BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN ( P2KB ) Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia ( PERKI )
PENGURUS PUSAT PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA ( PP PERKI ) JAKARTA 2008
BUKU LOG Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PERKI Periode kegiatan : ........................s/d.......................... I. Identitas anggota
Nama Lengkap :______________________________________________ NRA IDI :______________________________________________ NRA PERKI :______________________________________________ :______________________________________________ Alamat surat ______________________________________________ ______________________________________________ No. Telp/Fax/ HP : Telp __________________/Fax____________________ HP ___________________________________________ Email : ______________________________________________ Tahun sertifikasi terakhir :_______________________________________________ II. Pengisian Buku Log Pengisian Buku Log dilakukan sendiri oleh anggota sesuai dengan petunjuk penilaian pada buku Pedoman Program Pengembangan Keprofesionalan Berkelanjutan ( P2KB ) PERKI. Alat bukti yang diperlukan disertakan pada tempat yang disediakan.
1
A. Kegiatan Pembelajaran A.1. Pendidikan lanjutan non-degree No 1. 2.
Non Degree
Tempat
Tgl/Bln/Th
Penyelenggara
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
Total SKP A.2. Pendidikan Lanjutan Degree No 1. 2.
Degree
Tempat
Tgl/Bln/Th
Total SKP A.3. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama kegiatan
Tempat
Tgl/Bln/Th
Total SKP A.4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4.a. KONAS PERKI No 1. 2.
KONAS PERKI
Tempat
Tgl/Bln/Th
Total SKP A.4. b. PIT PERKI No PIT PERKI
Tempat
Tgl/BlnThn
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. Total SKP
2
A.4.c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah No
Nama Kegiatan
Tempat
Tgl/BlnThn
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/BlnThn
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/BlnThn
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP A.4.d. Kongres regional / internasional No
Kongres regional / internasional
Tempat
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP A.4.e. Siang Klinik / malam klinik No
Nama Kegiatan
Tempat
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
3
A.4.f. Journal Club No
Nama Kegiatan
Tempat
Tgl/BlnThn
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18 19. 20. 21 22 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.
4
46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Total SKP A.4.g. Mandiri No
Topik
Nama situs web/ journal
Nilai SKP
Jumlah pasien
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP A. Kegiatan Profesional B.1.Diagnostik dan pengobatan sederhana No Bulan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total pasien setahun
5
B.2. Intervensi Diagnostik No Bulan
Nama Kegiatan
Jumlah pasien
Nilai SKP
Jumlah pasien
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total Kegiatan B.3. Intervensi Terapeutik No
Bulan
Nama Kegiatan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total Kegiatan C.Kegiatan Pengabdian Masyarakat C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan No
Judul kegiatan
Tgl / Bln / Thn
Tempat / Sasaran
1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP
6
C.2. Penyuluhan Langsung No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn
Tempat / Sasaran
Penyelenggara
Nilai SKP
Penyelenggara / media cetak
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP C.3. Wawancara / penyuluhan ( media elektronik dan cetak ) No
Judul kegiatan / Topik
Tgl / Bln / Thn
Tempat / Sasaran
1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP C.4. Kerja Sosial No
Judul kegiatan
Tgl / Bln / Thn
Tempat / Sasaran
1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP C.5. Tim Bencana No Judul kegiatan
Tgl / Bln / Thn
Tempat / Sasaran
1. 2. 3. 4. 5.. Total SKP
7
D. Kegiatan Pengabdian Profesi D.1. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah No Nama Organisasi Jabatan Periode
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total nilai D.2. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA / yayasan / kelompok studi No Nama Organisasi Jabatan
Periode
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.3. Panitia Kegiatan Ilmiah No Nama Kegiatan
Jabatan
