BUKU ISIAN PELAKSANAAN DAN PENILAIAN KEGIATAN P2KB (BUKU LOG) PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA DAN KOLEGIUM RADIOLOGI INDONESIA
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA
2007
KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr Wb Puji Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena buku Isian Pelaksanaan dan Penilaian Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) yang mengacu dari buku petunjuk teknis program P2KB PDSRI 2007 telah selesai dibuat. Buku ini wajib dimiliki dan digunakan bagi seluruh anggota Spesialis Radiologi di Indonesia. Buku ini merupakan buku pegangan bagi seluruh anggota PDSRI dalam kegiatan P2KB sehari – hari yang disusun oleh Tim Penyusun Komisi P2KB PDSRI yang penggunaannya disahkan oleh Ketua Kolegium Radiologi Indonesia dan Ketua PDSRI tanggal 7 Desember 2007 di Jakarta. Tim Penyusun menyadari buku Isian pelaksanaan kegiatan P2KB ini masih banyak kekurangannya. Oleh karena itu saran dan perbaikan dari setiap anggota PDSRI akan sangat kami hargai. Jakarta, 7 Desember 2007
Tim Penyusun
iii
SAMBUTAN KETUA PDSRI
Assalamualaikum Wr. Wb Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT berkat rahmat dan perkenanNya maka buku Isian Pelaksanaan dan Penilaian Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) dapat diselesaikan dengan baik. Tujuan penerbitan buku ini adalah sebagai pegangan bagi seluruh anggota PDSRI dan merupakan panduan dalam kelengkapan administrasi bagi kompetensi Dokter Spesialis Radiologi Indonesia. Buku ini sangat berarti dalam penilaian seorang Dokter Spesialis Radiologi untuk mendapatkan sertifikat kompetensi dan persyaratan administrasi untuk mendapakan izin praktek yang harus diperbaharui setiap 5 tahun. Isinya mengacu kepada kurikulum program pendidikan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia beserta pedoman P2KB IDI-2007 dan UUPK Indonesia. Setiap Dokter Spesialis Radiologi mempergunakan buku ini sebagai isian dalam pengumpulan 250 nilai Satuan Kredit Partisipasi (SKP) dalam setiap 5 tahun, untuk persyaratan resertifikasi dan izin praktek untuk 5 tahun berikutnya.
Ketua PDSRI
Dr Prijo Sidipratomo Sp Rad (K).
iii
SAMBUTAN KETUA KOLEGIUM RADIOLOGI INDONESIA Assalamualaikum Wr. Wb Undang- Undang praktek Kedokteran No 29 tahun 2004, mewajibkan setiap Dokter yang berpraktek termasuk Dokter Spesialis Radiologi meningkatkan keahliannya melalui Kegiatan PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN ( P2KB ). Kurikulum merupakan dasar dalam pelaksanaan proses pembelajaran. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan tidak terlepas dari kurikulum Program Studi Pendidikan Radiologi yang telah diperoleh selama masa pendidikan serta kurikulum yang dibuat oleh Kolegium Radiologi Indonesia yang sesuai dengan standar profesi. Atas dasar itu, maka setiap Dokter Spesialis Radiologi wajib mengikuti kegiatan P2KB. Program PPKB bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme seorang dokter. Program P2KB disesuaikan dengan standar kompetensi global yang menjamin terselenggaranya pelayanan Radiologi yang bermutu melalui upaya sertifikasi dokter. Program P2KB juga merupakan bagian integral dari mekanisme pemberian izin praktek. Buku ini merupakan buku Isian pelaksanaan P2KB yang wajib dimiliki setiap anggota yang disusun oleh Tim PPKB yang merupakan perwakilan Kolegium PDSRI. Semoga buku Isian kegiatan P2KB PDSRI & Kolegium Radiologi Indonesia ini bermanfaat dalam kegiatan pelayanan Radiologi di Indonesia.
Ketua Kolegium Radiologi Indonesia
Prof. DR. Dr. Triono Karmawan Sukarna Priya SpRad. (K)
v
Tim Penyusun 1. Dr. Aziza G. Icksan SpRad ( Sekretaris Komisi Standar Profesi PDSRI/ anggota ex officio BP2KB- IDI ) 2. Dr. Bagaswoto Poedjomartono, Sp.Rad SpKN MKes ( Ketua Komisi Standar Profesi PDSRI ) 3. Dr. Bambang Soeprijanto SpRad ( Sekretaris Kolegium Radiologi Indonesia ) 4. Dr. Refni Muslim SpRad ( Sekretaris Komisi Etik dan Profesi PDSRI ) 5. Dr. Indrati Suroyo SpRad ( Sekretaris Umum PDSRI ) 6. Dr. Nina Supit SpRad ( Bendahara 1 PDSRI ).
vi
DAFTAR ISI Halaman Kata pengantar ........................................................................................... i Sambutan Ketua PDSRI ............................................................................... iii Sambutan Ketua Kolegium Radiologi Indonesia ...................................... v Tim Penyusun............................................................................................... vi Daftar Isi.......... ............................................................................................ vii I.
