrequentie gemiddeld 9 keer per jaar. De hoogste frequenties worden vastgesteld bij dialysepatiënten (gemiddeld: 49 keer per jaar) en personen die worden vervoerd naar dagverzorgingscentra (gemiddeld: 63 keer per jaar). Opgelet, die vastgestelde frequenties zijn waarschijnlijk onderschat: alleen de verplaatsingen waarvoor een terugbetaling werd gevraagd en verkregen worden opgenomen. Als men aandacht schenkt aan het profiel van de gebruikers van die diensten, ziet men dat de vervoerde personen verschillende kenmerken hebben afhankelijk van het type vervoer dat ze gebruiken. Sociaal statuut: • In 2014 geniet bijna 36 % van de dringend vervoerde personen (via “112”) van een verhoogde tegemoetkoming (voorbehouden aan personen in moeilijke financiële situaties). • Voor hen die een tussenkomst hebben gehad voor behandelingen (dialyse, chemotherapie, te vroeg geboren kinderen, bezoek aan een kind in behandeling) is dit percentage lager: 24 %.

48


Tabel 3: Aantal gebruikers, trajecten voor vervoer terugbetaald door de VP – CM-gegevens 2014. Type tussenkomst

Aantal gebruikers

Aantal trajecten

98.293

116.405

45

67

Vervoer kanker

42.107

397.728

Vervoer dialyse

3.892

191.403

Vervoer ouders van kinderen met kanker

195

7.457

Vervoer van te vroeg geboren kinderen

687

902

Vervoer overeenkomsten mobiliteitshulp

3

3

Functionele revalidatie

1.180

36.260

Functionele revalidatie voor -18-jarigen

2.109

7.670

Vervoer kanker en dialyse vanuit een algemeen ziekenhuis Sp-/G-bed

33

232

Vervoer kanker en dialyse vanuit een psychiatrisch ziekenhuis

13

283

3.912

247.817

Dringend vervoer via 112 Forfaitair bedrag MUG

Vervoer dagverzorgingscentra

Figuur 1: Leeftijdspiramide van de gebruikers van dringend vervoer (via "112") in 2014 Vrouwen

Mannen 93

26

429

181

90-94

714

400 80-84

736

530 494

528 383

70-74

344

375

315 326

60-64

265

306

253

281

50-54

229 195

229 156

184

40-44

137

159 167

30-34

149

157

148

217

20-24

171

197

162 63

10-14 32

64

0- 4 600

400


200

0

200

400

600

800

Per 10 000 leden


49

Figuur 2: Leeftijdspiramide van de gebruikers van vervoer voor dialyse, in behandeling voor kanker, voor te vroeg geboren kinderen en de ouders van kinderen met kanker, in 2014. Vrouwen

Mannen 5

2 90-94

48

38

202

171 80-84

463

426

681

622 70-74

735

603

898

665 60-64

847

488 691

328 50-54

547

205 345

111 40-44

185

67 97

42 30-34

59

43

33

31 20-24

22

22

18

23

12

10-14

13 77

0- 4 800

600

400


200

0

400

600

800

1.000

Per 10 000 leden

• De personen die zijn vervoerd voor revalidatie en naar dagcentra genieten vaker van een verhoogde tegemoetkoming (respectievelijk: 51 % en 61 %). Leeftijdsstructuur en geslacht: • Door te kijken naar de leeftijdspiramide van de personen die via het dringend ziekenvervoer vervoerd zijn (zie Figuur 1, n=98 293), ziet men een reële stijging van het gebruik afhankelijk van de leeftijd van de personen: ambulances worden vaker gebruikt naarmate de leeftijd van de persoon stijgt (toename van het afhankelijkheidsniveau, vaker gezondheidsproblemen, vallen enz.). Twee categorieën volgen de trend echter niet: zeer jonge kinderen (men belt waarschijnlijk sneller een ambulance voor jonge kinderen met gezondheidsproblemen) en de 15- tot 24-jarigen (waarschijnlijk verkeersongevallen). • De leeftijdspiramide van de personen die een behandeling volgen (dialyse, kanker enz., zie Figuur 2, n=46 475) is enigszins anders: de meerderheid van de personen zijn vrouwen (60 %) en ze bevinden zich in de leeftijdscategorieën van 60 tot 85 jaar (55 %). 50

200

Als men naar de tussenkomsten van de aanvullende verzekeringen van de christelijke ziekenfondsen kijkt, stelt men vast dat ze meer gericht zijn op eerder oudere en, in het algemeen, sociaal kwetsbare gebruikers (zeer groot aantal personen die genieten van de verhoogde tegemoetkoming en alleenstaand zijn).

5. Andere behoeften afhankelijk van het standpunt Op basis van de informatie die hierboven wordt aangereikt, kan men geneigd zijn te besluiten dat het vooral afhankelijkere personen zijn die vervoer nodig hebben. Men mag echter niet vergeten dat wij enkel het vervoer kennen dat wordt vergoed in het kader van de VP of de AV. Veel verplaatsingen in verband met medische redenen zijn dus gewoonweg niet gekend, omdat ze niet worden gedekt of ze niet het voorwerp hebben uitgemaakt van een aanvraag tot terugbetaling. Op veel gebieden hebben we geen cijfergegevens. Als men de vraag naar de behoeften op het vlak van vervoer aan de patiënt, aan een ziekenfonds, aan een zorgverlener of aan vervoerders in ruimere zin stelt, beseft men dat de behoeften verder gaan dan de tussenkomst voor de limitatieve lijst van


gezondheidsgebeurtenissen die door de VP of de AV van de ziekenfondsen werden geselecteerd. In werkelijkheid zijn er meerdere behoeften die zeer gediversifieerd zijn. Uit besprekingen met diverse betrokken partijen (personen die op een ziekenfonds werken in het domein van het vervoer, in vrijwilligersnetwerken, maatschappelijk werkers die in bepaalde ziekenhuizen actief zijn, de verantwoordelijken van een rusthuis) blijkt dat zieke personen betrouwbaar vervoer nodig hebben, waarvan de veiligheid wordt gegarandeerd; tegen een betaalbare prijs; stipt en toegankelijk zonder het te lang op voorhand te moeten reserveren; een kwalitatieve dienstverlening (eigen wagen enz.); ze willen worden begeleid, sociaal contact hebben, affiniteit hebben met de vervoerders, vooral als het om recurrent vervoer gaat; ze zouden willen dat de oplossingen die door de verschillende actoren worden voorgesteld complementair zijn: niet iedereen hoeft speciaal vervoer aan te bieden voor gehandicapten, zieken, naasten. In het algemeen zou iedereen daarentegen het vervoer moeten kunnen vinden dat bij hem / haar past. Laten we tot slot ook de nabijheid van de vervoerder niet vergeten: door het feit dat zijn uitvalsbasis dicht bij de vervoerde persoon ligt, kunnen te hoge vervoerskosten worden vermeden.

Het is overigens duidelijk dat het ook de taak van de ziekenfondsen is om de begroting van de verplichte ziekteverzekering (en de aanvullende verzekering) goed te beheren. Daarom moeten ze naar best vermogen handelen binnen een welbepaald begrotingskader. Het gaat vaak om echte dilemma’s: moet men de personen beschermen die zich in dramatische situaties bevinden, die enorme uitgaven hebben (vervoer met een helikopter, een ambulance, dialysepatiënten die enkel liggend kunnen worden vervoerd) of moet men de begrotingsdruk verlichten die het vervoer voor iedereen met zich meebrengt (bijvoorbeeld de toegang tot een diagnosecentrum vergemakkelijken)? Om goede beheerders te zijn en het geld niet over de balk te gooien, is het belangrijk om het gebruikte type vervoer altijd te laten overeenkomen met het type vervoer dat voor de persoon noodzakelijk is (geen “upgrade” of “downgrade”). Voor de zorgverleners is het prioritair dat het vervoer goed op tijd komt, voor een opname in of ontslag uit het ziekenhuis, rusthuis enz. In een instelling is het immers moeilijk om met de tijdschema’s van elke patiënt te goochelen, terwijl een afzonderlijke zorgverlener zijn patiënten een afspraak geeft op een exact uur dat moet worden gerespecteerd. De gezondheidsprofessionals willen ook eenvoudig contact kunnen opnemen met de vervoerders of de platformen via dewelke de vervoerders kunnen worden gecontacteerd. De openingsuren zijn vaak te beperkt.

De behoeften? Vervoer dat ... • betrouwbaar is

De specifieke systemen die verband houden met bepaalde voordelen van de aanvullende verzekeringen van ziekenfondsen, bijvoorbeeld een centraal oproepnummer dat men moet bellen, zijn niet altijd algemeen bekend bij de professionals. Er zijn te veel verschillende varianten in tussenkomsten om er goed gebruik van te kunnen maken. Er is veel nood aan informatie.

• betaalbaar is • stipt en toegankelijk is • kwalitatief is • sociaal contact mogelijk maakt

De ziekenfondsen, op zijn minst de Christelijke Mutualiteit, proberen de spreekbuis van de patiënten/gebruikers van vervoer te zijn. Ze doen dat op het terrein, met hun aanvullende verzekeringen, door hun betrokkenheid bij vzw’s die vervoer doen, door gesprekken met de zorginstellingen, maar ook door hun aanwezigheid in verschillende werkgroepen of raadplegingsorganen zoals de werkgroep vervoer van de raadgevende afdeling van het Observatorium voor de chronische ziekten of de Commissie niet-dringend liggend ziekenvervoer4 in het Vlaams Gewest.

4

Men zegt ons dat in bepaalde regio’s de vervoerders er de brui aan geven. Ze kunnen geen dienst aanbieden met het vereiste kwaliteitsniveau tegen een betaalbare prijs voor de patiënt. Veel ziekenfondsen worden benaderd door vervoerders die hen vragen de prijs van het vervoer dat ze voor hun leden zullen uitvoeren te waarborgen. Ze zijn ook voorstander van het systeem van derde betaler: dat garandeert hen dat minstens een deel van de rit zal worden betaald.