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
Tgl/bln/th
Penyelenggara
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.4. Juri kegiatan ilmiah No Nama Kegiatan
Jabatan
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
8
D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Jabatan
Periode
Nilai SKP
Periode
Nilai SKP
Periode
Nilai SKP
Periode
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.6. Kepengurusan cabang dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Jabatan 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.7. Kenggotaan dalam organisasi PERKI No Nama Organisasi 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
9
10
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah E. 1. Majalah No Judul Makalah
Nama Majalah
Status Majalah
Volume Tahun Halaman
Penulis I / II, dst
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP E.2. Buku No
Judul Buku
Nama Penerbit
No. ISBN
Tahun, halaman
Penulis I / II, dst, editor
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP
No
E.3. Monografi / video / leaflet Judul Makalah
Nama Majalah
Penulis I / II, dst
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
10
E.4. Dokumentasi tesis / disertasi No
Judul tesis / disertasi
Institusi
Penulis / pembimbing
Tahun
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP E. 5. Prosiding No
Judul makalah
Nama Kegiatan
Nama Penyelenggara
Penulis I / II, dst / editor
Tahun
Nilai SKP
Lama (jam)
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP F. Kegiatan pengembangan ilmu F.1. Mengajar di perguruan tinggi No
Topik bahasan
Tingkat Mahasiswa
Nama institusi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total SKP
11
F.2. Menjadi fasilitator No Topik bahasan
Tingkat Mahasiswa
Nama institusi
Lama (jam)
Nilai SKP
Nama Institusi
Tahun
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total SKP F.3. Penguji No
Jenis Ujian
Lokal/ nasional
Tingkat mahasiswa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Total SKP
12
F.4. Membuat Soal Ujian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Jenis Ujian
Nama Institusi
Tgl / bln / thn
Nilai SKP
Total SKP F.5. Membimbing No
Jenis Bimbingan
Nama Institusi
Jumlah Mahasiswa
Waktu
Nilai SKP
Waktu
Peneliti I/III, dst
Nilai SKP
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Total SKP F.6. Peneliti No
Jenis Ujian
Nama Institusi
1. 2. 3. 4. 5. Total SKP
13
III. Rangkuman P2KB Jenis Kegiatan
Jumlah SKP
1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi Ilmiah 6. Pengembangan Ilmu Total SKP
14
IV. LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15 16. 17. 18. 19. 20 21. 22. 23. 24. 25 26. 27. 28. 29 30 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.
Jenis Dokumen
Nomoe Dokumen
Jenis Kegiatan
Waktu
Total SKP (* bila diperlukan, lembar ini dapat difotokopi)
15
16
TATA CARA PENGISIAN BUKU LOG BUKU LOG P2KB PERKI Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, contoh : Mei 2007 s/d April 2008. I. Identitas anggota : cukup jelas II.Buku Log Nilai SKP : diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan SKP P2KB PERKI. A. Kegiatan Pembelajaran A.1. Pendidikan lanjutan non-degree − Non-degree : diisi dengan nama program − Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan − Tgl/bln/thn : diisi tgl mulai dan tgl selesai kegiatan − Penyelenggara : diisi nama institusi / organisasi penyelenggara kegiatan A. 2. Pendidikan Lanjutan degree - Degree : diisi dengan gelar yang di dapat - Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan - Tgl / bln / th : diisi tanggal mulai dan tanggal selesai kegiatan - Penyelenggara: diisi nama institusi / organisasi penyelenggara kegiatan A. 3. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop : cukup jelas A. 4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4.a. KO PERKI - KO PERKI : diisi KO PERKI yang ke berapa A.4.b. PIT PERKI - PIT PERKI : diisi PIT yang ke berapa A.4.c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah : cukup jelas A.4.d. Kongres regional / internasional : cukup jelas A.4.e. Siang klinik / malam klinik : cukup jelas A.4.f. Journal Club : cukup jelas A.4.g. Mandiri : cukup jelas B. Kegiatan Profesional B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana - Bulan :diisi nama bulan dari Januari sampai dengan Desember - Jumlah pasien : diisi dengan jumlah pasien bulan itu - Nilai SKP : diisi nilai SKP total pasien dalam setahun
