CASUISTIEK VAN HET CEREBROSPINAAL VOCHTONDERZOEK? Dr. C. Willems Dr. R. Cartuyvels Dr. V. Peeters Dr. Ap. M. De Ruyter 22/11/2005
CASUS 1 J - P
75 jarige vrouw Voorgeschiedenis: - arteriêle hypertensie (R/ Kredex) - hyperlipidemie (R/ Crestor) - rheumatoïde arthritis (R/ Ridaura) - maculadegeneratie - subtotale thyroïdectomie - long tbc
CASUS 1 J - P
Acute ziektegeschiedenis: Spoedopname begin februari 2005 op inwendige ziekten wegens koorts; oorzaak? Bloedonderzoek: geen inflammatoire tekenen, normale bloedbiochemie RX thorax: oude infectieuze TBC-sequellen, geen acute infiltraten RX abdomen: geen bijzonderheden. Dag na opname nog steeds koorts en progressief meer suf, verder geen neurologische uitvallen. CZS infectie? CT hersenen: hypodense zone in de linker temporale kwab, geen massa-effect, verwekingszone? andere?
CASUS 1 J - P
Lumbaal punctie: CSV: gestegen WBC: 369 (lymfocytaire formule) gestegen eiwit: 97 normaal glucose: 68 gramkleuring: geen bacteriën viruskweek: negatief PCR enterovirus negatief, herpes simplex positief
CASUS 1 J - P
DIAGNOSE: herpes simplex encefalitis (hoog mortaliteitsrisico !); start IV Zovirax behandeling Bevestiging diagnose: op EEG: fors algemeen vertraagd en gelocaliseerde paroxystische afwijkingen links temporaal op NMR hersenen: uitgebreide zone van encefalitis met oedeem links temporaal Klinische evolutie: Zeer trage opklaring van de bewustzijnstoestand, doch gunstige evolutie en ontslag uit het ziekenhuis 1 maand later. Behoud van cognitieve restsequellen, vooral geheugenstoornissen.
Laboratoriumonderzoek van CSV: Herpes simplex virus Reinoud Cartuyvels Klinisch Laboratorium Virga Jesseziekenhuis, Hasselt
Overzicht • Inleiding •
Laboratoriumdiagnose - serologie - biopsie - CSV • WBC, eiwit • detectie van HSV Ag • cultuur • detectie van HSV dna
Herpes simplex virus: kliniek
• • • •
herpes labialis gentitale herpes infecties van CZS andere (lever, long, oog, … )
– mild → zeer ernstig
Herpes simplex virus: infectie • primaire infectie • (a)symptomatisch
• recurrente infectie - latent virus in neurale ganglia - frequentie en aard van reactivatie
verschilt
• virale shedding, transmissie door contact secreties of mucosa r
Herpes simplex virus: CZS infecties • volwassenen: HSV1 >>> HSV2 – zeer zeldzaam: 1/250 000 – 1/ 500 000 per jaar – primaire of recurrente infectie
• neonatus: HSV2 >>> HSV1 – zeldzaam: 1/3500 – 1/5000 geboorten – infectie tijdens geboorte – symptomen: in > 50% CZS • oog, huid, mond: 45% • CZS: 45% • veralgemeend: 20% (vaak incl. CZS)
• = ZEER ERNSTIG → NOOD AAN SNELLE DIAGNOSE
HSV CZS infectie: diagnose • kliniek • EEG • medische beeldvorming: • unilaterale, temporale laesies • meestal aanwezig – CT – MRI: gevoelig en specifiek – Brain perfusion SPECT studies
HSV CZS infectie: differentiële diagnose •
• • • • • • •
•
