TESIS TRIFONIA PINGKAN SIREGAR UNIVERSITAS INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI JAKARTA APRIL 2014

RISIKO KELAINAN PAYUDARA PADA PEREMPUAN DENGAN RIWAYAT KELUARGA KANKER PAYUDARA MENURUT DERAJAT HISTOPATOLOGIS (KAJIAN BERDASARKAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI PAYUDARA)

TESIS

TRIFONIA PINGKAN SIREGAR 1006768396

UNIVERSITAS INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI JAKARTA APRIL 2014

Risiko kelainan ..., Trifonia Pingkan Siregar, FK UI, 2014

RISIKO KELAINAN PAYUDARA PADA PEREMPUAN DENGAN RIWAYAT KELUARGA KANKER PAYUDARA MENURUT DERAJAT HISTOPATOLOGIS (KAJIAN BERDASARKAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI PAYUDARA)

TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis radiologi

TRIFONIA PINGKAN SIREGAR 1006768396

UNIVERSITAS INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI JAKARTA APRIL 2014

i Risiko kelainan ..., Trifonia Pingkan Siregar, FK UI, 2014

ii Risiko kelainan ..., Trifonia Pingkan Siregar, FK UI, 2014

iii Risiko kelainan ..., Trifonia Pingkan Siregar, FK UI, 2014

KATA PENGANTAR Penulis mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan anugerah dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Spesialis Radiologi di Fakultas Kedokteran Indonesia. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada: 1. Dokter Sawitri Darimiati, SpRad(K) sebagai pembimbing radiologi serta sebagai Ketua Program Studi Radiologi FKUI yang telah memberikan dorongan semangat, arahan, dan masukan kepada penulis, serta berkenan menyediakan waktu, tenaga, dan pikirannya sehingga penulis mendapat banyak bantuan dalam menyelesaikan tesis ini dan selama menjalani proses pendidikan. 2. Dokter Diani Kartini, SpB(K)Onk sebagai pembimbing klinis yang telah memberikan arahan dan bimbingan kepada penulis selama proses menyelesaikan tesis ini.

3. Doktor Dokter Primariadewi Rustamadji, MM, SpPA(K) sebagai pembimbing patologi anatomi yang telah memberikan arahan dan bimbingan kepada penulis selama proses menyelesaikan tesis ini. 4. Doktor Dokter Joedo Prihartono, MPH sebagai pembimbing statistik yang dengan sabar memberikan bimbingan dan pemecahan masalah kepada penulis selama proses menyelesaikan tesis ini. 5. Dokter Rahmi Afifi, SpRad, selaku penguji kelompok kerja (pokja) yang telah memberikan banyak masukan demi penyempurnaan isi tesis ini. 6. Dokter Marcel Prasetyo, SpRad(K), selaku penguji Metodologi yang telah memberikan banyak arahan dan perbaikan demi penyempurnaan isi tesis ini. 7. Dokter Indrati Suroyo, SpRad(K), Kepala Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo periode 2008-2013 yang telah memberikan kesempatan kepada saya masuk sebagai perserta Program Pendidikan Dokter Spesialis dan mebimbing saya selama masa pendidikan yang saya jalani.

iv Risiko kelainan ..., Trifonia Pingkan Siregar, FK UI, 2014

8. Dokter Benny Zulkarnaien, SpRad, Kepala Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo periode 2013-2018 yan telah membimbing dan banyak memberikan ilmu nya kepada saya. 9. Seluruh staf pengajar, radiografer, tata usaha, dan administrasi di RSUPN Cipto Mangukusumo, RSUP Fatmawati, RS Kanker Dharmais, RSPAD Gatot Subroto, RS Jantung Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, dan RSUP Persahabatan yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu. Saya sangat berterima kasih telah diberi kesempatan menimba ilmu dan belajar bekerjasama dengan banyak pihak. 10. Rekan-rekan residen Radiologi yang telah memberikan perhatian, dukungan serta bantuannya selama menjalani pendidikan ini, terutama rekan-rekan residen angkatan Juli 2010. 11. Orang tua, kakak, adik serta suami tercinta yang selalu memberikan semangat, kasih sayang dan seluruh doanya dalam menjalani pendidikan ini. Akhir kata saya berharap Tuhan akan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu.

Jakarta, 1 April 2014

Trifonia Pingkan Siregar

v Risiko kelainan ..., Trifonia Pingkan Siregar, FK UI, 2014

vi Risiko kelainan ..., Trifonia Pingkan Siregar, FK UI, 2014

ABSTRAK Nama Program studi Judul

: Trifonia Pingkan Siregar : Radiologi : Risiko Kelainan Payudara pada Perempuan dengan Riwayat Keluarga Kanker Payudara menurut Derajat Histopatologis (Kajian Berdasarkan Pemeriksaan Ultrasonografi Payudara)

Riwayat kanker payudara dalam keluarga memegang peranan penting terjadinya kelainan payudara maupun kanker payudara pada seorang individu. Penelitian ini bertujuan mendapatkan data gambaran radiologis payudara perempuan dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga, dihubungkan dengan derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang anggota keluarga menggunakan modalitas USG payudara. Dari penelitian ini didapatkan risiko yang yang lebih tinggi akan terjadinya lesi di payudara pada perempuan yang memiliki hubungan keluarga dengan penderita kanker payudara derajat histopatologis tinggi dibandingkan dengan derajat histopatologis rendah. Kata kunci: Risiko lesi di payudara, riwayat kanker payudara dalam keluarga, USG payudara, derajat histopatologis kanker payudara.

ABSTRACT Name Study Program Title

: Trifonia Pingkan Siregar : Radiology : Risk of Breast Abnormalities in Women with Family History of Breast Cancer by Histopathological Grading (Assesment based on Breast Ultrasound)

Family history of breast cancer plays an important role in the incidence of breast abnormalities and breast cancer in an individual. This study aims to obtain radiological data of breast in women with family history of breast cancer, associated with histopathological grading of breast cancer suffered by a family member using breast ultrasound. This study revealed a higher risk of the incidence of lesions in the breast in high grade histopathological breast cancer group compared with low grade. Keywords: Risk of breast lesions, family history of breast cancer, breast ultrasound, breast cancer histopathological grading.

vii Universitas Indonesia


DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL……………………………………………………………...i HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS………………………………...ii HALAMAN PENGESAHAN…………………………………………………..iii KATA PENGANTAR…………………………………………………………...iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS…………...............vi ABSTRAK/ABSTRACT…………………………………………………...........vii DAFTAR ISI…………………………………………………………...............viii DAFTAR TABEL…………………………………………………………..........x DAFTAR GAMBAR……………………………………………………………..x DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………………..x 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang......................................................................................1 1.2. Rumusan Masalah.................................................................................3 1.3. Tujuan Penelitian..................................................................................3 1.3.1. Tujuan umum............................................................................3 1.3.2. Tujuan khusus...........................................................................3 1.4. Hipotesis...............................................................................................3 1.5. Manfaat Penelitian................................................................................4 1.5.1. Dari segi pasien.......................................................................4 1.5.2. Dari segi pendidikan...............................................................4 1.5.3. Dari segi pelayanan.................................................................4 1.5.4. Dari segi pengembangan penelitian........................................4 2. TINJAUAN PUSTAKA Definisi.................................................................................................5 2.1. 2.2. Epidemiologi........................................................................................5 2.3. Faktor Risiko........................................................................................5 2.4. Anatomi................................................................................................8 2.4.1. Kelenjar payudara...................................................................8 2.4.2. Struktur....................................................................................9 2.4.3. Vaskularisasi.........................................................................10 2.4.4. Inervasi..................................................................................11 2.4.5. Sistem limfatikus...................................................................11 2.5. Skrining dan Deteksi Dini..................................................................12 Diagnosis............................................................................................13 2.6. 2.6.1. Ultrasonografi payudara.........................................................14 2.6.2. Pemeriksaan histopatologis....................................................17 2.6.3. Lesi benigna di payudara........................................................19 2.7. Kerangka Teori...................................................................................20 2.8. Kerangka Konsep...............................................................................21 viii Universitas Indonesia


3. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian................................................................................22 3.2. Tempat dan Waktu..............................................................................22 Populasi..............................................................................................22 3.3. 3.4. Sampel................................................................................................23 3.5. Subyek Penelitian...............................................................................23 3.5.1. Kriteria penerimaan...............................................................23 3.5.2. Kriteria penolakan.................................................................23 Alur Penelitian....................................................................................24 3.6. 3.7. Cara Kerja...........................................................................................25 Definisi Operasional...........................................................................27 3.8. 3.9. Analisis Data.......................................................................................29 3.10. Etika Penelitian...................................................................................29 3.11. Pendanaan...........................................................................................29 4. HASIL PENELITIAN...................................................................................30 5. PEMBAHASAN.............................................................................................37 6. KESIMPULAN DAN SARAN......................................................................42 DAFTAR KEPUSTAKAAN...............................................................................43 LAMPIRAN..........................................................................................................46

ix Universitas Indonesia


DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Tabel 2.2. Tabel 2.3. Tabel 2.4.

Tabel 4.1 Tabel 4.2. Tabel 4.3.

Faktor Risiko Kanker Payudara..........................................................6 Karakteristik Lesi Solid Payudara Berdasarkan Ultrasonografi.......15 Karakteristik Kelenjar Limfe Abnormal Berdasarkan Ultrasonografi……………………………………………...............16 Klasifikasi Lesi Benigna Payudara Berdasarkan Pemeriksaan Histologis Dikaitkan Dengan Risiko Relatif Kanker Payudara (Modifikasi Dupont Dan Page, 1990)……………………………...19 Sebaran Karakteristik Subyek Menurut Kelompok Penelitian Berdasarkan Derajat Histopatologis Kanker Payudara.....................31 Sebaran Karakteristik Subyek Penelitian Menurut Kelompok Penelitian Berdasarkan Profil USG Payudara………………….......32 Korelasi Profil USG Payudara Terhadap Karakteristik Derajat Histopatologis Kanker Payudara ………………………...…….......36 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Penampang sagital payudara kanan……………………………....…9 Gambar 2.2. Kuadran payudara………………………………………………….10 Gambar 2.3. Struktur payudara………………………………………………......11 Gambar 2.4. Vaskularisasi payudara……………………………………………..11 Gambar 2.5. Saluran limfatikus payudara……………………………………..…12 Gambar 2.6. Pemeriksaan ultrasonografi payudara……………………………...14 Gambar 2.7. Ultrasonografi dan anatomi payudara normal……………………...14 Gambar 2.8. Ultrasonogram lesi benigna payudara……………………………...16 Gambar 2.9. Ultrasonogram lesi maligna payudara……………………………...16 Gambar 2.10. Ultrasonogram kelenjar limfe aksila normal……………………...17 Gambar 2.11. Ultrasonogram kelenjar limfe aksila abnormal…………………...17 Gambar 4.1. Gambaran USG payudara kista simpel…………………….............33 Gambar 4.2. Gambaran USG payudara fibroadenoma (FAM) ………………….33 Gambar 4.3. Gambaran USG payudara fibro cystic disease (FCD) …………….34 Gambar 4.4. Gambaran USG payudara hiperlasia glandular ……………………34 Gambar 4.5. Gambaran USG payudara fibroadenolipoma……………................35 Gambar 4.6. Gambaran USG kelenjar limfe aksila normal……………………...35 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat keterangan lolos kaji etik….....................................................46 Lampiran 2. Surat persetujuan penelitian/informed consent..................................47 Lampiran 3. Data hasil penelitian..........................................................................48

x Universitas Indonesia


BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.

