CHIRURGIE VYŠŠÍHO VÌKU. Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jan Šváb, CSc

��

��

��

��

��

CHIRURGIE VYŠŠÍHO VÌKU Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Radan Brùha, CSc. MUDr. Rudolf Demeš, CSc. MUDr. Josef Hoøejš MUDr. Jiøí Hubík MUDr. Robert Hvížï MUDr. Miroslav Ilgner doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. MUDr. Jiøí Klofanda MUDr. Eva Kotrlíková prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc. MUDr. Jaromír Køemen MUDr. Petr Køíž

MUDr. Jan Matek MUDr. Oldøich Paul prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc. MUDr. Jaromír Petrtýl, CSc. MUDr. Martin Sedláø Bc. Dagmar Škochová doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. MUDr. Stanislav Trèa MUDr. Jan Ulrych MUDr. Josef Výborný prof. MUDr. Miroslav Zeman, DrSc.

Recenze: doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2008 Cover Photo © fotobanka allphoto 2008 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 3471. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Palèová Sazba a zlom Vladimír Vašek Poèet stran 208 1. vydání, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod

Autoøi knihy dìkují firmì Kniha vznikla za podpory grantu IGA MZd ÈR 8830-4. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2604-5 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6219-7 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Autoøi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod (J. Šváb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1

Patofyziologie (J. Šváb) . . . . . . . . . . 1.1 Stáøí . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Kardiovaskulární systém . . . . . . 1.3 Dýchací systém . . . . . . . . . . . 1.4 Vyluèovací systém . . . . . . . . . 1.5 Funkce jater . . . . . . . . . . . . 1.6 Nervový systém . . . . . . . . . . 1.7 Farmakodynamika . . . . . . . . . 1.8 Patofyziologie operaèního zákroku .

2

Indikace k chirurgickým výkonùm (M. Kasalický) . . . . . . . . . . . . . 25

3

Zvláštnosti v pøedoperaèním vyšetøení a pøípravì pacientù 3. 1 Informovaný souhlas s operací . . . . . . . . . . . . . 3.2 Pøedoperaèní vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Plánovaná operace. . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Akutní operace . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Pøedoperaèní pøíprava. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Místní pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . 3.3.2 Celková obecná pøíprava . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Celková speciální pøíprava . . . . . . . . . . .

(J. Ulrych) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

29 29 31 31 34 34 35 35 36

4

Pohled internisty na rizika operaèního zákroku (M. Ilgner) 4.1 Pøedoperaèní vyšetøení a vyhodnocovací systémy . . . 4.2 Kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Respiraèní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Neuropsychické a cévní zmìny mozku . . . . . . . . 4.5 Zmìny nutrice, zažívacího systému . . . . . . . . . . 4.6 Zmìny moèového systému . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Svalový a kosterní systém . . . . . . . . . . . . . . . 4.9 Trombóza a embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

41 42 47 52 52 54 55 55 55 56

5

Poznámky radiologa (J. Hoøejš) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

6

Úloha endoskopie (R. Brùha, J. Petrtýl) 6.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Komplikace . . . . . . . . . . . 6.2.1 Obecné komplikace . . . . 6.2.2 Specifické komplikace . . 6.3 Prevence komplikací . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . .

15 15 19 19 20 20 20 21 21

65 65 66 66 66 68

7

Anestezie (P. Køíž) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Fyziologické zmìny . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Srdce a krevní obìh . . . . . . . . . . . 7.1.2 Dýchací ústrojí . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Vyluèovací ústrojí . . . . . . . . . . . 7.1.4 Nervový systém . . . . . . . . . . . . . 7.1.5 Jaterní funkce . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Farmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Anesteziologický postup . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Pøedoperaèní pøíprava . . . . . . . . . . 7.3.2 Kategorizace anesteziologického rizika 7.3.3 Specifické anesteziologické riziko . . . 7.3.4 Chronická medikace . . . . . . . . . . 7.3.5 Premedikace . . . . . . . . . . . . . . 7.3.6 Volba anesteziologické techniky . . . . 7.3.7 Celková anestezie . . . . . . . . . . . . 7.3.8 Regionální anestezie . . . . . . . . . . 7.3.9 Periferní blokády . . . . . . . . . . . . 7.4 Èasná pooperaèní péèe . . . . . . . . . . . . .

8

Náhlé pøíhody bøišní (M. Pešková, J. Klofanda, J. Matek) . . . . . . . . . . 79 8.1 Nejèastìjší diagnózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8.2 Klinické trendy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

9

Operace hrudní stìny (R. Demeš) . . . . . . . 9.1 Vyšetøení nemocného hrudním chirurgem 9.2 Chirurgické intervence dutiny hrudní . . 9.3 Zánìtlivá onemocnìní pleurální dutiny . 9.4 Plicní emfyzém a spontánní pneumotorax 9.5 Úrazy hrudníku . . . . . . . . . . . . . .

10 Operace bøišní stìny (S. Trèa) 10.1 Anatomické aspekty . . 10.2 Epidemiologie . . . . . 10.3 Infekèní zánìty . . . . . 10.4 Ventrální kýly . . . . . 10.5 Krvácení . . . . . . . . 10.6 Nádory . . . . . . . . . 10.7 Operaèní vstupy . . . . 10.8 Stomie. . . . . . . . . . 10.9 Poranìní . . . . . . . . 10.10 Anestezie . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69 69 69 69 70 70 70 71 71 71 72 72 73 73 74 74 75 77 77

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

83 83 86 87 87 88

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

91 91 91 91 92 93 94 96 96 96 96

11 Operace hepatopankreatobiliární oblasti (J. Šváb) . . . . . . . . . . . . 99 11.1 Onemocnìní jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.2 Onemocnìní žluèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 11.3 Onemocnìní slinivky bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

12 Chirurgie gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Chirurgie gastroezofageální junkce, žaludku a duodena (Z. Krška) 12.1.1 Onemocnìní gastroezofageální junkce . . . . . . . . . . 12.1.2 Vøedová choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1.3 Nádory žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Chirurgie støeva (J. Hubík) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Limitující faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.2 Nenádorové onemocnìní støev . . . . . . . . . . . . . . 12.2.3 Ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.4 Idiopatické støevní zánìty . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.5 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Krvácení do gastrointestinálního traktu (J. Šváb) . . . . . . . . . 12.3.1 Pøíèiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.2 Klinické projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

107 107 107 112 115 118 118 119 119 120 120 124 124 125

13 Gerontoonkochirurgie (J. Šváb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Biologické chování nádorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Metodika léèebných plánù a postupù . . . . . . . . . . . . . 13.3 Hodnocení operaèního rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Pooperaèní letalita a morbidita . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Diagnostický a rozhodovací postup . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Naše zkušenosti s léèbou kolorektálního karcinomu (O. Paul) 13.7 Nádory jícnu (M. Pešková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.2 Strategie léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.3 Pøíprava k operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.4 Chirurgická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.5 Paliativní léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.6 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

127 128 129 129 129 130 133 137 138 139 140 140 140 141

14 Laparoskopická chirurgie (Z. Krška) . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Analýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Analýza elevace intraabdominálního tlaku a polohy 14.2.2 Analýza jednotlivých typù operací . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

143 143 144 145 146

15 Poranìní ve vyšším vìku (M. Zeman, M. Sedláø) 15.1 Výskyt a etiologie zranìní . . . . . . . . 15.1.1 Pády . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.2 Poranìní hlavy a mozku . . . . . . 15.1.3 Poranìní hrudníku a bøicha . . . . 15.1.4 Poranìní pohybového ústrojí . . . 15.1.5 Èasná péèe o poranìného . . . . . 15.2 Pøíèiny vzniku zlomenin . . . . . . . . . 15.2.1 Patofyziologie kostní tkánì . . . . 15.3 Diagnostika a léèení zlomenin . . . . . . 15.3.1 Poranìní páteøe . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

153 153 153 154 154 154 155 155 155 156 157

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

15.3.2 15.3.3 15.3.4 15.3.5

Zlomenina distálního pøedloktí . . . . . Zlomeniny proximálního humeru . . . . Zlomeniny horního konce stehenní kosti Polytraumata . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

158 158 159 160

16 Intenzivní péèe u seniorù (J. Výborný, R. Hvížï) . . . . . . . . . . . . . . 163 16.1 Intenzivní medicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 16.2 Naše výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 17 Ošetøovatelská péèe (D. Škochová) . 17.1 Demografický vývoj . . . . . 17.2 Závratì, instabilita a pády . . . 17.3 Bolest . . . . . . . . . . . . . 17.3.1 Definice . . . . . . . . 17.4 Riziko vzniku dekubitù . . . . 17.5 Výživa starších pacientù . . . 17.6 Vyprazdòování . . . . . . . . 17.6.1 Inkontinence moèi . . . 17.6.2 Inkontinence stolice . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

169 169 169 171 171 172 175 177 177 177

18 Význam spolupráce nutricionisty a chirurga (E. Kotrlíková, J. Køemen) 18.1 Malnutrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1.1 Definice a nebezpeèí malnutrice . . . . . . . . . . . . . 18.1.2 Diagnostika, nutrièní screening . . . . . . . . . . . . . . 18.1.3 Obezita a malnutrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Základy enterální a parenterální výživy . . . . . . . . . . . . . 18.2.1 Složení výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.2 Enterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.3 Parenterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Výživa v perioperaèním období . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3.1 Pøedoperaèní nutrièní podpora . . . . . . . . . . . . . . 18.3.2 Pooperaèní nutrièní podpora u pacientù v nutrièním riziku 18.3.3 Pooperaèní nutrièní podpora u „zdravých“ pacientù . . . 18.4 Dlouhodobá a specializovaná nutrièní podpora . . . . . . . . . 18.4.1 Indikace k dlouhodobé nutrièní podpoøe . . . . . . . . . 18.4.2 Specializovaná nutrièní podpora – jednotky intenzivní metabolické péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4.3 Domácí parenterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

181 181 181 183 183 184 184 185 186 186 186 187 188 188 188

. . 188 . . 189

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Je to vzácná shovívavost pøírody, že nás tak dlouho nechává naživu. Montaigne

Nikdo nám neøekl, že stárnutí je taková døina... Samotné stárnutí je práce na plný úvazek, aby èlovìk jakž takž fungoval. Ingmar Bergman

Nezavrhuj mne, až budu starý, neopouštìj mne, až mì síly opustí. Žalm 71

Není málo èasu, který máme, ale mnoho èasu, který nevyužijeme. Lucius Annaeus Seneca

Cokoli udìláte dobrého, zùstává. Albert Schweitzer

Seznam autorù

Autoøi MUDr. Radan Brùha, CSc. IV. Interní klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Rudolf Demeš, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Josef Hoøejš Radiodiagnostická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jiøí Hubík I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Robert Hvížï I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Miroslav Ilgner I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jiøí Klofanda I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Eva Kotrlíková I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze prof. MUDr. Zdenìk Krška, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jaromír Køemen I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Petr Køíž KARIM UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jan Matek I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Oldøich Paul I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc. (=) I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jaromír Petrtýl, CSc. IV. Interní klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Martin Sedláø I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze

11

12

Chirurgie vyššího vìku

Bc. Dagmar Škochová I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Stanislav Trèa I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze MUDr. Jan Ulrych Fyzikální ústav, MFF UK MUDr. Josef Výborný I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze prof. MUDr. Miroslav Zeman, DrSc. I. chirurgická klinika UK 1. LF a VFN v Praze

