r
ISSN :9772338781005
b@ C13 CT4
BUIIUABSTRAII IPertemuam lilro-nfiah Thhumam
@[DV Pen ing katan Profesionalisme Dokter Menyongsong Sistem Jaminan Sosial Nasional 2014
Hotel Grand Clarion, Makassar 23 -ziAgustus 2013
URINARY TRACT INFECTION (UTI) Haereni Raryid, Melda Tessy Subdivisi Ginjal & Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran universitas Hasanuddin
PENDAHTJLUAN lnfeksi saluran kemih (ISK) adalah penyakit infeksi dimana ditemukan bakteri dalam jumlalt bermalna di dalam urin. Saluran kemih dalam keadaan normal adalah steril. Infeksi yang terjadi berasal dari baLleri patogen yang terdryal pada flora usus, menyebar melalui daeratr perirrcal, vaginal dan periuretra ke saluran kemih bagian bawah npmbentuk koloni.l Infeksi saluran kemih moupakan salah saru di antra bertagai penyakit infeksi yang di negara berkembang mauprm di negara maju. Penyakit ini menyebabkan sekitar 3.6 juta kur{ungan ke klinik tiap tshrn dsn lebih dari 100.0O0 kasus rawal inap di Amerika Serikat setiap talrunnya Angka kejadian ISK di Amerika Serikx pda bayi dan anak sekolah ywfrt l-zoh pada wanita dewasa muda yang tidak hamil l-3o/o, p&a wanita banril 4-7ya, sedangkan pada orang tua l0olo pada laki-laki dur2}o/opada waita23
sering ditemukarL baik
Infeksi saluran kemih (ISK) secara umum dapat dibedakan menjadi (l) ISK inkomplikata dimma tidak ditemukan kelainan strultur dan aratomi saluran kemih, dm (2) ISK komplikata dimana ditemukan kelainan strukur atau anstomik saluran kemilr, aau predisposisi funpional terhadap kejadian infeksi. Infeksi saluran kemih komplikata menrcrlukan evalusi sebelum dan sesudah terapi yang berbed4 denrikian pula dengan tipe dar lamanya panberian antimikroba dibandingkan ISK inkomplikata Seringkali, ISK komplikata terdiagnosis setelah pasien menuqiukkan respon pengobatan.
yan!-tid*
adekuat terhadap
I
Infeksi saluran kernih pada orang dewasa dapa dibagi menjadi 6 kelompolq yaitu : wanita muda dengan sistitis inkomplikata akut, wanita muda deagan sistitis rekurog sanita mtda dengan pielonefritis inkomplikata akut, dewasa dengan sistitis akut d€ngan keorrigaan kelainan ginjal atar prostat, ISK komplikata dan bakteriuria asimptomatik.r PATOGENESIS Patogenesis tegadinya
ISK ada beberapa cara Infeksi saluran kemih dapat tdadi
akibat penyebaran bakteri secara ascending dari flora usus yang mencemari daerah sekitar orifisium ureffa dan mengalami kolonisasi. Pada pri4 kolonisasi juga dapc berasal dari vagina aftru rektum pasangan seksual. Penyebaran juga dapat terjadi secara hemuogen dari fokus infeksi di luar saluran kemih dan glnjal, atau dengan cara perkontinuitatum dari jaringan sekitamya Di antara berbagai cara tensebut maka penyebralr ascending merupakan mekanisme yang paling sering terjadi.4
Bakten peny'ebab ISK tersering adalah batteri gram negalif yaitu golongan Enterobacteriaceae, misalnya E. coli, Klebsiell4 Enterobacter dan Proteus. Bakteri uopatogen mempunyai beberapa faktor virulensi yaitu fimbriae atau pili dan protein permukaan
,
enterotoksir! hemolisin dan aerobaktin. Fimbriae atau
pili
berperan dalam perlekatan dan kolonisasi pada epitel saluran kemih. Enterotoksin bersifat toksik terhadap sel pada biakan jaringan. Peranan hemolisin pada infeksi oleh uropatogen dapat melisiskan sel s inang, aerobaktin berperan memaskkan zat besi ke dalam set bakteri unruk perhrmbuhan
