BUKU LOG DAN BORANG PENGISIAN PROGRAM P2KB IKABI
I. PANDUAN PENGISIAN BUKU LOG Kegiatan yang bernilai pendidikan profesi meliputi: a. Kegiatan pendidikan pribadi b. Kegiatan pendidikan internal c. Kegiatan pendidikan eksternal Kegiatan-kegiatan tersebut digolongkan lagi ke dalam kategori-kategori berikut: Kategori kegiatan P2KB berdasarkan ranah kegiatan profesional KATEGORI A
DEFINISI Pembelajaran (learning)
B
Profesional (pasien, presentan, instruktur workshop, moderator)
C
Pengabdian masyarakat dan Profesi
D
Publikasi ilmiah
E
Pengembangan ilmu dan pendidikan (penelitian, pendidik dan pengajar, supervisor atau membimbing di bidang ilmunya)
Kategori kegiatan P2KB berdasarkan jenis kompetensi
Kelompok bedah
Kognitif 40%
Psikomotor 40%
Afektif 10%
Non-klinik 10%
A. Pembelajaran ( Learning ) Dibawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk daam kinerja pembelajaran : No. 1.
Kegiatan
Kriteria pengakuan
Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam suatu uji diri ( selftest) Melakukan penelusuran informasi/ sesi EBM
Jurnal terakreditasi
3.
Berpartisipasi dalam seminar/ lokakarya
a. Kegiatan internal yang terstruktur b. Kegiatan eksternal yang diakui IKABI
4.
Menghadiri konferensi/
Kegiatan diakui IKABI
2.
Database terakreditasi
Dokumen Bukti Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (sertifikat kelulusan ) Rangkuman informasi & nama situs dengan tanggal akses a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipasi
Sertifikat kesertaan
5.
6. 7. 8.
kongres/ PIT Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi termasuk yang hands-on Mengikuti pendidikan jarak jauh Berpartisipasi dalam pertemuan audit medik Dll
Pelatihan diakui IKABI
Sertifikat Kelulusan
Kurikulum diakui/ terakreditasi
Bukti kesertaan & kelulusan
Kegiatan internal resmi
Penunjukan & bukti hadir dengan topik
Diskusi Medis Peer group Mengikuti ronde bangsal di RS
Jumlah kegiatan pertahun
Pembawa kasus
Pembahas
20 kali
Peserta 2
Mengikuti rapat audit medis di RS
6
4
Mengikuti diskusi kasus sulit/temu expert
3
6
Melakukan penelitian ilmiah di Rumah Sakit
3
2 3
8
1 hari
2 hari
Lebih dari 2 hari
Seminar/lokakarya
1
2
3
Pelatihan manajemen pasien spesifik
2
3
4
Pelatihan hands on
2
3
4
Jenis kegiatan
B. Profesional Pelayanan Pasien di RS Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani dalam 1 tahun Jumlah pasien gawat darurat yang dilayani dalam 1 tahun Jumlah pasien rawat inap yang dilayani dalam 1 tahun Jumlah pasien yang diberikan penyuluhan/informed consent dalam 1 tahun Nilai masing-masing item per tahun
450
450- 600
600 – 750
Lebih dari 750
50
50-75
75-100
100
120
120-250
250-300
300
150
150-300
300- 450
3
4
5
450
6
Tindakan Pembedahan di RS Jumlah pasien dilakukan operasi sedang dan besar pertahun
Nilai masing-masing item per tahun
120
120-200
200-280
280
3
4
5
6
Nilai SKP untuk tindakan pembedahan ini akan diatur lebih detail oleh OPLB Masing-masing, sesuai dengan tingkat kesulitan dan kompetensi yang dibutuhkan. Untuk dokter spesialis Bedah yang bertugas didaerah perifer dimana jumlah kasus memang sangat terbatas, maka perlu pengaturan dari cabang OPLB atau Korwil IKABI setempat bekerja sama dengan kepala dinas kesehatan agar ybs dapat dirotasi dalam rangka mempertahankan kompetensi bedahnya.
C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi Dibawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB, dan dapat dikembangkan sesuai kondisi lokal.
Pengurus Organisasi Internal Tiap tahun
Anggota biasa
Ketua
Pengurus inti
Menjadi Pengurus Komite Medis
4
2
Menjadi Panitia/Komite Tingkat rumah sakit
3
2
1
Menjadi Pengurus Pokja pelayanan Tingkat RS
3
2
1
D. Publikasi Ilmiah Jenis Kegiatan
Kegiatan pertahun
Lokal
Nasional
Internasional
Menyajikan makalah dalam acara ilmiah baik podium maupun poster
1kali
2
4
8
Menulis makalah ilmiah pada jurnal kedokteran (setiap judul)
4
Menulis Buku kesehatan atau membuat video pendidikan kesehatan
1kali
4
8
6
Kegiatan
Lokal
Nasional
Membuat tulisan ilmiah populer kesehatan di media cetak umum
1
2
Mengisi acara rubrik kesehatan di media elektronik
1
2
Mengisi rubrik kesehatan di media cetak
2
3
Catatan : Publikasi dijurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya Penulis utama mendapat nilai SKP 60 % ; penulis berikutnya 40 % dibagi bersama Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali
E.
Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan
Kegiatan Mengajar Ilmu Bedah
Jenjang Pendidikan
Mengajar Per SKS
Membimbing Praktek Per SKS
Membimbing Skripsi Per mahasiswa
Menguji Per mahasiswa
Mahasiswa D3/D4
1
1
2
0,1
Mahasiswa S1
1
2
2
0,2
Mahasiswa kedokteran magang/koasisten
2
4
3
0,3
Peserta PPDS/Resident
3
5
4
1
Proporsi kegiatan profesional yang idealnya dicapai : Ranah Kegiatan A. Kinerja pembelajaran B. Kinerja profesional C. Kinerja pengabdian masyarakat/ profesi D. Publikasi ilmiah/ popular E. Kinerja pengembangan ilmu TOTAL SKP
Porsi pencapaian yang diharapkan 40 – 50 % 40 – 50 % 5 – 15 % 0–5% 0–5%
Nilai Maksimal SKP per 5 tahun 100 – 125 100 – 125 12,5 – 37,5 0 – 12,5 0 – 12,5 250
Catatan : Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan
I . BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB IKABI
Nama lengkap
:
L/
Gelar Akademik
:
Foto 3x4
Dokter Profesor Doktor Lain-lain, sebutkan : Nomor Anggota NISHA
:
IKABI KORWIL
Nomor STR
:
Tanggal berlaku
Tempat / tanggal lahir
:
Alamat
: Kota
, Provinsi
,Kodepos
Telepon
:
Fax
:
HP
:
Email :
Alamat Praktek ( nama, alamat, telp, fax ) : 1. Alamat
:
Telp/ fax : 2.. Alamat
:
Telp/ Fax : 3. Alamat
:
Telp/ fax : Asal lulusan Fakultas Kedokteran : Tahun lulus : Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti program P2KB untuk Dokter Umum Periode :
.................................., .......................... 200.......
(
)
P
II. BUKU LOG IDENTITAS DIRI ANGGOTA Nama lengkap
:
L/
Gelar Akademik
:
Foto 3x4
Dokter Doktor/ Phd Profesor Lain-lain, sebutkan : Nomor Pokok Anggota Nisha : Nomor STR
:
Tempat / tanggal lahir
:
Alamat
:
IKABI Korwil Tanggal berlaku
Kota
, Provinsi
,Kodepos
Telepon
:
Fax
:
HP
:
Email :
Alamat Praktek ( nama, alamat, telp, fax ) : 1. Alamat
:
Telp/ fax : 2.. Alamat
:
Telp/ Fax : 3. Alamat
:
Telp/ fax : Asal lulusan Fakultas Kedokteran : Tahun lulus :
.................................., .......................... 200.......
(
)
P
III. RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama Periode Tahun
: :
NPA IDI :
Ranah Kegiatan
Kinerja Pembelajaran
Nama Kegiatan
1. 2. 3. 4. Dst.
Kinerja Profesional
1. 2. 3. 4. Dst.
Kegiatan Pengabdian
1.
Masyarakat/
2.
Profesional
3. 4. Dst.
Publikasi Ilmiah/
1.
Populer
2. 3. 4. Dst.
Kinerja
1.
Pengembangan Ilmu
2. 3. 4. Dst.
Jenis Kegiatan (Pribadi, internal, eksternal)
Target Tahun Pelaksanaan
IV. LEMBAR PENILAIAN A.
Kinerja Pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/ keterampilan. A1.
Kegiatan Belajar Mandiri a. b. c.
Membaca jurnal Menjawab pertanyan dalam suatu uji diri ( self-test) Melakukan penelusuran informasi/ sesi EBM
Tanggal Kegiatan
Nama Kegiatan
Nama Jurnal/ Situs Web
Judul Artikel/ Topik
Nilai SKP
Total SKP
A2.
Kegiatan Pelatihan/Workshop/Lokakarya
Tanggal Kegiatan
Nama Kegiatan
A3.
Tempat Kegiatan
Peran serta (Peserta/Moderator/ Fasilitator/Panitia)
Penyelenggara
Nilai SKP
Kegiatan Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : -
-
kongres / musawarah Nasional organisasi profesi PIT organisasi profesi Simposium/ seminar Kongres regional/ internasional Konferensi regional/ internasinal Siang klinik/ malam klinik
Tanggal Kegiatan
Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Peran serta (Peserta/Moderator/ Fasilitator/Panitia)
Penyelenggara
Nilai SKP
TOTAL SKP
A4.
