No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
BORANG P2KB DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OLAHRAGA INDONESIA I.
BIODATA
Nama (gelar lengkap)
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Alamat tempat tinggal
:
Alamat korespondensi
:
Telepon/ Fax
:
HP
:
Email
:
L / P *)
Tempat bekerja Nama Instansi / Institusi
:
Jabatan
:
Alamat
:
Telp / Fax
:
Tempat Praktek: 1.
2.
3.
Nama
:
Alamat/telepon
:
Nomor SIP
:
Nama
:
Alamat/telp
:
Nomor SIP
:
Nama
:
Alamat/telp
:
Nomor SIP
:
1
II.
BORANG P2KB
A.
Kegiatan Pembelajaran
A1.
Kegiatan
belajar
mandiri
(membaca
jurnal,
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
penelusuran
informasi
EBM,
mengikuti
pendidikan jarak jauh) Nama kegiatan belajar mandiri
*
Nama jurnal/situs/web
Judul/topik
Nilai SKP*
Membaca jurnal dokumen bukti (DB) fotokopi artikel dan sampul majalahnya, 1 SKP Penelusuran informasi EBM DB: rangkuman informasi dan nama situs dengan tanggal akses, 1 SKP Mengikuti pendidikan jarak jauh DB keikutsertaan dan kelulusan (sertifikat), 10 SKP
A2.
Pelatihan/workshop/lokakarya/penataran
Nama Pelatihan/workshop
*
Tgl/bln/thn
Tgl/ bln/ thn
Tempat
Peran serta
Penyelenggara
Nilai SKP*
DB sertifikat, Nilai SKP sesuai sertifikat 2
A3.
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah (seminar/symposium, seminar di tempat kerja, kongres nasional/internasional organisasi, siang/malam klinik, pertemuan editor)
Nama Pertemuan ilmiah
*
Tempat
Peran serta
Penyelenggara
Nilai SKP*
DB sertifikat, Nilai SKP sesuai sertifikat
A4.
Keikutsertaan kegiatan jurnal klub/presentasi kasus
Judul jurnal/ artikel
*
Tgl/bln/thn
Tgl/bln/thn
Tempat
Peran serta (peserta/ penyaji/ narasumber)
Penyelenggara
Nilai SKP*
DB absensi, Nilai SKP peserta 0.5, penyaji 2, narasumber 3
3
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
B.
Kegiatan Profesional
B1.
Kegiatan menangani pasien non-intervensi (pasien di poliklinik atau praktek pribadi, tugas jaga (on call), uji kesehatan umum atau kebugaran jasmani pada haji/TKI/PNS/sekolah)
No
*
Bulan/tahun
Jumlah pasien tempat kerja
Pasien poliklinik/praktik pribadi
Uji kesehatan dan kebugaran
B2.
Jumlah pasien tempat pribadi
Total
Nilai SKP*
DB : Registrasi dan buku Log/bukti jumlah kasus ; Nilai : 1 SKP/10 pasien (maksimal 10 SKP/tahun) DB : Bukti hadir ; Nilai 1 SKP/5 pasien (maksimal 5 SKP/tahun)
Kegiatan intervensi pada pasien (pemantauan program latihan fisik, pemasangan aplikasi taping, bandaging, imobilisasi/splinting, RICE)
No
*
Bulan/tahun
Nama tindakan
Jumlah pasien tempat kerja
Jumlah pasien tempat pribadi
Total
Nilai SKP*
DB : bukti hadir; Nilai SKP : 0.5 SKP per tindakan, maksimal 3 SKP/tahun
4
B3.
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
Tindakan diagnostik (melakukan USG dan interpretasi, EKG istirahat dan interpretasi, Rontgen dan interpretasinya,
interpretasi pemeriksaan Lab. dan pemeriksaan penunjang
lainnya) No
*
Bulan/tahun
Nama tindakan
Jumlah
Nilai SKP*
DB : bukti jumlah kasus ; Nilai SKP: 1 SKP/15 kasus (maksimal 2 SKP/tahun)
B4.