Untuk melakukan kolonisasi dan invasi ke sel inang, baheri harus mengadakan perlekatan pada permukaan mukosa sel inang. Perlekatan mikoba pada sel inang merupakan proses awal lerjadinya infeksi.i Falcor predisposisi terjadinya ISK inkomplikata pada wanita muda yang sehat dapat berupa kebiasaarl genetih arau faktor biologik, demikian pula hubungan seksual, p€nggunaan produk spermisid4 dan riwayar ISK benrlang sebelumqva- Faktor-faktor yang melindungi terhadap kejadian ISK berupa respon imu4 mempertahankan flora vagina normal yang melindungi terhadap kolonisasi uropatogerL dan pengeluaran bakteri melalui berkemrh.l Prevalensi ISK antara pria jauh lebih rendah dibandingkan wanita oleh karura jarak yang lebih besar antara sumber uropatogen pada pria (anus dan meatus uretnt), lingkungan sekitar uretra pria yang lebih kering, dan uretra pria yang lebih panjang. Faktor risiko ISK pada pria sehat dapat berupa hubungan seksual dengan pasangan wanita -vang terinfeksi, hubungar seksual lewal anus, dan tidak disunat.l Semua faltor risiko dan patogenesis awal pada ISK inkomplikara juga dapat terjadi pada pasien yang mengalami ISK komplikara. Faktor predisposisi te4adinya ISK komplikata dapar berupa
obstruki atau stasis aliran urin, alau masulmya Ltman uropatogen ke salwan
kemih akibat menurunnya mekanisme pertahanan tubuh pejamu
5
ETIOLOGI Infeksi saluran kemih sebagian besar disebabkan oleh E. coli (70-9syo), kemudian diikutr oleh organisme lain seperti Klebsiella atau enterobacter 10-10%, Proteus morganella atau providencia 5-10%, Pseudomonas aeruginosa 2-10%, Staphylococcus epidermidis 2I07o, Enterococcus 2-l\o/o, Candida albicans l-2%, Staphl'lococcus aurerB l-2%. Blla ditemukan Staphylococcus dalam unn harus dicurigai adanya penyebaran infeksi hematogen ke ginjal. Demikian pula Pseudomonas aeruginos4 dapar menginfeksi saluran kemih secara hematoger! sedangkan 257o pasien demam tifoid dapat diisolasi Salmonella pada urinnya Saat ini semakin banyak ditemukan ISK yang disebabkan jamur, khususnya Candida sp, terutama pada pasien dengan kateter, pasien dengan diabetes melitus, atau yang mendapat pengobaran antibiotik speltrum lux. Semuajamur sistemik dapat menyebar ke saluran kemih secara hematogen.6
2
SISTITIS INKOMPLIKATA AKUT PAI)A WA]\ITA MUDA Tanda dan gejala Gejara ISK bawah atau sistitis inkomplikata bermanifestasi sebagai trias yang khas, yaitu disuri4 fre.uensi berkemih dargan jumtah yang sedikrt dan urin keru\ dan urgensi. Ifudang-kadang pasien mengetuh urin berdararl i"-L.u pada akhir berkemi[ dan nyeri suprapubik atau pervik. Biasanya tidak ada demam. pemeriksaan fisis ridak terlaru khas, namun dicurigai inflamasi pelvik bira terdapat gejara uretntis aau vaginrtrs sep€ni iri;r v€ma atau pengeluaran duh.n
Pemeriksaan labonNtorium
B'a
secara anamnesis ada kecurigaan ISI! maka perru segera dirakukan pemeriksaan Iaboratonum urin Baku emas pengamb'an sampel urin adal-ah asphaqi--srlF*'f{$ib narnrrn, tehnik ini tidak nibnyenangkan bagi pasien, sehingga tehnik yang ,".lrg Oiiutrt_ yri" dengan pengambilan urin porsi tengah. 16
