Claimsafhandeling in polisclausules Pieter Leerink ACIS-symposium 29 november 2013
Agenda Schaderegelingsclausule Algemene opmerkingen Brandverzekering Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aansprakelijkheidsverzekering
Algemeen “De aard van de verzekeringsovereenkomst brengt in beginsel mee dat de verzekeraar een verzoek om dekking niet dan na behoorlijk onderzoek dient af te wijzen en dat hij de afwijzing duidelijk behoort te motiveren.” HR 3 februari 1989, NJ 1990, 476 (Ohra/Goilo).
Algemeen Mogelijke gevolgen: Bewijsrechtelijk (onvoldoende gemotiveerd betwist)
Tuchtraad Assurantiën (zie o.a. uitspraken 2013 nr. 1 en 2)
Schadeplichtig (art. 6:119 BW gefixeerd op rente en kosten) (zie ook Lindenbergh, ‘De prijs van vertraging’, AVS 2013/15)
Algemeen Gedragscodes: • • • • •
Gedragscode behandeling letselschade Gedragsregels bij expertise motorrijtuigen Gedragscode persoonlijk onderzoek Gedragscode schade-expertiseorganisaties Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA) • Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen
Algemeen CvB Kifid 2012/440: “Indien een verzekerde aanspraak maakt op uitkering op grond van een verzekering, dan zal de verzekeraar die vordering niet dan na behoorlijk onderzoek mogen afwijzen en de afwijzing behoorlijk moeten motiveren. Uit de eisen van redelijkheid en billijkheid kàn voortvloeien dat, wanneer de verzekeraar zijn afwijzing op een bepaalde grond heeft doen steunen, hij daarop niet kan terugkomen door haar nadien, wanneer die grond onjuist is gebleken, op een andere grond te baseren (vgl. HR 3 februari 1989, NJ 1990/476).”
Algemeen CvB Kifid 2012/440: Omstandigheden van het geval bepalend, o.a. o de mate van precisie en stelligheid, o gaat het om een verzoek van de verzekerde een standpunt te willen innemen in verband met door hem te maken kosten of om een verzoek om dekking van reeds geleden schade. In deze zaak gaat het om een verzoek om dekking van reeds veroorzaakte schade en het aanvoeren van nieuwe verweren door verzekeraar in hoger beroep. Dat mocht.
AOV Voorbeeld polisclausule “De mate en de duur van de arbeidsongeschiktheid en de omvang van de uitkering worden door Generali vastgesteld aan de hand van de gegevens van door haar aangewezen medische en andere deskundigen.” Soms is ook opgenomen een recht op herbeoordeling.
AOV Protocol bij claims op individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (aov). Voorziet in duidelijke communicatie over: melding claimbehandeling bezwaarmogelijkheden
AOV Hof Amsterdam 21 oktober 2008, LJN BH5983 AOV-verzekeraar is onderzoeksplicht naar claim niet nagekomen. Stelplicht en bewijslast bij verzekerde. Als sanctie stelt Hof lage eisen aan stelplicht verzekerde en hoge eisen aan gemotiveerde betwisting door verzekeraar.
AOV Hof Amsterdam 30 november 2010 ECLI:NL:GHAMS:2010:BO7193 • Langslepende zaak tegen NH1816. • Cassatieberoep NH afgewezen. • Vervolgens stelt NH niet voortvarend alsnog mate van arbeidsongeschiktheid vast. • Gestelde 100% arbeidsongeschiktheid staat als onvoldoende gemotiveerd betwist vast.
AOV Hof Amsterdam 11 augustus 2009 ECLI:NL:GHAMS:2009:BK9363 • Claim afgewezen na neurologisch en psychiatrisch onderzoek • Post whiplash syndroom voldoende medisch vastgesteld als herkenbaar en benoembaar ziektebeeld • Somatoforme stoornis niet medisch vastgesteld • Cognitieve beperkingen passend bij PWS onvoldoende onderzocht/meegenomen
AOV CvB Kifid 2012/21 Geen aanleiding voor nader medisch onderzoek. Verzekerde heeft onvoldoende duidelijk gemaakt waarom de voorhanden zijnde medische informatie kan wijzen op een toename van arbeidsongeschiktheid. GC Kifid 2012/19 Commissie gelast nader medisch onderzoek naar gehoorklachten.
