CM-Informatie Analyses en standpunten

CM-Informatie

Analyses en standpunten 254

driemaandelijks tijdschrift van de landsbond der Christelijke Mutualiteiten

december 2013

Ter gelegenheid van 50 jaar verplichte ziekte-en invaliditeitsverzekering, wou CM een stand van zaken opmaken. De ziekteen invaliditeitsverzekering (ZIV) werd opgericht in 1963 en is sindsdien sterk geëvolueerd met de progressieve uitbreiding ervan tot alle bevolkingsgroepen. Door de verschillende crisissen waarmee ze af te rekenen had werd de werking ervan wel in vraag gesteld zonder evenwel de doelstelling ervan uit het oog te verliezen, meer bepaald toegankelijke, kwaliteitsvolle zorg aan zoveel mogelijk verzekerden bieden.

Financiering van de zorgverstrekking in België ambulant

PROCEDURE-KOST

honorarium arts

FORFAIT/ALL IN

BUDGET

personeel

hotelkosten

infrastructuur

nursingkosten

gebruiksmateriaal

geneesmiddelen disposables

nomenclatuur

Evolutie van het aantal bedden per 100 000 inwoners 2000-2011 (oEso)

BFM gehospitaliseerd

10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00

België Frankrijk Noorwegen

4,00

Denemarken

3,00

Duitsland

2,00

Verenigd Koninkrijk

1,00

OESO

0,00

Editoriaal In onze artikelenreeks over 50 jaar ZIV kijken we in dit nummer naar verleden, heden en toekomst van de verplichte ziekteverzekering en meer specifiek naar de nomenclatuur geneeskundige verstrekkingen, één van haar fundamenten. Meer dan ooit zal er nood zijn aan een solidaire kostenefficiënte verplichte verzekering gezien de toenemende kosten te wijten onder andere aan de vergrijzing, de toename van chronisch zieken (nu al 1/4 der Belgen!), innovatie met duurdere technieken en geneesmiddelen, opmars van predictieve geneeskunde met dure preventiecampagnes, stijgende personeelskosten en (te?) grote verwachtingen van het publiek. Deze stijgende uitgaven kunnen deels opgevangen worden door te rationaliseren. We hebben nog steeds teveel ziekenhuizen met onvoldoende concentratie van zorg, teveel bedden, te hoge consumptie van (dure) geneesmiddelen en sommige technische onderzoeken, te grote inkomensverschillen tussen artsen, teveel prestatiegebonden financiering en zorg die niet altijd op het juiste niveau gebeurt. Verdere hervormingen zowel in de nomenclatuur, geneesmiddelenvoorschriften, de ziekenhuisfinanciering, organisatie van de eerstelijn en (ouderen)zorg etc. zullen nodig zijn om onze ziekteverzekering toegankelijk en kwaliteitsvol te houden. De info-fiche bespreekt de hervorming van de verhoogde tegemoetkoming vanaf 1/1/2014 met als doel de toegankelijkheid van de zorg voor zwakkere groepen te verbeteren. Zoals 50 jaar geleden zullen we erover moeten blijven waken dat er geen geneeskunde met twee snelheden ontstaat. Een OESO rapport schat dat het persoonlijk aandeel van de patiënt in België ongeveer 25 % zou bedragen, een bedreiging voor

de toegankelijkheid, maar dat hierover geen cijfers zijn. CM voerde daarom een studie uit om na te gaan wat het supplement is dat de patiënt betaalt bij de geconventioneerde en nietgeconventioneerde arts-specialist. Uit eerder eigen onderzoek bleek namelijk dat de patiënt in België weliswaar tevreden is over de gezondheidszorg maar geen zicht heeft op wat ze bij de specialist en tandarts moeten betalen en de bedragen soms te hoog vindt. 1/10 stelt soms zorg uit om financiële redenen. Het onderzoek dat we aan u voorstellen, leert ons dat de meeste artsen de conventietarieven respecteren en zelfs niet-geconventioneerde specialisten in een kleine helft van de consultaties die tarieven aanrekenen. Helaas zijn er geconventioneerde specialisten die gemiddeld 9 euro supplementen vragen. Alle patiënten hebben er belang bij dat er zoveel als mogelijk (best alle) artsen geconventioneerd zijn en zij de afgesproken tarieven naleven. Voor de nietgeconventioneerden bedragen de supplementen gemiddeld 13,5 euro maar met grote verschillen tussen specialisten. Om eindelijk duidelijk in kaart te kunnen brengen wat de patiënt in België uit eigen zak betaalt, en daarvoor eventueel gepaste maatregelen te kunnen nemen, is er de vraag naar een transparante factuur voor de patiënt en het ziekenfonds bij elke consultatie. De auteurs concluderen dat 50 jaar ZIV en het overlegmodel heel wat positiefs heeft opgeleverd. We zullen verder over de akkoorden moeten onderhandelen of ze verbeteren om een toegankelijke kwaliteitsvolle zorg te blijven garanderen aan de patiënten. Daarom is er de aanbeveling dat ook na de staatshervorming dezelfde stakeholders in de deelstaten het gezondheidsbeleid mee samen zouden sturen in het belang van de patiënten.

Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D

2

CM-Informatie 254 • december 2013

50 jaar ZIV Verleden, heden en toekomst van de verplichte ziekteverzekering Naïma Regueras, Departement Onderzoek en Ontwikkeling

Samenvatting Ter gelegenheid van 50 jaar verplichte ziekte-en invaliditeitsverzekering, wou CM een stand van zaken opmaken. De ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) werd opgericht in 1963 en is sindsdien sterk geëvolueerd met de progressieve uitbreiding ervan tot alle bevolkingsgroepen. Door de verschillende crisissen waarmee ze af te rekenen had werd de werking ervan wel in vraag gesteld zonder evenwel de doelstelling ervan uit het oog te verliezen, meer bepaald toegankelijke, kwaliteitsvolle zorg aan zoveel mogelijk verzekerden bieden. Ook de huidige politiek-economische context van ons land stelt onze sociale zekerheid voor een aantal uitdagingen. Wij weten al lang dat wij oplossingen zullen moeten vinden om de financiering van dit systeem op lange termijn veilig te stellen en ook de 6de staatshervorming brengt een aantal uitdagingen met zich mee. In dit artikel overlopen wij de geschiedenis van de ziekte-en invaliditeitsverzekering en bespreken wij de uitdagingen waarmee deze momenteel te kampen heeft. Ten slotte hebben wij ook toekomstgerichte voorstellen voor de verplichte verzekering willen formuleren want de uitdagingen zullen talrijk zijn: waarborgen van de financiering van ons gezondheidszorgstelsel op lange termijn, aanbieden van betaalbare, toegankelijke zorg van goede kwaliteit met bijzondere aandacht voor de meest kwetsbaren en aanpassen van ons zorgaanbod aan de behoeften van personen die steeds meer zorg gedurende langere tijd nodig hebben. 1. Inleiding De verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering viert dit jaar haar 50 – jarig bestaan. Net zoals bij koppels die hun 50ste huwelijksverjaardag vieren, is dit het moment om de balans op te maken. De ziekteverzekering maakt nu al lang genoeg deel uit van ons leven om vanop afstand een analyse te maken en te leren uit zowel haar fouten als haar successen. Met dit artikel willen wij echter niet zozeer de historiek van de verplichte verzekering overlopen maar ook naar de toekomst kijken om in een weinig rooskleurige context een stevig toekomstperspectief te bieden.

2. Korte historiek Wij vierden wel de 50ste verjaardag van de verplichte ziekteverzekering in ons land maar de geschiedenis van de oprichting ervan begint niet op 9 augustus 1963. Het begin van de mutualistische beweging en de opkomst van de eerste kassen van onderlinge bijstand in België dateert uit het einde van de 19de eeuw en op het einde van de tweede wereldoorlog werd de Belgische Sociale zekerheid officieel opgericht.

Op 28 december 1944 ontstond de sociale zekerheid en tegelijkertijd het Nationaal Fonds voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering als voorloper van het huidige Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV). Historisch bouwde België net zoals Frankrijk en Nederland, een sociaalzekerheidsmodel uit dat op het Duits beïnvloede Bismarck-model is gebaseerd en dat verschilt van het Beveridge-model onder Britse invloed. Welke grote principes onderscheiden beide stelsels? Stelsels volgens het Bismarckmodel worden ruimschoots gefinancierd door sociale bijdragen (van werkgevers en werknemers) in verhouding tot het loon. De uitkeringen (werkloosheid, invaliditeit enz.) staan in verhouding tot het verloren loon. Dit leidt tot een sterke solidariteit tussen actieven en niet-actieven, zieken en gezonden (waarbij elkeen bijdraagt tot de financiering volgens zijn middelen en een tegemoetkoming krijgt volgens het geleden verlies). De logica volgens dewelke dit model wordt beheerd, is de volgende: werkgevers en werknemers financieren het stelsel van sociale bescherming en moeten dit daarom beheren. In België wordt de sociale zekerheid dus


3

medebeheerd door de werkgevers (vertegenwoordigd door de werkgeversorganisaties) en de werknemers (vertegenwoordigd door de werknemersverenigingen) in een systeem van paritair beheer. De verschillende takken van de Sociale zekerheid worden medebeheerd door alle betrokken actoren. De stelsels volgens het Beveridge-model zijn universeel en willen alle burgers dezelfde minibescherming (iedereen krijgt hetzelfde) bieden. In dit model krijgt iedereen een gelijke forfaitaire uitkering. Deze stelsels worden gefinancierd met belastingen en worden hoofdzakelijk door de overheid beheerd (de overheid financiert en beheert dus). België ontwikkelde zich rond dit paritair beheerd Bismarckmodel en het beheer van de ziekte- en invaliditeitsverzekering werd dus natuurlijkerwijze toevertrouwd aan de verzekeringsinstellingen, de representatieve organisaties (werknemers en werkgevers) en de vertegenwoordigers van de zorgverleners eerder dan aan de overheid. In die context vonden vele actoren dat de organisatie en het beheer van deze nieuwe verzekering best kon worden toevertrouwd aan de mutualiteiten die de verdienste hadden over een breed netwerk over het hele land te beschikken en een niet te verwaarlozen ervaring in dit domein te hebben. In dat model worden de maatschappelijke noden dus niet blindelings bepaald door de markt (liberalisme) of een uitgebreid overheidsapparaat (socialisme) maar het sociaal overleg brengt deze in dialoog tot uitdrukking. Bijkomend voordeel van zo’n systeem is dat het enige continuïteit in de tijd garandeert. In landen waar de overheid het gezondheidszorgstelsel integraal beheert, kan de oriëntering van het gezondheidsbeleid snel omslaan volgens de wisselende samenstelling van het regeringsapparaat (meer rechtse of linkse regering) zonder enige inbreng van de terreinactoren. Ons stelsel bood echter een grote stabiliteit doordat de partners op het terrein bij de ziekteverzekering betrokken waren gedurende de 65 jaar dat ze bestond. De tijden zijn echter veranderd en de geneeskunde evolueerde maar de uitdagingen bleven dezelfde: hoe kunnen wij in nauwe verbondenheid met de bevolking en haar behoeften toegang tot goede gezondheidszorg voor iedereen blijven waarborgen? Waarom vieren wij dan 50 jaar ziekte- en invaliditeitsverzekering? Bij de oprichting van de ZIV in 1944 dekte deze enkel de risico’s bij ziekte en invaliditeit van loontrekkenden en hun gezinnen. De wet van 9 augustus 1963 (wet Leburton) zal de ZIV in twee afzonderlijke sectoren opsplitsen, geneeskundige verzorging en uitkeringen, en het geheel wordt overkoepeld door een parastataal organisme, het Rijksinstituut voor Ziekte- en invaliditeitsverzekering. De verzekering voor geneeskundige verzorging wordt hierbij ook uitgebreid tot de hele bevolking en zo wordt een verplichte ziekteverzekering tot stand gebracht. In de sector Uitkeringen was de prioriteit om aan loontrekkenden die wegens ziekte of ongeval arbeidsongeschikt werden, een vervangingsinkomen te geven. In het kader van deze wet 4

wordt ook het WIGW-statuut opgericht (weduwen, invaliden, gepensioneerden, wezen) dat aan deze meest kwetsbare bevolkingsgroepen bescherming waarborgt tegen de risico’s op het vlak van gezondheid. De wet van 1963 voerde ook een systeem van onderhandelingen tussen de ziekenfondsen en zorgverleners in (akkoorden geneesheren- ziekenfondsen). Om de twee jaar vergaderen de vertegenwoordigers van de ziekenfondsen (die borg staan voor het financieel evenwicht in de ziekteverzekering) en zorgverleners om het niveau vast te leggen van de tarieven (of de honoraria) die de zorgverleners de volgende twee jaar moeten toepassen om aan de patiënt tariefzekerheid te waarborgen en het budget van de ziekteverzekering onder controle te kunnen houden. Zonder deze akkoorden zouden de zorgverleners hun honorarium immers volledig vrij kunnen bepalen en deze zouden dan fors kunnen schommelen tussen zorgverleners of van jaar tot jaar. Bovendien legt het akkoord geneesheren-ziekenfondsen ook het niveau van voordelen vast die zorgverleners krijgen als zij beslissen om toe te treden tot het akkoord. Voor de tandartsen worden de tarieven in een ander akkoord vastgelegd maar volgens hetzelfde principe (akkoord tandartsen – ziekenfondsen).

3. Grote evoluties de laatste 50 jaar 3.1 Jaren 60 en uitbreiding van de dekking ziekte- en invaliditeitsverzekering Chronologisch werd het toepassingsgebied van de ziekteverzekering eerst uitgebreid tot de zelfstandigen, in 1964 enkel ‘grote risico’s’ en pas in 2008 ‘kleine risico’s’! Inderdaad, pas in januari 2008 werd de vrije verzekering voor ‘kleine risico’s’, die doktersconsultaties, tandzorg, paramedische zorg en ambulante geneesmiddelen dekt, in de verplichte ziekteverzekering opgenomen. Op dat ogenblik was al 80% van de zelfstandigen gedekt voor kleine risico’s via een verzekering bij hun ziekenfonds. Deze integratie gaf alle zelfstandigen en hun personen ten laste de mogelijkheid om gedekt te zijn waardoor het verschil tussen loontrekkenden en zelfstandigen voor de terugbetaling van geneeskundige verzorging in de verplichte ziekteverzekering verdwijnt. De sociale bijdragen die zelfstandigen aan hun sociale verzekeringskas storten, werden aangepast om met deze nieuwe rechten rekening te houden. Opeenvolgend werd de dekking uitgebreid tot de ambtenaren (1965), personen met een fysieke handicap (1967), personen met een mentale handicap (1968), huispersoneel (1969) en leden van de clerus en religieuze gemeenschappen (1969). De uitbreiding van de ziekteverzekering tot « niet-beschermde personen» in 1969 brengt met zich mee dat uiteindelijk een zeer groot deel van de bevolking gedekt is. De verplichte verzekering uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid voor zelfstandigen komt er in 1971.


3.2 Invoering persoonlijk aandeel in 1972 Door de impact van de twee oliecrisissen en de gestegen werkloosheid moet het land in de jaren ’70 besparen. In de sector geneeskundige verzorging moest wel worden gezorgd voor maximale toegang maar wel steeds rekening houdend met de budgettaire middelen. In deze context werd het eerste remgeld of het persoonlijke aandeel in de kostprijs van de zorg ingevoerd. Het remgeld is het verschil tussen het tarief of het ereloon in de akkoorden of overeenkomsten en wat het ziekenfonds voor de verstrekkingen bij de dokter en in het ziekenhuis, voor geneesmiddelen enz.. terugbetaalt. Het remgeld kan sterk variëren volgens de prestatie, tussen de sectoren en naar gelang de persoon al dan niet recht op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming heeft. Dit is dus een rechtstreekse financiële tussenkomst door de patiënt. Het remgeld heeft als doel de patiënt voor zijn zorgverbruik te responsabiliseren en te vermijden dat hij « het systeem misbruikt». Ondanks de verschillende beschermingsmechanismen die werden ingesteld zoals de verhoogde tegemoetkoming en de maximumfactuur om aan de meest kwetsbare bevolkingsgroepen een betere toegang tot gezondheidszorg te garanderen, moet jammer genoeg worden vastgesteld dat het remgeld de toegang tot zorg afremt voor heel wat mensen. Volgens de jongste enquête van CM naar aanleiding van 50 jaar ziekteverzekering, moet 11 % van de Belgen om financiële redenen zorg uitstellen, vooral invaliden (31 %), werklozen (28 %) en alleenstaanden met kinderen (23 %). Conclusie, zelfs al maakt de financiële tussenkomst van de patiënt deze bewust van de kostprijs van de gezondheidszorg, toch mag dit niet ertoe leiden dat sommige groepen patiënten zorg uitstellen. Het gezondheidszorgstelsel moet dus nog verder worden verbeterd om met deze problematiek rekening te houden.

3.3 Bredere toegang in 1997 In België werden sinds het einde van de jaren ’90 progressief maatregelen genomen om tegemoet te komen aan het feit dat de ziekteverzekering de gezondheidskosten slechts gedeeltelijk dekt (de patiënt betaalt gemiddeld 25 % van de ziektekosten zelf) en voor de meest kwetsbare bevolkingsgroepen is dat een probleem zowel financieel als op het vlak van hun gezondheid.

verhoogde terugbetaling kunnen krijgen. In diezelfde optiek werd de derde betaler (waardoor de patiënt de zorgkosten in het ziekenhuis of de apotheek niet hoeft voor te schieten en enkel zijn persoonlijk aandeel moet betalen) uitgebreid tot consultaties en huisbezoeken bij de huisarts voor patiënten met een laag inkomen (de sociale derde betaler). Bovendien werden ook voorzieningen voor chronisch zieken en gezinnen met hoge ziektekosten uitgewerkt zoals de maximumfactuur en specifieke tegemoetkomingen voor chronisch zieken (zorgforfait, incontinentieforfait ...). Bovendien werden andere voorzieningen waarbij een financieel voordeel aan de patiënt wordt toegekend, uitgewerkt zoals het globaal medisch dossier en de medische huizen die forfaitair werken. Verder zijn maatregelen getroffen om de prijs van geneesmiddelen, implantaten en prothesen te doen dalen en de supplementen die aan gehospitaliseerde patiënt worden aangerekend, te beperken. Ten slotte werden ook mechanismen ontwikkeld voor personen die niet van de ziekteverzekering kunnen genieten, bijvoorbeeld de dringende medische hulpverlening. Ondanks al deze maatregelen blijkt uit vele studies dat sommige gezinnen hun zorgkosten maar moeilijk kunnen betalen. De financiële toegankelijkheid tot het systeem blijft dus een grote uitdaging. Daarom wordt momenteel aan drie maatregelen gewerkt: vereenvoudiging van de regelgeving betreffende de verhoogde tegemoetkoming (met het creëren van een eenheidsstatuut tegen begin 2014), invoering van een statuut chronisch zieken dat automatisch bepaalde specifieke rechten opent en uitbreiding van het recht op de sociale derde betaler die hierdoor beter toegankelijk wordt.

3.4 Uitbreiding ZIV tot alle residenten in 1998 In alle landen die het Bismarck-model instelden, werd de sociale zekerheid stilaan veralgemeend door de uitbreiding ervan tot bevolkingscategorieën die oorspronkelijk niet beschermd waren (studenten, zelfstandigen, personen met een handicap, enz.). In België hebben alle residenten sinds 1 januari 1998 toegang tot het gezondheidzorgstelsel. Nu is zo’n 99 % van de bevolking verzekerd. Niet verzekerd zijn nu hoofdzakelijk mensen zonder papieren, diplomaten of EU-parlementsleden.

