CM-Informatie Analyses en standpunten

CM-Informatie

Analyses en standpunten 251

Driemaandelijks tijdschrift van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten

maart 2013 Evolutie van de uitgaven en de begroting van de gezondheidszorg over de periode 2005-2013 (in miljoen euro, prijzen 2013) 30.000 30.000 25.000 25.000 20.000 20.000 15.000 15.000 10.000 10.000 5.000 5.000 0 0

2005 2005

2006 2006

2007 2007

2008 2008

2009 2009

2010 2010

Doelstellingen Doelstellingen

2011 2011

2012 2012

2013 2013

Uitgaven Uitgaven

50 jaar GVU De sociale media en de technologische ontwikkeling veranderen in belangrijke mate de relatie tussen zorggebruikers en het gezondheidssysteem. Peter Hinssen is in deze evolutie zonder twijfel de meest opvallende mediafiguur via zijn presentaties en zijn boek met de ambitieuze titel: ‘The new normal’. De mogelijkheden van de telecommunicatie (smartphone) en de beschikbaarheid van genetische profielen zijn slechts twee voorbeelden van wat er gaat veranderen in de manier waarop in een niet te verre toekomst de zorgen zullen worden verstrekt.

Het InterMutualistisch Agentschap blies 10 kaarsjes uit Het InterMutualistisch Agentschap (IMA) bestaat tien jaar. Op 18 december 2012 vierden de mutualiteiten deze verjaardag met een studiedag. Het IMA blikte samen met haar partners even terug maar keek ook vooruit, en debatteerde over privacy van zorgverstrekkers versus het recht op informatie voor de patiënt.

Gemiddeld factuurbedrag (€)

Evolutie van de gemiddelde kost per opname, per kamertype (klassieke hospitalisatie, prijzen 2011) 1400 1236 1200 1000

1237 1264

1317 1275

1292

1308 1312 Remgeld

556

560

594

621

486

481

459

478

431

194

196

212

218

211

633

656

741

765

427

346

328

209

220

Materiaal, kamer- en andere supplementen

800 600 400 200 0

2004 2005 2006 2007 2008 Eenpersoonskamer

361

2009 2010

19 178 219 165 2011 2004

361 348 343 319 312 19 18 17 15 14 175 145 135 119 110 167 186 191 186 188 2005 2006 2007 2008 2009 2 en meerpersoonskamer

305 295 14 16 92 80 199 199 2010 2011

Honorariumsupplementen

Editoriaal De wet van 9 augustus 1963 op de ziekte- en invaliditeitsverzekering is de basis van onze huidige ziekteverzekering. Moet je naar de dokter, dan krijg je een flink stuk terugbetaald. Kun je door gezondheidsproblemen langere tijd niet werken, dan krijg je een uitkering. Dit jaar vieren we het 50-jarig bestaan van deze wet. Deze wet was een mijlpaal in de geschiedenis van ons gezondheidszorgsysteem. Ze legde de basis voor de uitbreiding van de verzekering voor werknemers naar nieuwe groepen zoals zelfstandigen en ambtenaren. Bijgevolg heeft vandaag zo goed als de ganse Belgische bevolking toegang tot het systeem. Bovendien maakte ze het mogelijk dat zorgverstrekkers en ziekenfondsen onderhandelen over de tarieven die je betaalt bij de dokter, tandarts, apotheker, enzovoort. Vrijheid van keuze is een andere peiler van deze wet. De fundamenten van deze wet bewijzen nog ten volle hun nut. Doel is te zorgen voor een kwaliteitsvolle gezondheidszorg aan een eerlijke, toegankelijke prijs. Het is een verzekering: je draagt bij, en als je ziek wordt, krijg je terug. Het is ook een sociale verzekering, want wie minder verdient, moet minder bijdragen.

CM-informatie kan het 50-jarig bestaan van deze historische mijlpaal niet ongemerkt laten voorbijgaan. Met dit eerste nummer en dit het ganse jaar door, zullen we artikels wijden aan de verschillende sectoren van ons gezondheidssysteem zoals de nomenclatuur, arbeidsongeschiktheid en invaliditeit, eerste lijn, ziekenhuizen, geneesmiddelen, chronisch zieken, ouderen en de financiële verantwoordelijkheid. Hierbij zullen we steeds de historiek, de huidige toestand en de uitdagingen voor de toekomst belichten. Bovendien organiseren we een uitgebreide enquête die peilt naar de tevredenheid van onze leden over het bestaande systeem. De resultaten van deze bevraging zullen uitgebreid aan bod komen in ons tijdschrift. Dit alles zal er voor zorgen dat 50 jaar ziekteverzekering ook in CM-informatie niet ongemerkt zal voorbijgaan.

Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D

En het systeem is gebaseerd op gestructureerd overleg tussen de zorgverstrekkers en de ziekenfondsen. Het cement van dit sterke huis is de solidariteit. Het is die kracht die de gezondheidszorg de voorbije 50 jaar betaalbaar heeft gehouden voor miljoenen Belgen die gezondheidsproblemen hadden. Ons systeem is een voorbeeld voor vele landen. Bewijs hiervan zijn de vele buitenlanders die ons systeem komen bestuderen en advies vragen voor hun eigen systeem.

2

CM-Informatie 251 • maart 2013

50 jaar ZIV De kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis: een bruisende wereld in verandering. Dr. Xavier de Béthune, Departement O&O, LCM

Samenvatting: De kwaliteit van de zorg wordt al sinds mensenheugenis beschouwd als de bijna exclusieve verantwoordelijkheid van de zorgverleners. In de Verenigde Staten is in 1999 een studie over ‘ongewenste gebeurtenissen’ gepubliceerd. Sindsdien is het bewustzijn van alle actoren van het gezondheidssysteem sterk gegroeid. Dit maakt een grote vooruitgang mogelijk in het garanderen en ontwikkelen van een permanente kwaliteitsverbetering. Dit artikel heeft tot doel een overzicht te geven van de betrokken actoren in dit domein en hun respectievelijke rollen. De accreditering van de ziekenhuizen en de bekendmaking van input-, proces- en resultaatsindicatoren van de gezondheidszorg, zullen de zorgkwaliteit en de veiligheid van de patiënt in het ziekenhuis de komende jaren significant doen evolueren. 1. Een luide wekker Iets meer dan 10 jaar geleden schokte het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) de gezondheidssector wakker met haar rapport ‘To err is human. Building a safer health system’1. Dit rapport kwantificeert wat iedereen eigenlijk al wist, maar waarvan de omvang tot op vandaag onbekend bleef: de ziekenhuizen en de gezondheidszorgsystemen maken fouten, soms ernstige fouten, waarvan een groot aantal kunnen vermeden worden2.

Het Amerikaanse rapport heeft de zaken goed in perspectief geplaatst. Enerzijds heeft het de omvang van het probleem aan het licht gebracht door het te vergelijken met 2 Boeings 747 die per week zouden neerstorten in de Verenigde Staten. Anderzijds geeft het aan dat de professionals, die de ongewenste gebeurtenissen hebben veroorzaakt, niet als enigen verantwoordelijk kunnen worden gesteld. Het is immers vaak een keten van oorzaken en reacties die voor gevolg heeft dat de dokter, verpleger of secretaris een onvrijwillige fout begaat. James Reason toonde aan dat ‘de schuldige vervangen’ een herhaling van de fout niet kan voorkomen, aangezien de onderliggende oorzaken blijven bestaan6.

De performantie van het Belgische gezondheidszorgsysteem heeft nochtans alle troeven in handen om de gebruikers gerust te stellen3. De patiëntentevredenheid in België is bijzonder hoog, vooral ten overstaan van huisartsen. Dit wordt nogmaals bevestigd in een gemeenschappelijk rapport van het Federaal Kenniscentrum (KCE), het Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid (WIV) en het RIZIV4.

2. Een nuttige definitie

Nochtans is de veiligheid van de patiënt in België niet beter gegarandeerd dan in de VS. De analyse van de gegevens van de Minimale Klinische Gegevens, uitgevoerd in 2006 door Van Heede et al. bevestigt dat het probleem ook in België bestaat5.

De praktische conclusies van het rapport zijn onderwerp van een ander baanbrekend boek. In dit nieuwe werk stelt het IOM ons een definitie voor van de zorgkwaliteit die ons in de goede richting leidt en ons toelaat na te gaan of we ons doel naderen7.

1

Kohn L., Corrigan J. & Donaldson M., Eds. (1999) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press. http://www.nap. edu/openbook.php?isbn=0309068371 2 de Béthune X (2009) L’hôpital est-il dangereux ? Hospitals.be, 2009, 26-30. http://www.hospitals.be/pdf/vol7n2p19.pdf 3 Health Consumer Powerhouse (2012) La Belgique grimpe au classement européen des soins de santé. Véritable amélioration ou meilleure collecte des informations ? http://www.healthpowerhouse.com/files/ehci-2012-press-belgium.pdf 4 Vrijens F et al. (2013) La performance du système de santé belge. Rapport 2012. KCE Rapport 196B. Bruxelles, 180 pp. https://kce.fgov.be/sites/default/files/ page_documents/KCE_196B_performance_systeme_sante_belge_Synthese.pdf 5 Van den Heede K., Sermeus W., Diya L., Lesaffre E. & Vleugels (2006) Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International Journal for Quality in Health Care 18 : 211-219. 6 Reason J (2001) Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C. Ed. Clinical Risk Management. Enhancing Patient Safety. London, BMJ Books, 9 30. 7 Richardson WC et al. (2001) Crossing the quality chasm. A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies Press. http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309072808


3

Volgens de auteurs is zorgverstrekking van hoge kwaliteit: • doeltreffend: geneest de mensen en beperkt hun lijden. • efficiënt: niet duurder dan andere zorgen met dezelfde doeltreffendheid. • veilig: heeft weinig neveneffecten en wordt op een veilige manier voor de patiënt geleverd. • patiëntgericht: rekening houdend met de verwachtingen en ervaringen van de patiënten eerder dan met die van de professionals en de instellingen. • op het juiste moment: de zorgen volgen een beproefde sequentie en worden toegediend aan de personen op het gepaste moment van hun gezondheids- of levensproblemen. • billijk: geschikte zorgen zijn voor iedereen toegankelijk en beschikbaar.

3. Waar staat België? België wordt tegelijkertijd gekenmerkt door een complexe structuur en door een overlegcultuur die grondig is verankerd in de instellingen van het land. Hoewel de interne en externe evaluatie zijn opgenomen in de Koninklijke Besluiten die het aanbod aan medische en verpleegkundige zorg regelen, werd de uitwerking van de evaluatiemodaliteiten in hoofdzaak overgelaten aan de zorgverleners en zorginstellingen. De toegangsvoorwaarden tot de geneeskundige praktijk worden gereguleerd en gecontroleerd. De inspecties door de verschillende overheden leggen vandaag echter bijna uitsluitend de nadruk op de controle van de gebruikte werkmiddelen. De controle van de processen gebeurt vooral door visitaties die de afgelopen tien jaar zijn uitgevoerd door het agentschap Zorg en Gezondheid van de Vlaamse gemeenschap8. Hoewel de situatie de afgelopen twee jaar is geëvolueerd, blijven systematische kwaliteitsmetingen, analyse en feedback van de resultaten randfenomenen. Verschillende Koninklijke Besluiten hebben organisatienormen en de systematische bundeling van gegevens vastgelegd. Meerdere pathologieën en zorgactiviteiten beschikken over formele programma’s. De verantwoordelijkheden van de verpleegkundige afdeling van de ziekenhuizen zijn bijvoorbeeld in wetteksten vastgelegd. Om kwaliteitsverbetering door professionals te omkaderen, werden verschillende actoren aangezocht. De Colleges van Geneesheren9 schakelen leden in van wetenschappelijke en professionele organisaties om gespecialiseerde werkgroepen samen te stellen om de beste aanbevelingen te identificeren en pertinente indicatoren te ontwikkelen. Twee raden interesseren

zich sterk in de zorgkwaliteit. De Federale Raad voor de Kwaliteit van de Verpleegkundige Activiteit10 (FRKVA) hangt af van de FOD Volksgezondheid en ontwikkelt een meerjarenprogramma om de praktijk te verbeteren en de vooruitgang te meten in het voorkomen en verzorgen van doorligwonden, ondervoeding, fixatie en pijn. Sinds iets meer dan 10 jaar is de Nationale Raad voor de Kwaliteitpromotie11 (NRKP), ontstaan in de schoot van het RIZIV, de medische tegenhanger van de FRKVA. Deze concentreert zich meer op de huisarts- dan op de gespecialiseerde geneeskunde en promoot de ervaringsuitwisseling tussen geneesheren. De NRKP kent een prijs toe aan doeltreffende projecten en moedigt het gebruik aan van aanbevelingen voor ‘goede praktijk’. Het federaal platform voor ziekenhuishygiëne12 wordt de laatste jaren zichtbaarder, ook in de media, dankzij zijn campagnes voor handhygiëne , maar levert vooral opmerkelijke resultaten in de motivatie van de zorgteams. Tenslotte worden registers opgezet, soms onafhankelijk van de Colleges van Geneesheren, om de informatiecontinuïteit te garanderen en op termijn bij te dragen aan de evaluatie van de zorgpraktijken. Dit is bijvoorbeeld het geval bij oncologie, cardiologie, gastroenterologie en orthopedie. Deze goede initiatieven blijven echter al bij al losse initiatieven die binnen de instelling soms zorgen voor een grote werklast.