16
B.2. Intervensi Diagnostik - Nama kegiatan : diisi nama kegiatan yang dilakukan misalnya : electrokauter, laser, peeling kimiawi dsb - Jumlah kegiatan : diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan - Nilai SKP : diisi nilai SKP total kegiatan dalam setahun C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan : cukup jelas C.2. Penyuluhan langsung : cukup jelas C.3. Wawancara / penyuluh ( media elektronik dan cetak ) : cukup jelas C.4. Kerja sosial : cukup jelas C.5. Tim bencana : cukup jelas D.Kegiatan pengabdian profesi D.1. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium IKKK : cukup jelas D.2. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA / Yayasan / Kelompok Studi : cukup jelas D.3. Panitia kegiatan ilmiah : cukup jelas D.4. Juri kegiatan ilmiah : cukup jelas D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERKI : cukup jelas D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas E. Kegiatan Publikasi Ilmiah E. 1. Majalah - Nama majalah : diisi dengan nama majalah yang memuat makalah - Status majalah : akreditasi A / B / C atau belum terakreditasi - Penulis I /II dst / editor : diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua. Dst atau sebagai editor - Volume, tahun, halaman : diisi dengan volume majalah, tahun terbit dan halaman yang memuat makalah E. 2. Buku - Nama penerbit : cukup jelas - No. ISBN : cukup jelas - Tahun, hal : cukup jelas - Penulis I / II dst : diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua dst. E. 3. Monografi / video / leaflet : cukup jelas E. 4. Dokumentasi tesis / disertasi : cukup jelas E. 5. Prosiding : cukup jelas
17
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu F.1. Mengajar di perguruan tinggi : cukup jelas F.2. Menjadi fasilitator : cukup jelas F.3. Penguji : cukup jelas F.4. Membuat soal ujian : cukup jelas F.5. Membimbing : cukup jelas F.6. Peneliti : cukup jelas
18
BORANG PENILAIAN DIRI P2KB PERKI Periode Kegiatan :………………….s/d……………….. I.
IDENTITAS ANGGOTA Nama lengkap Nomor anggota IDI Nomor anggota PERKI Alamat surat No. telp / Fax / HP Email
II.
LINGKUP PENILAIAN DIRI
: : : : : :
A. Kegiatan Pembelajaran Jenis Kegiatan
Tahun
Tanggal
Tempat
Nilai SKP
Nilai Konversi SKP *
1. Pendidikan lanjutan non-degree
2. Pendidikan lanjutan degree
3. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop
4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah a. KOPERKI b. PIT PERKI c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah d. Kongres regional / internasional e. Siang Klinik / malam klinik
19
f. Journal Club
g. Mandiri
Total SKP *Diisi oleh Komisi P2KB
B. Kegiatan profesional Jenis Kegiatan
Tahun
Tanggal
Tempat
Nilai SKP
Nilai Konversi SKP *
1. Diagnostik dan pengobatan sederhana
2. Intervensi diagnostik
3. Intervensi terapeutik
4. Kegiatan pertemuan ilmiah
Total SKP •
Diisi oleh Komisi P2KB
20
C.Kegiatan pengabdian masyarakat Jenis Kegiatan
Tahun
Tanggal
Nilai Tempat SKP
Nilai Konversi SKP*
1. Panitia dalam organisasi penyuluhan
2. Penyuluhan Langsung
3. Wawancara / penyuluh ( media elektronik dan cetak )
4. Kerja sosial
5. Tim bencana
Total SKP *Diisi oleh Komisi P2KB
D. Kegiatan pengabdian profesi Jenis Kegiatan
Tahun
Tanggal
Tempat
Nilai SKP
Nilai Konversi SKP *
1. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium IKK
2. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA/ Yayasan / Kelompok Studi
3. Panitia Kegiatan Ilmiah
4. Juri kegiatan KOPERKI / PIT /
21
Kongres lain 5. Kepengurusan pusat dlm organisasi IDI yang lain 6. Kepengurusan cabang dalam organisasi IDI yang lain 7. Keanggotaan dalam organisasi PERKI 8. Keanggotaan dlm organisasi IDI yang lain Total SKP *diisi oleh Komisi P2KB
E. Kegiatan publikasi ilmiah Jenis Kegiatan
Judul
Nama majalah / buku
Penulis utama
Penulis Kedua dst
Nilai SKP
Nilai Konversi SKP *
1. Majalah
2. Buku
3. Monograf / video / leaflet
4. Dokumentasi tesis / disertasi
5. Prosiding Total SKP * diisi oleh komisi P2KB
22
F. Kegiatan Pengembangan Ilmu
Jenis Kegiatan
Tahun
Tempat
Jumlah
Nilai SKP
Nilai Konversi SKP *
1. Mengajar di perguruan tinggi
2. Menjadi fasilitator
3. Penguji
4. Membuat soal ujian
5. Membimbing 6. Peneliti Total SKP * disi oleh komisi P2KB REKAPITULASI NILAI SKP* Jenis kegiatan 1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Jumlah SKP * disi oleh komisi P2KB III.
