# " # $ % # " $ " ! )% #% $ "! ), , ##, ! % % +% + ! *" $ ("# # ( (" )% " $, $ " # # $ # ,$ ) % $! % /# /% % % + % #% ' # %#% -/ #% , #% + $ #% % &%+% " #"# $ " #"# # " $ /# $ . #% !" ( ) # + %" % % $ %% )" #"# , #%' -* ) $'/ ( #" #% ( +- $ #% +% , " %" % ) % ) $%# , " & / #" $" "/% $!
CHIRURGIE VYŠŠÍHO VÌKU Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Radan Brùha, CSc. MUDr. Rudolf Demeš, CSc. MUDr. Josef Hoøejš MUDr. Jiøí Hubík MUDr. Robert Hvížï MUDr. Miroslav Ilgner doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. MUDr. Jiøí Klofanda MUDr. Eva Kotrlíková prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc. MUDr. Jaromír Køemen MUDr. Petr Køíž
MUDr. Jan Matek MUDr. Oldøich Paul prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc. MUDr. Jaromír Petrtýl, CSc. MUDr. Martin Sedláø Bc. Dagmar Škochová doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. MUDr. Stanislav Trèa MUDr. Jan Ulrych MUDr. Josef Výborný prof. MUDr. Miroslav Zeman, DrSc.
Recenze: doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2008 Cover Photo © fotobanka allphoto 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 3471. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Palèová Sazba a zlom Vladimír Vašek Poèet stran 208 1. vydání, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod
Autoøi knihy dìkují firmì Kniha vznikla za podpory grantu IGA MZd ÈR 8830-4. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 978-80-247-2604-5 (tištČná verze) ISBN 978-80-247-6219-7 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Autoøi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod (J. Šváb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1
Patofyziologie (J. Šváb) . . . . . . . . . . 1.1 Stáøí . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Kardiovaskulární systém . . . . . . 1.3 Dýchací systém . . . . . . . . . . . 1.4 Vyluèovací systém . . . . . . . . . 1.5 Funkce jater . . . . . . . . . . . . 1.6 Nervový systém . . . . . . . . . . 1.7 Farmakodynamika . . . . . . . . . 1.8 Patofyziologie operaèního zákroku .
2
Indikace k chirurgickým výkonùm (M. Kasalický) . . . . . . . . . . . . . 25
3
Zvláštnosti v pøedoperaèním vyšetøení a pøípravì pacientù 3. 1 Informovaný souhlas s operací . . . . . . . . . . . . . 3.2 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Plánovaná operace. . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Akutní operace . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Pøedoperaèní pøíprava. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Místní pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . 3.3.2 Celková obecná pøíprava . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Celková speciální pøíprava . . . . . . . . . . .
(J. Ulrych) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
29 29 31 31 34 34 35 35 36
4
Pohled internisty na rizika operaèního zákroku (M. Ilgner) 4.1 Pøedoperaèní vyšetøení a vyhodnocovací systémy . . . 4.2 Kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Respiraèní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Neuropsychické a cévní zmìny mozku . . . . . . . . 4.5 Zmìny nutrice, zažívacího systému . . . . . . . . . . 4.6 Zmìny moèového systému . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Svalový a kosterní systém . . . . . . . . . . . . . . . 4.9 Trombóza a embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
41 42 47 52 52 54 55 55 55 56
5
Poznámky radiologa (J. Hoøejš) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6
Úloha endoskopie (R. Brùha, J. Petrtýl) 6.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Komplikace . . . . . . . . . . . 6.2.1 Obecné komplikace . . . . 6.2.2 Specifické komplikace . . 6.3 Prevence komplikací . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . .
15 15 19 19 20 20 20 21 21
65 65 66 66 66 68
7
Anestezie (P. Køíž) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Fyziologické zmìny . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Srdce a krevní obìh . . . . . . . . . . . 7.1.2 Dýchací ústrojí . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Vyluèovací ústrojí . . . . . . . . . . . 7.1.4 Nervový systém . . . . . . . . . . . . . 7.1.5 Jaterní funkce . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Farmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Anesteziologický postup . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . 7.3.2 Kategorizace anesteziologického rizika 7.3.3 Specifické anesteziologické riziko . . . 7.3.4 Chronická medikace . . . . . . . . . . 7.3.5 Premedikace . . . . . . . . . . . . . . 7.3.6 Volba anesteziologické techniky . . . . 7.3.7 Celková anestezie . . . . . . . . . . . . 7.3.8 Regionální anestezie . . . . . . . . . . 7.3.9 Periferní blokády . . . . . . . . . . . . 7.4 Èasná pooperaèní péèe . . . . . . . . . . . . .
8
Náhlé pøíhody bøišní (M. Pešková, J. Klofanda, J. Matek) . . . . . . . . . . 79 8.1 Nejèastìjší diagnózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8.2 Klinické trendy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
9
Operace hrudní stìny (R. Demeš) . . . . . . . 9.1 Vyšetøení nemocného hrudním chirurgem 9.2 Chirurgické intervence dutiny hrudní . . 9.3 Zánìtlivá onemocnìní pleurální dutiny . 9.4 Plicní emfyzém a spontánní pneumotorax 9.5 Úrazy hrudníku . . . . . . . . . . . . . .