Encephalitis from other viral etiologies – togavirus infections (West Nile encephalitis, St. Louis encephalitis, Western equine encephalitis, California encephalitis, Eastern equine encephalitis) – other herpesviruses (CMV, EBV, VZV) – other miscellaneous viruses (enteroviruses, influenza A, mumps, adenovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, progressive multifocal leukoencephalopathy caused by the JC virus) Brain abscess or subdural empyema caused by a variety of organisms including bacteria, mycobacteria, fungi, rickettsiae, mycoplasma or protozoa Post-infectious conditions such Reye syndrome Acute disseminated encephalomyelitis Subacute sclerosing panencephalitis secondary to defective measles virus Neurosyphilis Primary or secondary brain tumors Other noninfectious causes such as subdural hematoma, systemic lupus erythematosus, adrenal leukodystrophy, vasculitis, neuro-Behcet's and toxic encephalopathy Klein RS, Herpes simplex virus type 1 encephalitis, Up to date, 2005
HSV CZS infectie: laboratoriumdiagnose • serologie (CF, ELISA, ….) – 4 voudige stijging van titaal Ig – seroconversie bij seronegatieve patiënt – IgM bij diagnose van neonatale infectie (< 4 weken)
• beperkte rol bij diagnose van HSV infectie • eventueel type specifiek – kans herval bij genitale herpes groter bij HSV1
• •
geen rol bij diagnose van HSV encephalitis
HSV CZS infectie: laboratoriumdiagnose • Hersenbiopt – APO – giant cells, intranuclear inclusions – immunohistochemie, ISH
HSV CZS infectie: laboratoriumdiagnose • Hersenbiopt – – – –
APO immunohistochemie, ISH cultuur PCR
• vroeger gouden standaard ( 99% sens., 100% spec.) • nadelen: – invasief, sequellae (bloeding, oedeem, … ) – laattijdig antwoord
• zeer beperkte indicatie: progressie onder therapie ter uitsluiting andere oorzaken
HSV CZS infectie: laboratoriumdiagnose • CSV – – – – –
kan normaal zijn in vroeg stadium lymphocytaire pleyocytosis ↑ RBC (84%) ↑ eiwit normale glucose (↓ is tegenargument)
• Uitzondering: Immuungecompromiteerde patiënten!!!
HSV CZS infectie: laboratoriumdiagnose • CSV cultuur – kweek op diverse cellijnen vb. MRC-5 – beoordeling van CPE na 48-96u – confirmatie met monoclonale As – geschikt voor oa. genitale secreties, huidlaesies, … – te lage gevoeligheid (< 10%) voor diagnose HSV encephalitis
geen plaats bij diagnose van HSV encephalitis!!
HSV CZS infectie: HSV Ag detectie • gevoeligheid 75-85% • specificiteit 60-90% •
Clin Infect Dis 1995; 20:414
HSV CZS infectie: PCR • • • • • • • •
hoge gevoeligheid en specificiteit (99-100%) snel resultaat (< 1 d) + < 24u na start symptomen, tot > 7 d (14-21 d) na start therapie volwassenen, neonati = GOUDEN STANDAARD ! Lancet 1991; 337:189 J Infect Dis 1995; 171:857 J Infect Dis 1996; 174:1162
HSV CZS infectie: PCR • staalafname – 500 µl (200 µl)l staal – bewaren op KT, frigo, diepvriezer (tot 30 d) – Diagn Mol Pathol 1996; 5:249
• altijd interpretatie ifv. kliniek – test evt. herhalen
• in house vs. commerciële test: – belang van GLP, validatie (in-house) • amplificatiecontrole • vermijden contaminatie
HSV CZS infectie: meningitis • • • • •
meestal HSV2 aseptische meningitis meestal zelf limiterend eventueel recurrent diagnose: – cultuur (50% sens.) – PCR?
