Voeding bij patiënten met gemetastaseerde ziekte
Marjolanda Kennis Diëtist oncologie Instituut Verbeeten
Masterclass mamma- en longcarcinoom 28-4-2014
1
Indeling • Spectrum palliatieve voedingszorg • Van adequate of verrijkte voeding … naar comfort voeding … naar stoppen met voeden • (Para)medische aspecten • De patiënt achter de medische aspecten
28-4-2014
2
Palliatieve zorg Surprise question
28-4-2014
Zal het mij verbazen als deze patiënt over een jaar is overleden ?
3
Spectrum palliatieve voedingszorg
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
28-4-2014
4
Adequate voeding Wanneer: Bij min op meer stabiele ziekte en/of ter ondersteuning ziektegerichte behandeling. Doel: • Bijdrage aan welbevinden. • Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. • Onnodige of te snelle verslechtering voorkomen.
Richtlijn • 1.0-1.2 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag. • Energie: conform formule Harris&Benedict + activiteiten toeslagen. Of grove schatting dmv: 25-30kcal/kg actueel lichaamsgewicht. • Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 28-4-2014
5
Adequate voeding in de praktijk Pt 70 kg = 70-84 g Eiwit / 1750-2100 Kcal Bijvoorbeeld:
5 sneetjes brood, hartig belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1 portie warme maaltijd 2 vruchten 1 versnapering (bv snicker) 28-4-2014
6
Energie-eiwitverrijkte voeding Wanneer: Bij verhoogde behoefte en ter ondersteuning ziektegerichte behandeling.
Doel: • Bijdrage aan welbevinden. • Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. • Verbeteren of handhaven voedingstoestand. Richtlijn • 1.2-1.5 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag. • Energie conform formule van Harris en Benedict + toeslag voor activiteit, metabole stress en/of gewichtstoename. Of grove schatting dmv: 30-40 kcal/kg actueel lichaamsgewicht. • Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 28-4-2014
7
Energie-eiwitverrijkte voeding in de praktijk Pt 70 kg = 84-105 g Eiwit / 2100 - 2800Kcal Bijvoorbeeld
6 sneetjes brood, hartig –dubbel- belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1,5 portie warme maaltijd 2 fruit 1 versnapering (bv snicker)
OF de helft + 2 fl drinkvoeding à 300kcal 28-4-2014
8
Stappen in dieetbehandeling 1. Algemene adviezen rondom maaltijdgebruik 2. Voeding afgestemd op voorkeuren & aversies 3. Klachten: andere keuzes of consistentie 4. Gewichtsverlies: aanvulling met snacks 5. Onvoldoende inname: dieetpreparaten
28-4-2014
9
Dieetpreparaten Meer dan: 40 verschillende soorten bijvoeding Meer dan: 165 verschillende smaken Wat is nodig ? Welke is het lekkerst ? Verwijzing naar diëtist noodzakelijk.
28-4-2014
10
Rol diëtist in voedingsadvisering • Individueel voedingsadvies door diëtist positief effect op voedingsinname en gewichtsbehoud of gewichtsverbetering [Isenring 2004; Ravasco 2005; v.d. Berg 2010] • Individueel voedingsadvies door diëtist beter effect op gewichtsbehoud / gewichtsverbetering dan groepsvoorlichting of een algemeen (schriftelijk) advies [Person 2002]
28-4-2014
11
Comfort voeding Wanneer: Voortschrijdende ziekte, op geleide van klachten en wensen patiënt. Prognose verslechtert. Doel: • Gericht op comfort/welbevinden. • Verlichting van klachten.
Richtlijn • Patiënt eet wat hij wil & kan eten. • Patiënt laat achterwege wat hij niet wil & kan eten.
Hebben dieetpreparaten hierin een rol ? 28-4-2014
12
Spectrum palliatieve voedingszorg
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
28-4-2014
13
“Eigen dieet” Moerman / Houtsmuller / koolhydraatarm, tarwegras-sap, etc.
Formeel geen plaats in richtlijnen rondom voedingszorg: geen wetenschappelijke onderbouwing. Echter: Het gevoel van de patiënt is vaak niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek
28-4-2014
14
Medische aspecten • Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: • •
Hoofdpijn (25-50%) Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%)
28-4-2014
15
Neglect één lichaamshelft of een deel van de ruimte om iemand heen wordt stelselmatig verwaarloosd.
Apraxie Het is moeilijk of onmogelijk om bepaalde motorische bewegingen uit te voeren.