10 Operace bøišní stìny (S. Trèa) 10.1 Anatomické aspekty . . 10.2 Epidemiologie . . . . . 10.3 Infekèní zánìty . . . . . 10.4 Ventrální kýly . . . . . 10.5 Krvácení . . . . . . . . 10.6 Nádory . . . . . . . . . 10.7 Operaèní vstupy . . . . 10.8 Stomie. . . . . . . . . . 10.9 Poranìní . . . . . . . . 10.10 Anestezie . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69 69 69 69 70 70 70 71 71 71 72 72 73 73 74 74 75 77 77
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
83 83 86 87 87 88
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
91 91 91 91 92 93 94 96 96 96 96
11 Operace hepatopankreatobiliární oblasti (J. Šváb) . . . . . . . . . . . . 99 11.1 Onemocnìní jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.2 Onemocnìní žluèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 11.3 Onemocnìní slinivky bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
12 Chirurgie gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Chirurgie gastroezofageální junkce, žaludku a duodena (Z. Krška) 12.1.1 Onemocnìní gastroezofageální junkce . . . . . . . . . . 12.1.2 Vøedová choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.3 Nádory žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Chirurgie støeva (J. Hubík) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Limitující faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.2 Nenádorové onemocnìní støev . . . . . . . . . . . . . . 12.2.3 Ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.4 Idiopatické støevní zánìty . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.5 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Krvácení do gastrointestinálního traktu (J. Šváb) . . . . . . . . . 12.3.1 Pøíèiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.2 Klinické projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
107 107 107 112 115 118 118 119 119 120 120 124 124 125
13 Gerontoonkochirurgie (J. Šváb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Biologické chování nádorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Metodika léèebných plánù a postupù . . . . . . . . . . . . . 13.3 Hodnocení operaèního rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Pooperaèní letalita a morbidita . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Diagnostický a rozhodovací postup . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Naše zkušenosti s léèbou kolorektálního karcinomu (O. Paul) 13.7 Nádory jícnu (M. Pešková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.2 Strategie léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.3 Pøíprava k operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.4 Chirurgická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.5 Paliativní léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.6 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
127 128 129 129 129 130 133 137 138 139 140 140 140 141
14 Laparoskopická chirurgie (Z. Krška) . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Analýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Analýza elevace intraabdominálního tlaku a polohy 14.2.2 Analýza jednotlivých typù operací . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
143 143 144 145 146
15 Poranìní ve vyšším vìku (M. Zeman, M. Sedláø) 15.1 Výskyt a etiologie zranìní . . . . . . . . 15.1.1 Pády . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.2 Poranìní hlavy a mozku . . . . . . 15.1.3 Poranìní hrudníku a bøicha . . . . 15.1.4 Poranìní pohybového ústrojí . . . 15.1.5 Èasná péèe o poranìného . . . . . 15.2 Pøíèiny vzniku zlomenin . . . . . . . . . 15.2.1 Patofyziologie kostní tkánì . . . . 15.3 Diagnostika a léèení zlomenin . . . . . . 15.3.1 Poranìní páteøe . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
153 153 153 154 154 154 155 155 155 156 157
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
15.3.2 15.3.3 15.3.4 15.3.5
Zlomenina distálního pøedloktí . . . . . Zlomeniny proximálního humeru . . . . Zlomeniny horního konce stehenní kosti Polytraumata . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
158 158 159 160
16 Intenzivní péèe u seniorù (J. Výborný, R. Hvížï) . . . . . . . . . . . . . . 163 16.1 Intenzivní medicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 16.2 Naše výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 17 Ošetøovatelská péèe (D. Škochová) . 17.1 Demografický vývoj . . . . . 17.2 Závratì, instabilita a pády . . . 17.3 Bolest . . . . . . . . . . . . . 17.3.1 Definice . . . . . . . . 17.4 Riziko vzniku dekubitù . . . . 17.5 Výživa starších pacientù . . . 17.6 Vyprazdòování . . . . . . . . 17.6.1 Inkontinence moèi . . . 17.6.2 Inkontinence stolice . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
169 169 169 171 171 172 175 177 177 177
18 Význam spolupráce nutricionisty a chirurga (E. Kotrlíková, J. Køemen) 18.1 Malnutrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.1 Definice a nebezpeèí malnutrice . . . . . . . . . . . . . 18.1.2 Diagnostika, nutrièní screening . . . . . . . . . . . . . . 18.1.3 Obezita a malnutrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Základy enterální a parenterální výživy . . . . . . . . . . . . . 18.2.1 Složení výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.2 Enterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.3 Parenterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Výživa v perioperaèním období . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3.1 Pøedoperaèní nutrièní podpora . . . . . . . . . . . . . . 18.3.2 Pooperaèní nutrièní podpora u pacientù v nutrièním riziku 18.3.3 Pooperaèní nutrièní podpora u „zdravých“ pacientù . . . 18.4 Dlouhodobá a specializovaná nutrièní podpora . . . . . . . . . 18.4.1 Indikace k dlouhodobé nutrièní podpoøe . . . . . . . . . 18.4.2 Specializovaná nutrièní podpora – jednotky intenzivní metabolické péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4.3 Domácí parenterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