II
III
Borang Pendaftaran Program P2KB Dokter Spesialis Radiologi .............................................................
1
Petunjuk Pengisian Buku Log - Persyaratan Umum ........................................................................ - Prosedur Pengisian ........................................................................ - Penjelasan Judul Kolom ................................................................ 1. Jenis Kegiatan ............................................................................ 2. Kriteria Penilaian ....................................................................... 3. Dokumentasi Pembuktian......................................................... 4. Batasan Penilaian....................................................................... 5. Bukti ........................................................................................... 6. Prosedur Pengiriman ................................................................. 7. Prosedur Penilaian .....................................................................
2 2 2 2 3 3 3 3 3 3
Dokumen Penilaian.......................................................................... 10
vii
I. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Nama
: ..................................................................................
Gelar akademik
: ..................................................................................
Alamat Rumah
: .................................................................................. ..................................................................................
No Anggota PDSRI
: ..................................................................................
Cabang
: ..................................................................................
Institusi tempat bekerja : .................................................................................. Alamat Institusi
: ..................................................................................
Periode Penilaian
: tahun
s/d tahun
Rangkuman Penilaian Nama Anggota
:
No Anggota PDSRI
:
1
II. PETUNJUK PENGISIAN BUKU LOG
PERSYARATAN UMUM Seluruh kegiatan yang diajukan untuk mendapatkan penilaian, harus merupakan kegiatan yang berada dalam lingkup bidang Ilmu Radiologi. Kegiatan yang tidak berhubungan dengan acuan yang ada dalam lingkup Ilmu radiologi tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan penilaian. Kegiatan pribadi yang merupakan kegiatan pelayanan termasuk melakukan ekpertise dan tindakan radiologi lainnya, akan dihitung persatu jam kegiatan. PROSEDUR PENGISIAN Bagian I : Pengisian kelengkapan identitas Dokter Spesialis Radiologi yang dinilai beserta rangkuman hasil penilaian. Bagian II : Rincian data kegiatan yang masuk dalam kategori kegiatan P2KB pribadi, yang dilengkapi dengan dokumen pembuktian masing masing kegiatan yang tercantum dalam daftar tersebut. Bagian III: Rincian data kegiatan P2KB Internal yang dilengkapi dengan dokumen pembuktian untuk masing-masing kegiatan. Bagian IV: Rincian data kegiatan P2KB Eksternal yang dilengkapi dokumen pembuktian untuk masing- masing kegiatan . PENJELASAN JUDUL KOLOM 1. Jenis Kegiatan Adalah suatu kegiatan yang dilakukan dalam rangka P2KB. Apabila melakukan kegiatan yang diperkirakan bisa masuk kedalam daftar terkait, namun belum tercantum dalam daftar, dimasukkan dalam kelompok lain lain. Kelompok ini akan menjadi bahan asupan bagi tim penilai, baik pengurus cabang maupun pusat untuk penambahan nilai. 2
2. Kriteria Penilaian Adalah dasar penentuan apakah kegiatan yang diajukan dapat dinilai sesuai dengan kriteria penilaian yang tercantum. 3. Dokumentasi Pembuktian Adalah salinan dokumen yang harus dilampirkan sebagai bukti kegiatan yang dilakukan. 4. Batasan Penilaian Dalam 5 tahun seorang Dokter Spesialis Radiologi harus mengumpulkan nilai minimal 250 SKP ( 50 nilai /tahun ) untuk sertifikasi ulang, dengan perincian : Kegiatan pribadi : 50% Kegiatan internal : 30% Kegiatan Eksternal : 20%. 5. Bukti Diisi dengan bentuk atau judul dokumen pembuktian untuk kegiatan tersebut dan harus dilampirkan dokumentasi pembuktiannya. Dokumen pembuktian diberi nomor yang sesuai dengan nomor lampiran dokumentasi pembuktian. Setiap lembar dokumen dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 6. Prosedur Pengiriman Setelah seluruh berkas penilaian diisi oleh yang bersangkutan dengan lengkap beserta dokumen pembuktian untuk masing masing kegiatan, berkas dikirim ke pengurus cabang terkait. 7. Prosedur Penilaian Penilaian pertama dilakukan oleh pengurus cabang dengan melakukan verifikasi terhadap data serta dokumen pembuktian yang ada. Hasil penilaian yang sudah di verifikasi oleh pengurus cabang, yaitu bagian I sampai IV, dikirim ke Komisi P2KB pusat, tanpa menyertakan dokumentasi pembuktian. Untuk Prosedur selanjutnya mengikuti skema yang termuat dalam buku petunjuk teknis program PENGEMBANGAN & PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) PDSRI 2007 yang mengacu dari buku pedoman PPKB IDI- 2007. Pada awal pelaksanaan program P2KB PDSRI & Kolegiumnya,sitim pencatatan dan penilaian menggunakan sistim Off-line, pada tahap selanjutnya akan dipersiapkan dan dikembamgkan sistim pencatatan dan penilaian dengan sistim On-line 3
I. Kegiatan Pribadi : 1.1. Melakukan Pelayanan Radiologi : Jenis Pemeriksaan
Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Sederhana I
Catatan kegiatan yang dikumpulkan oleh Dokter spesialis Radiologi ditempat YBS. bekerja.
