BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANDROLOGI INDONESIA (P2KB PERSANDI)
PERSANDI
PENGURUS PUSAT PERSANDI DAN KOLEGIUM ANDROLOGI INDONESIA JAKARTA, MARET 2008
1
DAFTAR ISI Halaman : 1. Daftar isi ........................................................................................
i
2. Buku log P2KB PERSANDI ...........................................................
1
I. Identitas Anggota .
1
II. Pengisian Buku Log A. Kegiatan Pembelajaran
2
B. Kegiatan Profesional
4
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
5
D. Kegiatan Pengabdian Profesi
7
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah
9
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu
10
III. Rangkuman P2KB
12
IV. Lampiran Dokumen Bukti
12
3. Tata Cara Pengisian Buku Log P2KB PERSANDI ......................... 13 4. Borang penilaian diri P2KB PERSANDI ......................................... 17 I. Identitas Anggota
17
II. Lingkup Penilaian Diri A. Kegiatan Pembelajaran
17
B. Kegiatan Profesional
19
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
19
D. Kegiatan Pengabdian Profesi
20
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah
21
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu
22
III. Catatan / Teguran Komisi Etik
23
IV. Kondisi Kesehatan
23
5. Rekapitulasi Nilai SKP dan Hasil Penilaian Tim P2KB .................. 24 6. Hasil Verifikasi Dokumen Yang Meragukan ................................. 25 7. Tata cara Pengisian Borang Pengisian Borang Penilaian Diri P2KB PERSANDI ......................................................................... 26 8. Hasil Evaluasi Borang Penilaian Diri Komisi P2KB PERSANDI ..... 27
2
BUKU LOG P2KB PERSANDI Periode kegiatan .........................…………. s/d ……….............……………....
I. Identitas anggota :
Foto 2x3
Nama lengkap
: …………………………………………………..
Nomor anggota IDI
: …………………………………………………..
Nomor anggota PERSANDI
: …………………………………………………..
Alamat surat
: ………………………………………………….. …………………………………………………..
No. Telp./Fax/HP
: …………………………………………………..
Email
: …………………………………………………..
Tahun sertifikasi terakhir
: …………………………………………………..
II. Pengisian buku log : Pengisian buku log dilakukan sendiri oleh setiap anggota PERSANDI sesuai dengan petunjuk penialian pada buku Pedoman Program Pengembangan Keprofesian BerkelanjutaN (P2KB) PERSANDI. Alat bukti yang diperlukan untuk mendukung pengisian buku log ini disertakan pada halaman yang disediakan.
3
A. Kegiatan pembelajaran A.1. Pendidikan lanjutan non-degree No
Non degree
Tempat
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. Total SKP
A.2. Pendidikan lanjutan degree No
Degree
Tempat
1. Total SKP
A.3. Pelatihan/penataran/lokakarya/workshop No
Nama kegiatan
Tempat
1. 2. 3. 4. 5. 6. Total SKP
A.4 Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4.a. KONAS PERSANDI No
KONAS PERSANDI
Tempat
1. 2. Total SKP
4
A.4.b. PIT PERSANDI No
PIT PERSANDI
Tempat
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Tempat Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. Total SKP
A.4.c. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah No
Nama kegiatan
Tempat
1. 2. 3. 4. 5. dst Total SKP
A.4.d. Kongres regional / internasional No
Kongres regional/internasional
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
A.4.e. Siang klinik/malam klinik No
Nama kegiatan
Tempat
Tgl/bln/th
1. 2. 3. 4. 5. Dst Total SKP
5
A.4.f. Journal club No
Judul journal
Tempat
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Dst
Total SKP
A.4.g. Mandiri No
Topik
Nama situs web/journal
Nilai SKP
Jumlah pasien
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Dst Total SKP
B. Kegiatan profesional B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana No
Bulan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total pasien setahun
6
B.2. Intervensi diagnostik No
Bulan
Nama kegiatan
Jumlah kegiatan
Nilai SKP
Nama kegiatan
Jumlah kegiatan
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total kegiatan
B.3. Intervensi terapeutik No
Bulan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
C. Kegiatan pengabdian masyarakat C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan No
Judul kegiatan
Tgl/bln/th
Tempat/ Sasaran
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
7
C.2. Penyuluhan langsung No
Judul kegiatan
Tgl/bln/th Tempat/ Sasaran
Penyelenggara
Nilai SKP
Penyelenggara/ Media cetak
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
C.3. Wawancara/penyuluhan (media elektronik dan cetak) No
Judul kegiatan/topik
Tgl/bln/th Tempat/ Sasaran
1. 2. 3. 4. 5.