181 181 181 183 183 184 184 185 186 186 186 187 188 188 188
. . 188 . . 189
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Je to vzácná shovívavost pøírody, že nás tak dlouho nechává naživu. Montaigne
Nikdo nám neøekl, že stárnutí je taková døina... Samotné stárnutí je práce na plný úvazek, aby èlovìk jakž takž fungoval. Ingmar Bergman
Nezavrhuj mne, až budu starý, neopouštìj mne, až mì síly opustí. Žalm 71
Není málo èasu, který máme, ale mnoho èasu, který nevyužijeme. Lucius Annaeus Seneca
Cokoli udìláte dobrého, zùstává. Albert Schweitzer
Seznam autorù
Autoøi MUDr. Radan Brùha, CSc. IV. Interní klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Rudolf Demeš, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Josef Hoøejš Radiodiagnostická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jiøí Hubík I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Robert Hvížï I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Miroslav Ilgner I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jiøí Klofanda I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Eva Kotrlíková I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jaromír Køemen I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Petr Køíž KARIM UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jan Matek I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Oldøich Paul I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc. (=) I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jaromír Petrtýl, CSc. IV. Interní klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Martin Sedláø I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze
11
12
Chirurgie vyššího vìku
Bc. Dagmar Škochová I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Stanislav Trèa I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jan Ulrych Fyzikální ústav, MFF UK MUDr. Josef Výborný I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze prof. MUDr. Miroslav Zeman, DrSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze
Úvod
13
Úvod Demografická data svìdèí o zvyšujícím se vìku obyvatelstva civilizovaného svìta v prùbìhu celého 20. století ve srovnání se stoletími pøedchozími. Dùvod je multifaktoriální. Vymizely epidemie nákaz, zlepšilo se sociální zázemí a zdravotní péèe. Poznání patofyziologie øady nemocí vedlo k jejich prevenci. Pøesto se pøi zvyšujícím se vìku populace absolutnì èi relativnì zvyšují i poèty degenerativních a nádorových onemocnìní. Za posledních 50 let narùstají poèty pøíslušníkù vyšších roèníkù. Tento nárùst a zlepšující se péèe o nemocné vedly k rozšíøení indikací k chirurgické léèbì. Nejen internista, ale i chirurg se dennì setkává s problémem øešení nemoci a indikace k operaci a rozvaze o její únosnosti a musí ho øešit. Jedná se o široký problém zdravotnický, ekonomický a sociální. Operaèní výkony vycházejí z klasické chirurgie, jen indikaèní spektrum je tøeba vážit citlivì vzhledem k pestrosti funkèních zmìn pøirozených i získaných v dùsledku nemocí, které s sebou vìk pøináší. Vedle klasické chirurgie se zaøadily miniinvazivní výkony. Svou cestu si razí smìrem k chirurgii vyššího vìku laparoskopie a torakoskopie. Do spektra chirurgických výkonù zasahují další obory: invazivní radiologie a endoskopie. Dnes stojíme pøed novì zavádìnými endoskopickými intervenèními výkony (NOTE). Z pøedložené problematiky vznikl na tradièním Kukulovì veèeru Spolku èeských lékaøù v Praze v Lékaøském domì 5. února 2007 podnìt, abychom se znovu nad chirurgií vyššího vìku zamysleli a sestavili toto dílo, protože od posledního vydání knihy Miroslava Manna „Vybrané kapitoly z bøišní chirurgie“ právì uplynulo tøicet let. Že se nìco v chirurgickém pøístupu k staršímu nemocnému zmìnilo, si uvìdomily všechny spolupracující obory, možná nìkdy více než chirurgové sami, protože ti žijí v zajetí trvale se zvyšujícího poètu rizikových výkonù.
Kniha vznikla za podpory grantu IGA MZd ÈR 8830-4.
Patofyziologie
1
15
Patofyziologie
Každý organizmus má hranice života v narození a smrti. Od poèátku dochází ke zmìnám v jeho funkcích až po stáøí, jehož zaèátek je udáván v rozmezí od 60 do 65 let. Jako hranice vysokého stáøí je udáván vìk 75, pøípadnì 80 let. Demografický vývoj je charakterizován stárnutím populace. Na celém svìtì, vèetnì Evropy a Èeské republiky, pøibývá seniorù, respektive osob ve vyšším vìku. Dochází ke geriatrizaci medicíny. To znamená pochopení potøeb a problémù geriatrických pacientù. Programem moderní gerontologie je øešit problémy jednak zkvalitnìním péèe, jednak zlepšením sociálních služeb. Souèasná gerontologie zastává názor, že geriatrickou medicínu je nutno chápat jako spektrum služeb zabývajících se prevencí v duchu zdravého stárnutí, léèbou akutních i chronických onemocnìní a rekonvalescenci, vèetnì následné péèe pøi poruchách sobìstaènosti a sebeobsluhy v osobním životì seniorù.
