Aimas,2s oktober 2016 Kepada
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Negara
diJAKARTA
Dengan hormat, 1. Yang bertanda tangan di bawah ini
:
a. Nama
Dr. JOHNY KAMURU, S.H, M.Si
b. NIP c. Tempat dan tanggal lahir d. Pangkat / Golongan Ruang e. Jabatan f. Unit Organisasi g. Alamat Rumah Sekarang h. Alamat Rurnah Setelah Pensiun
L9700624 199610 1 001 Kumurkek, 24luni 7970 Pembina Utama Madya (lv/c) Kepala Badan Pengelola Keuang Dan Aset Daerah
Pemerintah Kabupaten Sorong Perum Pemda KM.24 Jln. Sorong Klamono Distrik Aimas Perum Pemda KM.24 Jln. Sorong Klamono Distrik Aimas
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atas permintaan sendiri terhitung mulai akhir bulan Oktober 2015 dengan alasan : a. Telah mencapai usia 46 tahun b. Telah bekerja pada lnstansi Pemerintah Kabupaten Sorong selama 20 tahun c. Telah terdaftar sebagai Calon Kepala Daerah Kabupaten Sorong terhitung mulai tanggal, 24 Oktober 2016 Sesuai Surat Keputusan Ketua KPU Nomor:010/Kpts/KPU/KAB-SRG /X12016 tentang Penetapan Pasangan Calon Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten Sorong
tahun 2017 2.Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan
:
a. Surat Permohonan Pribadi b. Foto kopi salinan Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS dan PNS
c.
Foto kopi salinan Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir
d. e.
Salinan sah Surat Pemberitahun Kenaikan Gaji Berkala
f.
C.
h. i.
j.
/ Gaji Pokok terakhir
Foto kopi sah Surat Nikah Foto kopi sah Akta Kelahiran Anak-anak yang masih menjadi tanggungan Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disipin Tingkat Sedang
/ Berat
Daftar Susunan Keluarga Fotokopi sah KARPEG dan Kartu lstri (Karis) Pas Photo 3x4 sebanyak 5 lembar
3.Demikian surat permintaan pensiun ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
4 199610 1 001
Aimas,/f
Oktober 2016
Kepada
Kepala Badan Kepegawaian Negara
diJAKARTA
Dengan hormat, 1. Yang bertanda tangan di bawah ini
:
a. Nama b. NIP c. Tempat dan tanggal lahir d. Pangkat/ Golongan Ruang e. Jabatan t. Unit Organisasi g. Alamat Rumah Sekarang h.
Alamat Rumah Setelah Pensiun
SU
KA HARjONO,S.Sos,M.Si
19650223 198603 1 013 Ngadirejo (Pacitan),23 Februari 1955 Pembina Utama Madya (lv/c)
Wakil BupatiSorong Pemerintah Kabupaten Sorong Perum Pemda KM.24 Jln. Sorong Klamono Distri Aimas Perum Pemda KM.24 Jln. Sorong Klamono Distri Aimas
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil permintaan sendiriterhitung mulai akhir bulan Oktober 2016 dengan alasan : a. Telah mencapai usia 50 tahun b. Telah bekerja pada lnstansi Pemerintah Kabupaten Sorong selama 20 tahun c. Telah terdaftar sebagai Calon Kepala Daerah Kabupaten Sorong terhitung mulai tanggal, 24 Oktober 2015 Sesuai Surat Keputusan Ketua KPU Nomor: 010/KpIs/KPU/KAB-SRG lKl2}t6 tentang Penetapan Pasangan Calon Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Kabupaten Sorong tahun 20L7 2.Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan
a. Surat Rekomendari/ Persetujuan b. Daftr Susunan Keluarga
dari
:
Kepala lnstansi
c. Foto kopi salinan Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS dan PNS d. Foto kopi salinan Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir e.