Latar belakang

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak dan penyebab kematian nomor satu pada perempuan di Indonesia. Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, angka kejadian kanker payudara adalah 26 per 100.000 perempuan. Sejak tahun 2007, proyek percontohan pengendalian kanker payudara melalui deteksi dini telah dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pilot proyek tersebut dilaksanakan di 6 kabupaten pada 6 Provinsi dengan menggunakan metode pemeriksaan klinis payudara oleh petugas terlatih (Clinical Breast Examination /CBE).1 Perkembangan

bidang

radiologis,

khususnya

modalitas

mamografi

dan

ultrasonografi (USG) payudara merupakan alat deteksi kanker payudara yang saat ini semakin berkembang, sehingga memungkinkan lebih banyak kanker payudara dapat terdeteksi pada stadium dini.2 Riwayat keluarga kanker payudara adalah salah satu faktor risiko yang tidak bisa dihindari dan dihilangkan.3 Beberapa penelitian menyatakan bahwa perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara pada derajat I dan II hubungan keluarga, memiliki risiko 2 sampai 3 kali lebih tinggi terkena kanker payudara, dan semakin meningkat apabila kanker payudara ditemukan pada ibu kandung dan juga saudara kandung.4,5 Chauhan et al6 dan Tazzite et al7 menemukan bahwa riwayat keluarga kanker payudara dapat mencetuskan terjadinya kanker payudara di usia muda. Khususnya negara-negara di Asia, puncak usia terjadinya kanker payudara lebih muda dibandingkan dengan negara-negara barat.8 Yip CH9 juga menyimpulkan bahwa usia rata-rata terjadinya kanker payudara pada etnis Melayu lebih muda, yaitu 48 tahun dibandingkan dengan etnis India yaitu 51 tahun dan etnis Cina yaitu 52 tahun. Berdasarkan penelitian Tazzite et al7 ditemukan bahwa persentase derajat 3 histopatologis kanker payudara lebih banyak terjadi pada kelompok penderita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki faktor risiko serupa. 1 Universitas Indonesia


2

Diagnosis gejala payudara ditentukan melalui metode trias diagnostik (triple diagnostic), yaitu evaluasi klinis, radiologis, dan histopatologis. Evaluasi radiologis menggunakan modalitas mamografi dan USG payudara. Evaluasi histopatologis umumnya menggunakan metode fine needle aspiration biopsy (FNAB).5,10-12 Deteksi dini kanker payudara dapat meningkatkan kemungkinan kanker payudara akan terdiagnosis pada stadium awal dan meningkatkan keberhasilan terapi.3 Di Malaysia, yang memiliki karakteristik demografis seperti Indonesia, angka harapan hidup lima tahun penderita kanker payudara meningkat dari 47,5% pada tahun 1993-1997 menjadi 58,9% pada tahun 1998-2002. Hal tersebut tercapai karena semakin tingginya tingkat pengetahuan masyarakat akan manfaat deteksi dini kanker payudara dan semakin berkembangnya modalitas diagnostik, khususnya modalitas radiologis.9 Modalitas radiologis yang digunakan pada penelitian ini adalah USG payudara. Sim SLJ12 mengemukakan bahwa USG payudara memiliki sensitivitas 83,3% dan spesifitas 65,5% dalam mendeteksi kelainan payudara pada perempuan dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga, yang tidak berbeda signifikan dengan MRI payudara. Ultrasonografi payudara lebih tersedia luas di berbagai instansi kesehatan dibandingkan dengan modalitas mamografi. Teknik pemeriksaan USG payudara lebih mudah, tidak invasif, dan lebih murah dibandingkan modalitas radiologis lain untuk kasus-kasus kelainan payudara.11,12,13 Pemeriksaan USG payudara dapat diaplikasikan khususnya pada pasien dengan payudara padat (densitas tinggi pada mamografi) dan pasien usia muda sebagai modalitas pencitraan payudara. Ultrasonografi payudara sangat membantu mendeteksi lesi kanker payudara yang kecil, yang tidak terdeteksi melalui mamografi maupun pemeriksaan fisik payudara terutama pada payudara yang padat.14,15 Di berbagai instansi kesehatan, USG payudara digunakan sebagai satu-satunya alternatif mamografi dan seharusnya tidak ditinggalkan sebagai modalitas deteksi dini kanker payudara pada perempuan risiko tinggi.12,13

Universitas Indonesia


3

1.2.

Rumusan masalah

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak dan penyebab kematian nomor satu pada perempuan di Indonesia. Riwayat keluarga kanker payudara memegang peranan penting dan tidak dapat dihindari sebagai faktor risiko terjadinya kanker payudara di usia muda dengan derajat histopatologis yang tinggi. Semakin cepat ditemukan kanker maupun abnormalitas lain di payudara, akan meningkatkan keberhasilan terapi dan prognosis. Ultrasonografi payudara merupakan modalitas radiologis yang semakin berkembang dan dapat digunakan sebagai modalitas deteksi lebih awal kelainan payudara, khususnya pada pasien-pasien dengan payudara padat dan pasien usia muda. Saat ini belum didapatkan data di Indonesia tentang gambaran USG payudara pada perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara, dikaitkan dengan derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang anggota keluarga, sehingga penelitian ini dilaksanakan. 1.3.

Tujuan penelitian

1.3.1. Tujuan umum Mendapatkan data gambaran radiologis payudara perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara, dihubungkan dengan derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang anggota keluarga. 1.3.2. Tujuan khusus Mendapatkan data profil USG payudara pada perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara, dihubungkan dengan perbedaan derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang anggota keluarga di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Cipto Mangunkusumo. 1.4.

Hipotesis

Terdapat temuan abnormalitas profil USG payudara yang lebih banyak pada perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara derajat histopatologis tinggi dibandingkan derajat rendah.



4

1.5.

Manfaat penelitian

1.5.1. Dari segi pasien Penelitian ini memberikan informasi profil USG payudara pasien, dan bila ditemukan abnormalitas pada USG payudara, pasien diberikan rujukan ke dokter spesialis bedah onkologi untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih dini. 1.5.2. Dari segi pendidikan Penelitian ini merupakan sarana proses pendidikan, khususnya melatih cara berpikir, menulis dan meneliti. 1.5.2. Dari segi pelayanan Pemeriksaan USG payudara pada perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara merupakan modalitas diagnostik kelainan payudara dan sebagai upaya pencegahan kanker payudara serta penatalaksanaan dini terhadap kelainan yang mungkin ditemui pada subjek penelitian. 1.5.3. Dari segi pengembangan penelitian Hasil penelitian ini dapat menjadi acuan untuk melakukan penelitian lebih lanjut, yaitu dengan menilai karakteristik profil radiologis payudara pada perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan faktor risiko lain seperti mutasi gen ‘BReast CAncer’ 1 (BRCA1) dan BRCA2.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Definisi

Kanker payudara terjadi akibat berkembangnya sel-sel maligna di payudara. Selsel maligna tersebut berasal dari lapisan kelenjar dan duktus di payudara (epitel duktus). Sel-sel kanker memiliki karakteristik tumbuh abnormal dan tidak terkontrol, menyebabkan infiltrasi ke jaringan lunak normal di sekitarnya dan dapat menyebar hingga ke seluruh tubuh, yang disebut sebagai proses metastasis.17 Kanker payudara berasal dari kelenjar yang memproduksi air susu di jaringan lunak payudara. Kelompok kelenjar ini pada payudara normal dikenal sebagai lobulus. Produksi kelenjar ini adalah sekret yang akan keluar melalui sistem duktus hingga ke papila payudara. Letak kelenjar atau unit duktus yang terkena kanker, akan menimbulkan karakteristik tipe klasifikasi kanker payudara. Karsinoma duktal adalah keganasan yang dimulai dari duktus sedangkan karsinoma lobular memiliki pola keterlibatan lobulus atau kelenjar-kelenjar. Klasifikasi terpenting adalah menetukan kemampuan invasi kanker payudara tersebut. Stadium sebelum invasi terjadi disebut sebagai in situ, berarti keganasan awal dan belum terjadi invasi.17 2.2.

Epidemiologi

Berdasarkan data GLOBOCAN 2008 insidens kanker payudara di Indonesia menduduki kanker terbanyak pada perempuan yaitu 39.831 kasus atau 25% dari seluruh insidens kanker pada perempuan.18 Sebagian besar jenis histopatologis yang ditemukan (60% hingga 75%) adalah kanker payudara yang tidak memiliki karakteristik spesial/khusus, dikenal juga dengan karsinoma duktal invasif atau tipe non spesial/ non special type (NST).19 2.3.

Faktor risiko

Faktor risiko adalah segala sesuatu yang dapat menyebabkan seseorang terkena suatu penyakit, termasuk kanker. Setiap kanker memiliki faktor risikonya masingmasing, namun faktor risiko bukanlah penentu utama seseorang akan terkena penyakit tersebut di kemudian hari.20 5 Universitas Indonesia


6

Faktor risiko kanker payudara (Tabel 2.1) terbagi atas faktor risiko yang tidak dapat diubah oleh individu yang bersangkutan (disebut juga faktor intrinsik) dan faktor risiko yang dapat diubah atau dikontrol oleh individu yang bersangkutan (disebut juga faktor ekstrinsik).20,21,22

Tabel 2.1. Faktor Risiko Kanker Payudara Faktor intrinsik Jenis kelamin Usia Riwayat keluarga Genetik Lesi benigna di payudara Riwayat kanker payudara sebelumnya Komposisi payudara Usia menarche Usia menopause

Faktor ekstrinsik Paritas Riwayat kehamilan Riwayat menyusui Riwayat konsumsi hormon Lingkungan

Jenis kelamin - Faktor risiko utama kanker payudara adalah jenis kelamin, dengan perbandingan perempuan dan laki-laki adalah 100:1. Hal tersebut terjadi karena kadar estrogen dan progesteron yang dapat memicu terjadinya pertumbuhan sel kanker payudara lebih banyak ditemui pada perempuan.20,21,22 Usia - Risiko kanker payudara akan semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Insidens kanker payudara pada perempuan kulit putih berusia 30 tahun adalah 1:5.900, dan akan semakin meningkat pada usia 80 tahun yaitu sebesar 1:290.20 American Cancer Society20 mencatat bahwa 1 dari 8 kanker payudara invasif terjadi pada perempuan berusia kurang dari 45 tahun, dan 2 dari 3 kanker payudara invasif tersebut terjadi pada perempuan di atas usia 55 tahun. Riwayat keluarga - Kanker payudara banyak ditemui pada perempuan yang memiliki hubungan keluarga dengan penderita kanker. Risiko tersebut meningkat dua kali lipat pada perempuan yang memiliki hubungan keluarga derajat I.20 Perempuan usia 30 tahun yang memiliki saudara perempuan kandung seorang penderita kanker payudara bilateral sebelum usia 50 tahun, memiliki probabilitas terkena kanker payudara pada usia 70 tahun sebesar 55%.21



7

Genetik - Mutasi gen memegang peranan penting terjadinya kanker, sekitar 5% 10% kanker payudara diturunkan akibat mutasi gen dari orang tua. Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 adalah faktor genetik terpenting terjadinya kanker payudara. Perempuan yang memiliki mutasi gen BRCA1 dan BRCA 2 memiliki risiko hingga 80% terkena kanker payudara bilateral, dibandingkan perempuan yang terlahir tanpa mewarisi mutasi gen tersebut. Perempuan yang mewarisi mutasi gen BRCA2 memiliki risiko tinggi akan terkena kanker lain, seperti kanker ovarium.20,21 Lesi benigna di payudara - Lesi benigna di payudara memiliki tingkat risiko yang bervariasi terhadap berkembangnya kanker payudara di kemudian hari. Perempuan dengan lesi hiperplasia pada umumnya tidak memiliki risiko terhadap kanker payudara, sedangkan perempuan dengan hiperplasia atipikal memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker payudara. Risiko tersebut akan semakin meningkat hingga 11 kali lipat apabila perempuan tersebut juga memiliki riwayat keluarga kanker payudara.21,24 Riwayat kanker payudara sebelumnya - Perempuan yang pernah menderita kanker payudara memiliki risiko rekurensi sebesar 3 hingga 4 kali lipat.20 Perempuan dengan riwayat karsinoma lobular in situ unilateral memiliki risiko 8 hingga 9 kali terkena kanker payudara.20,21 Densitas payudara - Perempuan dengan densitas payudara yang padat, yaitu lebih banyak mengandung struktur glandular dibandingkan lemak, memiliki risiko terkena kanker payudara lebih tinggi.20 Usia menarche - Perempuan dengan usia menarche sebelum 13 tahun memiliki risiko 4 kali lipat terkena kanker payudara. Durasi menstruasi turut mempengaruhi risiko terjadinya kanker payudara. Perempuan yang mengalami menstruasi selama lebih dari 30 tahun lebih berisiko terkena kanker payudara.21 Usia menopause - Perempuan yang mengalami menopause setelah usia 55 tahun memiliki risiko 2 kali lipat lebih tinggi terkena kanker payudara dibandingkan perempuan yang mengalami menopause sebelum usia 44 tahun.21



8

Paritas - Semakin tinggi angka paritas, maka semakin rendah risiko terkena kanker payudara.20 Meningkatnya angka paritas mencapai hingga 4 anak atau lebih pada populasi perempuan dengan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 secara signifikan menurunkan angka kejadian kanker payudara.25 Riwayat kehamilan - Semakin muda usia saat kehamilan pertama akan menurunkan risiko kanker payudara. Perempuan yang melahirkan anak pertama saat usianya lebih dari 30 tahun lebih berisiko terkena kanker payudara.20,21 Perempuan yang melahirkan anak pertama di usia 30 sampai 34 tahun memiliki risiko yang sama dengan perempuan yang tidak pernah melahirkan, sedangkan perempuan yang melahirkan anak pertama setelah usia 35 tahun memiliki risiko yang lebih tinggi dibandingkan perempuan yang tidak pernah melahirkan.21 Riwayat menyusui - Menyusui akan menurunkan risiko kanker payudara, terutama bila menyusui diteruskan sampai dengan 2 tahun. Hal ini berkaitan dengan fakta bahwa menyusui menurunkan total siklus menstruasi.20 Riwayat konsumsi hormon - Beberapa penelitian menemukan bahwa konsumsi hormon kontrasepsi berkaitan dengan meningkatnya angka kejadian kanker payudara. Kontrasepsi oral memiliki risiko lebih rendah dibandingkan dengan kontrasepsi injeksi. Risiko kanker payudara semakin meningkat apabila kontrasepsi oral dikonsumsi selama lebih dari 10 tahun dan kontrasepsi injeksi digunakan selama lebih dari 5 tahun.20,21 Terapi kombinasi hormon (estrogen dan progesteron) pasca menopause turut menjadi faktor risiko kanker payudara. Risikonya semakin meningkat apabila terapi tersebut berlangsung selama lebih dari 2 tahun dan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara stadium lanjut.20 2.4.