Úvod

13

Úvod Demografická data svìdèí o zvyšujícím se vìku obyvatelstva civilizovaného svìta v prùbìhu celého 20. století ve srovnání se stoletími pøedchozími. Dùvod je multifaktoriální. Vymizely epidemie nákaz, zlepšilo se sociální zázemí a zdravotní péèe. Poznání patofyziologie øady nemocí vedlo k jejich prevenci. Pøesto se pøi zvyšujícím se vìku populace absolutnì èi relativnì zvyšují i poèty degenerativních a nádorových onemocnìní. Za posledních 50 let narùstají poèty pøíslušníkù vyšších roèníkù. Tento nárùst a zlepšující se péèe o nemocné vedly k rozšíøení indikací k chirurgické léèbì. Nejen internista, ale i chirurg se dennì setkává s problémem øešení nemoci a indikace k operaci a rozvaze o její únosnosti a musí ho øešit. Jedná se o široký problém zdravotnický, ekonomický a sociální. Operaèní výkony vycházejí z klasické chirurgie, jen indikaèní spektrum je tøeba vážit citlivì vzhledem k pestrosti funkèních zmìn pøirozených i získaných v dùsledku nemocí, které s sebou vìk pøináší. Vedle klasické chirurgie se zaøadily miniinvazivní výkony. Svou cestu si razí smìrem k chirurgii vyššího vìku laparoskopie a torakoskopie. Do spektra chirurgických výkonù zasahují další obory: invazivní radiologie a endoskopie. Dnes stojíme pøed novì zavádìnými endoskopickými intervenèními výkony (NOTE). Z pøedložené problematiky vznikl na tradièním Kukulovì veèeru Spolku èeských lékaøù v Praze v Lékaøském domì 5. února 2007 podnìt, abychom se znovu nad chirurgií vyššího vìku zamysleli a sestavili toto dílo, protože od posledního vydání knihy Miroslava Manna „Vybrané kapitoly z bøišní chirurgie“ právì uplynulo tøicet let. Že se nìco v chirurgickém pøístupu k staršímu nemocnému zmìnilo, si uvìdomily všechny spolupracující obory, možná nìkdy více než chirurgové sami, protože ti žijí v zajetí trvale se zvyšujícího poètu rizikových výkonù.

Kniha vznikla za podpory grantu IGA MZd ÈR 8830-4.

Patofyziologie

1

15

Patofyziologie

Každý organizmus má hranice života v narození a smrti. Od poèátku dochází ke zmìnám v jeho funkcích až po stáøí, jehož zaèátek je udáván v rozmezí od 60 do 65 let. Jako hranice vysokého stáøí je udáván vìk 75, pøípadnì 80 let. Demografický vývoj je charakterizován stárnutím populace. Na celém svìtì, vèetnì Evropy a Èeské republiky, pøibývá seniorù, respektive osob ve vyšším vìku. Dochází ke geriatrizaci medicíny. To znamená pochopení potøeb a problémù geriatrických pacientù. Programem moderní gerontologie je øešit problémy jednak zkvalitnìním péèe, jednak zlepšením sociálních služeb. Souèasná gerontologie zastává názor, že geriatrickou medicínu je nutno chápat jako spektrum služeb zabývajících se prevencí v duchu zdravého stárnutí, léèbou akutních i chronických onemocnìní a rekonvalescenci, vèetnì následné péèe pøi poruchách sobìstaènosti a sebeobsluhy v osobním životì seniorù.

1.1

Stáøí

Stáøí bývá definováno jako pozdní fáze ontogenze, je chápáno jako pøirozený dùsledek involuèních zmìn, funkèních i morfologických, a je charakterizováno výraznou interindividuální variabilitou. Staøecký fenotyp je ovlivòován okolním prostøedím, zdravotním stavem, životním stylem, sociálnì ekonomickými vlivy a osobností jedince, vèetnì jeho sebehodnocení a adaptace na okolí. Mnohoèetnost a individuálnost pøíèin a projevù stáøí, jejich vzájemná podmínìnost a rozpornost jsou pøíèinou obtížného vymezení a èlenìní stáøí. Obvykle rozlišujeme stáøí kalendáøní, sociální a biologické. Kalendáøní stáøí se zdá jednoznaènì vymezitelné, avšak bez rozlišení interindividuální variability. Souèasnì orientaènì rozlišujeme tyto gerontologické kategorie: • 65–74 let tzv. mladí senioøi, charakterizovaní problematikou penzionování a seberealizace pøi trávení volného èasu a zvládání bìžných denních aktivit, • 75–84 let jsou tzv. staøí senioøi s problematikou adaptace a tolerance zátìže a øešení osamìlosti, • 85 a více let, tzv. velmi staøí senioøi, jejichž hlavní starostí je øešení sobìstaènosti a zabezpeèení bìžného života. Sociální stáøí rozdìluje vìk podle sociálnì ekonomického postavení ve spoleènosti na pøedproduktivní vìk (dìtství a pøíprava na budoucí povolání), produktivní vìk (biologická a sociálnì ekonomická produktivita), postproduktivní vìk (poèátek stáøí) a období závislosti (ztráta sobìstaènosti, biologický marazmus). Biologické stáøí je oznaèení konkrétní míry involuèních zmìn, funkèního stavu a výkonnosti (kondice) daného jedince. Stáøí je složitý dynamický proces a pøedìl mezi støedním a vysokým vìkem lze jen tìžko definovat. Souèasná gerontologie považuje vìk 75 let jako uzlový ontogenetický bod, kdy zaèíná vlastní stáøí. Podle dostupných demografických dat se z hlediska vìkové struktury i v roce 2006 prohlubovalo stárnutí obyvatelstva v ÈR, index stáøí se zmìnil tak, že na 100 dìtí do 15 let nyní pøipadá nepatrnì více než 100 osob ve stáøí nad 64 let. K nárùstu došlo v za-

16


Tab. 1.1 Vìková struktura obyvatel ÈR v roce 2006

vìková skupina

celkem poèet

muži %

poèet

ženy %

poèet

%

0

105 775

1,0

54 541

1,1

51 234

1,0

1–4

387 834

3,8

199 244

4,0

188 590

3,6

5–9

450 045

4,4

231 306

4,6

218 739

4,2

10–14

535 860

5,2

274 974

5,5

260 886

5,0

15–19

651 247

6,3

333 223

6,6

318 024

6,0

20–24

694 953

6,8

356 689

7,1

338 264

6,4

25–29

829 472

8,1

424 645

8,4

404 827

7,7

30–34

902 760

8,8

461 730

9,2

441 030

8,4

35–39

708 610

6,9

362 618

7,2

345 992

6,6

40–44

701 559

6,8

357 652

7,1

343 907

6,5

45–49

652 845

6,3

329 481

6,6

323 364

6,1

50–54

763 858

7,4

378 166

7,5

385 692

7,3

55–59

778 943

7,6

378 098

7,5

400 845

7,6

60–64

640 991

6,2

300 913

6,0

340 078

6,5

65–69

450 751

4,4

202 212

4,0

248 539

4,7

70–74

370 844

3,6

154 885

3,1

215 959

4,1

75–79

325 288

3,2

123 091

2,4

202 197

3,8

80-84

222 369

2,2

71 992

1,4

150 377

2,9

85-89

82 377

0,8

23 546

0,5

58 831

1,1

90–94

24 912

0,2

5 958

0,1

18 954

0,4

5 896

0,1

1 220

0,0

4 676

0,1

10 287 189

100,0

5 026 184

100,0

5 261 005

100,0

493 609

4,8

253 785

5,0

239 824

4,6

0–14

1 479 514

14,4

760 065

15,1

719 449

13,7

15–49

x

x

x

x

2 515 408

47,8

15–64

7 325 238

71,2

3 683 215

73,3

3 642 023

69,2

65+

1 482 437

14,4

582 904

11,6

899 533

17,1

95+ celkem 0–4

celkem 1995

10 321 344

5 016 515

5 304 829

celkem 2000

10 266 546

4 996 731

5 269 815

celkem 2005

10 251 079

5 002 648

5 248 431

Patofyziologie

17

Tab. 1.2 Zvyšující se prùmìrný vìk operovaných pro nìkterá onemocnìní (ÚZIS)

1981

1986

1992

1994

1997

2000

2003

kolorektální karcinom

64,5

65,5

66,6

67,2

67,4

67,5

67,5

gastroduodenální vøed

46,6

46,3

49,4

52,3

56,0

56,1

60,0

kýly

33,9

36,7

38,7

41,7

45,6

48,4

62,6

divertikulární nemoc

55,6

59,1

60,3

63,6

63,5

63,9

64,2

onemocnìní žluèníku

48,4

50,7

51,6

54,7

55,9

56,6

57,5

stoupení osob ve vìku nad 80 a více let, jichž je nyní v populaci ÈR více než 335 514, tj. 3,3 % (82) (tab. 1.1). Zhruba pøed 40 lety, byly zavedeny nové operaèní techniky, øadu výkonù pøevzaly jiné obory a odbornosti. Díky pokroku v ošetøovací technice došlo k zásadní zmìnì v ošetøování nemocných ve vyšším vìku. Když v 60. letech konèily indikace k elektivním výkonùm u pacientù v 50, pak 60 letech, dnes je tato hranice dík poznání fyziologie a patofyziologie, ale i dík technice v lékaøství stále èastìji pøekraèována. Otázka chirurgie vysokého vìku stále není odpovídajícím zpùsobem diskutována. Dobøe je to vidìt v uèebnicích všeobecné chirurgie na indikacích k hernioplastikám, kde indikace k elektivním výkonùm konèily v 60 letech vìku nemocných. Pokroky v ošetøovatelské technice vedly ke snížení úmrtnosti u starší populace o 40–50 %. Demografické ukazatele nás plynule dovedly až k výkonùm u nemocných starších než 65 let (tab. 1.2). Pøesto morbidita a mortalita v této skupinì operovaných nad 65 let vìku nás svým podílem až 60 % z úhrnu všech operací vedou k opatrnosti v indikacích. V dùsledku zvyšování prùmìrného vìku populace a snižování porodnosti se oèekává, že v letech 2010–2030 bude 75 % obyvatel ve vìku nad 65 let a že poèty žijících ve vìku nad 85 let se do roku 2050 zvýší 7×. Již nyní musíme dbát na zdokonalování pøedoperaèní, operaèní a pooperaèní péèe (11, 31, 47, 66). Bude se to týkat chirurgie samé, anesteziologie a farmakologie. Problém je výzvou ke znovuzamyšlení se nad nejzákladnìjšími pravidly obecné chirurgie.