Catatan kegiatan yang ditandatangani a tasan langsung
Jumlah ekpertise /tindakan yang dilakukan dalam setiap 1 jam kegiatan 1 SKP.
Sederhana II
SDA
SDA
SDA
Sedang I
SDA
SDA
SDA
Sedang II
SDA
SDA
SDA
Canggih I
SDA
SDA
SDA
Catatan : Pengertian beberapa Istilah : Pemeriksaan sederhana adalah pemeriksaan Radiologi yang tidak melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam pembuatan nya. Dokter spesialis Radiologi hanya melakukan ekpertise. Pemeriksaan Sedang adalah pemeriksaan Radiologi yang melibatkan Dokter Spesialis Radiologi dalam pembuatannya. Pemeriksaan canggih adalah pemeriksaan yang menggunakan alat canggih dan melibatkan Dokter Spesialis Radiologi.
4
1.2.Kegiatan pribadi : Jenis kegiatan
Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Mengepalai pusat layanan dan atau pendidikan radiologi
SK pengangkatan
5/tahun
Membuat Bussines Action Plan (BAP) / Strategic Action Plan (SAP) di tempat kerja
Bussines Action Plan
5/tahun
Melakukan pencarian informasi yang berhubungan dengan pekerjaan
Sumber data nasional atau internasional
Rangkuman dan nama sumber data
2 / artikel
Membaca jurnal dan buku teks
Dari publikasi ilmiah yang ada peer-review
Rangkuman dan jurnal
2 / artikel
Menjawab soal untuk self assessment
Dari publikasi ilmiah yang ada peer-review
Topik publikasi & hasil jawaban
3 / topic
Melaksanakan penelitian
Dipublikasikan dalam jurnal yang ada peerreview
Jurnal tsb
10 / penelitian (peneliti utama : 7; peneliti lainnya : 3)
Membuat makalah tinjauan pustaka atau artikel yang belum pernah dipublikasi atau dipresentasikan sebelumnya.
Untuk publikasi ilimiah yang ada peer-review
Majalah atau jurnal tsb
5 / artikel (penulis utama : 3,5; penulis lainnya : 1,5)
5
1.3. Kegiatan Pribadi : Jenis kegiatan
Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Menjadi editor atau peer review
Untuk publikasi ilimiah
Artikel dan hasil review
4 / artikel
Mempresentasikan makalah dalam acara di tempat kerja
Lingkungan tempat kerja
Sertifikat local dari direktur
1/1jam kegiatan
Mengikuti pendidikan berkelanjutan dalam bidangnya – dengan meraih kualifikasi tambahan (gelar)
Pusat pendidikan yang diakui
Tanda lulus
20 / kualifikasi
Tanda lulus
20-50 jam : 5 51-70 jam : 8 > 70 jam : 10
Sertifikat Peserta
20-50 jam : 3 51-70 jam : 5 > 70 jam : 7
Surat keputusan institusi
2,5 / kelompok kerja
Mengikuti pendidikan Pusat pendidikan / lanjutan dalam bidangnya – organisasi pelaksana yang tanpa meraih kualifikasi diakui tambahan (gelar)
Menjadi anggota kelompok kerja atau Komite
Kelompok kerja atau komite yang berkaitan dengan bidangnya
6
Jenis kegiatan
Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Menjadi auditor internal atau eksternal
Diminta oleh institusinya atau badan lain yang berwenang
Surat keputusan dan rangkuman hasil audit
Internal: 5/kali
Memimpin rapat dalam institusinya
Rapat internal
Memberi penilaian kinerja stafnya
Untuk institusi tempat bekerja
Surat keputusan dan rangkuman hasil penilaian
0,5/staf/tahun
Membuat perencanaan dan analisis SWOT atau analisis manajemen lainnya.
Untuk institusi tempat bekerja
Dokumentasi analisis SWOT atau analisis manajemen lainnya.
10 / analisis.
