LEMBAR DISPOSISI / CATATAN DINAS KOMUNlKASI, INFOR1\1ATIKA DAN KEHUMASAN PROVINSI DKI JAKARTA
m
Tanggal Masuk
GuJpU'V)W'·
Indek:
Kode
:
.1.1.f?!.:l~.tr.. :
:.. ~·1~ . :.·.. · · · .
· fe.rlY')o.e..-o~ M~(\~l'Jfe:tJ,·
Hall lsi Ringkas
.
~tltna.h .htfu.-". ,
·:~~1f~~.):::.::::::::::::::::::::::::::::":::::::::::::::.:::::
Tgl./Nomor Sural
·::[tt~~7~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Asa I
·
Inslruksi Iinformasi :
.
Dileruskan I Kepada : 1. Sekrelaris
~v/l
\""
\I). ;.
if
~1
\~~ A..V
Sesudah digunakan harap segera dikembalikan Kepada: • Coret yang tidak perlu
2. Kabid Media Massa 3. Kabid Informasi Publik 4. Kabid SIM 5. Kabid Infraslruklur Perangkal Lunak 6. Kabid Infraslruklur Perangkal Keras 7. Kabid POSTEL
..$"
g ?
~
.f' ci-
c:
l:: ?::-
'" E
0.
'in
~
..
/
is
c:
l!!
"
a:
"0 0
~
-'"
Z
rl
z
Z
m
:!;
F-
7'"'
D ..-
'"
Y-c>
1:
~
'::l<.
,..-~
.::J---
-S;
-
~
~
~
'-'-
e:.t-
1? ie
"-
'"'"
'
-'" Cl c: ';::
~
D
-'" I
•
,
"
"0
E
'" '"
"0 .~
0
0.
"
><:
~
<./
~
~
E
'"
...J
(ij .J:::
'c:
" "-
..
\J
,
E
';::
~
~
J
i:'>- <;;
>-
'0.
e( ~
-
?'
~ ~I o, ,
k
0'
t
W
..J
,
./
~ ~ r' ...-
a:
9-
~
i!:-
W l1.
p
s~
'"ci
Cl
l.-
c;
¥
10
-'"'
c:
'"'" ""0" -'"
:::> ~
rJ
.. t::
'" e;,
'0, c:
"
"-
"~ ,
~.
l-
~
~
0/
~
:P u
V -, .-.J
..J
,
;:::; -'"
§.
.:7
3-
:::>
'"'"
E
~
.J:::
'"
0
Cl
c:
" "-
..
'"
E
.~
c:
"
"-
iji :UJ A
,
,
A
'
,.'
,7·\lJ_,J;/
.'
).............
•
'/
No. Urul
Kode
Tgl. Sural
- ....../..Ir: .......
?'
. ,
P
0030:..'~I ..... SUTARTO
[0>
.~;'\
DARI
",
",-:.\
KEPADA: GUBERNUR PROVINSI OKI JAKARTA
0 Isekretaris Daerah 0
Ringkasan sural / dlsposisi
Iwakil Gubernur
~~~~~~~:~~~=~~~~o~~~~~~~£~~A~E~~~~~~l ~~~~~. ~ ------------------------------D
Deputi Gubernur Bidang : Asislen:
-(\...~. ~cA_
Pemerintahan
~r ~~A-e~V\ ~fW1:u~U
f'\f7\ ~
(U
Inspel
"",-L. /5WU., ;
BPKD
J...tt.r
..,.,-.fe.1..-. 'ft) j..}LlA- Y9 Jjf ~ ~blv.- ~a~ lJ.bL~
Walikota:
IBupali Kepulauan Seribu
~ ~'" .lt~LU.f J; 0l<:t )\\A.A -2*1 elk \co.u1~~lMt<-\ ~ rX~a
0
:~~
6~~~a~ga T e k n i s ; ) Dinas
I I
D 0
~ :~;: L;'"" •
~_~
Satpol PP Biro
"'cw"'"
I
!
.......
;;
,
.