Voor meer informatie, zie: https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Adviesraden-en-commissies/


51

6. Een aantal huidige uitdagingen Vervoer is een complex en weinig aantrekkelijk domein: er zijn meerdere behoeften waaraan vaak niet wordt voldaan. Bovendien staat ziekenvervoer centraal in talrijke zeer actuele uitdagingen op het gebied van gezondheidszorg. Het lijkt ons belangrijk dat opnieuw te beklemtonen opdat vervoer en mobiliteit, in ruime zin, in aanmerking worden genomen in de evoluties die onze regeringen (zowel de federale als de regionale) willen.

6.1. Tijdige verzorging Als uitgangspunt kan men bevestigen dat er een vervoerssysteem moet zijn om iedereen fysiek toegang te geven tot kwalitatieve gezondheidszorg. Het vervoer moet gemakkelijker kunnen worden gebruikt, moet betaalbaar en kwalitatief zijn opdat de mensen tijdig toegang kunnen krijgen tot verzorging en aldus hun gezondheid niet laten verslechteren. Momenteel moet er echter worden vastgesteld dat er in talrijke gevallen geen tussenkomst in de VP of de AV is voor vervoer of dat de tussenkomsten, die al geruime tijd niet meer zijn gestegen, niet toereikend zijn voor de patiënt. Afgezien van het bestaan van de vervoersdiensten, herinneren we eraan dat de patiënten moeten weten dat die diensten er zijn.

6.2. Thuisblijven Zoals de Koning Boudewijnstichting stelt: “Uit verschillende behoefteonderzoeken blijkt steeds weer dat we allemaal hetzelfde willen: zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Daar waar het leven zich altijd heeft afgespeeld. Op de plek waaraan veel herinneringen verbonden zijn en waar u zich thuis voelt. Wetenschappelijk onderzoek geeft bovendien aan dat hoe langer u kan leven en wonen in een bekende omgeving, hoe beter u fysiek en geestelijk welzijn blijven.”5

Vervoer is een noodzakelijk element om het voor een “zieke” persoon (afhankelijke persoon, persoon van wie de autonomie afneemt, persoon met een beperkte mobiliteit, gebruikers met mentale gezondheidsproblemen enz.) mogelijk te maken zelfstandig te blijven en, naar zijn wens, zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. De verplichte ziekteverzekering en de tussenkomsten van de aanvullende verzekeringen beperken zich per definitie tot gezondheidsgebeurtenissen. Dat is logisch. Maar meer dan dat beperken ze het spectrum aan mogelijkheden, helaas vaak om budgettaire redenen. Naar de apotheek en de huisarts gaan zijn noodzakelijk om gezond te blijven. In die gevallen wordt het vervoer echter niet terugbetaald. Bovendien weet men dat de gezondheid van een persoon slechts deels wordt verklaard door de toegang tot gezondheidszorg.6. Activiteiten en sociale contacten zijn al even belangrijk, zo niet belangrijker. Bijgevolg moet er worden samengewerkt met andere diensten en dient men ervoor te zorgen dat er een oplossing is voor de problemen van onze leden. Zo ontwikkelt Altéo aan Franstalige kant sinds meer dan 20 jaar een netwerk voor onderlinge hulp en nabijheid, door vervoersoplossingen aan te bieden dankzij zijn vrijwilligers7. Vaak beperken ze zich echter ook tot gezondheidsbehoeften omdat de behoeften te groot zijn en het aantal vrijwilligers te beperkt is. Bovendien zijn de regionale takken niet allemaal op dezelfde manier ontwikkeld en wordt het steeds moeilijker om vrijwilligers te vinden voor vervoer. In Vlaanderen helpen de vrijwilligers van het netwerk van de Minder Mobielen Centrales8 mensen met verplaatsingsproblemen. Meestal gaat het om personen met een handicap, bejaarden of mensen in een sociale noodsituatie die familie willen bezoeken, naar de dokter moeten of boodschappen willen doen. Dit bestaat in 200+ gemeenten, de centrales zijn lokaal georganiseerd en aangesloten bij vzw Taxistop9. Meestal zijn deze georganiseerd door steden, gemeenten of ocmw’s maar in sommige regio’s organiseert CM deze centrales (Waas & Dender, Oostende). In sommige regio’s zoals Leuven10, Sint-

5

Bron: http://bienvivrechezsoi.be/filemanager/file/16bis%20-%20Fond%20Roi%20Baudouin%20-%20Rester%20%C3%A0%20la%20maison%20le%20plus%20 longtemps%20possible%20-%2020111020%20.pdf p. 5.

6

Een studie van de OESO toont aan dat de levensverwachting op 65 jaar (over de periode 1991 tot 2003) kan worden toegeschreven aan de gezondheidsuitgaven met 27 % voor vrouwen, 23 % voor mannen.

Bron: Joumard I, André C, Chantal Nicq C & Chata O. 2008. HEALTH STATUS DETERMINANTS: LIFESTYLE, ENVIRONMENT, HEALTH CARE RESOURCES AND EFFICIENCY. ECO/WKP(2008)35

http://www.oecd.org/officialdocuments/publicdisplaydocumentpdf/?cote=eco/wkp(2008)35&doclanguage=en 7

Voor meer informatie, zie: http://www.alteoasbl.be/-Accompagnement-et-transport-

8

Voor meer informatie, zie: www.mindermobielencentrale.be

9

Om op de hoogte te zijn van de activiteiten van deze vzw, zie www.taxistop.be

10 CM-vervoerdienst, http://www.cm.be/binaries/108/Vervoerdienst_2015_LR_tcm383-114934.pdf 52


Michielsbond11 (126), Midden-Vlaanderen12 en Zuid-WestVlaanderen organiseert CM een eigen vervoersdienst met vrijwilligers.

6.3. Een centralisatie van de expertise Parallel hiermee overweegt de regering een hervorming van de organisatie van de verzorgingsvoorzieningen13. Het idee zou zijn de gespecialiseerde zorg te centraliseren in een beperkt aantal instellingen waardoor de zorgverleners zich kunnen specialiseren, hun expertise kunnen ontwikkelen en dus de kwaliteit van de zorgverlening kunnen verhogen. Dat zou ook besparingen mogelijk moeten maken: vb. minder toename van het materiaal. Als men naar dit model streeft, is het duidelijk dat men moet nadenken over de toegankelijkheid tot deze expertisecentra. Alle mogelijke patiënten (die er al dan niet ver vandaan wonen) moeten erheen kunnen, bovendien tegen een vergelijkbare prijs.

6.4. Kwalitatief vervoer Zelfs als mobiliteitsoplossingen nodig zijn om toegang te hebben tot zorgverlening (of tot andere zaken), kan men niet alles op basis hiervan aanvaarden. De ziekenfondsen moeten ook garanderen dat het vervoer waartoe hun leden toegang hebben in het kader van de VP of de AV kwalitatief is. De informatiefiche verwijst naar de normen die door de verschillende beleidsniveaus zijn opgelegd of geadviseerd. Het dilemma is dat hoe meer men van de vervoerders eist dat ze aan specifieke raamcriteria, kwaliteitscriteria van het materiaal enz. voldoen, hoe meer de vervoerskosten zich laten voelen.

6.5. Het juiste vervoer voor de juiste persoon Een van de risico’s indien de vervoerders niet correct worden verloond voor hun dienstverlening is ook de optimalisering van het vervoermiddel dat wordt aangeboden afhankelijk van wat het meeste geld opbrengt en niet meer afhankelijk van de behoeften van de vervoerde persoon. Om het juiste vervoer te vinden, dat wat geschikt is voor de patiënt, moeten de patiënten zelf, de naasten en de professionals anderzijds duidelijke informatie ter beschikking hebben.

7. Welke oplossingen om de toestand te verbeteren? De behoeften beperken zich helaas niet tot deze die momenteel worden gedekt door de ziekteverzekering en de aanvullende verzekeringen van de ziekenfondsen. De vraag blijft: hoe zieke personen ondersteunen om ervoor te zorgen dat ze, indien nodig, genieten van betaalbaar, stipt en kwalitatief vervoer om zich te kunnen laten verzorgen? Hoe het bestaande laten evolueren? Om te weten waar de behoeften werkelijk liggen en zo prioriteiten in de evolutie van de VP en/of de AV vast te stellen, zouden we informatie nodig hebben over de uitgaven van onze leden voor vervoer. We hebben echter geen gegevens over de reële vervoerskosten. In het kader vindt u enkele antwoorden.

Zoals eerder vermeld zou er dus een correcte verloning voor de vervoerders moeten worden voorzien, afhankelijk van de vereisten. Anders verdwijnen ze of zullen ze het prijsverschil aanrekenen aan de personen die ze vervoeren.

11 Vrijwilligerscentrale, http://www.cm.be/binaries/126/Vrijwilligerscentrale_web_tcm397-141530.pdf 12 Minder Mobielen Vervoer, http://www.cm.be/binaries/120/folder_MMV_2013_LR_tcm393-136819.pdf 13 "Voor de behandeling van moeilijke of zeldzame aandoeningen of in geval van zeer dure technologie of infrastructuur evolueren we naar gespecialiseerde ziekenhuiszorg, geconcentreerd in gespecialiseerde centra, ingebed in een klinisch netwerk tussen ziekenhuizen." Regeerakkoord, 10 oktober 2014, p 64. http://www.premier.be/sites/default/files/articles/Accord_de_Gouvernement_-_Regeerakkoord.pdf


53

De vervoerskosten: enige informatie Omdat het dringend vervoer in een ziekenwagen via het oproepnummer “112” voor 50 % wordt vergoed door de VP (het tarief en VP-tussenkomst worden vastgelegd bij wet), kunnen we de resterende kosten berekenen die ten laste zijn van die patiënten. Het jaarlijkse bedrag dat een CM-lid dat een beroep heeft gedaan op “112-vervoer” betaalt, bedraagt gemiddeld 81 euro. Het bedrag lijkt niet bovenmatig, ook al is het niet te veronachtzamen. Het probleem is dat de bedragen die ten laste zijn van de patiënten (en de VP) sterk verschillen, zoals Figuur 3 laat zien. Voor 10 % van de leden (P90) kan de factuur 146 euro en meer bedragen. De kosten verschillen naargelang de afgelegde afstand, zoals goed te zien is in Figuur 4. De gemiddelde kosten per persoon nemen immers gelijkmatig toe afhankelijk van het aantal afgelegde kilometers tijdens het jaar. Voor korte trajecten ziet men gemiddelden van 31 euro voor 10 km, 49 euro voor trajecten tussen 10 en 20 km. De vastgestelde kosten worden hoger als de afgelegde afstand tussen de 60 en 80 km ligt: 184 euro; 81 tot 100 km: 237 euro. Als de afgelegde afstand groter is dan honderd km, zijn de gemiddelde kosten nog hoger: 314 euro tussen 101 en 150 km, 535 euro voor afstanden groter dan 150 km.