Total SKP
C.4. Kerja social / Tim bencana No
Judul kegiatan
Tgl/bln/th
Tempat/ Sasaran
1. 2. 3. 4. 5.
Total SKP
8
D. Kegiatan pengabdian profesi D.1. Kepengurusan PP PERSANDI / KOLEGIUM ANDROLOGI No
Nama organisasi
Jabatan
Periode
Nilai SKP
Periode
Nilai SKP
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total nilai
D.2. Kepengurusan PC PERSANDI / kelompok studi No
Nama organisasi
Jabatan
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.3. Panitia kegiatan ilmiah No
Nama kegiatan
Jabatan
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.4. Juri kegiatan ilmiah No
Nama kegiatan
Jabatan
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
9
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain No
Nama Organisasi
Jabatan
Periode
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain No
Nama Organisasi
Jabatan
Periode
Nilai SKP
Periode
Nilai SKP
Periode
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI No
Nama Organisasi
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain No
Nama Organisasi
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
10
E. Kegiatan publikasi ilmiah E.1. Majalah No
Judul makalah
Nama majalah
Status majalah
Volume, tahun, halaman
No. ISBN
Tahun, halaman
Penulis I/II, dst
Nilai SKP
Penulis
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
E.2. Buku No
Judul buku
Nama penerbit
I/II/editor
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
E.3. Monografi/video/leaflet No
Judul
Nama penerbit
Tahun,
Penulis I/II/editor
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11
E.4. lain-lain No
Judul
Nama penerbit
I/II/editor
Nilai SKP
Nama institusi
Lama (jam)
Nilai SKP
Nama institusi
Lama (jam)
Nilai SKP
Nama institusi
Tgl/Bl/ Th
Nilai SKP
Tahun,
Penulis
1. 2. 3. 4. 5. Dst Total SKP
F. Kegiatan pengembangan ilmu
F.1. Mengajar di perguruan tinggi No
Topik bahasan
Tingkat mahasiswa
1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP F.2. Mejadi fasilitator No
Topik bahasan
Tingkat mahasiswa
1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP F.3. Penguji No
Jenis ujian (local/nasional)
Tingkat mahasiswa
1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP
12
F.4. Membuat soal ujian No
Jenis ujian
Nama institusi
Tgl/Bl/Th
Nilai SKP
Nama institusi
Waktu
Nilai SKP
Nama institusi
Waktu
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Dst
F.5. Membimbing No
Jenis bimbingan
Jumlah mahasiswa
1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP F.6. Peneliti No
Judul penelitian
Peneliti I/II/ dst
1. 2. 3. 4. 5. dst. Total SKP
13
III. Rangkuman P2KB Jenis Kegiatan
Jumlah SKP
1. Pembelajaran
2. Profesional
3. Pengabdian masyarakat
4. Pengabdian profesi
5. Publikasi ilmiah
6. Pengembangan ilmu Total SKP
IV. Lampiran Dokmuen Bukti No.
Jenis dokumen
Nomor dokumen
Jenis kegiatan
Waktu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dst.
14
TATA CARA PENGISIAN BUKU LOG P2KB PERSANDI
Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, contoh: 1 Mei 2008 s/d 30 April 2009
I. Identitas anggota: cukup jelas
II. Buku log Nilai SKP: diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan SKP P2KB PERDOSKI.
A. Kegiatan pembelajaran
A.1. Pendidikan lanjutan non-degree - Non-degree
: diisi dengan nama program
- Tempat
: Kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan
- Tgl/bln/th
: diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan
- Penyelenggara
: diisi nama institusi penyelenggara kegiatan
A.2. Pendidikan lanjutan degree - Degree
: diisi dengan gelar yang didapat
- Tempat
: kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan
- Tgl/bln/th
: diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan
- Penyelenggara
: diisi nama institusi penyelenggara kegiatan
A.3. Pelatihan/Penataran/Lokakarya/Workshop: cukup jelas
15
A.4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4.a. KONAS PERSANDI - KONAS PERSANDI: diisi KONAS yang keberapa A.4.b. PIT PERSANDI - PIT PERSANDI: diisi PIT yang ke berapa A.4.c. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah : cukup jelas A.4.d. Kongres regional / internasional: cukup jelas A.4.e. Siang klinik/mlam klinik: cukup jelas A.4.g. Mandiri: cukup jelas
B. Kegiatan profesional
B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana - Bulan: diisi nama bulan dari Januari sampai dengan Desember - Jumlah pasien: diisi dengan jumlah pasien bulan itu. - Nilai SKP: diisi nilai SKP total pasien dalam setahun.