Tinjauan kasus dan kajian mitra bestari (presentasi kasus berat di tempat kerja, kajian mitra bestari/jurnal klub di RS, Dinkes, klinik, IDI cabang)
No
*
Bulan/tahun
Jenis kegiatan
Presentasi kasus berat/kasus kematian di tempat kerja Kajian Mitra Bestari /Jurnal club
Penyelenggara
Peran serta
Nilai SKP*
DB : judul topik/daftar hadir ; Nilai : Penyaji 2 SKP, Pendengar 0,5 SKP DB : Nama lembaga dengan portofolio/daftar hadir; Nilai : Penyaji 2 SKP, Pendengar 0,5 SKP
5
B5.
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
Penyuluhan/sosialisasi/edukasi (minimal 10 orang dan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja)
No
*
Bulan/tahun
Materi
Penyelenggara
Nilai SKP*
DB : Topik dan daftar hadir ; Nilai : 2 SKP/topik
B6.
Menyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI (menyaji makalah dalam acara ilmiah berupa presentasi oral, presentasi poster atau poster, berpartisipasi dalam seminar sebagai pembicara, tutor, moderator, penyanggah)
No
*
Bln & thn
Judul makalah
Nama Acara
Jenis presentasi/partisipasi
Nilai SKP*
DB : Sertifikat IDI ; Nilai : Presentasi oral : 5 SKP/kali, Presentasi Poster : 3 SKP/kali, Poster : 2 SKP/kali
B7.
Terlibat dalam pokja/pansus/komite medik sebagai anggota atau ketua/sekretaris oganisasi keolahragaan
No
Bln/thn
Nama pokja/pansus
Nama institusi
Peran (ketua/sekretaris /anggota)
Nilai SKP*
6
*
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
DB : SK penunjukan dari organisasi; Nilai : sebagai Anggota : 1 SKP/Pokja, sebagai Ketua/Sekretaris : 2 SKP/pokja
C.
Kegiatan Pengabdian Masyarakat
C1.
Kegiatan pengabdian masyarakat (penyuluhan kesehatan di lembaga/kelompok tidak resmi dengan peserta > 20 orang; penapisan massal, pengobatan massal atau kegiatan kemasyarakatan
untuk
pelayanan
medik
yang
diadakan
LSM/perhimpunan
profesi/pemerintah) No
*
Bln/thn
*
Penyelenggara
Nilai SKP*
Penyuluhan kesehatan di lembaga/kelompok tidak resmi dengan peserta > 20 orang, melaksanakan penapisan massal, melaksanakan pengobatan massal, terlibat dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medik DB : keterangan/sertifikat/penghargaan; Nilai : 1 SKP bila tidak menambah pengetahuan baru, 2 SKP bila menambah pengetahuan baru
C2. No
Kegiatan
Pengurus organisasi profesi (pengurus IDI, perhimpunan profesi, pengurus komite) Periode
Nama organisasi
Jabatan
Nilai SKP*
Pengurus IDI, perhimpunan profesi, komite DB : SK pengurus IDI, Daftar hadir disyakan ketua ; Nilai : 1 SKP/thn ( sebagai anggota pasif), 10 SKP/thn ( sebagai anggota aktif) 7
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
D.
Kegiatan Publikasi Ilmiah/Popular
D1.
Publikasi ilmiah atau menyusun (tinjauan kasus/pustaka di jurnal, menulis buku sendiri, menulis buku bersama, edit buku, menulis monograf, laporan penelitian sendiri, laporan penelitian bersama)
No
Bulan/tahun
Judul artikel atau buku
Bentuk publikasi
Nilai SKP*
* Menulis tinjauan kasus/tinjauan pustaka publikasi di jurnal DB : Bukti artikel dan judul jurnal yang dipublikasi; Nilai 4 SKP/kali di jurnal terakreditasi dan 2 SKP/ kali di jurnal belum terakreditasi. Menulis buku sendiri DB : Bukti buku dengan ISBN; Nilai : 10 SKP/buku. Menulis buku bersama DB : Bukti buku dengan ISBN; Nilai : 20 SKP/buku (Penulis utama : 60%, Penulis lain: 40% bagi bersama). Mengedit buku DB : Bukti buku dengan ISDN; Nilai 5 SKP/buku. Menulis monograf DB : Buku monograf yang dipublikasi; Nilai : 4 SKP/jurnal terakreditasi, 2 SKP/ jurnal belum terakreditasi. Laporan penelitian sendiri DB : Bukti artikel dan judul jurnal yang dipublikasi; Nilai : 8 SKP/penelitian. Laporan penelitian bersama DB : Bukti artikel dan judul jurnal yang dipublikasi; Nilai : 10 SKP/penelitian (bagi bersama)
D2.