Anatomi

2.4.1. Kelenjar payudara Payudara adalah organ yang tersusun atas kelenjar yang berasal dari mammary ridge pada saat pembentukan embrio. Terletak di fascia superfisial, yaitu anterior dinding dada di antara klavikula dan iga 6 hingga iga 8 serta dibatasi oleh sternum



9

di sisi medial dan linea mid-aksila di sisi lateral. Jaringan payudara berada di bagian kranial dan lateral muskulus pektoralis mayor, yang serat ototnya melintang dari permukaan iga-iga hingga humerus. Karena letak payudara yang demikian, maka proyeksi pencitraan payudara yang terbaik adalah proyeksi mediolateral oblik. Sebagian besar jaringan payudara berada di fascia profunda pektoralis dari muskulus pektoralis mayor, dan sebagian berada di fascia muskulus serratus anterior (Gambar 2.1). Payudara dipisahkan dari muskulus pektoralis mayor oleh ruang retromammary, sebuah ruang yang dipenuhi oleh jaringan ikat longgar. Struktur lobulus payudara ditopang oleh jaringan ikat ligamen Cooper’s. Sebagian kecil kelenjar payudara meluas hingga ke aksila, disebut sebagai axillary tail (Spence’s).23,24

Gambar 2.1. Penampang sagital payudara kanan [Sumber: Gosling JA et al. Human Anatomy, 4th Edition Mosby:2005. p. 30]

2.4.2. Struktur Payudara terbagi atas empat kuadran, yaitu supero-medial, supero-lateral, inferomedial, dan infero-lateral (Gambar 2.2). Payudara perempuan dewasa tersusun atas empat struktur utama, yaitu lobulus atau glandula, duktus laktiferus, lemak, dan jaringan penyokong. Payudara tidak memiliki jaringan otot. Struktur paling menonjol di payudara adalah papila payudara (nipple). Papila payudara dikelilingi oleh areola, sebuah area hiperpigmentasi sirkular kulit. Areola terdiri atas kelenjar sebasea yang mengeluarkan sekret berupa substansi minyak untuk melindungi papila payudara perempuan yang sedang menyusui dari iritasi.23,24



10

Gambar 2.2. Kuadran payudara [Sumber: Netter Frank [Internet]. Thorax: Mammary gland;2013. Available from: http://www.netteranatomy.com]

Payudara tersusun atas 15 hingga 20 lobulus jaringan kelenjar, dibentuk oleh septa ligamen Cooper’s. Setiap lobulus akan berhubungan dengan duktus laktiferus yang berjalan menuju papila payudara. Di daerah ini duktus-duktus tersebut menjadi 6 hingga 10 duktus yang lebih besar yaitu duktus kolektivus, yang memasuki dasar papila payudara dan berhubungan dengan lingkungan luar (Gambar 2.3). Jaringan lemak (jaringan adiposa subkutan) yang melapisi lobulus-lobulus akan menentukan ukuran dan bentuk payudara.23,24 Jaringan lemak tersebar di dalam payudara, mengelilingi payudara di bagian subkutan dan ruang retromammary. Kelenjar payudara dibentuk dari perkembangan alveoli yang mensekresi air susu. 23,24 2.4.3. Vaskularisasi Vaskularisasi payudara diperoleh dari cabang-cabang arteri intercostal, torakalis interna, dan arteri aksilaris melalui arteri torakalis lateral yang memperdarahi kuadran superolateral payudara. Bagian sentral dan medial payudara diperdarahi oleh cabang-cabang perforata arteri mamaria interna, yang berada di dekat batas sternal. Sisi lateral payudara diperdarahi oleh cabang-cabang arteri intercostal, cabang arteri subskapularis, dan cabang arteri torakodorsal (Gambar 2.4). Drainase vena berasal dari vena-vena aksilaris, mamaria internal, dan intercostal, merupakan jalur mayor metastasis hematogen kanker payudara.23,24



11

Gambar 2.3. Struktur payudara [Sumber: American Cancer Society. Breast cancer [Internet]. American Cancer Society;2012. Available from: http://www.cancer.org]

Gambar 2.4. Vaskularisasi payudara [Sumber: Netter Frank [Internet]. Thorax: Mammary gland;2013. Available from: http://www.netteranatomy.com]

2.4.4. Inervasi Sistem persarafan primer payudara berasal dari cabang-cabang kutan anterior dan lateral nervus intercostal thoracic, dengan sebagian inervasi berasal dari pleksus cervicaldi daerah superior payudara.23,24 2.4.5. Sistem limfatikus Drainase aliran limfe dari papila payudara, areola, dan lobulus-lobulus kelenjar payudara mengarah ke pleksus limfatikus subareolar. Dari pleksus tersebut, sistem limfatikus terhubung ke beberapa nodus limfatikus. Mayoritas drainase limfe, Universitas Indonesia


12

terutama di kuadran lateral payudara, mengarah ke nodus pektoral kemudian ke nodus aksila. Drainase limfe di kuadran medial mengarah ke nodus limfatikus di sepanjang pembuluh darah torakal internal (Gambar 2.5). Beberapa saluran limfe dari kuadran inferior payudara melewati nodus phrenicus inferior, sedangkan yang terpenting adalah drainase limfe dari kuadran medial yang melintas ke arah payudara kontralateral, yang merupakan jalur metastasis kanker payudara ke sisi kontralateral.23, 24

Gambar 2.5. Saluran limfatikus payudara [Sumber: Netter Frank [Internet]. Thorax: Mammary gland;2013. Available from: http://www.netteranatomy.com]

Payudara sangat sensitif terhadap perubahan hormon-hormon yang akan menyebabkan berkembangnya jaringan menjadi lebih besar dan memproduksi susu. Terdapat tiga hormon utama yang mempengaruhi payudara, yaitu estrogen, progesteron, dan prolaktin, ketiganya menyebabkan perubahan jaringan glandular payudara dan uterus di setiap siklus menstruasi.23 2.5.

Skrining dan Deteksi Dini

Skrining berarti pemeriksaan untuk mendeteksi kelainan, seperti kanker, pada populasi yang tidak memiliki gejala. Skrining dilakukan untuk mendeteksi kanker payudara pada stadium awal sebelum gejala dimulai.21 Deteksi dini berarti menggunakan suatu modalitas untuk menemukan kanker payudara lebih awal. Deteksi dini kanker payudara dapat meningkatkan kemungkinan kanker payudara



13

akan terdiagnosis pada stadium awal dan meningkatkan keberhasilan terapi.3 Yip CH9 menemukan bahwa angka ketahanan hidup lima tahun penderita kanker payudara di Malaysia semakin meningkat dari tahun 1993 hingga 2002, yang salah satunya disebabkan oleh perkembangan modalitas radiologis. American Cancer Society merekomendasikan deteksi dini kanker payudara bagi: -

Perempuan usia minimal 40 tahun harus menjalani pemeriksaan mamografi rutin setiap tahunnya dan diteruskan selama perempuan tersebut berada dalam status yang sehat.18

-

Perempuan usia minimal 20 dan 30 tahun harus menjalani pemeriksaan klinis payudara periodik oleh ahli profesional minimal 3 tahun sekali. Setelah usia 40 tahun, harus menjalani pemeriksaan mamografi rutin setiap tahunnya dan diteruskan selama perempuan tersebut berada dalam status yang sehat.18

-

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dimulai sejak awal usia 20 tahun. Perempuan yang menemukan adanya abnormalitas pada saat SADARI harus segera berkonsultasi dengan ahli profesional.18

-

Perempuan risiko tinggi (di atas 20%) harus menjalani pemeriksaan MRI payudara dan mamografi setiap tahunnya. Perempuan dengan risiko sedang (15%-20%) harus berkonsultasi dengan dokter mengenai kemungkinan pemeriksaan MRI payudara sebagai tambahan pemeriksaan skrining mamografi. Pemeriksaan MRI payudara setiap tahun tidak disarankan bagi perempuan risiko rendah (kurang dari 15%).18

-

Untuk sebagian besar perempuan risiko tinggi, skrining dengan MRI payudara dan mamografi harus dimulai di usia 30 tahun dan terus dilakukan selama perempuan tersebut dalam keadaan status sehat.18

2.6.

Diagnosis

Metode trias diagnostik (triple diagnostic) adalah metode yang diterapkan pada penanganan kasus kanker payudara. Metode trias diagnostik terdiri atas evaluasi klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiologis, dan pemeriksaan histopatologis biopsi jaringan yang merupakan baku emas diagnosis.9 Di RSUPN



14

Cipto Mangunkusumo biopsi jaringan dilakukan dengan menggunakan metode core biopsy, biopsi insisi maupun eksisi. 2.6.1. Ultrasonografi payudara Ultrasonografi adalah pemeriksaan yang memanfaatkan gelombang suara untuk memvisualisasikan suatu bagian tubuh, dalam hal ini organ payudara. Pemeriksaan ini tidak nyeri dan tidak menggunakan radiasi. Ultrasonografi payudara merupakan modalitas yang semakin luas digunakan, dengan harga yang lebih murah dibandingkan

mamografi

dan

MRI

payudara.6

Ultrasonografi

payudara

menggunakan tranduser frekuensi tinggi yaitu 7,5 MHz hingga 12 MHz dengan posisi pasien supine (Gambar 2.6). Ultrasonografi payudara normal akan memperlihatkan tiga zona dasar payudara, yaitu dari luar ke dalam: zona subkutan, zona mammary, dan zona retromammary (Gambar 2.7).26

Gambar 2.6. Pemeriksaan ultrasonografi payudara [Sumber: Breast Cancer Health Centre [Internet] WebMD: 2012. Available from: http://www.webmd.com/breast-cancer/breast-ultrasound]

Gambar 2.7. Ultrasonografi dan anatomi payudara normal [Sumber: Ultrasoundpaedia [Internet] Ultrasound of the breast – normal:2013. Available from: http://www.ultrasoundpaedia.com/normal-breast/]



15

Indikasi pemeriksaan USG payudara antara lain: -

Evaluasi kecurigaan abnormalitas payudara maupun gejala dan keluhan lain di payudara.27,28,29

-

Evaluasi implan payudara.27,28,29

-

Evaluasi abnormalitas yang terlihat samar di mamografi. 14,24,27-29

-

Penuntun biopsi dan prosedur invasif lain.27,28

-

Tambahan pemeriksaan mamografi sebagai pemeriksa penyaring pada populasi perempuan dengan faktor risiko kanker payudara yang tidak memungkinkan dilakukan MRI payudara.27