B.2. Intervensi diagnostik - Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan, misalnya: uji khusus sperma, uji khusus imuno-andrologi , dst. - Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan. - Nilai SKP: diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun.
B.3. Intervensi terapeutik - Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan, misalnya: preparasi sperma, TRB, dsb. - Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan. - Nilai SKP: diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun.
16
C. Kegiatan pengabdian masyarakat
C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan: cukup jelas C.2. Penyuluhan langsung: cukup jelas C.3. Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak): cukup jelas C.4. Kerja sosial: cukup jelas C.5. Tim bencana: cukup jelas
D. Kegiatan pengabdian profesi
D.1. Kepengurusan PP PERSANDI/Kolegium ANDROLOGI: cukup jelas D.2. Kepengurusan KORWIL PERSANDI/Kelompok Studi: cukup jelas D.3. Panitia kegiatan ilmiah: cukup jelas D.4. Juri kegiatan ilmiah: cukup jelas D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI: cukup jelas D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas
E. Kegiatan publikasi ilmiah
E.1. Majalah -Nama majalah: diisi nama majalah yang memuat makalah -Status majalah: Akreditasi A/B/C atau belum terakreditasi -Penulis I/II dst/editor: diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua, dst atau sebagai editor. -Volume, tahun, halaman: diisi dengan volume majalah, tahun terbit dan halaman yang memuat makalah.
17
E.2. Buku -Nama penerbit: cukup jelas -No. ISBN: cukup jelas -Tahun, hal: cukup jelas -Penulis I/II dst: diisi sebagai penulis utama (I),penulis kedua, dst. E.3. Monograf/video/leaflet: cukup jelas E.4. Dokumentasi tesis/disertasi: cukup jelas E.5. Prosiding: cukup jelas
F. Kegiatan pengembangan ilmu
F.1. Mengajar di perguruan tinggi: cukup jelas F.2. Menjadi fasilitator: cukup jelas F.3. Penguji: cukup jelas F.4. Membuat soal ujian: cukup jelas F.5. Membimbing: cukup jelas F.6. Peneliti: cukup jelas
18
BORANG PENILAIAN DIRI P2KB PERSANDI
Periode kegiatan .......................................... s/d ……….....................................
I. IDENTITAS ANGGOTA Nama lengkap
: ………………………………………………….
Nomor anggota IDI
: ………………………………………………….
Nomor anggota PERSANDI
: ………………………………………………….
Alamat surat
: …………………………………………………. ………………………………………………….
No. Telp./Fax/HP
: ………………………………………………….
Email
: ………………………………………………….