1.1
Stáøí
Stáøí bývá definováno jako pozdní fáze ontogenze, je chápáno jako pøirozený dùsledek involuèních zmìn, funkèních i morfologických, a je charakterizováno výraznou interindividuální variabilitou. Staøecký fenotyp je ovlivòován okolním prostøedím, zdravotním stavem, životním stylem, sociálnì ekonomickými vlivy a osobností jedince, vèetnì jeho sebehodnocení a adaptace na okolí. Mnohoèetnost a individuálnost pøíèin a projevù stáøí, jejich vzájemná podmínìnost a rozpornost jsou pøíèinou obtížného vymezení a èlenìní stáøí. Obvykle rozlišujeme stáøí kalendáøní, sociální a biologické. Kalendáøní stáøí se zdá jednoznaènì vymezitelné, avšak bez rozlišení interindividuální variability. Souèasnì orientaènì rozlišujeme tyto gerontologické kategorie: • 65–74 let tzv. mladí senioøi, charakterizovaní problematikou penzionování a seberealizace pøi trávení volného èasu a zvládání bìžných denních aktivit, 75–84 let jsou tzv. staøí senioøi s problematikou adaptace a tolerance zátìže a øeše• ní osamìlosti, • 85 a více let, tzv. velmi staøí senioøi, jejichž hlavní starostí je øešení sobìstaènosti a zabezpeèení bìžného života. Sociální stáøí rozdìluje vìk podle sociálnì ekonomického postavení ve spoleènosti na pøedproduktivní vìk (dìtství a pøíprava na budoucí povolání), produktivní vìk (biologická a sociálnì ekonomická produktivita), postproduktivní vìk (poèátek stáøí) a období závislosti (ztráta sobìstaènosti, biologický marazmus). Biologické stáøí je oznaèení konkrétní míry involuèních zmìn, funkèního stavu a výkonnosti (kondice) daného jedince. Stáøí je složitý dynamický proces a pøedìl mezi støedním a vysokým vìkem lze jen tìžko definovat. Souèasná gerontologie považuje vìk 75 let jako uzlový ontogenetický bod, kdy zaèíná vlastní stáøí. Podle dostupných demografických dat se z hlediska vìkové struktury i v roce 2006 prohlubovalo stárnutí obyvatelstva v ÈR, index stáøí se zmìnil tak, že na 100 dìtí do 15 let nyní pøipadá nepatrnì více než 100 osob ve stáøí nad 64 let. K nárùstu došlo v za-
16
Chirurgie vyššího vìku
Tab. 1.1 Vìková struktura obyvatel ÈR v roce 2006
vìková skupina
celkem poèet
muži %
poèet
ženy %
poèet
%
0
105 775
1,0
54 541
1,1
51 234
1,0
1–4
387 834
3,8
199 244
4,0
188 590
3,6
5–9
450 045
4,4
231 306
4,6
218 739
4,2
10–14
535 860
5,2
274 974
5,5
260 886
5,0
15–19
651 247
6,3
333 223
6,6
318 024
6,0
20–24
694 953
6,8
356 689
7,1
338 264
6,4
25–29
829 472
8,1
424 645
8,4
404 827
7,7
30–34
902 760
8,8
461 730
9,2
441 030
8,4
35–39
708 610
6,9
362 618
7,2
345 992
6,6
40–44
701 559
6,8
357 652
7,1
343 907
6,5
45–49
652 845
6,3
329 481
6,6
323 364
6,1
50–54
763 858
7,4
378 166
7,5
385 692
7,3
55–59
778 943
7,6
378 098
7,5
400 845
7,6
60–64
640 991
6,2
300 913
6,0
340 078
6,5
65–69
450 751
4,4
202 212
4,0
248 539
4,7
70–74
370 844
3,6
154 885
3,1
215 959
4,1
75–79
325 288
3,2
123 091
2,4
202 197
3,8
80-84
222 369
2,2
71 992
1,4
150 377
2,9
85-89
82 377
0,8
23 546
0,5
58 831
1,1
90–94
24 912
0,2
5 958
0,1
18 954
0,4
5 896
0,1
1 220
0,0
4 676
0,1
10 287 189
100,0
5 026 184
100,0
5 261 005
100,0
95+ celkem
493 609
4,8
253 785
5,0
239 824
4,6
0–14
1 479 514
14,4
760 065
15,1
719 449
13,7
15–49
x
x
x
x
2 515 408
47,8
15–64
7 325 238
71,2
3 683 215
73,3
3 642 023
69,2
65+
1 482 437
14,4
582 904
11,6
899 533
17,1
0–4
celkem 1995
10 321 344
5 016 515
5 304 829
celkem 2000
10 266 546
4 996 731
5 269 815
celkem 2005
10 251 079
5 002 648
5 248 431
Patofyziologie
17
Tab. 1.2 Zvyšující se prùmìrný vìk operovaných pro nìkterá onemocnìní (ÚZIS)
1981
1986
1992
1994
1997
2000
2003
kolorektální karcinom
64,5
65,5
66,6
67,2
67,4
67,5
67,5
gastroduodenální vøed
46,6
46,3
49,4
52,3
56,0
56,1
60,0
kýly
33,9
36,7
38,7
41,7
45,6
48,4
62,6
divertikulární nemoc
55,6
59,1
60,3
63,6
63,5
63,9
64,2
onemocnìní žluèníku
48,4
50,7
51,6
54,7
55,9
56,6
57,5