CASUS 2 M - V
76 jarige vrouw Voorgeschiedenis: - 2001: essentiële houdingstremor (R/ Inderal) - allergie (R/ Zyrtec) - chronische longpathologie - 1994: galstenen - hoofdpijnen achter linker oog sinds enige tijd
CASUS 2 M - V
Acute ziektegeschiedenis: Einde mei 2004: spoedopname wegens plots dubbelzicht, linkszijdige hoofdpijn en pijn achter linker oor. Advies oftalmo: N VI parese links met horizontale diplopie Bloed: routine (hemato-stolling-biochemie): normaal Cardiaal: geen emboligene pathologie, matige atheromatose EEG: normaal CT hersenen: atrofie en mogelijk kleine verwekingszone links cerebellair NMR hersenen: verspreide lacunaire infarctjes en vermoeden van een kleine verwekingshaard pontien links, pansinusitis
CASUS 2 M - V
DIAGNOSE: vermoeden van hersenstam CVA, R/ Asaflow De diplopie klaart spontaan op na ± 2 weken Half juni 2004: acute gelaatsverlamming links (N VII), nog steeds hoofdpijnen links retro-auriculair NMR hersenen: idem afwijkingen bloed: licht gestegen creatinine licht gestoorde levertesten IEF: paraproteïne type IgG kappa, IgM kappa
CASUS 2 M - V
De hoofdpijnen en de recidiverende craniaal zenuwaantasting doen ons in de differentieel diagnose aan de ziekte van Lyme denken. Borrelia serologie in serum: IF positief (512) IgG positief (175 U/ml) IgM positief confirmatie positief Lumbaal punctie: cellen: 3 (lytische cellen, monocyten) eiwit: normaal borrelia serologie in CSV: AS negatief IgG confirmatie positief IgM confirmatie positief Conclusie: aanwezigheid (zwak) van Borrelia AS in CSV.
CASUS 2 M - V
DIAGNOSE: neuroborreliosis (ziekte van Lyme) Patiënte herinnert zich in de zomer van 2003 een tekenbeet. Start antibiotica behandeling IV, gedurende 3 weken.
Klinische evolutie: de neurologische uitvallen zijn opgeklaard, geen pijnen meer achter linker oor, nog moeheidklachten.
Laboratoriumonderzoek van CSV: Borrelia burgdorferi
Reinoud Cartuyvels Klinisch Laboratorium Virga Jesseziekenhuis, Hasselt
Overzicht • Inleiding • Laboratoriumdiagnose - serologie - directe detectie van Borrelia microscopisch onderzoek detectie van Borrelia specifieke eiwitten detectie van Borrelia dna cultuur
r
Microbiologie • spirocheet • Borrelia burgdorferi sensu lato: 3 pathogene species – Borrelia burgdorferi sensu strictu – Borrelia garinii – Borrelia afzelii – Genetische verschillen (www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez) – → verschillen in oppervlakte-antigenen
Ziekte van Lyme r veroorzaakt door Borrelia burgdorferi r overgedragen door teek :
Ixodus ricinus (honden of schapenteek)
Ziekte van Lyme in België
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/info_lyme.htm
Ziekte van Lyme in België
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/info_lyme.htm
Ziekte van Lyme in België
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/info_lyme.htm
Ziekte van Lyme: symptomen 3 stadia: niet noodzakelijk alle 3 doorlopen in elke stadium kunnen 1 of meer symptomen
aanwezig zijn
Ziekte van Lyme: symptomen 1ste stadium: (3 dagen tot 3 maanden na beet) - erythema migrans: rode, ringvormige vlek die geleidelijk groter wordt op plaats van beet (> 80%) - algemene symptomen vb. hoofdpijn, keelpijn, vermoeidheid, koorts, … (30-50%) 2de stadium: (enkele weken of maanden na de beet) - pijn in armen of benen, - neurologische symptomen (fascialisparese, dubbel zien, hartritmestoornissen, …) 3de stadium: (maanden tot jaren na de beet) - pijn en zwelling in één (dikwijls de knie) of meerdere gewrichten, - chronische neurologische stoornissen (zelden) - chronische huidaandoeningen op armen en/of benen.