II. LINGKUP PENILAIAN DIRI
A. Kegiatan pembelajaran
Jenis kegiatan
Tahun Tanggal Tempat
Nilai SKP
Nilai koversi SKP*
1. Pendidikan lanjutan non-degree
2. Pendidikan lanjutan degree
19
3. Pelatihan/Penataran/Lokakarya/ Workshop
4. Keikutsertaan dalam pertemuan Ilmiah a. KONAS PERSANDI
b. PIT PERSANDI
c. Somposium/seminar/ pertemuan ilmiah
d. Kongres regional / internasioanl
e. Siang klinik/malam klinik
f. Journal club
g. Mandiri
Total SKP * Diisi oleh komisi P2KB
20
B. Kegiatan profesional
Jenis kegiatan
Tahun
Jumlah
Nilai SKP
Nilai koversi SKP*
1. Diagnostik dan pengobatan sederhana
2. Intervensi diagnostic
3. Intervensi terpeutik
4. Kegiatan pertemuan ilmiah
Total SKP * Diisi oleh komisi P2KB
C. Kegiatan pengabdian
Jenis kegiatan
Tahun
Jumlah
Nilai SKP
Nilai konversi SKP*
1. Paniitia dalam organisasi penyuluhan
2. Penyuluhan langsung
21
3. Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak)
4. Kerja social
5. Tim bencana
Total SKP * Diisi oleh Komisi P2KB
D. Kegiatan pengabdian profesi
Jenis kegiatan
Tahun / Periode
Nilai SKP Nilai konversi SKP*
1. Kepengurusan PP PERSANDI/ Kolegium ANDROLOGI
2. Kepengurusan KORWIL PERSANDI / Kelompok Studi
3. Panitia kegiatan ilmiah
4. Juri kegiatan KONAS/PIT/ Kongres lain
5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain
22
6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain
7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI
8. Keanggotaant dalam organisasi IDI yang lain
Total SKP *Diisi oleh Komisi P2KB
E. Kegiatan publikasi ilmiah Jenis kegiatan
Judul
Nama majalah/buku
Penulis utama
Penulis kedua dst
Nilai SKP
Nilai konversi SKP*
1. Majalah
2. Buku
3. Monograf/ Video/ Leaflet
---
4. lain-lain Total SKP *Diisi oleh Komisi P2KB
23
F. Kegiatan pengembangan ilmu
Jenis kegiatan
Tahun
Tempat
Jumlah
Nilai SKP
Nilai konversi SKP*
1. Mengajar di perguruan tinggi
2. Menjadi fasilitator
3. Penguji
4. Membuat soal ujian
5. Membimbing
6. Peneliti
Total SKP
*Diisi oleh Komisi P2KB
24
III. CATATAN / TEGURAN KOMISI ETIK Tidak ada/ada Bila ada berupa teguran : 1. Administratif 2. Profesionalisme 3. Perilaku/attitude
IV. KONDISI KESEHATAN (surat keterangan sehat terlampir) Jasmani: Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb) Rohani: Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
.....................,.................20.....
Dr.............................................
25
REKAPITULASI NILAI SKP*
Jenis kegiatan
Total nilai SKP PERSANDI
1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Jumlah SKP
* Diisi oleh Komisi P2KB
HASIL PENILAIAN TIM P2KB A. Memenuhi persyaratan B. Belum memenuhi persyaratan
Yang menilai: .................................,........................20........ Ketua Tim P2KB Wilayah......................................
Dr..................................................................
26
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN
Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atas nama: Nama lengkap
:
Nomor anggota
:
Nomor anggota PERSANDI
:
Alamat surat
:
No. Telp./HP
:
Email
:
TABEL HASIL VERIIFIKASI
No
Kegiatan
Dokumen
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
...........................,....................20......... Ketua Tim P2KB Wilayah.....................
Dr...........................................................
27
HASILl EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI KOMISI P2KB PERSANDI Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atasa nama : Nama lengkap
: ......................................................................................................
Nomor anggota
: ......................................................................................................
Maka yang bersangkutan dinyatakan :
Ο Telah memenuhi nilai SKP sehingga layak mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi
Ο Belum memenuhi nilai SKP dan dianjurkan untuk menambah SKP nay dengan mengikuti kegiatan : 1. .................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................. 4. dst.
Jakarta, ...................................................................... Ketua Komisi P2KB PERSANDI
...................................................................................
28
Tata Cara Pengisian Borang Penilaian Diri P2KB PERSANDI Borang penilaian diri ini diisi setahun sekali mulai sejak tanggal dikeluarkannya Surat Ijin Praktek (SIP) Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, misal : 1 Mei 2008 s/d 30 April 2009/ I. Identitas Anggota
: cukup jelas
II. Lingkup Penilaian Diri : Umum
:
Tahun
: diisi dengan tahun kegiatan dilaksanakan
Jumlah
: jumlah kegiatan yang dilakukan dalam tahun itu
Nilai SKP
: diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan lampiran 3 Buku Petunjuk Teknis Pelaksana an P2KB PERSANDI
Nilai Konversi SKP : diisi oleh Komisi P2KB PERSANDI. A. Kegiatan Pembelajaran : cukup jelas B. Kegiatan Profesional
: cukup jelas
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat : cukup jelas D. Kegiatan Pengabdian Profesi : Misalnya: Sekretaris PP PERSANDI, periode 2006 - 2009 E. Kegiatan Publikasi Ilmiah : cukup jelas F. Kegiatan Pengembangan Ilmu III. Catatan / Teguran Komisi Etik
: cukup jelas
IV. Kondisi Kesehatan
: cukup jelas
29