Agnosie het onvermogen om dingen (beelden, geluiden, geuren) te herkennen die via de zintuigen (ogen, oren, neus, mond, tast) waargenomen worden
Medische aspecten • Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: • • • • •
Hoofdpijn (25-50%) Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%) Krachtsverlies (15-33%) Afasie (9-15%) Misselijkheid en braken (<10%)
•
Toename eetlust bij dexamethasongebruik
28-4-2014
19
Medische aspecten Levermetastasen: – Mogelijke ascitis – Mogelijke verstoring spijsvertering – Mogelijke verstoring algeheel welbevinden
28-4-2014
20
Medische aspecten Botmetastasen: – Pijn kan erg op de voorgrond staan – Pijnmedicatie kan eetlust beinvloeden – Hypercalciemie
28-4-2014
21
Anorexie-cachexie syndroom in de palliatieve fase • Cytokines van tumor • Cytokines van immuunsysteem
Verstoorde lichaamshuishouding: gestoorde stofwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
Kanker
• Spierafbraak • Eetlust • Verzadiging
Minder bewegen
Minder eten
Gewichtsverlies Zwakte , spierafbraak 28-4-2014
22
Stadia van cachexie Precachexie Onbedoeld gewichtsverlies ≤ 5% gewichtsverlies met: anorexie, moeheid, metabole ontregelingen (CRP , albumine ) Cachexie Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 10% met min. 3 van de kenmerken: Anorexie (slechte eetlust) met een sterk verminderde inname Verminderde spiermassa Afgenomen spierkracht en conditie Ernstige vermoeidheid Metabole ontregelingen (CRP , albumine )
Refractaire (onomkeerbare) cachexie (85%) Criteria als bij cachexie Karnofskyscore ≤ 40 (merendeel bedlegerig) Levensverwachting ≤ 3 maanden CRP: C-reactief proteïne, acute fase eiwit, maat voor inflammatie
Meerdere aspecten bij cachexie • Vermagering, spierzwakte
→
somatisch
• Zichtbaarheid, schaamte
→
psychologisch
• Minder actief, minder contact
→
sociaal
• Confrontatie naderend einde
→
spiritueel
gesprek over voeding met patiënt en naasten
Afzien van eten&drinken • Natuurlijk verloop ‘De patiënt gaat niet dood omdat hij niet meer eet of drinkt, maar eet of drinkt niet meer omdat hij doodgaat'.
• Voor- en nadelen afwegen iom patiënt/familie • Mantelzorg alternatieven bieden voor wegvallen voedingszorg (pallialine: complementaire zorg ) • Bespreken bij starten in geval van kunstmatige toediening, bijv. sondevoeding, TPV 28-4-2014
25
De patiënt centraal Psychosociale / spirituele aspecten bij zorgbeleid in palliatieve zorg oa: • Religieuze achtergrond (streven naar zo lang mogelijk leven, niet naar "een goede dood”)
• Visie op leven en sterven.
28-4-2014
26
De patient centraal CASUS Han 51 jaar. Getrouwd, 2 kinderen. Eigen bedrijf in verzekeringen&assurantiën Mei 1999 diagnose: kleincellig longcarcinoom
Video: oktober 1999 28-4-2014
27
De patiënt centraal CASUS Deze patiënt wil aansterken. Hij denkt daarmee nog een behandeling te kunnen ondergaan…. En daarmee zijn leven te kunnen verlengen Hij vraagt om dieetpreparaten.
Wat denkt u nu ? 28-4-2014
28
STEM Sterven op je eigen manier
• Sterfstijl: pro-actieven – Kritisch als het gaat om zorg. – De dood is geen taboe; alles is geregeld. – Willen alles weten. Zijn zelfredzaam.
• Ondersteunend – Inzicht geven in alle opties. – Geef regie en geef kaders. – Verwijs naar andere informatie. www.doodgewoonbespreekbaar.nl www.stichtingstem.info 28-4-2014
29
Bronnen • Handboek Voeding bij kanker o Hoofdstuk: Voedingsbehoefte- en advies o Hoofdstuk: Klachten en concrete adviezen o Hoofdstuk: Palliatieve zorg
• Oncoline.nl: Voeding en Dieet 2.0 o
Klachten&adviezen en palliatieve zorg
• Pallialine.nl o Richtlijn gewichtsverlies en anorexie o Richtlijn symptomen: diversen. Bijv. misselijkheid&braken (2014)
(2014)
Conclusie Shared decision making: “ Evidence-based zorgverlening wordt dienstbaar gesteld aan de doelen van de patiënt en zijn naaste” (citaat zorgmodule PZ)
Richtlijnen zijn belangrijk en…..
Bedankt voor uw aandacht
[email protected] 28-4-2014
31
