CASUS LUCIEN
n Dr. Johan Dupont en Dr. Anne Desodt n Dr. M. Hanssens en Dr. J. Dewyspelaere
Niet-medische context q 85-jarige man q Woont thuis met echtgenote
Medische voorgeschiedenis o Arteriële hypertensie > 20 jaar o Ziekte van Menière sinds 1975 o Familiale hypercholesterolemie o 1989: cholecystectomie na acute bilaire
pancreatitis sec aan cholelithiasis o 1992: HK CTS re o 1992: centraal veneuse occlusie li oog met nadien 1x laserbehandeling wegens belangrijke exsudatie. Partiële recuperatie visus
Medische voorgeschiedenis q 1999: grote lithiase li ureter en sec hydro
ureteronefrose. Hiervoor ESW + extractie van fragmenten q Wegname benigne blaaspoliep na 1x macroscop. Hematurie q Huidige R/ Ø Atacand 16 1/dag Ø Betaserc 3x1/dag Ø Zocor 40 1/dag Ø Hydergine FAS 4.5 1/d
Medische context q Algemene malaise q Verrassend labo : qglycemie > 500 mg/dl, Hba1c > 10 qTransaminasen gestegen (cc 100) q GammaGT gestegen (150) Alkalische fosfatasen gestegen Discrete stijging van amylase en lipase qBijaanvraag : CEA 3.8 CA 19.9 : 2650
Medische context (vervolg) q Dadelijk verwijzing naar ziekenhuis q Op Ct diagnose van
Pancreaskopcarcinoom echter zonder metastasen of adenopathieën q Heelkunde voorgesteld, maar door patiënt en familie geweigerd na uitgebreide bespreking (leeftijd, psychische draagkracht). Patiënt is dus op de hoogte van diagnose.
Probleemstelling q Bij opname : q Verwardheid q Onrust (kwaadheid) q Licht icterisch
Eerste probleemstelling Verwardheid-delier
Verwardheid-delier qBeeld dat in korte tijd ontstaat. q verwardheid, onrust, soms met waanbeelden.
q Komt frequent voor (40 tot 90 % van de (pre)terminale patiënten). q Het bewustzijn is wisselend gestoord. q Per definitie onderliggend somatisch lijden. q Prognostisch ongunstig.
Verwardheid n Verder investigeren?
Afhankelijk van de levensverwachting. n Zelfs in de palliatieve fase kunnen één of meerdere oorzaken reversibel zijn. n
Hoe verder investigeren? n Zorgvuldig lichamelijk onderzoek.
Temperatuur, pols, RR, huidturgor. n Pupilgrootte, kleur conjunctivae. n Longauscultatie, percussie blaas, eventueel RT. n
n Eventueel aanvullend onderzoek. Labo. n RX thorax. n CT/NMR hersenen. n
Beleid en behandeling n Indien mogelijk oorzaak wegnemen. n Medicatie. n Opioïden. n Onttrekken van medicatie. n Bv Benzodiazepines. n Dehydratatie, infecties. n Haal pijn en onrust niet door elkaar. n Behandel verwardheid met Haloperidol. n 0.5 – 2 mg oraal, sc, im elk half uur tot effect. n Druppels: 1 druppel komt overeen met 0.1 mg. n Onderhoudsdosis 1 – 5 mg / 24 uur (max 10 mg/24 uur parenteraal en 20 mg/24 uur oraal).
Beleid en behandeling n Indien Haldol onvoldoende effect.
Olanzapine (Zyprexa) n Resperidon 1-2 mg, maximaal 4 mg. n
Beleid n Behandel blijvende onrust naast Haldol met
Benzodiazepines. n
Diazepam: 10 mg oraal (tot 60 mg/24 uur). n
Wordt hepatisch geklaard, relatief gecontraïndiceerd bij hepatisch falen.
Lorazepam: eventueel sublinguaal om de 4 uur. n Midazolam: indien snelle en diepe sedatie gewenst 5 mg bolus sc. en opstarten continu sc. infuus (30-200 mg/24 uur). n
Verder verloop van de casus q Voor verwardheid krijgt patiënt : Haldol 3x5
druppels per dag q Snel ontslag met optie palliatieve thuiszorg
Probleemstelling q Snel progressieve icterus q echter géén jeuk! q Psychisch: vrij rustig en gesloten
Icterus
Obstructie gal intra – extrahepatisch in – extra cellulair
Pruritus galzouten huid / hepatocyt lek endogene opioiden
Coma Sepsis
NMR
Hepatitis n Virale n
Klassieke
A
E … n
Andere
CMV
B -
C
klierkoorts …
n Toxische
n
Medicatie
n
(slaapmedicatie, pijnstillers, cholesterolremmers…) vitaminen ( A )
n
Alcohol
n
andere drugs
D
medicamenteus
Warm bad ( Nabicarbonaat 0.5 kg / bad) Lotion ( hydraterend,.… ) Antihistaminica ( sedatief ) cetirizine - zyrtec - xyzall 1x /d
Cholestyramine ( questran ) voor – na ontbijt
4- 16 gr/d
( binding galzouten ) –constipatie
Ursodeoxycholzuur
medicamenteus
Benzodiazepine ( temesta … ) Antidepress : Paroxetine ( seroxat 20 mg s’mo ) , Mirtazapine ( remergon 15 mg s’av) Opioidantagonisten : naloxone ( 0.2 mg/24u) ook min agonisten ( buprenorhine temgesic 0.2 sl ) Ook : Neurontin Rifampicine ( 300 – 600mg /d ) Cannabis Propofol Uv B
Verder verloop casus q Verhoging abdominale klachten: start
transtec 35 à 52 à durogesic 12 à 25 q Verhoging icterus: plaatsing van endoprothese door patiënt en familie geweigerd
Stents
NMR
Ampulloma – ampullair carcinoma
alvleesklier
Ampulloma – ampullair carcinoma n Adenoma oa poliposis
benign , tot vrij aggressief ( apo ) grootte - uitgebreidheid (echoendo – ct )
n Resectie <-> symptomatisch (chir -stent – medic ) n Radicaal <-> beperkt n Radio - chemotherapie
whipple
stents ercp
endo-echoscopie l Therapeutisch infiltratie brachytherapie
Verder verloop casus q 13 dagen voor overlijden: zeer alerte patiënt q Slotkloosterdochter heeft toelating om naar
haar vader 1 x te komen (ofwel nu ofwel voor de begrafenis) q Opdrijven mantelzorg: kinderen zijn inslapend q 10 dagen voor overlijden geen voedselinname meer à terminale onrust waarvoor pomp met Dormicum à subcomateus à comateus vanaf 3 dagen voor overlijden.
Besluit : patient n Diabetes : voorbeschikt – stress - tumor n Icterus , doch geen jeuk : niet 100 % - sed -
pijn n Verwardheid - >Coma : n metabool > septisch > hepatisch
n Respect Natuurlijk beloop n Stent n ( Medrol )