Zo maakt het WIGW-statuut een betere terugbetaling van geneeskundige verzorging (hospitalisatie, medische honoraria, geneesmiddelen...) mogelijk en in 1997 werd dit uitgebreid tot nieuwe categorieën begunstigden. Dit statuut werd omgedoopt tot VT (rechthebbende verhoogde verzekeringstegemoetkoming) en in 2007 werd het aangevuld met Omnio, een statuut waardoor gezinnen met een laag inkomen ook de CM-Informatie 254 • december 2013

5

4. Stand van zaken van ons gezondheidszorgstelsel 4.1 Hoe wordt de verplichte verzekering beheerd? In België beheert het RIZIV de ziekte- en invaliditeitsverzekering onder de voogdij van de FOD Sociale zekerheid. In de verschillende organen van het RIZIV zetelen alle betrokken partners bij gezondheidszorg: overheid, ziekenfondsen, zorgverleners (geneesheren, tandartsen, paramedici …) en de sociale partners (vakbonden, werkgevers, middenstandorganisaties). De opdracht van het RIZIV is het budget van de ziekte- en invaliditeitsverzekering te verdelen tussen de verzekeringsinstellingen (de verschillende landsbonden, de hulpkas en de kas van de NMBS). Zowel de opmaak als de controle van de begroting vinden plaats binnen de verschillende organen van het RIZIV. Het totale budget wordt gedeeld door de zorgsectoren (ziekenhuizen, geneesmiddelen, medische honoraria, rustoorden, verplegend personeel …) die binnen hun respectieve overeenkomstencommissies zijn vertegenwoordigd. Behalve dit globale beheer heeft het RIZIV nog volgende opdrachten: • Beheren van de nomenclatuur gezondheidszorg en vastleggen van de terugbetalingstarieven; • Afsluiten van akkoorden tussen geneesheren en ziekenfondsen (conventies); • Erkennen van invaliditeit; • Controleren van de werking van de ziekenfondsen; • Beheren van het systeem van financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen. De uitvoering van deze opdrachten gebeurt in de verschillende organen van het RIZIV die paritair zijn beheerd. In België zijn de ziekenfondsen niet louter uitbetalingskassen die met de terugbetaling van de geneeskundige verzorging en het uitbetalen van invaliditeitsuitkeringen belast zijn. Zij spelen een actieve rol bij het bepalen van het gezondheidsbeleid van het land net zoals alle andere betrokken actoren bij het beheer van de ZIV (representatieve organisaties van werknemers en werkgevers, vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzorginginstellingen …). De representatieve organisaties van werkgevers en werknemers, de vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzorgingsinstellingen, de ziekenfondsen zijn organisaties die de belangen van hun leden verdedigingen. Het paritair beheersmodel maakt dus mogelijk om het gezondheidsbeleid te hertekenen volgens de informatie en signalen die rechtstreeks van het terrein komen (geneesheren, patiënten, zorginstellingen, leveranciers van zorgmateriaal …).

4.1.1 Algemeen beheerscomité Samenstelling: de werkgevers, de zelfstandigen, de vakbonden en de verzekeringsinstellingen zijn hierin paritair vertegenwoordigd (telkens één vierde van de stemmen). Dit orgaan is bevoegd voor de goedkeuring van het budget van 6

de ziekte- en invaliditeitsverzekering en de rekeningen van de diensten van het RIZIV. Het kent ook de organieke ontvangsten toe (ontvangen van de RSZ) aan de diensten Geneeskundige verzorging en Uitkeringen van het RIZIV.

4.1.2 De Algemene raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging Samenstelling: de overheid, de werknemers, de werkgevers, de verzekeringsinstellingen zijn hierin paritair vertegenwoordigd (1/4 van de stemmen elk). De vertegenwoordigers van de zorgverleners/ziekenhuizen hebben raadgevende stem. De opdracht ervan is het globale gezondheidsbeleid te bepalen, de jaarlijkse globale begrotingsdoelstelling vastleggen en zorgen dat de ondertekende overeenkomsten met de zorgverleners overeenstemmen met het globale budget.

4.1.3 Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging – Verzekeringscomité Het Verzekeringscomité is paritair samengesteld met vertegenwoordigers van de zorgverleners en de verzekeringsinstellingen (1/2 van de stemmen elk). De vertegenwoordigers van de wekgevers en de werknemers hebben er raadgevende stem. De opdrachten van dit Comité zijn de jaarlijkse begrotingsdoelstellingen voor de verschillende sectoren bepalen (geneesmiddelen, rustoorden, ziekenhuizen, …), goedkeuren van de akkoorden en overeenkomsten die tussen de zorgverleners en het RIZIV zijn ondertekend, beslissen over wijzigingen in de nomenclatuur, opstellen van de verordeningen over wijzigingen in het recht op prestaties en afsluiten van akkoorden met de instellingen voor functionele revalidatie.

4.1.4 Akkoorden- en overeenkomstencommissies Deze commissies hebben dezelfde samenstelling als het Verzekeringscomité (1/2 voor de VI en 1/2 voor de zorgverleners) maar werknemers en werkgevers zijn hierin niet vertegenwoordigd. In deze commissies worden de akkoorden en overeenkomsten tussen de zorgverleners en het RIZIV onderhandeld. Hier worden de tarieven vastgesteld die de zorgverleners die tot het akkoord toetraden, zullen toepassen en de terugbetaling die de ziekenfondsen voor prestaties in de verplichte verzekering zullen toekennen. Welbekend is de zogenaaamde ‘Medico-mut’ waar de tariefafspraken tussen geneesheren en ziekenfondsen worden gemaakt. Hier kan ook de ‘dento-mut’ (tandartsen-ziekenfondsen’) worden vermeld of de Commissie van de rustoorden, verpleegkundigen … Merk op dat deze commissies ook voorstellen tot aanpassing van de nomenclatuur kunnen doen. Zowel de akkoorden als deze aanpassingen zullen daarna opeenvolgend moeten worden gevalideerd door de Raad en het Algemeen comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging.


4.1.5 Commissie voor begrotingscontrole De Commissie voor begrotingscontrole werkt parallel en is belast met verschillende toezichtsopdrachten in de eerder vermelde organen (in het bijzonder de Akkoorden– en overeenkomstencomissies en het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging). In dat kader moet deze elk trimester verslag over de ontvangsten en uitgaven voor geneeskundige verzorging uitbrengen, deze is betrokken bij het uitwerken van akkoorden en overeenkomsten en verder oefent deze diverse controletaken met betrekking tot haar bevoegdheden uit.

Daarnaast worden de Akkoorden- en overeenkomstencomissies en het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging ook ondersteund door diverse raden, gespecialiseerde technische comités (medisch, tandzorg, geneesmiddelen, verpleging …) en een Wetenschappelijke Raad die zijn belast met het controleren van het wetenschappelijk aspect en de zorgkwaliteit. Deze Wetenschappelijke Raad heeft ook als opdracht de bevoegde minister te adviseren.

Figuur 1 : Beslissingsorganen van de Verzekering voor geneeskundige verzorging Algemeen beheerscomité RIZIV Samenstelling

Bevoegdheden

1/4 Verzekeringsinstellingen

Goedkeuring rekeningen en begroting van de diensten van het RIZIV

1/4 Vert. Overheid 1/4 Vert. Werkgevers

Toekenning organieke ontvangsten aan de diensten

1/4 Vert. Werknemers

Geneeskundige verzorging en uitkeringen

Algemene Raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging Samenstelling

Bevoegdheden


Uitwerken globaal gezondheidsbeleid

1/4 Vert. Werknemers

Vaststelling globaal budget

1/4 Vert. Werkgevers 1/4 Overheid Raadgevende stem: Zorgverleners

Verzekeringscomité Samenstelling

Bevoegdheden


Vaststelling deelbudgetten

1/2 Zorgverleners

Goedkeuring akkoorden en overeenkomsten

Raadgevende stem: werknemers en werkgevers

nomenclatuurwijzigingen voorwaarden recht op prestaties

Commissie voor Begrotingscontrole Samenstelling

Bevoegdheden

Vert. Werkgevers

Trimestrieel rapport van de ontvangsten en uitgaven

Vert. Werknemers

budgetcontrole akkoorden/overeenkomsten

Verzekeringsinstellingen

/ nomenclatuurwijzigingen

Zorgverleners Overheid

Akkoorden- en overeenkomstencommissies Samenstelling

Bevoegdheden


Onderhandelen van akkoorden en overeenkomsten

1/2 Zorgverleners

voorstellen nomenclatuuraanpassingen CM-Informatie 254 • december 2013

7

4.2 Enkel het RIZIV?

4.3 Ons gezondheidszorgstelsel: enkele kenmerken1

Het RIZIV is niet de enige actor in de gezondheidszorg. Ook andere organen zijn actief op het vlak van de verplichte verzekering en de organisatie van de zorg in België.

4.3.1 De uitgaven voor gezondheidszorg

De FOD Volksgezondheid is bevoegd voor de organisatie en planning van de zorgberoepen en werkt vooral rond de programmatie van de verzorgingsinstellingen (territoriale spreiding van het zorgaanbod) zoals de ziekenhuizen, de psychiatrische ziekenhuizen, de woonzorgcentra …. De FOD is ook bevoegd voor de erkenningsnormen van diezelfde instellingen (kwaliteitscriteria). Anderzijds zijn ook de Gemeenschappen bevoegd in een reeks domeinen op het vlak van gezondheid. De Gemeenschappen zijn vooral bevoegd voor de programmatie, de erkenning en subsidiëring van de verzorgingsinstellingen of zorgstructuren (ziekenhuizen, rustoorden, geïntegreerde thuiszorgdiensten) waarvoor de regels door de federale overheid worden vastgelegd. De Gemeenschappen zijn ook bevoegd voor gezondheidsopvoeding (schoolgeneeskunde) en preventieve geneeskunde (vaccins, screening…).

In 2011 besteedde België 10,5 % van zijn BBP (meer dan 38 miljard euro) aan gezondheidszorg, wat iets boven het Europese gemiddelde ligt. De uitgaven voor gezondheidszorg kunnen opgesplitst worden in overheidsuitgaven (voornamelijk voor de ziekteverzekering) en privé uitgaven (remgeld, niet terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen, privé verzekeringen) in een verhouding van 75–25. De Belgische patiënten dragen dus 25% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, wat hoog is in vergelijking met de buurlanden. Het is daarenboven geen tijdelijk verschijnsel, aangezien deze verdeling 75/25 bestaat sinds de vroege jaren 2000 en derhalve een stabiele eigenschap vormt van ons systeem. De uitgaven voor gezondheidszorg worden vervolgens onderverdeeld in verschillende posten, waarvan de belangrijkste zijn: curatieve (acute) zorg en revalidatie, die 52,1% van de totale uitgaven vertegenwoordigen, langdurige zorg (20,6% van de totale uitgaven) en medische goederen (voornamelijk farmaceutische uitgaven), die goed zijn voor 17,1%.

Figuur 2 : Uitgaven voor gezondheidszorg in % van het BBP, verdeling overheid-privé (bron : OESO 2011)

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Uitgaven privé Overheidsuitgaven

1 Al de cijfers in dit gedeelte komen uit de Gezondheidsdatabase van de OESO 8


De beheerskosten voor de gezondheidszorg en de ziekteverzekering zijn goed voor ongeveer 5,2% van de totale uitgaven. Vergeleken met zijn buren, situeert België zich qua beheerskosten van de gezondheidszorg onder Frankrijk (6,7%), op hetzelfde niveau als Duitsland (5,3%) en boven Nederland (3,9%).

Voor het verplegend personeel is er in ons land al een tekort onder meer veroorzaakt door de vele pensioneringen (gemiddelde leeftijd van verpleegkundigen ligt hoog), de vergrijzing van de bevolking, het verhogen van de zorgverlening buiten het ziekenhuis (thuisverpleging) en de soms weinig aantrekkelijke arbeidsomstandigheden.

4.3.2 Het zorgaanbod

België wordt ook gekenmerkt door een groot aanbod aan ziekenhuisbedden. Hoewel het aantal bedden tussen 1997 en 2011 gestaag is afgenomen, blijft ze hoog in vergelijking met andere Europese landen met 6,4 bedden per 1000 inwoners in 2011. De daling van het aantal bedden is echter in de meeste landen, waaronder België, gepaard gegaan met een vermindering van de duur van het ziekenhuisverblijf.

In 2011 waren er in België 2,91 praktiserende artsen op 1000 inwoners, wat lager is dan het gemiddelde van de OESO-landen. In Europa hebben de meeste landen een hogere medische densiteit dan België. De huisartsen vertegenwoordigen hierin 38,2 % van de praktiserende artsen, wat hoger ligt dan de resultaten in Duitsland (18%) en Nederland (24,6%), maar lager dan Frankrijk (48, 9%). De overige artsen in België zijn specialisten. In een min of meer nabije toekomst zal de gemiddelde leeftijd van het huidig medisch personeel de belangrijkste bedreiging vormen voor een eventueel tekort aan artsen in de verschillende OESOlanden. In België waren in 2011 28% van de artsen tussen 55 en 64 jaar oud.

Het aantal CT2-scans en MRI3-apparaten is in de afgelopen twintig jaar in de meeste Europese landen snel gegroeid. Het aantal MRI-eenheden per miljoen inwoners is tussen 2000 en 2009 gemiddeld meer dan verdubbeld in de OESOlanden, tot 12,4 eenheden in 2009, tegen 6 in 2000. Het aantal CT-scanners is gestegen van 19 per miljoen inwoners in 2000 tot 22,6 in 2009. Zowel voor de MRI als de CT-scanners is het aantal onderzoeken ook sterk toegenomen in diezelfde periode.

Figuur 3 : Evolutie van het aantal bedden per 100 000 inwoners 2000-2011 (OESO)

10,00 9,00 8,00

België

7,00

Frankrijk

6,00

Noorwegen

5,00 4,00

Denemarken

3,00

Duitsland

2,00

Verenigd Koninkrijk

1,00

OESO

0,00

2 Computed tomography 3 Magnetic resonance imaging


9

Figuur 4 : Aantal CT en MRI onderzoeken (OESO, 2009)

350 300 250 aantal onderzoeken met CT-scan per 1000 inw. (2009)

200 150 100

Aantal MRI-onderzoeken per 1000 inw. (2009)

50 0

Ondanks de positieve impact die dit kan hebben op de diagnose en behandeling van patiënten, heeft het intensieve gebruik van deze medische technologieën ook een belangrijke invloed op de uitgaven voor gezondheidszorg. België staat bovenaan de lijst van het aantal uitgevoerde CTscans per duizend inwoners. Het aantal MRI onderzoeken ligt ook hoger dan het gemiddelde van de landen waarvoor gegevens beschikbaar zijn.

Als de Belg zeer tevreden is over zijn huisarts, tandarts en specialist levert de enquête toch ook een aantal negatieve punten op. Zo zijn de respondenten niet voldoende geïnformeerd over wat ze moeten betalen bij de tandarts en bepaalde specialisten. De prijs van een raadpleging bij of een huisbezoek door de huisarts is daarentegen goed gekend. Voor sommige respondenten zijn de aan de tandartsen en psychiaters te betalen honoraria soms te hoog. Bovendien toont de enquête ook aan dat het soms moeilijk is om snel een afspraak te krijgen bij sommige specialisten.

4.3.3 Zijn de Belgen tevreden over hun gezondheidszorg ? Verschillende internationale indicatoren leren ons dat België globaal gezien een bevredigend gezondheidszorgstelsel heeft dat vrij efficiënt en toegankelijk is en dit zowel geografisch als financieel (Eurobarometer van de Europese Commissie, Euro Health Consumer Index, OESO ...).

Eén Belg op tien moet de nodige zorgen uitstellen omwille van financiële problemen. Mensen die van een uitkering moeten leven ten gevolge van (langdurige) ziekte of werkloosheid en eenoudergezinnen zijn bijzonder kwetsbaar. Daarnaast bestaan er nog altijd sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid en zorg.

Ten einde deze resultaten dieper te bestuderen en te nuanceren heeft CM ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van de ziekteverzekering een online tevredenheidsenquête uitgevoerd met betrekking tot de Belgische gezondheidszorg. Tijdens dit onderzoek hebben 21.900 mensen ouder dan 18 jaar hun mening gegeven over de gezondheidszorg in België, wat een representatieve steekproef is van de Belgische bevolking.

10


5. Welke toekomst voor de verplichte verzekering? 5.1 Moeilijke economische en politieke context

heeft een rechtstreekse impact op de financiering van de sociale Zekerheid en in 2013 en voor 2014 moesten er veel besparingsmaatregelen genomen worden in de sectoren van de gezondheidszorg.

5.1.1 Financiering onder spanning De Sociale Zekerheid, en bij uitbreiding de ziekte- en invaliditeitsverzekering, wordt gefinancierd door 3 belangrijke bronnen van inkomsten4: • De sociale bijdragen van werkgevers en werknemers voor 60 % (2011) ; • de alternatieve financiering (deel van de BTW en de accijnzen) voor 21,5 % (2011) ; • rechtstreekse subsidies van de Overheid voor 11,5 % (2011). Tussen 2000 en 2011 stegen de inkomsten van de Sociale Zekerheid gemiddeld met 5,1 %, terwijl de uitgaven voor gezondheidszorgen in diezelfde periode jaarlijks gemiddeld stegen met 6 %. De financieringsbehoeften van die sector stegen dus sneller dan de aangroei van de inkomsten. Het globaal beheer van de middelen biedt wel gedeeltelijk een oplossing voor dergelijke problemen door de middelen van een sector van de Sociale Zekerheid over te dragen naar een andere, maar het stelt toch bepaalde financieringsproblemen op lange termijn. De verplichte ziekteverzekering, die initieel bedoeld was voor werknemers, breidde zich in de tijd uit tot nieuwe categorieën van begunstigden (werklozen, residenten, ...) waardoor praktisch de volledige bevolking van België gedekt werd. De belangrijkste financieringsbron zijn evenwel de bijdragen voor de sociale zekerheid die uitsluitend betaald worden door werknemers en hun werkgevers. De voorbije jaren werden er weliswaar inspanningen gedaan om de financieringsbronnen uit te breiden (het aandeel van de alternatieve financiering steeg van 8 % in 2000 tot 21,5 % in 2011 terwijl het aandeel van de sociale bijdragen daalde van 71 % tot 60 %), maar de Staat moet nog te vaak tussenkomen om eventuele tekorten te dekken. Hierbij valt wel op te merken dat de daling van de sociale bijdragen het gevolg is van een politieke beslissing om de arbeidsmarkt te ondersteunen door het verminderen van de werkgeversbijdragen, in plaats van de financieringsbronnen van de sociale Zekerheid uit te breiden. Er moeten dus nieuwe financieringsbronnen gevonden worden om de financiering van het stelsel te beschermen tegen de bewegingen en crisissen op de arbeidsmarkt en de economische cyclus. We betalen er momenteel de tol van. Het ongunstige economisch klimaat van de afgelopen jaren

5.1.2 Een 6de staatshervorming Het institutioneel akkoord voor de 6de staatshervorming voorziet de overdracht van een belangrijk deel van de Sociale Zekerheid naar de deelstaten. Voor de gezondheidssector zal er niet minder dan 16% van het budget voor de ziekteverzekering (meer dan 4,2 miljard van de 24 miljard uit de begroting voor gezondheidszorg in 2011) worden gecommunautariseerd, onder meer op het vlak van ouderenzorg, de eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg, ziekenhuizen en preventie. De bevoegdheden die vandaag nog onder het RIZIV en de FOD Volksgezondheid vallen zullen overgedragen worden naar de deelstaten, die deze dan moeten opnemen in een nieuw beheersmodel. Alhoewel die wijzigingen in het institutioneel akkoord slechts enkele bladzijden beslaan, zullen de veranderingen toch aanzienlijk zijn. Tijdens de besprekingen over het nieuwe beheersmodel voor de overgedragen bevoegdheden heeft CM actief gepleit voor het behoud van de grote principes die het succes vormen van ons zorgstelsel: • de sociale partners, mensen uit de praktijk, zijn actief betrokken bij het beheer en het bepalen van het gezondheidsbeleid; • de organisatie en het beheer van het systeem zijn gecentraliseerd, en maken het dus mogelijk om het zorgaanbod snel aan te passen aan de behoeften; • de financieringsbronnen (voornamelijk de sociale bijdragen) zijn gewaarborgd en laten een echte solidariteit toe tussen alle begunstigden van het stelsel van de gezondheidszorg; • globaal beheer maakt arbitrage mogelijk van het gevoerde beleid evenals verschuivingen tussen de takken van de Sociale Zekerheid als dat nodig is. In september 2013 hebben de vier Franse partijen een gemeenschappelijk voorstel gedaan voor het toekomstig model voor het beheren van de naar Wallonië en Brussel overgedragen bevoegdheden. Hierin worden de meeste van die grote principes bewaard (globaal en gezamenlijk beheer met betrokkenheid van de sociale partners en mensen uit de praktijk) en het nieuwe model moet een sterke coördinatie tussen Wallonië en Brussel waarborgen.