•
003012
,. ~~~ ~ r~Jm9]W.!W~ M~.~~,mp.!\tI .R1!m!\~ ~,1!~.1!~
I
~!\~rt!!\ Q\l. f~hn~!\r~ ~Q~?
Kepada Yth. Bapak Gubernur DKI Jakarta Di Temp-at
Yang beranda tangan dibawah ini : N!\~a.
No.KTP Pekerjaan Alamat
!~~
;ttlt:;;O] lA6}-02 07J0 b
,~~
~.~ V;~7>lY61
PeJ;\g!nl. iui WeUgl\ju@J;\ peJ;molwJ;\1\1\ meMmpati fuwab, $\1$,1,\9, yall,g !\i\\eIQI.!\ d!\w!\t!\y dikua$ai oleh Pemerintah Provin$i DKI Jakarta, dikarenakan $ebagai warga DKI Jakarta yang terkena Penggu$uran di wilayah kecamatan Duren Sawit. Sehubungan dengan hal ter$ebut di ata$, $ebagai bahan pertimbangan ber$ama ini $aya lampirkan per$yaratan , sebagai berikut : 1.
2. 3. 4,
5.
6.
foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)j foto copy Kartu Keluarga (KK) $ebanyak 1 ($atu) lembar; pa$ foto berukuran 4 X 6 em $ebanyak 1 ($atu) lembarj ~urat Ketenwga~ ~e'qm Me!l1ilJ.\<.i ~uw.l,lb. ~':l.r~ kelqrab.a~ ~etemp!\ti Surat Pernyataan yang menerangkan bahwa pemohon belum mempunyai rumah tinggal/belum memakai $atuan rumah $U$un yang dimiliki, dikelola atau dalam pengua$aan Pemerintah DKI Jakarta yang diketahui oleh Lumh $etempatj Surat pernyataan gajilpengha$ilan yang diketahui oleh Lurahj
Demikian $urat permohonan ini Saya $ampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Ata$ perhatian Bapak Gubernur, $aya ucapkan terima ka$ih.
Pemohon,
jJ~
........ ~~ ...............................
~"o \\ 1'd' \(
,,
.... ~
'.:
,.-
.:.
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA ttS,,,/TOR PTSP KOTA ADMINISm"SI JAKARTA TIMUR SATUAN PELA"'SANA PELAYANAN TeI(PAtlU :SAnJ I"INnJ rttot:AMJI:tAN tlLIt(l:N
~W11"
SATUAN PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINlU KELURAHAN DUREN SAwn Jl. Raya Kelurahan NO.1 Telepon: (021) 6615183 JAKARTA Kode Pos 13440
SURAl KETERANGAN NOMOR : 2826/27.10/31.75.07.1001/-071.562/2015 TENTANG SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH Yang bertanda langan di bawah ini menerangkan bahwa Nama
SUTARTO
NIK
3175071501620006 Solo, 15 Juli 1962 Laki-Iaki Karyawan Swasla JI. lCelurahan V RIIRW: 011/01 Kelurahan Duren Sawit, Kecamalan Duren Sawi! Kola Adminislrasi Jakarl:aTImur .
Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
Berdasarkan Sural penganlar dari RT danlalau RW Nomor 2531SP/XI/DSl2015 dan Sural Pemyalaan langgal 3 Februari 2015 yang bersangkulan benar warga kami dan belum memiliki rumah Iinggal yang. lelap.Kelerangan ini unluk mengajukan permohonan rumah susun di Cipinang Besar Selalan Kelerangan ini dibual unluk dipergunakan sebagaimana meslinya, Jakarta, 3Februari. 2015
ENDANG JUMIATI NIP 197004241995032001
4,'"
Q
,...'
.'
.' ~ =
.! ~
I
o
I
I
c':J
PENGURUS RT 011/RW 001 KELURAHAN DUREN SAWIT KECAMATAN DUREN SAWIT
0 JI. Kel. V RT,Oll / 01 No,73 Duren 5awlt Jakarta Tlmur 13400 Telo :0219022572 ,085697298062
SURAT PENGANTAR NO :,.S; ISP I XII OS 120lt Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT ol1/RW 001 Kelurahan Duren
:;~ta~:~;:;an Duren sawit de~~,:~~~~~,~"~~,~,~~,:".." .. ".".", .. ,,,.,. Tempatl tanggall
: "St>,LP...
ahir
":".1£~.1.:::.\.!l,61.-.,.,.,,,,'."""'·
EI~
~~,.~ .. ,.,.. ".,.