Salinan sah Surat Pemberitahun Kenaikan Gaji Berkala
/
Gaji Pokok terakhir
f. Foto kopi sah Surat Nikah g. Foto kopi sah Akta Kelahiran Anak-anak yang masih menjadi tanggungan h. Surat pernyataan
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disipin Tingkat Sedang
/
Berat
i. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) j. Fotokopisah KARPEG dan Kartu lstri (Karis) k. Pas Photo 3x4 sebanYak 5 lembar 3.Demikian surat permintaan pensiun ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
986031013
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH :
Kantor Bupati Jln. Klamono Aimas
ll
Km. 24 Sorong Telp. / Fax. (0951) 325805 Ext. 120 - 131
Aimas,
Nomor
:882.a11/32 lBKDl20t6 Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal
Nopember 2016
Kepada
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Negara
di-
: Usul Pemberhentian Dengan Hormat
JAKARTA
Atas Permintaan Sendiri
L.
3
ini kami sampaikan usul
pemberhentian dengan hormat Aparatur Sipil Negara di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sorong sebagaimana tersebut di bawah ini. Bersama
NO
NAMA/ NIP
PANGKAT/ GOL. RUAN6
JABATAN
Pembina Utama 1.
Dr. Drs. STEPANUS MALAK, M.Si
(lv/e)
NtP. 196112251989031009
Bupati Sorong
Diberhentikan dengan hak pensiun
Wakil BupatiSorong
Diberhentikan dengan hak pensiun
1-10-2016 Pembina Utama
2.
3.
SUKA HAR ONO, S.Sos, M.Si
Muda (lV/c) 1-10-2014
NtP. r.95502231986031013 Dr. JOHNY KAMURU, S.H., M.Si
Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Soronp
Pembina Utama
Muda (lV/c)
NrP. 197006241996101001
KETERANGAN
74-20L5
Sesuai ketentuan dalam Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969 pasal 9 tentang Pensiun Pegawai dan Pensiun Janda/Duda Pegawai dan Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 pasal pasal 87 tentang
Aparatur Sipil Negara, yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk diberhentikan dengan hormat sebagai Aparatur Sipil Negara Atas Permintaan Sendiri sesuai Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sorong Nomor : 010/KpIs/KPU/KAB-SRG/Xlz0tG tanggal 24 Oktober 2016 tentang Penetapan Pasangan Calon Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sorong Periode 2Ot7 -2022.
2.
Demikian atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
fl,'.5WAI4a'rl
**hlt
ffNh-q@Ti . \3@4/,r: fao.-{o+
=,uB11X
.KEPALA ISTRASIPENSIUN PN:
w
r$y2 UNYONO, S.Sos : x9641el2199008r001
' .," ,": .
; ". i:,. ., a.n. BUPATI
'.'KEPAIA.*qAqAN KEPEGAWAIAN DAERAH ,*...i:
,'
\
', . i .:. .,; i.,.-.,,,,.*-..'.-*^'"" " _ ,r)^ lr'."-=,-
',
SORONG
^.',M
c
z:) a
ztu o-
9.
zuJ -)
o
o c'
oo
c o o
-c
6x €E oo
ILI
I d
tU
_U'
...:
F
o qT E uJ< o oo 2.2
o z o v. o a
H6
F
U)
-uJ z a(/)
F zf,
gE
o
zz
u;o
8E @? JC\
o+ 83 fn o)
o:)
s\t I tH.tE z
coY
z (, z
o
o J o o
o
F )l (,
z (L
E o
E
o
= ) o
c E
o
(L
o o o TL
2
(o o) o,
!t
GI
(o
o o
r.. o)
g I
5 J
(, F
o f-. o)
o
.f c{
qe o
Io GP3
P:(o
F UJ
Od
b b @
.ii,
t-
YV(s
cQ(o?
€EE E$i
EHs
to a.
E
F L
Eoo: JU,
E= g'
ia
.E
a ,6
f
F
b
riEo OLJC
'a$r
A
5
a-
= z
c(,
g
E3 s I
j K, 3 = Y z-
I
o -)
J
o o
z
u! C' t/l or
I
I
E
o
C)
u E
l0
(ot
rl o o CI o o or d
.Y
?l l\l
r{ rf
lt, 6r fl
zf @
Ec
ir.t
R2
&
{,
a
a
o'= fE oq)
zuJ
EC
dr tL
a
E t, oao
zI
I tUJ
-
o t o
c)
o
t-
zf
F
G
E -g o
I
fi
I,U
F
a
-e
F 'tt!
