Voeding bij patiënten met gemetastaseerde ziekte
Marjolanda Kennis
Diëtist oncologie Instituut Verbeeten
Masterclass mamma- en longcarcinoom 12-5-2015
1
Indeling • Spectrum palliatieve voedingszorg • Van adequate of verrijkte voeding … naar comfort voeding … naar stoppen met voeden • (Para)medische aspecten • De patiënt achter de medische aspecten
12-5-2015
2
Zal het mij verbazen als deze patiënt over een jaar is overleden ?
Palliatieve zorg
Surprise question
12-5-2015
3
Spectrum palliatieve voedingszorg
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
12-5-2015
4
Adequate voeding Wanneer: Bij min op meer stabiele ziekte en/of ter ondersteuning ziektegerichte behandeling. Doel: • Bijdrage aan welbevinden. • Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. • Onnodige of te snelle verslechtering voorkomen. Richtlijn • 1.0-1.2 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag. • Energie: conform formule Harris&Benedict + activiteiten toeslagen. Of grove schatting dmv: 25-30kcal/kg actueel lichaamsgewicht. • Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 12-5-2015
5
Adequate voeding in de praktijk Pt 70 kg = 70-84 g Eiwit / 1750-2100 Kcal Bijvoorbeeld:
5 sneetjes brood, hartig belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1 portie warme maaltijd 2 vruchten 1 versnapering (bv snicker) 12-5-2015
6
Energie-eiwitverrijkte voeding Wanneer: Bij verhoogde behoefte en ter ondersteuning ziektegerichte behandeling. Doel: • Bijdrage aan welbevinden. • Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. • Verbeteren of handhaven voedingstoestand.
Richtlijn • 1.2-1.5 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag. (denk aan fysio) • Energie conform formule van Harris en Benedict + toeslag voor activiteit, metabole stress en/of gewichtstoename. Of grove schatting dmv: 30-40 kcal/kg actueel lichaamsgewicht. • Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 12-5-2015
7
Energie-eiwitverrijkte voeding in de praktijk Pt 70 kg = 84-105 g Eiwit / 2100 - 2800Kcal Bijvoorbeeld
6 sneetjes brood, hartig –dubbel- belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1,5 portie warme maaltijd 2 fruit 1 versnapering (bv snicker) OF de helft + 2 fl drinkvoeding à 300kcal 12-5-2015
8
Stappen in dieetbehandeling 1. Algemene adviezen rondom maaltijdgebruik 2. Voeding afgestemd op voorkeuren & aversies 3. Klachten: andere keuzes of consistentie 4. Gewichtsverlies: aanvulling met snacks 5. Onvoldoende inname: dieetpreparaten
12-5-2015
9
Dieetpreparaten Bijvoeding Inzet= maatwerk, geen standaard smaakpakket.
Sondevoeding: starten = stoppen !! • • • • • •
passage/slik stoornis hoog in het maagdarmkanaal karnofsky performance status > 50% geschatte levensverwachting van > 2-3 maanden bij ziektegerichte palliatie niet zinvol bij metabole afwijkingen/anorexie-cachexie syndroom ! risico op medicalisering in de palliatieve fase
TPV • ileus (+ Karnofsky Performance status > 50% en geschatte levensverwachting van > 2-3 mnd) • slechts bij hoge uitzondering en alleen tijdelijk als passage niet mogelijk is 12-5-2015
10
Rol diëtist in voedingsadvisering • Individueel voedingsadvies door diëtist positief effect op voedingsinname en gewichtsbehoud of gewichtsverbetering [Isenring 2004; Ravasco 2005; v.d. Berg 2010] • Individueel voedingsadvies door diëtist beter effect op gewichtsbehoud / gewichtsverbetering dan groepsvoorlichting of een algemeen (schriftelijk) advies [Person 2002]
12-5-2015
11
Spectrum palliatieve voedingszorg
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
12-5-2015
12
Comfort voeding Wanneer: Voortschrijdende ziekte, op geleide van klachten en wensen patiënt. Prognose verslechtert.
Doel: • Gericht op comfort/welbevinden. • Verlichting van klachten. Richtlijn • Patiënt eet wat hij wil & kan eten. • Patiënt laat achterwege wat hij niet wil & kan eten.
Hebben dieetpreparaten hierin een rol ? 12-5-2015
13
“Eigen dieet” Moerman / Houtsmuller / koolhydraatarm, tarwegras-sap, etc.
Formeel geen plaats in richtlijnen rondom voedingszorg: geen wetenschappelijke onderbouwing. www.voedingenkankerinfo.nl
Echter: Het gevoel van de patiënt is vaak niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek 12-5-2015
14
Spectrum palliatieve voedingszorg
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
12-5-2015
15
Medische aspecten • Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: • Hoofdpijn (25-50%) • Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%)
12-5-2015
16
Neglect één lichaamshelft of een deel van de ruimte om iemand heen wordt stelselmatig verwaarloosd.
Apraxie Het is moeilijk of onmogelijk om bepaalde motorische bewegingen uit te voeren.