Jenis Kelamin pekerjaan
: laki-Iaki IPeJ:elDPUan : ..
No,KTP/KK Status perkawinan
: : Kawin/lli'l"m
Kewarganegaraan pendidikan Agama
: INDONESIA : SD/9tT P1'SLT"'! : Islam/Kr.lstQolHindu/Budhal
Maksud Keperluan
:
•
,,~1·01"l!.f..o.V~],."'~'~'·'·""'·"'·"'· k, ... iR/eerai
8-
"id~pfcerai mati
t3~
..
'"
Jakarta:
.W~~.~. ~ 1151 11~
' \) .s:
'"
t
'"c:
'tl
{!!.
I
0;1 102--/ 2015
'I 'I " 'I 'I '
-', ,
.xl ,
'I.,
'
,
..........
Mengetahui: Pen~ RV;' eSl .l?U;
'I 'I 'I 'I '
(...:...:...:... \\. ~I\
,...;\A~1. ~ _",:~ .------_.---. .
--'.'
" 'I 'I 'I ' I
0'"
,
....
'''''Ii'
F- :::p"o4 til
a:irl°
g~~~ .,00
........
~ Gi
c::g
'" ~
'" ~
~~
~ :>
I
zfa o ~
EE~:l:
g ~
fO.!2~W z~a:o
o
Z
t-~
~~
~ ~ iii ;~ ~i Q (I')
.~
.! ~
~
, • , , , , II)
co ,.... co
0)
~
OS l. ~ ~
....~
Gil!!
~E
I I
I I
I I
II
• I
I
:-..
-
9¥b!~~
<> <>
{!!.
c:
.1
'1
I
•
"
,
II ,I' I
oj oj • ! jEI !, '"• • '" =1 =1, , I , ,I ":"
:""
...
OJ
'"~~==~ . .,,; c:
il
"
N lQ &0 10. I Q. .. V M .. ..., 'II,,,
iii
~~~~!
;f
...... / N
:;! _ .a•
1J ~I ~ :t~I ~~ !loGi c c 'i-
lil'
~
:l Ie: :z:
"If! til
..
oo!!
...
I"i - e
".3 It.
'" ..",,,,3: ___ Q.
It
li~
~~
'"
E'
c:
.. 1i .a SC
JI Iil~lili
If)~~:::>
..
e'
~
i
c:
~ :'\...' ~ ~ It 0)~ f-
.. ".
-~~~
~ ~ \ri ~~
,{Vk.~,~~ ~~~~ ~.~.,.~~~,jf~,~ \kfl.u1Y1 ~VY\.\UJM: {l.M.~
Nomo r :
i
~.
0
r--'
::II
a.
~I
~
.2~
~~ i5~
'.---
RT/RW
: JL. KB.URAHAN V : 011/001
Desa/Kelurahan
: DUREN SAWIT
No
Kode Provll
Nama Lengkap
N1K
(1)
(2)
1 ISUTARTO 21MiN#! 3 IHARIYANTO
Jenls Kelamln
Tempa! Lahlr
.Tanggal Lahlr
I
Agama
(4)
(~
I
(8)
(3)
31750716076200061 LlIk.. Loki ,·SOI.O 3175074708860003IP. . n IC1lACAP 31750730108700041 LlIk.. Loki -'JAKARTA 317S07030491lOOO41LIk.. Loki BEKASI
4 I JOKO SANTOSO 5
RTJRW;
: sUTARTO :SOLO.15-G7-1962 :~-I.:AIQ. GoI.~: 8 :JLt<EtJJ~~H~·V :011 I 001
KeVDc5a Ketamatan
:·Ol..!~,sAWIT
Aliimat
Kecal Kabu'
15-07·1962lb1om
• JAKARTA TiMUR
N8itta
-
Agama
: SllTARTO
~
: 31751l7151l7b2tJl'Jllb
JOni'ikeianiifl
No. 3175072001090799
- ...... .-..- . - PROVINSI DKIJAKART'A
Hil:
To~~'
KARTU KELUARGA Nama Kepala Keluarga Alamat
---
)
!