Kegiatan Jurnal club
Tanggal Kegiatan
B.
Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Peran serta (Peserta/Moderator/ Fasilitator/Panitia)
Penyelenggara
Nilai SKP
Kinerja Profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsi sebagai doktter spesialis bedah sehingga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/ meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya. B1.
Kegiatan Menangani Pasien Non Operatif
No.
Bulan dan Tahun
Jumlah Pasien ditempat bekerja
Jumlah Pasien dipraktik pribadi
Total Pasien
Nilai SKP
B2.
Kegiatan Menangani Pasien Operatif
No.
Bulan dan Tahun
Nama Tindakan
Jumlah
Nilai SKP
B3.
Kegiatan Tinjauan Kasus dan peer review
No.
Bulan dan Tahun
Jenis Kegiatan
Penyelenggara
Peran serta (penyaji/narasumber/ peran aktif)
Nilai SKP
B4.
Kegiatan Penyuluhan/Edukasi Pasien
No.
Bulan dan Tahun
B5.
Penyelenggara
Nilai SKP
Kegiatan Menjadi Penyaji Makalah Ilmiah Bulan dan Tahun
No.
Materi
Nama Pertemuan Ilmiah
Jenis Makalah
Pjenis Presentasi (presentasi oral/ presentasi poster/ poster)
Nilai SKP
TOTAL SKP
B6.
Kegiatan Dalam Pokja/Panitia Khusus/Komite Medik
Bulan dan Tahun
No.
C.
Nama Pokja/ Panitia Khusus
Peran Sebagai (Ketua/Sekretaris/ anggota)
Nama INstitusi
Nilai SKP
Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya. Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi ( misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).
C1.
Kegiatan Pengabdian Masyarakat
No.
Bulan dan Tahun
Penyelenggara/ Penangguangjawab Kegiatan
Kegiatan
Nilai SKP
C2.
Menjadi Pengurus Organisasi Profesi
No.
Periode
Nama Organisasi
Jabatan
TOTAL SKP
D.
Nilai SKP
Kinerja Publikasi Ilmiah dan penulisan populer yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasikan. Betuk kegiatan misalnya menulis buku ( dengan ISBN ). Menerjemahkan buku dibidang ilmunya ( dengan ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasikan dijurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran
D1.
Kegiatan Publikasi Ilmiah Jurnal/buku Bulan dan Tahun
No.
Bentuk (buku, publikasi, jurnal
Judul Artikel
TOTAL SKP
Nilai SKP
D2.
Kegiatan Penulisan Populer Bulan dan Tahun
No.
E.
Judul Buku / Nama Media
Judul Artikel
Nilai SKP
Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian dibidang pelayanan primer, mendidik/ megajar termasuk membua ujiannya, menjadi supervisor atau membimbing di bidang ilmunya E1.
Kegiatan Penelitian Bulan dan Tahun
No.
Dipublikasikan/ diserahkan pada
Judul Penelitian
Nilai SKP
E2.
Kegiatan Mengajar
No.
Bulan dan Tahun
Judul Mata Kuliah
Institusi
Nilai SKP
Peran (dosen/ dosen tamu/ pembimbing/ penguji)
TOTAL SKP
Rangkuman Penilaian P2KB Ranah Kegiatan A. Kinerja Pembelajaran
B. Kinerja Profesional
C. Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi D. Publikasi Ilmiah/ popular E. Kinerja Pengembangan Ilmu
Uraian
Jumlah SKP Per Tahun Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club B.1. Kegiatan menangani pasien non-intervensi di lembaga tempat kerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan menangani pasien intervensi di lembaga tempat kerja dan praktik pribadi B.4. Melakukan kegiatan tinjauan kasus dan kajian mitra bestari (peer preview) B.5. Melakukan penyuluhan/ Edukasi Pasien B.6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI/IKABI/OPLB B.7. Terlibat dalam pokja/ panitia khusus / Komite Medik C.1. Kegiatan pengabdian masyarakat C.2. Pengurus organisasi Profesi (OPLB/IKABI/IDI) D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah D.2. Kegiatan penulisan populer E.1. Kegiatan Penelitian
E.2. Kegiatan Mengajar TOTAL SKP
Total SKP
V. Dokumen pembuktian Kegiatan Ilmiah
No.
Kegiatan
1.
Membaca jurnal dan menjawab ujidiri Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Menyajikan makalah dalam acara ilmiah Terlibat dalam pengabdian masyarakat
2.
3.
4.