stoupení osob ve vìku nad 80 a více let, jichž je nyní v populaci ÈR více než 335 514, tj. 3,3 % (82) (tab. 1.1). Zhruba pøed 40 lety, byly zavedeny nové operaèní techniky, øadu výkonù pøevzaly jiné obory a odbornosti. Díky pokroku v ošetøovací technice došlo k zásadní zmìnì v ošetøování nemocných ve vyšším vìku. Když v 60. letech konèily indikace k elektivním výkonùm u pacientù v 50, pak 60 letech, dnes je tato hranice dík poznání fyziologie a patofyziologie, ale i dík technice v lékaøství stále èastìji pøekraèována. Otázka chirurgie vysokého vìku stále není odpovídajícím zpùsobem diskutována. Dobøe je to vidìt v uèebnicích všeobecné chirurgie na indikacích k hernioplastikám, kde indikace k elektivním výkonùm konèily v 60 letech vìku nemocných. Pokroky v ošetøovatelské technice vedly ke snížení úmrtnosti u starší populace o 40–50 %. Demografické ukazatele nás plynule dovedly až k výkonùm u nemocných starších než 65 let (tab. 1.2). Pøesto morbidita a mortalita v této skupinì operovaných nad 65 let vìku nás svým podílem až 60 % z úhrnu všech operací vedou k opatrnosti v indikacích. V dùsledku zvyšování prùmìrného vìku populace a snižování porodnosti se oèekává, že v letech 2010–2030 bude 75 % obyvatel ve vìku nad 65 let a že poèty žijících ve vìku nad 85 let se do roku 2050 zvýší 7×. Již nyní musíme dbát na zdokonalování pøedoperaèní, operaèní a pooperaèní péèe (11, 31, 47, 66). Bude se to týkat chirurgie samé, anesteziologie a farmakologie. Problém je výzvou ke znovuzamyšlení se nad nejzákladnìjšími pravidly obecné chirurgie.
% maximální funkce orgánù
100 maximální
80
funkèní rezerva
60
40
20
bazální
0 20
30
40
50 vìk
Graf 1.1 Vývoj funkèní rezervy v prùbìhu vìku
60
70
80
90
K57 K80 K81 K82 K83
K40 K41 K42 K43 K44 K45 K46
K25 K26 K27
C18 C19 C20 C21
ZN tlustého støeva ZN rektosigmoideální jun. ZN koneèníku – rekta ZN øiti a øitního kanálu C18–C21 žaludeèní vøed dvanáctníkový vøed peptický vøed neurè. lokal. K25–K27 tøíselná kýla stehenní kýla pupeèní kýla bøišní kýla bránièní kýla jiné bøišní kýly neurèená bøišní kýla K40–K41 divertikulární nem. støeva žluèové kameny zánìt žluèníku jiné nemoci žluèníku jiné nemoci žluè. cest K80–K81
kód dg skupina základních dg
55,8 51,2 56,4 54,5 48,7
2 000 302 669 73
24 539
60,3 63,6 60,0
440
13 525
840
1 602
59,2 62,2
10 643
63,9
40,2
3 493
1 787
55,1
83
59,1
4 216 49,2
58,9
17 919
59,5
65,7
14 958
219
64,0
156
1 681
64,4
5 272
58,8
64,9
2 316
66,8
2 147
7 374
104
96
359
6 815
274
21 170
74
449
184
1 268
2 648
92
16 455
631
27
177
427
4 205
47
1 544
578
2 036
z toho poèet operovaných
muži prùm. vìk
7 383
poèet pøípadù
54,9
51,2
56,0
56,9
54,9
59,6
46,5
47,4
54,9
45,7
52,8
35,2
59,6
47,5
52,6
54,4
56,8
50,7
66,1
61,9
64,7
65,7
67,4
prùm. vìk
25 266
1 898
612
960
21 796
2 751
10 352
95
746
361
3 245
2 999
199
2 707
3 566
189
1 235
2 142
10 110
206
2 593
1 448
5 863
poèet pøípadù
57,3
65,6
59,2
61,1
56,4
69,6
49,6
58,2
60,5
61,7
58,8
42,5
63,9
40,5
69,2
66,2
69,3
69,4
67,1
63,4
67,0
67,4
67,1
prùm. vìk
20 697
162
191
708
19 636
346
8 629
77
604
132
2 118
2 626
207
2 865
399
15
112
272
2 795
37
736
422
1 600
z toho poèet operovaných
ženy
50,8
56,3
54,4
53,2
50,7
66,9
45,3
52,4
58,4
54,4
56,8
39,8
63,8
37,1
65,2
53,6
68,3
64,6
67,9
63,9
67,4
67,5
68,4
prùm. vìk
38 791
3 500
1 052
1 800
32 439
4 538
34 891
168
1 415
663
5 245
6 492
282
20 626
7 782
408
2 916
4 458
25 068
362
7 865
3 595
13 246
poèet pøípadù
58,3
64,7
59,7
61,6
57,3
67,4
49,0
56,6
58,5
56,9
57,7
41,2
61,3
48,1
63,7
62,3
63,6
63,9
66,2
63,6
65,3
65,9
67,0
prùm. vìk
28 071
266
287
1 067
26 451
620
29 799
151
1 053
316
3 386
5 274
299
19 320
1 030
42
289
699
7 000
84
2 280
1 000
3 636
z toho poèet operovaných
muži + ženy
51,9
54,3
55,0
54,5
51,7
63,7
46,1
50,0
56,9
49,3
55,3
37,5
62,5
46,0
57,5
54,1
61,3
56,1
66,8
62,8
65,5
66,5
67,9
prùm. vìk