4. Een duw op de gaspedaal De FOD Volksgezondheid lanceerde (FOD VG) in 2007 een nieuwe dynamiek op het vlak van de zorgkwaliteit en de veiligheid van de patiënt. In nauwe samenwerking met de ziekenhuissector ontwikkelt het Quality & Safety -team (QS ), een meerjarenplan waarvan jaarcontracten worden afgeleid voor de geïnteresseerde ziekenhuizen. In ruil voor het realiseren van tamelijk precieze doelstellingen ontvangen de ziekenhuizen een beperkte vorm van subsidie en ondersteuning, vooral tools en opleidingen, om de vernieuwingen in te voeren. Het succes is bijzonder groot. In de loop der jaren schreven slechts een of twee acute ziekenhuizen niet in. Meer dan 97 % van de ziekenhuisbedden zijn bij het project betrokken. Tot in 2012 werd het accent gelegd op de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem en vooral op de systematische registratie van ongewenste gebeurtenissen. Het beheer van de processen, ook de transmurale processen, was de tweede prioritaire hoofdlijn. Twee enquêtes over de veiligheidscultuur in alle ziekenhuizen lieten toe om de sterktes (in de eerste plaats het teamwerk) en de zwaktes van de instellingen (vooral de transfer van patiënten en de communicatie tussen de teams en de instellingen) te identificeren13.

8 http://www.vlaanderen.be/nl/contact/adressengids/beleidsdomein-welzijn-volksgezondheid-en-gezin-wvg/vlaams-agentschap-zorg-en-gezondheid-zg 9 http://www.sante.belgique.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Doctorscolleges/684650_FR?ie2Term=non-profit%20akkoorden&ie2section=9126&fodnlang=fr 10 www.cfqai.be 11 http://www.inami.fgov.be/care/fr/doctors/promotion-quality/cnpqnrkp/index.htm 12 www.hicplatform.be 13 Vlayen A et al (2012) A nationwide Hospital Survey on Patient Safety Culture in Belgian hospitals: setting priorities at the launch of a 5-year patient safety plan. BMJ Qual Saf 21 760-767 doi:10.1136/bmjqs-2011-051607 4


Sinds dit jaar stelt het meerjarenplan 2013-2017 voor om projecten te ontwikkelen in de prioritaire domeinen van de accreditering van ziekenhuizen. De aanpak volgt de logica van een voortdurende kwaliteitsverbetering, met een zelfevaluatie van de praktijk in 2013, de planning van de verbeteringen in 2014 en de uitvoering van die plannen in de 3 daaropvolgende jaren. Voor elk van de prioriteiten werden voor 2017 doelstellingen vastgelegd. Voor 2013 werden ook losstaande initiatieven

(transfusie, safe surgery14, care bundles15) gepromoot, die in het huidige plan werden geïntegreerd. De FOD Volksgezondheid voorziet dat in 2017 de overgrote meerderheid van de instellingen aan een accrediteringstraject zal hebben deelgenomen. De activiteiten van het meerjarenplan hebben als doel om de ziekenhuizen te helpen om zich hierop voor te bereiden. Het algemeen schema van het meerjarenplan 2013-2017 wordt voorgesteld in afbeelding 1.

Figuur 1 : Meerjarenplan Kwaliteit-Veiligheid 2013-2017 van de FOD VVVL

5. Accreditering: het definitieve duwtje in de rug? Naast de QS-contracten worden andere initiatieven uitgewerkt. Verschillende nationale en internationale agentschappen vragen een specifieke accreditering voor hun eigen competentiedomeinen. De laboratoria voor klinische biologie en anatomo-pathologie zijn sinds enkele jaren gecertificeerd, bijvoorbeeld op basis van ISO-normen. De medisch geassisteerde voortplanting en de laboratoria voor stamcellen (JACIE16) maken het voorwerp uit van externe, gespecialiseerde evaluaties. Kortgeleden vroeg het Federaal Agentschap voor

Nucleaire Controle aan de diensten voor nucleaire geneeskunde om zich te onderwerpen aan een uniforme externe evaluatie onder de naam B-Quanum17. De diensten radiotherapie en radiologie komen op korte of middelkorte termijn aan de beurt. Ook industriële modellen worden gebruikt. De Mouvement Wallon pour la Qualite18 en Bbest19 begeleiden ook enkele ziekenhuizen in een externe evaluatieproces dat steunt op het model van de European Forum for Quality Management20. Het Vincent Van Goghziekenhuis in Charleroi werkt al enkele jaren op basis van een ISO-certificering.

14 http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf et http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/ SafeSurgery/index.htm 15 http://www.ihi.org/explore/vap/pages/default.aspx 16 www.jacie.org 17 http://www.fanc.fgov.be/GED/00000000/2800/2827.pdf 18 www.mwq.be 19 www.bbest.be 20 www.efqm.org


5

Deze al dan niet gedeeltelijke, externe evaluaties worden hoe langer hoe meer aangevuld door een volledige accreditering van ziekenhuizen. Een accreditering omvat de uitvoering van een zelfevaluatie van heel het ziekenhuis op basis van een gedetailleerd referentiekader, een geheel van specifieke normen en aanbevelingen voor de ziekenhuissector. De geïdentificeerde zwaktes worden vervolgens gecorrigeerd voor de globale evaluatie van het ziekenhuis, die wordt uitgevoerd door een team van externe bezoekers. Vervolgens wordt de instelling voor een periode van drie tot vier jaar ‘geaccrediteerd’. Het bezoekrapport wordt in de meeste gevallen (via internet) openbaar gemaakt. In Vlaanderen hebben de beleidsverklaring van de Vlaamse Gemeenschap van 2009 en de ziekenhuisfederaties de ziekenhuizen met succes aangespoord om deze weg te bewandelen. Een veertigtal instellingen zijn momenteel met een accreditering bezig, soms in samenwerking met de Joint Commission International (JCI)21 uit de VS, soms met het Nederlands Instituut voor de Accreditering van Zorg (NIAZ)22. Ook in Franstalig België komt de beweging op gang. Hier ligt de keuze meestal tussen het Canadese model met Accréditation Canada International23 of het Amerikaanse (JCI). Het valt af te wachten welke rol andere actoren in België zullen willen spelen zoals de Haute Autorité en Santé Française24 of de internationale tak ervan, France Accréditation25, of nog ProCert die in enkele landen26 ziekenhuizen certificeert volgens de ISO-norm.

6. En wat met de openbaarheid van de indicatoren? Een groot aantal actoren in België publiceert indicatoren over de werking van zorginstellingen. Zo publiceert de FOD Volksgezondheid een multidimensionale feedback en een lijst met indicatoren over de veiligheid van de patiënten. Op deze manier kunnen ziekenhuizen zich vergelijken met andere ziekenhuizen. Met de hulp van het Intermutualistisch Agentschap27 publiceert het RIZIV analyses die eerder zijn bedoeld voor huisartsen dan voor artsen-specialisten. De mutualiteiten publiceren regelmatig gespecialiseerde studies

bestemd voor de ziekenhuizen. Recente voorbeelden zijn de studies over de volledige heupprotheses van de Christelijke Mutualiteit28 en over volledige knieprotheses van de Socialistische Mutualiteit. Er zijn ook andere initiatieven zoals het onderzoek naar de patiëntentevredenheid uitgevoerd door BSM Management29 of de berekening van ziekenhuisindicatoren door het Navigatorproject30, een gemeenschappelijk initiatief van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de KULeuven en het Réseau Santé Louvain van de UCL. De financiële gegevens worden jaarlijks gepubliceerd door de bank Belfius31 en enkele ziekenhuisfederaties produceren synthetische gegevens voor hun leden. Een overzicht van de beschikbare indicatoren in België werd in 2010 opgemaakt door Lucet et al.32 Hieruit blijkt dat vooral de financiële indicatoren regelmatig worden gebruikt. Ondanks de druk van de consumentenorganisaties, de patiëntenverenigingen en de politici bleven al deze publicaties anoniem, zowel het op niveau van de instellingen als van de individuele professional. Het Quality Indicator Project in de Vlaamse gemeenschap33 probeert geleidelijk aan indicatoren die berusten op een consensus van de belangrijkste actoren, voor het grote publiek toegankelijk te maken. Ook in het Franstalig landsgedeelte wordt actief over het onderwerp nagedacht.

7. Andere actoren Om de voortdurende kwaliteitsverbetering van de zorg op lange termijn te garanderen, spelen nog andere actoren een belangrijke rol. Het aantal gevalideerde, gemakkelijk toegankelijke en bruikbare klinische praktijkaanbevelingen moet worden verhoogd. Het Federale Kenniscentrum (KCE), het Wetenschappelijk Instituut voor Volkgsgezondheid (WIV), het Centre for Evidence Based Medicine (CEBAM)34 en de overheden spannen zich in om deze praktijkaanbevelingen ter beschikking te stellen van de zorgverstrekkers. Dit gebeurt o. a. via het project EBMPracticeNet35 en de virtuele bibliotheek voor de gezondheidszorg (CDLH)36.

21 22 23 24 25 26 27 28

www.jointcommissioninternational.org/ www.niaz.nl www.jointcommissioninternational.org/ www.has-sante.fr www.france-accreditation.fr www.procert.ch/presentation/presentation.php?lang=fr http://www.aim-ima.be/ Ackaert K, de Béthune X, Mertens R (2009) Prothèses totales de hanche en Belgique : analyse de suivi. Partie 2. Variation des types de prothèses et durée de survie CM-Info 238, 3-18. 29 Bielen F & Janssens S (sd) le projet ASPE « Attentes et Satisfaction des Patients et de leur Entourage » : méthodes et outils d’enquêtes et de benchmarking au service de l’orientation-patient d’hôpitaux en Belgique. http://www.iae.univ-lille1.fr/SitesCongres/JIMS/images/9_bielen-janssens.pdf 30 http://www.navigator.czv.be/ 31 https://www.belfius.be/nocms/maha/communique.pdf 32 Lucet C et al (2010) HPI.be Hospital Performance Indicators http://orbi.ulg.ac.be/bitstream/2268/109524/1/HPI_Rapport%20final%20FRx.pdf (Résumé sur : http://www.deutscher-krankenhaustag.de/de/vortraege/pdf/Lucet_endgueltig.pdf) 33 http://www.zorg-en-gezondheid.be/v2_nieuws.aspx?id=30806 34 www.cebam.be 35 http://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/EBMPracticenet.aspx 36 http://www.cebam.be/fr/cdlh/pages/default.aspx 6


De faculteiten geneeskunde zijn momenteel minder betrokken in de promotie en de ontwikkeling van zorgkwaliteit dan de faculteiten of scholen voor de volksgezondheid. In Vlaanderen is kwaliteit sinds vele jaren het speerpunt van het Centrum voor Ziekenhuis- en verplegingswetenschap van de KULeuven. In Franstalig België wordt geleidelijk werk gemaakt van een platform van de drie belangrijkste scholen voor de volksgezondheid. Tenslotte nemen de patiëntenverenigingen een steeds belangrijkere rol in het gezondheidssysteem in. Zo heeft het Vlaams patiëntenplatform pas een document gepubliceerd waarin met nadruk wordt gevraagd naar meer transparantie van de prestatie-indicatoren37. De Ligue des Usagers des Services de Santé38 profileert zich in dezelfde zin.

8. Conclusie: The New Normal De veelheid van actoren vormt zeker de grootste kracht in de ontwikkeling van de zorgkwaliteit en de verbetering van de veiligheid van de patiënten. Tegelijk vormt ze ook haar grootste zwakte. Komen tot een gemeenschappelijk akkoord vergt immers onvermijdelijk tijd. De wereld blijft echter niet stil staan binnen en naast de ziekenhuizen en de gezondheidssystemen. In 2002 veranderde de wet op de rechten van de patiënt fundamenteel de oriëntatie van het gezondheidssysteem. Het vergoedingsfonds voor medische ongevallen (2012) zou in de toekomst wel eens een belangrijk effect kunnen hebben op de relatie tussen de verzorgers en de patiënten. De empowerment van de patiënt staat duidelijk centraal in het meerjarenplan QS 2013-2017 van de FOD VG. Buiten het systeem veranderen ook de sociale media en de technologische ontwikkeling in belangrijke mate de relatie tussen zorggebruikers en het gezondheidssysteem. Peter Hinssen39 is in deze evolutie zonder twijfel de meest opvallende mediafiguur via zijn presentaties en zijn boek met de ambitieuze titel: ‘The new normal’40. De mogelijkheden van de telecommunicatie (smartphone) en de beschikbaarheid van genetische profielen zijn slechts twee voorbeelden van wat er gaat veranderen in de manier waarop in een niet te verre toekomst de zorgen zullen worden verstrekt.

37 http://vlaamspatientenplatform.be/standpunten/transparantie 38 www.luss.be 39 http://www.peterhinssen.com/keynotes_and_workshops/videos 40 http://www.peterhinssen.com/books


7

Begroting 2013 Een begroting die oproept tot gematigdheid. Olivier Gillis, Onderzoek en Ontwikkeling

De laatste jaren heeft de begroting van de gezondheidszorg blijk moeten geven van gematigdheid. Ook de begroting van 2013 ontsnapt er niet aan en moet belangrijke besparingen doorvoeren. Ook al maakten de beschikbare marges in de gezondheidssector het tot op heden mogelijk om de impact van besparingsmaatregelen op de patiënt te beperken, blijft het niet minder essentieel om de sociale dekking van de patiënt, die in België bijna 25 % van de totale gezondheidsuitgaven uit eigen zak betaalt, te verbeteren. Dit relatief belangrijk aandeel heeft een impact op de zorgconsumptie van de laatste jaren: de stijging van de uitgaven remt af ten gevolge van de economische crisis. Ook al is dit voor de begroting eerder goed nieuws, wijst dit in sommige sectoren op meer uitstel van zorg. De eerste doelstelling van ons gezondheidssysteem is nochtans zo goed mogelijk te beantwoorden aan eenieders zorgbehoeften.