Melakukan kunjungan pendidikan
Ke pusat unggulan yang diakui secara nasional
Surat keputusan dan laporan kunjungan
3 / pusat unggulan
Memberi kuliah di institusi pendidikan atau pelatihan
Untuk kegiatan organisasi profesi atau institusi
Surat keputusan atau permintaan dari organisasi
1 / jam kuliah
Membimbing anak buah melakukan penelitian dan membuat makalah
Untuk institusi pendidikan
Abstrak makalah yang ditanda tangani KPS
5 / topic
Membimbing
Untuk institusi tempat bekerja
Formulir resmi memuat data bahan bimbingan ,lamanya, nama staf, tanda tangan pimpinan institusi.
1 / jam
Menjadi instruktor pelatihan
Untuk kegiatan organisasi profesi atau institusi
Surat keputusan atau permintaan dari organisasi
3 / kegiatan
Menulis soal ujian dan menguji
Untuk institusi pendidikan yang diakui secara nasional
Ujian
2 / ujian
Menjadi nara sumber dalam presentasi kasus
Untuk insitusi sendiri atau institusi lain
Surat undangan atau penunjukan & bukti hadir.
3 / kasus
Menjadi penyelenggara program pemantapan mutu
Untuk institusi yang diakui secara nasional
Surat keputusan dari institusi
5 / tahun
Notulen dan daftar hadir rapat
7
Eksternal : 10/kali 1 / kali
II. Kegiatan Internal : Jenis kegiatan
Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Berpartisipasi dalam film reading
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir
1 / kali
Berpartisipasi dalam pembacaan jurnal
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir
1 / kali
Berpartisipasi dalam diskusi kasus/kasus kematian dsb
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir
1 / kali
Berpartisipasi dalan pertemuan audit
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir
Berpartisipasi dalam lokakarya
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Sertifikat peserta
Sesuai SKP
Berpartisipasi dalam seminar
Diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Sertifikat peserta
Sesuai SKP
8
Nilai
III. Kegiatan Eksternal : Jenis kegiatan
Kriteria kegiatan yang diterima/dapat dinilai
Dokumentasi sebagai bukti
Nilai
Menghadiri konferensi
Diakui sebagai kegiatan eksternal
Sertifikat peserta
Tergantung SKP yg diberikan
Menyelesaikan jawaban berbagai pertanyaan dari jurnal yang berasal dari suatu pusat pendidikan untuk menilai diri sendiri
Diakui sebagai kegiatan eksternal
Copy hasil / jawaban tersebut disertai data jurnal yang bersangkutan
1 / jurnal
Berpartisipasi dalam lokakarya
Diakui sebagai kegiatan eksternal
Sertifikat peserta
Tergantung SKP yg diberikan IDI
Mempresentasikan makalah /poster dalam seminar, PIT, kongres
KONAS, Konferensi internasional, PIT
Sertifikat
Menjadi moderator dalam seminar,PIT, kongres
Seminar, PIT, KONAS. Sertifikat
9
Tergantung SKP yg diberikan IDI.
Tergantung SKP IDI
III. DOKUMEN PENILAIAN PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian I 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
10
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian I 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
11
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian I 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
12
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian I 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
13
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian I 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PRIBADI NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
14
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian II 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
15
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian II 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
16
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian II 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
17
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian II 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
18
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian II 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan INTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
19
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian III 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
20
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian III 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
21
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian III 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
22
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian III 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
23
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI INDONESIA Sekretariat : Departemen Ra diologi FKUI RS Ciptomangunkusumo Jakarta- Indonesia Jalan ; Telp: Fak : Email
PENILAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Bagian III 1. Kegiatan Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan EKSTERNAL NO
Kegiatan
Bukti
Nilai
1
2
3
4
5
Jumlah nilai Nama : ........................... No Anggota :
Penilaian tahun.......S/d..........................
24
Bagian IV : Hasil Penilaian diri Kegiatan P2KB Dokter Spesialis Radiologi
Nama
: ......................................................................................
Alamat Rumah
: ......................................................................................
No Anggota PDSRI
: ......................................................................................
Cabang
: ......................................................................................
Institusi tempat bekerja
: ......................................................................................
Alamat Institusi
: ......................................................................................
Periode Penilaian
: tahun
s/d tahun
Rangkuman Penilaian Nama Anggota No Anggota PDSRI
No 1 2 3
: :
Kategori Kegiatan Kegiatan P2KB pribadi
Nilai
Nilai Minimal
Persentasi
Kegiatan P2KB Internal Kegiatan P2KB Eksternal Jumlah Total
Etika Profesi Kondisi kesehatan
: Layak / tidak layak : Sehat/ Tidak sehat.
.................................................................................................................................................. (Tempat. Tanggal ).
Tim Penilai
Tanda Tangan
25
Stempel: