Botcomplicaties in de gemetastaseerde setting casuïstiek bespreking Hella Bosch, MANP Verpleegkundig specialist Máxima medisch centrum Eindhoven/Veldhoven
2 oktober 2014
Functie van het skelet
• • • • •
Ondersteuning Bescherming Beweging Productie van bloedcellen Mineralen huishouding
Er zijn twee belangrijke celtypes in het bot Osteoclasten: zorgen voor de botresorptie (afbraak)
Osteoblasten: zorgen voor de botvorming (opbouw)
Gezond botmetabolisme
Bewerkt naar Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.
Botverlies door verschillende oorzaken Postmenopauzale Osteoporose
Botverlies bij gemetastaseerde solide tumoren
Hormoon geïnduceerd botverlies
Patiënten met kanker in een gevorderd stadium ontwikkelen frequent botmetastasen Incidentie van bot metastasen (%)
90 80 70 60
60
50 40 30 20 10 0 Borstkanker
Prostaatkanker
Rubens RD, Coleman RE. Bone metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, Niederhuber JE, eds. Clinical oncology. New York: Churchill Livingstone, 1995:643–65.
Nierkanker
Longkanker
Schildklierkanker
mediaan range; gerapporteerde incidentie kan afwijken van klinische ervaring
Ontstaan van botmetastasen
De ‘vicieuze cirkel’ van botdestructie Osteoblasten zorgen voor een verhoogde expressie van RANK Ligand
RANK Ligand
Overexpressie van RANK Ligand leidt tot overmatige botresorptie door een verhoogde vorming, activiteit en overleving van osteoclasten
Osteoblasten
Osteoclast
Tumorcellen produceren factoren die osteoblasten stimuleren tot het uitscheiden van RANK Ligand
Tumor
Bewerkt naar Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64.
Door de botresorptie komen groeifactoren in de botmatrix vrij die de tumoractiviteit kunnen stimuleren waarmee de vicieuze cirkel gesloten wordt
Klinische symptomen bij patient met botmetastasen • Ernstige botpijn: – Vaak 1e symptoom, pijn komt en gaat, verminderd bij bewegen – Later constant en verergerd door belasten/ verminderde mobiliteit
• Ontstaan van pathologische fractuur: kan al na laag energetisch trauma – Ontstaat bij 5-10% van de patienten
• Beenmerginfiltratie: pancytopenie – Bloedingen, vermoeidheid, infectierisico
• Hypercalciemie: – Misselijkheid, dorst, verwardheid, suf
• Ruggemergcompressie – pijn – uitval – dreigende dwarslaesie
Diagnostiek bij verdenking botmetastasen • • • •
X ray Skeletscan MRM Lab: HB, leuc, tromb, alk fosfatase, calcium (nierfuncties, leverfuncties)
Botmetastasen kunnen aanleiding geven tot ernstige botcomplicaties (SRE) Botcomplicaties worden sinds eind jaren ‘90 gedefinieerd als:1,2
Bestraling van het bot
Pathologische fractuur
Ruggenmergcompressie
Chirurgie van het bot
Botcomplicaties verzamelnaam voor 4 complicaties bij botmetastasen Door deze definitie kunnen studies met elkaar vergeleken worden
1. Saad F et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:879–82; 2.www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071590.pdf (Accessed 2 March 2011).
Botcomplicaties hebben een grote impact op de kwaliteit van leven Botcomplicaties Groter risico op overlijden
Ernstige fysieke en emotionele belasting
Ondraaglijke pijn
Langdurige ziekenhuisopnamen
Saad F et al. Eur Urol. 2004;46:731-740. Weinfurt KP et al. Ann Oncol. 2005;16:579-584. Weinfurt KP et al. Med Care. 2004;42:164-175. Saad F et al. Cancer. 2007;110:18601867. Schulman KL et al. Cancer. 2007;109:2334-2342. Delea TE et al. J Support Oncol. 2006;4:341-347. Delea TE et al. J Thorac Oncol. 2006;1:571-576. Saad F et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:879-882. Nørgaard M et al. J Urol. 2010;184(1):162-167. Fryzek JP et al. J Urol. 2002;168:1005-1007. Jonler M et al. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:42-8. Kurth H et al. J Clin Oncol. 2005;23(16s suppl):4747. Coleman RE et al. Oncologist. 2000;5;463-470.