1. Evolutie van de uitgaven, evolutie van de begrotingsdoelstellingen In de laatste 10 jaar stegen de uitgaven voor gezondheidszorg jaarlijks met 3,8% (bovenop inflatie). Ter vergelijking: de totale rijkdom van België (BBP) steeg in dezelfde periode jaarlijks met gemiddeld 1,2%. Oorzaak nummer één van deze stijging is de stijging van de prijzen, zowel van de honoraria en lonen van de zorgverleners als van de medische technologie. Bovendien groeien de mogelijkheden van de geneeskunde en breidt het aanbod uit. Elk jaar worden tientallen nieuwe prestaties en geneesmiddelen opgenomen in de terugbetaling door de verplichte ziekteverzekering en het zorgaanbod diversifieert. Tenslotte brengt de vergrijzing een grotere en vaak langdurige zorgbehoefte met zich mee. De sterke stijging van de uitgaven is dus een natuurlijk gevolg van economische ontwikkeling. (Crommelynck, 2011). Men merkt echter op dat vanaf 2010 de jaarlijkse uitgavenstijging minder sterk is geworden. In de periode 2005-2009 was er nog een stijging van 4,5 % (buiten inflatie), in de periode 2009-2012 bedroeg die stijging nog slechts 1,6%. Deze achteruitgang heeft gedeeltelijk te maken met de economische crisis die een negatieve impact heeft gehad op de zorgconsumptie. De meeste studies op het gebied van de

8

gezondheidseconomie zijn dan ook van oordeel dat de stijging van het inkomen de grootste factor is voor de uitgavenstijging. Inkomen zou 28 % tot 58 % van de stijging verklaren naargelang de gegevens en hypotheses over de inkomenselasticiteit van de gezondheidsuitgaven. Deze wordt tussen de 0,6 en 1 geschat (OESO, 2010). Een ander verklarend element van deze achteruitgang zijn de besparingsmaatregelen, vooral in de sector van geneesmiddelen en medische honoraria. De matiging van de gezondheidsuitgaven gecombineerd met een hoge groeinorm van de gezondheidszorgbegroting (4,5 % over de periode 2005-2011) heeft het tot 2011 mogelijk gemaakt om steeds stijgende boni vrij te maken. Van 148 miljoen in 2005 klommen deze boni tot 1,8 miljard in 2011! De belangrijke budgetverminderingen die de regering heeft moeten doorvoeren bij het opstellen van de begroting 2012 vielen grotendeels ten laste van de gezondheidssector (bijna 2,3 miljard). Dit verklaart de sterke daling van de begroting, van 25,869 miljard in 2011 tot 25,627 miljard in 2012. De eerste ramingen voor de uitgaven van 2012 tonen echter dat men een boni verwacht van 483 miljoen (afbeelding 1), ondanks deze grote vermindering van het budget.


Figuur 1: Evolutie van de uitgaven en de begroting van de gezondheidszorg over de periode 2005-2013 (in miljoen euro, prijzen 2013)

30.000 25.000

Doelstellingen Uitgaven

20.000 15.000 10.000 5.000 0

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2. Saneringsmaatregelen door de regering voor 2013 Om tegemoet te komen aan de Europese normen (een maximaal tekort van 2,15 % BBP) heeft de regering voor 2013, net als voor 2012, een grote budgettaire inspanning moeten leveren. In 2012 betekende dit een saneringsinspanning van 1,2 % van het BBP. De regering heeft dus 3,767 miljard euro vrijgemaakt (zie

tabel 1). Deze vrijgemaakte middelen werden aangewend om de staatsschuld te dichten (voor een bedrag van 3,443 miljard) maar ook om stimulerings- en concurrentiemaatregelen te nemen.

Tabel 1: Verdeling van de besparingsmaatregelen van de regering (Serroyen, 2012) Bedrag (in miljoen euro)

Deel in de totale besparingen

Primaire uitgaven

674

17,9 %

Sociale zekerheid

710

18,8 %

Gezondheidszorg

371

9,8 %

Bijkomende fiscale inkomsten

1.067

28,3 %

Diverse inkomsten

1.316

34,9 %

Totaal

3.767


9

Primaire uitgaven: het gaat om besparingen op het werkingsbudget van de diensten, instellingen en openbare ondernemingen, inclusief de sociale zekerheidsinstellingen (vakbonden en hulpkassen, kinderbijslagfondsen, ziekenfondsen, enz.). De sociale zekerheidsinstellingen zouden 13 miljoen euro moeten vrijmaken, waarvan 8 miljoen door de ziekenfondsen. Ruimer bekeken zijn Defensie, Ontwikkelingssamenwerking en Preventieve Diplomatie (208 miljoen) en B-post (113 miljoen) de sterkst getroffen diensten. Sociale zekerheid (uitgezonderd overheidspensioenen): de sector die vooral is getroffen is de gezondheidszorg in 2013, voor een totaal bedrag van 371 miljoen (zie punt 3 voor de details van de besparingsmaatregelen). Reeds in 2012 heeft de gezondheidssector sterk bijgedragen tot de besparingen met 2,3 miljard euro. Bovendien werd de groeinorm verlaagd van 4,5 % tot 2 % voor de berekening van de begroting van 2013 en zal hij worden beperkt tot 3 % in 2014. Er worden ook besparingsmaatregelen genomen in de andere sectoren van de sociale zekerheid. Voor arbeidsongeschiktheid worden de volgende maatregelen voorzien: • versterking van de re-integratieprogramma’s voor arbeidsongeschikten in het werkproces (25 miljoen); • maatregelen op het gebied van controle, herberekening en harmonisatie van bepaalde uitkeringen (voor een bedrag van 25 miljoen). De vergoeding voor begrafeniskosten zal bijvoorbeeld worden afgeschaft. Bijkomende fiscale inkomsten: de vier belangrijkste begrotingsmaatregelen zijn: de stijging van de roerende voorheffing die richting 25 % gaat met een aantal uitzonderingen (361 miljoen), de herziening van de aftrekbaarheid van notionele intresten (256 miljoen), de stijging van de accijnzen op tabak en alcohol (162 miljoen) en de stijging van de belasting op de levensverzekeringspremies (139 miljoen). Diverse inkomsten: dit betreft een hele reeks maatregelen betreffende de bijdragen van de banksector, het in veiling brengen van de rechten van CO2-uitstoot, de mobiele

communicatie, enz. Een besparing van 93 miljoen zou ook moeten voortvloeien uit de strijd tegen sociale fraude.

3. Vestiging van de globale begrotingsdoelstelling van gezondheidszorg voor 2013: beslissing van de ministerraad (RIZIV, 2012 (a)) Net als in 2012 werd de gezondheidszorgsector in 2013 door de besparingsmaatregelen niet gespaard. 371 miljoen werd in de sector bespaard, waarvan 348 miljoen in de begrotingsdoelstelling gezondheidszorg (de rest werd afgehouden op de administratiekosten van RIZIV en via nieuwe inkomsten). Om de begrotingsdoelstelling voor 2013 te bepalen, vertrekt men zoals de wet voorziet van de begrotingsdoelstelling van 2012 (25,627 miljard), waarop men de groeinorm (+ 2 %) en vervolgens de gezondheidsindex (+ 1,9 %) toepast. Hieraan werd een bedrag van 40 miljoen euro toegevoegd voor het creëren van jobs in de non-profitsector, wat ons brengt op een begrotingsdoelstelling voor 2013 van 26,677 miljard, daarna teruggebracht tot 26,330 miljard als gevolg van de besparingsmaatregelen (zie tabel 2). Rekening houdend met deze verschillende besparingsmaatregelen maakt de begroting van 2013, vergeleken met het (geschatte) niveau van uitgaven in 2012, een reële stijging (buiten inflatie) van de uitgaven van 2,8 % mogelijk. Als men 5 of 10 jaar terugkijkt, kan men vaststellen dat de stijgingsgraad relatief zwak is in vergelijking met de voorgaande jaren. De reële jaarlijkse stijging bedraagt namelijk 3,8 % over de periode 20022012 en 3,5 % over de periode 2007-2012 (zie tabel 3). Voor de berekening van de begrotingsdoelstelling voor 2014 wordt de gebruikte berekeningsbasis echter de begrotingsdoelstelling voor 2013 zonder rekening te houden met de besparingsmaatregelen. Het is dus op het bedrag van 26,677 miljard dat men in 2014 de indexering en de groeinorm (vastgelegd in 2014 op 3 %) zal toepassen.

Tabel 2: Begrotingskader voor de begroting van de gezondheidszorg (in miljoen euro) Begrotingsdoelstelling 2012

25.627 Norm 2 %

513

Index 1,9 %

497

Creëren van jobs in de non-profitsector

40

Begrotingsdoelstelling 2013 (= berekeningsbasis voor 2014) (A) Besparingsmaatregelen (B)

348

Begrotingsdoelstelling 2013 (C = A – B)

10

26.677 26.330


Tabel 3: Toegelaten uitgavenstijging in 2013 (in miljoen euro)

Nominale bedragen

Uitgaven 2002

14.162

Uitgaven 2007

18.873

Uitgaven 2012 (technische raming)

25.144

Begrotingsdoelstelling 2013

26.330

(in procent)

Reële stijgingsgraad

Jaarlijkse groei 2002-2012

3,8 %

Jaarlijkse groei 2007-2012

3,5 %

Toegelaten groei 2012-2013

2,8 %

4. Besparingsmaatregelen in de gezondheidszorg De regering heeft de gezondheidssector besparingen opgelegd voor een totaalbedrag van 370,720 miljoen euro (zie tabel 4).

Deze maatregelen betreffen de begrotingsdoelstelling van de gezondheidszorg (dat de zorgverlening dekt), maar ook de administratiekosten van het RIZIV.

Tabel 4: Verdeling van de maatregelen in de gezondheidszorgsector (in miljoen euro) Begrotingsdoelstelling (zorgverlening)

348.265

Marge (Begroting – Geraamde uitgaven)

77.012

Medische honoraria

106.272

Farmaceutische specialiteiten

84.805

Ziekenhuizen

25.000

Implantaten

19.439

Bevriezen van voorbehouden bedragen

31.697

Andere

4.046

Nieuwe inkomsten

9.080

Administratiekosten RIZIV

13.375

Totaal

370.720

4.1. Besparingen in de begrotingsdoelstelling (zorgverlening) Marge: voor het nemen van de besparingsmaatregelen was een marge van 77 miljoen euro beschikbaar door het simpele verschil tussen de voorziene begrotingsdoelstelling voor 2013 door de wet op verzekering gezondheidszorgen, en de recentste uitgavenramingen voor 2013 uitgevoerd door het RIZIV (in het vakjargon “technische ramingen” genoemd).

Medische honoraria: de regering heeft de artsen besparingsmaatregelen opgelegd voor een totaalbedrag van 106 miljoen euro, vooral via een indexeringsbeperking in de sectoren klinische biologie, medische beeldvorming en speciale verstrekkingen (82 miljoen euro), maar ook via structurele maatregelen om het aantal voorschriften in de sector van medische beeldvorming te verminderen (20 miljoen).


11

Het recente akkoord tussen artsen en ziekenfondsen, waarbij men zich verbindt tot het behalen van de gevraagde besparingsbedragen van de regering, heeft de realisatiemodaliteiten echter herzien door in bepaalde sectoren de indexatie te herstellen via compenserende maatregelen. Het voorziet ook een hele reeks maatregelen (in hoofdzaak gefinancierd door de indexmassa) gericht op het opwaarderen van bepaalde sectoren waaronder de algemene geneeskunde: de honoraria voor permanentie voor raadplegingen tussen 18 en 21 uur werden verhoogd en er werden bijkomende middelen vrijgemaakt voor de creatie van nieuwe wachtposten. Farmaceutische specialiteiten: in de geneesmiddelensector betreffen de besparingsmaatregelen vooral een prijsdaling, maar ook in mindere mate een vermindering van het volume. Dit zijn de belangrijkste maatregelen: • Prijs: - algemene prijsdaling van 1,95 % afhankelijk van het bedrijf, wat een besparing mogelijk maakt van 36,22 miljoen euro; - vestiging van een terugbetalingsplafond voor elke molecule op het niveau van de goedkoopste specialiteit, en binnen een aantal te selecteren geneesmiddelenklassen (in overleg met de farmaceutische sector) om een besparing te realiseren van 11,250 miljoen; - aanpassing van de verpakking Lucentis (zeer duur geneesmiddel gebruikt om leeftijdsgebonden maculadegeneratie te behandelen) op basis van de gebruikte dosis (0,05 ml in plaats van 0,23 ml) of indien nodig aanpassing van de terugbetaling wat een besparing zou moeten geven van 13,333 miljoen euro. • Volume: - een bedrag van 6,250 miljoen moet worden bespaard door een beleid in te stellen om het aantal voorschriften voor IPP-middelen (maagzuurremmers), voor statines en voor antibiotica te verminderen. In dit kader moet feedback over het voorschrijfgedrag worden verstuurd naar elke dokter. De grote voorschrijvers worden opgeroepen om hun hoge voorschrijffrequentie aan te passen. Ziekenhuizen: • herziening van de dialysefinanciering (om de besparing te garanderen wordt 10 miljoen euro afgehouden van de indexmassa). Men stelt momenteel namelijk vast dat de financiering van de dialyse in de verschillende ziekenhuizen sterk verschilt en dat de goedkopere thuisdialyse niet voldoende wordt aangemoedigd. • Aanpassing van het subgedeelte A2 van het BFM (geldelijke middelen om de lasten van kortetermijnkredieten te dekken). Men stelt momenteel namelijk een spreiding vast tussen de verleende reservebedragen en het percentage dat werkelijk wordt gebruikt. Implantaten: 19,439 miljoen wordt op de indexmassa afgenomen wegens het grote aantal nieuwe initiatieven waarvoor een begroting is voorzien maar die nog niet van kracht zijn.