Bila pada tes dipstick ditemukan adanya nitrir maka dicurigai adaya bakeri yang menghasilkan nitrate reductase sepeni E. coli dan Proleus. Tes ini memiliki sensitivitas 75% dan spesifisitas B2o/o terbd,ap adanya infeksi.pemeriksaan mikroskopik urin yang menunjukkan piuria (sedimen lekosit >S/LPB) memitiki sensrtrvrtas 95yo d,an spesifisitas 7l7a Adanva bakteri yang tampak pada mikroskop memiliki spesifisitastebih tinggi yaitu s595%. Pemeriksaan kultur urin yang menunjukkan 100.000 bakten atau corony-forming units ' (cfu/ml) memiliki spesifisitas yang tinggi namun sensitivitas hanva 50%. 5.6 Terapi Pengobaan ISK harus mempertimbangkan beberapa hal, yaitu : pora reistensi kuman lokal, populasi pasieq farmakokinetik obat, lamanya terapi, efet samping obat, dan harga
obat.6
obar pilihan perrama yaitu trimedroprim-sulfamethoxazore (TMp/SMX) selama 3 hari bila tidak ada alergi terhadap sulfa dan jika pola resisterxi batteria lokat E.coli tidak lebih besar dari 2oyo. obat^rteoo,rif pada pasien yang intoleran atau berisiko resisten terhadap TMP/SMX, riwayat ISK datam 6 bulan terakhir, pasien usia tu4 dan ISK berulang. yaitu fluoroquinolone seperti revofloxacin, ciprofloxacin, atau gatifloxacin serama 3 hari. rerapi alternatif lainnya yaitu antibiotik B-ractam selama 7 han, nusalnya amoxic lin_clawlanal atau nitroftrantoiq dan cephalosporin oral. Infeksi oleh s. saprophJticus harus diterapi dangan antibiotik selama 7 hari.6'7 Sistitis biasanya berespon dengan cepat terhadap terapi antibiotik. Bila lerapi selama 3 ,han tidak berhasil (disebabkan karena penistensi arau reraps dalam 4 minggu setelah terapry,
kultur urin and pemeriksaan pencioaan harus dilakukan untuk menyingkirkan infeksi komplikata Pada keadaan tersebut maka dianjurkan pemberian antibiotik selama 14 hari.6,
Sekitar 20-30% wanita dmgan sistitis inkomplikala alut akan mengalami episode rekurerl dapat berupa relaps atau reinfeksi. Faktor risiko untuk rekurersi yaitu ftekuensi berhubungan seksual, penggunaan spermisid, pasangan seksual yang barq riwayat ISK pertama kali saat usia <15 tahun, dan riwayat ISK saal kehamilan. Profilaksis kontinlu dapat diberikan pada wanita dengan infeksi rekuren yang sering, misalnya minimal dua infeksi simptomatik ddam \4aktu 6 bulan atau tiga atau lebih infeksi dalam 1 tahun. Untuk profilaksis kontinyu dapal diberikan TMP/SI\D( (80/400 mg) setiap hari atau 3 kdi seminggu, TMP s4ja (100 mg), alau nitrofirantoin (50 mg). Profilaksis kontinlu biasanya diberikan selama 6 bulan sampai 1 tahun. Regimat tersebut juga dapat diberikan setelah berhubungan seksualpada wanita dengan gejala ISK setelah berhubungan seksual.'
PIELONEFRITIS AKUT Pielonefritis merupakan infeksi yang melibatkan traktus urinarius bagian khususnya ginjal dan pelvis renalis.'
atas,
Tanda dan gejala
Pielonefritis inkomplikata al:ut biasanya bermanifestasi sebagai demam (>38oC d€ngan atau tanpa menggigil) dan nyeri pinggang. Gejala lain yang mungkin timbul yattu gejala-gejala sistitis dan mual muntah. Pada pasien usia lanjut, gejala ISK atas biasanya tidak khas dan dapat bermanifestasi seperti nyeri perut dan perubahan statrs mental. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan demam dan takikardia- Dapar ditemukan nyeri palpasi pada sudut costovertebral. Gejala-gejala sepsis seperti hipotersi, dapar terjadi pada kondisi yang berat.s
Pemeriksaan laboratorium
Hasil laboratorium dapat murunjukkan lekositosis dangan pergeseran ke kiri, atau lekopania. Kultur urin sebelum rcrapi dan tes kepekaan antibiotik harus dilakukan secara rutrn. Kultur darah perifer bisa positif dan diindikasikan pada pasien dengan pielonefritis sedang sampai berat dan pada semua pasien rawat inap.'