Tab. 1.3 Zvyšující se prùmìrný vìk elektivnì operovaných pro nìkterá onemocnìní (poèty hospitalizovaných v nemocnicích ÈR podle vybraných diagnóz v roce 2006)
18 Chirurgie vyššího vìku
Patofyziologie
19
Nadále bude platit, že pro dobrý výsledný efekt výkony nesnesou vìtší pooperaèní komplikace na vrub snižující se funkèní rezervy organizmu s rostoucím vìkem (dehydratace krvácení, infekce apod.) (graf 1.1).
1.2
Kardiovaskulární systém
Na funkci kardiovaskulárního aparátu se podílí srdce jako motor obìhu, periferní vaskulární systém s kapilárami, jejichž tonus a biologický stav se podílí na periferní rezistenci, náplò vaskulárního aparátu ovlivòovaná složitým neurohumorálním systémem. Do systému øídícího obìh je zapojen i vyluèovací systém a baroreceptory. V populaci mezi 30–85 roky vìku dochází ke zvyšování systolického tlaku v dùsledku zvyšování rezistence stìny perferních cév z 50–75 % a zvyšování kapilární periferní rezistence z 35 %. Zbytek jde na vrub zvyšující se sympatické nervové aktivity a snižování beta-adrenergní odpovìdi. V dùsledku zmìn v øeèišti dochází k ventrikulární hypertrofii srdce. Na té se mùže spolupodílet ischemie myokardu. Udává se, že v populaci nad 65 let je ischemická choroba klinicky nìmou asi v 60–70 %. Pøi zátìži se projeví klinicky nebo dokonce infarktem, který v pooperaèním období má 40–60% úmrtnost. Ischemie myokardu se èasto pooperaènì projeví insuficiencí myokardu. Hypertrofie myokardu sama mùže být projevem chronické nìmé ischemie (11, 47, 77, 84). Ta mùže být vedle zmìn v syntéze a degradaci mediátorù nervových vzruchù a fibrózní a tukové degeneraci pøíèinou poruch pøenosu vzruchù mezi pøedsíní a komorou a z toho plynoucích arytmií. V zátìži jsou obìhové pomìry dotahovány v první fázi zvýšenou frekvencí srdce. S vìkem tato možnost klesá a orientaènì se poèítá, že od 50 let vìku je srdce schopno zvýšit svou frekvenci do hodnot 220 minus poèet let. Proto se ve vyšším vìku setkáváme s relativní bradykardií, nehledì na situace, kde je akce srdeèní odvislá od frekvence umìlého „pace makeru“. Pøitom je nezmìnìný minutový srdeèní výdej, který odvisí od nabídky krve z dolní duté žíly. Pøemíra nabídky mùže vést k edému plic a srdeènímu selhání. K selhání mùže vést i menší nabídka krve pro pravé srdce. Vyšší zátìž tedy vyžaduje doplòování objemu za kontroly mìøení centrálního žilního tlaku. Srdeèní insuficience vede k poškození tkání hypoxií, což se projeví napø. v ledvinných funkcích, delirantních stavech, poškození CNS, bolestmi bøicha a okultním krvácením z poškození støevní sliznice bìhem selhávání srdce (11, 31, 47, 66, 77).
1.3
Dýchací systém
Zmìny v dýchacím systému jdou s pøibývajícím vìkem paralelnì se zmìnami v kardiovaskulárním systému. Hrudník ztrácí svou elasticitu, jeho tvar se mìní ve smyslu inspiraèního postavení, redukuje se masa dýchacích svalù interkostálních, ale i bøišních. To jsou dùvody, aby se dýchání hrudní zmìnilo na dýchání bøišní. Snižuje se forsírovaný vteøinový exspiraèní objem (FEV1) a jeho pomìr k celkové plicní kapacitì. Minutový plicní objem klesá. Reziduální minutový plicní objem se zvyšuje po 45. roku vìku po dekádách o 5–10 %. Funkèní reziduální kapacita (FRC) klesá v dekádách o 1–3 %. Vteøinový výdech se snižuje o 3–8 %. Proto starší nemocný hùøe snáší pooperaèní polohu na zádech, zvláštì uvážíme-li, že pøesunem nitrobøišního tuku
20
-
Chirurgie vyššího vìku
a nitrobøišních orgánù do hrudníku se zmenšuje nitrohrudní objem. Proto je kladen dùraz na pooperaèní polohu v polosedu. K tomu pøistupuje snížení kašlavého a polykacího reflexu a snížená funkce øasinkového epitelu. To vše vede spolu se zmìnami v parametrech malého plicního obìhu ke snadnìjšímu vzniku hypostatické pneumonie a atelektáz, nebereme-li v úvahu i zmìny v dùsledku celoživotních zánìtù dýchací cest s návykem kouøení apod. (47, 66, 77, 84).