4 Gegevens 2000-2002 : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, 1999-2005 Gegevens 2004-2006 : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, 2003-2010 Gegevens 2007-2013 : Vade Mecum van de financiële en statistische gegevens van de sociale bescherming in België, 2007-2013


11

Langs Vlaamse kant deden de politieke partijen nog geen concreet voorstel. Maar de Vlaamse administratie stelde een ‘groen boek’ samen waarin ze rekening hield met al de ontvangen adviezen en een beschrijving gaf van de verschillende mogelijke modellen. Deze gaan van een model waarin privatisering wordt overwogen (dat wil zeggen een model waarin ten minste een deel van de dekking toevertrouwd wordt aan particuliere verzekeraars, terwijl de overheid zijn inspanningen zou toespitsen op een basisverzekering voor moeilijk verzekerbare zorgen of voor personen die geen toegang zouden hebben tot een privé dekking) tot een model waarin de overheid alles in handen zou hebben. Het Vlaams Parlement zal hierover op het einde van het jaar debatteren. De beslissing zal waarschijnlijk genomen worden na de volgende verkiezingen.

te creëren die gericht is op de behoeften van de persoon en iedereen de mogelijkheid te bieden om zo lang mogelijk in zijn eigen woning te blijven. Maar een dergelijk beleid kan slechts gevoerd worden indien de financiering van de thuiszorgsector (die ruim onvoldoende is) volledig herzien wordt. Men moet er daarenboven ook op letten dat al die vormen van zorgaanbod ook betaalbaar moeten zijn voor de verzekerden.

In het algemeen zal het nieuwe beheersmodel er ook moeten voor zorgen dat de door de deelstaten beheerde zorgen financieel en geografisch toegankelijk blijven en hoge kwaliteit garanderen.

5.2.2 Toename chronische aandoeningen

In de overdracht van de bevoegdheden zit inderdaad een financieel risico voor de patiënten (indien de overgedragen budgetten ontoereikend zijn, zullen de patiënten moeten zorgen voor een rechtstreekse financiering), maar ook een risico van concurrentie tussen de deelstaten (dit zou het geval zijn wanneer het bijvoorbeeld voor verpleegkundigen interessanter zou zijn om in Wallonië te werken en niet in Brussel, of omgekeerd). De oprichting van een overlegorgaan tussen de verschillende deelstaten zou echter dit laatste verschijnsel moeten beperken.

5.2 Grote uitdagingen 5.2.1 Vergrijzing De vergrijzing van de bevolking zal zeker een belangrijke impact hebben op de uitgaven voor de gezondheidszorg en de organisatie van ons zorgstelsel. Want als de uitgaven voor de langdurige zorg al fors zijn gestegen in de afgelopen jaren (goed voor 16,3% van de totale uitgaven in 2003 tegen 20,6% in 20115), mogen we toch niet uit het oog verliezen dat de echte demografische boom pas na 2025 zal komen, wanneer de babyboomers de leeftijd van 80 jaar bereiken. We hebben dus nog 10 jaar om ons hierop voor te bereiden en ons zorgstelsel aan te passen aan de nieuwe zorgbehoeften van deze bevolkingsgroep. CM formuleert haar eisen op dit vlak al lang rond twee zwaartepunten. Het eerste betreft de ontwikkeling en faciliteren van de thuiszorg, zoals centra voor kort verblijf, centra voor dagverblijf, revalidatiecentra om een echte zorgcontinuïteit

Anderzijds blijft residentiële zorg het best aangepaste antwoord voor de behoeften van sommige personen die veel van hun zelfredzaamheid verloren hebben en zwaar zorgbehoevend zijn. Men moet dus ook absoluut een kwaliteitsvol aanbod en voldoende financiering verzekeren voor de sector van de rusthuizen.

Als we tegenwoordig al langer leven dan in het verleden, dank zij, onder meer, de vooruitgang van de geneeskunde, is het ook een feit dat we vaker een of meerdere chronische aandoeningen hebben. De vooruitgang van de geneeskunde heeft er inderdaad voor gezorgd dat bepaalde ziekten die vroeger dodelijk waren nu chronische ziekten geworden zijn (aids, kankers,…). Volgens de laatste gezondheidsenquête (2008) zou één Belg op vier een chronische aandoening hebben. Dit veroorzaakt een stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg en die groep vertegenwoordigt daarenboven een bijzonder kwetsbare groep patiënten bij wie de zorgkosten bijzonder hoog kunnen zijn. Sinds de aanvang van de verplichte verzekering werden talrijke inspanningen gedaan om de betaalbaarheid van de gezondheidszorg te verbeteren. Als bepaalde maatregelen specifiek genomen werden om de chronisch zieken te helpen (creatie van het statuut chronisch ziekens, de specifieke maximumfactuur voor chronisch zieken, ...), zijn er soms ook algemene maatregelen die een cruciale rol gespeeld hebben voor deze specifieke groep (uitbreiding ziekteverzekering voor nieuwe soorten begunstigden, de verhoogde tegemoetkoming). Niettegenstaande die positieve evoluties blijft de toegankelijkheid van de zorgverlening een probleem voor die groep patiënten. In de toekomst moet men blijven ijveren voor het verbeteren van de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorgen in het algemeen en meer in het bijzonder voor de chronisch zieken. CM is een voorloper in het houden van enquêtes over de financiële situatie van chronisch zieken en heeft een vooraanstaande rol gespeeld voor belangrijke maatregelen. CM zal deze rol verder blijven verzekeren in de toekomst.

5 Bron : Gezondheidsstatistieken, OESO 12


5.3 Denkpistes om de toekomst van ons gezondheidszorgstelsel veilig te stellen 5.3.1 Veilig stellen van de financiële toekomst van ons systeem Om de duurzaamheid van onze gezondheidszorg te garanderen, zijn er twee aanvullende opties mogelijk: blijven diversifiëren en het verbreden van de financieringsbasis van de Sociale Zekerheid en dus van de ziekteverzekering (verhoging van de inkomsten) en de efficiëntie van ons systeem vergroten (meer of beter doen bij een gegeven uitgavenniveau). Zoals we vroeger reeds stelden zullen de « klassieke » financieringsbronnen, zoals de sociale bijdragen, de alternatieve financiering en de subsidies van de Overheid, in de toekomst niet meer volstaan voor de behoeften van de Belgische verzekerden. In dit kader bestaan er verschillende denkpistes. De eerste is dat er een groter deel van de Btw-opbrengsten naar de financiering van de ziekteverzekering zou gaan, vooral dan van de Btw op producten zoals suikerhoudende dranken, alcohol, tabak of benzine. Een andere, reeds vaker aangehaalde denkpiste zou de invoering zijn van een veralgemeende sociale bijdrage (VSB) die betaald moet worden door al de rechthebbenden van de Sociale Zekerheid en niet alleen maar door de werknemers en werkgevers. Hierdoor zou de financieringsbasis van de Sociale Zekerheid kunnen verbreed worden en zou de financiering minder afhankelijk gemaakt worden van de schommelingen op de arbeidsmarkt. Meer globaal genomen zou het gehele belastingsysteem in België aangepast moeten worden ten einde een meer evenwichtige belastingheffing te bekomen tussen de inkomsten uit arbeid en die uit kapitaal. De door de huishoudens opgebouwde (onroerende of financiële ) activa kunnen een bron vormen voor het innen van bijkomende bijdragen om de financieringsbasis van de Sociale Zekerheid te verruimen. Anderzijds is het ook noodzakelijk de huidige werking van onze gezondheidszorg te herzien en de effectiviteit ervan te vergroten. Hierbij kunnen ook vele denkpistes worden genoemd: • Vroeg of laat zal een diepgaande hervorming van de ziekenhuisfinanciering noodzakelijk zijn. Het huidige financieringssysteem is inflatoir. Het grootste deel van de ziekenhuisinkomsten zijn nog steeds gekoppeld aan het aantal geleverde prestaties: hetzij rechtstreeks via de honoraria van de artsen die in het ziekenhuis werken of onrechtstreeks via de gesloten envelop die het Budget van Financiële Middelen (BFM) van de ziekenhuizen is. Om momenteel een hogere financiering te bekomen moet een ziekenhuis zijn “verantwoorde” bedden behouden, wat impliceert dat het elk jaar meer en meer moet presteren om zijn deel in het

totale ziekenhuisbudget te behouden. De financiering per prestatie moet geleidelijk aan vervangen worden door een forfaitaire financiering per pathologie, wat men ook een allin6 financiering noemt. Deze soort financiering voorziet een vast bedrag per type patiënt en/of pathologie en betekent dat er geen rekening meer gehouden wordt met de inspanningen die effectief gedaan worden tijdens een ziekteperiode, maar dat men werkt via een geschatte « gemiddelde » (verantwoorde) inspanning, die op billijke wijze vergoed moet worden. De uitdaging hier is om de behoeften op vlak van diagnostische en therapeutische handelingen correct te evalueren en er een realistische en evenwichtige vergoeding aan toe te kennen. • Een ander vlak waarop de uitgaven ook gerationaliseerd moeten worden is dat van de geneesmiddelen. De voorbije 20 jaar (1990-2010) stegen de farmaceutische uitgaven jaarlijks gemiddeld met 6,8 %. Deze stijging lag hoger dan de stijging in de totale uitgaven van de gezondheidszorg, waarin voor dezelfde periode een jaarlijkse stijging werd genoteerd van 6,0 %7. Ten einde deze stijging van de uitgaven onder controle te houden voerde de overheid sinds 2001 een reeks maatregelen in om het afleveren van goedkopere geneesmiddelen te bevorderen (referentieterugbetaling, voorschrijven op stofnaam (VOS), opleggen van een voorschrijfquota van goedkopere geneesmiddelen, generieke substitutie). Deze maatregelen hebben het aandeel van de goedkope geneesmiddelen duidelijk doen stijgen, maar er zouden nog andere concrete initiatieven kunnen genomen worden om de goedkopere geneesmiddelen te promoten8. De afgelopen tien jaar hadden we een daling in de uitgaven voor geneesmiddelen kunnen verwachten als gevolg van de introductie van alle hierboven genoemde maatregelen. Die besparingen hadden kunnen gebruikt worden voor het financieren van nieuwe, vaak dure geneesmiddelen, met een hoge toegevoegde therapeutische waarde. Gedurende diezelfde periode stellen we in de uitgaven voor terugbetaalde geneesmiddelen echter een netto stijging van 4% vast. Dit is mede te wijten aan de introductie in het systeem van de terugbetaling voor nieuwe zeer dure specialiteiten, maar vooral toch aan de zeer sterke groei (+20% tussen 2008 en 2012) van de verbruikte volumes. Er moeten bijgevolg concrete maatregelen komen om de volumes voorgeschreven geneesmiddelen te controleren, onder meer door het voorschrijfgedrag van de zorgverleners te analyseren en hen meer te responsabiliseren. De zorgverleners zijn echter niet alleen verantwoordelijk voor deze overconsumptie van geneesmiddelen in ons land. We moeten verder gaan met het voorlichten van de patiënt en het benadrukken van een meer « gepast » geneesmiddelenverbruik. Een concreet voorbeeld hiervan is de campagne voor een doelmatiger gebruik van antibiotica.

6 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D.) 7 Lambert M et al. (2011)ZIV in cijfers 2011, pagina 19, CM Publicatie 2011 8 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (Koen Cornelis)


13

• Toenemende automatisering en het blijven bevorderen van informatie-uitwisseling zullen in de toekomst van essentieel belang zijn indien we ons systeem efficiënter willen maken. Het elektronische medisch en farmaceutisch dossier zal moeten gerealiseerd worden zodat alle bij de gezondheidszorg betrokken partners (zorgverstrekkers, verzekeringsinstellingen,…) op een vereenvoudigde wijze toegang zouden hebben tot de informatie, en deze zouden uitwisselen en gebruiken om de zorg rond de patiënt optimaal te organiseren. • De innovaties in de medische sector hebben ons in staat gesteld om de gezondheid van de bevolking aanzienlijk te verbeteren en de levensverwachting te verhogen, maar in de toekomst moeten we ons meer baseren op Evidence Based Medicine (EBM) en kosten-batenanalyses om op rationele wijze nieuwe behandelingen, apparatuur, geneesmiddelen te kiezen waarin de ziekteverzekering wil investeren. Anderzijds moeten er meer contracten van het type « prijs-volume » geplaatst worden om meer schaalvoordelen te bekomen in onder meer de sectoren van medisch materiaal. • De nomenclatuur moet ook verder onderzocht en gemoderniseerd worden om meer overeen te stemmen met de realiteit op het terrein zonder evenwel de totale massa van medische honoraria te verminderen. • Op dit vlak is er ook een rol weggelegd voor de ziekenfondsen. Door hen de nodige tools te verschaffen voor het organiseren van de zorgen (onder meer door de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen te vergroten) zouden zij ook kunnen bijdragen tot een efficiënter systeem. De verzekeringsinstellingen zouden bijvoorbeeld akkoorden kunnen afsluiten met bepaalde zorgverstrekkers of instellingen, die een toegankelijke en kwalitatief goede zorg zouden garanderen voor hun leden. • Er moet ook meer nadruk gelegd worden op preventie, die momenteel goed is voor slechts 3% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg. Dit is bijzonder belangrijk omdat de levensverwachting en de gezondheidstoestand voornamelijk bepaald worden door individueel gedrag en minder door de kenmerken van de gezondheidszorg. Hier hebben de ziekenfondsen ook een rol te spelen, wat ze trouwens reeds doen.

5.3.2 Garanderen van toegankelijke, goede zorg en bestrijden van sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid In een context van besparingen moet de duurzaamheid van ons zorgstelsel gewaarborgd blijven en moeten wij ook altijd instaan voor financieel toegankelijke en kwaliteitsvolle zorgen en diensten, die efficiënt gespreid zijn over het gehele grondgebied. In deze context moeten we bijzondere aandacht besteden aan de volgende punten: 14

• We moeten een te grote privatisering van de zorgsector vermijden. Al naargelang het type van privatisering zitten daarin twee grote risico’s. Het eerste type van privatisering betreft de verzekeraars. In België zijn er twee soorten verzekeraars: de ziekenfondsen (zonder winstoogmerk) en de commerciële verzekeringsinstellingen. Het Belgisch mutualistisch systeem is gebaseerd op verschillende waarden zoals solidariteit, niet-discriminatie en nietuitsluiting. Binnen éénzelfde ziekenfonds betalen al de leden dezelfde bijdrage en genieten ze van dezelfde diensten. Iedereen heeft recht op aansluiting bij een ziekenfonds, ongeacht zijn gezondheidstoestand, en zal nooit uitgesloten worden omdat hij ziek valt en te duur is. Om gedekt te worden door een commerciële verzekering daarentegen moet de verzekerde beantwoorden aan een reeks criteria. Zijn premies zullen verschillen al naargelang het risico dat hij vormt en als zijn gezondheidstoestand aanzienlijk verslechtert, kan zijn verzekeringsmaatschappij beslissen hem niet langer te dekken. In dit type model worden de “goede” risico’s bevoordeeld ten opzichte van de “slechte” risico’s doordat zij lagere premies moeten betalen. De tweede soort van privatisering geldt rechtstreeks voor de zorgverleners (rusthuizen of privéklinieken, bijvoorbeeld). Deze privéklinieken trekken veel gerenommeerde artsen aan die er tarieven toepassen die slechts een beperkt deel van de bevolking zich kan veroorloven. De accommodatieprijzen in commerciële rusthuizen variëren ook sterk en zijn niet voor iedereen betaalbaar. Al deze ontwikkelingen dragen bij tot de ontwikkeling van een geneeskunde met twee snelheden waarbij alleen degenen die over de nodige middelen beschikken zich kwaliteitsvolle zorgen kunnen veroorloven. De ziekenfondsen bestrijden vooral dit verschijnsel. • In België ligt het aandeel in de zorgen dat ten laste blijft van de patiënt nog hoog (25 %) en voor heel wat mensen bestaat er nog een belangrijke financiële hinderpaal, vooral dan voor gespecialiseerde zorgen, tandverzorging en geneesmiddelen. Deze uitgaven ten laste bestaan uit het remgeld en supplementen voor de door de ziekteverzekering terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen, de volledige kostprijs voor de niet-terugbetaalde prestaties en geneesmiddelen en premies voor de facultatieve hospitalisatieverzekeringen (de bijkomende dekkingen afgesloten bij het ziekenfonds of een commerciële verzekeringsmaatschappij). Om dit aandeel ten laste van de patiënt te verminderen, moet het verzekeringskarakter van de ZIV worden versterkt. We moeten het belang benadrukken van het systeem van sociaal overleg en akkoorden dat tot doel heeft de patiënten financiële bescherming te garanderen. Het is noodzakelijk om meer stimuli te creëren voor het afsluiten van akkoorden en de afschaffing van het systeem van gedeeltelijke conventionering te overwegen. De verschillen in de terugbetaling van geconventioneerde en nietgeconventioneerde artsen moeten ook opnieuw onderzocht worden. Een andere piste om de patiënten te beschermen zou bestaan uit het bepalen van een maximumopleg van 250


euro ten laste van de patiënt in een tweepersoonskamer. Deze taak en de monitoring ervan kunnen worden uitgevoerd door de ziekenfondsen. • Er moet verder gewerkt worden aan het verbeteren van de financiële toestand van invaliden, vooral dan van gezinshoofden. Het aanvullend vakantiegeld en kindergeld voor invaliden moet ook opnieuw onderzocht worden (het vakantiegeld en het kindergeld verhogen voor gezinshoofden). Het invoeren van een beleid tot reactivering van mensen op invaliditeit verdient ook onze aandacht. In de mate waarin dit ten goede komt aan de werknemer en de werkgever moet dit duidelijk gecommuniceerd worden. In dit verband zouden de ziekenfondsen in staat moeten zijn hun leden te ondersteunen, en dit zowel op het vlak van de gezondheid, als op administratief vlak. • Om de sociale ongelijkheden te verminderen in de gezondheidszorg, moeten we sector overschrijdende beleidsmaatregelen implementeren die invloed hebben op de verschillende determinanten van de gezondheid: inkomens- en onderwijsniveau, werkloosheid, huisvesting ... en ondertussen mechanismen blijven promoten die, zoals de maximumfactuur, het VT/OMNIO statuut of de sociale derdebetalersregeling, gericht zijn op het verhogen van de financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg. • Aan de andere kant zien we dat de meest kwetsbare mensen niet alleen minder zorg verbruiken (stellen vaker zorg uit, minder bezoeken aan de tandarts en specialist), maar ze verbruiken ook anders (meer bezoeken aan de spoeddienst bijvoorbeeld). In deze context moeten we ook de ontwikkeling van de wijkgezondheidscentra steunen omdat ze vaak goed geïntegreerd zijn in buurten waar de meest kwetsbare bevolkingsgroepen wonen. In de toekomst moet men erover waken niet alleen maar toegankelijke en betaalbare gezondheidszorgen aan te bieden, maar ook kwaliteitsvolle zorgen. In België, net zoals in de meeste andere landen, beschouwt men het kwaliteitsaspect van de zorgen als zijnde de quasi exclusieve verantwoordelijkheid van de zorgverstrekkers. Maar hier zijn toch nog heel wat andere actoren bij betrokken. De overheid, de ziekenfondsen of onderzoekers, allemaal moeten ze een steentje bijdragen9. In dit verband kunnen er verschillende initiatieven worden vermeld: • In samenwerking met de deelstaten verder gaan met het invoeren van kwaliteitsindicatoren om de ziekenhuizen en andere instellingen en zorgverstrekkers toe te laten hun prestaties en de kwaliteit ervan te meten, maar ook om aan hun zwakke punten te werken.