% maximální funkce orgánù

100 maximální

80

funkèní rezerva

60

40

20

bazální

0 20

30

40

50 vìk

Graf 1.1 Vývoj funkèní rezervy v prùbìhu vìku

60

70

80

90

K57 K80 K81 K82 K83

K40 K41 K42 K43 K44 K45 K46

K25 K26 K27

C18 C19 C20 C21

ZN tlustého støeva ZN rektosigmoideální jun. ZN koneèníku – rekta ZN øiti a øitního kanálu C18–C21 žaludeèní vøed dvanáctníkový vøed peptický vøed neurè. lokal. K25–K27 tøíselná kýla stehenní kýla pupeèní kýla bøišní kýla bránièní kýla jiné bøišní kýly neurèená bøišní kýla K40–K41 divertikulární nem. støeva žluèové kameny zánìt žluèníku jiné nemoci žluèníku jiné nemoci žluè. cest K80–K81 60,3 63,6 60,0

440 1 602 13 525

54,5 48,7

73 24 539

62,2

56,4

669

840

51,2

302

59,2

55,8

2 000

63,9

40,2

3 493

1 787

55,1

83

10 643

49,2

17 919

58,9 59,1

219 4 216

65,7

14 958 59,5

64,0

156 58,8

64,4

5 272

1 681

64,9

2 316

66,8

2 147

7 374

104

96

359

6 815

274

21 170

74

449

184

1 268

2 648

92

16 455

631

27

177

427

4 205

47

1 544

578

2 036

z toho poèet operovaných

muži prùm. vìk

7 383

poèet pøípadù

54,9

51,2

56,0

56,9

54,9

59,6

46,5

47,4

54,9

45,7

52,8

35,2

59,6

47,5

52,6

54,4

56,8

50,7

66,1

61,9

64,7

65,7

67,4

prùm. vìk

25 266

1 898

612

960

21 796

2 751

10 352

95

746

361

3 245

2 999

199

2 707

3 566

189

1 235

2 142

10 110

206

2 593

1 448

5 863

poèet pøípadù

67,1

57,3

65,6

59,2

61,1

56,4

69,6

49,6

58,2

60,5

61,7

58,8

42,5

63,9

40,5

69,2

66,2

69,3

69,4

67,1

63,4

67,0

67,4

20 697

162

191

708

19 636

346

8 629

77

604

132

2 118

2 626

207

2 865

399

15

112

272

2 795

37

736

422

1 600


ženy prùm. vìk

50,8

56,3

54,4

53,2

50,7

66,9

45,3

52,4

58,4

54,4

56,8

39,8

63,8

37,1

65,2

53,6

68,3

64,6

67,9

63,9

67,4

67,5

68,4

prùm. vìk

38 791

3 500

1 052

1 800

32 439

4 538

34 891

168

1 415

663

5 245

6 492

282

20 626

7 782

408

2 916

4 458

25 068

362

7 865

3 595

13 246

poèet pøípadù

67,0

58,3

64,7

59,7

61,6

57,3

67,4

49,0

56,6

58,5

56,9

57,7

41,2

61,3

48,1

63,7

62,3

63,6

63,9

66,2

63,6

65,3

65,9

28 071

266

287

1 067

26 451

620

29 799

151

1 053

316

3 386

5 274

299

19 320

1 030

42

289

699

7 000

84

2 280

1 000

3 636


muži + ženy prùm. vìk

51,9

54,3

55,0

54,5

51,7

63,7

46,1

50,0

56,9

49,3

55,3

37,5

62,5

46,0

57,5

54,1

61,3

56,1

66,8

62,8

65,5

66,5

67,9

prùm. vìk

*

kód dg skupina základních dg

Tab. 1.3 Zvyšující se prùmìrný vìk elektivnì operovaných pro nìkterá onemocnìní (poèty hospitalizovaných v nemocnicích ÈR podle vybraných diagnóz v roce 2006)

18 Chirurgie vyššího vìku

Patofyziologie

19

Nadále bude platit, že pro dobrý výsledný efekt výkony nesnesou vìtší pooperaèní komplikace na vrub snižující se funkèní rezervy organizmu s rostoucím vìkem (dehydratace krvácení, infekce apod.) (graf 1.1).

1.2

Kardiovaskulární systém

Na funkci kardiovaskulárního aparátu se podílí srdce jako motor obìhu, periferní vaskulární systém s kapilárami, jejichž tonus a biologický stav se podílí na periferní rezistenci, náplò vaskulárního aparátu ovlivòovaná složitým neurohumorálním systémem. Do systému øídícího obìh je zapojen i vyluèovací systém a baroreceptory. V populaci mezi 30–85 roky vìku dochází ke zvyšování systolického tlaku v dùsledku zvyšování rezistence stìny perferních cév z 50–75 % a zvyšování kapilární periferní rezistence z 35 %. Zbytek jde na vrub zvyšující se sympatické nervové aktivity a snižování beta-adrenergní odpovìdi. V dùsledku zmìn v øeèišti dochází k ventrikulární hypertrofii srdce. Na té se mùže spolupodílet ischemie myokardu. Udává se, že v populaci nad 65 let je ischemická choroba klinicky nìmou asi v 60–70 %. Pøi zátìži se projeví klinicky nebo dokonce infarktem, který v pooperaèním období má 40–60% úmrtnost. Ischemie myokardu se èasto pooperaènì projeví insuficiencí myokardu. Hypertrofie myokardu sama mùže být projevem chronické nìmé ischemie (11, 47, 77, 84). Ta mùže být vedle zmìn v syntéze a degradaci mediátorù nervových vzruchù a fibrózní a tukové degeneraci pøíèinou poruch pøenosu vzruchù mezi pøedsíní a komorou a z toho plynoucích arytmií. V zátìži jsou obìhové pomìry dotahovány v první fázi zvýšenou frekvencí srdce. S vìkem tato možnost klesá a orientaènì se poèítá, že od 50 let vìku je srdce schopno zvýšit svou frekvenci do hodnot 220 minus poèet let. Proto se ve vyšším vìku setkáváme s relativní bradykardií, nehledì na situace, kde je akce srdeèní odvislá od frekvence umìlého „pace makeru“. Pøitom je nezmìnìný minutový srdeèní výdej, který odvisí od nabídky krve z dolní duté žíly. Pøemíra nabídky mùže vést k edému plic a srdeènímu selhání. K selhání mùže vést i menší nabídka krve pro pravé srdce. Vyšší zátìž tedy vyžaduje doplòování objemu za kontroly mìøení centrálního žilního tlaku. Srdeèní insuficience vede k poškození tkání hypoxií, což se projeví napø. v ledvinných funkcích, delirantních stavech, poškození CNS, bolestmi bøicha a okultním krvácením z poškození støevní sliznice bìhem selhávání srdce (11, 31, 47, 66, 77).

1.3

Dýchací systém

Zmìny v dýchacím systému jdou s pøibývajícím vìkem paralelnì se zmìnami v kardiovaskulárním systému. Hrudník ztrácí svou elasticitu, jeho tvar se mìní ve smyslu inspiraèního postavení, redukuje se masa dýchacích svalù interkostálních, ale i bøišních. To jsou dùvody, aby se dýchání hrudní zmìnilo na dýchání bøišní. Snižuje se forsírovaný vteøinový exspiraèní objem (FEV1) a jeho pomìr k celkové plicní kapacitì. Minutový plicní objem klesá. Reziduální minutový plicní objem se zvyšuje po 45. roku vìku po dekádách o 5–10 %. Funkèní reziduální kapacita (FRC) klesá v dekádách o 1–3 %. Vteøinový výdech se snižuje o 3–8 %. Proto starší nemocný hùøe snáší pooperaèní polohu na zádech, zvláštì uvážíme-li, že pøesunem nitrobøišního tuku

20


a nitrobøišních orgánù do hrudníku se zmenšuje nitrohrudní objem. Proto je kladen dùraz na pooperaèní polohu v polosedu. K tomu pøistupuje snížení kašlavého a polykacího reflexu a snížená funkce øasinkového epitelu. To vše vede spolu se zmìnami v parametrech malého plicního obìhu ke snadnìjšímu vzniku hypostatické pneumonie a atelektáz, nebereme-li v úvahu i zmìny v dùsledku celoživotních zánìtù dýchací cest s návykem kouøení apod. (47, 66, 77, 84).

1.4

Vyluèovací systém

S vìkem od 50 let se snižuje prùtok ledvinami o 10 % na dekádu. Do 80 let asi 30 % glomerulù zdravých ledvin propadá skleróze. Proto ledviny kolem 80 let hùøe drží homeostázu vody a sodíku. Ledvinná tkáò je citlivá k hypoxii v dùsledku snížení mediánu støedního arteriálního tlaku pøi hypovolemiích v dùsledku krvácení, dehydratace a uzávìru aorty apod. Za normálních pomìrù množství funkèního parenchymu k životu staèí, trpí ale vyluèování toxických produktù a lékù, a proto se mohou projevit vedlejší úèinky. To platí i o anestetikách. Je proto tøeba sledovat minutový a hodinový výdej ledvin. Snížená tvorba antidiuretického hormonu a snížená citlivost baroreceptorù u staršího nemocného snadno vedou k dehydrataci. Pøi sníženém prùtoku ledvinami každý pokles TK, dehydratace, krvácení vedou snadno k renální insuficienci.

1.5

Funkce jater

Funkce jater se rovnìž mìní a klesá zhruba v 8. dekádì o 40 %. S tím souvisí proporcionálnì i prùtok krve játry, snižuje se metabolická a detoxikaèní funkce jater (84).

1.6

Nervový systém

Nehledì na degenerativní pochody, zmìny ve funkci kardiovaskulárního systému pøispívají ke klinické akcentaci zmìn v periferním a centrálním nervovém systému. K funkèní zmìnì pøispívá ateroskleróza cév, napø. krkavic, atrofie šedé kùry mozku a zmìna pomìru šedé a bílé hmoty (ve 20 letech 1,28, ve 100 letech 1,55). Úbytek neuronù a zmìny na synapsích vedou ke snížení kvality spojení. Ta trpí i v dùsledku snížení syntézy transmiterù (acetylcholin, DOPA) a enzymù odpovídajících za jejich degradaci na synapsích. V míše postupující demyelinizace pøispívá ke zmìnám percepce a snížení reflexní schopnosti (akcentace anticholinergik a opiátù ve vyšším vìku). Z podobných dùvodù trpí svalové synapse. Srovnatelnì stejné zmìny se objevují i ve vegetativním nervovém systému (z toho srdeèní arytmie, snížení tonu svalù a jejich atrofie). Tyto zmìny jsou zøejmì odpovìdné za pooperaèní delirantní stavy, pády, toxické polékové projevy apod.

Patofyziologie

1.7

21

Farmakodynamika

Skupina starších osob je èasto ze studií úèinku léku vyøazována, a proto èasto chybí zkušenosti s následky jejich užití u této skupiny. Pøitom jde o skupinu nejvíce medikací postiženou. V dùsledku snížené funkce ledvin a jater (až o 30 %) je tøeba dát pozor na interakci úèinkù lékù. Na farmakokinetice se podílí snížení hmotnosti, zvýšení podílu tuku a snížení objemu tekutin. Je známa snížená clearance pro léky a anestetika po 60. roce vìku. CNS je o 30–60 % citlivìjší vùèi anestetikùm.

1.8

Patofyziologie operaèního zákroku

Je jistì rozdíl v možnostech a pøístupu ke staršímu nemocnému z dùvodu vynuceného urgentního nebo plánovaného operaèního výkonu. I když v zásadì není odlišností. Starší nemocní podstupují v zásadì stejná vyšetøení až na eventuální spirometrické vyšetøení, vyšetøení hemokoagulace (èastá antikoagulaèní léèba v této skupinì). U vìtších výkonù, vyžadujících doplòování objemu cirkulující krve, má být kontrola centrálního žilního tlaku. Lze-li volit, v rozvaze o typu laparotomie má pro pøevahu bøišního typu dýchání u starších pøednost ve volbì øezu podbøišek. Laparotomie v nadbøišku jsou tolerovány hùøe. Proti našim pøedstavám je èasto pøekvapivì lépe tolerována i torakotomie. Zmìny ve funkci kardiovaskulárního systému a horší adaptace na zátìž nás nutí operovat úèelnì a rychle ke snížení pooperaèních komplikací. Kvùli èasté klinicky nìmé ischemii myokardu je tøeba prùbìžnì monitorovat oxidaci krve. Jakákoliv, i krátkodobá hypoxie mùže vést k selhání obìhu. Nutno používat anestetika s ultrakrátkým úèinkem bez zátìže ledvin a jater. Neplatí však tam, kde je nebezpeèí hypoxie s následnou insuficiencí srdce. V øadì pøípadù se lze vrátit k užití místních anestetik. Historicky jsou známy výkony u uskøinutí kýl ve stìnì bøišní v místním znecitlivìní, volené právì u starých nemocných, ale dokonce i resekèní výkony na žaludku, dnes již zapomenuté. Nicménì vhodné užití místních anestetik mùže být cestou k minimalizaci užití nezbytné medikace a podávání celkových anestetik. Výhodná je kombinace pouhé sedace, ve které lze i intubovat a vlastní výkon vést v místní anestezii stìny bøišní s vegetativní blokádou celiakálních ganglií. Instalací vìtšího množství lokálního anestetika v nízké koncentraci za abdominální jícen k aortì je možno ovlivnit vnímání bolesti cestou vegetativních nervù. Je mimo pochybnost, že je tøeba omezit možnost aspirace peroperaènì, ale i po operaci zavedením nazogastrické sondy, je-li potøeba. Ale vèas je potøeba tuto odstranit pro nechtìnou možnost zatékání žaludeèního obsahu do dýchacích cest z inkompetence kardie kolem sondy èi pøi potlaèení dávivého a kašlavého reflexu. Péèe o dýchací cesty, polohování s èasnou rehabilitací je nutností stejnì jako prevence infekce s maximálním využitím peroperaèní antibiotické profylaxe a stejnì jako prevence tromboembolických komplikací. V neposlední øadì je pooperaènì tøeba pøedcházet zbyteèným nekontrolovaným pádùm a vzniku otlakù obvyklou prevencí.