Sensitivitas USG payudara 10% lebih rendah dibandingkan MRI payudara, namun di berbagai instansi tetap digunakan sebagai satu-satunya alternatif mamografi dan seharusnya tidak ditinggalkan sebagai modalitas skrining kanker payudara pada payudara perempuan risiko tinggi.13,30 Ultrasonografi payudara bila digabungkan dengan mamografi sebagai modalitas skrining akan sangat berguna bagi perempuan dengan faktro risiko tinggi kanker payudara dan perempuan dengan komposisi densitas payudara yang padat.14,15 Ultrasonografi payudara merupakan modalitas diagnostik yang cukup akurat dalam membedakan lesi benigna (Gambar 2.8) dan maligna (Gambar 2.9). Terdapat beberapa kriteria (Tabel 2.2) yang dapat digunakan sebagai parameter menentukan jenis lesi solid di payudara, sedangkan kista simpel termasuk lesi benigna. 24,26

Tabel 2.2. Karakteristik Lesi Solid Payudara Berdasarkan Ultrasonografi -

Maligna Spikulasi Halo yang tebal/korona Shadowing Kalsifikasi Batas tidak tegas Tepi irregular Taller than wider

-

Benigna Tidak terdapat tanda maligna Ekogenitas lesi homogen Bentuk oval / elips Batas tegas Tepi regular/licin Batas berlobulasi namun licin (2 / 3) Wider than taller



16

Gambar 2.8. Ultrasonogram lesi benigna payudara

Gambar 2.9. Ultrasonogram lesi maligna payudara

[Sumber: Ultrasoundcase.info [Internet] Breast and axilla ultrasound benigna lesion:2013. Available from: http://www.ultrasoundcases.info/CaseList.aspx?cat=295]

[Sumber: Ultrasoundcase.info [Internet] Breast and axilla ultrasound malignant breast lesion:2013. Available from: http://www.ultrasoundcases.info/SlideView.aspx?cat=304&case=6813]

Ultrasonografi payudara digunakan juga untuk mengevaluasi kelenjar limfe payudara, yaitu di area aksila, infraklavikula, supraklavikula dan mammaria interna.Kelenjar limfe normal yang tervisualisasi melalui USG berbentuk elips menyerupai morfologi ginjal (miniatur ginjal). Ekogenitas daerah korteks kelenjar limfe hipoekoik dan di daerah hilus atau mediastinumnya hiperekoik. Pada pemeriksaan dengan teknik Doppler, kelenjar limfe normal menunjukkan feeding artery tunggal di daerah hilus (Gambar 2.10).24 Kelenjar limfe abnormal yang mengarah kepada suatu keganasan memiliki beberapa karakterikstik pada pemeriksaan USG (Gambar 2.11). Kelenjar limfe abnormal tersebut dievaluasi berdasarkan ukuran, bentuk, ekogenitas morfologi, dan temuan melalui pemeriksaan Doppler (Tabel 2.3).24

Tabel 2.3. Karakteristik Kelenjar Limfe Abnormal Berdasarkan Ultrasonografi Ukuran – diameter terkecil > 1 cm Bentuk – relatif bulat Ekogenitas korteks – hipoekoik dominan, hampir anekoik Morfologi – penebalan korteks, penipisan hilus, indentasi hilus, obliterasi hilus, hilangnya kapsul kelenjar limfe, tepi iregular - Terdapat hubungan dengan kelenjar limfe lain yang berdekatan - Doppler vaskular – hipervaskular ditandai dengan bertambahnya feeding artery hilus -



17

Gambar 2.10. Ultrasonogram kelenjar limfe aksila normal

Gambar 2.11. Ultrasonogram kelenjar limfe aksila abnormal

[Sumber: Misselt et al. Predictive Value of Sonographic Features of Extranodal Extension in Axillary Lymph Nodes. J Ultrasound Med 2010; 29:1705–1709]

[Sumber: Misselt et al. Predictive Value of Sonographic Features of Extranodal Extension in Axillary Lymph Nodes. J Ultrasound Med 2010; 29:1705–1709]

2.6.2. Pemeriksaan histopatologis Pemeriksaan histopatologis untuk penegakkan kasus kanker payudara di RSUPN Cipto Mangunkusumo menggunakan metode core biopsy, biopsi insisi atau biopsi eksisi. Melalui pemeriksaan histopatologis dapat ditentukan tipe, sub tipe dan derajat histopatologis kanker payudara, yang akan mempengaruhi prognosis. Sebagian besar jenis histopatologis yang ditemukan (60% hingga 75%) adalah kanker payudara yang tidak memiliki karakteristik spesial/khusus, dikenal juga dengan karsinoma duktal invasif atau tipe non spesial/non special type (NST).34 Penentuan derajat histopatologis ditentukan berdasarkan sistem Nottingham (Elston-Ellis) yang dimodifikasi dengan sistem Scarff-Bloom-Richardson, yang lebih dikenal dengan Nottingham Grading System (NGS). Sistem derajat histopatologis ini direkomendasikan oleh beberapa badan internasional, seperti World Health Organization (WHO), American Joint Committee on Cancer (AJCC), European Union (EU), dan Royal College of Pathologists (UK RC Path). Berdasarkan sistem ini, derajat histopatologis dibagi menjadi 3, yaitu: derajat 1 (rendah), derajat 2 (sedang), dan derajat 3 (tinggi).34,35,36 Nottingham Grading System menentukan derajat histopatologis tersebut melalui evaluasi tiga temuan morfologis, yaitu: (1) derajat formasi tubulus atau glandula, (2) pleomorfisme nukleus, dan (3) jumlah mitosis. Setiap temuan morfologis tersebut akan diberi nilai 1 sampai 3, kemudian seluruh nilai tersebut dijumlah dan didapatkan nilai akhir yang merujuk kepada derajat histopatologis tersebut. 34,35



18

-

Derajat 1, yaitu diferensiasi baik untuk nilai 3 sampai dengan 5.

-

Derajat 2, yaitu diferensiasi sedang untuk nilai 6 sampai dengan 7.

-

Derajat 3, yaitu diferensiasi buruk untuk nilai 8 sampai dengan 9.

Berikut adalah penentuan nilai untuk setiap temuan morfologis: a. Derajat formasi tubulus atau glandula34,35 - Nilai 1: >75% area tumor tersusun atas struktur glandular/tubular. - Nilai 2: 10% hingga 75% area tumor tersusun atas struktur glandular/tubular . - Nilai 3: <10% area tumor tersusun atas struktur glandular/tubular. b. Pleomorfisme nukleus34,35 - Nilai 1: Nukleus kecil dengan ukuran yang bertambah minimal dibandingkan dengan sel-sel epitelial payudara normal, batas regular, kromatin nukleus homogen dengan ditemukan variasi ukuran yang minimal. - Nilai 2: Sel-sel berukuran lebih besar dibandingkan sel normal disertai nukleus vesikular yang terbuka dengan variasi yang lebih prominen dalam hal bentuk dan ukuran. - Nilai 3: Nukleus vesikular, sering disertai nukleoli yang prominen, menunjukkan variasi yang sangat beragam dalam hal bentuk dan ukuran, dengan ukuran yang sangat besar dan bentuk yang sudah tidak jelas lagi. c. Jumlah mitosis34,35 Nilai jumlah mitosis sangat bergantung pada diameter lapangan pandang mikroskop yang digunakan, yang dihitung di bawah pengamatan magnifikasi 40x lapangan padang besar, menggunakan diamaeter lapangan pandang besar 0,5 mm dengan kriteria sebagai berikut: -

Nilai 1: <7 mitosis/ 10 lapangan pandang besar.

-

Nilai 2: 8-14 mitosis/ 10 lapangan pandang besar.

-

Nilai 3: > 15 mitosis/ 10 lapangan pandang besar.



19

2.6.3. Lesi benigna di payudara Lesi-lesi benigna di payudara diklasifikasikan berdasarkan risiko lesi tersebut menjadi maligna di kemudian hari. Pada tahun 1980-an Dupont dan Page melalui sebuah studi mengklasifikan perbedaan risiko relatif lesi-lesi benigna payudara untuk menjadi keganasan (Tabel 2.4).36 Berdasarkan klasifikasi tersebut, maka lesi benigna payudara terbagi atas lesi benigna tanpa risiko menjadi maligna, dengan risiko rendah (risiko relatif 1,5-2 kali), dan risiko sedang (risiko relatif lebih dari 2x). Klasifikasi risiko sedang adalah lesi-lesi benigna payudara yang dapat menjadi keganasan dalam kurun waktu 10 tahun pertama sejak lesi tersebut terdiagnosis. Derajat klasifikasi tersebut ditentukan berdasarkan evaluasi/follow-up yang panjang terhadap lesi-lesi benigna tersebut serta derajat proliferasi selular yang diperoleh berdasarkan pemeriksaan histopatologis.37

Tabel 2.4. Klasifikasi Lesi Benigna Payudara Berdasarkan Pemeriksaan Histologis Dikaitkan dengan Risiko Relatif Kanker Payudara (modifikasi Dupont dan Page, 1990) Risiko Tidak ada risiko

Proliferasi Selular Minimal

Risiko rendah

Proliferatif tanpa atipia

Risiko sedang

Proliferatif dengan atipia

Temuan Histologis - Fibrocystic changes (dalam batasan yang normal), kista dan ektasia duktal, hiperplasia ringan, adenosis nonsklerosing, fibrosis periduktal, fibroadenoma simpel, hiperplasia lobular, hipertrofi juvenilis, hiperplasia stromal. - Tumor-tumor benigna: hamartoma, lipoma, tumor phyllodes, papilloma soliter, neurofibroma, adenoma besar/giant adenoma, dan adenomioepitelioma. - Lesi-lesi traumatis: hematoma, nekrosis lemak, lesi akibat benda asing. - Infeksi: granuloma dan mastitis. - Sarkoidosis - Metaplasia skuamosa dan apokrin - Mastopati diabetikum Hiperplasia duktal umum, fibroadenoma kompleks (terdiri atas kista dengan diameter > 3 mm, adenosis sklerosing, kalsifikasi epithelial, atau perubahan papiler apokrin), papilloma atau papilomatosis, skar radial, adnesosis duktus. Hiperplasia duktal yang atipikal dan hiperplasia lobular yang atipikal



20

2.7.

Kerangka Teori

Faktor risiko kanker payudara Intrinsik: Riwayat keluarga Usia Riwayat menyusui Lesi benigna di payudara Usiamenarche Usia menopause

Ekstrinsik: Paritas Riwayat kehamilan Terapi hormon Lingkungan

Riwayat kanker payudara Jenis kelamin Genetik Komposisi payudara

Kanker payudara

Trias diagnostik: Klinis:

Radiologis:

Histopatologis:

- Anamnesis - Pemeriksaan fisik

- Mamografi - USG payudara - MRI payudara - Skintigrafi payudara

- FNAB - Core biopsy - Biopsi insisi - Biopsi eksisi

yang diteliti



21

2.8.

Kerangka Konsep Faktor risiko kanker payudara: riwayat keluarga kanker payudara Faktor risiko kanker payudara lainnya: - Usia - Usia menarche - Usia menopause - Paritas - Riwayat kehamilan - Riwayat menyusui - Terapi hormon

Anggota keluarga perempuan derajat I dari penderita kanker payudara derajat histopatologis tinggi

USG payudara

Profil USG payudara: -

Normal Abnormal

Anggota keluarga perempuan derajat I dari penderita kanker payudara derajat histopatologis rendah

Profil USG payudara: Analisis

-

Normal Abnormal



BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1.

Desain Penelitian

Desain penelitian ini adalah studi komparatif potong lintang, dengan menganalisis hubungan profil USG payudara pada perempuan dengan riwayat keluarga kanker payudara terhadap derajat histopatologis kanker payudara. 3.2.

Tempat dan Waktu

Penelitian

ini

dilaksanakan

di

Departemen

Radiologi

RSUPN

Cipto

Mangunkusumo Jakarta yang berlangsung mulai bulan Oktober 2013 sampai dengan April 2014. 3.3.

Populasi

Populasi target adalah perempuan yang memiliki hubungan keluarga dengan seorang penderita kanker payudara. Populasi terjangkau adalah perempuan yang memiliki hubungan keluarga derajat I dan II dengan seorang penderita kanker payudara yang memiliki hasil pemeriksaan derajat histopatologis. 3.4.

Sampel

Sampel adalah perempuan yang memiliki hubungan keluarga dengan penderita kanker payudara yang memiliki data derajat histopatologis, yang masuk dalam kriteria penerimaan dan tidak termasuk dalam kriteria penolakan, dan menjalani pemeriksaan

USG

payudara

di

Departemen

Radiologi

RSUPN

Cipto

Mangunkusumo. Besar sampel penelitian ditentukan berdasarkan rumus besar sampel untuk penelitian analitik komparatif kategorikal tidak berpasangan menggunakan program Epistat, dengan ketentuan: Zα : 1,96, dengan kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5% Z� : 0,84, dengan kesalahan tipe II ditetapkan sebesar20% 22 Universitas Indonesia


23

P1 : proporsi kelainan di payudara pada keluarga penderita kanker payudara dengan derajat histopatologis tinggi dari kepustakaan adalah 45%7 Q1 : 1 – P1 P2 : proporsi kelainan di payudara pada keluarga penderita kanker payudara dengan derajat histopatologisrendah yang ditetapkan berdasarkan clinical judgement adalah 15% Q2 : 1 – P2 P : ½ (P1 + P2) Q : ½ (Q1+Q2) Berdasarkan perhitungan di atas, didapatkan besar sampel minimal 75 subyek penelitian dengan perbandingan n1:n2 = 2:1. Maka jumlah sampel minimal yang diperlukan untuk penelitian ini adalah 50 subjek penelitian yang memiliki hubungan keluarga dengan penderita kanker payudara derajat histopatologis tinggi dan 25 subjek penelitian yang memiliki hubungan keluarga dengan penderita kanker payudara derajat histopatologis rendah. 3.5.

Subyek Penelitian

3.5.1. Kriteria penerimaan a. Berusia minimal 20 tahun dan sudah menarche. b. Memiliki hubungan keluarga derajat I dengan penderita kanker payudara. c. Memiliki dua payudara yang masih utuh. 3.5.2. Kriteria penolakan: a. Riwayat pemasangan implan payudara. b. Perempuan hamil dan menyusui. c. Riwayat core biopsy, biopsi insisi, atau biopsi eksisi. d. Riwayat aspirasi kista payudara. e. Riwayat pembedahan payudara. f. Tidak bersedia mengikuti penelitian.



24

3.6.

Alur Penelitian Mendapatkan data pasien kanker payudara yang akan menjalankan pemeriksaan USG di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo serta mencari data pasien kanker payudara di Bagian Rekam Medik, Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi, Departemen Patologi Anatomi di RSUPNCipto Mangunkusumo, atau berdasarkan laporan hasil biopsi Departemen Patologi Anatomi dari rumah sakit non-RSUPN Cipto Mangunkusumo

Mendapatkan data derajat histopatologis pasien kanker payudara dan mengelompokkan derajat histopatologis kanker payudara

Derajat rendah

Derajat tinggi

Menghubungi pasien kanker payudara dan melakukan anamnesis untuk mencari calon subjek penelitian yaitu perempuan usia > 20 tahun dengan hubungan keluarga derajat I atau II

Menghubungi calon subjek penelitian dan melakukan anamnesis

Kriteria penerimaan

Kriteria penolakan

Informed consent

Setuju

Tidak setuju

USG payudara Benigna Profil USG normal

Profil USG abnormal Maligna

- Rujuk ke Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi RSCM - Pasien usia > 40 tahun disarankan mamografi



25

3.7.

Cara Kerja

3.7.1. Mencari data pasien kanker payudara, dengan cara: 3.7.1.1.

Mencari pasien kanker payudara yang akan menjalani pemeriksaan USG di Departemen Radiologi RSUP Cipto Mangunkusumo.

Peneliti

melakukan

autoanamnesis

langsung kepada pasien untuk mengetahui adakah calon subyek penelitian di dalam keluarganya dan menanyakan kriteria penerimaan serta penolakan. Apabila terdapat calon subyek

penelitian

di

dalam

keluarganya,

peneliti

memberikan nomor telepon peneliti kepada pasien tersebut untuk diberikan kepada calon subyek penelitian. Peneliti meminta pasien kanker payudara untuk menyertakan hasil pemeriksaan histopatologis kanker payudaranya atau peneliti mencari hasil pemeriksaan histopatologis tersebut melalui data basis dari Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi atau Departemen Patologi Anatomi RSUPN Cipto Mangunkusumo. 3.7.1.2.

Mencari data penderita kanker payudara, terdiri atas nama, usia, nomor rekam medis, nomor registrasi pemeriksaan histopatologis dari Bagian Rekam Medik, Departemen Bedah Divisi Bedah Onkologi atau Departemen Patologi Anatomi

RSUPN

Cipto

Mangunkusumo.

Peneliti

melakukan autoanamnesis melalui telepon kepada pasien untuk mengetahui adakah calon subyek penelitian di dalam keluarganya dan menanyakan kriteria penerimaan serta penolakan. Apabila terdapat calon subyek penelitian di dalam keluarganya, peneliti memberikan nomor telepon peneliti kepada pasien tersebut untuk diberikan kepada calon subyek penelitian. 3.7.2. Mendata

hasil

derajat

histopatologis

kanker

payudara

dan

mengelompokkannya menjadi derajat rendah dan derajat tinggi.



26

3.7.3. Apabila calon subjek penelitian masuk ke dalam kriteria penerimaan, calon subyek penelitian diminta datang ke Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo untuk menjalani pemeriksaan USG payudara serta diberikan informed consent secara lisan dan tertulis. 3.7.4. Apabila calon subjek penelitian setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian maka dilakukan pemeriksaan USG payudara terhadap subjek penelitian di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo menggunakan pesawat USG Philips Envisor HD transduser linier frekuensi 10 MHz hinga 12 MHz. 3.7.5. Teknik pemeriksaan USG payudara adalah sebagai berikut: dilakukan pada hari ke-5 hingga ke-8 setelah menstruasi hari pertama. Posisi subjek penelitian supine. Operator memeriksa dari sisi kanan subjek penelitian. Pemeriksaan dimulai dari payudara kanan, aksila kanan, payudara kiri, kemudian aksila kiri. Pemeriksaan di setiap payudara dimulai dari kuadran superior, inferior, kemudian regio peri-areola. Setiap kuadran dan regio aksila di kedua payudara didokumentasikan. Apabila didapatkan massa di payudara, maka massa diperiksa dalam dua proyeksi yaitu transduser transversal

dan

longitudinal.

Kemudian

setiap

lesi

diidentifikasi

karakteristiknya, yaitu: Letak lesi dilaporkan kuadran beserta arah jam dan jaraknya dari nipple, ekogenitas lesi (hipoekoik/isoekoik/hiperekoik/lesi campuran), bentuk lesi (bulat/taller than wider/wider than taller), batas lesi (tegas/tidak tegas/campuran), tepi lesi (regular/iregular/berlobulasi), kalsifikasi intra-lesi (soliter/multipel), pemeriksaan Doppler untuk mengidentifikasi vaskularisasi lesi (avaskular/hipervaskular), ukuran lesi diukur dalam satuan millimeter dengan penulisan pelaporan adalah: panjang x lebar x tinggi; menggunakan referensi dimensi ukuran panjang terbesar. Apabila didapatkan kelenjar getah bening aksila, maka kelenjar getah bening tersebut diperiksa dalam dua proyeksi yaitu transduser transversal dan

longitudinal.

Setiap

kelenjar

getah

bening

diidentifikasi

karakteristiknya, yaitu: Jumlah kelenjar getah bening tersebut, bentuk kelenjar

getah

(regular/iregular),

bening

(oval/bulat),

ekogenitas

tepi

korteks

kelenjar kelenjar

getah getah

bening bening



27

(hipoekoik/hiperekoik),

ekogenitas

medula

kelenjar

getah

bening

(hiperekoik/hipoekoik), ketebalan hilus (normal/menipis), indentasi hilus (ada/tidak), obiterasi hilus (ada/tidak), hubungan dengan kelenjar getah bening

lain

yang

berdekatan

(ada/tidak),

vaskularisasi

hilus

(normal/hipervaskular), ukuran kelenjar getah bening diukur dalam satuan millimeter dengan penulisan pelaporan adalah: panjang x lebar x tinggi; menggunakan referensi dimensi ukuran panjang terbesar. 3.7.6. Menyimpan seluruh hasil pemeriksaan ke dalam cakram magnetik. 3.7.7. Melakukan konfirmasi ulang hasil pemeriksaan USG payudara dengan Dokter Spesialis Radiologis (pembimbing penelitian). 3.7.8. Mencatat seluruh hasil temuan pemeriksaan. 3.7.9. Mengelompokkan hasil pemeriksaan USG payudara, menjadi: profil USG payudara normal dan profil USG payudara abnormal. Profil USG payudara abnormal dikelompokkan lagi menjadi temuan lesi benigna atau lesi maligna. 3.7.10. Merujuk subjek penelitian dengan profil USG payudara abnormal ke Departemen Bedah Divisi Onkologi RSUPN Cipto Mangunkusumo agar berkonsultasi dengan dokter spesialis bedah onkologi untuk mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut, khusus untuk subjek penelitian yang berusia minimal 40 tahun disarankan juga pemeriksaan mamografi. 3.7.11. Melakukan analisis data hasil pemeriksaan USG payudara dengan hasil pemeriksaan derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang keluarga subjek penelitian. 3.8.

Definisi Operasional

Penderita kanker payudara adalah orang yang menderita kanker payudara yang telah terbukti secara histopatologis dan memiliki data derajat histopatologis. Derajat histopatologis rendah pada penelitian ini adalah klasifikasi histopatologis derajat I berdasarkan NGS/Elston-Ellis. Derajat histopatologis tinggi pada penelitian ini adalah klasifikasi histopatologis derajat II dan III berdasarkan NGS/Elston-Ellis.



28

Hubungan keluarga derajat I adalah ibu, saudara, atau anak kandung penderita kanker payudara. Hubungan keluarga derajat II adalah nenek, cucu, bibi, atau keponakan kandung dari pihak ibu kandung penderita kanker payudara. Pemeriksaan USG payudara adalah pemeriksaan menggunakan gelombang suara untuk memberikan gambaran struktur organ payudara, yang akan dilakukan di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo dengan menggunakan pesawat USG Philips Envisor HD transduser linier frekuensi 10 MHz hingga 12 MHz. Hasil pemeriksaan USG payudara dilaporkan normal apabila tidak terdapat lesi fokal patologis di kedua payudara. Hasil pemeriksaan USG payudara dilaporkan abnormal apabila terdapat minimal satu lesi fokal patologis atau hiperplasia glandular atau dilatasi duktal di salah satu maupun kedua payudara. Kriteria lesi maligna pada pemeriksaan USG payudara adalah ditemukan lesi fokal solid yang memiliki minimal 1 karakteristik maligna, yaitu: spikulasi, halo yang tebal, shadowing, kalsifikasi, batas tidak tegas, tepi irregular, dan ‘taller than wider’. Kriteria lesi benigna pada pemeriksaan USG payudara adalah terdapat lesi kista simpel dan/atau lesi fokal solid yang memiliki karakteristik: tidak terdapat tanda maligna, ekogenitas lesi homogen, bentuk oval/elips, batas tegas, tepi regular/licin, batas berlobulasi namun licin (2/3), dan ‘wider than taller’. Apabila pada satu subjek penelitian terdapat lesi benigna dan maligna, maka kriteria USG payudara disimpulkan sebagai lesi maligna. 3.9.

Analisis Data

Data hasil penelitian yang terkumpul dicatat pada lembar penelitian, kemudian dilakukan proses pengeditan dan coding ke dalam cakram magnetik komputer, dan



29

dibersihkan secara elektronik. Data yang telah dibersihkan dilakukan tabulasi data dalam bentuk tabel. Analisis statistik dilakukan dengan bantuan program SPSS versi 20. Uji hipotesis menggunakan uji hipotesis untuk proporsi yaitu uji kai-kuadrat. Penghitungan validitas diagnostik dilakukan dengan menggunakan tabel 2x2, kemudian dilakukan penghitungan perbandingan proporsi dan nilai p. 3.10.

Etika Penelitian

Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Nomor 763/H2.F1/ETIK/2013 tertanggal 16 Desember 2013. Pengumpulan data penelitian ini dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Seluruh identitas subjek penelitian dan data hasil penelitian telah dijaga kerahasiaannya. Seluruh abnormalitas yang ditemui melalui pemeriksaan USG payudara pada subjek penelitian telah dirujuk melalui lembar konsultasi ke dokter spesialis bedah onkologi agar mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut. 3.11.