12

bevriezen van gereserveerde bedragen: de gereserveerde bedragen zijn budgetten die (nog) niet zijn uitgegeven en die zijn voorzien voor nieuwe maatregelen maar die vertraging hebben opgelopen bij hun toepassing. Een gedeelte, voor een bedrag van 31,697 miljoen, werd bevroren voor 2013. Dit betreft vooral: • de revalidatie (29 % van het totaal besparingsbedrag); • de instelling van zorgtrajecten voor kankerpatiënten en het screeningprogramma voor baarmoederhalskanker (20 %); • het medisch materiaal (protheses, rolstoelen, enz.) in bandagisterie-orthopedie (15 %) • de implantaten (12 %).

4.2. Nieuwe inkomsten: • Herziening van de bijdragen op de omzet van farmaceutische bedrijven; • Bijdragen op de marketingbegroting van de bedrijven (7,730 miljoen): congressen, persberichten, enz.

4.3. Besparingen op de administratiekosten van het RIZIV Dit zijn de twee belangrijkste maatregelen: • vermindering van de omzetbelasting van farmaceutische bedrijven (O&O, marketing, enz.) voor een bedrag van 6,1 miljoen. • besparingen in het kader van post ‘Artikel 56’ voor een totaalbedrag van 5 miljoen. De artikels 56 omvatten proefprojecten die gericht zijn op het voorlopig testen van nieuwe initiatieven voor ze te integreren in de begroting van de zorgverlening.

5. Opmerkingen en perspectieven We weten vandaag al dat we inspanningen zullen moeten blijven leveren om ons globaal deficit in 2014 en zonder twijfel ook in 2015 te beperken. Men raamt de saneringsinspanning voor 2014 namelijk op 0,8 % van het BBP terwijl België zijn deficit volgens Europese normen onder de 1,1% van het BBP moet houden. De begroting van de gezondheidszorg zal dus blijven afslanken. Men zou natuurlijk de prijzen nog kunnen laten dalen, de honoraria niet indexeren of elk nieuw initiatief bevriezen. Maar om de begroting van de gezondheidszorg onder controle te houden zonder dat de kwaliteit of de toegankelijkheid van de zorg daaronder lijdt, moeten structurele maatregelen worden genomen die het volume en het aanbod van de zorg treffen. De regering gaat hierover nadenken in een Task Force die zich gaat buigen over een reeks geïdentificeerde problemen: de sterke variatie van medische praktijken, de abnormale voorschrijfprofielen, het onjuiste gebruik van de nomenclatuur, enz.


Ook de volgende zaken zouden op tafel moeten komen: de herziening van het financieringssysteem van ziekenhuizen, de noodzakelijke herijking van de nomenclatuur, de overvloed aan acute ziekenhuisbedden (die kunnen worden gebruikt in revalidatiecentra), het overmatig geneesmiddelengebruik in België vergeleken met andere Europese landen, het prijszettingsysteem voor medisch materiaal, enz. Hoewel ons zorgsysteem toegankelijk en kwaliteitsvol blijft, hebben we nood aan structurele aanpak. Kortetermijnmaatregelen helpen niet om de organisatie van de gezondheidszorg efficiënter en meer solidair te maken (Hermesse, 2012). Het zorgaanbod aanpassen aan onze ouder wordende bevolking De noodzakelijke besparingsmaatregelen en de reorganisatie van ons zorgsysteem richting meer efficiëntie moeten ook rekening houden met de grote uitdagingen die ons in de toekomst te wachten staan. Een eerste uitdaging is ons zorgaanbod aanpassen zodat het zo goed mogelijk beantwoordt aan de behoeften van onze ouder wordende bevolking. Het is essentieel om een actief en transversaal gezondheidsbeleid uit te bouwen voor de ouderen, dat een continuüm van hulp en zorg aanrijkt en de persoon een reële keuze biedt over de plaats waar hij of zij wenst te leven. Om dat te bereiken moet de onderlinge koppeling tussen de verschillende diensten (rusthuizen, dagcentra, thuiszorg…) worden versterkt in termen van complementariteit en samenwerking. De meeste mensen kiezen voor thuiszorg. Tegenwoordig blijven de meeste senioren thuis. Het is best mogelijk om hierin nog verder te gaan. Momenteel zijn er immers heel wat, relatief zelfredzame personen (begunstigden van forfait O) die in een rusthuis verblijven, maar die door een betere uitbouw van thuishulp en thuiszorg, meer aangepaste woningen, overgangsstructuren (dagcentra, woon-zorgcentra) en steun van mantelzorgers voor een deel gewoon thuis kunnen blijven. Nochtans is de thuiszorg niet altijd de meest geschikte of goedkoopste oplossing. Elke situatie moet afzonderlijk worden geanalyseerd in functie van het afhankelijkheidsniveau van de persoon. Bovendien is de thuiszorg moeilijk denkbaar zonder mantelzorger.

Een eerste uitdaging is dus om het huisarts beroep aantrekkelijker te maken. Deze laatste jaren werd een reeks maatregelen genomen om de huisartsgeneeskunde te herwaarderen, maar ook om aan te moedingen om zich te vestigen in regio’s met te weinig huisartsen, administratieve ondersteuning, vestigingshulp (Fonds Impulseo), financiering van wachtposten, subsidiëring van beveiligde informaticanetwerken, enz. Tegelijk met een grotere aantrekkelijkheid van de huisartsgeneeskunde moet er ook gewerkt worden aan een betere verdeling van het zorgaanbod. Men moet er bijvoorbeeld op letten dat de medische wachtposten zijn afgestemd op de spoeddiensten van de ziekenhuizen (Gillis, 2012). Om het hoofd te bieden aan het verwachte tekort zijn verschillende alternatieven mogelijk. Een eerste piste is de aanmoediging van de delegatie van taken. Een hele reeks zorgen, die nu door de huisdokter worden verleend, kan bijvoorbeeld ook door verplegers worden gedaan. De versterking van de delegatie van taken kan samengaan met de ontwikkeling van het systeem van en groepspraktijken.

6. Besluit De sector van de gezondheidszorg moet niet alleen op een significant manier meewerken aan de begrotingsinspanning voor 2013, maar waarschijnlijk ook voor 2014. Al blijft, in het kader van de besparingsmaatregelen, de verhoging van het aandeel van de patiënt redelijk beperkt, toch blijft waakzaamheid de komende jaren geboden. Er moeten absoluut regelgeving en begeleidingsmaatregelen worden voorzien. Op langere termijn is de verbetering van de efficiëntie van het zorgsysteem noodzakelijk om het hoofd boven water te houden. Dit betekent dat de kostprijs moet worden verminderd terwijl de kwaliteit en de financiële toegankelijkheid gegarandeerd blijft en zelfs nog moet worden verbeterd. De verschillende actoren in de gezondheidszorg zullen in dit proces worden gesensibiliseerd en betrokken: de ziekenfondsen, de zorgverleners, de zorginstellingen, maar ook de patiënten. De toekomst verlangt van ons de aanpak “per sector” te verlaten om geleidelijk aan te komen tot een meer transversale visie.

Versterken van de eerstelijnszorg Ook al blijft de toegang tot algemene geneeskunde in België over het algemeen goed, het risico op een nijpend tekort in de komende jaren bestaat. Een recente studie van het RIZIV geeft aan dat binnen 10 jaar iets meer dan 30 % van de momenteel actieve huisdokters ouder dan 65 jaar zullen zijn. Samen met de vergrijzing van de huisdokters onderstreept de studie ook dat de eerstelijnsgeneeskunde minder aantrekkelijk is: het gedeelte huisdokters in verhouding tot de specialisten is in de laatste jaren gedaald van 38 % naar 30 % (RIZIV, 2012 (b)).

Bibliografie Crommelynck A. 2011. Begroting 2011: de paradox van de ziekteverzekering. De uitgaven stijgen, de overschotten groeien. CM-Informatie 243 : 27-34. Gillis O. 2012. De crisis spaart de gezondheidssector niet. Een gelegenheid om onze gezondheidszorg efficiënter te maken? CM-Informatie 247 : 3-9.


13

Hermesse J. 2012. Un budget qui invite à la modération. En Marche. Hoofdartikel van 6 december 2012. RIZIV. 2012 (a). Prévisions budgétaires de l’assurance soins de santé. Exercice budgétaire 2013. Note CGSS 2012/114. RIZIV. 2012 (b). Performantie van de huisartsgeneeskunde in België. OESO. 2010. Optimaliser les dépenses de santé. Etudes OESO sur les politiques de santé. Serroyen Ch. 2012. Federale sanering en relance 2013 (en 2014) bekeken vanuit de werknemers. Informatienota. ACV.

14


Achtste CM-barometer van de ziekenhuisfactuur Ziekenhuisfactuur ontspoort voor duizenden Belgen Anja Crommelynck, Departement Onderzoek en Ontwikkeling Anne Cornez, Muriel Wantier, Solimut

Samenvatting De ziekenhuisfactuur daalt in tweeof meerpersoonskamers. Jarenlange inspanningen hebben hiertoe bijgedragen. Een opname kost er 14% minder dan 7 jaar geleden. In een kleine groep van ziekenhuizen vroegen de artsen tot vorig jaar in tweeen meerpersoonskamers echter nog steeds ereloonsupplementen. Zij zorgden ervoor dat een ziekenhuisopname een financieel risico bleef betekenen voor de patiënt. Ereloonsupplementen in tweeen meerpersoonskamers werden dan ook terecht, bij wet verboden op 1 januari 2013. De prijs van een ziekenhuisopname in een eenpersoonskamer is gemiddeld stabiel. Dit dankzij de daling van de kost van het materiaal, maar de ereloonsupplementen blijven stijgen. Over de periode van 2004 tot 2011 noteren we een jaarlijkse stijging van 5,4% van de ereloonsupplementen bovenop de inflatie. Ereloonsupplementen vormen bij uitstek een probleem op de materniteit. Zij veroorzaken een enorme variatie in de factuur. Je betaalt voor een bevalling van 800 tot 2.800 euro, afhankelijk van het ziekenhuis. In 2011 betaalden tienduizend patiënten in België meer dan 5.000 euro uit eigen zak en 760 patiënten meer dan 10.000 euro. Dit soort hoge facturen komen vooral voor bij heelkundige operaties waar de arts zwaar doorrekent op erelonen en waar dure, niet-terugbetaalde materialen gebruikt worden. Dit alles concludeert de studiedienst van CM uit de analyse van 1 miljoen facturen van CM-leden in 2011. De studiedienst is hiermee aan de achtste jaargang toe van de CM-barometer van de ziekenhuisfactuur.


15

1. Analyse van de ziekenhuisfacturen van 2011 1.1 Jarenlange inspanningen hebben de prijs van een ziekenhuisopname in een tweepersoonskamer doen dalen Aangezien het aantal kamers voor meer dan twee personen sterk vermindert en het onderscheid met tweepersoonskamers vervaagt wat betreft de kostprijs, beschouwen we deze kamertypes samen. Indien we verderop in deze tekst de term tweepersoonskamers gebruiken, bedoelen we hiermee tweeof meerpersoonskamers. In 2011 betaalden we voor een ziekenhuisopname in een tweepersoonskamer gemiddeld 14% minder uit eigen zak dan in 2004. Deze gunstige evolutie hebben we te danken aan een reeks sociale maatregelen: • Kamersupplementen werden verboden voor ‘beschermde patiënten’ (o.m. verhoogde tegemoetkoming en OMNIO) in 2006 en voor iedereen afgeschaft in 2010. • Ziekenhuizen kregen een vrijblijvende financiële stimulans om geen ereloonsupplementen (meer) aan te rekenen in tweepersoonskamers. Een deel van de ziekenhuisfinanciering (21 miljoen euro per jaar) werd van 2007 t.e.m. 2010 voor deze ziekenhuizen voorbehouden. • De materiaalkost daalt jaarlijks door de betere terugbetaling (-70% op 7 jaar tijd). Toch kan de kost van het materiaal de factuur voor een individuele patiënt nog steeds sterk opdrijven. De gemiddelde kost voor de patiënt van een ziekenhuisopname met overnachting in een tweepersoonskamer of gemeenschappelijke kamer kwam zo uit op 295 euro in 2011. Dat is 3% lager

dan in 2010. Dit bedrag bestaat uit 199 euro remgeld, 81 euro materiaal en ‘andere supplementen’, en 15 euro ereloonsupplementen. De globale reële evolutie van de prijzen in een tweepersoonskamer of gemeenschappelijke kamer lezen we af op de rechterkant van figuur 1. Het aandeel van de opnames in deze kamertypes in het totale aantal opnames daalt niet. De opnames in kamers waarvoor geen kamersupplementen betaald worden (overwegend tweepersoonskamers en gemeenschappelijke kamers) blijven de meest gebruikte kamertypes: 77 procent van de patiënten overnacht in deze kamers. Enkel de materniteit vormt hier een uitzondering op: daar is zowel de vraag naar als het aanbod aan eenpersoonskamers veel groter. Slechts 28 procent van de opnames grijpen plaats in een kamer voor twee (of meer). We zouden kunnen stellen dat een ziekenhuisopname in een tweepersoonskamer geen groot financieel risico inhoudt. Toch is dit niet voor iedereen zo: in zestien algemene ziekenhuizen in België kreeg je in 2011 en 2012 wel nog ereloonsupplementen aangerekend in tweepersoonskamers (punt 1.2) en een kleine 1.000 opnames in tweepersoonskamers kostten in 2011 meer dan 5.000 euro uit de zak van de patiënt (punt 1.4).