22


Tab. 1.4 Struèný pøehled nutných èinností v souvislosti s operací staršího nemocného

pøedoperaèní pøíprava dùkladné vyšetøení fyzikální a laboratorní se zamìøením na (liší se u stavù urgentních patologii a funkèní stav vitálnì dùležitých orgánù a plánovaných výkonù) zjištìní a korekce komorbidit a jejich vliv na funkèní zdatnost dechová pøíprava korekce anémie úprava vnitøního prostøedí úprava nutrièního stavu psychická pøíprava s medikamentózní pøípravou – premedikace fyzická rehabilitace s pøedpokladem pooperaèního pokraèování, pøíprava na pooperaèní stav intraoperaèní péèe

minimální èas výkonu a co nejdøíve extubovat zabránit hypoxii minimalizovat výkyvy TK v prùbìhu výkonu ultrakrátká anestetika v nízkých dávkách ideální je kombinace místní anestezie s minimálním užitím celkových anestetik antibiotická profylaxe a terapie prevence tromboembolické nemoci

Znovu je tøeba se vrátit k zásadám vedení operaèního zákroku tak, jak je obecnì vnímán od poèátku chirurgie: „Fyziologické“ nakládání s tkánìmi s minimálním hmoždìním a respektem anatomické stavby, s její dokonalou znalostí a se znalostí embryologického vývoje. Tyto znalosti ve svém výsledku dovolují omezit krevní ztráty bìhem výkonu spolu s minimalizací doby výkonu. Tah za okraje rány mùže u staršího nemocného vést snadnìji k jejich ischemii a pohmoždìní, která se pozdìji mohou projevit dehiscencí, zánìtem a nekrózou vèetnì facie. Zde je dobøe pøipomenout laparoskopicky provádìné výkony, pøípadnì v budoucnu za úèasti robotù. Nicménì u tìchto zatím nejsou doøešené otázky vlivu kapnopneumoperitonea na funkci obìhového aparátu. Je tøeba minimalizovat dopad toxicity anestezie a medikace. V souèasné dobì jsou užívána anestetika nejšetrnìjší, nicménì procedura celkové anestezie je složitá. Letitá empirie ukazuje, že jsou rozdíly ve výsledcích výkonù vedených v místním a celkovém znecitlivìní. V nejèastìjší, bøišní chirurgii ve vyšším vìku lze využít s výhodou sníženého svalového tonu stìny bøišní a minimalizovat užití myorelaxancií a využít lokálních anestetik na úkor snížení dávek celkových anestetik ve vhodné kombinaci (84). S výhodou lze nemocného v sedaci intubovat a zajistit tak dechové funkce i proti aspiraci. Anestezii vést s využitím svodné anestezie vèetnì epidurální nebo v infiltraèní anestezii stìny bøišní. Výkon vyžaduje klid v ránì, její opatrné a pomalé roztahování, protože prudké pohyby vedou k nepøíjemným senzacím. Pøi výkonu v nadbøišku následuje Kappisova anestezie sympatiku a ganglií coeliackých aplikací lokálního anestetika. Prakticky je možno aplikovat paraezofageálnì do retroperitonea, po stažení abdominálního jícnu mezi ukazovákem a prostøedníkem, smìrem k bránièním krurum v nízké koncentraci a vìtším objemu místního anestetika.

Patofyziologie

23

U rozsáhlejších výkonù v podbøišku lze využít epidurální anestezie, pøípadnì jako u pøedešlého výkonu aplikovat vìtší objem anestetika k celiakálním gangliím podle Brauna, paravertebrálním pøístupem. Lze tak dosáhnout vèasného vzbuzení a celkové rehabilitace staršího nemocného, èasnìjšího obnovení peristaltiky po výkonu v bøišní dutinì. Nejde o metody nové, jen pøipomenutí starších technik. Z uvedeného plyne, že na èásti anestezie se tak peroperaènì musí podílet chirurg.

Stárnutí populace je pøirozeným jevem, spoleèným všem živým organizmùm. Paralelnì s demografickým vývojem bude problematika chirurgie vyššího vìku stále èastìjším tématem odborných jednání a publikací. Demografické i praktické statistické údaje obecnì vedou k zamýšlení se nad øadou problémù, v chirurgii pak nad vedením operaèních výkonù, anestezií, léèebnými postupy a medikací. Lze oèekávat, že otázka chirurgie vyššího vìku bude stále èastìji pøedmìtem odborných jednání.

Indikace k chirurgickým výkonùm

2

25


Zvyšující se vìk obyvatelstva se odráží i ve zdravotní péèi, dochází ke geriatrizaci medicíny. Tento stav se úzce dotýká i operaèních oborù medicíny jak v oblasti elektivních výkonù, tak pøedevším v oblasti operací urgentních èi akutních. Pøi indikování nemocných k chirurgickým výkonùm je nutno vycházet nejen ze základního onemocnìní, ale i z kalendáøního nebo biologického stáøí pacienta. Stanovení kalendáøního vìku je oproti biologickému stáøí velmi snadné. Oproti tomu nemusí biologické stáøí, které je pro zvládnutí operaèní zátìže dùležitìjší, odpovídat vìku kalendáønímu. U seniorù se mùžeme setkat s diskrepancí mezi kalendáøním a biologickým vìkem obìma smìry i v øádu deseti let. Oproti kalendáønímu vìku, který je pevnì dán, je biologické stáøí urèováno mírou involuèních zmìn funkèního stavu a kondice organizmu. Stárnutí je velmi složitý biologicko-dynamický proces a pøechod mezi støedním a vysokým vìkem nelze urèit jednoznaènou hranicí. U vìtšiny nemocných pokroèilého vìku jsou pøítomny významné komorbidity, snižující psychosomatické rezervy. Jsou to pøedevším tato onemocnìní: chronická obstrukèní plicní choroba, ischemická choroba srdeèní, diabetes mellitus, morbidní obezita, degenerativní onemocnìní pohybového aparátu, významná mozková arterioskleróza a další. Tyto pøidružené závažné choroby mají progerický efekt a mohou zvýšit biologické stáøí o 10–15 let oproti vìku kalendáønímu. Pøi indikování seniorù k chirurgickým výkonùm je kromì operaèní diagnózy nutno posuzovat i celkový zdravotní stav nemocného. V souèasnosti se nejèastìji používá ASA Score (American Society of Anestesiologists), podle kterého lze odhadnout rizikovost seniora i z hlediska operaèní zátìže nebo pøežití 7. pooperaèního dne. Tento skórovací systém rozdìluje nemocné do pìti kategorií: • ASA I – relativnì zdravý pacient bez patologického klinického èi laboratorního nálezu, chorobný proces indikovaný k operaci nezpùsobuje systémovou poruchu (0,1 %), • ASA II – ménì až støednì závažné celkové onemocnìní beze zmìn výkonnosti a funkce orgánù, napø. vìk nad 70 let, hypertenze, anémie, diabetes mellitus, obezita, lehká forma ICHS (0,5 %), • ASA III – závažné onemocnìní omezující aktivitu a výkonnost nemocného, funkci orgánù, napø. angina pectoris, stav po infarktu myokardu, závažná forma diabetes mellitus, srdeèní selhání (4,4 %), • ASA IV – závažné, život ohrožující onemocnìní, které nelze pøedoperaènì øešit, napø. srdeèní dekompenzace, nestabilní angina pectoris, pokroèilá forma insuficience plicní, ledvinné èi jaterní, ale i hemoragický šok, peritonitida a ileus (25 %), • ASA V – moribundní pacient – operace je poslední možností záchrany života, smrt je pravdìpodobná do 24 hodin nezávisle na operaci (50 %). Pøi indikacích k chirurgickému výkonu u seniorù je dále potøeba zvažovat klinický dopad operaèní zátìže. Na základì zkušeností lze øíci, že vìk v rozmezí 65–70 let u jinak zdravého seniora významnì neovlivòuje psychosomatickou rezervu organizmu vùèi stresové situaci, kromì zranitelnìjší neuropsychické oblasti. Oproti tomu u seniorù starších 70 let narùstá pravdìpodobnost omezení kardiovaskulární, ventilaèní a neuropsychické rezervy. U velmi starých seniorù s vìkem nad 80 let kromì již vyjmenovaných rizikových faktorù významnì klesá nejen metabolicko-energetická re-