Pendanaan

Seluruh biaya untuk penelitian ini ditanggung oleh peneliti sendiri.



BAB 4 HASIL PENELITIAN Subyek penelitian ini berjumlah 77 subyek, berasal dari 49 penderita kanker payudara. Seluruh subyek penelitian memiliki hubungan keluarga derajat I dengan penderita kanker payudara. Sebanyak 75 subyek penelitian tidak memiliki keluhan di payudara mereka, terdapat 2 subyek penelitian yang pernah menjalani pembedahan payudara namun saat dilakukan pemeriksaan tidak memiliki keluhan di payudaranya. Hasil penelitian dapat dilihat pada Tabel 4.1 dan Tabel 4.2. Berdasarkan analisis sebaran karakteristik subyek penelitian yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik terhadap derajat histopatologis kanker payudara, tidak didapatkan perbedaan bermakna pada sebaran karakteristik subyek penelitian menurut kelompok derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang anggota keluarganya (Tabel 4.1). Berdasarkan analisis sebaran karakteristik subyek penelitian yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik terhadap hasil USG payudara, tidak didapatkan perbedaan bermakna pada sebaran karakteristik subyek penelitian menurut profil hasil USG payudara pada subyek penelitian (Tabel 4.2). Berdasarkan kelompok usia, didapatkan subyek penelitian terbanyak adalah kelompok usia > 30 tahun yaitu berjumlah 46 subyek penelitian (59%) dengan usia rerata subyek penelitian adalah 34,75 tahun. Tingkat pendidikan jenjang SMU merupakan kelompok terbanyak pada penelitian ini yaitu 68 subyek penelitian (88%). Berdasarkan usia menarche, didapatkan subyek penelitian terbanyak sebesar 65% adalah kelompok usia menarche normal yaitu menarche di usia minmal 13 tahun. Dari seluruh subyek penelitian, hanya 9 subyek penelitian yang sudah mengalami menopause. Berdasarkan riwayat paritas, 48 subyek penelitian sudah pernah paritas.

30 Universitas Indonesia


31

Tabel 4.1. Sebaran Karakteristik Subyek Menurut Kelompok Penelitian Berdasarkan Derajat Histopatologis Kanker Payudara (n=77) Kelompok Karakteristik subyek Kelompok usia Muda (< 30 tahun) Tua (> 30 tahun) Tingkat pendidikan Rendah (SD) Menengah (SMP) Tinggi (SMA, dst) Faktor genetik (kanker lain dalam keluarga) Ada Tidak ada Usia menarche Dini (< 13 tahun) Normal (> 13 tahun) Usia menopause Belum Dini (< 55 tahun) Terlambat (> 55 tahun) Riwayat paritas Belum pernah Sudah Riwayat kehamilan pertama Belum pernah Usia muda (< 30 tahun) Usia tua (> 30 tahun) Riwayat laktasi Belum pernah Sebentar (< 1,5 tahun) Lama (> 1,5 tahun) Riwayat konsumsi hormon Belum pernah Sebentar (< 5 tahun) Lama (> 5 tahun)

Derajat histopatologis tinggi

Derajat histopatologis rendah

Nilai p

21 31

10 15

1.000

2 3 47

0 4 21

2 50

0 25

1.000

18 34

9 16

1.000

45 4 3

23 2 0

20 32

9 16

20 30 2

9 14 2

22 9 21

10 2 13

37 5 10

17 6 2

0.179

0.710

1.000

0.756

0.436

0.147



32

Tabel 4.2. Sebaran Karakteristik Subyek Penelitian Menurut Kelompok Penelitian Berdasarkan Profil USG Payudara (n=77) Karakteristik subyek

Kelompok USG normal USG abnormal

Kelompok usia Muda Tua Tingkat pendidikan Rendah (SD) Menengah (SMP) Tinggi (SMA, dst) Faktor genetik (kanker lain dalam keluarga) Ada Tidak ada Usia menarche Dini (< 13 tahun) Normal (> 13 tahun) Usia menopause Belum Dini (< 55 tahun) Terlambat (> 55 tahun) Riwayat paritas Belum pernah Sudah Riwayat kehamilan pertama Belum pernah Usia muda (< 30 tahun) Usia tua (> 30 tahun) Riwayat laktasi Belum pernah Sebentar (< 1,5 tahun) Lama (> 1,5 tahun) Riwayat konsumsi hormon Belum pernah Sebentar (< 5 tahun) Lama (> 5 tahun)

25 30

6 16

2 6 47

0 1 21

0 55

2 20

17 38

10 12

48 5 2

20 1 1

21 34

8 14

21 30 4

8 14 0

24 6 25

8 5 9

35 11 9

19 0 3

Nilai p 0,142

0,433

0,079

0,227

1,000

0,882

0,398

0,405

0,06

Dari 77 subyek penelitian yang diteliti, didapatkan kelainan pada USG payudara sebanyak 22 subyek penelitian (28%). Seluruh kelainan USG payudara yang diperoleh adalah gambaran lesi benigna.



33

Kelainan gambaran USG payudara tersebut terdiri atas: Diperoleh 9 (sembilan) subyek penelitian dengan lesi kistik benigna soliter sugestif gambaran kista simpel. Pada USG payudara memberikan gambaran lesi anekoik, internal eko homogen, bentuk oval (wider than taller), batas tegas, tepi regular, tidak ada vaskularisasi pada pemeriksaan teknik color Doppler (Gambar 4.1).

Gambar 4.1. Gambaran USG payudara kista simpel Didapatkan 5 (lima) subyek penelitian dengan lesi solid benigna soliter sugestif gambaran fibroadenoma (FAM) dan 1 (satu) subyek penelitian dengan lesi solid benigna multipel sugestif gambaran FAM multipel. Pada USG payudara memberikan gambaran lesi hipoekoik, internal eko homogen, bentuk oval (wider than taller), batas tegas, tepi regular, tidak ada vaskularisasi pada pemeriksaan teknik color Doppler (Gambar 4.2).

Gambar 4.2. Gambaran USG payudara fibroadenoma (FAM) Universitas Indonesia


34

Diperoleh 4 (empat) subyek penelitian dengan lesi kistik benigna multipel tersebar di kedua payudara sugestif gambran fibro cystic disease (FCD). Pada USG payudara memberikan gambaran lesi anekoik multipel tersebar di kedua payudara, bentuk oval (wider than taller), batas tegas, tepi regular, tidak ada vaskularisasi pada pemeriksaan teknik color Doppler (Gambar 4.3).

a.

b.

c.

d.

Gambar 4.3a-d. Gambaran USG payudara fibro cystic disease (FCD) Gambaran hiperplasi glandular ditemukan pada 1 (satu) subyek penelitian. Pada USG payudara memberikan gambaran lesi hipoekoik multipel kecil-kecil (diameter < 1 cm) tersebar di kedua payudara, internal eko homogen, bentuk oval/bulat, batas tegas, tepi regular, tidak ada vaskularisasi pada pemeriksaan teknik color Doppler (Gambar 4.4).

a.

b.

Gambar 4.4a-b. Gambaran USG payudara hiperplasia glandular



35

Didapatkan 1 (satu) subyek penelitian dengan lesi solid benigna soliter sugestif gambaran fibroadenolipoma. Pada USG payudara memberikan gambaran lesi hiperekoik, internal eko homogen, terletak superfisial di jaringan fibroglandular payudara, bentuk oval (wider than taller), batas tegas, tepi relatif regular, tidak ada vaskularisasi pada pemeriksaan teknik color Doppler (Gambar 4.5).

Gambar 4.5. Gambaran USG payudara fibroadenolipoma Pada 1 (satu) subyek penelitian ditemukan lesi campuran solid dan kistik sugestif campuran gambaran FAM dan kista. Hasil seluruh pemeriksaan USG kelenjar limfe aksila pada subyek penelitian dengan kelainan pada payudaranya adalah dalam batas normal, kelenjar limfe yang terlihat berbentuk oval, ekogenitas bagian perifernya hipoekoik dan ekogenitas bagian sentralnya hiperekoik (gambaran sentral hilus), dengan panjang aksis terpendek masih kurang dari 1 cm (Gambar 4.6).

Gambar 4.6. Gambaran USG kelenjar limfe aksila normal



36

Kelainan USG payudara lebih banyak didapatkan pada kelompok subyek penelitian berusia minimal 30 tahun, yaitu sebanyak 16 subyek penelitian (72% dari seluruh kelainan USG payudara). Berdasarkan faktor ekstrinsik subyek penelitian yaitu riwayat kanker lain dalam keluarga, usia menarche, didapatkan distribusi data yang tidak normal. Hanya terdapat 2 (dua) subyek penelitian yang memiliki riwayat kanker lain dalam keluarga, yaitu kanker otak dan kanker serviks. Pada kriteria usia menopause, didapatkan hanya 7 (tujuh) subyek penelitian yang sudah menopause. Berdasarkan riwayat paritas, didapatkan bahwa subyek penelitian yang sudah pernah melahirkan lebih banyak yaitu 48 subyek penelitian, dari 48 subyek penelitian tersebut ada 14 subyek penelitian yang memiliki profil USG payudara abnormal. Pada subyek penelitian yang belum pernah melahirkan yaitu sebanyak 29 subyek penelitian terdapat 8 (delapan) subyek penelitian dengan temuan USG payudara abnormal. Berdasarkan analisis korelasi profil USG payudara dikaitkan dengan derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang anggota keluarga dari subyek penelitian, maka didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistic antara temuan profil USG payudara pada subyek penelitian dari kelompok derajat histopatologis tinggi dengan kelompok derajat histopatologis rendah, didapatkan nilai p < 0,05 dengan kemungkinan terjadinya kelainan di payudara pada perempuan dengan riwayat kanker payudara derajat histopatologis tinggi dalam keluarga 4 kali lipat (OR=4,22) lebih tinggi dibandingkan pada perempuan dengan riwayat kanker payudara derajat histopatologis rendah dalam keluarga (Tabel 4.3).

Tabel 4.3. Korelasi Profil USG Payudara Terhadap Karakteristik Derajat Histopatologis Kanker Payudara Kelompok penelitian Derajat histopatologis tinggi Derajat histopatologis rendah Total

Chi Square test p = 0.049

Profil USG payudara Abnormal Normal 19 33 3 22 22 55

Jumlah 52 25 77

Nilai OR = 4,22 (1.00 – 20.44) Universitas Indonesia


BAB 5 PEMBAHASAN Penelitian ini bersifat potong lintang menggunakan data primer hasil USG payudara. Pengambilan data berlangsung dari bulan Desember 2013 sampai dengan Maret 2014 di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunukusumo. Dalam rentang waktu tersebut, peneliti berhasil memperoleh 140 penderita kanker payudara yang menjalani pemeriksaan USG di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo dan ditemui secara langsung serta 50 penderita kanker payudara yang diperoleh dari data basis dan dihubungi melalui telepon. Terdapat penderita kanker payudara yang anggota keluarganya menolak untuk ikut serta dalam penelitian dengan alasan takut akan kemungkinan hasil USG yang abnormal dan jarak tempat tinggal maupun tempat beraktivitas yang jauh dari RSUPN Cipto Mangunkusumo. Terdapat 6 (enam) calon subyek penelitian masuk ke dalam kriteria penolakan karena sedang hamil dan sedang menyusui, sehingga tidak diikutsertakan dalam penelitian ini. Besar sampel yang dibutuhkan untuk penelitian ini sebesar 75 subyek, dengan pembagian 50 subyek penelitian untuk kelompok derajat histopatologis tinggi dan 25 subyek penelitian untuk derajat histopatologis rendah. Perbedaan jumlah sampel pada masing-masing kelompok disebabkan karena sedikitnya angka kejadian kanker payudara derajat histopatologis rendah. Berdasarkan data yang diperoleh dari Departemen Patologi Anatomi RSUPN Cipto Mangunkusumo, dalam kurun waktu dari tahun 2010 sampai dengan 2012 hanya terdapat 32 kasus kanker payudara derajat histopatologis rendah dari 936 kasus kanker payudara. Berdasarkan data ini, maka penentuan besar sampel ditetapkan dengan perbandingan 2:1 (tinggi:rendah). Jumlah sampel yang terkumpul pada penelitian ini adalah 52 subyek penelitian untuk kelompok derajat histopatologis tinggi dan 25 subyek penelitian untuk kelompok derajat histopatologis rendah. Pada penelitian ini, derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh keluarga dari subyek penelitian diperoleh berdasarkan data Departemen Patologi Anatomi RSUPN Cipto Mangunkusumo dan data Departemen Patologi Anatomi 37 Universitas Indonesia