1.2 Verbod op ereloonsupplementen in tweepersoonskamers De zestien algemene ziekenhuizen in tabel 1 lieten hun artsen tot en met 2012 toe ook in tweepersoonskamers ereloonsupplementen aan te rekenen. Deze supplementen zijn vanaf 1 januari 2013 verboden.

Gemiddeld factuurbedrag (€)

Figuur 1: Evolutie van de gemiddelde kost per opname, per kamertype (klassieke hospitalisatie, prijzen 2011)

1317 1275

1292

1312 1308 1312

1400 1236 1200

1237 1264

1000

556

560

594

621

633

656

486

481

459

478

431

427

346

194

196

212

218

211

209

220

741

765

800 600 400 200 0

2004 2005 2006 2007 2008

361

2009 2010

328

19 178 219 165 2011 2004

361 348 343 319 312 19 18 17 15 14 175 145 135 119 110 167 186 191 186 188 2005 2006 2007 2008 2009

Eenpersoonskamer

Remgeld

16

305 14 92 199

295 16 80 199

2010 2011

2 en meerpersoonskamer

Materiaal, kamer- en andere supplementen


Honorariumsupplementen

Tabel 1: Ziekenhuizen met ereloonsupplementen in tweepersoonskamers in 2011

³ 4

Ziekenhuis

maximum % ereloon supplement²

gemiddeld % ereloon supplement

toename ereloon supplement in 2011

gemiddeld totale factuur patiënt

Brussel1

CHIREC

400%

54%

1%

1.006

Brussel

Cl. Ste. Anne - Saint-Remi

400%

22%

26%

530

Luik

CHC St.Vincent-Ste. Elisabeth

100%

22%

2%

488

Deurne

AZ Monica

100%

10%

4%

425

Bonheiden

Imelda Ziekenhuis

400%4/200%

9%

-10%

350

Brussel

Iris Zuid Ziekenhuizen

200%

8%

-1%

340

Gent

AZ Maria Middelares

50%

7%

-14%

400

Leuven

RZ Heilig Hart Leuven

50%

6%

-5%

323

Zottegem

AZ Sint-Elisabeth

50%

7%

13%

372

Halle

RZ Sint-Maria

50%

6%

3%

325

Luik

CHC Cliniques Saint-Joseph

100%

5%

10%

299

Brussel

Europaziekenhuizen

100%

4%

!3

372

Tienen

RZ Heilig Hart Tienen

50%

4%

42%

275

Brussel

Kliniek Sint-Jan

100%

3%

-4%

319

Brugge

AZ Sint-Lucas

50%

2%

14%

305

Aalst

O.L.V.-Vrouwziekenhuis Aalst

50%

1%

!3

302

zes campussen verspreid over Brussel en Waals Brabant Percentage zoals vermeld op het document dat elke patiënt moet ondertekenen bij opname (de opnameverklaring). Dit is het percentage van het officiële tarief (remgeld plus terugbetaling door de ziekteverzekering) dat de arts mag aanrekenen als supplement. In sommige ziekenhuizen verschilt het maximum tussen sites, diensten, of kamers met twee of meer bedden. Een stijgingspercentage kan niet berekend worden want het ereloonsupplement was 0 in 2010. Imelda ziekenhuis: enkel in de neurochirurgie kunnen de artsen 400% aanrekenen.

Figuur 2: Spreiding van de gemiddelde factuur per ziekenhuis in tweepersoonskamers, 2011

60% Aangerekend ereloonsupplement

² 1

Gemeente

CHIREC

50% 40% 30%

CHC St. Vincent Ste. Elisabeth

20%

AZ Monica

10% 0%

Ste. Anne - St. Remi

0

200

400

600

800

1000

1200

gemiddelde factuur per ziekenhuis (euro)


17

Ook figuur 2 geeft een beeld van hoe de prijzen van de opnames en de ereloonsupplementen in tweepersoonskamers in de verschillende ziekenhuizen zich tot mekaar verhielden. De meeste ziekenhuizen bevonden zich onderaan met 0% ereloonsupplementen, maar zestien ziekenhuizen zweefden er boven met één ziekenhuis ver boven de andere: CHIREC.

Toen de Minister van Volksgezondheid Laurette Onkelinx het verbod aankondigde in oktober 2012 kwam er protest van CHIREC. Dat ziekenhuis had dan ook veel te verliezen. Grafiek 3 toont aan dat de helft van de ereloonsupplementen in tweeen meerpersoonskamers van het land in 2011, in CHIREC geïnd werden.

Figuur 3: Verdeling van de inkomsten uit ereloonsupplementen in tweeen meerpersoonskamers in 2011 (met vermelding van de maximaal toegelaten procenten)

8 ziekenhuizen (50%) 13%

CHIREC (400%) 47% 8 ziekenhuizen: (400%-100%) 40%

1.3 Prijs eenpersoonskamer stabiel, maar ereloonsupplementen stijgen Ook de gemiddelde prijs van een ziekenhuisopname met overnachting in een eenpersoonskamer wordt verzacht door de daling van de kost van het materiaal (zie punt 1.9). Toch daalt de gemiddelde factuur niet omdat de ereloonsupplementen opnieuw stijgen. In 2011 betaalden CM-leden er gemiddeld 1.312 euro per opname, vier keer meer dan in een tweepersoonskamer of gemeenschappelijke kamer (zie figuur 1). De helft van dat bedrag bestaat uit ereloonsupplementen (663 euro). Over de periode van 2004 tot 2011 noteren we een jaarlijkse stijging van 5,4% van de ereloonsupplementen bovenop inflatie. Van deze ereloonsupplementen vloeit steeds meer terug

18

naar de artsen en wordt er dus procentueel minder gebruikt voor de werkingskosten van het ziekenhuis. Het Brusselse ziekenhuis CHIREC blijft de hoogste bedragen aanrekenen voor vergelijkbare behandelingen. Het maximaal percentage ereloonsupplementen is het maximum dat elk ziekenhuis met zijn artsen afspreekt. Dit maximum (per kamertype) staat te lezen op de opnameverklaring die elke patiënt ter ondertekening krijgt voorgelegd in het begin van de opname. Op de opnameverklaring duidt de patiënt zijn/haar kamerkeuze aan. Uit deze opnameverklaringen leiden wij af dat in bijna de helft van de ziekenhuizen de artsen nooit meer dan 100% ereloon de mogen aanrekenen (figuur 4).


Figuur 4: Maximaal aanrekenbaar honorariumsupplement in elk ziekenhuis in eenpersoonskamers, 2011

450% Maximaal ereloonsupplement in %

400% 350% 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0%

0

20

40

60

80

100

120

Rangnummer ziekenhuis

Figuur 5 illustreert de sterke stijging van de globale kost voor de patiënt in eenpersoonskamers. Ook het disproportioneel belang van de ereloonsupplementen in de factuur valt op. Merk op dat supplementen niet worden opgevangen door de maximumfactuur. De opnames in eenpersoonskamers

vertegenwoordigen in 2011 slechts 23 procent opnames, maar ze betekenen wel 52 procent van uitgaven van de patiënten. De totale uitgaven door in eenpersoonskamers was 581 miljoen euro en in meerpersoonskamers 541 miljoen euro.

van alle de totale patiënten tweeen

Figuur 5: Evolutie van de globale bedragen door de patiënt betaald per kamertype (na extrapolatie op basis van CM-leden, prijzen 2011)

euro (totaal voor alle opnames in België)

700.000.000 600.000.000

gemiddelde jaarlijkse groei: 7,3 %

gemiddelde jaarlijkse groei: 0,8 %

500.000.000 400.000.000

Remgeld Honorariumsupplementen

300.000.000

Andere supplementen

200.000.000 100.000.000 0

Eenpersoonskamer

2 en meerpersoonskamer


19

Eenpersoonskamers worden bij uitstek gebruikt in de materniteit. De grote meerderheid van de moeders overnacht na de bevalling in een eenpersoonskamer. Zij vieren de geboorte van een kind immers graag in intieme familiekring. In sommige ziekenhuizen wordt deze bijzondere wens aangewend om goed door te rekenen met kamer- en ereloonsupplementen. Daardoor is bevallen in het ziekenhuis vaak niet goedkoop. Voor een normale bevalling (geen keizersnede) betaal je gemiddeld 255 euro in een tweepersoonskamer en 1.211 euro in een eenpersoonskamer. De verschillen tussen de ziekenhuizen zijn groot en voor eenpersoonskamers lijkt elke regio hier een andere trend te volgen .

Het grootste aantal eenpersoonskamers komt voor in Vlaanderen. Daar zijn deze goedkoper dan in Wallonië of Brussel. In Vlaanderen betaal je gemiddeld 1 083 euro, in Wallonië 1.526 euro en in Brussel 2.174 euro. Bovendien daalt de prijs in Vlaanderen en Wallonië en stijgt ze in Brussel met 2%.

1.4 Ziekenhuisfactuur ontspoort voor duizenden Belgen In figuur 6 zijn facturen voor alle kamertypes gerangschikt van klein naar groot (in 100 groepjes van 17.000 opnames). Uit deze grafiek valt op dat de spreiding van de facturen zeer ongelijk is. De helft van de patiënten betaald minder dan 200 euro, maar 15% heeft een factuur van meer dan 1.000 euro.

Figuur 6: Spreiding van de factuur voor de patiënt (alle kamertypes)

1% > € 5.000 = 10.000 patiënten in België

6.000 5.000


4.000 3.000


2.000 1.000 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

Kost per opname (euro)

7.000

Percentiel (1% van de opnames)

Ook in een tweepersoonskamer kan de factuur van een patiënt hoog oplopen. In 2011 moesten in België een kleine 1.000 patiënten voor een opname in tweepersoonskamer meer dan 5.000 euro uit eigen zak betalen. Voor een derde van deze patiënten waren de artsen uit bovengenoemde zestien ziekenhuizen verantwoordelijk voor de hoge factuur met ereloonsupplementen boven de 2.500 euro. Een honderdtal patiënten in tweepersoonskamers betaalden voor meer dan 2.500 euro aan geneesmiddelen of aan nietterugbetaalde implantaten. Bij een vierde van deze patiënten liep de factuur op door de extreem lange verblijfsduur (tot

20

anderhalf jaar!). Opnames met een lange verblijfsduur generen een hoge factuur door het remgeld. Gelukkig bestaat er een plafond voor het remgeld dankzij de ‘maximumfactuur’ (MAF). Deze varieert van 450 euro voor de laagste inkomens tot 1.800 euro voor de hoogste. De meeste hoge facturen (hoger dan 5.000 euro) komen voor in eenpersoonskamers en bij heelkundige ingrepen door de hoge ereloonsupplementen (80%). Kamersupplementen vormen er de tweede grote oorzaak van hoge facturen en ‘slechts’ in 3% van de opnames met factuur hoger dan 5.000 euro in heelkunde is er een materiaalkost van meer dan 2.500 euro.


mertypes en tussen ‘heelkunde’ en ‘andere diensten’. Daaruit blijkt dat de impact van ereloonsupplementen en kamersupplementen alsook van materiaalkost en D-geneesmiddelen (niet terugbetaalbare) erg variabel is.

In 2011 werden facturen genoteerd tot 25.000 euro aan ereloonsupplementen, 20.000 euro voor implantaten en 7.800 euro aan kamersupplementen. De gemiddelde samenstelling van de facturen van 2011 groter dan 5.000 euro kan afgelezen worden op figuur 7. Er werd onderscheid gemaakt tussen de twee ka-

Figuur 7: Samenstelling van de facturen hoger dan 5000 euro

8.000 7.000 6.000

Ereloonsupplementen

5.000

D-geneesmiddelen

4.000

Kamersupplementen

3.000

Andere supplementen

2.000

Materiaal

1.000 0

Remgeld Heelkunde

Andere diensten

Heelkunde

Eenpersoonskamer

Meerpersoonskamer

1.5 Niet-terugbetaalde geneesmiddelen

1.6 Totale inkomsten van de ziekenhuizen en het aandeel van de patiënt

De kost voor de patiënt voor niet-terugbetaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld: pijnstillers) blijft gemiddeld genomen stabiel op 31 euro per opname over de jaren heen, maar kent een grote variatie van patiënt tot patiënt. De helft van de patiënten betaalt minder dan 13 euro voor niet-terugbetaalde geneesmiddelen. Voor 90 procent van de patiënten blijft de factuur voor deze rubriek onder de 65 euro en voor 95% onder de 100 euro. Minder dan 1 procent van de patiënten heeft toch een geneesmiddelenfactuur van meer dan 1.000 euro. Dit kan oplopen tot 9.000 euro voor een opname en in extreme gevallen zelfs tot 20.000 euro per patiënt. Deze zware last voor een kleine minderheid geeft aan dat deze kost er zich prima toe leent solidair verdeeld te worden onder alle patiënten.

1

Andere diensten

De globale inkomsten voor de ziekenhuizen kenden een relatief sterke groei in 2011 (2,1% bovenop inflatie). Ook de honoraria stegen (1,6% boven inflatie) én het deel van deze honoraria dat terugvloeit naar de artsen (MAHA-studie1). Het aandeel van de patiënt in de totale kost blijft relatief stabiel op 9% (exclusief ambulante zorg in het ziekenhuis), maar verschuift elk jaar weg van kamer- en materiaalsupplementen naar ereloonsupplementen. In figuur 8 wordt een overzicht gegeven van de grote inkomstenbronnen voor de algemene ziekenhuizen (met uitzondering van ambulante raadplegingen in het ziekenhuis). De ziekteverzekering zorgt voor het grootste deel van de inkomsten

Belfius, 2012, Sectoranalyse op basis van het MAHA-analysemodel. Algemene ziekenhuizen, boekjaar 2011


21

Figuur 8: Inkomsten van de ziekenhuizen volgens financieringsbron (prijzen 2011)

15.000

+1,2%

miljoen euro

+6,1% 9.0%

10.000

8.8%

8.8%

+2,1%

Patiënt

8.5%

Forfaits RIZIV Apotheek RIZIV

5.000

Honoraria RIZIV BFM

0 2008

2009

2010

met het Budget van de Financiële Middelen (BFM) ter waarde van 6,2 miljard euro en de terugbetalingen voor honoraria (3 miljard), geneesmiddelen, implantaten en medisch materiaal (1,9 miljard). Het bedrag uit eigen zak betaald door alle gehospitaliseerde patiënten samen, bedroeg in 2011 1,1 miljard euro.