• Een honoreringssysteem met betrekking tot de correcte toepassing van deze kwaliteitscriteria implementeren en het bevorderen van de terugbetaling van behandelingen die plaatsvinden in instellingen / plaatsen die bekend staan omwille van hun expertise in die specifieke behandeling. • Kwaliteitsindicatoren ontwikkelen die niet alleen de nadruk leggen op het controleren van de middelen (personeelsnormen, benodigd materiaal, gereglementeerde oppervlakte,…), wat momenteel wel het geval is bij de inspecties van de ziekenhuizen en zorginstellingen, maar ook de nadruk leggen op de kwaliteit van het proces (hoe de dingen worden gedaan) en de resultaten. Uiteindelijk zal de voorkeur moeten gegeven worden aan het overgaan van een systeem van erkenning van de zorginstellingen (dat uitsluitend gebaseerd is op de criteria kwaliteit en toereikendheid van de middelen) naar een systeem van accreditatie van de zorginstellingen, dat gebaseerd is op de criteria middelen, processen en resultaten. • Bevorderen van een grotere transparantie op dit gebied door middel van analyse en publicatie van de kwaliteitsbeoordelingen en de verschillen in de praktijk. Op dit vlak zullen Evidence Based Medicine en opleiding essentiële instrumenten zijn. • De ziekenfondsen hebben hierin ook een rol te spelen. Evoluerend naar een systeem van hoge verantwoordelijkheid vanwege de verzekeringsinstellingen en zorgverstrekkers op basis van kwaliteitsindicatoren, zou de taak van toezicht op de toepassing van deze criteria kunnen toekomen aan de ziekenfondsen.

5.3.3 Aanpassen van ons zorgaanbod aan de toekomstige behoeften: geïntegreerde aanpak met zorg rondom de patiënt Omwille van de vergrijzing van de bevolking en de toename van chronisch zieken, wijzigen de behoeften van de patiënten onder meer voor wat betreft langetermijnzorg. In de toekomst moet men van daaruit vertrekken en niet meer van de federale, regionale of communautaire structuren om een meer geïntegreerd gezondheidsbeleid op te bouwen in termen van financiering en organisatie. Dit betekent : • De eerstelijnszorg versterken: de rol van de huisarts als toegang tot de gezondheidszorg moet worden herbevestigd en resulteren in een gezonde samenwerking en coördinatie met de andere actoren in de eerstelijns- en de tweedelijnszorg.

9 Voor meer informatie hierover : cfr bibliografie (de Béthune X.)


15

• Het bevorderen van de verzorging van de patiënt in zijn omgeving en ondersteuning om thuis te kunnen blijven wonen. De hervorming in de geestelijke gezondheidszorg (‘Artikel 107’) is een prima voorbeeld van dergelijke initiatieven. In dit kader moet: - er een betere en aangepaste financiering komen van de thuisverpleging, - evenals een overdracht/verschuiving van de financiering tussen de ziekenhuissector en de ambulante sector. In de toekomst moet de financiering gebeuren in functie van de behoeften en niet in functie van de zorgverstrekkers. In dit verband moet de prioriteit liggen bij de reconversie van de voor acute zorgen bestemde middelen naar revalidatie en herstel.

6. Besluit Op 50 jaar tijd heeft de verplichte ziekteverzekering talrijke wijzigingen gekend en biedt ze nu meer dan 99 % van de bevolking in België een ruime bescherming tegen de gezondheidsrisico’s. In het verleden heeft ze reeds het hoofd moeten bieden aan economische en politieke crisissen, maar is ze er steeds sterker uit gekomen. Vandaag is de toekomst van de ziekte- en invaliditeitsverzekering in het gedrang en meer dan ooit moeten we oplossingen vinden om de duurzaamheid van ons systeem op lange termijn te waarborgen. Bovendien zal, voor het eerst sinds haar oprichting, een volledig deel van de Sociale Zekerheid overgedragen worden aan de deelstaten. In deze strijd, moeten we noch onze basisprincipes: solidariteit en betrokkenheid van de verschillende actoren op het terrein (zorgverleners, vertegenwoordigers van de werknemers en werkgevers, ziekenfondsen, verenigingen ...), noch onze doelen vergeten: toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg bieden die beantwoordt aan de behoeften van allen.

Gillis O. (2008): De Christelijke Mutualiteit en de ziekte-en invaliditeitsverzekering. Landsbond Christelijke Mutualiteiten. 2008 Kesenne J. (2010): Toekomst van ons gezondheidszorgsysteem. Landsbond Christelijke Mutualiteiten - CM-informatie n°240 (juni 2010). Regueras N. (2012): Analyse van de OESO-gegevens voor 2011: de Belgische gezondheidszorg versus Europa. Landsbond Christelijke Mutualiteiten - CM-informatie n°247 (maart 2012). Vancorenland S. (2013): Evolutie van het gezondheidszorgbeleid van chronisch zieken Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n°252 (Juni 2013). Vancorenland S., Peters B., Avalosse H., Gillis O. (2013): Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n°253 (September 2013).

Bibliografie Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes (1991): La mutualité aujourd’hui et demain. Editions Duculot (1991). Cornelis K. (2013): Het geneesmiddelenbeleid inzake goedkopere geneesmiddelen in Belgie. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n°253 (September 2013). Crommelynck A., Degraeve K., Lefèbvre D. (2013): De organisatie en financiering van ziekenhuizen. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n°253 (Info-fiche, september 2013). Daloze C., Delvaux J., Gillis O., Tecchiato C. (2013): 50 ans de protection solidaire. Journal En Marche n°1499 (20 juni 2013). de Béthune X. (2013): De kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis: een bruisende wereld in verandering. Landsbond Christelijke Mutualiteiten, CM-Informatie n°251 (maart 2013). 16


50 jaar ZIV Vijftig jaar nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen: een instrument tot verdeling van het overheidsbudget voor zorgverleners 1963-2013 Rob van den Oever, Crista Volckaert – Cel gezondheidsbeleid

1. Introductie Er bestaat algemene eensgezindheid over het feit dat door de onzekerheid over het toekomstig ziekterisico en door de onzekerheid over de mogelijke invloed van medische zorg op de gezondheidstoestand, een vrije marktwerking met vraag en aanbod in de gezondheidszorg onvermijdelijk leidt tot een ondoelmatig gebruik en een onrechtvaardige verdeling van de zorg. Toegankelijkheid van de gezondheidszorg wordt grotendeels bepaald door de betaalbaarheid ervan voor de individuele patiënt. Het is juist dit besef dat elke burger recht heeft op een volwaardige (en kwaliteitsvolle) medische zorgverlening en dat een geneeskunde met twee snelheden afhankelijk van de eigen financiële middelen van de patiënt zoveel mogelijk vermeden dient te worden, dat de aanzet heeft gevormd tot de oprichting van de verplichte ziekteverzekering. Als alternatief voor de vrije marktwerking en om het financieel evenwicht in een collectief gefinancierd sociaal zekerheidsysteem te behouden, werd daarom in 1963 met de Wet Leburton gekozen voor een overheidsgestuurd overlegmodel. Het Belgische gezondheidszorgsysteem is er een waarbij de overheid weliswaar de algemene doelstellingen van het gezondheidsbeleid formuleert en het hiervoor benodigde budget jaarlijks vastlegt, maar de uitvoering ervan in principe overlaat aan de traditionele sociale partners (werkgevers-werknemers) en aan de rechtstreeks betrokken partijen, de verzekeringsinstellingen en zorgverstrekkers. De toegankelijkheid en de betaalbaarheid voor de patiënt en het financieel evenwicht van het budget dienen gerealiseerd te worden door tweejaarlijkse akkoorden en overeenkomsten tussen verzekeraars en verstrekkers. Daarin worden honorariumtarieven en terugbetalingsbedragen voor medische verstrekkingen vastgelegd en de toepassingsregels afgesproken. Kunnen de uitgaven voor de ziekteverzekering in een consensusmodel van ziekenfondsen en zorgverleners nog wel onder controle worden gehouden? Is het geen tijd dat de inhoud en de uitvoering van de verplichte ziekteverzekering op een exclusieve wijze door de overheid worden bepaald? De totale uitgaven – zowel publieke als private – voor gezondheidszorg nemen elk jaar toe in de geïndustrialiseerde Westerse landen met een uitgebouwd systeem van sociale

zekerheid. België bevindt zich met een besteding van ruim 10% van het BBP aan gezondheidszorg in de West-Europese middenmoot. De oorzaken voor deze uitgavengroei (bovenop de groei van het BBP) zijn bekend en voor de meeste landen identiek nl. toename van de zorgvraag door de demografie (vergrijzing), de technologie, de personeelskosten en patientempowerment. De vergrijzing van onze samenleving zorgt voor een groeiende behoefte aan vooral chronische zorg en aan de opvang van een toenemende reeks slijtageziekten, waarvoor de behandeling steeds minder curatief en steeds meer symptomatisch wordt. Verder stelt men een grotere zorgvraag bij de – vooral oudere – bevolking vast, die te maken heeft met een grotere toegankelijkheid van gespecialiseerde zorg. De progressieve toename van de raadplegingen bij specialisten en de toegenomen medicalisering van een aantal dagelijkse ongemakken en tegenslagen, waarvoor ten onrechte de oplossing wordt gezocht in de geneeskunde, illustreren dit. Ook de explosieve groei van de medische technologie met steeds meer – vooral diagnostische – mogelijkheden, met gesofisticeerde devices en prothesen en met uitzonderlijk dure – vooral antitumorale – geneesmiddelen zonder steeds verantwoorde en doelmatige therapeutische investering, draagt bij tot de globale onkostenstijging van de gezondheidszorg. Toenemende personeelskosten in de blijvend arbeidsintensieve zorgsector (Wet van Baumol), de uitbreidende dure initiatieven in de preventieve zorg en het gebruik van steeds duurdere disposables bij het medisch handelen zijn andere oorzakelijke factoren in de uitgavengroei. Tenslotte speelt patientempowerment (al dan niet geïnstigeerd door de media en het internet) een steeds toenemende rol in het creëren van vaak onredelijk hoge verwachtingspatronen bij de patiënten en hun familie ten overstaan van de moderne geneeskunde en haar beperkte middelen bij de opvang en behandeling van complexe levensbedreigende aandoeningen.


17

Figuur 1: Globale uitgaven gezondheidszorg als percentage van BBP3010 (Oeso 2012) 2 0 ,0 1 8 ,0 1 6 ,0 1 4 ,0

% GDP

1 2 ,0 1 0 ,5 1 3 9 1 0 ,0 8 ,0 6 ,0 4 ,0 2 ,0

Figuur 2: Aantal Raadplegingen en bezoeken huisartsen en geneesheren specialisten 60.000.000

50.000.000

40.000.000

30.000.000

20.000.000

10.000.000 Huisartsen Specialisten 0

1995

2000

2005

* kleine risico’s zelfstandigen vanaf 01/01/2008 18


2010*

Huu n g ar y

S l o v ak R ep u b l i c

S l o v en i a

I r el an d

Auu str al i a

Fii n l an d

I c el an d

Grr eec e

I tal y

Noo r w ay

S p ai n

Unn i ted K i n g d o m

S w ed en

Jap an

P o r tu g al

N ew Z eal an d

B el g i u m

Auu str i a

Deen m ar k

S w i tz er l an d

Caan ad a

Geer m an y

F r an c e

N eth er l an d s

Unn i ted S tates

0 ,0

De totale uitgaven voor gezondheidszorg in een bepaald land staan echter niet in rechtstreekse relatie met de totale output aan zorgverlening en aan gezondheid van zijn bevolking, indien deze gemeten wordt volgens parameters als levensverwachting bij de geboorte en perinatale sterfte. Meer uitgaven aan zorgverlening betekent niet automatisch een verbetering van de volksgezondheid. Westerse landen stellen zich tegenwoordig terecht de vraag welk het juiste bedrag is dat als percentage van het BNP aan gezondheidszorg moet en kan worden besteed (Savedoff 2007). Minstens even belangrijk als het totale budget aan gezondheidszorg tenslotte, is het kiezen van de juiste manier om de zorgverleners te betalen met de best en meest op elkaar afgestemde financierings- en vergoedingssystemen om aldus de dynamiek en de motivatie van artsen en instellingen tot het leveren van kwaliteitszorg te stimuleren. De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is het werkinstrument bij uitstek om het overheidsbudget gezondheidszorg te verdelen onder de verstrekkers via akkoorden en overeenkomsten en is een parameter van gebruik van – en indirect van behoefte aan – zorgverlening (klinische epidemiologie). Na vijftig jaar gebruik van de nomenclatuur in een fee-for-service betaling van de zorgverleners neemt de kritiek op het model van de ziekteverzekering en op het werkinstrument nomenclatuur toe. De vraag is of de nomenclatuur gekenmerkt door een prestatiefinanciering niet toe is aan volledige vervanging door een andere meer forfaitaire financieringsvorm van de zorg.

2. De Belgische nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. 2.1 Het ontstaan van afspraken over honoraria en terugbetalingstarieven in de Belgische gezondheidszorg. Lang vóór de invoering van een verplichte ziekteverzekering in 1963 bestonden er bepaalde prijsafspraken met de zorgverleners. Lokale ziekenfondsen en verbonden van ziekenfondsen probeerden “overeenkomsten” af te sluiten met artsen en apothekers uit hun regio om enkel voor hun eigen aangesloten leden de aan te rekenen honoraria vast te leggen. Van 1920 tot 1944 kende men zo een systeem van maximumhonoraria voor bezoeken, die in aanmerking kwamen voor terugbetaling – dit om te vermijden dat artsen te hoge honoraria zouden vragen in verhouding –, en remgelden om overconsumptie door de patiënt te vermijden. Naar het voorbeeld van Bismarck in Duitsland was er ook in België toenemende interesse ontstaan om een verplichte ziekteverzekering uit te bouwen, maar het duurde tot na de tweede wereldoorlog vooraleer met de Besluitwet van 24 december 1944 een verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering

voor werknemers met een arbeidsovereenkomst werd ingesteld. Deze vorm van ziekteverzekering vanaf 1945 was echter enkel een garantie op vaste terugbetalingstarieven veeleer dan een dekking van de werkelijke kosten van de zorgverlening. De tegemoetkomingen werden namelijk gedurende jaren niet aangepast en stonden op geen enkele manier in verhouding tot de honoraria die effectief werden gevraagd en betaald. Het honorarium kon voor een zelfde verrichting en voor eenzelfde medische discipline volkomen verschillen in functie van toevallige factoren, die grotendeels door de arts autonoom werden bepaald. Het terugbetalingstarief was dus wel vastgelegd, maar daarmee nog niet het eigen aandeel van de patiënt. Paradoxaal genoeg betekende de verplichte ziekteverzekering van 1945 een afname van de beschermingsgraad voor vele verzekerden in vergelijking met de voorheen bestaande situatie. De nu veralgemeende en verplichte sociale bescherming had namelijk een prijsverhogende werking op de gehanteerde erelonen. Zo werd het eerder bestaande matigingsticket als vorm van beperkte eigen bijdrage in de kosten van de medische verzorging, met de bedoeling overgebruik af te remmen, nu een onoverkomelijke financiële drempel voor vele sociaal verzekerden. Niet alleen bestond er dus geen enkele wettelijke basis om te komen tot echte tariefovereenkomsten, ook waren er vele groepen van de bevolking (zelfstandigen, kloosterlingen, studenten, gehandicapten) die geen deel uitmaakten van de bestaande ziekteverzekering. Tenslotte hield de besluitwet van 1944 onvoldoende rekening met de risicoverdeling en paste een verdeling van middelen onder de ziekenfondsen op basis van bijdragen (inkomen) toe, zodat de nationale solidariteit snel afbrokkelde door de overal steeds duidelijker wordende globale en structurele financieringstekorten. De oplossing werd uiteindelijk gevonden in de wet van 9 augustus 1963, waarbij de nodige instanties en procedures werden voorzien om te komen tot collectief onderhandelde honoraria waartoe individuele verstrekkers zich zouden kunnen verbinden en die de basis zouden vormen van de terugbetaling door ziekteverzekering. Bovendien werd de verplichte ziekteen invaliditeitsverzekering gesplitst in twee takken, nl. de verzekering voor geneeskundige verzorging (ziektekosten) en de verzekering tegen invaliditeit (vervangingsinkomen). Hierdoor werd het mogelijk om de voordelen van de ziekteverzekering uit te breiden naar andere beroepsgroepen dan de werknemers om tenslotte tot een volledige dekkingsgraad van de bevolking te komen. Met het oog op het vastleggen van redelijke en op reële kosten gebaseerde tarieven, aanvaardbaar voor de artsen en andere zorgverleners, en om op voorhand de verzekerden enige zekerheid te verschaffen over de kostprijs van bepaalde medische verzorging, was een regelmatig paritair overleg met vastleggen van rechten en plichten van de twee partijen, verzekeraars en verstrekkers, essentieel. Alleen via dit overleg kon een ongezonde concurrentie in de zorgverlening worden


19

vermeden en konden wettelijk vastgelegde, maar voldoende, financieringsmiddelen een juist evenwicht tussen honorarium en terugbetaling waarborgen. Vanuit een vrees voor onvoldoende financiële middelen en voor concurrentievervalsing door gedifferentieerde tarieven voor niet-geconventioneerde en geconventioneerde artsen weigerden de artsen dit overlegmodel te aanvaarden. De voorziene uitgavengroei en begrotingstekorten zouden negatieve gevolgen op de financiering van de gezondheidszorg, en dus op de uitoefening van de geneeskunde, kunnen hebben. Naar de publieke opinie toe vertaalden de artsen dit bezwaar vooral – en met succes – onder vorm van drie inslaande argumenten: aantasting van het medisch beroepsgeheim (door gedetailleerde attestering en facturatie van de zorgverlening naar de ziekenfondsen toe), verlies van therapeutische vrijheid (door het maken van afspraken over honoraria voor welbepaalde zorgverlening) en van vrije keuze van de patiënt (door het voorzien van gunstiger terugbetalingsregeling voor zorgen verstrekt door geconventioneerde artsen). Dit leidde in maart-april 1964 tot een ongeziene verzorgingsstaking van artsen en tandartsen, waardoor er zelfs beroep diende te worden gedaan op de gezondheidsdiensten van het leger. Dankzij aanpassingen aan de wet van 09-08-1963 werd uiteindelijk op 25-06-1964 een eerste Akkoord artsenziekenfondsen (St.-Jansakkoord) bereikt. De artsen zagen namelijk af van beheersverantwoordelijkheid en zetelden slechts met raadgevende stem in het Beheerscomité van het Rijksinstituut van de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), terwijl zij in de Technische geneeskundige raad (TGR) een groter aantal zetels verwierven. Tenslotte werd ook bereikt dat dezelfde terugbetalingsvoorwaarden zouden gelden voor zorgverlening door niet-geconventioneerde als geconventioneerde artsen en tandartsen. Hierbij merken we op dat voor alle andere zorgverleners zoals verpleegsters en paramedici slechts 75% van de terugbetalingstarieven gelden voor niet-ondertekenaars van de overeenkomst. Ook het principe van “partiële” conventie, dit van bijzondere eisen van de verzekerde en het inkomensplafond in verband met het hanteren van vrije tarieven werden hier aangenomen. Het Sint-Jansakkoord vormt de basis van een licht verschillende regeling voor artsen en tandartsen (de wet spreekt van nationale akkoorden) en voor de ander zorgverleners (de wet spreekt van nationale overeenkomsten), hoewel het basisprincipe – permanent overleg tussen de ziekenfondsen en zorgverleners over honorariumtarieven – voor beide groepen blijft.