:_60~1T·
:~
Stal;U.S Pedt8Wlnafl ;~WIN :·lQ.RYAW~-SWASTA
.,
:MKAAT.(TNUR
pekeiiaan
)Jlq~
K_arg&Deoa raan : WNI BeC181wtfinQoa : 15-07-2017
i\ I
Karyaw.n SWasta
SLTP/s.doniol SDJS«I,
3D-ID-18871 hlom 03-04-1990 Ihlom
.
Menaurus RlI'nah Tan
SLT~JII
1IIIIrnwam
SLTAlSederol1l
IfNI. . . . . .
6 ,.
7
8
t-!,;i' 10 . _NI
stWs
Status HubunglWl
Pemlkahan
Dalam Keluarga
(0)
(10)
·1 IKawin ')
Keptlla Kelullf
Kiwi"
lite"
1 B'lIm KlWin
Anlk
4 ONJm Klwln
"""k
•.
r
o7
I-
•-I
r,' r n\ No. Paspor Dokumen Imlgrasl Kewarganegaraa I No. KITASIKITAP (12)
(11)
.
(13)
I
r
Ayall
-T -
r Nama o.--1Uil
(14)
MADARJO 5UTARTO SUTARTO " _
'" ,.
1
I
r
r
II. RT III. Desa/Kelurahan N. Keqmatan
(15)
.I'
I
.
i'r',i~ nf/t:l7 i./ / :x \' .,.' ~rr;vvz.-t.r
I
\
I
..... ···-i. f
Ibu
I
r
•
,,.-
I'
Mtwl Mtwl
10
Dlkeluerkan Tanggal : 09-03-2011 LEMBAR :1. Kepala KeJuarga
'.
RUMI BT SADIMNl SI'UiI ...- ......
SUTOOIKROMOKODO
w-ll w-ll w-ll w-ll
r r
I
r. r
KEPAlA KELUARGA
S/!;~fo SllTAi&o
Tanda Tangan/Cap Jempol
,
--
-
. REPUBLIK. INDONESIA
DO'A SESUDAH AKAD NIKAH
KUTIPAN
AKTANlKAH .KANTOR URUSAN AGAMA
Keca~atlln'
Allahumma, ya Allah berka/i/ah kiranya kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penllh dengan kebahagiaan.
~.~~ ..
.~~
Kabupaten/Kotamadya:
....•
...
Alla/!umma, ya Allah anugerahi/ah kedua mempelai ini dengan keturllrian yanK saleh, yang berbak/i kepadaMu dan /a 'ut kepadg kedua orang /uanya seda berguna bagi Agumu. Bungsa dan Negara.
Mempelai perempuan
Alluhu11/11/a. .va Allah rahmalilah kami semua dengan kC'hirllllJUn yanl( bahagia sejak di dunia sampai di akhirut dan hindurkanlah komi dari azab neraka.
Pas foto sedapat-dapat bersifat keharusan. "."
• ,
.
,
.. .'
.;
. V.
"
1. namalengkapdan
~ _mcrekasecara paIUI".
~
, . Iangga1 ~ ':' .~ :-: ~.'?':-: '!:-. H ?:i./. To -!. 7: ~ .. M. jam • . • . • . . .. telab
berlangsung atad nikah antara :
SEORANG III. I. nam&leneJtapdau aliasnya
2. bin 3. langgallabir (umur) 4 . lempa,lab'If
.
S
~
.:
... 0 (i/.,,,, • ~ .A-.'C~.4' ......•. /7"7G ... ~.... ~ .~ ••.•.••. ,""., .•... r·~ ~ .......
r ..
..
1~·
....·....
·:·-·····:·· ..
·····r· .