AOV Hof Arnhem/Leeuwarden 13 augustus 2013 ECLI:NL:GHARL:2013:6004 • AOV-claim correct onderzocht en afgewezen • Na 1,5 jaar bezwaar. • Verzekeraar werkt voortvarend mee aan nieuw onderzoek • Na 4 jaar komt recht op uitkering 40% arbeidsongeschiktheid vast te staan • Verzekeraar keert alsnog uit maar weigert rente te vergoeden, omdat zij niet is tekort geschoten
AOV Hof Den Bosch 4 september 2012 ECLI:NL:GHSHE:2012:BX9465 • Rapport persoonlijk onderzoek uitgesloten van bewijs • In brief alleen grond opgenomen vermoeden van fraude, niet dat feitenonderzoek onvoldoende uitsluitsel geeft voor verantwoorde beslissing • Alternatieve en minder ingrijpende wegen waren mogelijk
Aansprakelijkheid NBA 2007: “4.3. Schaderegeling Verzekeraars belasten zich met de regeling en vaststelling van de schade. Zij hebben het recht benadeelde derden rechtstreeks schadeloos te stellen en met hen schikkingen te treffen (…).”
Aansprakelijkheid P.M. Leerink, 'Schaderegelingsclausules in aansprakelijkheidsverzekeringen'; ACIS-serie deel 8, 2011 • Contractuele vertegenwoordigingsbevoegdheid tot regeling en vaststelling van de schade • In naam en voor rekening van verzekerde aanspraak beoordelen en schade te regelen • Uit de aard van de aansprakelijkheidsverzekering vloeit voort dat de verzekeraar de leiding van het geschil heeft en kosten van verweer draagt
Aansprakelijkheid • Vrijheid in uitoefening volmacht door verzekeraar kent grenzen • Belang van verzekerde in het oog houden/overleg • Verzekeraar heeft legitiem belang om binnen grenzen van de dekking zelf te beslissen over aansprakelijkheid en schade • Verzekerde kan ook afzien van beroep op dekking waarmee volmacht vervalt • Verweer is niet goed deelbaar in een gedekt deel en niet gedekt deel
Aansprakelijkheid Tegengestelde belangen: • • • • •
Maximaal verzekerde som Eigen risico Commerciële relatie Affectieve relatie Tegenvordering
Voor diverse casusposities zie J.J. Wansink , ‘De algemene aansprakelijkheidsverzekering’, 2006 en mijn bijdrage uit 2011.
Aansprakelijkheid Hof Den Haag 6 maart 2007, S&S 2008, 90 • • • • •
Aegon had de leiding in proces Geen overleg gevoerd over appèl In appèl eisvermeerdering, schade boven max. Rb: ‘Aegon aansprakelijk’ Hof: ‘Geen causaal verband’
Aansprakelijkheid Claimbehandeling • • • • • • •
Dekkingsvoorbehoud Verzekerde som Eigen risico Cost inclusive Advocaatkeuze Overleg verzekerde Binden verzekerde (volmacht, schijn van?)
Brand Hof Amsterdam 1 maart 2007 ECLI:NL:GHAMS:2007:BA9981 “Voorop staat dat de verzekerde het verzekerde evenement aannemelijk moet maken, waarna verzekeraars daartegen tegenbewijs kunnen leveren. In dat kader zijn verzekeraars in redelijkheid tot onderzoek naar de oorzaak van het evenement gerechtigd. Dat onderzoek vindt onder meer zijn begrenzing in de voortvarendheid waarmee die onderzoeken worden verricht en de resultaten die het onderzoek oplevert.”
Brand Hof Arnhem Leeuwarden 30 juli 2013 ECLI:NL:GHARL:2013:5719 • • • • •
Onderzoek brandstichting door verzekeraar Art. 6 lid 2 EVRM niet van toepassing Geen onrechtmatig verkregen bewijs Voldoende gemotiveerde betwisting door verzekerde Hof gelast nieuw deskundigenonderzoek
Brand HR 21 januari 2011 ECLI:NL:HR:2011:BO5203 • • • •
Herbouwwaarde als herbouw binnen 3 jaar voltooid Bevoorschotting Tekst polis Art. 6:248 lid 1 en 2 BW
Brand Art. 8.9 NBB 2006 “Elke verschuldigde schadevergoeding zal door verzekeraars worden voldaan binnen 4 weken na ontvangst van alle noodzakelijke gegevens. Verzekeraars zullen nooit eerder in verzuim zijn dan vanaf 4 weken na deze ontvangst.” Art. 6:81 BW: verzuim, opeisbaar, artikelen 6:82 en 6:83, behalve voor zover de vertraging niet toerekenbaar is.
DANK VOOR UW AANDACHT