2.2 Nationale verplichte ziekteverzekering: toegankelijkheid, tariefzekerheid en uitgavenbeheersing De wet van 09-08-1963 legt de grondslagen voor een werkelijke nationale ziekteverzekering, die zowel de toegankelijkheid tot en de tariefzekerheid van de gezondheidszorg aan de patiënt garandeert, alsook een beheersing van de uitgaven toelaat. 20

De toegankelijkheid van de zorgverlening werd gerealiseerd door progressief de rechthebbenden van de verplichte ziekteverzekering uit te breiden tot de quasi volledige bevolking en door initieel alle zorgverleners te betrekken in dezelfde tarievenafspraak. De inhoud van de overeenkomst tussen zorgverstrekkers en ziekenfondsen wordt voorbereid door de Technische raden (Technische geneeskundige raad, Technische tandheelkundige raad, enz.), een tripartiete overlegstructuur samengesteld uit vertegenwoordigers van de beroepsorganisaties van de zorgverstrekkers, van de universiteiten en van de verzekeringsinstellingen. De Technische raden zijn belast met het opmaken en aanpassen van een gedetailleerde lijst van zorgverrichtingen nl. de nomenclatuur, die in het raam van de nationale akkoorden (artsen en tandartsen) of overeenkomsten (andere zorgverleners) tussen verstrekkers en ziekenfondsen gedekt zijn en aan vaste tarieven worden vergoed. Er wordt getracht een zo ruim mogelijke lijst van verstrekkingen op te maken, rekening houdende met de evolutie van een moderne en kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg, met de werkelijke behoeften en de nieuwste technologie. Deze Technische raden vormen een overlegplatform, consensus- en evaluatieorgaan voor medische procedures en technologie. Nieuwe medische technologie wordt aldus geëvalueerd en voor opname in het verzekerde pakket voorgesteld en obsolete procedures kunnen in consensus worden geschrapt uit de lijst. De voorstellen van de Technische raad worden steeds in ongewijzigde vorm overgenomen en al dan niet goedgekeurd door de akkoordenof overeenkomstencommissie, die enkel beslist over de daadwerkelijke uitvoering en het definitieve tarief van de (nieuwe) verrichting. Door financiële incentives en wisselende financieringsmethodologie (per prestatie en/of forfaitaire betaling) kan de zorgverlening bijkomend worden gestuurd. De tariefzekerheid voor de patiënt wordt bereikt door het vastleggen van de honoraria, die door de verstrekker mogen worden aangerekend voor een verrichting opgenomen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, en door het beperken van het persoonlijk aandeel (remgeld) tot een vastgelegd percentage van dit overeengekomen tarief en in functie van de financiële draagkracht van de verzekerde (voorkeursgerechtigde, OMNIO, maximumfactuur). Met uitzondering van de prijzen van geneesmiddelen (Ministerie van Economische Zaken) en de nursing- en hotelkosten voor ziekenhuisopname via het Budget van Financiële Middelen (Ministerie van Volksgezondheid) laat dit stelsel van overeenkomsten in principe ook een daadwerkelijke vorm van kostenbeheersing toe via collectieve verantwoordelijkheden van de partners en vastgelegde begrotingsdoelstellingen. Doch maatschappelijke en technologische evoluties, samen met een gebrek aan (politieke) verantwoordelijkheid, hebben er voor gezorgd dat dit systeem van betaling per verrichting de verhoopte kostenbeheersing niet steeds heeft gerealiseerd.


2.3 De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Alle geneeskundige verstrekkingen (zowel de preventieve als de curatieve) waarvoor de ziekteverzekering een terugbetaling voorziet, worden opgesomd in artikel 34 van de wet van 9 augustus 1963 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd bij koninklijk besluit op 14 juli 1994. Al deze geneeskundige verstrekkingen hebben een precieze omschrijving, eigen toepassingsregels en specifieke terugbetalingsmodaliteiten. De terugbetalingsmodaliteiten zijn geëvolueerd van een een-op-een relatie kostprijs-medische akte naar meer forfaitaire betalingen (klinische biologie, medische beeldvorming, endoscopische materiaal, permanentie- en disponibiliteitshonorarium spoed). De prestaties die op deze manier worden terugbetaald worden samengebundeld in een register nl. “de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen” vastgelegd bij KB van 14 september 1984. Deze nomenclatuur somt de verstrekkingen “per prestatie” op, die onder het hierboven aangehaalde artikel 34 1° t/m 4° vallen: 1° de gewone geneeskundige hulp omvattende • raadplegingen en bezoeken van geneesheren • verstrekte hulp door verpleegkundigen, verzorgers en ziekenoppassers • kinesitherapeuten hulp • technisch diagnostische en therapeutische verstrekkingen welke niet de bekwaming van geneesheer-specialist vereisen • tandheelkundige hulp 2° de verlossingen 3° de verstrekkingen welke een bijzondere bekwaming vereisen van een geneesheer-specialist, apotheker of licentiaat in de wetenschappen (bv. klinische biologie) 4° het verstrekken van oogprothesen, brillen, hoortoestellen, implantaten, orthopedische toestellen en orthesen; 7° bis door logopedisten verleende hulp. De nomenclatuur is slechts een beperkte lijst van intellectuele en technische medische verstrekkingen, die per prestatie worden terugbetaald. Andere door de ZIV terugbetaalde verstrekkingen worden geregeld via aparte KB’s (chronische nierdialyse, IVFlaboratorium, revalidatienomenclatuur, ….) of via projecten gefinancierd door art. 56 van de ZIV-wet (chronisch hartfalen telemonitoring). Bepaalde medische verstrekkingen worden expliciet uitgesloten van terugbetaling zoals esthetische ingrepen, of vallen niet onder de nationale ziekteverzekering maar worden terugbetaald door de gemeenschappen bv. bepaalde preventieve verstrekkingen (vaccinatie). Zo is de nomenclatuur geëvolueerd naar een lijvig register met 36 artikels, die bijna 10.000 prestaties catalogiseert, maar niet alle medische zorg behelst, en waarin de oorspronkelijke opbouw, die dateert van 1963 nog met moeite wordt teruggevonden. Geneeskundige verstrekkingen verleend door geneesheren en verloskundigen.

1. de (zuiver) intellectuele akten waaronder de raadplegingen, de bezoeken en adviezen, psychotherapie, toezichtshonoraria voor patiënten opgenomen in een ziekenhuis en dringendheidshonoraria (art. 1, 2, 25 en 26) 2. de “gewone” technische verstrekkingen aanrekenbaar door alle artsen (art. 3) 3. de verloskundige prestaties, waaronder de verstrekkingen specifiek voorbehouden voor vroedvrouwen (art. 9) 4. de “algemene speciale” technische verstrekkingen aanrekenbaar door alle geneesheer-specialisten (art. 11) 5. de heelkundige verstrekkingen die toebehoren aan de specialismen van de “uitwendige” disciplines nl. de chirurgie (art. 14, 15 en 16), de bijbehorende anesthesie (art. 12) en de reanimatie (art. 13) 6. de verstrekkingen die toebehoren aan de “inwendige” disciplines, de interne geneeskunde (art. 20) 7. de technische specialismen, waaronder de medische beeldvorming (art. 17, 17bis, 17ter en 17quater), de nucleaire geneeskunde (art. 18 en 19), de klinische biologie (art. 24), de pathologische anatomie (art. 32) en de genetische en moleculair-diagnostische onderzoeken (art. 33 en 33bis) 8. de multidisciplinaire prestaties, zoals de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvorming (art. 34) 9. de specifiek specialistische prestaties, waaronder de dermatologie (art. 21) en de fysiotherapie (art. 22 en 23)

Verstrekkingen verleend door: 1. tandartsen (art. 5 en 6) 2. kinesitherapeuten (art. 7) 3. verpleegkundigen (art. 8) 4. bandagisten (art. 27) 5. orthopedisten en prothesisten (art. 29) 6. opticiens (art. 30, 30bis en 30ter) 7. gehoorprothesisten (art. 31) 8. verstrekkers van implantaten (art. 35 en 35bis) 9. logopedisten (art. 36)

Elke verstrekking of prestatie uit de nomenclatuur der geneeskundige vertrekkingen wordt gekenmerkt door een rangnummer, een omschrijving of “libellé”, een sleutelletter en een coëfficiëntgetal. Bovendien geeft de nomenclatuur voor de toepassing ervan de vereiste bekwaming van de verstrekker en de gebruiksregels aan. Als voorbeeld nemen wij hier de diagnostische verstrekking elektromyografie om deze verschillende nomenclatuuronderdelen van naderbij te bekijken:


21

558552

558563

Elektromyografie

K

63

rangnummer ambulant

rangnummer gehospitaliseerd

omschrijving

sleutelletter

coëfficiëntgetal

Rangnummer Het toepasselijk rangnummer (nomenclatuurcode, prestatienummer) is een numerieke code met 6 posities, sedert 01-041985 voor de meeste verstrekkingen opgedeeld in een ambulante code met steeds onpaar vijfde cijfer en een gehospitaliseerde code met paar vijfde cijfer naargelang de patiënt ambulant verzorgd wordt dan wel opgenomen is in een ziekenhuis. Het volstaat om de ambulante code met 11 te vermeerderen om het overeenkomstig gehospitaliseerd rangnummer te bekomen behalve wanneer het laatste cijfer van de ambulante code een 6 is, dan wordt er 4 bijgeteld. Aangezien alle codenummers in volgorde gerangschikt zijn, geven de eerste posities reeds de aard van de prestaties aan:

voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij artsen of tandartsen en voor sommige technische prestaties van artsen

• D

voor de beschikbaarheid

• E

voor de verplaatsingskosten van de huisartsen

• B en F voor de klinische biologie en de nucleaire geneeskunde “in vitro” • K

voor de andere technische verstrekkingen van artsen

• A en C voor de toezichtshonoraria • I

voor de percutane interventionele verstrekkingen

• L

voor de technische verstrekkingen van tandartsen

• 22xxxx

algemene heelkunde

• V

voor de verstrekkingen van vroedvrouwen

• 23xxxx

neurochirurgie

• M

voor de verstrekkingen van kinesitherapeuten

• 24xxxx

abdominale heelkunde

• W

• 30xxxx

tandverzorging

voor de verstrekkingen van verpleegkundigen en verzorgingspersoneel

• 42xxxx

verpleegkundige verzorging

• Z

voor de verstrekkingen van opticiens

• 45xxxx

radiologie

• S

voor de verstrekkingen van gehoorprothesisten

• 47xxxx

inwendige geneeskunde

• Y

voor de verstrekkingen van bandagisten

• 56xxxx (+ 639xxx)

kinesitherapie

• T

voor de verstrekkingen van orthopedisten

• 589xxx

percutane interventionele verstrekkingen

• Q

voor het accrediteringssupplement

• U

voor de implantaten en disposables

• R

voor de verstrekkingen van de logopedisten

Elk codenummer heeft daarbij nog een rekenkundige formule, hetgeen automatische validiteitscontroles mogelijk maakt bij de registratie en verwerking van nomenclatuurcodes. Omschrijving De “libellé” omschrijft de terugbetaalbare prestatie met daarbij in sommige gevallen zelfs de indicatiestelling, de omstandigheden, de voorwaarden, de termijnen e.d.m. Soms is die omschrijving heel uitvoerig en zeer gedetailleerd zoals bijvoorbeeld de acute hemodialyse verstrekking voor patiënten (470455 - 470466). Sleutelletter. De zogenaamde sleutelletter volgt op de “libellé” en staat vóór het coëfficiëntgetal. Op dit ogenblik zijn er een twintigtal sleutelletters in voege (artikel 1):

22

• N

Al deze sleutelletters hebben een intrinsieke waarde (in euro), de sleutelletterwaarde. Deze waarde is niet alleen verschillend voor elke letter, maar de waarde kan ook binnen dezelfde lettergroep verschillen per soort van prestaties. Deze verschillen werden bewust ingevoerd om specifieke (her)waardering of indexatie van bepaalde verstrekkingen binnen hetzelfde nomenclatuurartikel mogelijk te maken. De sleutelletterwaarden worden bepaald door de akkoordenof overeenkomstencommissies en behoeven tevens de goedkeuring van het Verzekeringscomité van het RIZIV na advies van de Commissie voor Begrotingscontrole, en uiteindelijk ook het akkoord van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Een rondzendbrief van het RIZIV aan de verzekeringsinstelling volstaat als bekendmaking. Deze procedure laat dus veel sneller maatregelen toe inzake uitgaven via aanpassing van de sleutelletterwaarde dan een nomenclatuurwijziging, die steeds via KB dient te gebeuren.


Coëfficiëntgetal Het coëfficiëntgetal tenslotte geeft de betrekkelijke waarde aan van de prestatie en legt zo het conventiehonorarium van de prestatie vast. In het aangehaalde voorbeeld van elektromyografie (EMG) is de K-waarde op 01-01-2013 gelijk aan 1,1598 euro. De coëfficiënt van 63 bepaalt dus het honorarium van het EMG op 63 x 1,1598 euro = 73,07 euro. Hierop is de hoegrootheid van de terugbetaling en van het remgeld gebaseerd. Het remgeld bedraagt voor de ambulant verrichte prestaties verstrekt aan rechthebbenden zonder voorkeursregeling 15% met een maximum van 8,68 euro (KB 11-12-2001). Aldus kan de terugbetaling van dezelfde prestatie bij een gehospitaliseerde rechthebbende soms verschillen van deze voor de overeenkomstige ambulant uitgevoerde verstrekking. Toepassing, interpretatie en wijziging van de nomenclatuur Om voor terugbetaling in aanmerking te komen moet elk getuigschrift voor verstrekte hulp (GVH) ter staving van de verrichte verstrekking het betreffende nomenclatuurnummer vermelden. De nomenclatuur vermeldt verder verschillende toepassingsregels die betrekking hebben op een enkele, op meerdere prestaties of op een groep van verstrekkingen. De toepassingsregels zijn in de beschrijving zelf opgenomen ofwel volgend op de prestatie ofwel als afzonderlijke paragrafen.

Het gebeurt dat de “libellé” of de toepassingsregel voor interpretatie vatbaar is of dat de verstrekking door de technologische evolutie wijzigt (bv. minimaal invasieve procedure, automatisering). De bevoegde instantie om officiële interpretaties uit te brengen is de Technische geneeskundige raad (werkgroep Interpretatie). In zoverre deze interpretatieregel een algemeen belang kan hebben, wordt deze door het verzekeringscomité bekrachtigd en na goedkeuring door de bevoegde minister als KB gepubliceerd, waardoor hij officieel van toepassing en tegenstelbaar wordt als regel.

2.4 De relatie tussen honorering voor en werkelijke kostprijs van de zorgverlening In de uitvoering van de akkoorden en overeenkomsten tussen verstrekkers en verzekeraars is de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen het essentiële instrument. Het gebruik van een zeer gedetailleerde nomenclatuur in een vergoedingssysteem per verrichting vormt ook een onschatbare bron van informatie over gebruik en voorschrijven van zorgverlening en heeft geleid tot afgeleide beheers- en financieringsinstrumenten zoals de profielen van zorgverstrekkers en de ziekenhuizen, de referentiebedragen, het budget van financiële middelen (onderdeel B2) en de meer forfaitaire financieringstechnologie van de laboratoria klinische biologie en de diensten medische beeldvorming.

Deze toepassingsregels hebben betrekking op • de vereiste bekwaming van de verstrekker of voorschrijver • de omstandigheden waarin de verrichting moet worden uitgevoerd • de infrastructuur en/of erkenning van de plaats, instelling of dienst • de cumuleerbaarheid met andere prestaties • de verplichting om een onderzoeksprotocol of verslag te schrijven • de hernieuwingstermijnen • de voorschriftmodaliteiten • de aanvraagprocedures voor terugbetaling (adviserend geneesheer, college van geneesheren-directeurs) • de voorwaarden gekoppeld aan de patiënt (indicatie) • het al dan niet inbegrepen zijn van verbruiks- of gebruiksmateriaal (zuivere/onzuivere honoraria) • de fabricatievoorwaarden (producten: rolstoelen, orthopedische schoenen) • de bewaringstermijnen van documenten (voorschriften, radiografieën).

Bij de vaststelling van de honoraria werd er oorspronkelijk uitgegaan van de verleende zorgactiviteit en van de kosten van de verrichting door middel van eerder grove schatting en vergelijking op basis van tijdsduur en complexiteit. Andere elementen zoals de kwaliteit van het zorgproces of de gezondheidsrisico’s hebben bij de honorariumbepaling van een prestatie in de Technische geneeskundige raad vrijwel geen rol gespeeld. Eens voor een beperkt aantal basisprestaties de honorariumwaarde was vastgesteld, werden de tarieven voor bijkomende diagnostische en therapeutische procedures steeds via vergelijking vastgesteld. Zo bijvoorbeeld was de appendectomie een basisverrichting in de nomenclatuur abdominale heelkunde en werden moeilijker en langduriger operaties als cholecystectomie, gastrectomie of duodenopancreatectomie bedacht met een honorarium dat twee, drie of meer keren hoger lag dan dit voor de appendectomie. Door naast het coëfficiëntgetal (aantal K of N) ook de waarde van de sleutelletter binnen dezelfde discipline te doen variëren (bv. N-waarde van de prestaties N200 is lager dan de N-waarde van de prestaties N650) kan het honorarium verder verschillend worden gemaakt naargelang tijdsduur en complexiteit van de verrichting (Tabel I).