Bij een steeds langere overleving hebben patiënten grotere kans op het krijgen van botcomplicaties Mediane tijd tot een eerste botcomplicatie versus mediane overleving
Borstkanker1,2
Prostaatkanker3,4
Longkanker5,6
Mediane tijd tot eerste botcomplicatie Mediane overleving bij gevorderde ziekte
Maanden
1. Lipton A, et al. Cancer 2000;88:1082 90; 2. Miller K, et al. N Engl J Med 2007;357:2666 76; 3. Saad F, et al. J Natl Cancer Inst 2002;94:1458 68; 4. Kantoff PW, et al. N Engl J Med 2010;363;411 22; 5. Rosen LS, et al. Cancer 2004;100:2613 21; 6. Sandler A, et al. N Engl J Med 2006;355:2542 50.
Risico op fractuur • 5 tot 10% van patiënten met botmetastasen krijgen dreigende of bestaande fractuur • 80% van botmetastasen in goed doorbloede gedeelte van het axiale skelet (inclusief bekken), de ribben en het proximale femur
• Lokatie distaal van knie en elleboog zeldzaam
Behandeling (dreigende) pathologische fractuur • Adequate pijstilling – WHO ladder – Combinatie NSAID met opioden
• RTX – Single dosis 8 Gy of 20 Gy in 5 dosis – Pijnstillend en verlagen van het fractuurrisico – Bij 70% van patiënten pijnstillend effect na 1-4 weken – Initiële kortdurende toename pijnklachten: • Extra pijnstilling +/- prednison
Behandeling (dreigende) pathologische fractuur • Chirurgische stabilisatie dmv osteosynthese of cementinjectie – Doel weer kunnen belasten – Minimale chirurgische toegang: fixatie van gehele bot – Duidelijk rekening houden met levensverwachting van patiënt
Behandeling onderliggende ziekte • Anti-hormonale therapie – Mammacarcinoom – Prostaatkanker
• Chemotherapie
Voorkomen of uitstel van botcomplicaties bij botmetastasen Preventieve behandeling met: Bisfosfonaten: APD, zolendroninezuur RANK Ligand remmers: Denosumab
Werkingsmechanisme Denosumab en Bisfosfonaten
Denosumab bindt aan RANK Ligand en voorkomt vorming, activatie en overleving van osteoclasten
RANK Ligand
Osteoblasten
Osteoclast
Tumor Bewerkt naar Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64. SmPC XGEVA Amgen Please see www.ema.europa.eu voor huidige versie.
Bisfosfonaten binden aan bot. Osteoclasten nemen deze op bij resorptie.