1.4
Vyluèovací systém
S vìkem od 50 let se snižuje prùtok ledvinami o 10 % na dekádu. Do 80 let asi 30 % glomerulù zdravých ledvin propadá skleróze. Proto ledviny kolem 80 let hùøe drží homeostázu vody a sodíku. Ledvinná tkáò je citlivá k hypoxii v dùsledku snížení mediánu støedního arteriálního tlaku pøi hypovolemiích v dùsledku krvácení, dehydratace a uzávìru aorty apod. Za normálních pomìrù množství funkèního parenchymu k životu staèí, trpí ale vyluèování toxických produktù a lékù, a proto se mohou projevit vedlejší úèinky. To platí i o anestetikách. Je proto tøeba sledovat minutový a hodinový výdej ledvin. Snížená tvorba antidiuretického hormonu a snížená citlivost baroreceptorù u staršího nemocného snadno vedou k dehydrataci. Pøi sníženém prùtoku ledvinami každý pokles TK, dehydratace, krvácení vedou snadno k renální insuficienci.
1.5
Funkce jater
Funkce jater se rovnìž mìní a klesá zhruba v 8. dekádì o 40 %. S tím souvisí proporcionálnì i prùtok krve játry, snižuje se metabolická a detoxikaèní funkce jater (84).
1.6
Nervový systém
Nehledì na degenerativní pochody, zmìny ve funkci kardiovaskulárního systému pøispívají ke klinické akcentaci zmìn v periferním a centrálním nervovém systému. K funkèní zmìnì pøispívá ateroskleróza cév, napø. krkavic, atrofie šedé kùry mozku a zmìna pomìru šedé a bílé hmoty (ve 20 letech 1,28, ve 100 letech 1,55). Úbytek neuronù a zmìny na synapsích vedou ke snížení kvality spojení. Ta trpí i v dùsledku snížení syntézy transmiterù (acetylcholin, DOPA) a enzymù odpovídajících za jejich degradaci na synapsích. V míše postupující demyelinizace pøispívá ke zmìnám percepce a snížení reflexní schopnosti (akcentace anticholinergik a opiátù ve vyšším vìku). Z podobných dùvodù trpí svalové synapse. Srovnatelnì stejné zmìny se objevují i ve vegetativním nervovém systému (z toho srdeèní arytmie, snížení tonu svalù a jejich atrofie). Tyto zmìny jsou zøejmì odpovìdné za pooperaèní delirantní stavy, pády, toxické polékové projevy apod.
Patofyziologie
1.7
21
Farmakodynamika
Skupina starších osob je èasto ze studií úèinku léku vyøazována, a proto èasto chybí zkušenosti s následky jejich užití u této skupiny. Pøitom jde o skupinu nejvíce medikací postiženou. V dùsledku snížené funkce ledvin a jater (až o 30 %) je tøeba dát pozor na interakci úèinkù lékù. Na farmakokinetice se podílí snížení hmotnosti, zvýšení podílu tuku a snížení objemu tekutin. Je známa snížená clearance pro léky a anestetika po 60. roce vìku. CNS je o 30–60 % citlivìjší vùèi anestetikùm.