23

Tabel 1: Honoraria voor chirurgische ingrepen met verschillende tijdsduur en complexiteit (RIZIV 2013) Sleutelletter

Coëff.getal

duodenopancreatectomie

N

900

1.240,08

480

gastrectomie

N

650

895,61

385

cholecystectomie

N

350

385,80

180

appendectomie

N

200

231,48

110

In de loop der jaren is deze manier van honorariumbepaling via vergelijking met enkele basisprestaties om verschillende redenen echter achterhaald gebleken. Het gevolg hiervan is dat het honorarium van veel verrichtingen de werkelijke kostprijs van de prestatie ofwel niet meer kan dekken (intellectuele prestaties als raadpleging, toezichtshonorarium) ofwel fors overschrijdt (bepaalde laboratoriumanalyses en medische beeldvorming). Door onvoldoende herziening van de nomenclatuur volgens de evolutie van de medische wetenschap hebben de honorariumwaarden van bepaalde verrichtingen een historisch karakter gekregen en stemmen ze niet meer overeen met de werkelijke kostprijs. Niet alleen werd bij de bepaling van het honorarium geen rekening gehouden met de werkelijke arbeidsbelasting, de kosten van het hulppersoneel, de kosten van infrastructuur en gebruiksmateriaal of met de evolutie in operatietechniek (minimaal invasief), in anesthesietechniek (locoregionale en topische anesthesie), in automatisering en procestijden (medische beeldvorming met snellere verwerkingstijden “time of flight” van CT, MRI of PET). Ook werd het belang van de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorgverlening – laat staan het belang van het bereikte resultaat of het belang van de nu meer vereiste multidisciplinaire en praktijkgerichte aanpak – op geen enkele wijze verdisconteerd in het honorarium van de klassieke nomenclatuurprestaties. Ook ten gevolge van de explosieve ontwikkeling van de medische technologie – vooral in ziekenhuismilieu – is het de laatste decennia steeds moeilijker geworden te spreken van een ereloon dat het geheel van de kosten van de verrichting dekt. Op enkele plaatsen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen wordt expliciet gesteld dat de honoraria de kosten van personeel, infrastructuur en gebruiksmateriaal niet dekken. Zo hebben de chirurg en de anesthesist een zuiver honorarium verworven, terwijl de internist de personeelskost en materiaalkost moet dekken met (afhoudingen op) zijn honoraria. Dit vormt de basis van de duale financiering van de ziekenhuisactiviteit door zowel afhoudingen op honoraria als door het Budget van Financiële Middelen. In een socio-economisch 24

Honorarium 01/01/13

Standaard OK-tijd (min)

minder gunstige periode zijn de beheerders van de ziekenhuizen gedwongen een steeds groter gedeelte van de honoraria af te houden voor kostendekking van infrastructuur, personeel, gebruiksmateriaal en allerlei diensten (centrale inning). Hoewel het uitgangspunt in 1963 correct was, vormt deze indeling in zuivere en onzuivere honoraria op dit ogenblik een anachronisme en kan de regeling op het terrein soms nog moeilijk worden toegepast wanneer bijvoorbeeld het honorarium voor een endoscopie in het functielokaal van de gastro-enteroloog de personeels- en materiaalkost moet dekken en hetzelfde honorarium voor dezelfde endoscopie uitgevoerd door de abdominaal chirurg in het operatiekwartier als zuiver honorarium wordt beschouwd. Ook het verschil in vertegenwoordiging binnen de Technische geneeskundige raad en dus een verschil in mogelijkheden van lobbying voor nomenclatuuraanpassingen per specialistische discipline hebben ervoor gezorgd dat bepaalde hoofdstukken van de nomenclatuur voorzien zijn van meer en beter vergoede (vaak technische) prestaties. Samen met de progressieve veroudering van de nomenclatuur – de Technische geneeskundige raad kan immers door de explosieve groei van de medische technologie en de steeds dwingender vormen van budgetbeheersing onmogelijk (tijdig) de gewenste nomenclatuuruitbreiding en -aanpassing realiseren – leidt deze onevenredige vertegenwoordiging tot een toenemende vorm van inkomensongelijkheid tussen de verschillende medisch specialismen. Een verrichtingensysteem blijft namelijk de technisch diagnostische en therapeutische handelingen overwaarderen en de intellectuele prestaties (raadpleging, toezicht, verslaggeving, teambespreking, coaching, uitleg aan patiënt en familie) onderwaarderen. Indien dergelijke inkomensongelijkheid wordt vastgesteld bij gelijke opleidingsduur en werkbelasting, geldt ze als fundamenteel onbillijk en leidt dit tot frustratie, desinteresse voor het lager gewaardeerde specialisme, vlucht uit het ziekenhuis naar de privé-praktijk om afhoudingen en verplichte conventietarieven te vermijden en progressieve lacunes in het zorgaanbod.


Het compenseren van minder inkomen ten gevolge van hogere afhoudingen en beperkte conventietarieven gebeurt door het aanrekenen van supplementaire honoraria (cost-shifting naar patiënt) en/of het vermenigvuldigen van de technische verrichtingen. De mogelijkheid tot het aanrekenen van supplementaire honoraria (privépatiënt, éénpersoonskamer) is per specialisme echter verschillend en heeft er mede toe geleid dat de ‘proceduralist’ (chirurg, cardioloog, gastro-enteroloog, radioloog, anesthesist, nuclearist) steeds meer is gaan verdienen dan de ‘non-proceduralist’ (huisarts, oncoloog, pediater, geriater, psychiater, reumatoloog) (Schoenman et al. 2001). Deze niet door verschillende werkbelasting of kosten te verantwoorden inkomensongelijkheid brengt toenemende spanning tussen de verschillende medische specialismen in het ziekenhuis, leidt tot ongewenste selectie van zorgaanbod met teveel ‘proceduralisten’ en te weinig ‘non-proceduralisten’ in opleiding en belemmert ontegensprekelijk de gewenste multidisciplinaire samenwerking die in een moderne patiëntgerichte en doelmatige zorg nodig is. De praktijk heeft uitgewezen dat de fee-for-service vergoeding gemakkelijk kan leiden tot ongebreidelde toename van het volume prestaties. In België is aldus in 1986 resp. 1992 een gedeeltelijke forfaitaire betaling van de klinische biologie en medische beeldvorming voor gehospitaliseerd en ambulant verrichte prestaties ingevoerd. Dit heeft slechts tijdelijk tot de gewenste uitgavenbeheersing geleid, omdat de forfaitaire betaling in feite prestatiegebonden blijft (aantal opnamen, aantal dagopnamen, aantal voorschriften) en deze medische activiteit – al dan niet gebaseerd op werkelijk toenemende zorgbehoeften – constant blijft groeien. Zoals in vele landen heeft de blijvende uitgavenstijging in klinische biologie, in medische beeldvorming, in diagnostische routineprestaties en in hemodialyse geleid tot automatische honorariumverlagingen of herhaalde niet-indexering ter compensatie van de (te verwachten) budgetoverschrijdingen. Zo evolueert de nomenclatuur naar een instrument tot kostenbeheersing bij uitstek in plaats van een instrument tot correcte verdeling van budgetten voor zorgverlening. Door deze louter financiële benadering worden de voorbereidende werken in de Technische raden en de onderhandelingen in de overlegorganen (akkoordenen overeenkomsten-commissies) steeds moeilijker. Dit maakt ook de gewenste inkomensharmonisatie of herijking van de nomenclatuur ten voordele van ‘ondergewaardeerde’ specialismen binnen een consensusmodel quasi-onmogelijk. Het vinden van een oplossing voor het toenemende probleem van de inkomensongelijkheid is echter prioritair om voor de toekomst een evenwichtig en op elkaar afgestemd zorgaanbod door verstrekkers binnen en buiten het ziekenhuis te garanderen.

3. Naar een andere financiering van de zorgverlening of naar een fundamentele herziening van de nomenclatuur De Belgische nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen als prestatiefinanciering voor zorgverlening is reeds decennia het voorwerp van kritiek. Vooreest is er de moral hazard in hoofde van de arts en in hoofde van de patiënt omdat bij beiden het nodige kostenbewustzijn ontbreekt omwille van het feit dat een derde instantie (de ziekteverzekering) de rekening betaalt. Tevens leidt een verrichtingensysteem door provider induced demand en het door de verstrekker proberen te behalen van een ‘eigen’ norminkomen tot volumetoename en tot de onmogelijkheid van kostenbeheersing. Verder leidt de betaling per prestatie tot grote inkomensongelijkheden tussen ‘proceduralisten’ met veel technische verstrekkingen (chirurg, cardioloog, radioloog, anesthesist, klinisch bioloog, gastro-enteroloog) en de ‘non-proceduralist’, die vooral is aangewezen voor zijn inkomen op intellectuele verstrekkingen (geriater, psychiater, medisch oncoloog, neuroloog, reumatoloog, pediater). Vervolgens is er de terechte kritiek dat de nomenclatuur weinig kwaliteitscriteria hanteert en louter de kwantiteit aan prestaties beoordeelt, de beperking dat er vrijwel geen erkenningscriteria in de nomenclatuur mogen worden gehanteerd (erkenning van verstrekkers resp. centra is de bevoegdheid van de federale resp. gemeenschapsoverheid), en het feit dat de onduidelijkheden over zuiver vs onzuiver honorarium (dagziekenhuis, polikliniek, kabinet) leiden tot permanente discussies tussen ziekenhuisbeheerder, arts, ziekenfonds en tot cost-shifting naar de patiënt. Tenslotte is het gebruik van de nomenclatuur erg complex geworden, geeft aanleiding tot vele vragen en interpretaties, vereist het een ingewikkelde tarificatie-software en hanteert de nomenclatuur een wat verouderd begrippenkader (regel der velden, bloedig/onbloedig) met onvoldoende ruimte voor tijdige innovatie en nieuwe technieken en procedures (minimal invasive, telemedicine, multidisciplinariteit). Anderzijds biedt het gebruik van de nomenclatuur als instrument voor de verdeling van het gezondheidsbudget en als werkinstrument van het permanent overleg tussen verstrekkers en ziekenfondsen ontegensprekelijk ook een aantal voordelen. Vooreerst laat de nomenclatuur als verrichtingensysteem een meer geïndividualiseerde en per patiënt aangepaste vorm van zorgverlening toe en geeft het aan de arts loon naar werken (meer raadplegingen, meer ingrepen betekent een hoger inkomen).


25

Verder levert de nomenclatuur een uiterst gedetailleerde databank, die evaluatie van het gezondheidsbeleid, monitoring van kosten van zorggebruik en aantallen prestaties en klinisch-epidemiologische studies perfect mogelijk maakt. Tenslotte blijft de nomenclatuur een financieringsinstrument dat als onderdeel van het Belgische consensusmodel door de actoren van het terrein, verstrekkers en ziekenfondsen, in de Technische raden zelf wordt uitgewerkt en aangepast, en niet door een overheidsinstantie wordt opgelegd. Geconfronteerd met de tekortkomingen van een prestatiefinanciering zijn andere modellen van zorgfinanciering ontwikkeld en toegepast, maar een optimaal systeem blijkt niet te bestaan, daar elk model voor- en nadelen heeft (zie Tabel 2).

de relatie met de daadwerkelijke zorgverlening blijft bij de nomenclatuurforfaits nog bestaan.

De nomenclatuur als fee-for-service heeft het voordeel van een maximale dienstbaarheid en inzet vanwege de arts voor de individuele patiënt met een snelle en efficiënte zorgverlening. Maar het heeft de hierboven vermelde nadelen van moral hazard en volumetoename. Forfaitaire of capitatie- en salarisfinanciering laten evenals de casemixfinanciering een betere kostenbeheersing toe. Capitatiefinanciering in zijn meest uitgesproken vorm is een honorering per ziekte(periode) of per patiënt ongeacht de mogelijke verschillen in daadwerkelijke zorgverlening (aard en/of volume) voor gelijkaardige aandoeningen of patiënten.

De pathologiefinanciering maakt gebruik van een forfaitair bedrag om een bepaalde pathologie op te vangen en te behandelen, waarbij de relatie met de individuele patiënt blijft bestaan, maar de totale vergoeding voor de behandeling niet meer wordt opgesplitst in verschillende zorgcomponenten naargelang de diagnostische of therapeutische interventies van de verschillende specialisten, verpleegkundigen of paramedici. De te vergoeden pathologieopvang wordt meestal gestandaardiseerd in vergelijkbare medisch-diagnostische entiteiten (Diagnosis Related Groups, Diagnose-BehandelCombinatie) en de financiering wordt verder aangepast door rekening te houden met kostenverhogende elementen (leeftijd, comorbiditeiten).

Een afgezwakt vorm van capitatiefinanciering is het forfaitair honorarium, zoals de huidige Belgische nomenclatuur dit voorziet voor o.m. de klinische biologie, de medische beeldvorming, de ambulante verpleegkundige zorg of het disposable materiaalgebruik bij endoscopische chirurgie. Verschillen tussen artsen en/of patiënten in toediening of gebruik van zorg voor identieke pathologie worden hierdoor weggewerkt, maar

Daarentegen zijn de nadelen van capitatiefinanciering (forfait, abonnement, salaris) niet onbelangrijk: het beperkte voordeel van een betere uitgavenbeheersing wordt teniet gedaan door de afname van het service-level (ontstaan van wachtlijsten, risico op onderverzorging, neiging tot snelle doorverwijzing). Tevens is er een gebrek aan positieve stimuli in relatie met de werkbelasting. Ook is de informatie over de verleende zorg als essentieel beleidsinstrument veel minder gedetailleerd beschikbaar, een nadeel dat trouwens ook geldt voor de casemix of pathologiefinanciering.

In de meeste West-Europese landen is men geleidelijk overgestapt van een prestatiefinanciering naar een budgetfinanciering op basis van de (recent) behandelde pathologie (Okamura et al. 2005). De nadelen van dergelijke pathologiefinanciering zijn ook bekend: het risico van

Tabel 2: Voor- en nadelen van verschillende financieringsmodellen in de gezondheidszorg FINANCIERING

PRESTATIE

LUMP SUM (forfait, capitatie, salaris)

PATHOLOGIE (DRG, DBC)

VOORDEEL

NADEEL

• performantie • service-level

• moral hazard • volume/kostentoename

• monitoring instrument • zorg op maat

• obsoleet • geen multidisciplinariteit

• kostenbeheersing • inkomensharmonisatie • manpower planning

• kostenbeheersing • gelijke financiering • output-based

• informatieverlies • ondergebruik • oververwijzing • wachtlijsten • DRG-creep/selectie • onder/overcodering • outliers • wachtlijsten • lagere beschikbaarheid

26


Tabel 3: Financiering van de zorgverstrekking in België ambulant

PROCEDURE-KOST honorarium arts

FORFAIT/ALL IN

BUDGET

personeel

hotelkosten

infrastructuur

nursingkosten

gebruiksmateriaal

geneesmiddelen disposables

nomenclatuur

BFM

gehospitaliseerd

overcoderen om een zo zwaar mogelijke DRG-waarde en dus een hogere DRG-vergoeding te bekomen (DRG-creep), het gebrek aan fine-tuning voor verschillende patiëntencategorieën met erg uiteenlopende en hoge kosten voor verzorging (Flohe et al. 2007), en de moeilijkheden van een correcte werkbelastinggerelateerde vergoeding van alle tussenkomende artsen, indien er niet gekozen wordt voor een (duur) salaris-model.

Wanneer de voordelen van het behoud van een (gedeeltelijke) prestatiefinanciering ons inziens opwegen tegen de nadelen en wanneer er eensgezindheid bestaat over de huidige tekortkomingen van de Belgische nomenclatuur, stelt zich de vraag hoe de gewenste wijzigingen en aanpassingen tot stand kunnen worden gebracht binnen het bestaande overeenkomstenmodel.

Indien men de voordelen van een betaling per prestatie (nomenclatuur) wenst te behouden, is een grondige revisie van de nomenclatuur echter aangewezen met aandacht voor inkomensharmonisatie, innovatie, zuiver vs onzuiver honorarium of duale financiering van de ziekenhuiszorg, reële kostenberekening en -vergoeding van de geleverde zorg, en uiteraard een verantwoorde volume- en uitgavenbeheersing.

Een fundamentele herziening van de nomenclatuur is er ondanks de oprichting van een officiële commissie en de invulling van de mandaten (behalve het mandaat van voorzitter) tot op heden niet van gekomen.

Een van de gewenste aanpassingen heeft te maken met de kostendekking door het honorarium van personeel, infrastructuur en gebruiksmateriaal, waardoor er een duale financiering in het ziekenhuis tot stand is gekomen en dezelfde verstrekking verschillend wordt vergoed naargelang de plaats van uitvoering (operatiezaal, (dag)ziekenhuis, polikliniek, privé-kabinet). In België voorziet de ziekenhuiszorg sedert 2002 het Budget Financiële Middelen (BFM) in de financiering van nursing- en hotelkosten op basis van de behandelde pathologie (verantwoorde ligdagen), terwijl de arts nog in een verrichtingensysteem wordt vergoed (Tabel 3). Bijna de helft van de werkingsmiddelen van het ziekenhuis komt echter van de afhoudingen van honoraria. Dit kan zowel de aandacht van de ziekenhuisbeheerder en van ziekenhuisarts voor volumestijgingen verklaren, als de trend voor vele specialismen om meer extramuraal te gaan werken in eigen kabinet .

Weerstand tegen inkomensharmonisatie heeft vooral te maken met de vrees voor inkomensverlies door herverdeling. Ook vreest men de invoering van forfaitaire verloningen, die geen oog meer hebben voor verschillen in arbeidsbelasting. Daarom dient een aanpassing van de nomenclatuur en het vaststellen van nieuwe honorariumtarieven rekening te houden met zowel de door de arts geleverde inspanning als met de reële kosten van de geleverde zorg. Niettegenstaande deze weertand is er recent toch een herijking gekomen – weliswaar via kleine maar gerichte stappen – voor de psychiaters, pediaters, geriaters, huisartsen, medisch oncologen, reumatologen, neonatologen. In de Verenigde Staten is door het baanbrekende werk van o.a. William HSIAO (Hsiao 1988) in opdracht van Medicare en Medicaid een model (Resource Based Relative Value Scale) ontwikkeld dat de prestatie van de arts waardeert naargelang de tijdsduur, de mentale inspanning, de vereiste technische vaardigheden, het beoordelingsvermogen, de stress in verband met de zwaarte van de ingreep en de mogelijke gevolgen ervan, en de afbetaling van bijkomende opleidingskosten. De complexe waarderingsmodule voor het door de arts geleverde werk wordt


27

Tabel 4: Determinanten bij de vaststelling van het honorarium voor zorgverstrekking

Complexiteit v/d akte

Fysieke inspanning

Ernst en zwaarte van de aandoening

Technische vaardigheden Tijd

ARTS Onzekerheid inzake diagnose en behandeling

Mentale inspanning Beoordelingsvereisten

Risico op iatrogene schade

KOSTEN

Stress

• (hulp)personeel

(opleidingsniveau, delegatie, aantal)

• infrastructuur

(afschrijving, onderhoud)

• materiaalkost

(disposables, implantaten)

• indirecte kosten

(voorbereidingstijd, wachttijd, disponibiliteit, interpretatie, verslaglegging, verzekering)

(Resource Based Relative Value Scale) (Hsiao, 1988)

aangevuld met de verschillende kosten gegenereerd door de uitvoering van de prestatie: hulppersoneel, infrastructuur (pro rata), gebruiksmateriaal en indirecte kosten (Tabel 4). Indien een dergelijke afweging van de determinanten bij de vaststelling van het juiste honorarium voor een zorgverstrekking wordt gebruikt bij een herijking van onze nomenclatuur, dient men zich terdege rekenschap te geven van de enorme omvang van deze opdracht. De Amerikaanse nomenclatuur (Healthcare Common Procedure Coding System)1, die op heden ruim 7.000 verstrekkingen bevat, berekent het honorarium op basis van drie relative value units (RVU), een voor het werk van de arts (tijd, inspanning, kunde, stress), een voor de praktijkkosten (infrastructuur, hulppersoneel, gebruiksmateriaal) en een voor de kosten van de beroepsaansprakelijkheidsverzekering in een verhouding van 52,5% (RVU arts), 43% (RVU praktijkkosten) en 9,9% (RVU liability). De RVU praktijkkosten is verschillend naargelang de verstrekking in het privé-kabinet dan wel in het ziekenhuis wordt ver-

richt en corrigeert de in de Belgische nomenclatuur bestaande ongelijkheid (kostendekking door honorarium alleen) tussen intra- en extramuraal. In België zorgen de artikelen 139bis en 140 van de Wet op de ziekenhuizen samen met de uiterst onduidelijke kostenonderdelen van het onzuiver honorarium uit de nomenclatuur voor een permanent debat, en soms conflict, tussen de medische raad en de ziekenhuisbeheerder. Het opheffen van deze onduidelijkheden is echter verre van eenvoudig en vereist niet alleen een ontdubbeling van de nomenclatuur tussen intramuraal (zuiver honorarium) en extramuraal (onzuiver honorarium) in eigen kabinet uitgevoerde prestaties, maar tevens een verschuiving van een groot deel van de nu zuivere honoraria voor technische verstrekkingen naar het Budget Financiële Middelen. De keuze voor een dergelijk model met zuiver honorarium, dat enkel de intellectuele en fysieke prestatie van de arts vergoedt, ligt niet meteen voor de hand. Vooreerst kunnen de kosten voor materiaalgebruik, infrastructuur en personeel aanzienlijk oplopen en soms hoger liggen dan effectief via de bestaande honoraria vergoed wordt, waardoor er onmiddellijk een belangrijke meerkost zal ontstaan. Vervolgens zijn ook

1 Health Policy Review Physician Payment Outlook for 2012. Framework for the Design of Physician Remuneration Methods in Primary Health Care. Physician Remuneration Methods & need for change and flexibility. Physicians responses to fee-for-service and captiation payment. 28


de effecten van een dergelijke wijziging in zuivere honoraria op geen enkele manier correct in te schatten. Het model waarmee de gezondheidszorg wordt gefinancierd is immers nauw verbonden met de totale uitgaven voor zorg, met overheidsregulering, met hervorming van gezondheidszorg, met impact op privé-verzekeraars en niet in het minst met het praktijkprofiel van de arts en met de zorgconsumptie door de patiënt. Het kostenbewustzijn van de arts inzake de door het onzuiver honorarium te dekken praktijkkosten (personeel, infrastructuur, materiaal) kan door de creatie van een zuiver honorarium volledig verdwijnen en de ziekenhuisbeheerder confronteren met belangrijke (niet steeds gedekte) meerkosten, een verschijnsel dat ook in een model van gesalarieerde artsen werd vastgesteld. Wat zullen de gevolgen zijn op de dienstbaarheid van de arts, op zijn beschikbaarheid, op de kwaliteit van de zorgverlening en vooral ook op de neiging zich buiten het ziekenhuis te vestigen? Om te voorkomen dat men verplicht zou zijn de verrichtingen in (duurder) ziekenhuismilieu uit te voeren, dient men immers een verschillend (hoger en kostendekkend) honorarium te voorzien voor dezelfde verstrekking, die in het privé-kabinet wordt uitgevoerd. Tenslotte moet er bij de gewenste herziening van de nomenclatuur met herijking van de honoraria – en afgezien van het feit of men al dan niet evolueert naar een zuiver honorarium – ook aandacht worden geschonken aan bijkomende vergoedingen voor kostenverhogende factoren, die niet onmiddellijk aan de uitvoering van een zorgverrichting zijn gebonden, maar die wel onderdelen zijn van een moderne patiëntgerichte en multidisciplinaire geneeskunde.