26


zerva, ale i svalová síla. Dále se riziko operace výraznì zvyšuje nesobìstaèností pacienta a výskytem jednoho èi více geriatrických syndromù (demence, delirium, deprese, inkontinence, instabilita a imobilita). Pøi indikaci k elektivním chirurgickým výkonùm je tøeba komplexnì posuzovat jednak rozsah základního onemocnìní, jednak biologický stav nemocného. Dále pak je nutno zvážit pøedpoklad výskytu peroperaèních i pooperaèních komplikací a tedy posoudit riziko celkové operaèní zátìže oproti benifitu plynoucímu z úspìšné operace. V pøípadì, kdy to situace a stav nemocného umožòují, je vhodné cílenou pøípravou vylepšit, nebo aspoò stabilizovat jeho celkový zdravotní stav. V neposlední øadì je tøeba zvážit rozsah plánovaného výkonu v tìch pøípadech, kdy lze sice technicky provést radikální operaèní výkon, ale šance na pøežití seniora je nejistá. Oproti tomu v nìkterých pøípadech šetrnì provedená paliativní operace mùže polymorbidnímu starému nemocnému pøinést vìtší benefit než sebelépe provedený radikální výkon. Mortalita u vìtších výkonù je u seniorù až pìtkrát vyšší než u pacientù ve støedním vìku. Pøi indikacích k akutnímu èi urgentnímu chirurgickému výkonu u seniorù je situace zcela odlišná. V tìchto pøípadech se jedná vìtšinou o operace z vitální indikace, kdy bez operace bychom nemocného s nejvìtší pravdìpodobností tak jako tak ztratili. V tìchto situacích je kladen nejvìtší dùraz na intenzivní a co nejkvalitnìjší pøípravu starých pacientù k operacím jak po stránce obìhové a ventilaèní, tak i po stránce metabolické. V posledních dvou desetiletích došlo k velmi výraznému rozvoji a zdokonalení rùzných operaèních metod jak otevøeným, tak miniinvazivním pøístupem. Roènì jsou k dispozici stále novìjší a sofistikovanìjší instrumentária, pøístrojová vybavení operaèních sálù se neustále zdokonalují a nìkterá pracovištì jsou vybavena i robotickými systémy. To vše umožòuje zlepšit operaèní techniku, zkrátit operaèní èasy a tím i zvýšit procento úspìšnosti operaèního výkonu i u velmi starých pacientù. Zvláštì miniinvazivní metody poskytují (pøi správné indikaci a použití, napø. nižší intraabdominální tlak kapnoperitonea) u seniorù šanci na nižší pooperaèní morbiditu a mortalitu. Po miniinvazivních operacích bývá signifikantnì kratší rehabilitace a rekonvalescence než po operacích laparotomickou cestou, napø. po laparoskopické cholecystektomii mnoho klinických studií tento fakt prokázalo. Pøi indikaci starších pacientù k elektivnímu nebo akutnímu chirurgickému výkonu je tøeba dále velmi peèlivì zvážit typ anestezie. Mnohdy bývá celková endotracheální anestezie s následným dlouhodobým režimem arteficiální ventilace infaustní. Pøi tìchto operacích je vhodné využívat všechny možnosti, které nám moderní anesteziologie poskytuje. Nezøídka je možno výkon provést v lokální, svodné anestezii, spinální nebo epidurální anestezii v kombinaci s i.v. podáním farmakoanalgosedace. Je nutné se zmínit i o nezbytné intenzivní péèi po operacích u seniorù, zvláštì u pacientù starších 80 let. V situaci, kdy by pro pacienta ve støedním vìku po operaci byla dostateèná pooperaèní péèe na standardním oddìlení, musíme pro seniory po operaci zajistit lùžko na jednotce intenzivní péèe, v lepším pøípadì na jednotce intermediální péèe. V pøípadì gerontochirurgie má správná intenzivní pooperaèní péèe ve vztahu k morbiditì a mortalitì daleko vìtší význam než u pacientù ve støedním nebo mladším vìku. Plánované operaèní výkony i po 80. roku mají podstatnì daleko lepší prognózu (zvláštì po kvalitní odborné pøípravì nemocného), aèkoli riziko následných pooperaè-


27

ních komplikací a nutná délka hospitalizace výraznì narùstají s výškou biologického stáøí. U urgentních výkonù je mortalita 2× vyšší než u akutních a v pøípadì, že nebyla provedena správná pøedoperaèní pøíprava, je mortalita až 5× vyšší než u nemocných ve støedním vìku.

Zvláštnosti v pøedoperaèním vyšetøení a pøípravì pacientù

3

29


Pokroky v intenzivní perioperaèní péèi, moderní operaèní techniky i postupy a nové zpùsoby vedení anestezie jsou stìžejními faktory, které dnes umožòují úspìšnì operovat i pacienty vysokého vìku. V poslední dobì je zcela bìžnou situací, že starší pacient pøichází na plánovanou operaci tøíselné kýly, operaci symptomatické cholecystolitiázy nebo k provedení totální náhrady kyèelního kloubu. Tyto výkony nejen zlepšují životní komfort pacienta, ale èasto umožní pøedcházet i závažným zdravotním komplikacím. Narùstá i poèet elektivnì operovaných starších pacientù pro nádorová onemocnìní, kde operace je jediným potenciálnì kurabilním výkonem. Pøedoperaèní vyšetøení a pøedoperaèní pøíprava je prvním a základním kamenem této problematiky. Vìnujeme-li pozornost srovnání a rozdílùm mezi staršími a mladšími nemocnými, dostaneme se k následujícím poznatkùm. U seniorù se daleko èastìji setkáváme se závažnou komorbiditou. U tìchto pacientù lze oèekávat daleko pokroèilejší orgánové postižení pøi déle trvajícím prùbìhu daného onemocnìní. Funkèní rezervy pak nepøímo korelují s rozsahem orgánového postižení. Na pacienta s krátce diagnostikovaným vysokým tlakem budeme pohlížet stran kardiálních komplikací jinak než na pacienta s dlouholetou anamnézou hypertenze kompenzované kombinací nìkolika lékù. Pokroèilost základního onemocnìní je u starých lidí dána také sníženou vnímavostí starého èlovìka ke svým potížím a jejich bagatelizováním. Èasto jsou tyto zdravotní problémy pøipisovány vlastnímu stáøí. Tito pacienti nìkdy pøekvapivì dlouho žijí s pøíznaky ohlašujícím i urèité onemocnìní, aniž vyhledají lékaøe. I to je jeden z dùvodù, proè by mìl lékaø u starší populace aktivnì pátrat po pøíznacích onemocnìní. U seniorù není vzácností kombinace nìkolika chorob, které navzájem potencují dopad na organizmus. Dalším podstatným rozdílem je, že i zdraví senioøi mají nižší funkèní orgánové rezervy. Tento fakt je dán postupným lineárním snižováním vìtšiny biologických funkcí po 30. roce života, což je vlastnì podstatou stárnutí. Tato nižší funkèní rezerva se pak mùže nepøíznivì projevit v zátìžových situacích. U této skupiny nemocných není pøekvapením, že selhávání jednoho orgánu je provázeno selháváním dalších orgánù. Na samotný vìk však není správné pohlížet jako na rizikový faktor. Rychlost poklesu biologických funkcí je vysoce individuální, a proto kalendáøní vìk nemusí korespondovat s vìkem biologickým. Zásadní rozdíl pozorujeme i v duševním stavu starších pacientù. Podobnì jako dochází s vìkem ke snižování orgánových funkcí, tak i duševní funkce vykazují postupné zhoršování. Citlivost CNS na nedostatek kyslíku, na léky a na zmìny ve vnitøním prostøedí se projeví v pooperaèním prùbìhu èasto tìžkou dezorientací a halucinacemi. Komorbidita, nižší funkèní orgánové rezervy a úroveò psychického stavu jsou tìmi základními rozdíly podmiòujícími vyšší pooperaèní morbiditu a letalitu seniorù.

3. 1

Informovaný souhlas s operací

Pøíprava ke každé operaci zaèíná v podstatì již rozhovorem lékaøe s pacientem a dostateèným pouèením o zdravotním stavu, respektive daném onemocnìní a navrhované

30


léèbì. Pouèení je následnì stvrzeno vlastnoruèním podpisem písemného prohlášení. V tomto pøípadì hovoøíme o pozitivním reverzu nebo jinými slovy o informovaném souhlasu s operaèním výkonem. Každý informovaný souhlas by mìl obsahovat tøi základní sdìlení. • Pacient by mìl být pøimìøenì informován o svém onemocnìní a jeho možném vývoji. • Mìl by být plnì seznámen s navrhovanou operací. • Souhlas by mìl obsahovat možné komplikace operaèního výkonu a pooperaèního prùbìhu. Podmínkou je také dostatek èasu na vlastní rozhodnutí. Již v této èinnosti se setkáváme s jistými specifiky u starší populace. Pøedevším musíme podávat starším pacientù informace srozumitelnì. A to jak pøi pouèení o nemoci, tak pøi popisování operace a možných komplikací. Je tøeba mít na pamìti, že nìkteré pojmy i lékaøské názvy jsou sice bìžnou populací plnì chápány, ale pro staré lidi mohou být zcela neznámé. Dnes již není výjimkou fundovanì informovaný mladý pacient, který na základì svých nastudovaných znalostí vyžaduje po lékaøi nìkdy až pøekvapivì detailní informace o operaèním výkonu. I u seniorù se mùžeme setkat se zvídavým pacientem, ale pøevážná vìtšina se spíše prezentuje pasivnìjším pøístupem. Nejsou vzácností odpovìdi pacientù jako – „já to nechám na vás“, „vy jste odborník“, „vy jste lékaø, vy tomu rozumíte lépe, tak mi poraïte, co mám dìlat“. Tyto odpovìdi plynou èasto jen z pøíliš odborného a pro pacienta složitého pouèení, které je pro nìj nesrozumitelné. Tím lékaø neumožní nemocnému, aby se rozmyslel a rozhodl. Vždy bychom se mìli ujistit, zda nám pacient nejen dobøe rozumí, ale zda nás i dobøe slyší. Bez ohledu na vìk je nutné informovat plnì a pravdivì. Je nepøípustné urèité informace nesdìlovat nebo je zámìrnì zkreslovat. Takovým pøíkladem je otázka støevního vývodu. I pøed akutní operací pro støevní neprùchodnost je nutné získat od pacienta souhlas se stomií, i když stomii tøeba jen zvažujeme. Po pøimìøeném vysvìtlení eventuální nutnosti støevního vývodu pak pacient sám zmìní svùj pùvodnì striktnì negativní postoj. Zásadnì je nutno respektovat rozhodnutí pacienta, i když by se nám zdálo, že je krajnì nerozumné až hloupé. I starý pacient má právo na vlastní rozhodnutí, i kdyby si všichni mysleli nìco jiného. Takováto situace mùže nastat tøeba u starých diabetikù, kteøí v dùsledku periferní mikroangiopatie dospìjí do stadia diabetické gangrény nohy a možnosti intervenèní radiologie a cévní chirurgie jsou vyèerpány. Pouze amputaèní výkon pak mùže pacienta zachránit pøed rozšiøující se flegmónou. Pacientem je však ztráta konèetiny vnímána mysticky a obavy z výkonu jsou velké. Zde èasto až èas a postupné zhoršování pøivedou nemocného k rozhodnutí. I pøi plném respektování staršího pacienta je nìkdy vhodná pøítomnost rodinného pøíslušníka pøi komunikaci lékaø-pacient. Nìkdy sám pacient si vyžádá pøítomnost dcery èi syna. Ne snad, že by se mìli rodinní pøíslušníci podílet na rozhodování o navržené operaci, ale pøínosné je to, že jsou zapojeni do léèebného postupu. Vždyť po mnoha operacích pokraèuje doléèení v domácím prostøedí nebo na operaci navazuje jiná léèba. Pacient i rodina mají dostatek èasu pøipravit se na zmìny, které nastanou. Zabezpeèení základních denních potøeb, pomoc pøi péèi o stomii èi základní rehabilitace v rodinném prostøedí, které by pacient zpoèátku nebyl schopen provádìt sám, umožní rychlejší návrat do bìžného života.


3.2

31

Pøedoperaèní vyšetøení

Cílem každého pøedoperaèního vyšetøení je posoudit zdravotní stav pacienta a ve vztahu ke zvažované operaci odvodit možná rizika. Pøedoperaèní vyšetøení mùžeme rozdìlit na standardní a specializované. Rozsah požadovaného vyšetøení pak urèujeme zejména podle typu operace.

3.2.1

Plánovaná operace

Úèelem standardního pøedoperaèního vyšetøení je funkèní zhodnocení jednotlivých orgánových systémù a odkrytí závažnìjší patologie èi choroby, jež by mohla nepøíznivì ovlivnit prùbìh anestezie a operace. Základem pøedoperaèního vyšetøení je anamnéza, fyzikální vyšetøení a pomocná vyšetøení. U elektivnì operovaných pacientù indikujeme vyšetøení v tomto rozsahu: EKG + interní vyšetøení, KO, biochemie – urea, kreatinin, AST, ALT, GMT, ALP, bilirubin cel./pø., Na, K, Cl, Ca, gly, CB, INR, aPTT, KS, BWR, moè + sed., RTG S+P u pacientù starších 60 let. Minimálnì v této šíøi jsou vyšetøeni všichni pacienti bez ohledu na vìk. V pøípadì potøeby je toto standardní vyšetøení rozšíøeno o specializovaná vyšetøení zamìøená na detailnìjší posouzení rozsahu daného onemocnìní èi funkce postiženého orgánu. Tato vyšetøení následnì upøesní operaèní rizika nebo volbu operaèního výkonu. Souèástí specializovaného vyšetøení by mìlo být i doporuèení specifické pøedoperaèní pøípravy. Zatímco u mladých pacientù se ke specializovaným vyšetøením uchylujeme jen ojedinìle, seniory (vzhledem k jejich pøidruženým chorobám) èasto odesíláme na specializovaná pracovištì k dalšímu vyšetøení. n Kardiologické vyšetøení Vìtšina pacientù s kardiologickým onemocnìním by mìla být pøed operací vyšetøena kardiologem. Základní kardiologické vyšetøení zahrnuje klinické vyšetøení + EKG. Indikaci k rozšíøenému vyšetøení urèuje vìtšinou kardiolog a závisí na kardiologickém onemocnìní a posouzení velikosti kardiovaskulárního rizika. • Nízké kardiovaskulární riziko: vìtšinou není nutné rozsáhlejší kardiologické vyšetøení a pacienti mají nízké operaèní riziko. • Støední kardiovaskulární riziko: podrobnìjší neinvazivní vyšetøení je indikováno u pacientù s nízkou tolerancí zátìže a u výkonù s vysokým operaèním rizikem, pacienti s pøíznivými výsledky mají nízké operaèní riziko, pacienti s pozitivními výsledky jsou indikováni k invazivnímu vyšetøení. • Vysoké kardiovaskulární riziko: èasto je nutné indikovat invazivní vyšetøení, tito pacienti jsou indikováni k elektivnímu výkonu až po podrobném vyšetøení. Souhrn vyšetøovacích metod: EKG, Holter, zátìžové testy – bicyklová ergometrie, dobutaminový test, ECHO, koronarografie.

32


Tab. 3.1 Stanovení kardiovaskulárního rizika pøed operací

nízké kardiovaskulární riziko

pozitivní rodinná anamnéza ICHS, hypercholesterolemie, kouøení, EKG abnormality, stav po IM déle než 3 mìsíce u asymptomatického nemocného, CABG po 6 letech u pacienta bez potíží, PTCA po 3 mìsících u pacienta bez potíží

støední kardiovaskulární stav po IM 6 týdnù až 3 mìsíce, stav po komplikovaném IM riziko (arytmie, srdeèní selhání) i po 6 mìsících, angina pectoris I.–II. stupnì, tichá ischemie podle Holtera, stav po PTCA a CABG 6 týdnù až 3 mìsíce a do 6 let pøi antianginózní terapii, komorové arytmie, anamnéza srdeèního selhání nebo EF < 35 % vysoké kardiovaskulární riziko

stav po IM do 6 týdnù, akutní koronární syndrom, angina pectoris III.–IV. stupnì, reziduální ischemie po IM, klinické projevy ischemie se srdeèním selháním nebo maligními arytmiemi, CABG a PTCA do 6 týdnù

ICHS – perioperaèní mortalita nemocného s ICHS závisí na rozsahu postižení koronárního øeèištì a akutních klinických projevech. V rámci provedeného kardiologického vyšetøení je proto zásadní vyjádøení k pøítomnosti ischemické choroby srdeèní a její aktuální závažnosti. Hypertenze – významný kardiovaskulární rizikový faktor podmiòující rozvoj aterosklerózy a s ní souvisejících kardiovaskulárních onemocnìní. Vyskytuje se ve vyšších vìkových skupinách až u 50 % populace. Nesmíme proto opomenout pátrat u pacienta s vysokým tlakem po pøíznacích ICHS. Základní vyšetøení zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetøení, TK, P, EKG a biochemické vyšetøení. Chlopenní vady – nemocný s chlopenní vadou podstupující nekardiální operaci je ohrožen rozvojem srdeèního selhání, infekèními komplikacemi (infekèní endokarditida), tachyarytmiemi a systémovými embolizacemi. ECHO je základní diagnostickou metodou chlopenních vad a metodou pravidelného sledování vývoje. n Pneumologické vyšetøení U pacientù s akutním respiraèním onemocnìním by mìla být operace odložena. Pacienti s chronickým respiraèním onemocnìním by mìli být pøed operací odesláni k pneumologickému vyšetøení a náležitì pøipraveni. Vedle respiraèních onemocnìní zvyšuje riziko komplikací i kouøení, vìk, obezita a zpùsob anestezie. RTG hrudníku je indikováno u pacientù nad 60 let, pøi anamnéze kardiorespiraèních chorob, u kuøáku nad 40 let. Ventilaèní vyšetøení (spirometrie) je indikováno u pacientù s respiraèním onemocnìním a samozøejmì u pacientù indikovaných k plicní resekci. Vhodné je u pacientù s chronickým kašlem, deformitami hrudníku, obézních pacientù a kuøákù. Respiraèní vyšetøení (Astrup) je indikováno u pacientù s respiraèním onemocnìním a fakultativnì u pacientù s kardiovaskulárním onemocnìním. n Nefrologické vyšetøení U pacientù s onemocnìním ledvin je nejprve nutné odlišit, zda se jedná o primární, nebo sekundární postižení ledvin (glomerulonefritida, nebo diabetická nefropatie). Cílenou léèbou primárního onemocnìní mùžeme korigovat renální postižení. S vìkem nemocného klesá poèet glomerulù, takže v 7. dekádì života již zùstává funkèních jen 50–70 %.


33

Cílem nefrologického vyšetøení je zjištìní rozsahu postižení renálních funkcí, posouzení zmìn velikosti ledvin a jejich struktury a postižení dalších orgánù. K anamnéze a podrobnému internímu vyšetøení dále patøí vyšetøení moèi – chem. + sed., vyšetøení funkce ledvin – sérový kreatinin a urea, clearance kreatininu, zobrazovací metody – sonografie ledvin, CT ledvin, IVU. n Endokrinologické vyšetøení Diabetes mellitus patøí k èastým komorbiditám ve vyšším vìku a významnì zvyšuje operaèní riziko. Toto riziko souvisí s povahou onemocnìní poškozujícího makroa mikrovaskulární systém s obvyklým asymptomatickým prùbìhem. Tito pacienti jsou ohroženi zejména kardiálními a renálními komplikacemi, ale i infekèními komplikacemi. K základnímu vyšetøení patøí stanovení sérové hladiny glukózy a glykovaného hemoglobinu. Krátkodobou kompenzaci posoudíme aktuálním vyšetøením hladiny glykemie a dlouhodobou kompenzaci zhodnotíme vyšetøením glykovaného hemoglobinu. Hodnoty glykovaného hemoglobinu pod 7,5 % svìdèí o velmi dobré kompenzaci, 7,5–8,5 % o únosné kompenzaci a pøi hodnotách > 11 % by mìla být plánovaná operace odložena. Kromì vyjádøení diabetologa je vhodné v nìkterých pøípadech zvážit kardiologické vyšetøení a vyšetøení renálních funkcí. Tyreopatie – pacienti se zvýšenou èi sníženou funkcí štítné žlázy by mìli být pøed plánovanou operací vyšetøeni endokrinologem. Základní panel pro vyšetøení funkce štítné žlázy zahrnuje TSH, T4, fT4, T3, fT3. n Posouzení hydratace a nutrièního stavu U starých pacientù velice snadno dochází k dehydrataci s následnou hypovolemií. Tento jev je dán sníženou koncentraèní schopností ledvin (èasto pøi existujícím renálním onemocnìní) a zhoršeným vnímáním pocitu žíznì. K posouzení hydratace slouží již klinické vyšetøení a dále vyšetøení KO, iontù, urey, kreatininu, CB, CVP. Èastým problémem je také podvýživa, která mùže mít podstatný význam pro hojení chirurgických ran. K základnímu posouzení nutrièního stavu slouží aktuální váha, ale zejména posouzení váhového úbytku. Úbytek váhy > 10 % je spojen s vyšší pooperaèní morbiditou i letalitou. Pomocným ukazatelem stavu výživy mùže být i BMI. Dalšími sledovanými parametry jsou CB, albumin, prealbumin, transferin, lymfocyty. Nutrici je nutné hodnotit komplexnì, protože zejména laboratorní parametry mohou být ovlivnìny dalšími faktory. Hmotnostní úbytek se pak stává základním ukazatelem podvýživy, zatímco sérová hladina albuminu spíše indikátorem závažnosti stavu. n Hematologické vyšetøení Hematologické vyšetøení je nutné u nemocných se závažnými anémiemi, koagulopatiemi a poruchami srážlivosti. Základní vyšetøení – KO, INR, aPTT je rozšíøeno o další speciální hematologické testy podle indikace hematologa. Souèástí vyšetøení je i doporuèení pøedoperaèní pøípravy. Dùležité je i posouzení duševního stavu pøi indikaci k elektivní operaci. Pøed elektivní operací se tak setkáváme s pacientem, který je komplexnì vyšetøený a jehož zdravotní stav máme maximálnì zmapovaný. Spolu se znalostí plánované

34


operace mùžeme odpovìdnì zvážit rizika operaèního i konzervativního postupu a rozhodnout o indikaci k operaci. Nutnost detailnìjšího pøedoperaèního vyšetøení a uvážlivìjší indikace k operaci jsou zásadní specifika u elektivních operací seniorù.

3.2.2

Akutní operace

Pøed akutní operací provádíme pouze standardní pøedoperaèní vyšetøení. Vzhledem k povaze onemocnìní, které vyžaduje vèasný operaèní zákrok, lze operaèní výkon oddálit jen na dobu nezbytnì nutnou k neodkladné pøedoperaèní pøípravì. V tomto èase vìtšinou nelze zrealizovat specializovaná vyšetøení. Standardní vyšetøení zahrnuje: EKG + interní vyšetøení, KO, urea, kreatinin, AST, ALT, ALP, GMT, AMS, bilirubin cel./pø., Na, K, Cl, Ca, gly, CB, INR, aPTT, KS, RTG S+P. V tìchto pøípadech jsou zdravotní stav i pøidružené choroby ovlivòovány akutním chirurgickým onemocnìním, což se èasto promítne i do výsledkù laboratorního vyšetøení. U tìchto pacientù tedy nejsme schopni plnì posoudit rozsah orgánového postižení pøi základním onemocnìní a funkèní rezervu daného orgánu. Na základì provedeného vyšetøení se snažíme o rychlou kompenzaci interní choroby a jejích projevù. U starších pacientù pøed elektivní operací provádíme rozsáhlejší pøedoperaèní vyšetøení proto, abychom mohli zodpovìdnì posoudit indikaci k operaci. U mladších pacientù èasto vystaèíme jen se základním vyšetøením. Nìkteré americké studie dokonce poukazují na zbyteèné provádìní nìkterých laboratorních testù u mladých pacientù s normálním interním nálezem pøed plánovanou operací. V pøípadì akutních výkonù je indikace k operaci dána vlastním chirurgickým onemocnìním a pøedoperaèní vyšetøení spíše urèuje rozsah nezbytné pøedoperaèní pøípravy.

3.3

Pøedoperaèní pøíprava

Cílem pøedoperaèní pøípravy je vytvoøit pacientovi optimální podmínky ke zdárnému zvládnutí operace i pooperaèního prùbìhu. Rozsah pøedoperaèní pøípravy je urèován zdravotním stavem nemocného a operaèním výkonem. Je logické, že starší pacient s bohatou anamnézou interních chorob bude vyžadovat vìtší pøedoperaèní pøípravu než mladý zdravý pacient. Urèité operace jsou spojeny se standardní pøípravou pacienta za úèelem nekomplikovaného prùbìhu operace. Zásadním prvkem je však naléhavost operace, která urèuje množství èasu vymezeného pøedoperaènímu vyšetøení a pøípravì. U akutních a urgentních operací je možnost pøedoperaèní pøípravy dosti redukována, a proto i perioperaèní letalita a morbidita jsou u starších pacientù vyšší než u mladší populace. U elektivních operací je dostatek èasu ke kompenzaci interních chorob a mobilizaci rezerv organizmu, takže i operaèní rizika jsou významnì snížena. Pøedoperaèní pøípravu rozdìlujeme na celkovou a lokální. Celkovou pøedoperaèní pøípravu dále dìlíme na obecnou a speciální. Klíèové momenty v pøedoperaèní pøípravì starších nemocných jsou: • korekce komplikujícího onemocnìní, • stav hydratace, • korekce malnutrice, • pøihlédnutí k fyziologickým zmìnám spojeným se stárnutím.


35

V dalším textu se již nebudeme zabývat charakteristikou a popisem jednotlivých souèástí pøedoperaèní pøípravy, ale budeme se vìnovat rozdílùm v pøedoperaèní pøípravì seniorù.

3.3.1

Místní pøedoperaèní pøíprava

Zahrnuje soubor opatøení, která pùsobí pouze lokálnì na èást organizmu, nebo pouze na urèitý orgán. Tato opatøení vìtšinou indikuje chirurg na základì znalosti pravdìpodobného prùbìhu operace. Pøíprava GIT: laènìní 6 hodin pøed operací, zavedení NGS pøed operací ileózního stavu, pøíprava tlustého støeva pøed operací (ortográdní pøíprava, klyzma): u starších pacientù mùže pøi podání projímadla snadnìji dojít k dehydrataci a poklesu krevního tlaku, proto je nutné tyto pacienty zvýšenì sledovat a dohlížet na rehydrataci bìhem pøípravy (eventuálnì i s hrazením ztrát tekutin intravenózní infuzí). Zavedení PK: zejména u akutních operací starších pacientù je nutné sledování diurézy, u starších mužù bývá zavedení PK obtížnìjší pro èasté onemocnìní a operace prostaty. Kanylace i.v.: pøed operací je nutné zajistit øádný i.v. pøístup a pokud jsou problémy s periferními žílami, je nutné pøistoupit ke kanylaci centrální žíly. Pøíprava kùže: oholení operaèního pole.

3.3.2

Celková obecná pøíprava

Zahrnuje opatøení, která ovlivòují organizmus jako celek nebo pùsobí na vnitøní prostøedí a homeostázu organizmu. Úprava medikace: vzhledem k èasté p.o. medikaci ve vyšším vìku je nutná farmakologická anamnéza a eventuálnì úprava (vysazení Anopyrinu 10 dní pøed plánovanou operací). ATB profylaxe: indikace s ohledem na operaèní výkon (aseptické operace, septické operace, použití sítí…) a rizikové skupiny pacientù. Aktivnì musíme pátrat po rizikových faktorech vyskytujích se ve stáøí (diabetes mellitus, imunosuprese, poruchy nutrice, pacienti s umìlou srdeèní chlopní èi jiným syntetickým materiálem v tìle…). Transfuzní pøípravky: objednání, eventuálnì pøedoperaèní podání transfuzních pøípravkù se øídí typem operace a stavem pacienta. Pøedoperaèní anémie mùže být u starších nemocných zpùsobena základním nádorovým onemocnìním nebo nedostateèným pøívodem železa v potravì u sideropenické anémie. Od toho se odvíjí i možnosti korekce. Úprava hydratace a vnitøního prostøedí: u starých pacientù se setkáváme pomìrnì èasto s dehydratací a minerálovým rozvratem zejména pøed akutní operací. Dehydratace je provázena poklesem tlaku a zhoršenou perfuzí orgánù. Rehydrataci je vhodné provádìt za monitorace centrálního žilního tlaku, protože vzhledem k èasté kardiální komorbiditì tìchto pacientù mùžeme naopak snadno zpùsobit kardiální selhání s plicním edémem. Dalším èastým nálezem je hypokalemie zpùsobená vlastním onemocnìním (prùjmy, píštìle), malnutricí nebo medikací (diuretika). Vzhledem k riziku kardiálních komplikací je i pøed akutní operací nutná korekce kalemie, tøeba i perfuzorem. Hladinu kalia je nutné posuzovat v souvislosti s acidobazickou rovnováhou, která ovlivòuje hladinu K+ v krvi.

36


Úprava nutrice: èasto se setkáváme s malnutricí. Pøed akutním výkonem není èas na korekci, a proto i výsledky a rizika jsou tímto ovlivnìny. Zejména pøed rozsáhlejšími plánovanými operacemi by však mìlo být u starších lidí provedeno nutrièní vyšetøení a podle výsledku zahájena nutrièní pøíprava. Zpùsob nutrièní podpory závisí na stavu pacienta: sipping, výživa NGS, NJS, doplòková èi totální parenterální výživa. Na druhou stranu ani obezita neskýtá vhodné podmínky pro operaci. Èasté jsou infekèní komplikace rány. Proto pøed elektivní operací by mìla být doporuèena redukce váhy. Prevence tromboembolické nemoci (TEN): opatøení ke snížení rizika TEN patøí k celkové obecné pøípravì pacienta, protože již samotný operaèní zákrok je rizikový faktor TEN. Na základì zhodnocení všech rizikových faktorù se zvolí pøimìøená pøedoperaèní pøíprava. Vìk patøí k významným rizikovým faktorùm, což dokládá i fakt, že asi 20–30 % starších pacientù na všeobecné chirurgii má perioperaènì HŽT. Tab. 3.2 Stanovení rizik tromboembolické nemoci

nízké riziko malé operace u nemocných do 40 let bez rizikových faktorù

støední riziko malé operace u rizikových pacientù, operace nad 60 min. u nemocných nad 40 let bez rizikových faktorù, velké operace u nemocných do 40 let bez rizikových faktorù elastické bandáže dolních elastické bandáže dolních konèetin konèetin + Heparin s.c., eventuálnì LMWH

vysoké riziko velké chirurgické výkony u pacientù nad 40 let, všechny typy operací u rizikových pacientù

elastické bandáže dolních konèetin + LMWH + eventuálnì pneumatická komprese dolní konèetiny

rizikové faktory: vìk > 60 let, maligní nádory, obezita, varixy, stav po HŽT, stav po plicní embolii, hormonální antikoncepce, vrozené i získané hyperkoagulaèní stavy, imobilizace, sepse

3.3.3

Celková speciální pøíprava

Klade si za cíl ovlivnit dùsledky vlastního chirurgického onemocnìní nebo eliminovat specifická rizika související s pøidruženými interními chorobami pacienta. Vìtšina nemocí mùže samozøejmì postihovat jedince v každém vìku, ale výskyt kardiovaskulárních a respiraèních chorob narùstá úmìrnì s vìkem. Se speciální pøípravou se tak setkáváme hlavnì u starších pacientù. n Toxická struma Pacienti s tyreotoxikózou indikovaní k operaènímu øešení by mìli podstupovat operaci až po øádné pøípravì tyreostatiky. Pøedoperaèní pøíprava s pøevedením do eutyreózy by mìla být zajištìna endokrinologem. Kromì tyreostatik (Carbimazol) se ke zvládnutí kardiálních pøíznakù èasto podávají i betablokátory. n Hepatobiliopankreatická onemocnìní Benigní i nádorová onemocnìní tohoto systému jsou èastá ve vyšším vìku. Jedním z projevù nemoci mùže být ikterus s poruchou odtoku žluèe do duodena. To má za následek nedostatek vitaminu K, potažmo nedostatek koagulaèních faktorù II, VII, IX, X


37

a z toho plynoucí poruchu koagulace. Tento stav se projeví prodlouženými hodnotami INR. Pøi déletrvajícím ikteru dochází k poškození jater a ledvin s rozvojem hepatorenálního selhání. Pøed akutní operací se mùžeme pokusit o korekci koagulace podáním èerstvì zmražené plazmy. Pøed elektivní operací je vhodné vyøešit ikterus transhepatální drenáží žluèových cest nebo zavedením stentu do žluèových cest endoskopicky – ERCP. I pøed tìmito výkony je nutné upravit koagulaèní pomìry parenterálnì podávaným vitaminem K (Kanavit). n Kardiovaskulární choroby Pacienti s kardiálním onemocnìním jsou daleko výraznìji ohroženi ischemií myokardu, srdeèním selháním a hypotenzí než zdraví jedinci. Riziko ischemie myokardu je urèeno postižením koronárního øeèištì a prùvodními jevy operace – peroperaèní ztráta krve nebo výkyvy perfuze v závislosti na kolísání krevního tlaku. Perioperaèní riziko stoupá s vìkem a pøirozeným nárùstem aterosklerotických zmìn v koronárním øeèišti. Kardiovaskulární komplikace se podílí až v 50 % na peroperaèní letalitì. Ischemická choroba srdeèní (ICHS) V rámci pøedoperaèního vyšetøení je nutné posoudit riziko plánované nekardiochirurgické operace, ale i dlouhodobé kardiovaskulární riziko. Potøeba revaskularizaèního výkonu je posuzována spíše s ohledem na dlouhodobé kardiovaskulární riziko. Preventivní revaskularizace u stabilizovaných pacientù se všeobecnì nedoporuèuje. Souèet rizika chirurgického revaskularizaèního výkonu a nekardiochirurgické operace se zpravidla výraznìji neliší od operaèního rizika nemocného bez pøedchozí revaskularizace. Posouzení indikace k revaskularizaci tedy patøí výhradnì do rukou kardiologa. Neprokázaná ICHS s nespecifickými obtížemi a atypiemi v EKG pøedstavuje velmi malé riziko a není nutná pøedoperaèní pøíprava. Totéž platí pro pacienty s lehkou formou stabilní anginy pectoris (CCS I, II). U pacientù s tìžkou formou nestabilní anginy pectoris (CCS III, IV) je nutné kardiologické vyšetøení a individuální zvážení revaskularizace. U pacientù s akutním koronárním syndromem (nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu) je nutné elektivní operaci odložit. Indikace k nekardiochirurgické operaci u pacientù po infarktu myokardu: – 0–30 dní: vysoké riziko kardiálních komplikací, pouze akutní výkony, elektivní operace je nutné odložit, – 4 týdny – 3 mìsíce: pøi nekomplikovaném prùbìhu infarktu myokardu menšího rozsahu je nutné zvážit rizika a naléhavost operace, pøi komplikovaném prùbìhu infarktu myokardu (s anginou pectoris, arytmiemi, poruchou funkce levé komory) je vhodné operaci odložit, – 3 mìsíce a dále: u nekomplikovaného infarktu myokardu je malé operaèní riziko, u komplikovaného je nutné riziko posoudit podle aktuálního stavu. Indikace k nekardiochirurgické operaci u pacientù po aortokoronárním bypassu (CABG): – > 6 let po CABG u asymptomatického pacienta není zvýšené riziko nekardiální operace, – 3 mìsíce – 6 let po CABG u asymptomatického pacienta, který mìl proveden v posledních 2 letech zátìžový test s negativním výsledkem je taktéž nízké riziko, u symptomatického pacienta je nutné doplnit podrobnìjší kardiologické vyšetøení, – do 3 mìsícù od CABG by elektivní operace mìla být odložena.