1.8
Patofyziologie operaèního zákroku
Je jistì rozdíl v možnostech a pøístupu ke staršímu nemocnému z dùvodu vynuceného urgentního nebo plánovaného operaèního výkonu. I když v zásadì není odlišností. Starší nemocní podstupují v zásadì stejná vyšetøení až na eventuální spirometrické vyšetøení, vyšetøení hemokoagulace (èastá antikoagulaèní léèba v této skupinì). U vìtších výkonù, vyžadujících doplòování objemu cirkulující krve, má být kontrola centrálního žilního tlaku. Lze-li volit, v rozvaze o typu laparotomie má pro pøevahu bøišního typu dýchání u starších pøednost ve volbì øezu podbøišek. Laparotomie v nadbøišku jsou tolerovány hùøe. Proti našim pøedstavám je èasto pøekvapivì lépe tolerována i torakotomie. Zmìny ve funkci kardiovaskulárního systému a horší adaptace na zátìž nás nutí operovat úèelnì a rychle ke snížení pooperaèních komplikací. Kvùli èasté klinicky nìmé ischemii myokardu je tøeba prùbìžnì monitorovat oxidaci krve. Jakákoliv, i krátkodobá hypoxie mùže vést k selhání obìhu. Nutno používat anestetika s ultrakrátkým úèinkem bez zátìže ledvin a jater. Neplatí však tam, kde je nebezpeèí hypoxie s následnou insuficiencí srdce. V øadì pøípadù se lze vrátit k užití místních anestetik. Historicky jsou známy výkony u uskøinutí kýl ve stìnì bøišní v místním znecitlivìní, volené právì u starých nemocných, ale dokonce i resekèní výkony na žaludku, dnes již zapomenuté. Nicménì vhodné užití místních anestetik mùže být cestou k minimalizaci užití nezbytné medikace a podávání celkových anestetik. Výhodná je kombinace pouhé sedace, ve které lze i intubovat a vlastní výkon vést v místní anestezii stìny bøišní s vegetativní blokádou celiakálních ganglií. Instalací vìtšího množství lokálního anestetika v nízké koncentraci za abdominální jícen k aortì je možno ovlivnit vnímání bolesti cestou vegetativních nervù. Je mimo pochybnost, že je tøeba omezit možnost aspirace peroperaènì, ale i po operaci zavedením nazogastrické sondy, je-li potøeba. Ale vèas je potøeba tuto odstranit pro nechtìnou možnost zatékání žaludeèního obsahu do dýchacích cest z inkompetence kardie kolem sondy èi pøi potlaèení dávivého a kašlavého reflexu. Péèe o dýchací cesty, polohování s èasnou rehabilitací je nutností stejnì jako prevence infekce s maximálním využitím peroperaèní antibiotické profylaxe a stejnì jako prevence tromboembolických komplikací. V neposlední øadì je pooperaènì tøeba pøedcházet zbyteèným nekontrolovaným pádùm a vzniku otlakù obvyklou prevencí.
22
Chirurgie vyššího vìku
Tab. 1.4 Struèný pøehled nutných èinností v souvislosti s operací staršího nemocného
pøedoperaèní pøíprava dùkladné vyšetøení fyzikální a laboratorní se zamìøením na (liší se u stavù urgentních patologii a funkèní stav vitálnì dùležitých orgánù a plánovaných výkonù) zjištìní a korekce komorbidit a jejich vliv na funkèní zdatnost dechová pøíprava korekce anémie úprava vnitøního prostøedí úprava nutrièního stavu psychická pøíprava s medikamentózní pøípravou – premedikace fyzická rehabilitace s pøedpokladem pooperaèního pokraèování, pøíprava na pooperaèní stav intraoperaèní péèe
minimální èas výkonu a co nejdøíve extubovat zabránit hypoxii minimalizovat výkyvy TK v prùbìhu výkonu ultrakrátká anestetika v nízkých dávkách ideální je kombinace místní anestezie s minimálním užitím celkových anestetik antibiotická profylaxe a terapie prevence tromboembolické nemoci
Znovu je tøeba se vrátit k zásadám vedení operaèního zákroku tak, jak je obecnì vnímán od poèátku chirurgie: „Fyziologické“ nakládání s tkánìmi s minimálním hmoždìním a respektem anatomické stavby, s její dokonalou znalostí a se znalostí embryologického vývoje. Tyto znalosti ve svém výsledku dovolují omezit krevní ztráty bìhem výkonu spolu s minimalizací doby výkonu. Tah za okraje rány mùže u staršího nemocného vést snadnìji k jejich ischemii a pohmoždìní, která se pozdìji mohou projevit dehiscencí, zánìtem a nekrózou vèetnì facie. Zde je dobøe pøipomenout laparoskopicky provádìné výkony, pøípadnì v budoucnu za úèasti robotù. Nicménì u tìchto zatím nejsou doøešené otázky vlivu kapnopneumoperitonea na funkci obìhového aparátu. Je tøeba minimalizovat dopad toxicity anestezie a medikace. V souèasné dobì jsou užívána anestetika nejšetrnìjší, nicménì procedura celkové anestezie je složitá. Letitá empirie ukazuje, že jsou rozdíly ve výsledcích výkonù vedených v místním a celkovém znecitlivìní. V nejèastìjší, bøišní chirurgii ve vyšším vìku lze využít s výhodou sníženého svalového tonu stìny bøišní a minimalizovat užití myorelaxancií a využít lokálních anestetik na úkor snížení dávek celkových anestetik ve vhodné kombinaci (84). S výhodou lze nemocného v sedaci intubovat a zajistit tak dechové funkce i proti aspiraci. Anestezii vést s využitím svodné anestezie vèetnì epidurální nebo v infiltraèní anestezii stìny bøišní. Výkon vyžaduje klid v ránì, její opatrné a pomalé roztahování, protože prudké pohyby vedou k nepøíjemným senzacím. Pøi výkonu v nadbøišku následuje Kappisova anestezie sympatiku a ganglií coeliackých aplikací lokálního anestetika. Prakticky je možno aplikovat paraezofageálnì do retroperitonea, po stažení abdominálního jícnu mezi ukazovákem a prostøedníkem, smìrem k bránièním krurum v nízké koncentraci a vìtším objemu místního anestetika.