Dergelijke bijkomende determinanten voor een correcte verloning van de arts zijn bijvoorbeeld het leidinggevend karakter, de managementopdrachten, de inzet buiten normale werkuren en de kwaliteit van de geleverde zorg. Door Roex en Telgenkamp (1999) werd een dergelijk model van determinanten gebruikt om te komen tot een meer geïndividualiseerde honorering van de ziekenhuisarts in een niet-prestatiegebonden systeem (Tabel 5). Omdat de ervaringen met dit vergoedingssysteem in Nederland niet eensluidend gunstig lijken en omdat ook de huidige Belgische nomenclatuur en de aanvullende verloningen al rekening houden met enkele van deze determinanten (urgentiesupplement, disponibiliteit, stagemeesterschap, wacht- en permanentiegelden), geniet een verdere verbetering van het bestaande verrichtingen systeem de voorkeur. Bijkomend zal het op termijn echter onvermijdelijk nodig zijn om de beleidsparticipatie van de ziekenhuisarts met toenemende investeringen in vorming, overleg en management afzonderlijk te gaan verlonen (diensthoofd, medisch managementcomité, medische raad). Voor de beloning van de kwaliteit van de geleverde zorg werden er voorstellen gedaan, en ook onderzocht, door de multipartitestructuur. De bedoeling was een bonussysteem voor ziekenhuizen, die beantwoorden aan bepaalde kwaliteitsparameters, in te voeren via het Budget Financiële Middelen, maar in de nomenclatuur blijft een dergelijke stimulus voorlopig achterwege.

Tabel 5: Determinanten bij het correct verlonen van de zorgverstrekking door de arts (Roex en Telgenkamp, 1999) FACTOR

1) functieniveau

2) professioneel 3) beschikbaarheid 4) zorgverlening

CRITERIUM

KENMERK

impact

opdracht/publicaties

kennis

opleiding/vorming

probleemoplossend

simpel/complex diagnostisch/therapeutisch

communicatie

communicatieniveau

leidinggevend

team/dienst/management

claimrisico

verzekeringspremie

interventierisico

mortaliteit, verwikkelingen

buiten normale werkuren

nacht/avond/weekend

kwaliteit

kennis, vaardigheden, persoonlijkheid, motivatie

kwantiteit

productiestandaard


29

Zolang er tijdens een periode van socio-economische recessie gedurende meerdere opeenvolgende jaren weinig of geen bijkomende middelen ter beschikking worden gesteld om aanpassingen, herijkingen en uitbreidingen voor innoverende zorgverlening in de bestaande nomenclatuur aan te brengen, zijn de mogelijkheden van een fundamentele herziening van de nomenclatuur eerder beperkt. Men vindt dan bovendien bij de artsen en andere zorgverleners geen grote bereidheid tot medewerking aan een vernieuwing van de nomenclatuur, die nog slechts als bezuinigingsinstrument wordt aangewend. Inmiddels zijn door de Technische raden, de akkoordenen overeenkomstencommissie toch een aantal gunstige wijzigingen van de nomenclatuur tot stand gebracht, waarbij principes van herijking, meer forfaitaire vergoeding en stimuleren van multidisciplinair overleg werden ingevoerd. Dit gebeurde inderdaad aan een zeer traag tempo en nog in onvoldoende mate (opwaardering intellectuele prestaties, permanentievergoeding, multidisciplinair oncologisch consult, zorgtrajecten). Het verder toepassen van een methode van prestatieweging en kostenberekening bij het vaststellen van nieuwe honoraria voor een groot aantal basisprestaties per medisch specialisme in de nomenclatuur, waarbij op basis van vergelijking de andere tarieven kunnen worden aangepast, kan op korte termijn toelaten de nu – door automatisering, technologische evolutie, delegatie aan hulppersoneel en gewijzigde kostenstructuur – achterhaalde nomenclatuurtarieven te corrigeren.

Het doorvoeren van deze gewenste nomenclatuuraanpassing zal gericht zijn op inkomensharmonisatie en op een meer doelmatige en patiëntgerichte integrale zorg. Dit zal noodzakelijkerwijze een tijdsbestek van meerdere jaren vragen. De uitvoering van deze aanpassingen kan gebeuren door een speciale commissie, maar alleen in nauwe samenwerking met de betrokken Technische raad en met duidelijke inspraak van dit orgaan. De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is na vijftig jaar duidelijk aan de nodige vernieuwing toe met prioritair aandacht voor herijking, stimuli voor kwaliteit en resultaat, en voor vergoeding van nieuwe technologieën. Als middel voor de verdeling van gezondheidszorgbudgetten en als werkinstrument van het overlegmodel tussen vertrekkers en verzekeraars moet de nomenclatuur echter niet te vlug worden opgegeven.

Bibliografie Savedoff WD. 2007. What should a country spend on Health Care ? Health Affairs. 26: 962-970.

3. Conclusie Meerdere tevredenheidsenquêtes tonen aan dat de gezondheidzorg in België nog steeds performant is in vergelijking met deze uit de ons omringende landen. De brede toegankelijkheid, het service-level en de gemiddelde kwaliteit verantwoorden de huidige inzet van gemeenschapsgelden via de sociale zekerheid. Dit is grotendeels te danken geweest aan het gebruik van een nomenclatuur van gezondheidsverstrekkingen, welke reeds vijftig jaar de zorgverlening in ons land per prestatie vergoedt. Vermits er geen optimaal model van financiering voor de gezondheidszorg bestaat en anderzijds de wijze van vergoeding van de zorgverlening, intramuraal en ambulant, in nauw verband staat met het behoud van een doelmatige en breed toegankelijke gezondheidszorg, is een volledige afschaffing van het huidige verrichtingensysteem niet aangewezen. Voor het stimuleren van preventieve gezondheidszorg kan een capitatiefinanciering nuttig zijn (Globaal Medisch Dossier) en voor relatief zeldzame zorgverlening kan een volledig gesalarieerde zorgverlener worden overwogen, maar dit zijn eerder uitzonderingssituaties.

30

Veeleer moet er als beste optie gekozen worden voor het behoud van de prestatiefinanciering mits ingrijpende aanpassing van de huidige nomenclatuur. Daarbij moeten dan gemengde financieringsvormen, per prestatie (arts-aandeel) en forfaits (kosten-aandeel), het hanteren van budgetten voor de uitgavenbeheersing en bepaalde financieringsexperimenten (DRG-financiering, referentiebedragen met bonus-/ malusvergoeding, incentives voor ondergewaardeerde zorg en/of specialismen) mogelijk zijn.

Rijksinstituut voor Ziekte- en invaliditeitsverzekering. 2013. Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Schoenman J, Hayes KJ, Cheng CM. 2001. Medical Physician Payment Changes: Impact on Physicians and Beneficiaries. Health Affairs. 19: 263-273. Okamura S, Kobayashi R, Sakamaki T. 2005. Case-mix payment in Japanese medical care. Health Policy. 74: 282-6. Flohe S, Buschmann C, Nabring J, Merguet P, Luetkes P, NastKolb D, Ruchholtz S. 2007. Definition of polytrauma in the German DRG-system 2006: up to 30 % ‘incorrect classifications’. Unfallchirurg. 110: 651-658. Hsiao WC. , Braun P, Dunn D, Becker ER, DeNicola M, Ketcham TR. 1988. Results and Policy Implications of the ResourceBased Relative Value Study. New England Med J. 319: 881-888. Laxmaiah M , Singh V ea. 2012. Physician Payment Outlook for 2012. Pain physician 15:E27-E52 Roex AJM, Telgenkamp MLC. 1999. In: Honorering, werklast en motivatie van medisch specialisten in balans, Berenschot fundatie Elseviers Bedrijfsinformatie bv ’s Gravenhage.


Tariefonderzoek “Wat betaalt u bij de specialist?” Bram Peters, Katte Ackaert, Onderzoek en ontwikkeling Met dank aan Birgit Gielen, Frank De Smet, Anja Crommelynck, Elise Henin en Michiel Callens.

Om de werkelijk betaalde bedragen die patiënten betalen aan hun arts-specialisten, organiseerde CM een online bevraging. Van eind september 2012 tot eind juni 2013 stuurde CM bijna 700.000 e-mails naar leden die een specialist hadden geconsulteerd. Dat leverde 154.505 bruikbare antwoorden op. Bij alle consultaties bij geconventioneerde specialisten, werd er in 23,26% teveel aangerekend (afronding tot op 0,5 euro). De patiënt betaalde gemiddeld 9 euro extra voor consultaties bij geconventioneerde specialisten die supplementen aanrekenden. Geconventioneerde artsen mogen geen supplementen aanrekenen en krijgen daarvoor in ruil een bedrag (4.444 euro in 2013) dat geïnvesteerd wordt in een verzekering voor pensioen, overlijden en invaliditeit. Bij alle consultaties bij niet-geconventioneerde specialisten, werd in 45,11% het afgesproken tarief gevolgd (afronding tot op 0,5 euro). Dat is opvallend want niet-geconventioneerde artsen zijn vrij om supplementen te vragen. De patiënt betaalt gemiddeld €13,5 extra voor consultaties bij niet-geconventioneerde specialisten die supplementen aanrekenen. De situatie verschilt echter sterk naargelang het specialisme. Bij de geconventioneerde gynaecologen (49%), specialisten in fysische geneeskunde en revalidatie (35%) en orthopedisten (35%) werden de meeste consultaties met supplementen opgetekend. Terwijl er bij de geconventioneerde medisch oncologen (5%), specialisten in radiotherapie (11%) en psychiaters (12%) de minste consultaties met supplementen waren. Op basis van dit onderzoek schuift CM drie conclusies naar voren. Ten eerste moet er een aanpak worden afgesproken op het medico-mutualistisch overleg met betrekking tot de geconventioneerde artsen die de tarieven niet respecteren. Ten tweede is meer transparantie noodzakelijk. CM pleit dan ook voor een duidelijke doktersfactuur. Dit zorgt er enerzijds voor dat patiënten weten waarvoor ze betalen en anderzijds kan het ziekenfonds nagaan of de conventie wordt nageleefd. Ten derde wil CM specialisten meer aanmoedigen om toe te treden tot de conventie. Vooral bij dermatologen, oogartsen en gynaecologen is er een lage conventiegraad (minder dan de helft geconventioneerd).


31

1. Inleiding Elke twee jaar sluiten de ziekenfondsen en de artsenvertegenwoordigers een conventie af waarin de tarieven worden bepaald voor elke terugbetaalde medische prestatie. Deze prijs wordt het officieel honorarium genoemd. Een groot deel daarvan is ten laste van de ziekteverzekering en wordt door de ziekenfondsen aan de patiënt terugbetaald. Het resterende deel van het afgesproken tarief, het “remgeld”, moet de patiënt zelf betalen. Artsen die zich aansluiten bij de conventie, moeten de afgesproken tarieven volgen. In ruil daarvoor krijgen ze een jaarlijkse toelage van 434 euro en het sociaal statuut. Dit is een jaarlijkse bijdrage voor pensioen en arbeidsongeschiktheid ter waarde van 4.444 euro1. Niet-geconventioneerde artsen hoeven zich niet aan de tarieven te houden. Zij zijn vrij om supplementen aan te rekenen bovenop de afgesproken tarieven. De patiënt moet dus niet alleen het officiële remgeld maar ook deze supplementen zelf betalen.

Maar de getuigschriften bij bvba’s bevatten geen fiscale strook en in veel gevallen wordt de strook niet ingevuld en/of wel afgescheurd. De enige manier om erachter te komen hoeveel patiënten werkelijk betalen aan hun arts, is door ze individueel de vraag te stellen. Als ziekenfonds willen we erover waken dat de gezondheidszorg betaalbaar blijft en dat er tariefzekerheid is. In het akkoord tussen artsen en ziekenfondsen3 staat (punt 9) dat het de taak is van beide partijen om het akkoord na te leven en te doen naleven. Het is dus de rol van het ziekenfonds om deze bevraging te doen. Bovendien kadert dit onderzoek binnen onze rol als verdediger van de patiënt. Dergelijk onderzoek is nooit eerder uitgevoerd in België. Geen enkele instantie of organisatie kent de werkelijke kost van de gezondheidszorg voor de patiënt. Het doel van de bevraging is om de supplementen in kaart te brengen. De onderzoeksvragen zijn eenvoudig:

In België zijn 83,1% van alle artsen (gedeeltelijk) geconventioneerd, maar de conventiegraad is sterk afhankelijk van het specialisme. Bij de huisartsen is de (gedeeltelijke) conventiegraad 88%, bij de specialisten is dat 77%. Bij bepaalde groepen specialisten is minder dan de helft van de artsen (gedeeltelijk) geconventioneerd (bvb dermatologen, gynaecologen,…).

• Rekenen geconventioneerde specialisten supplementen aan en hoeveel? • Rekenen niet-geconventioneerde specialisten supplementen aan en hoeveel? • In welke mate zijn onze leden op de hoogte van de conventiestatus van hun specialist?

Via onze leden krijgen we regelmatig de boodschap dat geconventioneerde artsen toch supplementen vragen en dat de supplementen bij niet-geconventioneerde artsen soms heel hoog zijn. Bovendien blijkt uit eerder onderzoek dat onze leden het vooral bij specialisten erg moeilijk vinden om de kostprijs in te schatten (50 jaar ZIV, CM Info pp. 3-13). Tenslotte is het ook opvallend dat een patiënt voor een bezoek aan een arts geen betalingsbewijs krijgt. De patiënt krijgt wel een “getuigschrift voor verstrekte hulp”. Het getuigschrift geeft in veel gevallen echter niet weer welk bedrag de patiënt betaald heeft. Eerder dan een bedrag vult de arts ‘ja’ of ‘nee’ in, in het daartoe bestemde vakje.2 In principe moet ook het betaalde bedrag ingevuld worden op de fiscale strook (“ontvangstbewijs”) die vastzit aan het getuigschrift. Als de patiënt contant betaalt, mag deze strook (hoewel afscheurbaar) niet afgescheurd worden door de arts.

1

Dit is het bedrag voor 2013. De prijs wordt geïndexeerd

2

Deze ‘ja’ of ‘nee’ geeft het antwoord op de vraag of het volledige remgeld werd aangerekend. Deze informatie hebben wij als ziekenfonds nodig om te weten of de MAF-teller moet worden aangevuld.

3 http://www.riziv.be/care/nl/doctors/general-information/agreements/2013/pdf/2013.pdf 32


2. Gegevensverzameling In de periode 25 september 2012 - 26 juni 2013 werd een e-mailenquête gehouden bij CM-titularissen die zelf een ambulante consultatie hadden bij een specialist of waarvan een persoon ten laste een consultatie had bij een specialist. Om in aanmerking te komen voor deelname aan de enquête moest het getuigschrift van het lid minder dan twee maanden na het consultatie bij de specialist bij het ziekenfonds zijn binnengebracht voor terugbetaling. Titularissen die ingeschreven zijn om een overzicht van hun terugbetalingen te ontvangen via e-mail (verder: het elektronisch terugbetalingsoverschrift of M30) kregen, de dag na het ontvangen van dit overzicht, een e-mail met de vraag om deel te nemen aan de enquête. Een belangrijk gegeven is dat de onderzoekspopulatie beperkt werd tot CM-leden met ambulante zorgen. Er werden geen enquêtes verstuurd naar gehospitaliseerde patiënten. De gegevens hebben enkel betrekking op consultaties in de privépraktijk van de geneesheer-specialist, of consultaties ambulant in het ziekenhuis. Het gaat dus niet om consultaties bij huisartsen, kinesisten, tandartsen,… Om betrouwbare gegevens te bekomen was de eenvoud en eenduidigheid van de enquête belangrijk. De enquête had daarom steeds betrekking op één consultatie bij één specialist. Indien er meerdere ambulante consultaties voor een specialist op één terugbetalingsoverzicht stonden, werd enkel een enquête gestuurd omtrent het meest recente contact. Indien een patiënt bij meerdere specialisten was geweest op eenzelfde dag werd er willekeurig één gekozen.

Het tweede deel bevatte de vraag “Hoeveel hebt u aan uw arts betaald?” met drie antwoordmogelijkheden. Een eerste antwoordmogelijkheid was het officieel honorarium; het correcte bedrag was reeds ingevuld. Als tweede mogelijkheid kon het lid aangeven dat hij/zij een ander bedrag had betaald, en preciseren hoeveel dat was. De respondent kon ook aanduiden dat hij/zij niet meer wist hoeveel hij/zij had betaald. Het derde deel ging na in welke mate de respondenten op de hoogte waren van de conventiestatus van de geraadpleegde specialist. De respondenten konden aanduiden of hun specialist al dan niet geconventioneerd was, dat ze niet wisten of hij/zij geconventioneerd was of dat ze de term “geconventioneerd zijn” niet kenden.