F
vul a
c
G-
<(! .-(B ce tD .; CE oo ID IL
UJ
&
Y ul
a
z o Z o J o
rt)
o
C)
o :,
E'
F
$ o z .L
(o
E 6
.E
.E
o
I
o)
(o
o F
ID
o
o
(o C'
6 (o
o, @
o) (o N (\l o)
J
E
o)
@
I
o
.o
o-
c,
cx
G
J
c
z
E
f
.o
g
=(B
@
o, ot (o
(\l
(', @
(r,
(f,
$l (\'
o lo (o
o,
r() (o o) C{
? G)
t
$l
:(
.f
t
c
o,
c
G
o
o
b(o U'b
c
€3 \.Y rP(o Ps5 .=sq o$o kc.iT
E 0) o-
z o llJ E
G
g
g
-J
(, 0)
co
=th
3
'-r2 q
= z
a,
f
z a-
tI,
o)
F
o
o
a
o-
a
f
(E
rtr
oo
F
6
-(L q.. Jqr
u)
zo
01 O)
o "{ a FI ^l o iV
o- rd
r!F
a
sf
=
o
E a
9o-6 :fF
(L
F
t/l (3
tu
.c.
(L@(f)
d-D
IF
ul
t,
r(, o ()
z
T
6 a4)
FI () ()
q 6
qo o
zo o
-
E, ?
Y
)
c\r
*,v\-W IE +"-, \
J,d-,
\{Y
\\--l
ruvovt
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAS PERMINTMN SENDIRI SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL TANPA HAK PENSIUN INSTANSI
:
PEMERINTAH KAB. SORONG
Nama
Dr. JOHNY KAMURU, SH, M.Si
2
NIP
640024'l63
3
Tanggal Lahir
24-06-1 970
4
Jenis Kelamin
197006241996101001
Pria
Panqkat / Gol. Ruang / TMT
5
I
LAMA
Pembina Utama Muda I (lvlc\
101-04-2015
lMasa
BARU
Pembina Utama Muda / (lV/c)
/01-0a-2015
I
LAMA
Rp. 4.295.1 00,-
BARU
Rp. 4.295.100,-
Kerja Gol : 20 TH 0 BL
Masa Kerja Gol : 20 TH 0 BL
6
Gaji Pokok
7
Jabatan Terakhir
KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Pendidikan
S.3 ILMU ADMINISTRASI
I
Berhenti TMT
Akhir Oktober 2016
'10
Pensiun TMT
Masa Kerja
PNS
: 20
TH 1 BL
Masa Kerja Pensiun : 20 TH 1 BL Pegawai
Pensiun Pokok
11
Janda / Duda
SUSUNAN KELUARGA
12
NAMA
27-06-1987
(Nikah Tgl : 14-08-2014
FELIX OBED KAMURU
30-05-2008
AK
ATLANTA AURELIA KAMURU
01-11-2009
AK
JUNITHA LINDA KRAAR
14
5
16
)
Alamat Sekarang
PERUM. PEMDA KM,24, KELURAHAN AIMAS, DISTRIK AIMAS, KABUPATEN SORONG, PROV. PAPUA BARAT
Alamat Sesudah Perrsiun
PERUM. PEMDA KM.24, KELURAHAN AIMAS, DISTRIK AIMAS, KABUPATEN SORONG, PROV. PAPUA BARAT
13
't
KETERANGAN
TANGGAL LAHIR
SORONG
KPPN/ KASDA
Wilayah Pembayaran
PT. TASPEN (Persero)
KCU/ KC Nomor Surat Usul Tanggal dan
MANOKWARI 03-1 1 -201 6
882.4/466/BKD/201 6
07-11-2016
Tanggal Terima Usul
NOMOR : PB-29107000009 JAKARTA, B November 2016 ill
lffi llllillil l1fiffi lilii lillffi IilIilililfi 8ae48288584588df01584708e9b85d53
ilil il ffiililltffiltilril11
1ilI
KEPEGAWAIAN NEGARA NEGERI SIPIL DAN PEJABAT NEGARA
ARI SAMASTO 101198111 1001
P'i:liEl,
YIjYI i.,)lp.
usA,i.lTA, 51'' 11,)'i r (.).1
i
Oil
i
*
