Celsymbiose Academie
Anamnese Vul de vragenlijst nauwkeurig in en breng hem bij uw eerste consult mee. In de voorbeelden, is het voldoende deze aan te kruisen indien dit correct is, anders antwoordt u in uw eigen woorden. Neem voldoende tijd om deze vragenlijst in te vullen.
Voornaam
Achternaam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Fax
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboortetijdstip
Lichaamsgewicht
Beroep
1
Celsymbiose Academie
Klachten Heeft u klachten, bijvoorbeeld pijn, huiduitslag, allergieën etcetera? Zo ja, welke en sinds wanneer heeft u deze klachten? Begin bij de klacht die voor u het meest belemmerend is. 1. sinds: 2. sinds: 3. sinds: 4. sinds: 5. sinds: 6. sinds: 7. sinds: 8. sinds: Bent u al ergens onder behandeling voor deze klachten? Bent u als ergens onder behandeling geweest voor deze klachten?
Hoeveel artsen, ziekenhuizen, klinieken heeft u hiervoor al bezocht?
Hoe was het resultaat van deze behandelingen? Zeer goed Goed Matig Slecht
Zeer slecht
Wat was er of gebeurde er onmiddellijk voorafgaand aan het optreden van uw huidige klachten? Een ziekte Verdriet Rouw Schrik Een operatie Huiduitslag Anders: Welke medicijnen / voedingssupplementen neemt u op dit moment?
Wat verwacht u van onze behandeling?
2
Celsymbiose Academie
Ziekte Historie Chronologische ziektegeschiedenis: Vul alle voorgaande ziektes en operaties in, die je hebt meegemaakt.
Welke infectieziektes heeft u gehad? Mazelen Bof Rode hond Waterpokken Roodvonk Tetanus Malaria Salmonella Dysenterie Gonorroe Chlamydia Tuberculose Ziekte van Pfeiffer Werden deze ziektes of andere ziektes al met antibiotica behandeld? ja nee Zo ja, met welke antibiotica werd u behandeld? Heeft u littekens? ja nee Heeft u vaak last van verkoudheden? ja nee Welke ziektes komen in u familie voor? Kanker Tuberculose Psychische ziek Geslachtziekten Epilepsie Hart- en vaatziekten Hartinfarct Beroerte Astma Diabetes Reuma Nier/Galstenen Multipele Sklerose Jicht Allergieën Psoriasis Eczeem Andere:
Welke medicijnen gebruikt u? Inclusief supplementen en homeopatische middelen!
Inentingen/vaccinaties Welke inentingen heeft u gehad? Tuberculose/BCG Rode hond Polio Cholera Difterie Gele koorts Tetetanus Hepatitis HIB Pokken Kinkhoest Griep Mazelen Andere: Bof Heeft u reacties gehad op de inentingen? Koorts Kramp Onrust Slapeloosheid Gedragsverandering
3
Kinkhoest Polio Syfilis Tropenziekten
Celsymbiose Academie
Emotionele
Voeding
Bent u gevoelig voor warmte?
ja
nee
Vermijdt u een enge ruimte/lift?
ja
nee
ja
nee
Benauwt het dragen van een gesloten kraag u?
ja
nee
Benauwt het dragen van een strakke riem u?
ja
nee
Vermijdt u van enge ruimte/(lift)?
ja
nee
Kunt u zich goed concentreren?
ja
nee
Bent u moe en uitgeput?
ja
nee
Bent u prikkelbaar?
ja
nee
Bent u angstig?
ja
nee
Hebt u een conflict?
ja
nee
Hebt u last van schuldgevoel?
ja
nee
Sport u regelmatig?
ja
nee
Transpireert u snel?
ja
nee
Transpireert u ’s nachts?
ja
nee
Bent u gevoelig voor aanraken?
Hoeveel liter drinkt u per dag?
Wat drinkt u?
Welke voedingsmiddelen eet u? melkproducten zoet olie witte meelproducten koek/gebak eieren suiker noten fruit groenten vis vlees granen kaas graanproducten Welke voedingsmiddelen kun u moeilijk laten staan?
Welk lichaamsdeel: koud zweet
warm zweet
Heeft u het snel koud? koude handen
ja
nee
ja
nee
Er is een verlangen naar zoet zuur pikant bitter zout scherp vlees eieren fruit nicotine alcohol
koude voeten
Hoe belastbaar en krachtig voelt u zich? zeer belastbaar
matig
niet
Hoe is de relatie met uw ouders? zeer goed goed matig slecht Heeft u een partner?
Heeft u een voedingsmiddelen allergie? Zo ja, voor welke voedingsmiddelen?
Hoe is de relatie met uw partner? zeer goed goed matig slecht Bent u gelukkig?