2.2 Respons Er werden 686.899 e-mails verstuurd met de uitnodiging om deel te nemen aan de enquête. Dat leverde een databank op met 154.505 bruikbare antwoorden voor het berekenen van de supplementen. Bij het nagaan van de representativiteit van de bruikbare antwoorden blijkt dat bijna alle niet-geconventioneerde specialisten in België vertegenwoordigd zijn in de enquêteresultaten (Tabel 1). Over consultaties bij geconventioneerde en gedeeltelijk geconventioneerde specialisten werden er veel minder enquêtes ingevuld. Vier op tien (gedeeltelijk) geconventioneerde specialisten komen voor in de antwoorden. Deze resultaten doen vermoeden dat de leden die vonden dat ze teveel hadden betaald oververtegenwoordigd zijn in de enquêteresultaten.

2.1 Het enquêteformulier De enquête bestond uit drie eenvoudige delen (zie foto hieronder). Het eerste deel was automatisch ingevuld en bevatte de naam van de patiënt, de naam van de specialist, de datum van consultatie, het totale bedrag (officieel honorarium), het bedrag terugbetaald door CM en het remgeld (zoals op het terugbetalingsoverzicht).

Tabel 1: Vergelijking tussen het aantal actieve specialisten in België en in de enquêtes, volgens conventiestatuut. Conventiestatuut

Totaal aantal actieve specialisten

Aantal specialisten in enquête

% specialisten in enquête

Niet geconventioneerd

4.684

4.347

93%

Geconventioneerd

15.480

6.224

40%

Gedeeltelijk geconventioneerd

3.269

1.280

39%


33

3. Analyse 3.1. Respecteren van conventietarieven Uit de bevraging blijkt dat bij meer dan de helft van de consultaties geen supplement wordt gevraagd. Als er een supplement wordt gevraagd, gaat het in de meerderheid van de enquêtes om bedragen kleiner dan €1. Om rekening te houden met afrondingen van de officiële tarieven is het percentage consultaties in de bevraging waar niet is afgeweken van de officiële tarieven berekend naargelang 3 niveaus van afronding: geen afronding, een afronding naar boven tot maximaal €0,5 en een afronding naar boven tot maximaal €1.

gevraagd. Indien echter rekening wordt gehouden met een afronding van halve euro naar boven dan wordt de €22 die gevraagd wordt, beschouwd als correct. Let op, een afronding van maximaal €1 naar boven betekent niet per se dat er €1 meer wordt gevraagd. Vermoedelijk zullen de werkelijke percentages lager zijn omdat vooral mensen die het gevoel hebben dat ze teveel hebben betaald, geneigd zijn om de enquête in te vullen.

Stel dat het officieel tarief voor een prestatie €21,63 is en de specialist vraagt €22, dan wordt er in feite 37 eurocent teveel

Bij geconventioneerde specialisten

Tabel 2: Percentage enquêtes met betrekking tot consultaties bij geconventioneerde specialisten waar het conventietarief is gevolgd/een supplement werd aangerekend, per type afronding Type afronding

Conventietarief gevolgd

Supplement aangerekend

Officieel tarief

72,97%

27,03%

Afronding tot max. €0,5

76,74%

23,26%

Afronding tot max. €1

78,15%

21,85%

Van alle consultaties in de bevraging bij geconventioneerde specialisten werd er bij 23,26% meer aangerekend dan een afronding van maximaal 0,5 euro. Omgekeerd klinkt het als volgt. Bij geconventioneerde specialisten werd er bij 76,74% van de consultaties geen supplement aangerekend van meer dan 0,5 euro.

34


5

Bij niet-geconventioneerde specialisten

Tabel 3: Percentage enquêtes met betrekking tot consultaties bij niet-geconventioneerde specialisten waar het conventietarief is gevolgd/een supplement werd aangerekend, per type afronding Type afronding



Officieel tarief

44,34%

55,66%


45,11%

54,89%


45,70%

54,30%

Van alle consultaties in de bevraging bij niet-geconventioneerde specialisten werd er bij 54,89% een supplement aangerekend groter dan een afronding van 0,5 euro naar boven. Omgekeerd, werd er in 45,11% van de consultaties uit de enquête geen supplement gevraagd van meer dan 0,5 euro. Dit laatste is opvallend omdat niet-geconventioneerde specialisten vrij zijn om supplementen aan te rekenen.

Bij gedeeltelijk geconventioneerde specialisten Gedeeltelijk geconventioneerde artsen geven verplicht de uren, waarop ze al dan niet geconventioneerd zijn, door aan het RIZIV. Of de arts al dan niet geconventioneerd is, is dus afhankelijk van het moment van de raadpleging. Aangezien we deze informatie niet hebben, beschouwen we deze groep afzonderlijk.

Tabel 4: Percentage enquêtes met betrekking tot consultaties bij gedeeltelijk geconventioneerde specialisten waar het conventietarief is gevolgd/een supplement werd aangerekend, per type afronding Type afronding



Officieel tarief

54,55%

45,45%


56,53%

43,47%


57,56%

42,44%

Van alle consultaties in de bevraging met gedeeltelijk geconventioneerde specialisten, werd er bij 43,47% meer aangerekend dan een afronding van 0,5 euro. Omgekeerd, werd er in 56,53% van de consultaties uit de bevraging bij gedeeltelijk geconventioneerde specialisten geen supplementen gevraagd van meer dan 0,5 euro. 6


35

3.2. Het bedrag van de supplementen In dit hoofdstuk wordt elke eurocent beschouwd als supplement. Het is belangrijk om naast het gemiddelde van de supplementen ook te kijken naar de spreiding ervan. De spreiding geeft weer in welke mate het aanrekenen van supplementen varieert.

Tabel 5: Gemiddelde en spreiding supplementen, naargelang conventiestatus in euro Aantal consultaties

gemiddelde

P5

P25

mediaan

P75

P95

alle specialisten

154.505

5,6

0,0

0,0

0,0

7,8

24,7

niet-geconventioneerde specialisten

91.391

7,4

0,0

0,0

2,9

10,9

26,4

geconventioneerde specialisten

49.888

2,3

0,0

0,0

0,0

0,3

15,0

gedeeltelijk geconventioneerde specialisten

13.225

5,8

0,0

0,0

0,0

7,8

26,3

Enquêtes bij

In meer dan de helft van de consultaties uit de bevraging, ongeacht de conventiestatus van de specialist, worden geen supplementen gevraagd (mediaan is nul in de eerste rij van Tabel 5). Alleen bij de niet-geconventioneerde specialisten is de mediaan groter dan 0. Tabel 6 geeft hetzelfde weer maar dan enkel voor de consultaties waar supplementen werden aangerekend.

Tabel 6: Gemiddelde en spreiding supplementen indien supplementen worden aangerekend, naargelang conventiestatus Aantal consultaties

gemiddelde

P5

P25

mediaan

P75

P95

alle specialisten

70.361

12,6

0,7

4,7

8,9

15,9

34,8

niet-geconventioneerde specialisten

50.866

13,5

1,4

5,9

9,8

16,3

35,5

geconventioneerde specialisten

13.484

9,0

0,1

1,3

5,5

11,3

29,7

gedeeltelijk geconventioneerde specialisten

6.011

12,8

0,7

4,4

8,8

16,3

39,3

Enquêtes bij

Indien er supplementen worden aangerekend, verschillen de bedragen naargelang de conventiestatus (Tabel 6). De nietgeconventioneerde specialisten rekenen, zoals verwacht, de hoogste supplementen aan en de geconventioneerde de laagste. Bij de helft van de enquêtes waar supplementen worden aangerekend door niet-geconventioneerde specialisten is het supplement minstens €9,8. Bij de geconventioneerde specialisten is dat €5,5. De gedeeltelijk geconventioneerde zitten zoals steeds tussen beide.

36


Tabel 7: samenvatting per specialisme 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Niet geconventioneerde specialisten

Conventiegraad in België

Aantal enquêtes m.b.t. consultaties

% consultaties waar conv niet gerespecteerd werd (zonder afronding)

% consultaties waar conv niet gerespecteerd werd (afronding tot max. €0,50)

gemiddeldesupplement in euro

mediaan supplement in euro

Aantal enquêtes m.b.t. contacten

gemiddelde supplement in euro

mediaan supplement in euro

Geconventioneerde specialisten

psychiatrie

79%

5.510

17,51%

11,78%

0,53

0

1.717

6,55

0

kindergeneeskunde

80%

4.470

19,75%

13,65%

0,72

0

1.181

3,46

0

cardiologie

67%

4.447

38,05%

34,99%

3,33

0

2.971

7,74

0

oogarts

31%

4.250

25,18%

18,21%

1,26

0

20.295

5,59

1,13

orthopedische heelkunde

42%

3.627

32,95%

31,54%

3,4

0

12.532

7,71

5,85

inwendige geneeskunde

87%

3.483

15,71%

12,03%

1,7

0

944

5,84

0

neus-, keel-, oorarts

45%

2.983

35,00%

31,78%

2,3

0

4.845

5,68

3,33

gastro-enterologie

67%

2.512

29,42%

28,03%

3,3

0

1.719

6,82

0

gynaecologie en verloskunde

31%

2.488

49,84%

48,83%

5,21

0

18.276

10,38

8,33

heelkunde

69%

2.223

27,71%

25,06%

1,94

0

3.322

8,69

0

neurologie

76%

2.206

18,72%

14,42%

1,36

0

746

4,03

0

pneumologie

82%

1.966

22,43%

19,58%

2,82

0

460

7,57

2,55

fysische geneeskunde en revalidatie

61%

1.754

38,83%

35,29%

3,95

0

3.609

9,4

4

dermato-venereologie

20%

1.371

25,60%

19,48%

2,21

0

15.221

5,82

1,93

urologie

47%

1.345

32,27%

31,23%

2,86

0

3.250

8,47

5,85

reumatologie

53%

1.285

22,41%

18,21%

1,86

0

1.776

5,54

0

anesthesie-reanimatie

86%

696

20,12%

18,53%

2,28

0

319

11,06

0

medische oncologie

82%

615

10,41%

5,37%

0,47

0

167

4,37

0

neurochirurgie

56%

548

30,84%

29,38%

3,65

0

1.354

6,92

0

stomatologie

48%

430

25,12%

24,42%

6,29

0

1.205

8,91

0

röntgendiagnose

60%

401

33,42%

30,18%

5,45

0

6.449

8,71

4,54

neuropsychiatrie

77%

338

20,12%

12,43%

0,8

0

459

6,96

0

radiotherapie

84%

288

11,81%

11,11%

0,85

0

68

3,47

0

nucleaire geneeskunde

89%

286

31,82%

30,77%

6,07

0

120

18,99

3,33

geriatrie

96%

133

20,30%

19,55%

1,34

0

11

1,5

0

plastische heelkunde

28%

92

16,30%

15,22%

3,48

0

1.163

9,67

0

klinische biologie

92%

87

26,44%

25,29%

4,3

0

435

6,32

0

Specialisme (naam)


37

3.3. Supplementen per specialisme Aan de hand van tabel 7 analyseren we de situatie voor elk specialisme afzonderlijk. Voor een correcte interpretatie beschrijven we kort de betekenis van de belangrijkste kolommen in de tabel. De conventiegraad geeft weer in welke mate de artsen die dit specialisme uitoefenen, geconventioneerd zijn (kolom 2). Het aantal consultaties bij geconventioneerde of nietgeconventioneerde specialisten in de bevraging (kolom 3 en 8) geeft een idee in welke mate de overige kolommen gestaafd worden door voldoende observaties. De kolom “% consultaties waar conv niet gerespecteerd werd (zonder afronding)” geeft het percentage consultaties bij geconventioneerde specialisten die de officiële tarieven niet hebben gerespecteerd waarbij elke eurocent wordt beschouwd als supplement. De kolom “% consultaties waar conv niet gerespecteerd (afronding tot op €0,50)” geeft hetzelfde weer maar voor een afronding tot maximaal een halve euro naar boven. Het gaat hier om het aantal consultaties waar de conventie werd gerespecteerd en dus niet om het percentage specialisten dat de conventietarieven respecteert. De kolommen “gemiddelde supplement” en “mediaan supplement” geven het gemiddelde supplement en de mediaan weer voor alle consultaties uit de bevraging bij geconventioneerde artsen en bij niet-geconventioneerde artsen van het respectievelijke specialisme. Het is evident dat als alle geconventioneerde artsen van een bepaald specialisme de officiële tarieven aanrekenen, er nul zou staan in de kolommen “gemiddelde supplement” en “mediaan supplement”. Op basis van tabel 7 kunnen we vier groepen identificeren. Gynaecologen De conventiegraad is laag (31%) en het percentage consultaties bij geconventioneerde specialisten die zich niet aan het conventietarief hielden, is hoog (49%). Bovendien zijn de gemiddelde supplementen bij de hoogste. Deze specialisatie heeft een afwijkend profiel. Oogartsen en dermatologen

Cardiologen, orthopedisten, neus-, keel- en oor-specialisten, urologen en specialisten in de fysische geneeskunde en revalidatie Bij deze specialisaties is er nog vooruitgang te boeken wat betreft conventiegraad. Bovendien wordt bij geconventioneerde artsen met deze specialisatie, nog in zo’n 31% van de consultaties teveel aangerekend. De overige specialismen hebben een minder duidelijk profiel.

3.4. Kennis van de conventie De tweede vraag in de enquête ging over de conventiestatus van de behandelende specialist. Een respondent kon tot 4 keer een enquête invullen. Opdat de enquête zelf geen invloed zou hebben op de resultaten, hebben we ervoor gekozen om voor deze deelanalyse enkel de eerst ingevulde enquête van elke respondent te selecteren. Het is immers mogelijk dat een respondent, na het invullen van de enquête, zich informeert en bijgevolg bij de volgende enquête beter weet of zijn/haar specialist geconventioneerd is. Enquêtes die eerder buiten beschouwing gelaten werden omdat het werkelijk betaalde bedrag niet was ingevuld, werden in deze deelanalyse dan weer wel meegenomen. 62,33% van de respondenten heeft aangeduid niet te weten of zijn/haar specialist geconventioneerd is. Bovendien geeft 18,39% toe dat ze niet weten wat ‘geconventioneerd zijn’ betekent. Door het antwoord van de respondent over de conventiestatus van hun specialist te vergelijken met de reële conventiestatus van hun specialist, kunnen we nagaan in welke mate de respondenten, die dachten de conventiestatus van hun specialist te kennen, correct zijn. We stelden vast dat 34,32% van de respondenten die denken dat hun specialist geconventioneerd is, de specialist dat in werkelijkheid niet is.

Bij deze specialisaties is de conventiegraad heel laag (respectievelijk 31% en 20%) en tegelijk wordt de conventie goed gerespecteerd (respectievelijk 82% en 81%). Het grootste probleem is de lage conventiegraad. Psychiaters, kinderartsen, specialisten in inwendige geneeskunde en neurologen Deze specialisten zijn voor het overgrote deel geconventioneerd. Bij alle consultaties bij deze geconventioneerde specialisten, werd voor minstens 86% het conventietarief gevolgd. Op basis van onze enquêteresultaten kunnen we besluiten dat de patiënt bij deze specialisten het minste kans heeft om supplementen te betalen.

38


4. Conclusie 4.1 Wat blijkt uit het onderzoek? Uit dit onderzoek blijkt dat bij 77% van de enquêtes bij geconventioneerde specialisten en zelfs bij 45% van de enquêtes bij niet-geconventioneerde specialisten de conventie gevolgd wordt. Desalniettemin heeft dit onderzoek een aantal pijnpunten blootgelegd. Bij 23% van de consultaties bij geconventioneerde specialisten en bij 55% van de consultaties bij niet-geconventioneerde specialisten uit onze enquête worden supplementen gevraagd (indien een afronding van maximaal een halve euro naar boven wordt toegestaan). Bovendien zijn er een aantal specialismen waar de conventiegraad zeer laag ligt en het dus heel moeilijk is voor de patiënt om een geconventioneerde arts te vinden. Uit de analyse van de betaalde supplementen blijkt dat een patiënt gemiddeld genomen €5 minder moet betalen wanneer hij/zij naar een geconventioneerde specialist gaat. Tegelijk toont het onderzoek aan dat de meeste respondenten niet weten of hun specialist geconventioneerd is, of zelfs niet weten wat ‘geconventioneerd zijn’ betekent. Bij de specialisaties zijn 4 duidelijk te onderscheiden groepen:

• Aanpak geconventioneerde artsen die supplementen aanrekenen. CM wil het probleem van de geconventioneerde specialisten die supplementen vragen voorleggen aan de artsenverenigingen en een aanpak afspreken in het medicomutualistisch overleg. • Transparantie. De patiënten en hun ziekenfondsen moeten op de hoogte zijn van de werkelijk prijs van gezondheidszorg voor de patiënt. Dit betekent dat de factuur moet vermelden welke het officieel honorarium is voor elke prestatie, welke de conventiestatus is van de behandelende arts, hoeveel de patiënt werkelijk heeft betaald en of er sprake is van een bijzondere eis. Dit zorgt er enerzijds voor dat patiënten weten waarvoor ze betalen en anderzijds kan het ziekenfonds nagaan of de conventie wordt nageleefd. Naast het ziekenfonds heeft ook de arts de taak zijn patiënten te informeren. De artsen zijn op dit moment al verplicht om hun patiënten op voorhand te informeren over de kostprijs van hun tussenkomst en hun conventiestatuut, maar doen dit in de praktijk veel te weinig. • Conventiegraad opkrikken. Aan de hand van incentives moet de conventie aantrekkelijker gemaakt worden. Vooral bij een aantal specialismen, zoals dermatologen, oogartsen en gynaecologen, heeft de patiënt amper nog een keuze.

• Hoge conventiegraad en hoge naleving van conventie: Psychiaters, pediaters, specialisten in inwendige geneeskunde en neurologen • Lage conventiegraad en hoge naleving van conventie: Oogartsen en dermatologen • Vrij lage conventiegraad en vrij lage naleving van conventie: Cardiologen, orthopedisten, neus-, keel- en oor-specialisten, urologen en specialisten in de fysische geneeskunde en revalidatie • Zeer lage conventiegraad en zeer lage naleving van conventie: Gynaecologen De overige specialismen hebben een minder duidelijk profiel.

4.2 Welke oplossingen stelt CM voor? Het is onze taak als ziekenfonds om de toegankelijkheid van de zorg te vrijwaren. Het is dus ook onze taak als medeondertekenaar van de conventie om na te gaan of de conventie wel wordt gerespecteerd. Daarom schuiven wij deze drie onderling verbonden punten naar voren als prioritaire doelstellingen:


39

Inhoudstafel

CM-Informatie

Editoriaal

2

verschijnt vier maal per jaar (maart, juni, september, december) in het Nederlands en in het Frans en is gratis te

50 jaar ZIV

Verleden, heden en toekomst van de verplichte ziekteverzekering

3

consulteren op: http://www.cm.be/ CM-Informatie. U kan zich daar tevens inschrijven op een mail-alert zodat u wordt verwittigd bij het verschijnen van een nieuw nummer.

50 jaar ZIV

Vijftig jaar nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen: een instrument tot verdeling van het overheidsbudget voor zorgverleners 1963-2013

tariefonderzoek

“Wat betaalt u bij de specialist?”

17

Info-fiche 31

Verhoogde tegemoetkoming vanaf 2014 (in bijlage bij dit nummer)

Colofon Verantwoordelijke uitgever

Marc Justaert, Dorpstraat 403, 3061 Leefdaal

hoofdredactie

Michiel Callens

Eindredactie

Olivier Gillis, Valérie Guillaume

Vertaling

dienst vertaling LCM

layout

dienst comma LCM

druk

Claes-printing (gedrukt op gerecycleerd papier)

retouradres

Gerda Van Hecke, LCM – Logistiek/WP, Haachtsesteenweg 579, PB 40, 1031 Brussel, [email protected], 02 246 41 08

CM-Informatie Analyses en standpunten

Recommend Documents