38


Indikace k nekardiochirurgické operaci po PTCA a PTCA + stent: po PTCA dochází k poškození endotelu koronárních cév, a proto lze operaèní výkon doporuèit až za týden po angioplastice. Pokud je PTCA doplnìna implantací stentu, je situace komplikována nestabilním hemokoagulaèním stavem s nebezpeèím vzniku trombu ve stentu. Proto lze doporuèit operaci až za 1–3 mìsíce podle typu stentu. Hypertenze Hypertenze je rizikovým faktorem koronární aterosklerózy, a tím se nepøímo podílí na riziku kardiálních komplikací. Na nepøíznivém ovlivnìní perioperaèního prùbìhu se dále podílí výraznìjší kolísání krevního tlaku v perioperaèním období u pacientù s hypertenzí. Tyto hypotenzní periody vedou k projevùm koronární nedostateènosti, rozvoji perioperaèní ischemie èi elektrické nestability myokardu. Na pokles krevního tlaku organizmus reaguje zvýšením minutového srdeèního volumu a vazokonstrikcí. Tyto regulaèní mechanizmy jsou však ve stáøí významnì omezeny. Reaktivní tachykardie naopak zhoršuje koronární perfuzi. Novì diagnostikovaný hypertonik v rámci pøedoperaèního vyšetøení by mìl být kompletnì vyšetøen za úèelem objasnìní závažnosti a vylouèení sekundární formy hypertenze. To nìkdy vyžaduje odklad plánované operace. Nemocný s dobøe kontrolovanou hypertenzí nemá vìtší operaèní riziko. U stabilizovaného pacienta není vhodné radikálnì zasahovat do nastavené medikace pøed výkonem. Optimálnì stabilizující léky jsou betablokátory. Pacient s nedostateènì kompenzovanými hodnotami krevního tlaku vyžaduje peèlivou pøedoperaèní pøípravu, opakované mìøení TK s využitím 24hodinového monitoringu a úpravu medikace. Chlopenní vady Jediným øešením významných získaných i vrozených chlopenních vad je operace. Vzhledem k výše uvádìným rizikùm je u tìchto pacientù pøed každou operací nezbytná profylaxe antibiotiky (podle operaèního výkonu) a øádná prevence tromboembolické nemoci. Asymptomatický nemocný s hemodynamicky nevýznamnou chlopenní vadou mùže podstoupit operaci bez další kardiologické pøípravy. Pacient s hemodynamicky ménì až støednì významnou chlopenní vadou mùže podstoupit operaci za pøedpokladu, že jeho aktuální klinický stav je stabilní. Symptomatický nemocný s hemodynamicky významnou chlopenní vadou vyžaduje peèlivé zhodnocení kardiologem a zvážení náhrady chlopnì pøed nekardiální operací. n Plicní choroby Akutní respiraèní onemocnìní: vzhledem ke zvýšenému riziku plicních komplikací je vhodné elektivní operaci odložit. Bronchiální astma: u pacientù s dobøe kontrolovaným astmatem není dùvod mìnit léèbu, u pacientù s dekompenzovaným astmatem nebo malými rezervami je vhodné zvážit pøevedení pacienta na silnìjší lékové formy èi systémovì pùsobící léky (kortikosteroidy a beta2-sympatomimetika). Chronická obstrukèní plicní nemoc (CHOPN): pokud má obstrukce reverzibilní složku, je vhodné pacienta stabilizovat úpravou medikace – kortikosteroidy a bronchodilatancia (na rozdíl od astmatu preferujeme spíše anticholinergika). Toaletu bronchù je pøínosné podpoøit expektorancii. Antibiotická pøíprava u CHOPN vhodná není.


39

Cystická fibróza a bronchiektázie: vzhledem k anatomickým zmìnám bronchù u obou onemocnìní je indikováno zajištìní antibiotoiky podle výsledkù kultivace sputa a citlivosti na antibiotika. Vhodná je i dechová rehabilitace. Restriktivní plicní onemocnìní: zpùsobuje postižení ventilace. Mùže být dùsledkem plicního onemocnìní (plicní fibrózy) nebo následkem zevních pøíèin (deformity hrudníku). V pøípadì plicní fibrózy je nutné pokraèovat v léèbì kortikosteroidy. Kouøení je rizikovým faktorem plicních pooperaèních komplikací, protože zvyšuje tvorbu hlenu a zhoršuje pohyblivost øasinek v dýchacích cestách. Ideální pøedoperaèní pøípravou je abstinence kouøení po dobu 4–8 týdnù. n Diabetes mellitus V rámci pøedoperaèní pøípravy se zamìøujeme na kompenzaci onemocnìní a úpravu hladiny glykemie, prevenci infekèních komplikací a podle známek orgánového postižení eventuálnì provádíme speciální kardiální nebo nefrologickou pøípravu. Pøítomnost orgánových zmìn je rozhodující faktor, který ovlivòuje výsledek operace. U starších diabetikù dochází èastìji k rozvoji srdeèní nedostateènosti a èastìji se setkáváme s diabetickou nefropatií. O možném orgánovém postižení nám hodnì napoví oèní vyšetøení a nález diabetické retinopatie. V perioperaèním období musíme korigovat hladinu glykemie a vyhnout se hypoglykemickým epizodám i výraznìjší hyperglykemii. Dobøe kompenzovaní diabetici na dietì vìtšinou nevyžadují speciální pøedoperaèní pøípravu, kromì kontrol glykemie. Pacienty léèené perorálními antidiabetiky (PAD) je vhodné pøevést perioperaènì na terapii inzulinem a 2 dny pøed operací PAD vysadit. Diabetiky kompenzované depotním inzulinem pøevádíme na inzulin krátkodobì pùsobící. V den operace podáváme infuzi glukózy s inzulinem podle aktuální hodnoty glykemie. Vhodné je zaøazení diabetika na zaèátek operaèního programu. Zvýšenì dbáme i na prevenci infekèních komplikací. U pacientù s orgánovými komplikacemi se pøíprava øídí podle rozsahu orgánového postižení. n Nefrologická pøíprava Nefrologickou pøípravu urèuje na základì znalosti vývoje onemocnìní ledvin ošetøující nefrolog. U lehce snížené renální funkce je nutná úprava elektrolytového a vodního metabolizmu. Pøi déletrvajícím onemocnìní je vhodné zvážit riziko kardiálního postižení. U diabetické nefropatie je nutná pøesná kompenzace diabetu. U pacientù s pokroèilou renální insuficiencí nebo u pacientù dialyzovaných je nutné provést hemodialýzu den pøed operací. Pooperaèní dialýza je urèována na základì pravidelné kontroly renálních parametrù a iontù. Nemocní s chronickou renální insuficiencí vìtšinou vyžadují i metabolicko-nutrièní pøípravu. Podle operaèního výkonu je na zvážení krátkodobé navýšení pøíjmu bílkovin a zvýšení energetického pøíjmu. Zásadní je vysazení nebo omezení všech nefrotoxických lékù a látek (RTG kontrastní látky). Nìkdy je nutná úprava renální anémie podáním rekombinantního lidského erytropoetinu a železa nebo i podáním erymasy. Nefrologiètí pacienti mají vyšší riziko krvácivých pøíhod v dùsledku porušené funkce destièek.

40


n Hematologický systém Pacienti s chronickou antikoagulaèní léèbou jsou v perioperaèním období ohroženi jak zvýšeným rizikem krvácení v souvislosti s operací, tak vznikem tromboembolických komplikací v souvislosti s pøerušením antikoagulaèní terapie. V rámci pøedoperaèní pøípravy je potøeba zhodnotit riziko TEN. U jedincù s nízkým rizikem TEN staèí pouze vysazení Warfarinu, kdežto jedinci s vysokým rizikem TEN vyžadují pøevedení na Heparin èi LMWH. Za optimální pokles úèinnosti antikoagulaèní léèby pøed chirurgickým výkonem je považován pokles INR pod 1,5. Této hodnoty je obvykle dosaženo za 5 dní po vysazení Warfarinu. U starších lidí tato doba bývá delší, 6–7 dní. K semiurgentní úpravì koagulace mùžeme využít podání vitaminu K. Pøed akutním výkonem musíme podat mraženou plazmu. U pacientù s chronickou antiagregaèní léèbou vysazujeme Anopyrin 7 dní pøed operací.

Pohled internisty na rizika operaèního zákroku

4

41

Pohled internisty na rizika operaèního zákroku

Stárnutí je pøirozený proces a stáøí samo o sobì skuteènou nemocí není. Kdyby totiž nemocí bylo, stanuli bychom v blízké budoucnosti uprostøed té nejvìtší epidemie v dìjinách, v situaci, kterou nebude možné dobøe charakterizovat, natož øešit. Dobøe to vystihl jeden z hlavních svìtových odborníkù na stárnutí L. Hayflick, profesor anatomie na univerzitì v Kalifornii, když øekl: „Jako lidské bytosti jsme se na rozdíl od divokých zvíøat nauèili uniknout smrti dlouho po ukonèení našeho reproduktivního období, a tak jsme dosáhli procesu, který z teleologického pohledu nebyl nikdy plánován k našemu prožívání.“ Celý støedovìk chápal smrt jako osvobození z útrap tohoto svìta. Thanatos, bùh smrti, byl zobrazován jako slièný mladík nesoucí vyhaslou pochodeò. Až renesance zdùrazòovala touhu po životì, hledala elixír bytí a alchymisté bádali nad magickými nápoji. Dychtili ovšem po vìèném mládí a ne po životì kmetù. „Každý chce žít dlouho, ale nikdo nechce být starý“ (J. Swift). Také díky pokrokùm v chirurgii jsme ovlivnili pøežívání èlovìka. Lze øíci, že jsme zasáhli do bìhu pøirozenosti a že vyšší vìk je výtvorem civilizace. Lidé ve svých pøedstavách spojují operaèní výkon ve vyšším vìku se stonáním. Staøí nemocní mají opravdu vyšší nemocnost i úmrtnost, ne však kvùli vyššímu vìku, ale kvùli vysokému výskytu chronických nemocí. Zejména ty seniorùm zásadnì komplikují život. Pøi individuálním pohledu na èlovìka platí (bez ohledu na to, zda staøí lidé tøeba i zdravì vypadají), že u nich nacházíme postupnou ztrátu fyziologických rezerv rùzných orgánù. Kdo ale v 70 letech pravidelnì cvièí a dodržuje zásady dobré životosprávy, jeho funkce orgánù se mohou blížit 50letému nemocnému, který kouøí a má sedavý zpùsob života. Pacienti vyššího vìku pøi klidném zpùsobu života nemusí napø. provokovat symptomy myokardiální ischemie èi selhávání srdce, ale pøi zvýšených nárocích pøi úrazu a chirurgickém zákroku se možnost fyziologických funkcí snižuje a prezentuje se stres, který je významnì vìtší, než s jakým se dosud setkávali v bìžném životì. Proto i dobøe vypadající starší pacienti by mìli být peèlivì vyšetøeni. Fyziologické zmìny stárnutí a faktory, které vedou k poruše zdraví ve stáøí, se obvykle váží k jedné z tìchto oblastí: • omezená kardiovaskulární rezerva, • malá plicní rezerva, • snížená funkce ledvin, • omezená homeostatická rezerva: výživa, termoregulace, imunitní odpovìï, • kognitivní postižení: demence, zmatenost, delirium, • inkontinence moèi a stolice, • špatná rovnováha a pády, • narušená chùze a omezená pohyblivost, • senzorické postižení: ztráta zraku a sluchu, • iatrogenní poruchy, obvykle související s podávanými léky. Výsledkem je omezená schopnost seniorù reagovat potøebným zvýšením funkce, což u nich mùže být kritické. Lidé nad 65 let se podílejí na 40 % chirurgických výkonù,

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

CHIRURGIE VYŠŠÍHO VÌKU. Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jan Šváb, CSc

Recommend Documents