Agnosie het onvermogen om dingen (beelden, geluiden, geuren) te herkennen die via de zintuigen (ogen, oren, neus, mond, tast) waargenomen worden
Medische aspecten • Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: • • • • •
Hoofdpijn (25-50%) Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%) Krachtsverlies (15-33%) Afasie (9-15%) Misselijkheid en braken (<10%)
• Toename eetlust bij dexamethasongebruik
12-5-2015
20
Medische aspecten Levermetastasen: – Mogelijke ascitis – Mogelijke verstoring spijsvertering – Mogelijke verstoring algeheel welbevinden
12-5-2015
21
Medische aspecten Botmetastasen: – Pijn kan erg op de voorgrond staan – Pijnmedicatie kan eetlust beinvloeden – Hypercalciemie
12-5-2015
22
Spectrum palliatieve voedingszorg
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
12-5-2015
23
Anorexie-cachexie syndroom in de palliatieve zorg • Cytokines van tumor • Cytokines van immuunsysteem
Verstoorde lichaamshuishouding: gestoorde stofwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
Kanker
• Spierafbraak • Eetlust • Verzadiging
Minder bewegen
Minder eten
Gewichtsverlies Zwakte , spierafbraak 12-5-2015
24
Stadia van cachexie Precachexie
Onbedoeld gewichtsverlies ≤ 5% gewichtsverlies met: anorexie, moeheid, metabole ontregelingen (CRP , albumine ) Cachexie Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 10% met min. 3 van de kenmerken: Anorexie (slechte eetlust) met een sterk verminderde inname Verminderde spiermassa Afgenomen spierkracht en conditie Ernstige vermoeidheid Metabole ontregelingen (CRP , albumine ) Refractaire (onomkeerbare) cachexie (85%) Criteria als bij cachexie Karnofskyscore ≤ 40 (merendeel bedlegerig) Levensverwachting ≤ 3 maanden CRP: C-reactief proteïne, acute fase eiwit, maat voor inflammatie
Meerdere aspecten bij cachexie • Vermagering, spierzwakte
→
somatisch
• Zichtbaarheid, schaamte
→
psychologisch
• Minder actief, minder contact
→
sociaal
• Confrontatie naderend einde
→
spiritueel
gesprek over voeding met patiënt en naasten
Afzien van eten&drinken • Natuurlijk verloop ‘De patiënt gaat niet dood omdat hij niet meer eet of drinkt, maar eet of drinkt niet meer omdat hij doodgaat'.
• Voor- en nadelen afwegen iom patiënt/familie • Mantelzorg alternatieven bieden voor wegvallen voedingszorg (pallialine: complementaire zorg ) • Afbouwen al bespreken bij starten in geval van kunstmatige toediening, bijv. sondevoeding, TPV 12-5-2015
27
De patiënt centraal Psychosociale / spirituele aspecten bij zorgbeleid in palliatieve zorg oa: • Religieuze achtergrond (streven naar zo lang mogelijk leven, niet naar "een goede dood”)
• Visie op leven en sterven.
12-5-2015
28
De patient centraal Han 51 jaar. Getrouwd, 2 kinderen. Eigen bedrijf in verzekeringen&assurantiën
Mei 1999 diagnose: kleincellig longcarcinoom Video: oktober 1999
12-5-2015
29
12-5-2015
30
De patiënt centraal CASUS Deze patiënt wil aansterken. Hij denkt daarmee nog een behandeling te kunnen ondergaan…. En daarmee zijn leven te kunnen verlengen Hij vraagt om dieetpreparaten.
Wat denkt u nu ? 12-5-2015
31
STEM Sterven op je eigen manier
• Sterfstijl: pro-actieven – Kritisch als het gaat om zorg. – De dood is geen taboe; alles is geregeld. – Willen alles weten. Zijn zelfredzaam.
• Ondersteunend: – Inzicht geven in alle opties. – Geef regie en geef kaders. – Verwijs naar andere informatie. www.doodgewoonbespreekbaar.nl www.stichtingstem.info 12-5-2015
32
Bronnen • Handboek Voeding bij kanker o Hoofdstuk: Voedingsbehoefte- en advies o Hoofdstuk: Klachten en concrete adviezen o Hoofdstuk: Palliatieve zorg
• Oncoline.nl: Voeding en Dieet 2.0 o
Klachten&adviezen en palliatieve zorg
• Pallialine.nl o Richtlijn gewichtsverlies en anorexie (2014) o Richtlijn symptomen: diversen. Bijv. misselijkheid&braken (2014)
Conclusie Shared decision making: “ Evidence-based zorgverlening wordt dienstbaar gesteld aan de doelen van de patiënt en zijn naaste” (citaat zorgmodule PZ)
Richtlijnen zijn belangrijk en…..
Bedankt voor uw aandacht
[email protected] 12-5-2015
34
12-5-2015
35
www.oncologiedietisten.nl (LWDO) Relatie soja en tumorgroei (2012) Bij borstkanker •
Soja bevat isoflavonen: stoffen met een oestrogeenachtige werking. Isoflavonen lijken volgens enkele dier- en in vitro-studies borsttumorgroei te bevorderen. Drie epidemiologische studies tonen echter geen nadelige effecten van sojabevattende voedingsmiddelen op borstkankerprognose. Soja leek zelfs mogelijk geassocieerd ter zijn met een verminderde kans op recidief of overlijden. Advies : • Op basis van onderzoek zijn harde conclusies niet mogelijk en is zowel de veiligheid als de schadelijkheid van (vooral hoge doses) niet aangetoond. • - Gebruik maximaal 3 voedingsmiddelen per dag die van nature soja bevatten (smeer- en bereidingsvetten, sojascheuten, sojamelk, sojayoghurt, tahoe, tempe en vegetarische vleesvervangers) • - Het gebruik van supplementen met hoge doses soja, phytooestrogenen of isoflavonen wordt ontraden.