Total nilai SKP PERKI
CATATAN / TEGURAN KOMISI ETIK Tidak ada / ada Bila ada berupa teguran : 1. Administratif 2. Profesionalisme 3. Perilaku / attitude
23
IV.
KONDISI KESEHATAN ( surat keterangan sehat terlampir ) Jasmani : Baik / kurang baik / tidak layak ( untuk menjalankan praktik profesi, operasi dsb ) Rohani : Baik / kurang baik / tidak layak ( untuk menjalankan praktik profesi, operasi dsb )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan. .........................., ............................20 Dr...........................................................
HASIL PENILAIAN TIM P2KB A. Memenuhi syarat B. Belum memenuhi syarat Yang menilai : ............................,..........................................20 Dr........................................................................ ( Tim P2KB Wilayah.............................................)
24
HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI KOMISI P2KB Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB , atas nama : Nama lengkap : Nomor anggota : Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai SKP sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh Sertifikat kompetensi Belum memenuhi nilai SKP dan dianjurkan untuk menambah SKP-nya dengan mengikuti kegiatan di bawah ini : 1. ____________________________________________ 2. ____________________________________________ 3. ____________________________________________
Jakarta, Ketua Komisi P2KB,
....................................
25
TATA CARA PENGISIAN BORANG PENILAIAN DIRI Borang penilaian diri diisi setahun sekali mulai sejak tanggal keluarnya surat izin praktek (SIP). Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan SKP, contoh : Mei 2007 s/d April 2008. I. Identitas anggota : cukup jelas II. Lingkup penilaian diri : Umum Tahun : diisi dengan tahun kegiatan dilaksanakan Jumlah : jumlah kegiatan yang dilakukan dalam tahun itu. Nilai SKP : diisi dengan jumlah nilai SKP yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan SKP P2KB PERKI. Nilai Konversi SKP : diisi oleh komisi P2KB PERKI A. Kegiatan Pembelajaran Jenis kegiatan : cukup jelas Tanggal : diisi dengan tanggal, bulan kegiatan dilaksanakan Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan B. Kegiatan profesional : cukup jelas C. Kegiatan pengabdian masyarakat : cukup jelas D. Kegiatan pengabdian profesi Tahun / periode : - Untuk kepengurusan dan keanggotaan ditulis periodenya. Contoh : tahun 2005 – 2008 - Untuk kegiatan ditulis tahunnya saja. E. Kegiatan publikasi ilmiah 1.Judul : a. Majalah dan buku : ditulis judul makalah b. Monograf /video / leaflet : ditulis dengan nama Monograf /video / leaflet c. Dokumentasi tesis dan disertasi : diisi dengan nama judul tesis dan disertasi yang diletakkan di perpustakaan institusi pendidikan dan atau perpustakaan nasional d. Prosiding : diisi dengan judul prosiding 2.Nama majalah dan buku a. Majalah / buku : diisi dengan nama majalah / buku, volume, kota penerbit, nama penerbit, tahun penerbitan dan halaman b. Monograf /video / leaflet : dikosongkan c. Dokumentasi tesis dan disertasi : dikosongkan d. Prosiding dikosongkan 3.Penulis Utama : cukup jelas 4.Penulis kedua dan seterusnya a. Majalah , buku ,Monograf ,video ,leaflet : ditulis nama penulis kedua dst bila ada b. Dokumentasi tesis / disertasi : dikosongkan F. Kegiatan pengembangan ilmu : Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan
26
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN IDENTITAS ANGGOTA
Nama lengkap
:
Nomor anggota IDI
:
Nomor anggota PERKI
:
Alamat surat
:
No. Telp / Hp
:
Email
:
TABEL HASIL VERIFIKASI No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dokumen
Keterangan
....................................,.............................20.......... Ketua Tim P2KB Wilayah.......................................
27