1.7 Aantal ziekenhuisopnames blijft stijgen Er vonden in 2011 4,8 miljoen opnames plaats, waarvan 3 miljoen in dagopnames (miniforfaits inbegrepen). Het totaal aantal opnames stijgt in 2011 met 4%. De constante stijging van het

2011

aantal opnames is verrassend als men weet dat de Belgische bevolking slechts met 1% stijgt per jaar. Vooral niet-chirurgische dagopnames zijn in volle expansie (+6.6%). Opnames met overnachtingen nemen echter ook nog toe (+1%). In 2010 leek het aantal opnames in niet-chirurgisch dagziekenhuis te stagneren. Dit was echter het gevolg van de toenmalige aanpassing van de reglementering. Bepaalde interventies die voorheen aangerekend werden als een dagopname, werden sinds 1 januari 2010 ambulant gefactureerd (of in technische termen: “kunnen geen aanleiding meer geven tot een miniforfait”). In 2011 werd deze stagnatie volledig ingehaald en was de groei van het aantal opnames dus nog sterker als voorheen.

Figuur 9: Evolutie van het aantal ziekenhuisopnames in België

6.000.000

Aantal opnames

5.000.000 4.000.000 3.000.000 2.000.000 1.000.000

Klassieke opname

22

Niet chirurgisch dagziekhuis


2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

0

Chirurgisch dagziekhuis

1.8 Grote verschillen in prijs tussen heelkunde, inwendige, pediatrie, verloskunde of geriatrie Gemiddelde bedragen verbergen soms grote verschillen tussen de diensten in het ziekenhuis. De gemiddelde prijs voor de patiënt van een opname voor een heelkundige ingreep, een inwendige ingreep, een pediatrische ingreep, een bevalling of een verblijf in de geriatrie was in 2011 respectievelijk 712, 258, 245, 943 en 438 euro . Twee op de vijf opnames behelzen een heelkundige ingreep. Ereloonsupplementen zijn een stuk hoger in de diensten heelkunde en verloskunde dan in pediatrie en geriatrie.

Algemeen geldt dat supplementen voornamelijk worden aangerekend bij ‘technische ingrepen’ (bijvoorbeeld anesthesie of chirurgische ingrepen). Hierdoor is er sprake van een grote ongelijkheid in de vergoeding van de verschillende artsenspecialismen. De laatste jaren werden er verschillende inspanningen geleverd om deze verschillen weg te werken door de vergoedingen van bijvoorbeeld geriaters en pediaters op te waarderen, maar deze zogenaamde ‘herijking’ is zeker nog niet ten einde. Figuur 10 geeft de evolutie van de hoogte van de ereloonsupplementen weer voor vijf diensten voor ziekenhuisopnames met overnachting.

Figuur 10: Evolutie van de ereloonsupplementen in eenpersoonskamers per dienst

kost per opname in euro

+4% 1200 1000 800 600 400 200 0

2006 2007

+3% +4%

+13%

+2%

2008 2009 2010 2011

Een groot verschil tussen de diensten treffen we ook aan bij de kamersupplementen in eenpersoonskamers. Terwijl het gemiddelde bedrag aan kamersupplementen 229 euro is, betaal je in de diensten geriatrie ten gevolge van de langere ligduur gemiddeld 585 euro aan kamersupplementen. Merk ook op dat het gebruik van medisch materieel en implantaten veel meer voorkomt in de dienst heelkunde, waar deze rubrieken 13 procent (of 221 euro) van de kost voor de patiënten uitmaken. Niet-terugbetaalde geneesmiddelen komen minder voor in de pediatrie (10 euro tegenover gemiddeld 31 euro). En het remgeld op de honoraria is het hoogst in de geriatrie (40 euro tegenover gemiddeld 17 euro), ook ten gevolge van de langere ligduur.

Ook de vaak gebruikte ‘vaatenten’ (artificiële overbruggingen voor grote verstopte bloedvaten) worden beter terugbetaald. Het effect van de betere terugbetaling is duidelijk zichtbaar in figuur 11 (supplementen dalen met -64%). Anderzijds stijgt in 2011 de kost voor de patiënt van nietterugbetaalde materialen (+37%). Hechtingsankers voor zachte weefsels (bijvoorbeeld de kruisbanden) alsook lijmen (voor het kleven van moeilijk te hechten weefsels, bijvoorbeeld bij een urgentie zoals een slagaderbreuk), anti-adhesie middelen (om het kleven te vermijden, bijvoorbeeld bij operaties waar zenuwweefsel wordt blootgelegd) en hemostatica (bloedstelping) werden in 2011 vaak aangerekend aan de patiënt. Inmiddels zijn ook hier afspraken rond gemaakt tussen ziekenhuizen en ziekenfondsen, waardoor we in 2012 terug een daling zouden moeten waarnemen.

1.9 Evolutie van de kost voor implantaten en medisch materiaal In 2011 werd de terugbetaling voor een lange lijst van orthopedische materialen verbeterd (bijvoorbeeld staafjes en vijzen voor het vastzetten van een aantal ruggenwervels).

De verplichte ziekteverzekering (RIZIV-uitgaven) betaalt het leeuwendeel van de kost van medisch materiaal en implantaten.


23

Figuur 11: Evolutie van de materiaalkost per opname, dienst heelkunde (prijzen 2011)

250

-9%

Niet terugbetaalbaar materiaal

euro per opname

200

Supplement terugbetaalbaar materiaal

+37%

150

-63%

100

Remgeld

+7% 50 0 2010

2011

De RIZIV-budgetten zijn echter hoger dan de uitgaven. Elk jaar worden immers nieuwe budgetten voorzien voor bijkomende terugbetalingen, maar de goedkeuring van deze nieuwe dossiers liep in het verleden veel vertraging op. In de zoektocht naar besparingen werd beslist het budget voor implantaten vanaf 2013 in te krimpen en de index te bevriezen. Dit is jammer, want het blijft belangrijk om bijkomende budgetten vrij te maken in de komende jaren. De sector van de implantaten is immers nog in volle expansie, en de kost voor sommige patiënten blijft hoog.

2. Vergelijkingsmodule voor de ziekenhuistarieven Op de gloednieuwe CM-website prijkt ook een sterk verbeterde interactieve module om de prijzenpolitiek van de ziekenhuizen te vergelijken (www.cm.be/ziekenhuisfactuur). Deze vergelijkingsmodule wordt elk jaar geactualiseerd. Je kiest een kamertype, een type opname (met of zonder overnachting) en een dienst of ingreep, selecteert vervolgens de gewenste ziekenhuizen en je krijgt het detail van de kosten in de gekozen ziekenhuizen. De bedragen zijn opgesplitst in rubrieken zoals honoraria en supplementen voor materiaal. Om de tabel vlotter te kunnen lezen, staan de cijfers in verschillende kleuren. • Rood: dit ziekenhuis past de tarieven van de 25 procent duurste ziekenhuizen toe. • Oranje: dit ziekenhuis past de tarieven van de 25 procent ziekenhuizen met gemiddelde tarieven toe. • Groen: dit ziekenhuis past de tarieven van de goedkoopste ziekenhuizen toe (onder de mediaan). Ereloonsupplementen van minder dan 1 procent worden automatisch in het groen 24

aangeduid, ongeacht de mediaanwaarde. De bedragen in deze vergelijking zijn gemiddelden (mediane waarden) op basis van de facturen van 2011. Deze bedragen zijn geen engagement: de werkelijke factuur kan lager of hoger zijn al naargelang de zwaarte van de ingreep, het al dan niet geconventioneerd zijn van de geneesheer, het type materiaal en de verblijfsduur. De gefactureerde bedragen geven ook geen enkele indicatie over de kwaliteit van de zorg. Indien het ziekenhuis ‘rode of oranje cijfers’ vertoont, raden wij de patiënten aan waakzaam te zijn en meer informatie te vragen over de supplementen om verrassingen te vermijden. Wanneer de waarden van de gekozen ziekenhuizen in het groen vermeld staan, kan de factuur toch nog hoog zijn (ze hangt immers onder meer af van de ernst van de gezondheidstoestand en de verblijfsduur), maar ze zal relatief lager zijn dan in ziekenhuizen waarvoor de resultaten in rood of oranje aangeduid zijn voor dezelfde ingreep. In ieder geval kunnen de patiënten die aangesloten zijn bij CM in geval van een overdreven hoge of incorrecte factuur terecht bij CM-medewerkers. Elk jaar worden op deze manier enkele miljoenen euro aan CM-leden terugbetaald.

3. CM-zespuntenplan om een klassegeneeskunde te vermijden De globale daling in de factuur bewijst dat de politieke beslissingen van de voorbije jaren effect hebben. Medisch materiaal en implantaten worden beter terugbetaald. Kamersupplementen in kamers voor twee of meer personen werden verboden. Toch blijven de verschillen tussen de ziekenhuizen groot. We moeten vermijden dat wie meer betaalt een betere zorg krijgt. Deze zes punten dragen daartoe bij.


Beperk de ereloonsupplementen in eenpersoonskamers De ereloonsupplementen in eenpersoonskamers kennen sinds 2004, het begin van onze metingen, elk jaar een forse stijging. Het veel gehoorde argument dat deze supplementen nodig zijn om het ziekenhuis mee te financieren wordt in twijfel getrokken door de vaststellingen dat: • veel ziekenhuizen financieel goed draaien met een beperking op de ereloonsupplementen tot 100 procent; • de ziekenhuizen in 2011 een groter stuk van het honorarium afstaan aan de artsen dan in 2010. We dreigen terecht te komen in een klasse-geneeskunde, met enerzijds ziekenhuizen met een kwalitatief sterk en goed betaald medisch korps en vooral veel luxe-suites voor de patiënten. Anderzijds zijn er dan ziekenhuizen die betaalbaar zijn, maar moeten vechten om de artsen te houden, voldoende attractief te blijven voor de patiënten en financieel rond te komen. Ziekenhuizen, die met overheidssubsidies gebouwd worden, die voor de verzorging van de patiënten worden gefinancierd, en waar artsen werkzaam zijn wiens prestaties in grote mate worden terugbetaald door de sociale zekerheid, moeten medische zorg aanbieden die voor iedereen gelijk is en voor iedereen betaalbaar blijft. Een beperking van de ereloonsupplementen in eenpersoonskamers tot 100% zou de opwaartse kostenspiraal tegenhouden en oneerlijke concurrentie vermijden door ziekenhuizen die op meer gegoede patiënten en duurder betaalde artsen mikken. Zeker voor bevallingen, waarbij de ouders meestal voor eenpersoonskamer kiezen, dringt deze beperking zich op. Ereloonsupplementen vormen er in sommige ziekenhuizen een reëel financieel risico. Verbied ereloonsupplementen in kamers voor twee of meer personen ook in het dagziekenhuis

Een transparante financiering van de ziekenhuizen waarin het nationaal betaalde ‘budget van de financiële middelen’ beter de infrastructuur dekt zou deze oneerlijke concurrentie die de looneisen omhoog jaagt, tegengaan. Gebruik de budgetten voor implantaten efficiënt Implantaten en medisch materiaal worden steeds beter terugbetaald. Deze sector is dan ook in volle uitbreiding en het is belangrijk om de budgetten voor implantaten op peil te houden. Om de budgetten voor implantaten optimaal te benutten pleit CM ervoor om het klein medisch materiaal (vb. endoscopisch materiaal) niet meer aan te rekenen aan de patiënt maar te financieren met de globale werkingsmiddelen van het ziekenhuis. Dit kan het kostenbewustzijn stimuleren bij de keuze van het type materiaal. Solidariseer de niet-terugbetaalde geneesmiddelen CM blijft pleitbezorger van het solidariseren van de kost voor niet-terugbetaalde geneesmiddelen door het aan te rekenen bedrag vast te leggen op 31 euro per patiënt per opname. Deze vorm van forfaitarisering zou de grote variatie tussen patiënten van de toegediende geneesmiddelen kunnen beperken. Het zou de ondraaglijk hoge kost voor enkele patiënten met een uitzonderlijke medicamenteuze behandeling solidair verdelen over een veel grotere groep. Garandeer een patiëntenfactuur van maximaal 200 euro Indien ereloonsupplementen afwezig zouden zijn in kamers voor twee of meer personen, medisch materiaal beter zou terugbetaald worden en niet-terugbetaalde geneesmiddelen gesolidariseerd zouden worden, dan moet het mogelijk zijn de factuur voor de patiënt in een tweeen meerpersoonskamer te beperken tot 200 euro. In 2011 hadden 40% van de opnames in tweeen meerpersoonskamers, of zo’n 538.000 opnames, een factuur hoger dan 200 euro.