38

rumah sakit lain tempat penderita kanker payudara dilakukan biopsi. Data derajat histopatologis yang diambil dari rumah sakit luar sebanyak 1 (satu) kasus/penderita dari 49 kasus/penderita kanker payudara pada penelitian ini. Hasil temuan USG payudara pada subyek penelitian dikelompokkan menjadi dua, yaitu: temuan normal dan abnormal. Penilaian temuan normal maupun abnormal pada USG payudara menggunakan kriteria yang telah ditetapkan dalam batasan operasional penelitian ini. Berdasarkan data yang terkumpul, didapatkan 22 temuan USG payudara abnormal, yang seluruhnya merupakan gambaran lesi benigna. Temuan USG payudara abnormal terbanyak yang didapatkan pada penelitian ini adalah gambaran lesi kistik yaitu pada 14 subyek penelitian (63,64% dari seluruh temuan USG payudara abnormal). Pada penelitian ini yang termasuk gambaran lesi kistik adalah temuan gambaran fibro cystic disease (FCD) maupun gambaran kista simpel. Temuan USG payudara abnormal ditemukan pada 19 subyek penelitian pada kelompok derajat histopatologis tinggi dan 3 subyek penelitian pada kelompok derajat histopatologis rendah. Berdasarkan data tersebut dilakukan analisis sebaran profil USG dihubungkan terhadap derajat histopatologis kanker payudara yang diderita oleh salah seorang anggota keluarga dari subyek penelitian, maka didapatkan hubungan yang bermakna antara temuan profil USG payudara pada subyek penelitian dengan derajat histopatologis tersebut, dengan nilai p < 0,05. Hal ini sesuai dengan hipotesis pada penelitian ini yaitu terdapat temuan abnormalitas profil USG payudara yang lebih banyak pada perempuan dengan riwayat kanker payudara derajat histopatologis tinggi dalam keluarga, dibandingkan perempuan dengan riwayat kanker payudara derajat histopatologis rendah dalam keluarga di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Temuan tersebut juga mendukung penelitian yang dilakukan oleh Tazzite et al7. Tazzite et al7 melakukan penelitian retrospektif dan menemukan bahwa dari seluruh penderita kanker payudara familial (memiliki riwayat kanker payudara dalam keluarga) yang diikutsertakan dalam penelitian tersebut, 93% di antaranya menderita kanker payudara dengan derajat histopatologis tinggi. Hal tersebut dibandingkan dengan temuan Tazzite et al7 lainnya bahwa dari seluruh penderita kanker payudara sporadis (tidak memiliki Universitas Indonesia


39

riwayat kanker payudara dalam keluarga), hanya 66% yang menderita kanker payudara derajat histopatologis tinggi. Temuan USG payudara abnormal lebih banyak ditemui pada subyek penelitian berusia minimal 30 tahun, yaitu sebesar 16 subyek penelitian atau 72% dari seluruh temuan USG payudara abnormal, namun pada penelitian ini temuan tersebut tidak bermakna secara statistik. Meskipun temuan ini tidak bermakna secara statistik, namun temuan ini sesuai dengan kepustakaan dan data-data penelitian terdahulu yang menyatakan bahwa faktor usia memegang peranan penting terhadap risiko terjadinya kelainan di payudara. Berdasarkan kepustakaan didapatkan data bahwa risiko kelainan maupun kanker di payudara semakin meningkat seiring bertambahnya usia.19,20 Faktor tingkat pendidikan pada penelitian ini bukan merupakan parameter yang dianalisis untuk mengetahui risiko terjadinya kelainan di payudara pada perempuan dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga. Perlunya peneliti mengetahui tingkat pendidikan, adalah untuk menentukan cara berkomunikasi dengan subyek penelitian saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan.Sebagian besar subyek penelitian berpendidikan tinggi, yaitu minimal jenjang SMA. Dalam proses pengambilan data, peneliti menemukan bahwa calon subyek penelitian berpendidikan tinggi memiliki pengetahuan yang lebih tentang deteksi dini kanker payudara, bahaya kanker payudara dan lebih bersedia untuk berpartisipasi pada penelitian dibandingkan mereka yang berpendidikan rendah ataupun menengah. Berdasarkan hal tersebut, menurut peneliti masih diperlukan usaha penyuluhan akan manfaat deteksi dini kelainan payudara terutama bagi perempuan risiko tinggi, dengan sasaran utama mereka yang berpendidikan rendah. Dari segi faktor genetik atau adanya riwayat kanker lain dalam keluarga, didapatkan distribusi data yang tidak normal karena hanya ditemukan 2 subyek penelitian yang memiliki riwayat kanker lain dalam keluarganya, yaitu kanker otak dan kanker serviks. Kedua subyek penelitian tersebut, berasal dari kelompok derajat histopatologis tinggi dan keduanya memiliki temuan kelainan USG payudara yaitu gambaran kista simpel dan gambaran fibroadenolipoma. Peranan faktor penyerta yaitu faktor genetik meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, khususnya Universitas Indonesia


40

mereka dengan mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 memiliki risiko lebih tinggi terena kanker payudara dan kanker ovarium.19,20 Pada awalnya, peneliti ingin mengetahui adakah hubungan antara risiko terjadinya kelainan di payudara dikaitkan dengan faktor penyerta genetik tersebut, namun hal tersebut tidak dapat tercapai dalam penelitian ini karena hanya 2 subyek penelitian yang memiliki riwayat kanker lain dalam keluarga, dan kanker tersebut tidak ada hubungannya dengan mutasi gen BRCA. Pemeriksaan gen BRCA tidak dilakukan dalam penelitian ini. Berdasarkan data usia menarche, ditemukan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kelainanpada USG payudara yang didapatkan pada dua kelompok usia menarche, dari 22 temuan profil USG abnormal, terdapat 10 subyek penelitian dengan usia menarche dini dan 12 subyek penelitian dengan usia menarche normal. Data ini belum sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa semakin dini seorang perempuan menarche, maka risiko terjadinya kelainan maupun kanker payudara akan semakin meningkat.20 Data usia menopause pada penelitian ini memiliki distribusi data yang tidak normal karena sebagian besar subyek penelitian yaitu sebesar 88% atau 68 subyek penelitian belum menopause. Dari 68 subyek penelitian tersebut, terdapat 29% subyek penelitia dengan temuan USG payudara yang abnormal.Terdapat 2 (dua) subyek penelitian dengan temuan USG payudara abnormal yang sudah menopause. Berdasarkan riwayat paritas, tidak ditemukan hubungan yang bermakna antara riwayat paritas dengan risiko terjadinya kelainan di payudara. Jumlah USG payudara abnormal pada penelitian ini memiliki persentase yang lebih kecil dibandingkan dengan temuan USG normal baik pada kelompok dengan riwayat paritas maupun mereka yang belum pernah melahirkan. Temuan ini belum mendukung kepustakaan yang menyatakan bahwa semakin banyak jumlah paritas, maka risiko terkena kanker payudara akan semakin menurun.19,20 Berdasarkan kriteria riwayat laktasi dan penggunaan hormon, tidak ada hubungan yang bermakna antara kedua kriteria tersebut dengan risio terjadinya kelainan di payudara. Hal ini belum mendukung kepustakaan-kepustakaan yang ada, dapat disebabkan karena jumlah sampel penelitian yang tergolong sedikit. Universitas Indonesia


41

Keterbatasan penelitian Terdapat subyek penelitian yang termasuk kriteria eksklusi, yaitu sebanyak dua subyek pada penelitian pernah menjalani pembedahan payudara dalam rentang waktu lebih dari lima tahun karena tumor jinak payudara, dan pada penelitian ini didapatkan gambaran lesi solid benigna di payudara yaitu sugestif gambaran FAM. Temuan ini mendukung kepustakaan yang menyatakan bahwa FAM memiliki kemungkinan rekurensi sebesar 30%.19 Pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan histopatologis jaringan lesi yang didapatkan pada USG payudara, sehingga penegakkan diagnosis untuk lesi yang ditemui pada subyek penelitian belum optimal, namun perlu dipertimbangkan juga aspek etik dan moral bagi subyek penelitian, karena lesi yang ditemui pada subyek penelitian tidak menimbulkan keluhan dan protokol medis untuk evaluasi kasuskasus seperti ini bukanlah biopsi, melainkan dilakukan observasi selama dua siklus menstruasi, dan bila didapatkan progresivitas lesi maupun keluhan pasien, maka tindakan biopsi dan/atau pembedahan patut dipertimbangkan.36



BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1.

KESIMPULAN

1. Temuan kelainan USG payudara lebih banyak didapatkan pada kelompok perempuan yang memiliki hubungan keluarga derajat I dengan penderita kanker payudara derajat histopatologis tinggi, dibandingkan derajat histopatologis rendah. 2. Terdapat risiko 4 (empat) kali lipat lebih tinggi akan terjadinya kelainan USG payudara berupa gambaran lesi benigna pada perempuan yang memiliki hubungan keluarga derajat I dengan penderita kanker payudara derajat histopatologis tinggi, dibandingkan dengan derajat histopatologis rendah. 6.2.

SARAN 1. Bagi para penderita kanker payudara derajat histopatologis tinggi, dianjurkan untuk melakukan deteksi dini kelainan payudara pada anggota keluarga perempuan dengan menggunakan modalitas USG. 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melibatkan Departemen Patologi Anatomi dengan menambahkan pemeriksaan histopatologis lesilesi di payudara yang ditemui pada USG payudara di penelitian ini, sehingga pembuktian/penegakan diagnosis untuk setiap kelainan payudara yang ditemui pada penelitian ini dapat ditegakkan serta menambahkan pemeriksaan gen BRCA untuk mengetahui peranan faktor genetik pada kelainan payudara yang ditemui pada subyek penelitian. 3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan desain yang sama untuk melihat perbedaan risiko kelainan payudara pada perempuan dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga dibandingkan dengan perempuan yang tidak memliki faktor risiko tersebut.

42 Universitas Indonesia


43

DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Riset Kesehatan Dasar 2007 [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

[cited

2014

April

3].

Available

from:

http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1060 2. Weiss Marisa, Ruderman Joan. A step-by-step guide to reducing your risk of breast cancer [Internet]. Think Pink, Live Green:Lankenau Medical Center;2011 [cited 2013 August 06]. Available from www.breastcancer.org. 3. American Cancer Society. Breast cancer: early detection [Internet]. America: American Cancer Society;2012 [updated 2012 June 02; cited 2013 August 06]. Available

from:

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003165-pdf.pdf 4. Harris Jay, Lippman Marc, Morrow Monica Osborne Kent. Disease of the Breast. 4 th edition. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia; 2010 p. 209- 223 5. Osuch Janet Rose, Bonham Vence L, Morris Laura L. Primary care guide to managing a breast mass: Step-by-step workup. Journal Article Medscape; September 1999 [cited 2013

September

03].