Er is een afkeer van zoet zuur pikant bitter zout scherp vlees eieren fruit nicotine alcohol
ja
nee
Volgt u bepaalde dieetvoorschriften? ja nee Zo ja, welke:
Kreeg u borstvoeding?
4
ja
nee
Is uw geboorte normaal verlopen? ja
nee
Bent u bereid uw voedingspatroon met onze hulp te verbeteren? ja
nee
Celsymbiose Academie
Woning
Hoofd
Geopatische belastbaarheid en elektrosmog? Is uw slaapkamer en werkkamer daarop onderzocht? ja nee
Heeft u last van hoofdpijn?
Hoe is u woning? zendmast in de buurt hoogspanning, elektrische bovenleiding van treinen in de buurt rivieren, beken in de buurt overlast van schimmels antiek/ houtbeschermingsmiddelen tapijten magnetron
voorhoofd-ogen-slaap gebieden
vaak
soms
Tanden/Kiezen tandartsbezoek 1xp/jr tandvleesklachten
nooit
klachten bij het doorkomen van verstandskiezen wortelkanaalbehandeling
achterhoofdgebied ’s morgens ’s avonds halfzijdig links rechts dubbelzijdig
Gevoelige tanden: warm koud Werden bij u amalgaamvullingen verwijderd? ja
verspringend van links naar rechts
Hoe is u slaapkamer ingericht? snoerloze telefoon/internet elektrische apparaten standby waterbed ingebouwde elektrische motor televisie
nee
Tandvulmateriaal: Waardoor krijgt u hoofdpijn?
amalgaam goud titaan
Hoe slaapt u? slapeloosheid vaak wakker worden, om de hoeveel uur: ’s nachts plassen. Hoe vaak: moeizaam kunnen inslapen onrustige benen nachtzweet hete voeten levendige dromen
kunststof
Wat verbetert:
keramiek palladium
Neus
Wat verslechtert:
operatie hooikoorts allergie van:
Slaaphouding buik rug links rechts zittend knielend in elkaar gerold/ foetushouding
Haar haaruitval algemeen lokaal sinds wanneer:
belemmerde neusademhaling verstopte neus Afscheiding: waterig etterig
slijmachtig groenig
frequente sinusitis Ogen conjuctivitis/ bindvliesontsteking
operatie
andere klachten
frequent keelontsteking
brildragend sinds:
als kind
contactlenzen Oren pijn links pijn rechts tweezijdig slechthorend middenoorontstekingen oorruis oordruk 5
Keelamandelen
momenteel
Schildklier te snel werkend te traag werkend vergroot operatie
Celsymbiose Academie
Borst . Buik . Rug Borst klachten operatie Hart klachten steken drukgevoel infarct beklemd gevoel ritmestoringen Longen bronchitis regelmatig hoesten ademnood Lever ontstekingen hepatitis Gal stenen kolieken operatie druk in bovenbuik vet onverdraagzaam Maag vol gevoel gastritis geen eetlust voedingsallergie Rug pijn spit ischias scoliose (kromming)
Armen . Benen . Rug . Huid Nieren/Blaas nierstenen ontstekingen frequent
Armen verwondingen pijn tenniselleboog prikkelbaar koude handen
Urine veel weinig vaak niet kunnen ophouden ruikt naar:
Benen pijn spataderen operatie verwondingen koude voeten prikkelbaar doof gevoel
Darm infecties aambeien blindedarm operatie winderigheid ruikt naar:
Rug beweeglijkheid gespannen overbelast reuma Huid/Nagels brandwonden littekens zweren jeuken van huid wratten schimmels ingegroeide nagel nagelbedontsteking allergie van:
Gynaecologisch/Urologisch Ontlasting dagelijks elke 2 dagen onregelmatig ruikt naar:
Gynaecologisch Afscheiding licht geen sterk wit geel kleurt de was?
neiging tot verstopping neiging tot diarree Kenmerken ontlasting licht van kleur donker van kleur vies ruikend hard keutels zacht vettig
pijn ovariële ontsteking curettage miskramen geboortes/hoeveel: abortus tumoren cysten myomen geslachtsziekten
kan ontlasting niet ophouden kan ontlasting niet helemaal kwijtraken
Menstruatie Wanneer was de eerste menstruatie? Menstrueert u nog? Wanneer de laatste? Bloedingen zijn licht donker stolsels bruin regelmatig onregelmatig Prostaat vergroot ontstekingen klachten bij plassen geslachtsziekten Sexualiteit verminderd versterkt onbevredigend pijn tijdens het vrijen
Door deze vragenlijst te ondertekenen verklaar ik geen bezwaar te hebben, om mijn anamnese inclusief eventuele laboratoriumresultaten te gebruiken, als documentatie voor therapeuten en voor wetenschappelijke onderzoeken. Een en ander zal anoniem gebeuren.
Datum
Handtekening 6