Kegiatan pendidikan pribadi Ranah Kompetensi Kriteria pengakuan A
Kognitif
Dari majalah yang terakreditasi
A
Kognitif
Pada database yang terakreditasi
B
Kognitif
Di forum yang diakui (accredited)
C
Psikomotor
Dokumen yang dibutuhkan Fotokopi lembar pertama jurnal dan Lembar isian Jurnal. Rangkuman informasi & nama situs, tanggal akses, nama jurnal Bukti permintaan pembicara
Diselenggarakan oleh perhimpunan profesi/pemerintah/LSM Tingkat regional/nasional
Keterangan/Surat tugas atau jadwal kegiatan.
Dipublikasi di majalah yang terakreditasi Publikasi di tingkat nasional/internasional
Bukti tulisan
5.
Duduk dalam kepengurusan profesi
C
Non klinik
6.
Menulis karya ilmiah/jurnal Menulis buku ilmiah pendidikan Orthopaedi Wawancara media elektronik
D
Kognitif
D
Kognitif
D
Kognitif
Di forum yang diakui, Nasional/internasional
Surat penugasan/keterangan
Membuat video pendidikan Membuat penelitian
D
Non klinik
E
Non klinik
Di lembaga pendidikan terakreditasi Publikasi di tingkat nasional/internasional
Bukti autentik (DVD/VCD/Video tape) Bukti artikel dan majalahnya
7.
8.
9. 10.
SK penunjukkan
Bukti buku
Kegiatan pendidikan internal No.
Kegiatan
Ranah Kompetensi
Kriteria pengakuan Merupakan kegiatan intern yang terstruktur Merupakan kegiatan intern terstruktur Merupakan kegiatan intern terstruktur
1.
Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya
A
Afektif
2.
Edukasi pasien, contoh: Promkes (Promosi kes mas) Berpartisipasi dalam pertemuan auditor
B
Afektif
B
Afektif
4.
Menangani pasien (di Puskesmas/RS/klinik) Æ intervensi & non-intervensi
B
Psikomotor
Merupakan kegiatan intern terstruktur
5.
B
Afektif
Merupakan kegiatan intern yang diakui
6.
Berpartisipasi dalam Kajian Mitra Bestari /peer review (penyaji/penyelia/anggota peer) Penyelia (supervisor)
E
Psikomotor
7.
Membimbing mahasiswa
E
Non klinik
3.
Kegiatan intern yang diakui/terstruktur Perguruan Tinggi yang terakreditasi
Dokumen yang dibutuhkan Surat penunjukan/ Sertifikat Penunjukkan/SIP dan bukti jumlah kasus SK dan Borang Kegiatan Harian-Audit Medik/Kajian Mitra Bestari Penunjukkan/SIP dan Borang Sertifikasi Harian-Operasi dan Pelayanan Medis yang ditandatangani oleh atasan langsung atau Direktur Pelayanan Medis Borang kegiatan Harian-peer review / Audit Medik SK penunjukan
Jadwal kuliah dan Borang Sertifikasi Harian-Bimbingan
No. Kegiatan
Kegiatan pendidikan eksternal Ranah Tanggung Kompetensi Kriteria kegiatan jawab pengakuan
1.
Menghadiri konferensi/Kongres/PIT
A
Pribadi/Institusi Kognitif
2.
Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi
A
Pribadi/Institusi Psikomotor
Dokumen yang dibutuhkan yang Sertifikat kehadiran
Konferensi diakui /terakreditasi Pelatihan Sertifikat diakui/terakreditasi kelulusan
1.Lembar bukti kegiatan menulis jurnal ilmiah. (A) Nama Jurnal (yang termasuk dalam daftar jurnal terakreditasi IDI
(B) Nama Penulis utama
(C) Tahun Publikasi
(D) Judul Artikel
Pembahasan Artikel (Tidak kurang dari 100 kata)
2. Lembar Bukti Menulis Makalah ilmiah untuk presentasi podium/poster (A) Nama pertemuan ilmiah ( kegiatan ilmiah yang terakreditasi IDI )
(B) Nama Penulis utama dan penulis pendamping
(C) Tanggal,bulan, tahun presentasi
(D) Judul Makalah
Pembahasan Makalah (Tidak kurang dari 100 kata)
3. Lembar Bukti Kegiatan peer review dan Audit Medik Laporan Kegiatan Jenis Evaluasi pada kegiatan) o Mengikuti Ronde Bangsal o Audit Medik o Kajian Mitra Bestari/Peer Review o Diskusi Kasus sulit o AMP o Pembahasan Etik o Lainnya
(beri tanda
(Sebutkan: ________________________) Tempat Tanggal dan Waktu (durasi pertemuan) Laporan Pertemuan (A) Topik bahasan (B) Kesimpulan (C) Rekomendasi yang dihasilkan
Nama Peserta kegiatan Nama peserta lain Alamat Korespondensi Alamat Email No. Telepon Kantor
No. Fax
_________________________________________ _________________________________________ TTD Peserta
Tanggal