Ziekte van Lyme: Laboratoriumdiagnose
• serologie • directe detectie van Borrelia - directe microscopisch onderzoek - detectie van Borrelia specifieke eiwitten - detectie van Borrelia dna - cultuur
r
Laboratoriumdiagnose: serologie r IFA r - Borrelia gefixeerd op draagglaasje r - fluoresceïne gelabelde anti-IgG of
anti-IgM r - titerbepaling indien positief
r nadelen: r - fluorescentiemicroscoop r - subjectieve beoordeling
Laboratoriumdiagnose: serologie rEnzyme immunoassays -meest gebruikte formaat -whole cell formaat (gesonificeerde bacteriën) of
speciefieke Ag (extracten of recombinant) -
vb. IR6 of C6
-gevoeligheid beperkt in vroeg stadium, neemt toe
tijdens verloop rNadelen: -gebrek aan specificiteit (whole cell) -gebrek aan standaardisatie (verschillende Ag, Ig-
klassen, …)
Laboratoriumdiagnose: serologie
Clin Microbiol Rev 2005; 18: 484-503
Laboratoriumdiagnose: serologie
Clin Microbiol Rev 2005; 18: 484-503
Vals negatieve serologie resultaten • • • • • • • • • • • • • • •
Recent infection before immune response Antibodies are in immune complexes Spirochete encapsulated by host tissue (i.e. lymphocytic celI walls) Spirochete are deep in host tissue Blebs in body fluid, no whole organisms needed for PCR No spirochetes in body fluid on day of test Genetic heterogeneity (300 strains in U.S.) Antigenic variability Surface antigens change with temperature Spirochete in dormancy phase Recent antibiotic treatment Recent anti-inflammatory treatment Other causes of immunosuppression Lab with poor technical capability for Lyme disease Lab tests labeled "for investigational use only"
Laboratoriumdiagnose: serologie • Western Blot: – drager met antigenen, gescheiden op basis van moleculair gewicht – serum of CSV op strip
• confirmatietest bij positieve serologie • performantie is afhankelijk van Ag samenstelling van blot
Laboratoriumdiagnose: serologie
•
J Infect Dis. 1993; 167:392
Laboratoriumdiagnose: serologie rOpsporen van AS in CSV -whole cell of recombinant assays -EIA -Western Blot -CSV/serum index voor IgG
rnadelen: -gebrek aan standaardisatie -
(geen FDA approval)
Ziekte van Lyme: serologie •
geen serologie in patiënt met duidelijke EM (onnodig, < sens.), wel bij atypische presentatie
•
overweeg 2de staal na 2-4 weken indien 1ste staal negatief
•
bevestig + resultaat met WB (referentielaboratoria)
•
As evt. jarenlang detecteerbaar
•
late stadia: hoge conc. As, veel bandjes WB
•
groot verschil in test performantie (literatuur, epidemiologie)
•
vermijd niet gevalideerde testen (urine Ag, lymfocyten-transformatie test, PCR bloed, urine, …)
•
geen screeningstest: niet geselecteerd gebruik → hoog aantal vals +
Ziekte van Lyme: Laboratoriumdiagnose • immunologische diagnose: serologie • directe detectie van Borrelia - directe microscopisch onderzoek - detectie van Borrelia specifieke eiwitten - detectie van Borrelia dna - cultuur
r
Laboratoriumdiagnose: directe detectie •Directe detectie van Borrelia - directe microscopisch onderzoek - detectie van Borrelia specifieke eiwitten
- Owv. de lage concentratie van Borrelia in
klinische stalen → lage gevoeligheid
-Geen rol in routinediagnostiek!
Laboratoriumdiagnose: cultuur rcultuur
Kelly, Science 1971; 193: 443-4
•complexe media (KSB II, micro-aërophilic, 30-34 °C) •traag (tot 12 weken), arbeidsintensief •mogelijk op klinische stalen (biopsie, CSV, …)
Clin Microbiol Rev 2005; 18: 484-503
Laboratoriumdiagnose: directe detectie Moleculaire diagnostiek -PCR, RT-PCR -diverse targets: B. burgdorferi s.l.: p66, 16S-
en 23S rRNA gen, fla, recA, ospA, ospB, … -diverse stalen: CSV, gewrichtsvocht,
huidbiopsie, bloed -pre-analytische fase: -degradatie van DNA -migratie naar medium -→ snelle analyse of invriezen van staal
Laboratoriumdiagnose: PCR
Clin Microbiol Rev 2005; 18: 484-503
Laboratoriumdiagnose: directe detectie Moleculaire diagnostiek -
lage gevoeligheid voor diagnose van CZS infectie
-
gebrek aan gouden standaard
-
gevoeligheid afhankelijk van: -
klinische presentatie
-
WBC in CSV
-
ziekteduur
-
AB behandeling
Laboratoriumdiagnose: Besluit -
moeilijke laboratoriumdiagnose
-
EIA IgG, IgM in eerste lijn -
op serum
-
eventueel op CSV
-
confirmatie met WB
-
zeer beperkte plaats voor PCR