Terapi Pasien wanita yang sehat dan ridak hamil dapat diberikan pengobatan rawat jalan bila tidak menunjukkan gejala-gejala toksik sistemik dan dapat minum obat. Pada pasien tersebut
diberikan fluoroquinolone selama 14 hari. Pada waruta dogan gejala yang ringan dapal diterapi selama 7 hari. Pasien yang tidak dapat mempertahankan status hidrasi yang baik dan tidak dapat minum obat, trngkat keparuhan rendah, memiliki masalah sosial, atau mengalami infeksi yang berat atau tanda-tanda toksik sistemilq harus dirawat inap dan diberikan antibiotik paranteral seperti fluoroquinolone atau cephalosporin speltrum luas dengan atau ranpa aminoglikosid4 ertapener& atau piperacillin-tazobactam. Bila dicurigai infeksi oleh P. Aeruginos4 maka diberi antibiorik antipseudomonal seperti ceftazidime, cefepime, imipenem-cilastin, alau meropexrem dengan atau tanpa aminoglikosida Anfibiotik _tersebut diberi selama 14 hari. Bila sudah ada perbaikan klinis dapa diganti dengan obat oral." 4
ISK PADA PRIA Dahulu, ISK pada pria selalu dianggap komplikata Penelitian terakhir menunjukkan bahwa pria dengan gejala-gejala ISK tanpa kelainan struktur atau anatomi traktus urinarius dapat diklasifikasikan sebagai inkomplikara dan dapat diberikan antibiotik dengan jangka waktu lebih pendek. Sebagai terapi dapat diberikan TMP/SMX atau fluoroquinolone selama 7 hari. Kultur win sebelum terapi harus diperiks4 dm gejala/tanda prostatitis harus
disingkirkan
6'7
Daftar Pustaka
l. 2. 3.
National Kidney and Urologic Diseases Inforrnation Clearinghouse. U.S. Department of Health and Human Services Natioral Institutes of Health. Urimy Tract Infections in Adr:lts. NIH hrblication No. 121097 November 201 l.Available at www.urologic.niddk.nih gov. Sctrappert SM, RechtsteinerEA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2006. National health statistics reports; no 8. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008. Griebling TL. Urinary tract infection in women. In: Litwin MS, Saigal CS, eds. Urologic Diseases in Amerfca. Dqartmeni of Health and Human Services, Public Health Service, Natisral krstitutes of Health NIH National Institute of }iabetes and Digestive and Kidney Dseases. Washington, D.C.: GPO; 2OO7' publication 07 -5
51 2'.587
41
9.
bacteriuria 4. eLty.ll E, Mossey J, Berlin JA, Boscia J, Levison M, Pitsakis P, Kaye D. Does asymptomatic women'l Ann Int
5. 6.
7
.
predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory Med 1994:827'33. in Adults: 2009 Diagnosis, hevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract InJ-ection Clin l4fact of society Disopsss American' the Infe+tious from Gui4elines ilactice clinic4l IntJnational Dis 2010; 50:625463 Practice Guidelines for Gupta K. Hooton TlvI, Naber KG, wullt B' Colgan R' et al' lntanationaf Clinical A 2010 U$ate.by the and Cystitii lnWorqen: Belonpphritis Th; Trear{nenr of Acute Uncomplicated and Infpctious Society for Microbrology and Ewopearr of Agrerica The Society lnfpctious Diseases Diseasee. Clirl hfect Dis. 20 1 l ;52(5): e 1 03--e 1 20 Guder Enropean Uliplysis Guidetnpt. *r. f.wi T,Floaaz,jiG, Gant V, llallendsr H. Hpfinenn W' 2000;60: l-96' Invest wG'sccrld J clin lab
5
