Buku Log. Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (P2KB PERDAMI)

Buku Log Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (P2KB – PERDAMI)

Pengurus Pusat Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI) 2008

Buku Log Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Periode Kegiatan Thn : __________ - __________

Identitas Diri Anggota foto

1. Asal Perdami Cabang

: ________________________

2. Nomor Register Anggota (NRA)

: ________________________

3. Anggota Perdami sejak tahun

: ________________________

4. Nama Lengkap

: _______________________________________

5. Gelar Akademik Dokter Mata Doktor/PhD Profesor

Lain-lain, sebutkan

6. Tempat lahir, Tgl Lahir

: __________________, ___________________

7. Nomor Identitas ( KTP )

: ______________________________

Sex: L/ P 8. Alamat Rumah: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________ kode pos _______ Telp ____________________ Fax ___________________ HP ____________________ Email : _________________ 9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek: 1. _________________________________________________________________ _________________________________________________ kode pos _______ Telp ________________ Fax ____________________ 2. _________________________________________________________________ _________________________________________________ kode pos _______ Telp ________________ Fax ____________________ 3. _________________________________________________________________ _________________________________________________ kode pos _______ Telp ________________ Fax ____________________ Alamat surat menyurat: Rumah Tempat kerja ( tersebut di atas no )

1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU 1.a Pendidikan Lanjutan S3 No 1

Program Studi

Institusi

Gelar

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

1.b Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership No 1

Program Studi

Institusi

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

2 3 4 5

Total Nilai 1.c Penelitian (Peneliti Utama) No 1

Judul Penelitian

Institusi

2

Total Nilai 1.d Membaca jurnal & mengisi borang uji diri No 1

Judul Artikel

Nama Jurnal

2 3 4 5

Total Nilai

Nilai Uji Diri

1.e Portofolio Kasus Topik: Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan)

Penyelia/Reviewer: (tanda tangan)

Jenis kegiatan: Laporan kasus Masalah Manajemen Deskripsi kasus: KU Riwayat penyakit Riwayat keluarga Riwayat pengobatan/tindakan Riwayat pekerjaan Pemeriksaan fisik/lab Diagnosis Masalah utama

Daftar Pustaka: 1 2 3 4 5 Rangkuman dan hasil pembelajaran: 1 2 3 4 5

Review Kasus

Tinjauan Pustaka

Pertemuan Ilmiah ( KONAS, PIT, Kelompok Seminat Perdami, Lokakarya) dalam 5 th terakhir 1.f Kongres Nasional Perdami No

Kongres Nasional

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

Peserta/ moderator

1

Total Nilai

1.g Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami No

PIT

Tempat

Peran Peserta/moderator

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total Nilai

1.h Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, PerdamiCabang, Institusi Pendidikan No

Pertemuan Ilmiah

Tempat

Peran peserta/moderator

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Total Nilai

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

1.i Skill Transfer Course ( Didactic / Wet Lab ) No

Course

Tempat


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Total Nilai

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

1.j Pertemuan Ilmiah Organisasi selain Perdami No

Pertemuan Ilmiah

Tempat

Peran

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

peserta/moderator

1 2 3 4 5 6

Total Nilai

1.k Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri No

Kongres Nasional

Tempat


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total Nilai

2. KEGIATAN PROFESIONAL 2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien No

Tempat Praktek

Tahun

1

2

3

Total Nilai

Jumlah Pemeriksaan

Nilai SKP

2.b. Kinerja Operasi Katarak No

Tempat Praktek

Tahun

1

2

3

Total Nilai

Jumlah Operasi

Nilai SKP

2.c. Kinerja Operasi Lainnya No

Tempat Praktek

Tahun

1

2

3

Total Nilai

Jumlah Operasi

Nilai SKP

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PENGEMBANGAN PROFESI 3. a Skreening Masal / Survey Masyarakat No

Acara

Penyelenggara

Tgl/Bln/Th

Nilai

Penyelenggara

Tgl/Bln/Th

Nilai

1 2 3 4 5 6 Total Nilai

3. b Penyuluhan Kesehatan Mata No

Acara


3. c Melakukan Operasi Bakti Sosial No

Acara

Penyelenggara

Tgl/Bln/Th

Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

3. d Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak No

Acara

Penyelenggara

1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai

Jumlah Peserta

Tgl/Bln/ Thn

Nilai SKP

3. e Donatur Operasi Katarak No

Acara

Penyelenggara

Jumlah Peserta

Tgl/Bln/ Thn

Nilai SKP

Jumlah Pasien Gakin

Nilai SKP

1 2 3 4 5 Total Nilai

3. f Pelayanan Penderita Gakin No

Tempat Praktek

Tahun

1

2

3

Total Nilai

3. g Keringanan bagi pasien tidak mampu No

Nama Pasien

Tempat Praktek

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 Total Nilai

No. Telp Pasien

Ttd Pasien

Nilai SKP

3. h Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK, BPK) No

Organisasi

Jabatan

Periode

Nilai SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

3. i Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI, MKKI dll) No

Organisasi

Jabatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

Periode

Nilai SKP

3. j Tim Penilai Makalah PIT No

PIT

Jabatan

Periode

Nilai SKP

Jabatan

Periode

Nilai SKP


3. k Tim Penilai Akreditasi No

Nama Tim


4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH 4. a Publikasi di Majalah / Koran No

Judul Artikel

Nama Media Publikasi

Vol./ Thn

Nilai

Nama Perpustakaan

Thn

Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai

4. b Dokumentasi Perpustakaan Lokal No

Judul Artikel

1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai

4. c Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional No


Judul Artikel

Vol./ Thn

Nilai

Vol./ Thn

Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

4. d Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional No


Judul Artikel


4. e Monograf / Video Pendidikan No

Judul Monograf/Video

Institusi

Thn

Nilai

Tim Penulis

No ISBN / Thn

Nilai


4.f Buku Teks No

Judul Buku


5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN 5. a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik No

Acara

Tgl/Bln/Th

Media

Nilai


5.b Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum) No

Acara

Tgl/Bln/Th


Peran (pembicara/panelis)

Nilai

5. c Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri (KONAS, PIT, Kel. Seminat, Perdami Cabang, Rumah Sakit & Institusi Pendidikan) No

Acara

Tempat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total Nilai

Tgl/Bln/Th

Nilai

5.d Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional No

Acara

Tempat

Tgl/Bln/Th

Nilai


5.e Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab No

Acara

Tempat


Tgl/Bln/Th

Nilai

5.f Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan No

Judul Karya Ilmiah

Tim Penulis

Waktu & Tempat Presentasi

Nilai

Periode

Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

5.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan No

Program

Institusi

1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai

5.i Materi Pengajaran No 1

Judul Materi

Institusi

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total Nilai

Tgl/Bln/Thn

Nilai SKP

Buku Log. Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (P2KB PERDAMI)

Recommend Documents