Sinds 1 januari 2013 is het verboden ereloonsupplementen aan te rekenen in tweeen meerpersoonskamers bij een klassieke hospitalisatie. Bij het schrijven van dit dossier is er echter nog geen volledige duidelijkheid over dit verbod in het geval van dagopnames. CM pleit ervoor dat het verbod alle patiënten op dezelfde manier zou kunnen beschermen, ongeacht het type opname. Zorg voor een correcte en transparante financiering van de ziekenhuiswerking De stijgende ereloonsupplementen wijzen op de steeds hogere looneisen van sommige artsen. Sommige specialisten verkiezen vaak in een privépraktijk buiten het ziekenhuis aan de slag te gaan waar zij de minst complexe behandelingen aanbieden en vrij hun honorarium kunnen bepalen. In het ziekenhuis daarentegen wordt een deel van de honoraria ingeschakeld in de algemene werkingsmiddelen van het ziekenhuis. Dit alles maakt het moeilijk voor de ziekenhuisbeheerder om een streng verloningsbeleid aan te houden naar de artsen toe. CM-Informatie 251 • maart 2013

25

Totaal RG Totaal supplementen Totaal ten laste van de patiënt per opname

De kamersupplementen De supplementen op de toezichtshonoraria Totaal van de supplementen Remgeld op de verpleegdagprijs 0,62€ RG/dag voor terug.geneesmiddelen RG toezichthonoraria Totaal remgeld Totaal variabele kosten

2. De variabele kosten - die afhangen van de verblijfsduur

Remgeld (RG) op de forfaitaire honoraria RG op de honoraria RG op het materiaal Totaal remgeld Totaal vaste kosten

Honorariumsupplementen Forfaitaire honorariumsupplementen Materiaalsupplementen terugbetaalbare materialen Niet-terugbetaalbare materialen D-geneesmiddelen Diverse supplementen Totaal van de supplementen

1. De vaste kosten - die niet van de verblijfsduur afhangen

156 275 431

171 386 557

87 12 98 100 5,9 15 121 219

35 43 288 20 18 12 50 338

35 40 192 18 17 0 35 227 78 5 83 105 1,6 14 121 204

140 0,6 69

174 385 559

87 12 99 101 5,9 15 122 220

34 42 287 19 19 14 52 339

141 0,38 69

191 363 555

80 13 93 100 5,7 15 120 213

33 40 270 19 18 34 71 342

148 0,39 50

558

195 363

73 14 87 100 5,5 15 120 207

33 39 276 19 19 37 74 350

154 0,03 50

191 344 534

68 15 83 96 5,2 15 117 200

32 32 260 18 18 38 74 334

154 0,02 42

193 347 540

65 18 83 98 5,1 15 118 201

31 36 264 18 18 39 75 338

163 0,06 34

Gemiddelde bedragen (in euro, prijzen 2011) 2004 2005 2006 2007 2008 2009

79 1 37

1998

204 334 538

54 19 73 95 4,9 15 115 188

165 0,04 22 9 31 34 261 17 18 54 89 350

2010

204 322 526

52 19 71 92 4,7 15 112 183

167 0,04 8 12 31 33 251 17 17 58 92 343

2011

100 100 100

130 117 122

67 378 86 88 296 102 92 90

263 151

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

87 82 131 92 101

212 6 21

100 100 100 100 100

100 100 100

Index 1998 2011

Bijlage 1: Kosten per opname ten laste van de gehospitaliseerde patiënt. Klassieke opnamen in de algemene ziekenhuizen (Gegevens LCM 2011)

Bijlagen: Overzichtstabellen van de gemiddelde kost voor de patiënt

Supplementen

RG

Supp.


RG

26

0% -4% -2%

-4% 1% -3% -3% -5% -2% -3% -3%

-64% 30% -2% -3% -4% -2% -6% 8% 3% -2%

1%

Groei 2010-2011

36% 64% 100%

18% 1% 19% 24% 0% 3% 28% 47%

18% 0% 9% 0% 8% 9% 45% 4% 4% 0% 8% 53%

39% 61% 100%

10% 4% 13% 18% 1% 3% 21% 35%

32% 0% 2% 2% 6% 6% 48% 3% 3% 11% 18% 65%

Spreiding 1998 2011

Totaal RG Totaal supplementen Totaal ten laste van de patiënt

De kamersupplementen De supplementen op de toezichtshonoraria Totaal van de supplementen Remgeld op de verpleegdagprijs 0,62€ RG/dag voor terug.geneesmiddelen RG toezichthonoraria Totaal remgeld Totaal variabele kosten

2. De variabele kosten - die afhangen van de verblijfsduur

Honorariumsupplementen Forfaitaire honorariumsupplementen Materiaalsupplementen terugbetaalbaar materiaal Niet-terugbetaalbaar materiaal D-geneesmiddelen Diverse supplementen Totaal van de supplementen Remgeld (RG) op de forfaitaire honoraria RG op de honoraria RG op het materiaal Totaal remgeld Totaal vaste kosten

1. De vaste kosten - die niet van de verblijfsduur afhangen

Spreiding van opnames

220 1.087 1.308

233 78 311 101 4 16 122 433

663 0,2 22 11 35 45 776 21 19 58 99 875

23% 166.251

1 bed

199 106 305

0 1 1 93 5 15 113 113

14 0,0 22 9 30 31 105 16 18 53 86 192

2 of meer bedden 77% 548.517

219 1.093 1.312

229 81 310 98 4 16 117 427

684 0,2 8 13 34 43 783 21 17 64 102 885

23% 163.945

1 bed

199 96 295

0 1 1 91 5 14 110 111

15 0,0 8 12 30 30 95 16 17 57 89 184

2 of meer bedden 77% 558.126

Gemiddelde bedragen in € per opname 2010 2011

0% 0% 0%

-2% 4% 0% -4% -6% -3% -4% -1%

-3% -4% 1% -2% -9% 10% 4% 1%

3% 2% -61%

-1%

1 bed

0% -10% -3%

-25% 6% 1% -2% -4% -1% -2% -2%

-1% -3% -10% -2% -5% 8% 3% -4%

12% -97% -64%

2%

2 of meer bedden

Groei 2010-2011

Bijlage 2: Kosten ten laste van de patiënt per kamertype. Klassieke opnamen in de algemene ziekenhuizen (Gegevens LCM 2011)

Supplementen

RG

Supp.

RG


27

17% 83% 100%

18% 6% 24% 8% 0% 1% 9% 33%

51% 0% 2% 1% 3% 3% 59% 2% 1% 4% 8% 67%

1 bed

65% 35% 100%

0% 0% 0% 30% 2% 5% 37% 37%

5% 0% 7% 3% 10% 10% 35% 5% 6% 17% 28% 63%

2 of meer bedden

Spreiding 2010

17% 83% 100%

17% 6% 24% 7% 0% 1% 9% 33%

3% 3% 60% 2% 1% 5% 8% 67%

52% 0% 1%

1 bed

68% 32% 100%

0% 0% 0% 31% 2% 5% 37% 38%

10% 10% 32% 5% 6% 19% 30% 62%

5% 0% 3%

2 of meer bedden

Spreiding 2011

IMA Het InterMutualistisch Agentschap blies 10 kaarsjes uit Ragna Préal, IMA Birgit Gielen, Onderzoek en Ontwikkeling

Het InterMutualistisch Agentschap (IMA) bestaat tien jaar. Op 18 december 2012 vierden de mutualiteiten deze verjaardag met een studiedag. Het IMA blikte samen met haar partners even terug maar keek ook vooruit, en debatteerde over privacy van zorgverstrekkers versus het recht op informatie voor de patiënt. Het IMA wil de overheid verder helpen om keuzes te maken in de zoektocht naar het evenwicht tussen kwaliteit, betaalbaarheid en kostenbeheersing voor patiënt en overheid in de gezondheidszorg. Sleutelwoorden: InterMutualistisch Agentschap, IMA, privacy.

1. Context Ter gelegenheid van haar tiende verjaardag organiseerde het InterMutualistisch Agentschap (IMA) een studiedag op 18 december 2012. Het IMA blikte terug op de afgelopen tien jaar werking en realisaties, maar boog zich ook over de toekomstige positionering. Ze werden daarin bijgestaan door tenoren van het RIZIV, het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), de universiteiten en de Privacycommissie. In dit artikel schetsen we voor u een decennium IMA, u leest enkele uitspraken van experten in ons privacydebat en we laten u meekijken in onze glazen bol. Het persbericht, het programma, het welkomstwoord van de Secretaris van het IMA, de presentaties en de sfeerbeelden kan u bekijken op de website (http://www.ima.smals.be/nl/imaweb/archives).

2. Een beetje geschiedenis

Ondertussen was ook het belang van betrouwbare, snel beschikbare en transparante informatie voor beleidsvoorbereiding en -evaluatie duidelijk geworden. “Meten is weten”. De noodzaak van professionele data-inzameling, -beheer, -analyse en rapportering, met respect voor de privacycriteria, werd door alle actoren erkend. Op gebied van wetgeving werden een aantal relevante initiatieven genomen. De invoering van het INSZ-nummer maakte het mogelijk dat iedere sociaal verzekerde uniek kon worden geïdentificeerd. Het noodzakelijke juridische kader voor de verwerking van gevoelige persoonsgegevens kwam tot stand via de privacywetgeving. Als antwoord op de invoering van financiële verantwoordelijkheid voor de verzekeringsinstellingen (de wet Moureaux), bouwden de verzekeringsinstellingen in een heel snel tempo gezondheidseconomische expertise –en vooral– bewustwording op.

2.1. Klimaatsverandering deed de geesten rijpen Om de oprichting van het IMA te kaderen moeten we terug naar de jaren 90, gekenmerkt door een moeilijke economischbudgettaire situatie, net zoals vandaag. Via de uitvoering van het toenmalige Globaal Plan moest de Maastrichtnorm gehaald worden. Dit Plan voorzag onder meer in een beperkte groeinorm van 1,5 % van de uitgaven van de ziekteverzekering. Daardoor kwamen de financiering en betaalbaarheid van de ziekteverzekering onder zware druk te staan. Het garanderen van toegankelijke gezondheidszorg van hoge kwaliteit was in die tijd (ook al) een belangrijke uitdaging. De sociale en fiscale franchise —de huidige Maximum Factuur— werd een feit. 28

Uiteraard droeg ook de enorme technologische IT-ontwikkeling bij tot een gunstig klimaat. Bovendien werden een aantal nieuwe datastromen ontwikkeld (zoals Farmanet). Dit maakte een exhaustieve individuele opvolging van gezondheidsuitgaven in een veilige omgeving mogelijk. Parallel groeide bij de verzekeringsinstellingen ook het besef dat het een enorme meerwaarde zou betekenen om niet alleen de rijkdom aan administratieve gegevens projectmatig, intermutualistisch samen te brengen, maar ook de kennis en de expertise te bundelen om zo als één uniek agentschap te opereren voor het uitvoeren van beleidsrelevante studies.


2.2. Oprichting van het IMA en verankering in de wet Alles kwam in een stroomversnelling met de vraag tot actieve deelname van de verzekeringsinstellingen aan de verwezenlijking van het actieplan “agenda 2002 voor verandering in de gezondheidszorg” van toenmalig minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke. De oprichting van het KCE was een logisch product van dat actieplan. Op gemeenschappelijk initiatief van alle verzekeringsinstellingen werd dan op 3 juli 2002 de VZW IMA opgericht. De statuten voorzagen in een vertegenwoordiging van RIZIV, KCE en FOD Volksgezondheid in de Raad van Bestuur en werden gepubliceerd in BS van 31 oktober 2002. De Programmawet I van 24 december 2002, omschreef vervolgens het wettelijk kader waarbinnen het IMA, als onderaannemer van de verzekeringsinstellingen, dient te evolueren en de opdrachten waarmee het wordt belast. De wet houdende diverse bepalingen van 27 december 2005, heeft het IMA dan nog aanvullend belast met de samenstelling en het beheer van de permanente individuele steekproef, die de gezondheidsuitgaven en de socio-demografische kenmerken van de Belgische bevolking bevat.

investeert in het evalueren van het beleid en het formuleren van beleidsaanbevelingen. De verzekeringsinstellingen stellen hun meestal overbevraagde experten ter beschikking van het IMA en hun IT-medewerkers slagen er steeds in snel en accuraat alle gevraagde data aan te leveren aan het IMA. Dit onvoorwaardelijk engagement is essentieel voor de continuïteit en kwaliteitsvolle werking van het IMA. Het IMA heeft zich zo kunnen ontplooien tot een betrouwbare en gewaardeerde actor en heeft zich kunnen positioneren als data-expertisecentrum binnen ons gezondheidszorgstelsel. Het IMA heeft ook een stevige vertrouwensrelatie opgebouwd met de diverse partners in het landschap. Het RIZIV (Dr. Ri De Ridder, Directeur-generaal van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging) en het KCE (Dr. Raf Mertens, Algemeen Directeur), lichtten op de viering toe wat voor hun instelling het belang is van het IMA. Zo bleek dat in 25% van de gepubliceerde KCE-rapporten IMA-data waren gebruikt. Naast een overzicht van wat zij met IMA-data, en -medewerking, hebben verwezenlijkt, gaven zij ook hun appreciatie en visie op een evoluerend partnerschap.