Available

from:

http://www.medscape.com/viewarticle/443381_3 6. Chauhan et all (Chauhan Aman, Subba SH, Menezes Ritesh, Shetty Suresh Kumar, Thakur Vikrant, Chabra Sarabjeet, Warrier Raj. Younger women are affected by breast cancer in South India - A hospital-based descriptive study. Asian Pacific J Cancer Prev, 12, 709-711. Page 709-11 7. Tazzite Amal, Jouhadi Hassan, Saiss Kamal, Benider Abdellatif, Nadifi Sellama. Relationship between family history of breast cancer and clinicopathological features in moroccan patients.Ethiop J Health Sci. Vol. 23, No. 2 July 2013. P 150-157 8. Leong et al. Is breast cancer the same disease in asian and western countries? WorldJ Surg (2010) 34:2308–2324 9. Yip CH. Breast cancer in Asia. Current Issues in Breast Cancer. 3rdJuly 2010 10. Vaithianathan Rajan, Sundaresan Vinoth, Santhanam Ramachandran. Value of modified triple test in the diagnosis of palpable breast lumps. Int J Cur Res Rev, March 2013 / Vol 05 (05) 11. Buccimazza Ines. Approach to the diagnosis of a breast Lump - A breast lump raises the fear of breast cancer in all women. CME NOV/DEC 2010 Vol.28 No.11.page 51558 12. Sim LSJ, Hendriks JHCL, Fook-Chong SMC. Breast ultrasound in women with familial risk of breast cancer. Annals Academy of Medicine 2004; 33(5):600-606 Universitas Indonesia


44

13. O’Driscoll D, Warren R, MacKay J, Britton P, Day NE. Screening with breast ultrasound in a population at moderate risk due to family history. J Med Screen 2001;8:106–109 14. Tohno Eriko, Cosgrove David, Sloane John. Ultrasound Diagnosis of Breast Disease. Singapore: Churcill Livingstone;1994. p.31-48, 199-204 15. Crystal Pavel, Strano Selwyn, Shcharynski Semyon, J. Koretz Michael. Using sonography to screen women with mammographically dense breasts. AJR 2003;181:177–182 16. Dorland WA Newman. Kamus Kedokteran Dorland. 29th edition. Indonesia: EGC Medical Publisher;2000. p. 325 17. GLOBOCAN 2008 [Internet]. Estimated age-standardised incidence and mortality rates: women in Indonesia. [cited 2013 September 25]. Available from: 23 Juni 2012 dari http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp 18. American Cancer Society. Breast cancer [Internet]. American Cancer Society;2012 [updated 2013 June 02; cited 2013 August 06]. Available from: http://www.cancer.org 19. WeigeltBritta, Geyer Felipe, Reis-Filho Jorge. Histological types of breast cancer: How special are they?.Molecular Oncology 2010;4:192-208 20. Feig Barry, Berger David, Fuhrman George. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2003.p. 1-40 21. DeVita Vincent T, Hellman Samuel, Rosenberg Steven. Cancer Priciples and Practise of Oncology. 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.p. 1399-1475 22. Netter Frank [Internet]. Thorax: Mammary gland;2013. Cited on 2013 September 2013.Available from: http://www.netteranatomy.com 23. Kopans Daniel. Breast imaging. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2007.p 362 24. Stavros Thomas. Breast Ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2004.p 56-08 25. Antoniou Antonis et al. Parity and breast cancer risk among BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Research Vol 8 No 6 Antoniou et al. 26. American College of Radiology (ACR) [Internet]. ACR practice guideline for the performance of a breast ultrasound examination [revised 2011, cited 2013 August 06]. Available from: http://www.acr.org/guidelines 27. American Institute of Ultrasound in Medicine [Internet]. AIUM Practice Guideline for the Performance of a Breast Ultrasound Examination;2002 [revised 2008, cited 2013 August 06]. Available from: www.aium.org



45

28. Australasian Society for Ultraound in Medicine [Internet]. ASUM Promoting excellence in ultrasound – Breast ultrasound examination and reporting;1990 [revised March 2012, cited 2013 August 06]. Available from: www.asum.com.au 29. Sim LSJ, Hendriks JHCL, Fook-Chong SMC. Breast ultrasound in women with familial risk of breast cancer. Annals Academy of Medicine 2004; 33(5):600-606 30. American College of Radiology (ACR) [Internet]. ACR practice guideline for the performance of screening and diagnostic mammography;2008 [cited 2013 August 07]. Available from: http://www.acr.org/guidelines 31. Kuhl Christiane et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:8469-76 32. American College of Radiology (ACR). ACR BIRADS. 4th edition. In ACR Breast imaging reporting and data system. Breast Imaging Atlas. Reston VA: American College of Radiology;2003 33. Rakha et al. Breast cancer prognostic classification inthe molecular era: the role of histological grade. Breast Cancer Research 2010;12:207. 34. Argani Pedram, Matthews Cimino Ashley [Internet]. Overview of Histologic Grade: Nottingham Histologic Score ("Elston Grade"). Histologic examples of low grade (Elston grade 1) versus high grade (Elston grade 3) invasive carcinoma of the breast. John Hopkins Medicine;2012 [cited 2013 September 11]. Available from: http://pathology.jhu.edu/breast/grade.php 35. Dolditz G, Chia KS. Invasive breast carcinoma: Introduction and general features. In: Lakhani Sunil, Ellis Ian, Schnitt Stuart, Tan Puay Hoon, De Vijver Marc.World Health Organization Classification of Tumours of the Breast. 4th edition. France: Interational Agency for Research on Cancer (IARC);2011.p. 13-23 36. Chinyama Catherine. Benign Breast Diseases: Radiology - Pathology - Risk Assessment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 2004. p. 139. 37. Santen Richard, Mansel Robert. Current concepts of Benign Breast Disorders. N Engl J Med 2005;353(3):275-285



46

Lampiran 1. Surat keterangan lolos kaji etik


47

Lampiran 2. Contoh surat persetujuan penelitian/informed consent


48

Lampiran 3. Data hasil penelitian Tabel Data Penelitian Kelompok Derajat Histopatologis Tinggi No

Nama

Usia (Tahun)

1

L

36

SMA

Tidak ada

12

Belum

2

Usia hamil pertama (Tahun) 25

2

S

36

SMA

Tidak ada

13

Belum

2

24

3

IA

58

SD

Tidak ada

14

48

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

4

D

49

SMP

Tidak ada

12

46

4

20

2 tahun

Spiral 8 tahun

Normal

5

SP

51

PT

Tidak ada

14

Belum

4

21

1 tahun

Tidak

FCD

6

D

39

PT

Tidak ada

12

Belum

2

24

2 tahun

Tidak

Kista simpel

7

N

38

PT

Tidak ada

13

Belum

1

24

9 bulan

Tidak

FCD

8

N

46

SMA

Tidak ada

12

Belum

2

26

2 tahun

Tidak

FAM+Kista

9

W

50

SMA

Tidak ada

12

Belum

4

26

2 tahun

Pil 11 tahun

FAM

10

DM

26

PT

Otak

13

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Kista simpel

11

DR

20

SMA

Tidak ada

9

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

12

DR

23

SMA

Tidak ada

15

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

13

DH

49

PT

Tidak ada

16

Belum

1

22

2 tahun

Tidak

FAM

14

I

29

PT

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

FCD

15

H

34

SMA

Tidak ada

15

Belum

1

26

Belum

Suntik 9 tahun

Normal

16

RH

40

S2

Tidak ada

14

Belum

2

25

2 tahun

Suntik 8 tahun

Kisata simpel

17

EW

49

S2

Tidak ada

12

48

5

28

1 tahun

Tidak

Kista simpel

Pendidikan

Riwayat ca lain dalam keluarga

Menarche (Tahun)

Menopause (Tahun)

Paritas

Laktasi

Riwayat hormon

Hasil USG

4 tahun

Pil 2 tahun

Normal

3 tahun

Tidak

Normal


49

18

II

30

S2

Tidak ada

14

Belum

2

26

2,3 tahun

Suntik 2 bulan

Normal

19

T

33

SD

Tidak ada

15

Belum

2

21

Belum

Suntik 9 tahun

Normal

20

SK

41

SMA

Tidak ada

13

Belum

2

28

11 bulan

Tidak

FAM multipel

21

YK

52

SMA

Tidak ada

12

50

1

32

6 bulan

Tidak

Normal

22

A

28

SMA

Tidak ada

15

Belum

1

21

8 bulan

Tidak

Normal

23

DK

23

SMA

Tidak ada

15

Belum

1

22

1 tahun

Tidak

Normal

24

ANH

31

SMA

Tidak ada

13

Belum

2

21

2 tahun

Spiral 5 tahun

Normal

25

M

24

SMP

Tidak ada

13

Belum

1

19

2 tahun

Suntik 4 tahun

Normal

26

IF

28

PT

Tidak ada

12

Belum

2

21

2 tahun

Tidak

FAM

27

SA

33

PT

Tidak ada

13

Belum

1

22

1,5 tahun

Pil 1,5 tahun

Normal

28

MA

25

D3

Tidak ada

13

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Kista simpel

29 30 31

E R A

21 26 31

SMA SMA PT

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

14 15 12

Belum Belum Belum

Belum 1 Belum

Belum 24 Belum

Belum 2 bulan Belum

Tidak Tidak Tidak

Normal Normal Normal

32

P

26

PT

Tidak ada

14

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

33

MA

20

SMA

Tidak ada

15

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

34

MK

22

PT

Tidak ada

14

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Kista simpel

35

PS

26

PT

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Kista simpel

36

EN

20

SMA

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

37

VA

20

SMA

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

38

ES

61

SMP

Serviks

15

55

5

17

3 tahun

Tidak

Fibroadenolipoma

39

TH

40

SMA

Tidak ada

13

Belum

2

23

2 tahun

Suntik 11 tahun

Normal

40

J

63

SMA

Tidak ada

13

55

4

27

1,5 tahun

Spiral 5 tahun

Normal

41

R

67

SMA

Tidak ada

13

56

4

25

2 tahun

Tidak

Normal

42

NR

20

SMA

Tidak ada

14

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal


50

43

EN

24

D3

Tidak ada

14

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

44

RA

49

SMA

Tidak ada

13

Belum

5

23

2 tahun

Spiral 6 tahun

Normal

45

NT

22

D3

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

46

RO

31

D3

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

FAM

47

C

31

PT

Tidak ada

11

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Kista simpel

48

M

40

SMA

Tidak ada

14

Belum

4

18

2 tahun

Pil > 5 tahun

Normal

49

M

36

SMA

Tidak ada

15

Belum

1

21

1,5 tahun

Tidak

Normal

50

Y

35

S2

Tidak ada

14

Belum

1

30

2 tahun

Tidak

Normal

51

N

26

SMA

Tidak ada

12

Belum

1

22

1 tahun

Implant 3 tahun

Normal

52

M

33

PT

Tidak ada

14

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Kista simpel


51

Tabel Data Penelitian Kelompok Derajat Histopatologis Rendah Pendidikan

Riwayat ca lain dalam keluarga

Menarche (Tahun)

Menopause (Tahun)

Paritas

20

SMA

Tidak ada

12

Belum

Belum

Usia hamil pertama (Tahun) Belum

48

SMA

Tidak ada

13

Belum

3

22

R

23

S1

Tidak ada

16

Belum

Belum

Belum

4

F

29

SMP

Tidak ada

11

Belum

5

5

R

31

SMP

Tidak ada

13

Belum

6

I

24

SMP

Tidak ada

10

7

L

20

SMP

Tidak ada

8

OL

32

SMA

9

IK

36

10

RS

11

Nama

Usia (Tahun)

1

M

2

SS

3

No

Laktasi

Riwayat hormon

Hasil USG

Belum

Tidak

Normal

2 tahun

Suntik 16 tahun

Normal

Belum

Tidak

Normal

17

3 tahun

Suntik 2,5 tahun

Normal

3

19

3 tahun

Pil 2 tahun

Normal

Belum

1

17

Belum

Suntik 6 bulan

Normal

12

Belum

1

18

1,5 tahun

Tidak

Normal

Tidak ada

12

Belum

3

23

2 tahun

Suntik 3 tahun

SMA

Tidak ada

13

Belum

2

21

2 tahun

Suntik 4 tahun

27

SMA

Tidak ada

13

Belum

1

22

2 tahun

Tidak

Normal Hiperplasia glandular Normal

RST

73

PT

Tidak ada

13

48

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

12

RT

62

PT

Tidak ada

13

50

1

32

2 tahun

Tidak

Normal

13

SA

35

SMA

Tidak ada

13

Belum

1

22

1,5 tahun

Pil 1,5 tahun

Normal

14

RK

30

SMA

Tidak ada

13

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

15

IDA

26

PT

Tidak ada

15

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

16

Y

30

PT

Tidak ada

13

Belum

1

21

2 tahun

Tidak

Normal

17

L

44

PT

Tidak ada

14

Belum

3

25

2 tahun

Pil 9 tahun

Normal

18

IW

44

SMA

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

19

FG

40

SMA

Tidak ada

13

Belum

2

25

2 tahun

Tidak

Normal


52

20

M

36

PT

Tidak ada

12

Belum

1

34

11 bulan

Tidak

Normal

21

E

26

PT

Tidak ada

14

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

22

R

28

PT

Tidak ada

12

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal

23

P

35

PT

Tidak ada

13

Belum

2

26

1 tahun

Tidak

FAM

24

I

43

SMA

Tidak ada

12

Belum

3

26

2 tahun

Tidak

FCD

25

B

25

PT

Tidak ada

13

Belum

Belum

Belum

Belum

Tidak

Normal


TESIS TRIFONIA PINGKAN SIREGAR UNIVERSITAS INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI JAKARTA APRIL 2014

Recommend Documents