• Een studie van Santhéa16 geeft aan dat “De tussenkomst van de verzekering in de verplaatsingskosten van dialysepatiënten 5.217.000 euro heeft gekost in 2012, oftewel 5,9 euro per dialyse of 809,64 euro per patiënt en per jaar. We merken hierbij op dat de tussenkomst van de verzekering, volgens onze schatting op basis van de elementen doorgegeven door de ondervraagde centra, beperkt blijft tot ongeveer 25 % van de gemiddelde vervoerskosten. De post “vervoer” vormt daardoor de belangrijkste uitgave voor de patiënt zelf of voor de verzekeraars als de patiënt van een aanvullende verzekering geniet. We merken hierbij op dat de situaties van de patiënten zeer verschillend zijn afhankelijk van de regio waarin ze wonen en (vooral) afhankelijk van de toestand waarin ze zich bevinden; de noodzaak om een beroep te doen op een ambulance voor liggende patiënten doet de kosten voor de patiënt bijvoorbeeld exploderen. In die context is het niet ongebruikelijk dat de ziekenhuizen zelf het vervoer regelen en de vervoerskosten van bepaalde patiënten dragen"

Andere gegevens over de vervoerskosten komen uit studies: • CM-enquête over de gezondheidskosten van chronisch zieken14: men heeft een schatting van de vervoerskosten15 die verband houden met gezondheid die de gezinnen uit eigen zak moeten betalen gevraagd. De respondenten van de enquête werden verdeeld in twee groepen: 1. de chronisch zieke gezinnen met financiële moeilijkheden die hiermee verband houden (A1): 37 euro per maand ; 2. de chronisch zieke gezinnen, maar geen financiële moeilijkheden die hiermee verband houden (A2): 21 euro per maand.

14 Avalosse H, Vancorenland S, Boly J, Mertens R. 2009. Les malades chroniques en Belgique: impact sur la situation financière des ménages. CM-Informatie. 237: 23-47. 15 Hier wordt rekening gehouden met verplaatsingen die verband houden met de gezondheid, en die met het gezinsvoertuig gebeuren of met een vervoersdienst (bus, metro, trein, taxi, …): verplaatsing naar een (para)medische zorgverlener, een verzorgingsinstelling, de apotheek. In totaal heeft 73 % van de gezinnen A1 en 64 % van de gezinnen A2 dergelijke verplaatsingen zelf moeten betalen (het meest uitgevoerd met het gezinsvoertuig). 16 «La Dialyse». Note d’information et de documentation – 2013. Redactie: Michel MAHAUX in samenwerking met Jean BURY. SANTHEA. p 28. 54


Figuur 3: Verdeling van de bedragen ten laste van de patiënten voor "112-vervoer" tijdens een jaar (2014) – per leeftijd mediaan

gemiddelde

180 160 140

100 80

87

85

81 73 61

60

83

83

81

81

64

61

55

64

61

81

78

72 64

64

61

61

52

40 20 0 N=

2.139

4.980

6.817

6.012

7.506

10.508

12.590

17.180

23.388

7.173

98.293

00-09

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90+

totaal


bedrag per persoon

120

leeftijd van de vervoerde personen

Figuur 4: Verdeling van de bedragen ten laste van de patiënten voor "112-vervoer" tijdens een jaar (2014) – afhankelijk van de afgelegde afstand mediaan

gemiddelde

800 750 700 650 600 535

500

476

450 400 350 314

300 250

130

100 0 N=

184

184

150 50

236

237

200

31

31

25.516 <=10 km

49

24.005

49

308

127

85

85

29.375

81

11.717

3.793

1.701

11 tot 20 km 21 tot 40 km 41 tot 60 km 61 tot 80 km 81 tot 100 km

1.536

650

98.293

101 tot 150 km

>150 km

totaal

61


bedrag per persoon

550

afgelegde afstand


55

Zonder betrouwbare en exhaustieve gegevens rijzen er verschillende vragen als men het huidige model wil laten evolueren.

vervoer moet vaak liggend gebeuren, er is vaak medische begeleiding van een verpleegkundige en/of arts tijdens dit vervoer. Dit zijn elementen die maken dat dit vervoer vaak een hoge kostprijs heeft voor de patiënt.

a) In welke richting moeten we het model voor de organisatie van vervoer laten evolueren?

• Het vervoer van en naar referentieziekenhuizen en expertisecentra. Het beleid evolueert. In de toekomst zal meer en meer gewerkt worden met referentieziekenhuizen en expertisecentra. Dit maakt dat de patiënt vaak over een grotere afstand zal vervoerd moeten worden dan vandaag het geval is.

De voornaamste vraag blijft te weten waarin in de eerste plaats moet worden geïnvesteerd, op welk publiek we ons moeten richten. Willen we een maximum aan mensen dekken om hun toegang tot de gezondheidszorg te vergemakkelijken of willen we ons richten op risicopersonen met zeer hoge uitgaven? Een tweede punt waarover we ons moeten buigen is ‘hoe investeren?’ De verplichte ziekteverzekering en de meeste aanvullende verzekeringen die tussenkomsten voorzien richten zich in het algemeen op specifieke situaties. Moet men zich beperken tot deze aanpak? Moet men de breedte van het pakket en/of het bedrag van de tussenkomsten uitbreiden? Of moet men zich de vraag stellen of het relevant is om vervoersdiensten te organiseren, bijvoorbeeld: met vrijwilligers of door personeel aan te werven en hiervoor voertuigen17 aan te kopen? Waar men ook voor kiest, het is in de eerste plaats essentieel om een aanzienlijke inspanning te leveren om de gebruikers van vervoersdiensten te informeren en te begeleiden, zowel onze leden als professionals die voor onze leden zorgen.

b) En als men de verplichte ziekteverzekering wilt laten evolueren? Ook al zijn de middelen van de verplichte ziekteverzekering (VP) niet oneindig, toch moeten we in ziekenvervoer investeren. Wat de bestaande tussenkomsten in de VP betreft, zouden de volgende punten als eerste moeten worden behandeld. • Het vervoer tussen ziekenhuizen: vervoer van patiënten van het ene ziekenhuis naar een ander ziekenhuis is vaak duur voor de patiënt, wanneer deze patiënt niet dezelfde dag terugkeert naar het oorspronkelijk ziekenhuis. Dit

• Het reeksvervoer, zoals vervoer bij dialyse, chemo en revalidatie. De tussenkomst vanuit de ziekteverzekering voor het reeksvervoer is relatief beperkt. Dit vervoer blijft een grote kost voor patiënten die door hun aandoening vaak vervoer nodig hebben. Andere ontwikkelingen in de VP kunnen worden overwogen. Het memorandum18 van de CM met het oog op de federale verkiezingen van 2014 vermeldde trouwens het volgende: • De terugbetaling van 75 % van het dringend ziekenvervoer (in plaats van 50 % nu). Zoals men op Figuur 4 ziet, kan de factuur ten laste van de vervoerde persoon zeer hoog zijn als de afgelegde afstand groot is. • De uitbreiding van de terugbetaling van de vervoerskosten aan andere doelgroepen (bijvoorbeeld personen die een transplantatie ondergaan, de ouders van chronisch zieke kinderen, ...). Bovendien moeten er specifieke gesprekken worden gevoerd in verband met de geestelijke gezondheid. Een studie van de CM19 over de struikelblokken op het vlak van financiële middelen voor de tenlasteneming van de geestelijke gezondheidszorg buiten de instellingen brengt de kosten van het medisch vervoer aan het licht: “Als men met spoed naar het ziekenhuis wordt gebracht, zoals in het geval van een aanval, gebeurt dit vaak met een ambulance. Deze ambulances kosten veel en deze kosten moeten soms in de tijd worden verspreid. Bovendien hebben veel gebruikers geen rijbewijs of kunnen ze zich geen auto veroorloven. Voor alle medische afspraken doen ze dan ook een beroep op hun naasten of op het openbaar vervoer indien dit beschikbaar is. Er werd ons gezegd dat het moeilijk is om

17 In dit verband vermelden we het initiatief van de MC Saint-Michel Dankzij haar vzw Proximité Santé werd in 2013 een dienst voor niet-dringend zittend vervoer van personen opgericht, met inbegrip van het vervoer van personen met een beperkte mobiliteit. Hij is gericht op ouderen, zieken, gehandicapten, revaliderenden, voor verplaatsingen (binnen de 19 gemeenten van het Brussels Gewest) naar de arts, het ziekenhuis, maar ook om naar de supermarkt, naar vrienden, naar de bioscoop enz. te gaan. De dienst beschikt over aangepaste auto’s en minibussen met chauffeur.

Zie: http://www.proximitesante.be/pages/notre-offre-de-transport

18 Bron: http://www.mc.be/binaries/Memmoranda%20Mutualit%C3%A9%20chr%C3%A9tienne_tcm377-136767.pdf, op p. 26 19 Henin R, Verniest R & Crommelynck A. 2015. Zich goed voelen binnen de gemeenschap: welke hindernissen overwinnen wanneer men psychische problemen heeft? CM-Informatie. 260: 3-17. 56


een vervoersabonnement te betalen aangezien het een groot bedrag is dat in één keer moet worden betaald. Als een gebruiker motorische problemen heeft, kunnen de aangepaste vervoersmiddelen ook problemen vormen.”

c) Wat zou men in de aanvullende verzekering kunnen ontwikkelen? Een van de inspanningen die een belangrijke meerwaarde voor de patiënten zou kunnen betekenen, zou zijn om de leesbaarheid van het aanbod van de ziekenfondsen te verbeteren. Een vereenvoudiging van de voorwaarden voor tussenkomst zou een eerste piste kunnen zijn. Een harmonisatie van de tussenkomsten (of in ieder geval een convergentie) binnen eenzelfde verzekeringsinstelling zou een andere kunnen zijn, maar dat is natuurlijk niet eenvoudig. Ook moet de relevantie hiervan worden geëvalueerd: vervoer gebeurt immers op het platteland niet op dezelfde manier als in de stad, het aantal actoren, de prijzen van de operatoren en de dichtheid van het openbaar vervoer zijn niet overal hetzelfde. Een convergentie zal tijd kosten. De aanvullende verzekeringen richten zich momenteel hoofdzakelijk op twee types activiteiten: • ofwel zijn ze een aanvulling op de tussenkomsten van de verplichte ziekteverzekering (dit is bijvoorbeeld vaak het geval voor het vervoer naar dialyses of centra voor kankerbehandeling); • ofwel bieden ze oplossingen aan voor mensen die net niet door de VP worden gedekt: personen die een raadpleging nodig hebben in een universitaire omgeving enz.

Het lijkt ons ook essentieel om de verenigingsinitiatieven te ondersteunen die de buurtsolidariteit bevorderen, door met name niet-dringend ziekenvervoer te organiseren. Het gaat om een sociale begeleiding van personen met gezondheidsproblemen die verder gaat dan het gewone vervoer. Het is bijzonder belangrijk de omkadering en de opleidingsinspanningen van de vrijwilligers te ondersteunen. Tot slot is het belangrijk dat de verschillende beleidsniveaus overleg plegen en coherente oplossingen vinden voor problemen die uiteindelijk enigszins gelijkaardig zijn.

Besluit Momenteel kan het aantal tussenkomsten van de VP en de AV met betrekking tot ziekenvervoer worden geschat op ongeveer honderd miljoen euro. Een bedrag dag reeds hoog is, maar dat minder hoog lijkt in vergelijking met het totale budget van de gezondheidszorg. Nochtans is ziekenvervoer niet te veronachtzamen, want er is een grote behoefte op dit vlak en die zal alleen maar toenemen. Om zich te laten verzorgen, moet men zich wel kunnen verplaatsen naar de zorginstellingen, naar de zorgverleners en dat in goede omstandigheden. Dit is des te belangrijker als men wil voldoen aan de wens van de ouder wordende bevolking, die zo lang mogelijk thuis wil blijven wonen, in haar vertrouwde leefomgeving. Ook als men zich richt op het meer centraliseren van de verzorging, zoals vermeld in het regeerakkoord, moet men er ook over waken dat de patiënten deze referentieziekenhuizen, deze expertisecentra, kunnen bereiken. Betrouwbaar, betaalbaar, stipt, toegankelijk en kwalitatief vervoer, aangepast aan de gezondheidssituatie van de vervoerde persoon, dat contact of sociale begeleiding mogelijk maakt, ziedaar de te bereiken doelstellingen, wat op de een of andere manier toekomstige investeringen ter zake zal vereisen.

d) Wat kan men doen buiten de VP en de AV? Het is belangrijk om te blijven vechten voor meer transparantie inzake de kosten. Een oplossing zou misschien zijn om een specifiekere studie over dit onderwerp te doen20 (de motieven, de vervoerswijzen, de werkelijke gemaakte kosten correct identificeren). Men kan ook vorderingen maken door meer juridische zekerheid te waarborgen. De geldende wetgeving en reglementeringen zijn zeer complex en hebben schaduwzijden die moeten worden verduidelijkt, bijvoorbeeld in het kader van het (niet-dringend) vervoer tussen ziekenhuizen.

20 Merk op: “Stichting tegen Kanker” richt een enquête in voor kankerpatiënten die een chemotherapie, radiotherapie of een opvolgbehandeling volgen en gebruik maken van een vervoerdienst om zich naar het ziekenhuis te begeven. Deze enquête spitst zich toe op de prijs, toegang tot en/of kwaliteit van dat vervoer.

http://www.cancer.be/nouvelles/enqu-te-trajets-entre-le-domicile-et-l-h-pital-avec-un-service-de-transport (april 2015)


57

Transatlantisch verdrag Waarom maken de ziekenfondsen zich zorgen over een handelsovereenkomst? Agnès Chapelle (LCM) op basis van het standpunt van de ziekenfondsen inzake het TTIP 1

Samenvatting De Europese Unie (EU) en de Verenigde Staten (VS) onderhandelen momenteel over de invoering van een vrijhandelsovereenkomst, beter bekend onder de naam TTIP (Transatlantic Trade and Investment Partnership). Die handelsovereenkomst zou wel eens een aanzienlijke gevolgen kunnen hebben voor de gezondheidszorg en de ziekteverzekering in België, meer in het algemeen in Europa en onrechtstreeks in de rest van de wereld. Door het TTIP te bekrachtigen, willen de EU en de VS het verkeer van goederen en diensten tussen de twee belangrijkste handelsblokken ter wereld bevorderen, met name door de afschaffing van de douanetarieven en de harmonisatie van verschillende technische normen, standaarden en besluitvormingsprocedures. De overeenkomst heeft met andere woorden betrekking op een veel ruimere materie dan handel en is gericht op de maatschappij in haar geheel. De Belgische ziekenfondsen stellen zich ernstig vragen over de meerwaarde van het TTIP voor de volksgezondheid en de gezondheidszorg. Ze maken zich zorgen over bepaalde elementen in de onderhandelingen van het TTIP: het algemene gebrek aan transparantie, de onzekerheid over de definitie en de uitsluiting van de gezondheidszorg en de diensten van algemeen belang, de evolutie van de regelgeving in verband met de bescherming van investeringen, de globale impact op de gezondheidszorg en de financiering van geneesmiddelen... De ziekenfondsen hebben de beleidsmakers daarom opgeroepen om een aantal punten in aanmerking te nemen en hiermee ervoor te zorgen dat de economische belangen geen voorrang krijgen op onze sociale bescherming en de volksgezondheid. Sleutelwoorden: Europa, vrije handel, TTIP, dienst van algemeen belang, geneesmiddelen

1

58

“Het Transatlantic Trade and Investment Partnership, een paard van Troje voor kwaliteitsvolle en toegankelijke gezondheidszorg? Standpunt van de Belgische mutualiteiten over het Transatlantic Trade and Investment Partnership (TTIP) “, NIC februari 2015


1. Inleiding Sinds juli 2013 onderhandelen de Europese Unie (EU) en de Verenigde Staten (VS) over een handelsovereenkomst, het Transatlantisch Vrijhandels- en Investeringsverdrag – beter gekend onder de naam TTIP (Transatlantic Trade and Investment Partnership). De onderhandelaars streven naar een algemene overeenkomst waarin voornamelijk de geleidelijke afschaffing van douanetarieven en de harmonisatie van verschillende technische normen, standaarden en goedkeuringsprocedures voorzien wordt. De onderhandelingen hebben met andere woorden betrekking op een veel ruimere materie dan handel en zijn gericht op de maatschappij in haar geheel. Het proces dat in 2013 versneld op gang is gekomen, vindt deels zijn oorsprong in het falen van de onderhandelingsrondes van de multilaterale overeenkomsten, besproken in de wereldhandelsorganisatie (WTO), en meer in het bijzonder de Doha-ronde2. In 2009 heeft het Europees parlement een resolutie gestemd voor de creatie van een gemeenschappelijke economische ruimte met de VS voor 20153. In juni 2013 verstrekten de in de Europese Raad verenigde lidstaten van de Europese Unie een onderhandelingsmandaat aan de EU. Dit mandaat gaf aanleiding tot een gemeenschappelijke verklaring EU-VS in februari en een voorstel inzake een onderhandelingsmandaat in maart.

Het TTIP zal ook een invloed hebben op de handelsruimte buiten Europa-Amerika doordat het een voorbeeld wordt voor veel andere bilaterale en multilaterale onderhandelingen.

2. Bewustwording van de ziekenfondsen Vanaf het voorjaar van 2014 werden de Belgische ziekenfondsen, dankzij de Association Internationale de la Mutualité (AIM), gealarmeerd door bepaalde elementen in de onderhandelingen van het TTIP: het algemene gebrek aan transparantie, de onzekerheid over de definitie en de uitsluiting van de publieke gezondheidszorg en de diensten van algemeen belang, de evolutie van de regelgeving in verband met de bescherming van investeringen, de globale impact op de gezondheidszorg en de financiering van geneesmiddelen... Daarom hebben ze beslist hun krachten te bundelen om aan dit dossier te werken en hebben ze een werkgroep opgericht binnen het Nationaal Intermutualistisch College (NIC)4. Die werkgroep, voorgezeten door de christelijke ziekenfondsen, heeft een positioneringsdocument opgesteld ter attentie van Belgische en Europese beslissingnemers5. Het bestaat uit zes thema’s geënt op zes aanbevelingen.

Zo konden de onderhandelingsrondes VS-EU beginnen in juli 2013. Die rondes vinden afwisselend plaats in Brussel en in de VS op kwartaalbasis. Zo werd de negende ronde gehouden in New York in april 2015 en de tiende ronde half juli 2015 in Brussel.

De Belgische ziekenfondsen vragen:

Volgens de beschikbare gegevens zou de vrijhandelsovereenkomst een belangrijke invloed hebben op bepaalde thema’s in verband met de gezondheidszorg en de ziekteverzekering, met name op het vlak van de organisatie van gezondheidszorg, geneesmiddelenpolitiek en preventie.

• De uitsluiting van de gezondheidsdiensten en de ziekteverzekering van het TTIP;

Tot waar gaat de bescherming van de intellectuele eigendomsrechten en de investeringen? Kan de overeenkomst een nieuwe richting geven aan de definitie van ‘diensten van algemeen belang’ en hierdoor ook de toekomstige rol van de overheid en de ziekenfondsen beïnvloeden? Die vragen blijven momenteel zonder duidelijk antwoord.

• Een absolute transparantie van de onderhandelingen en een grotere betrokkenheid van de burgers;

• Bepalingen over de farmaceutische producten in het belang van de patiënt; • Intellectuele eigendomsrechten die waken over de toegang tot kwalitatieve behandelingen; • De garantie dat het beleid inzake gezondheidspromotie en preventie wordt nageleefd; • De uitsluiting van een mechanisme voor de beslechting van geschillen tussen investeerders en staten.

2

De Doha-ronde is de allerlaatste onderhandelingsronde inzake handel tussen de leden van de WTO. Ze is erop gericht het internationaal handelssysteem grondig te hervormen door de vermindering van de handelsbelemmeringen en herziene handelsgebruiken. Het werkprogramma omvat ongeveer 20 domeinen. De ronde werd officieel gestart op de vierde ministeriële conferentie van de WTO, gehouden in Doha (Qatar), in november 2001. De ministeriële verklaring van Doha heeft het mandaat van de onderhandelingen gedefinieerd die met name betrekking hebben op landbouw, diensten en intellectuele eigendom. (bron: https://www.wto.org)

3

Punt 46. van de resolutie van het Europees parlement van 26 maart 2009 over de stand van de trans-Atlantische betrekkingen in de nasleep van de VS-verkiezingen (2008/2199(INI) - (2010/C 117 E/32), IN WERKING OP 06/05/2010, p.198

4

Het Belgisch Nationaal Intermutualistisch College (NIC) is een vereniging van mutualiteiten samengesteld uit vertegenwoordigers van de 5 Nationale Landsbonden van de Ziekenfondsen alsook van de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering en de Kas der Geneeskundige verzorging van de NMBS.

5

Dit dossier is online beschikbaar op: http://www.mc.be/actualite/articles/ttip_menace_soins_sante.jsp


59

3. Het gebrek aan transparantie van de onderhandelingen Het TTIP zal een aanzienlijk rechtstreeks effect hebben op het leefklimaat van de Europese burgers. Een werkelijk ‘publiek debat’ over de aspecten van de overeenkomst is bijgevolg noodzakelijk. Een dergelijk debat is echter onmogelijk zonder de noodzakelijke transparantie, zoals ook de commissaris voor handel, mevrouw Malmström, heeft toegegeven6. Het is dus in het belang van het goede verloop van de onderhandelingen dat de burgers over de inhoud en het verloop ervan geïnformeerd worden. De onderhandelingen zijn vanaf het begin in het grootste geheim gevoerd. Ze vinden plaats achter gesloten deuren en de toegang tot de onderhandelingsdocumenten is uiterst beperkt (zo is het Europese onderhandelingsmandaat pas in oktober 2014 openbaar gemaakt, oftewel 16 maanden na het begin van de onderhandelingen)7. De burgermaatschappij en de parlementsleden werden slechts beperkt betrokken bij de onderhandelingen, in tegenstelling tot de bedrijfswereld. Sinds de oprichting van de nieuwe Commissie in de herfst van 2014, blijven de onderhandelingen, ondanks positieve inspanningen8 voor meer transparantie, ondoorzichtig en de documenten moeilijk toegankelijk.

4. De gezondheidsdiensten en de ziekteverzekering 4.1. Context Gezondheid en sociale diensten zijn diensten van algemeen belang die deel uitmaken van een gemeenschappelijk goed. Gelijke toegang tot die diensten voor iedereen is een fundamenteel recht dat wordt erkend in het handvest van de grondrechten van de Europese Unie9. In dat verband is een verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging van vitaal belang. Ze garandeert de universaliteit van de toegang tot gezondheidszorg, een toename van de levensverwachting, evenals van de veiligheid, de sociale cohesie en de solidariteit.

In België zijn de ziekenfondsen ontstaan die werken op basis van het solidariteitsbeginsel. Ze garanderen de veiligheid en de kwaliteit van de dekking van de gezondheidszorg en verzekeren de toegang tot gezondheidszorg voor alle leden, onafhankelijk van hun financiële situatie en hun gezondheidstoestand. Ze verwezenlijken die doelstelling door hun rol in het beheer en de implementatie van de verplichte ziekteverzekering en door aanvullende diensten aan te bieden. Het Europees recht erkent dat belang10 en voorziet uitzonderingen op de regels van de interne markt, zowel voor de openbare diensten als voor de diensten van algemeen belang. In het geval van België is die regel van toepassing voor de verplichte ziekteverzekering en voor de activiteiten van de ziekenfondsen in het kader van de uitvoering van de verplichte ziekteverzekering en van de organisatie van de aanvullende verzekering. Niemand weet echter zeker of deze beginselen onder het TTIP gewaarborgd zullen blijven. De Verenigde Staten en hun liberale markteconomie kennen dergelijke concepten niet. Het risico schuilt in het afsluiten van een ziekteverzekering bij verzekeraars met winstoogmerk evenals de invoering van competitieve elementen in de gezondheidssystemen, de geleidelijke privatisering van de publieke gezondheidszorg en de evolutie naar een intensievere kostendeling en een gezondheidszorg gefinancierd door de privésector. Dat alles zou kunnen leiden tot het louter bevorderen van commerciële belangen die voorrang krijgen op de verbetering van de gezondheidstoestand, de gezondheidsdiensten en de toegang tot kwalitatieve gezondheidszorg. De aanbieders van diensten die de grens oversteken of die informatietechnologieën gebruiken zouden kunnen ontsnappen aan de controle van de nationale autoriteiten en aan de veiligheids-, kwaliteits- en sociale normen die hen niet kunnen worden opgelegd. Op een ander niveau zou de liberalisering van de sociale diensten kunnen leiden tot financieel onbereikbare diensten en lagere kwaliteitsnormen.

6

“ (…) in one area in particular I would like to make a very firm commitment, and that area is transparency. We must demonstrate that we are not negotiating a secret deal behind the public’s back.”

“(…) we need to increase the transparency and we need to broaden the communication on this to address some of the concerns. There are also a lot of myths and misconceptions – they need to be addressed – but overall, make people feel that they are part of this; that they are part of a dialogue; that this is not something that is done by a few behind closed doors.” Fragmenten uit het verhoor van mevrouw Cécilia MALMSTRÖM door de Commissie internationale handel (INTA) van het Europees parlement, op 29/09/2014

7

11103/13 DCL 1 van 9 oktober 2014 beschikbaar op http://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST-11103-2013-DCL-1/fr/pdf

8

Mededeling van Cecilia Malmström, commissaris voor handel, van 7 januari 2015 http://trade.ec.europa.eu/doclib/press/index.cfm?id=1231 , publicatie van informatiefiches…

9

Artikel 35 Gezondheidszorg "Eenieder heeft recht op toegang tot preventieve gezondheidszorg en op medische verzorging onder de door de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden. Bij de vaststelling en uitvoering van het beleid en de maatregelen van de Unie wordt een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid gewaarborgd."

10 Artikel 36 van het handvest van de grondrechten van de Europese Unie De toegang tot diensten van algemeen economisch belang "De Unie erkent en eerbiedigt overeenkomstig de verdragen de toegang tot diensten van algemeen economisch belang die in de nationale wetgevingen en praktijken is geregeld, teneinde de sociale en territoriale samenhang van de Unie te bevorderen." 60


4.2. Sociale verzekeringen in het TTIP

4.3. Verplichte ziekteverzekering

Volgens de beginselen van het Europese recht is niet de identiteit van de betrokken actor bepalend voor het kwalificeren van de sociale verzekeringen, maar wel het doel van de activiteit en de manier waarop ze wordt uitgeoefend. Zo erkent Europa twee categorieën van ondernemingen die niet onderworpen zijn aan de regels van de eenheidsmarkt, maar onder de exclusieve bevoegdheid van de lidstaten vallen: • de openbare diensten, die niet als ondernemingen worden beschouwd, en • de diensten van algemeen belang (DAB) en meer bepaald de sociale diensten van algemeen niet-economisch belang (SDAB), zijnde ondernemingen die vrijgesteld zijn van de marktregels11.

In België vallen de verplichte ziekteverzekering en de activiteiten van de ziekenfondsen in het kader van de uitvoering van de verplichte ziekteverzekering onder de definitie van openbare dienstverlening. De klassieke criteria voor de definitie van openbare diensten zijn immers de organisatie door de staat en de overheidsfinanciering. De ziekenfondsen voldoen aan die twee criteria.

De Europese Commissie heeft bevestigd dat, mochten de sociale verzekeringen in Europa worden beschouwd als “financiële diensten” voor hun verzekeringsactiviteit, en ze bijgevolg veralgemeend onder de regelgeving voor dergelijke diensten vallen, er echter een speciale vrijstelling voorzien is in de hoofdtekst van het TTIP voor de sector van de sociale verzekeringen12. Die vrijstelling beschermt de openbare diensten exact op dezelfde manier als de andere handelsovereenkomsten van de Europese Unie13. Dit werd opnieuw bevestigd in een gemeenschappelijke verklaring van de Europese Commissaris, mevrouw Malmström en de heer Froman, Amerikaans ambassadeur, op 20 maart 201514 Of deze uitzondering zal volstaan blijft echter een open vraag, want ze stelt de openbare dienstverlening en de privédienstverlening tegenover elkaar en laat de diensten van algemeen belang buiten beschouwing. Het is dus belangrijk in het verdrag duidelijk te vermelden dat door toe te treden tot het TTIP, de lidstaten niet afzien van de voorrechten die het recht van de EU hen toekent met betrekking tot de socialezekerheidsmechanismen, en met name de mechanismen voor de organisatie van de ziekteverzekering, zowel met betrekking tot de verplichte verzekering als de aanvullende verzekering.

Enerzijds wordt de verplichte ziekteverzekering volledig en uitsluitend beheerst door de wet15 en haar toepassingsbesluiten. De ziekenfondsen hebben geen enkele vrijheid met betrekking tot hun middelen of hun verstrekkingen. Ze worden streng gecontroleerd door het RIZIV op hun deelname aan de uitvoering van de verplichte verzekering en door de Controledienst voor de ziekenfondsen op het beheer van hun aanvullende verzekering en hun bestuur. Anderzijds maakt de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen deel uit van een algemeen stelsel van sociale zekerheid, gefinancierd door: • rechtstreekse bijdragen op de arbeid16; • “alternatieve financiering”: een percentage van de btwontvangsten en accijnzen op tabak; • een forfaitair bedrag betaald door de federale staat. Die ontvangsten worden geïnd door openbare organismen in het kader van een algemeen beheer. De financiering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging wordt overgemaakt aan het RIZIV. Al die ontvangsten en uitgaven worden bij wet of bij koninklijk besluit vastgelegd. De ziekenfondsen hebben geen enkele speelruimte in de uitvoering van de wet: ze leggen de bijdragen niet vast, innen die niet, mogen geen vrijstelling verlenen en evenmin hun verstrekkingen vastleggen. Aangezien de activiteit van de ziekenfondsen in de uitvoering van de verplichte verzekering volledig is vastgelegd door de wet, is er geen sprake van marktwerking. Er is namelijk geen enkele mogelijkheid voor concurrentie, niet op vlak van het bedrag van de bijdragen, noch op het niveau van de verstrekkingen. De vijf ziekenfondsen, met de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, moeten aldus worden beschouwd als één “operator” in de economische zin van het woord.

11 Werkdocument van de diensten van de commissie, SWD(2013) 53, Europese commissie, 29/04/2013 FR - NL 12 Fragment van het tekstontwerp TTIP van 02/07/2013 Art. 57: "Niets in deze titel wordt zodanig uitgelegd dat zij voor een partij, met inbegrip van haar openbare instanties, een beletsel vormt om op haar grondgebied exclusief activiteiten of diensten te verrichten of aan te bieden in het kader van een wettelijke pensioenregeling of een wettelijk stelsel van sociale zekerheid, tenzij financiële dienstverleners deze activiteiten krachtens de interne regelgeving van die partij in concurrentie met openbare instanties of particuliere instellingen mogen uitoefenen." 13 Bericht van de Europese Commissie van 4 juli 2014 "Protection des services publics dans le TTIP et les autres accords commerciaux de l’UE" 14 Déclaration conjointe sur les services publics, statement/15/4646 15 Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 16 Ingehouden op de lonen van de werknemers en betaald door de werkgevers


61

4.4. Aanvullende verzekering17 De aanvullende diensten van de ziekenfondsen in België sluiten aan bij het maatschappelijk compromis dat het beheer van en de verantwoordelijkheid voor de ziekteverzekering in 1945 aan die organismen toevertrouwde. Deze hebben dan ook tot opdracht diensten te ontwikkelen die de tekortkomingen in de verplichte ziekteverzekering herstellen. De Belgische staat heeft in de wet verduidelijkt18 dat de diensten voor uitvoering van de verplichte verzekering, de organisatie van de aanvullende verzekering en voor het verlenen van hulp, voorlichting, begeleiding en bijstand met het oog op het bevorderen van het fysiek, psychisch of sociaal welzijn diensten van algemeen belang zijn. Het toebehoren van de ziekenfondsen tot de diensten van algemeen belang en met name dat van hun aanvullende diensten19, is gebaseerd op het solidariteitsbeginsel20 erkend als een van de belangrijkste criteria deel uitmakend van de rechtvaardiging die door het Hof van Justitie van de Europese Unie (HvJEU)21 aanvaard werd voor de niet-toepassing van de marktregels op deze sociale sector. In België groepeert men hierin de organismen en structuren voor het onthaal en de huisvesting van ouderen, gehandicapten, zieken die herstellende zijn, thuiszorgdiensten enz.

Door zo te werk te gaan, kon België een efficiënte beheersing van de uitgavengroei voor gezondheidszorg aanhouden om zo aan elke burger de toegang tot een gezondheidszorg, vrij van financiële obstakels te garanderen. Het wist dankzij een efficiënte regeling van de aanvullende diensten ook een inflatie van kosten voor gezondheidszorg te vermijden. Deze praktijk past in de aanbevelingen van de werkzaamheden van de OESO over de aanvullende verzekeringen22 waarin ze worden gekarakteriseerd als inflatoire vectoren van de gezondheidsuitgaven.

5. Farmaceutische producten In Europa is er geen enkel land dat meer middelen besteedt aan geneesmiddelen dan België: 550 euro per jaar per inwoner23. Aan de basis van die hoge uitgaven liggen een aanzienlijke consumptie van geneesmiddelen en hoge prijzen, zowel voor merkproducten als voor generische geneesmiddelen24. Het budget voor geneesmiddelen, de derde grootste uitgavenpost van de verplichte ziekteverzekering, staat meer en meer onder druk vanwege de buitensporige prijzen die de farmaceutische bedrijven vragen voor nieuwe innovatieve geneesmiddelen25.

17 Sinds 2012 omvat dit niet meer de facultatieve verzekeringen (zoals de hospitalisatieverzekeringen) 18 Artikel 3 van de wet van 4 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen 19 behalve de facultatieve verzekeringen die binnen de economische activiteiten vallen 20 Art. 67 van de wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering

« a) de aansluiting bij de dienst is verplicht voor alle personen aangesloten bij het ziekenfonds; b) iedere persoon aangesloten bij het ziekenfonds heeft toegang tot de dienst, ongeacht zijn leeftijd, geslacht of gezondheidstoestand c) de dienst voorziet de continuïteit van de dekking voor de personen die, vóór de verandering van ziekenfonds, aangesloten waren bij een gelijkaardige dienst. De Controledienst bepaalt wat dient verstaan te worden onder gelijkaardige diensten "hospitalisatie" en "dagvergoedingen"; d) geen enkele aangesloten persoon kan van de dienst worden uitgesloten omwille van zijn leeftijd of zijn gezondheidstoestand e) de bijdragen voor de dienst zijn forfaitair. Er is geen segmentering van de bijdragen, maar een differentiëring van de bijdragen is mogelijk op grond van de samenstelling van het gezin of van het sociaal statuut in de zin van artikel 37, §§ 1, 2, en 19, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994; f) de waarborg dekt de aan de aansluiting vooraf bestaande toestanden; g) de waarborg is gelijk voor elke persoon aangesloten ij de desbetreffende dienst, behalve indien het sociaal statuut bedoeld onder punt e) in aanmerking wordt genomen, in welk geval de waarborg kan worden verhoogd; h) het financieel beheer van de dienst is gebaseerd op repartitie. Er is bijgevolg geen opbouw van voorzieningen. De toekenning van de prestaties hangt af van de beschikbare middelen op het betrokken moment. De ziekenfondsen dienen de verrichtingen als een goede huisvader te beheren volgens de instructies en onder de controle van de Controledienst; i) de bijdragen voor de dienst worden niet gekapitaliseerd; j) de dienst wordt zonder winstoogmerk ingericht; k) de voordelen van de dienst, zoals goedgekeurd door de algemene vergadering, worden in de statuten ingeschreven. »

21 Arrest van het Hof van Justitie van de Europese Unie van 16 maart 2004, Zaak C-264/01 - AOK-Bundesverband e.a. 22 "L’assurance maladie privée dans les pays de l’O.C.D.E.", O.C.D.E., 2004 23 OECD, Health at a glance: Europe 2014 (Dec 2014) 24 Zie ook: Nationaal verbond van socialistische mutualiteiten, 20 voorstellen voor een sociaal geneesmiddelenbeleid (juli 2014) beschikbaar op: http://www. solidaris.be/Lists/PubDocs/CahierRevendications_Medicaments_2014.PDF 25 Denk aan € 18.000 per maand voor een behandeling met Soliris die wordt gebruikt voor de behandeling van een weesziekte, of de nieuwe generaties van doelgerichte kankerbehandelingen die al snel € 50 à 100.000 per patiënt kosten. 62


De laatste jaren werden belangrijke stappen gezet om de trend te keren en het budget van de geneesmiddelen onder controle te houden. Er werd een actief beleid gevoerd om de prijs van geneesmiddelen te verlagen, en er werden maatregelen genomen om het voorschrijven en afleveren van goedkopere geneesmiddelen te bevorderen. Door deze maatregelen kon de toename van uitgaven in de ziekteverzekering worden beheerst en kon de gemiddelde prijs van de geneesmiddelen voor de patiënt dalen. De Belgische regering houdt dit beleid verder aan. Het feit dat onze kosten nog steeds veel hoger zijn dan het gemiddelde van de OESO toont echter aan dat we nog een lange weg hebben af te leggen. De vrijhandelsovereenkomst tussen de VS en de EU zou een beleid gericht op het onder controle houden van de uitgaven inzake geneesmiddelen wel eens in gevaar kunnen brengen26. De overeenkomst zou ook onrechtstreeks invloed kunnen hebben op de toegang tot geneesmiddelen in landen met lage inkomens als gevolg van de invoering van nieuwe algemene standaarden inzake intellectuele eigendom en de bescherming van de investeringen. In het bijzonder maken de ziekenfondsen zich zorgen over deuren die TTIP in de volgende materies mogelijks voor de farmaceutische industrie opentrekt:

5.1. Tarifering en terugbetaling De Verenigde Staten en de farmaceutische industrie zetten de Europese Unie onder druk om de bepalingen in verband met de procedures voor prijsbepaling en terugbetaling in de vrijhandelsovereenkomst op te nemen. Het risico werd bevestigd door de Belgische minister van Volksgezondheid in haar antwoord op een parlementaire vraag27. Prijsbepaling en terugbetaling zijn evenwel exclusieve nationale bevoegdheden en belangrijke instrumenten in het nationale gezondheidsbeleid28. Dit is ook het standpunt dat verdedigd wordt door de Europese Commissie29. Tussen de voorstellen van de farmaceutische industrie30 vinden we met name het voorstel terug dat erop gericht is om het element ‘innovatie’ in aanmerking te nemen bij de prijsbepaling en de terugbetaling, waarbij uitvoerig wordt omschreven wat een innovatief product is, een belangrijkere stem in de procedures toegekend wordt aan de farmaceutische industrie

en rechtsmiddelen voor de eiser worden ingevoerd. Een rechtsmiddel instellen zou mogelijk zijn via het mechanisme voor de beslechting van geschillen tussen investeerders en staten (zie infra) waardoor ondernemingen een nationale autoriteit zouden kunnen vervolgen voor een internationale rechtbank als het land beslist om een geneesmiddel niet terug te betalen. De opneming van een dergelijke bepaling zou een nationaal beleid gericht op het verenigen van ruime toegang tot geneesmiddelen en een controle van de uitgaven, evenals de bescherming van de volksgezondheid verzwakken (bv. in de beslissing om bepaalde geneesmiddelen niet terug te betalen).

5.2. Transparantie van klinische proeven In Europa is er momenteel een sterke trend naar meer transparantie over de resultaten van klinische onderzoeken. Ook op dit vlak zal er mogelijks een impact zijn van het TIPP. Dergelijke transparantie is noodzakelijk om de veiligheid en de doeltreffendheid van de farmaceutische producten te garanderen. Meer dan de helft van de klinische onderzoeken wordt momenteel niet volledig geregistreerd, wat zorgt voor het definitief verloren gaan van wetenschappelijke kennis over de veiligheid en de doeltreffendheid van die geneesmiddelen. De Europese verordening in verband met de klinische proeven31 die onlangs werd goedgekeurd voorziet meer transparantie. Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft ook aangekondigd dat het zijn beleid zal aanpassen en op proactieve wijze gedetailleerde gegevens over de klinische studies zal publiceren wanneer een onderneming een vergunning aanvraagt om een geneesmiddel op de markt te brengen. De industrie probeert echter via alle mogelijke kanalen (met name voor het HvJEU een pleidooi dat erop gericht is de klinische studies te beschouwen als ‘handelsgeheimen’, via de Europese wetgeving en via het TTIP) de geboekte vooruitgang te vernietigen. Het betrekken van klinische proeven in het TTIP, zou de vooruitgang die de laatste tijd op Europees niveau werd geboekt kunnen doen afnemen. De Europese Commissie van haar kant verklaarde dat het TTIP geen enkele invloed zal hebben op de recente evoluties in het dossier32, maar we noteren dit alsnog als aandachtspunt.

26 Zie ook: "The Trade and Investment Partnership: A Civil Society Response to the Big Pharma Wish List" http://commonsnetwork.eu/wp-content/uploads/2014/03/ACivil-Society-Response-to-the-Big-pharma-wish-list_Nov2014.pdf 27 Samengevoegde vragen nr. 3640, 3654, 3691, 3954, CRIV 54 COM 187, Kamer – 2e zitting van de 54e legislatuur 28 Arrest van het Hof van Justitie van de Europese Unie van 16 maart 2004, Zaak C-264/01 - AOK-Bundesverband e.a. 29 Mededeling van de Europese Commissie van 7 januari 2015 Factsheet on Pharmaceuticals http://trade.ec.europa.eu/doclib/docs/2015/january/ tradoc_153010.4.7%20Pharmaceuticals.pdf 30 Ibidem 31 Verordening (EU) nr. 536/2014 van het Europees Parlement en de Raad van 16 april 2014 betreffende klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik en tot intrekking van richtlijn 2001/20/EG 32 Mededeling van de Europese Commissie van 7 januari 2015 Factsheet on Pharmaceuticals http://trade.ec.europa.eu/doclib/docs/2015/january/tradoc_153010.4.7%20Pharmaceuticals.pdf


63

5.3. Reclame voor gezondheidszorgdiensten en farmaceutische producten

6. Intellectuele eigendomsrechten en toegang tot kwalitatieve behandelingen;

Het maken van rechtstreekse reclame voor geneesmiddelen op voorschrift ten aanzien van consumenten is verboden in België, net zoals in veel lidstaten van de Europese Unie33. Reclame voor geneesmiddelen die rechtstreeks op de consument gericht is, zoals het voorkomt in de Verenigde Staten, beïnvloedt de patiënten en verstrekt hen onevenwichtige informatie. Bovendien kan rechtstreekse reclame ook een invloed hebben op de artsen, doordat ze leidt tot het overmatig voorschrijven van onnodige, dure en mogelijk schadelijke geneesmiddelen.

De farmaceutische industrie pleit voor een verscherpte wetgeving inzake intellectuele eigendom, en met name:

5.4. Verkoop op internet en veiligheid van geneesmiddelen Meer en meer apotheken zijn betrokken bij de verkoop van geneesmiddelen op internet om de aankoop van geneesmiddelen te vergemakkelijken en te versnellen. De veiligheid en de kwaliteit van die geneesmiddelen kunnen niet in alle gevallen worden gegarandeerd gezien het risico dat sommige artsen en online apotheken leemten in de regelgeving gebruiken om illegale, gevaarlijke of verslavende geneesmiddelen voor te schrijven en te verstrekken. Met de Europese wetgeving kunnen de lidstaten strenge regels vaststellen voor de verkoop op internet34. Bijgevolg is de verkoop van geneesmiddelen op internet in België zeer strikt gereglementeerd en onderworpen aan een minimale goedkeuring, te weten uitsluitend de geneesmiddelen die vrij verkrijgbaar zijn in een zeer strikt kader (bv. uitsluitend via een officiële apotheek).

• Een bijkomende bescherming, zoals de verlenging van de duur van de patenten na de huidige 20 jaar, de verlenging van de exclusiviteit van de gegevens voor biologische geneesmiddelen tot 12 jaar of de invoering van de ‘patent linkage’, zijnde het koppelen van de goedkeuring voor het op de markt brengen van een geneesmiddel aan de status van zijn patent. Wat zou leiden tot een verlenging van de periodes van exclusiviteit en bijgevolg rechtstreeks tot hogere prijzen35. • De harmonisatie van de normen van de patenten tussen de EU en de VS, terwijl de geldende normen binnen de EU aanzienlijk strenger zijn. Wat leidt tot de toekenning van een groter aantal patenten en bijgevolg de generische concurrentie beperkt. • Het opstellen van een referentiekader opdat het gebruik van merken enkel kan worden beperkt om de volksgezondheid te beschermen. Deze maatregel houdt verband met het lopende debat over het gebruik van internationale generieke benamingen (INN)36 voor de biologische producten, aangemoedigd door de regeringen en door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) om redenen van volksgezondheid. De laboratoria zouden er de voorkeur aan geven hun eigen merken of gedeponeerde namen te gebruiken. Dit zou het gebruik van generieke geneesmiddelen en biosimilaire geneesmiddelen kunnen beperken, de mogelijke vervanging van de arts of apotheker – en tegelijkertijd de toegankelijkheid tot geneesmiddelen belemmeren. De Europese Commissie heeft onlangs evenwel aangegeven dat ze geen gevolg zou geven aan die eisen37.

33 Art. 88 Richtlijn 2001/83/EG van het Europees Parlement en de Raad van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik, wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen en koninklijk besluit van 7 april 1995 betreffende de voorlichting en de reclame inzake geneesmiddelen voor menselijk gebruik. 34 Art. 85ter Richtlijn 2001/83/EG van het Europees Parlement en de Raad van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik 35 De impact van een uitgebreidere monopoliebescherming op de ziekteverzekering wordt al snel duidelijk aan de hand van het volgende voorbeeld: op twee jaar tijd daalden de RIZIV-uitgaven voor cholesterolverlagende geneesmiddelen met maar liefst een derde simpelweg door het vervallen van het patent van Lipitor® (atorvastatine) in 2012. De kostprijs (ZIV) per DDD voor atorvastatine daalde met 70% tussen 2011 en 2013: Cornelis K., Evolutie statinegebruik in België 2003-2013. Verschenen in ‘CM-informatie, Analyses en standpunten’, september 2014, http://www.cm.be/binaries/CM-257-NL-DEF-LR_tcm375-143187.pdf 36 De internationale generieke benaming (INN) maakt het mogelijk om de stoffen of farmaceutische ingrediënten te identificeren. Iedere INN heeft een unieke benaming die algemeen erkend is. Het gaat om een publiek eigendom. Ze wordt ook "generieke naam" genoemd. 37 Mededeling van de Europese commissie van 7 januari 2015 Factsheet on Pharmaceuticals http://trade.ec.europa.eu/doclib/docs/2015/january/ tradoc_153010.4.7%20Pharmaceuticals.pdf 64


Medische procedures De Verenigde Staten willen patenten opleggen voor medische procedures zoals het geval is in het kader van het TransPacifisch Partnership (TPP)38, door voor te stellen dat “elke partij patenten ter beschikking stelt (...) voor de diagnostische, therapeutische en chirurgische methoden voor de behandeling van personen of dieren”39. De patenten met betrekking tot de medische procedures houden aanzienlijke risico’s in voor de efficiënte uitoefening van de geneeskunde door de beschikbaarheid van de nieuwe procedures voor patiënten te beperken en door de medische vooruitgang te blokkeren. Ze compliceren het werk van de artsen die hun patiënten niet kunnen behandelen zonder de angst dat de patenten worden geschonden.

7. Het beleid inzake gezondheidsbevordering en preventie In verband met de toenemende vergrijzing van de bevolking en de steeds grotere invloed van chronische aandoeningen, vormen de bevoegdheden van de nationale autoriteiten inzake gezondheidspromotie en -preventie een belangrijk strategisch instrument om een gezondere levensstijl aan te moedigen ten aanzien van de bevolking. Een dergelijk beleid is essentieel om de volksgezondheid te verbeteren en in de inspanningen die erop gericht zijn om de toekomstige uitgaven voor de gezondheidszorg en de ziekteverzekering onder controle te houden. Het TTIP zou de multinationals ertoe kunnen aanzetten het preventiebeleid van de nationale autoriteiten aan te vallen (voor een rechtbank ISDS40 – zie infra) omdat dit een negatieve invloed zou kunnen hebben op hun financiële resultaten. Een dergelijke evolutie zou niet alleen rampzalige gevolgen hebben voor de volksgezondheid, maar ook voor de financiële duurzaamheid van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering.

8. Het mechanisme voor de beslechting van geschillen tussen investeerders en staten (ISDS) Het Investor-to-state dispute settlement (ISDS)41 is een internationaal mechanisme voor de beslechting van geschillen waarmee de investeerders de binnenlandse rechtspraak kunnen omzeilen en de autoriteiten rechtstreeks kunnen dagvaarden voor internationale arbitrale colleges. Dit speelt een rol als de investeerder meent dat een bepaalde wettelijke maatregel afbreuk doet aan zijn belangen en zijn verwachte winsten beperkt. Het mechanisme wordt steeds meer gebruikt: 2013 was een recordjaar met niet minder dan 57 gekende gevallen, alle zaken tezamen, waarvan bijna de helft tegen de lidstaten van de Europese Unie42. Dat mechanisme zou ernstige gevolgen kunnen hebben voor de ziekteverzekering en de volksgezondheid. • Als de intellectuele eigendom wordt beschouwd als een investering, zou het ISDS-mechanisme de farmaceutische bedrijven ertoe kunnen brengen een schadevergoeding te vorderen van de Europese regeringen indien die laatsten maatregelen nemen gericht op het behouden van de controle over de kosten van de geneesmiddelen. Denken we met name aan de beslissingen tot terugbetaling, de prijscontrole, de goedkeuringen voor het op de markt brengen van geneesmiddelen of de beslissingen in verband met de toekenning van patenten. • Het beleid inzake gezondheidspreventie en -bevordering kan door de investeerders in vraag worden gesteld, met name de maatregelen in de strijd tegen tabak, alcohol of junkfood. • Het valt te verwachten dat Amerikaanse privéverzekeraars met winstoogmerk nationale regeringen van de Europese Unie vervolgen om de nationale systemen inzake gezondheidsbescherming te betwisten. Ze zouden de tariferings- en terugbetalingsmaatregelen of de toegang tot de verplichte diensten inzake gezondheidsbescherming verstrekt door overheidsinstanties of particuliere organisaties, die deze activiteiten uitvoeren voor rekening van de lidstaten, kunnen ontwrichten. • Het loutere bestaan van het ISDS brengt een zogenaamd ‘chilling effect’ met zich mee, te weten dat de autoriteiten zullen aarzelen alvorens maatregelen te nemen uit vrees voor het risico op het betalen van aanzienlijke financiële compensaties en omdat ze bang zijn te worden aangevallen.

38 Akkoord waarover momenteel wordt onderhandeld tussen de VS en 11 landen in de Aziatisch-Pacifische regio 39 Medical procedure patents in the TPP: a comparative perspective on the highly unpopular U.S. proposal, Public Citizen’s Global Access to Medicines Program, November 2013 40 Conflictregeling tussen investeerders en staten (in het Engels ISDS) 41 Het Engelse acroniem wordt vaker gebruikt 42 UNCTAD (April 2014): Recent Developments in Investor-State Dispute Settlements (ISDS). http://unctad.org/en/publicationslibrary/webdiaepcb2014d3_en.pdf


65

Verschillende lopende en afgesloten zaken tonen duidelijk aan dat deze vrees niet ongegrond is43. Bijvoorbeeld, het farmaceutisch bedrijf Eli Lilly eist momenteel een schadevergoeding van 500 miljoen euro van Canada wegens de intrekking van het patent van twee merkgeneesmiddelen door een lokale rechtbank, gebaseerd op een gebrek aan efficiëntie in verband met de verklaringen in de patentaanvraag. Om dat te doen, gebruikt Eli Lilly het ISDS-mechanisme dat is voorzien in het kader van de Noord-Amerikaanse Vrijhandelsovereenkomst (NAFTA). Het bedrijf probeert via die weg de beslissing van de hoogste rechterlijke instanties te omzeilen: het Hof van Beroep en het Hooggerechtshof hadden Eli Lilly immers al in het ongelijk gesteld44.

Het handelsverkeer tussen de VS en Europa moet uiteraard worden aangemoedigd, maar niet ten koste van systemen die de vrucht zijn van een lang opbouwproces van de sociale zekerheid en van de Europese Unie. De huidige mechanismen die het recht van alle Belgische en Europese burgers op een kwalitatieve toegang tot gezondheid waarborgen mogen niet worden afgetakeld. Dat is de boodschap die de ziekenfondsen overbrengen aan de Europese, federale en regionale beleidsverantwoordelijken. Het TTIP is een op te volgen zaak...

9. Besluit Handel is een exclusieve bevoegdheid van de Europese Unie, de EU onderhandelt dus over dat akkoord in het kader van het mandaat dat het in de Raad verenigde geheel van lidstaten verenigd haar hebben toevertrouwd. Na de onderhandelingen zal het Verdrag aan diezelfde Raad worden voorgelegd en vervolgens ter stemming worden voorgelegd aan het Europees parlement. Dat laatste moet zich voor of tegen de tekst in zijn geheel uitspreken. De gedeputeerden zullen niet de mogelijkheid hebben om amendementen in te dienen. Daarom heeft het Europees parlement een resolutie gestemd om haar opvattingen en haar wil om bepaalde inhoud uit te sluiten van het Verdrag, zoals de openbare diensten, de diensten van algemeen belang, de sociale-zekerheidssystemen, kenbaar te maken45. Hoewel de omvang van de domeinen die onder het TTIP-project vallen ruim is en betrekking zou kunnen hebben op gedeelde bevoegdheden, dit wil zeggen bevoegdheden die tegelijkertijd onder de Unie en de lidstaten vallen, kan men vandaag nog niet bevestigen dat de tekst als dusdanig zal worden gekwalificeerd. Als dat het geval is, zal hij aan de bevoegde parlementen van elke lidstaat worden voorgelegd. Hoe dan ook, het gaat erom gedurende het hele proces waakzaam te blijven.

43 − Slowakije werd in 2012 gedagvaard om 22 miljoen euro compensatie te betalen aan de Nederlandse zorgverzekeraar Achmea nadat het land beslist had om de privatisering en liberalisering van de ziekteverzekering terug te draaien. − Momenteel lopen er twee gelijkaardige zaken van tabaksgigant Philip Morris tegen Uruguay en Australië nadat beide landen in de strijd tegen longkanker de verplichting tot blanco sigarettenverpakkingen hebben ingevoerd. Philip Morris claimt dat dit zijn merkenrecht schaadt. Er is nog geen uitspraak in de zaken. Om gelijkaardige rechtszaken in de toekomst te vermijden, heeft Australië ondertussen het ISDS-mechanisme uit haar handelsakkoorden geschrapt. Relevant nog om te weten: Philip Morris heeft ook reeds dreigingen tegen Groot-Brittannië geuit dat eveneens overweegt om de blanco sigarettenverpakking in te voeren. En het bedrijf voert momenteel via de normale rechtsgang (nationale rechtbank, vervolgens Europees Gerechtshof) een juridische strijd tegen de recent goedgekeurde Europese tabaksverordening. 44 Baker, Book K. (2013) Corporate Power Unbound. Investor-State Arbitration of IP Monopolies on Medicines – Eli Lilly and the TPP, PIJIP Research Paper Series, Paper 36, http://digitalcommons.wcl.american.edu/research/36 45 Resolutie van het Europees Parlement van 8 juli 2015 met de aanbevelingen van het Europees Parlement aan de Europese Commissie betreffende de onderhandelingen over het trans-Atlantisch handels- en investeringspartnerschap (TTIP) (2014/2228(INI)) 66



67

Inhoudstafel

CM-Informatie

Editoriaal2 IMA-studie3 Bevallen in België Analyse van de gegevens 2008-2012

Wat is een boxplot? 22

verschijnt vier maal per jaar (maart, juni, september, december) in het Nederlands en in het Frans en is gratis te consulteren op: http://www.cm.be/ CM-Informatie. U kan zich daar tevens inschrijven op een mail-alert zodat u wordt verwittigd bij het verschijnen van een nieuw nummer.

CM-studie totale heupprothese 23 Nick krijgt het op zijn heupen

Project "Slaapwel"37 Slaapwel: beter slapen kun je leren

Info-fiche

Ziekenvervoer45

Ziekenvervoer

Welke uitdagingen op gebied van ziekenvervoer?

Transatlantisch verdrag58

(in bijlage bij dit nummer)

Waarom maken de ziekenfondsen zich zorgen over een handelsovereenkomst?

Colofon Verantwoordelijke uitgever

Luc Van Gorp, Motmanstraat 29, 3530 Houthalen

Hoofdredactie Michiel Callens Eindredactie

Rebekka Verniest en Mieke Hofman

Vertaling

dienst vertaling LCM

Layout

dienst comma LCM

Druk Claes-printing (gedrukt op gerecycleerd papier) Retouradres

Gerda Van Hecke, LCM – Logistiek/WP, Haachtsesteenweg 579, PB 40,

1031 Brussel, [email protected], 02 246 41 08

CM-Informatie Analyses en standpunten

Recommend Documents