4. Met administratieve data bouwen aan een beter beleid

3. IMA als betrouwbare partner Het IMA streeft ernaar de ziekenfondsen te ondersteunen in hun rol om bij te dragen tot het behoud en de permanente verbetering van een performant, toegankelijk, kwaliteitsvol en doelmatig Belgisch gezondheidssysteem, gedragen door een duurzame financiële basis. Concreet brengt het IMA de data van de zeven verzekeringsinstellingen samen en verwerkt, analyseert en interpreteert deze in het kader van beleidsrelevante onderzoeksprojecten. Het IMA werkt daarvoor nauw samen met haar “natuurlijke” partners binnen de ziekteverzekering en de gezondheidszorg —RIZIV, KCE, FOD Volksgezondheid, Stichting Kankerregister, Planbureau— maar kent ook steeds frequenter overleg met de bevoegde communautaire instanties. Het IMA waakt ook over de strikte naleving van de privacywetgeving. Daarom werd van bij de start een streng veiligheids-, confidentialiteits- en privacybeleid uitgewerkt. Ook het toezicht op de kwaliteit van de gegevens, en het permanent streven naar een verbetering ervan, is een belangrijk aandachtspunt. Dankzij het IMA is het mogelijk de gegevens van alle Belgische verzekerden gecodeerd op één platform projectmatig te verzamelen en wordt de beschikbare medische en economische expertise in de verzekeringsinstellingen gebundeld. Zo heeft het IMA een aanzienlijke bijdrage geleverd tot de verhoging van de knowhow, de kwaliteit en de analysecapaciteit binnen het onderzoekslandschap. Als medebeheerder van de ziekteverzekering, is het een evidentie dat het IMA ook aanzienlijk

In de voorbije tien jaar werd heel wat gerealiseerd dankzij het werk van het IMA. De projecten werden vaak uitgevoerd in opdracht van, of in samenwerking met, de partners. Zo kwam ook de zogenaamde permanente steekproef tot stand (Mertens en Préal 2009) in samenwerking met de belangrijkste partners. Deze bevat permanente, longitudinale, gedetailleerde en gecodeerde gegevens voor 1 op 40 sociaal verzekerden. Het gaat om een baanbrekende structurele permanente ontsluiting van beleidsinformatie voor diverse actoren en instellingen. Als ziekenfonds en als patiëntenorganisatie zetten de verzekeringsinstellingen via het IMA ook in op preventie. Voorbeelden daarvan zijn de IMA-rapporten over borst- en baarmoederhalsscreening en de evaluatie van de campagnes voor griepvaccinatie van de risicogroepen. Ook het bewaken van de toegankelijkheid is steeds een bijzonder aandachtspunt. Het IMA heeft dan ook meegewerkt aan de evaluatie van de MAF, het OMNIO-statuut, de sociale derde betaler, de KCE-studie rond supplementen in ziekenhuizen en tal van studies die werden uitgevoerd op vraag van de diverse overeenkomstencommissies. Het IMA heeft ook meegewerkt aan de evaluatie van het voorschrijfgedrag van goedkope geneesmiddelen, aan de evaluatie van de opvolging van de richtlijnen voor prenatale zorgen, aan de evaluatie van de dialysefinanciering en aan het systeem van de referentiebedragen en de uitbreiding ervan met one-day en de carensperiode.


29

Empowerment van de patiënt ligt ziekenfondsen nauw aan het hart. Daarom reikt het IMA gegevens- en analysecapaciteit aan om, samen met de partners, studiewerk te verrichten rond het aspect doelmatigheid in de zorg en om meer transparantie te creëren over de kwaliteit van de zorg. Zo heeft het IMA in opdracht van de Nationale Raad voor KwaliteitsPromotie, gezorgd voor de individuele feedback naar de verstrekkers over hun voorschrijfgedrag voor geneesmiddelen, antibiotica in het bijzonder. Huisartsen en gynaecologen werden individueel geïnformeerd over de deelname van hun patiënten aan de borstkankerscreeningprogramma’s. Ook ziekenhuizen kregen een individuele feedback over de opvolging van de richtlijnen rond preoperatieve onderzoeken. Een eigen IMA-project rond diabetes heeft, voor wat de opvolging van patiënten betreft, de kwalitatieve meerwaarde van de diabetescentra aangetoond. Dit gaf mee de aanzet voor de invoering van de zorgtrajecten diabetes. De studie naar het gebruik van medische beeldvorming, zal de basis vormen voor nieuwe richtlijnen en regels in de radiologie (in samenwerking met de radiologen). Het IMA werkte recent ook mee aan het nieuwe financieringsmodel van wijkgezondheidscentra. Om deze bloemlezing van realisaties niet helemaal te laten ontaarden in een opsomming van projecten, verwijzen wij naar de powerpointpresentatie die veel genodigden op de studiedag gemist hebben omdat ze enkel geprojecteerd werd tijdens de receptie in het Paleis der Academiën (http://www.ima.smals. be/nl/imaweb/archives).

5. Ambities voor het volgend decennium Het IMA is ambitieus en moet mee-evolueren met de maatschappelijke behoeften en uitdagingen in een wijzigende politieke en economische context. Het IMA is daarom van plan om klassieke projecten te blijven uitvoeren in samenwerking met de diverse partners, maar ze wil ook nieuwe uitdagingen aangaan. Aan de overheid en de partners in het gezondheidsbeleid zal het IMA de nodige gegevens aanreiken zodat zij de juiste keuzes kunnen maken in de zoektocht naar het evenwicht tussen kwaliteit, betaalbaarheid en kostenbeheersing. Zo zal de overheid met behulp van het IMA en de ziekenfondsen sociaal gerechtvaardigde maatregelen kunnen uitwerken. Het IMA heeft dan ook de ambitie om een centraal aanspreekpunt voor de overheden te blijven, d.m.v. de rol van de mutualiteiten als tussenpersoon op alle bevoegdheidsniveaus, de

mogelijkheid tot aanwending van de expertise in het communautariseringsdebat en de vertrouwensrelatie die het lid heeft met zijn mutualiteit. Verder wil het IMA actief deelnemen aan de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren in de zorg, zowel op federaal als op gemeenschapsniveau. Het IMA werkt dan ook nu al actief samen met het project voor kwaliteitsindicatoren voor de Vlaamse ziekenhuizen. Het IMA staat namelijk in voor de productie van een indicator rond heropnames via de spoeddienst binnen de zeven dagen na initiële opname van de patiënt in een ziekenhuis. Concreet is recent ook een nieuw IMA-project opgestart dat moet bijdragen tot een verdere structurele ontsluiting van beleidsinformatie. In de IMA-ATLAS zullen anonieme longitudinale geografisch gestructureerde statistieken en indicatoren via de IMA-website ter beschikking worden gesteld. Aan het project zijn bovendien een aantal doelstellingen verbonden rond kwaliteit en efficiëntie van IMA-analyses.

5.1. Nominatieve informatie versus individuele privacyrechten – Wat primeert? In die toekomst stelt het IMA zich de vraag hoe ze een beter evenwicht kan vinden tussen de privacy van de zorgverlener en de belangen van de volksgezondheid. Het is trouwens de taak van de ziekenfondsen om patiënten te informeren, om hen bij te staan met advies. Een studie die grote verschillen aantoont in het aandeel keizersneden tussen ziekenhuizen en tussen gynaecologen1, wierp de vraag op of deze gegevens niet alleen per ziekenhuis, maar ook per verstrekker zouden mogen gepubliceerd worden. Een vraag die op de studiedag voor het eerst openlijk besproken werd in een debat met vertegenwoordigers van de Privacycommissie (Stefan Verschuere), academici (Prof. Myriam De Spiegelaere (ULB), Prof. Jos Dumortier (KU Leuven), Prof. Erik Schokkaert (KU Leuven), beleidsverantwoordelijken (Dr. Jo De Cock (RIZIV) en ziekenfondsen (Dr. Guy Peeters (NVSM)). Dr. JeanPierre Bronckaers modereerde het debat over het gevoelige spanningsveld tussen nominatieve informatie versus individuele privacyrechten en de vraag wat moet primeren. Dat financiële informatie (artsenhonoraria, prijs chirurgische ingrepen …) gerelateerd aan individuele artsen bekend zou mogen gemaakt worden, was al snel geen discussiepunt meer; voor sommigen zelfs een evidentie. Publicatie van andere statistieken per individuele zorgverstrekker (bijvoorbeeld het aantal bevallingen per gynaecoloog en het aandeel keizersneden) riep echter heel wat vragen op. Een van de problemen is de complexiteit van de interpretatie van de beschikbaar en publiek gestelde cijfers. Statistieken op niveau van individuele verstrekkers moeten gecorrigeerd worden, liefst

1 http://www.ima.smals.be/binaries/imaweb/nl/pdf/news/2012-12-18-bijlage-persnota-10-jaar-ima---finaal--.pdf 30


5

in overleg met de verstrekkers zelf. Een huisarts met relatief veel hoog bejaarden in zijn patiëntenbestand zal op basis van niet-gecorrigeerde cijfers namelijk heel anders scoren qua antibioticavoorschrijfgedrag dan een huisarts met een relatief jonger patiëntenbestand. Anderzijds zijn de cijfers van sommige verstrekkers zo extreem dat het verschil met collegae niet meer verklaarbaar is via verschillen in patiëntenprofiel. Hoewel verstrekkers zullen moeten evolueren van “therapeutische vrijheid” naar “therapeutische verantwoordelijkheid”, moet publicatie van individuele verstrekkergegevens dus altijd in overleg gebeuren. Nominatieve gegevens zomaar aanbieden aan het grote publiek of zondermeer rangordes publiceren is uit den boze. Een andere voorwaarde is uiteraard dat het duidelijk moet zijn wat we met de publicatie van deze gegevens willen bereiken. Deze finaliteit moet legitiem zijn, de publicatie van de gegevens pertinent. Het bekend maken van cijfers is bovendien meestal niet voldoende; de vraag is hoe we kunnen bijsturen, welke zijn de incentives. En daar knelt het schoentje, want er is geen evidente link tussen transparantie en kwaliteitsverbetering. Volledige transparantie naar patiënten lijkt gevaarlijk. Hebben alle patiënten gelijke toegang tot de aangeboden informatie en hebben ze wel allemaal de keuze? Hoe weten we zeker dat sommige vrouwen niet juist die gynaecoloog zullen kiezen waar ze de hoogste kans op keizersnede hebben? Anderzijds heeft de samenleving wel het recht om een specifieke arts te vragen waarom hij procentueel veel meer keizersneden uitvoert dan collegae. Eerder dan cijfers zomaar te publiceren, moeten we misschien met huisartsen in gesprek gaan. In hun rol van vertrouwenspersoon kunnen zij hun patiënten naar de juiste instellingen of zorgverstrekker begeleiden. Een tweede denkpiste is de patiënt advies geven via de adviserend geneesheren.

6. Tot slot … Het IMA heeft zich het afgelopen decennium gepositioneerd als betrouwbare partner binnen het gezondheidszorgstelsel. Op basis van IMA-data gebeuren wetenschappelijke, beleidsvoorbereidende studies en evaluaties. Op die manier geeft het IMA mee richting aan het gezondheidsbeleid en kan ze de toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg mee helpen verbeteren. Informatica-technisch zijn er quasi geen limieten meer die de IMA-ambities in de weg kunnen staan. Maar zoals andere instellingen, wordt ook het IMA geconfronteerd met tekorten aan mensen en middelen. Maximale samenwerking —intermutualistisch en met de “natuurlijke partners”— eventueel in combinatie met structurele financiering, zijn noodzakelijk om de beperkte middelen zo efficiënt mogelijk in te zetten. Tot slot, het IMA leeft binnen CM. Verschillende medewerkers zijn van ver of van nabij, voor een klein of groot percentage van hun werktijd betrokken bij de datatrajecten, de projecten of de dagdagelijkse werking.

7. Referenties Mertens R, Préal R. 2009. De permanente steekproef: een eldorado voor epidemiologen?. CM-Informatie. 236. 33-35.

Op zijn minst zou het beleid over transparante gegevens moeten kunnen beschikken om een kwaliteitsvolle gezondheidszorg voor alle patiënten te garanderen. Daarnaast zullen we ook rekening moeten houden met een aantal juridische criteria en zal het wettelijk kader deels nog gecreëerd moeten worden. Prof. Dumortier merkte terecht op dat hoe langer hoe meer nominatieve informatie toch publiek wordt via de sociale netwerken. Kunnen we dan niet beter objectieve informatie geven? Als patiënten zelf aan het debat zouden hebben deelgenomen, zouden ze het waarschijnlijk volmondig eens zijn geweest met Prof. Schokkaert: “Als patiënt ben ik van mening dat ik absoluut recht heb op die informatie.” Misschien moeten we, om niet verder achterop te hinken ten opzichte van onze noordelijke buren, prioriteiten stellen en —met een aantal voorwaarden voor ogen— het pad effenen voor meer transparantie rond kwaliteitsindicatoren. Het pad zal aanvankelijk vol kuilen zitten, maar er zal dan tenminste een pad zijn waaraan gewerkt kan worden.

6


31

Inhoudstafel

CM-Informatie

Inleiding2

verschijnt vier maal per jaar (maart,

50 jaar ZIV 3 De kwaliteit van de zorg in een ziekenhuis: een bruisende wereld in verandering.

derlands en in het Frans en is gratis te

Begroting 2013 Een begroting die oproept tot gematigdheid. Achtste CM-barometer van de ziekenhuisfactuur Ziekenhuisfactuur ontspoort voor duizenden Belgen

juni, september, december) in het Neconsulteren op: http://www.cm.be/ CM-Informatie. U kan zich daar tevens inschrijven op een mail-alert zodat u wordt verwittigd bij het verschijnen van een nieuw nummer.

8

15

IMA28 Het InterMutualistisch Agentschap blies 10 kaarsjes uit

Colofon Verantwoordelijke uitgever

Marc Justaert, Dorpstraat 403, 3061 Leefdaal

Hoofdredactie Michiel Callens Eindredactie

Olivier Gillis, Valérie Guillaume

Vertaling

dienst vertaling LCM

Layout

dienst comma LCM

Druk Poot (gedrukt op gerecycleerd papier) Retouradres

Gerda Van Hecke, LCM – Logistiek/WP, Haachtsesteenweg 579, PB 40,

1031 Brussel, [email protected], 02 246 41 08

CM-Informatie Analyses en standpunten

Recommend Documents