.. ", . .............................. ~",
8. tanda-tanda istimewa
..
. 9. jejaka. duda-atau
.. "' ......
benslen.
..-
I.':'.. ..... 7~.~
8. tanda-ianda istimewa
... .. . .... . . .... . ...... . .. . .
~
..
~
..
.. fl::,;o.~";"" . ..... .. :
..
............................ .............................
,
~. ff';f,t1 .;:~,:;o; ·jf;) .
: .-.:r.
a. nama b. pangkat/jabatao c. sebabnya
.
'J''' ·'·::....f·~· ....•••••.. ,.~;: ....•.. ..a~ .
4. tempatlabir S.agama 6. ke '&an po 1) 7. tempattinggal
~~ .. .•... •.. . ,;,t.;p :c:..4" .. , ..
......·
'~'A':-!'"'''' !.. ;::c::7~f!>. .
J
;I/:d,'~:""
6. poker)aan 7. lempattinggaJ
d
.
~ /. ~
. 9" ·perawan a~auj~~~8: .
LAKI.y1JcI:~
~
:
aliasnya 2. binti 3. tanggallabir (umur)
p~ Iuui alau langgal /
JIKA WALl }TU ~ALI~HA~
DENGAN SEO~R~PUAN :
Si'JlI: IE
(>~
: £,-:"'7"-':7.',. Z c , .. L.·· ~
:
..
'
~.~" ..
,,'/
DENGAN MAS KAWIN :
.~ ,12;(:t,
VIII.!. berupaapadan herapa 2. dibayar tunai atau
r'
... ~ , . ~ . ~.".~:'~ : .
-r. .~~,,,:,!, I.
"--- (.4-, : ~ ......
dihutang lX. Sesudab aka
. f"'~' d(;i_~~ .t .
X.' Apabila ada perjanjian selain ta'Iik·ta!ak, sebutkan
"-~~;;~~B~~::'~'
.YANG MENIADI WALI·NIKAH : VII.!. nama Jengkap dan aliasnya 2. bin 3. tKnggallahir (umur) 4. pekerjaan
1
............................
;/~~
H~
pe~~:;'ikah. '. .
l!J1r kANTOUli( \\~
\'C'
0· ......
KA elLA.
~
S. agama 6. tempat'tinggal . 7. apa hubungannya (wali .pal
.
. '.
•
•
,
....•
.-
~:..:~:~t.n.~ ..j:"f~~JI\JUSM1l~or .... :-
...:: .; ~lP.:
150.•~1::!-982
r ,v
SURAT PERNYATAANPENGHASILAN Yang bertanda tangan di bawab ini, kami:
~ .~a~"••'..,.•. .,w"
Nama
t
t.;
" " " ,.•
l'U''''''''''
,.
:..~~.: ............•..........•.•.....••...•..•....... .............•.... ..~ ..... ........••......~...•.......•.••....••........... .~ k ; ~.v. ~.:.~~~ .~ .. ~ ~ ~1 .
Vmur Pekerjaan
-' .
Alamat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini mempunyai pengbasilan rata-rata sebesar
Rp..g:.~
..~9.Q ..:::-... ?-.:.~. . . 9.'.~.1 bulan.
Demikian surat pernYataan ini saYII b\lat dengan sebenar-benarnY'1I dan penub rasll tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan.
..}.. \t~. .!::P..J.~-
Mengetabui, Kasatlak PTSP Keluraban Duren Sawit
Yang membuat pernyataan
••••••••••• e
.
"
, ... \r:~~\L', ll'dl.l ~~. ... ...' "'J(-" • ....' _- \ '1'
\';" -
'd~ ~'\':Q>;' .
r·'
"1
~,
~.2t':"""
.. ,"""" ~.;l-k '" ;.;
'" ""
<.-~ ~
1> •
•
)
.liJ\;':~ '~.-;u.'O'l~f(,,-l> ":~ • .I~{"" 1'''t.~HA:l(l • ,t,'!'rJ~
'~".-;;;;=;~\~:,.R. SUDj(RMM~, SH. ~ NIP:l~620~11985081003