Betekenis voor de patient • http://www.botcomplicaties.nl/video.html
Voorstellen van de patiënt • 49 Jarige vrouw, gehuwd, 2 zonen van 17 en 19 jaar • Heeft eigen praktijk: spiritualiteit en energetische healings Voorgeschiedenis: • 2010: pT1N0M0 mammacarcinoom rechts. ER+/PR+/Her2-, Gr 2 Ablatio + SN. Re-excisie. Adjuvante chemotherapie 6 x FEC. Adjuvant HT: tamoxifen+ ovariectomie. • 2011: reconstructie met inwendige prothese rechts • 2012: recidief mammacarcinoom rechts. Re-excisie met verwijderen prothese. Thoraxwandbestraling. Adjuvant chemotherapie: docetaxel en cyclofosfamide. 4 kuren daarna stop ivm onacceptabele toxiciteit. Adjuvant HT: letrozole gedurende 1 jaar. Vanwege teveel bijwerkingen is zij zelf gestopt
Voorstellen van de patiënt • 2014/4: Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom met dreigende fractuur linker heup en pijn. Geen viscerale metastasen •
Botscan: metastasen in linker humeruskop, rib 3 links lateraal, rechter scapula punt, Th 12, in L3, linker femurkop,
•
MRI LWK: wervelmetastasen thoracaal op niveau Th4 en Th 12, lumbaal op L3 en vermoedelijk S2. Geen uitbreiding in spinale kanaal. Geen myelumcompressie
•
CT linker heup: osteolytische botmetastase in collum femoris met ernstige osteolytische aantasting in het intertrochantere gebied. Nog geen pathologische fractuur, doch gezien de consistentie van het bot wel duidelijke fractuurdreiging
Voorstellen van de patiënt Behandelplan: • Heupoperatie links vanwege dreigende fractuur: totale heupprothese met trochanterplaat • Palliatieve RTX vanwege pijnlijke ossale metastasen linker humerus en linker femur • Tijdens opname op palliatieve unit: – – – –
Instellen pijnmedicatie Start palliatieve hormonale therapie: faslodex i.m Start APD (bisfosfanaat), bij ontslag regelen denosumab s.c Start mobiliseren/ revalideren met fysiotherapie, is later overgeplaatst naar revalidatiecentrum
Interactief Wat is je taak als verpleegkundige voor deze patiënt op het gebied van: • pijn • confrontatie met gemetastaseerde ziekte • mobiliseren • angst • omgang met kinderen • Verminderde eetlust • vermoeidheid
aandachtspunten op verpleegafdeling – – – – – –
verpleegkundige anamnese Screeningsinstrumenten: welke? Voorlichting over ziekte Voorlichting over behandeling Psycho-sociale ondersteuning In gang zetten van de behandeling met faslodex i.m en denosumab s.c – Indiceren thuiszorg en overdracht
Screeningsinstrumenten • Lastmeter: score 8 – met name problemen op emotioneel gebied – Aangemeld voor psychosociaal MDO – Wil graag psycho-sociale begeleiding thuis
• SNAQ: score 3 – Verminderde eetlust en afgevallen – icc diëtiste
• Pijnscore (VAS): 4 – uitleg gegeven over pijnbeleid – geadviseerd iets vaker oxynorm in te nemen
Voorlichting over ziekte • Wat betekent het te leven met gemetastaseerde ziekte • Gesprek over “niet meer kunnen genezen”, palliatieve behandeling • Uitleg over botmetastasen: pijnklachten en botcomplicaties (SRE) – Eerste SRE al doorgemaakt kans op volgend SRE neemt toe
Voorlichting over behandeling • 1e lijns hormonale therapie bij gem. mammacarcinoom: gekozen voor faslodex i.m – Had eerder recidief onder tamoxifen en daarna veel bijwerkingen op een AI – Per toediening 2 spuiten i.m a 250 mg. Eerst oplaaddosis per 14 dagen en daarna maandelijks – Uitleg werking en mogelijke bijwerkingen • Start met maandelijks denosumab s.c ter preventie van botcomplicaties – Uitleg werking en mogelijke bijwerkingen – Aandacht voor gebit: • osteonecrose van de kaak (ONJ) • Hier nog geen protocol voor hoe/ wat te adviseren
– Calcium en vitamine D: toch kans op hypocalciemie
Opstarten behandeling • 1e toediening faslodex i.m poliklinisch • Daarna te regelen samen met de denosumab s.c via de MMC thuisservice • Uitleg over MMC thuisservice: – Medicatie via politheek MMC – Verpleegkundige thuisservice neemt contact op met patiënt en maakt afspraak – Dag en tijd afspraak in te zien via afsprakenoverzicht in EPD – Bij 1e bezoek uitgebreid voorlichting over medicatie: werking/ bijwerkingen en schriftelijke informatie indien niet gehad – vpk rapporteert na bezoek patiënt in EPD – Neemt bij bijzonderheden contact op met casemanager of behandelend oncoloog
Controleafspraken en labcontrole • Frequentie controle iom behandelend oncoloog en wens patiënt • Afspreken met patiënt wie pijnbeleid regelt: huisarts of oncoloog • Bij labcontrole denk ook aan meebepalen calcium
En hoe het verder ging met deze patiënt…..