Kegiatan penulisan popular (karya ilmiah popular, mengasuh rubrik kesehatan di media massa)
No
*
Bln/thn
Judul artikel
Nama media
Nilai SKP*
Karya ilmiah populer DB : Bukti tulisan dibublikasi; Nilai: 3 SKP / Judul Mengasuh rubrik kesehatan di media massa DB : Bukti rubrik & judul media massa; Nilai : 5 SKP / thn 8
E.
Kegiatan Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
E1.
Kegiatan penelitian atau survey (sendiri atau bersama)
No
*
Bln/thn
Judul penelitian
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
Peran
Dipublikasi
Mengerjakan penelitian sendiri DB : Bukti artikel dan sertifikat penulis; Nilai : 10 SKP/penelitian Catatan : penelitian berdampak dalam praktik (konversi 1), penelitian tidak berdampak dalam praktik (konversi 0.6) Melakukan penelitian bersama DB : Bukti artikel dan judul jurnal; peneliti utama, 40% bagi bersama)
E2.
Nilai SKP*
Nilai : 10
SKP/penelitian (60%
Kegiatan mengajar dalam kurikulum keolahragaan (supervisor dalam jurnal club/case review, memberi ceramah ke sesama dokter/interactive outreach, mengajar mahasiswa per semester, membimbing mahasiswa per semester, menguji mahasiswa, membimbing skripsi mahasiswa, membuat soal ujian, membimbing praktek mahasiswa per semester)
No
*
Bln/thn
Judul mata kuliah
Institusi
Peran (D/Dt/Pmb/Pngi
Nilai SKP*
Penyelia (supervisor) dalam jurnal club/case review DB : SK penunjukan/permintaan ; Nilai : 2 SKP / kali Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive outbreak) DB : keterangan/sertifikat penghargaan; Nilai : 3 SKP / kali Mengajar mahasiswa per semester DB : Bukti penugasan; Nilai SKP : D3 S3 (1/2/3/3) Membimbing mahasiswa per semester DB : Bukti penugasan; Nilai SKP : D3 S3 (1/3/5/7) 9
No. Dokumen
: K.13/SEK-SR/11-13
No. Revisi
: 00
Menguji mahasiswa DB : Bukti penugasan ; Nilai SKP D3 S3 (1/2/3/3/), maksimal 16 SKP/thn Membimbing skripsi mahasiswa DB : Bukti penugasan; Nilai SKP : D3 S3 (1/3/5/7) Membuat soal ujian DB : Keterangan dari Kolegium/ Perguruan tinggi/Dokumen penugasan /keterangan; Nilai : 2 SKP/10 soal, maksimal 12 SKP/thn Membimbing praktik mahasiswa per semester DB : Bukti penugasan ; Nilai SKP D3 S3 (1/2/3/3) Training : 1 SKPtraining Catatan : Borang untuk pengajuan di tahun 2010 – 2011 untuk memperpanjang STR, diisi apa adanya sesuai dengan yang dikerjakan dalam 5 tahun terakhir. Anggota yang mendapatkan STR nya nanti, akan mendapatkan borang P2KB kembali (dalam bentuk buku) untuk diisi setiap tahunnya dan diverifikasi oleh Tim P2KB PDSKO sampai tahun 2015 dengan minimal 40 SKP/tahun (total 200 atau 250 SKP/5 tahun).
Ranah kegiatan
Porsi pencapaian yang diharapkan
Nilai maksimal SKP per 5 tahun
•
Ranah pembelajaran
40 – 50%
80 – 100
•
Ranah profesional
40 – 50%
80 - 100
•
Ranah pengabdian masyarakat/profesi
5– 15%
10-30
•
Ranah publikasi ilmiah/popular
0–5%
0-10
•
Ranah pengembangan ilmu
0 – 5%
0-10
_______________________________________________________________________________
PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa borang P2KB Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Bilamana dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan yang tidak benar maka saya akan menanggung segala akibatnya, termasuk dihadapan hukum yang berwenang. Diserahkan hari/tanggal
:
Hormat saya, Materai Rp.6000,-
(………………………………………………………) 10
