Voeding bij patiënten met gemetastaseerde ziekte
Marjolanda Kennis
Diëtist oncologie Instituut Verbeeten
Masterclass mamma- en longcarcinoom 9-4-2016
1
Indeling • Spectrum palliatieve voedingszorg • Van “voeden naar berekende behoefte” … naar comfort voeding … naar stoppen met voeden • (Para)medische aspecten • De patiënt achter de medische aspecten
9-4-2016
2
Zal het mij verbazen als deze patiënt over een jaar is overleden ?
Palliatieve zorg
Surprise question
9-4-2016
3
Spectrum palliatieve voedingszorg Voeding conform berekende behoefte
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
9-4-2016
4
Voeden conform behoefte
Bron: handboek Voeding en Kanker: herdruk per 1 juli 2016 verkrijgbaar
9-4-2016
5
Geen/beperkt verhoogde behoefte Wanneer: Bij min op meer stabiele ziekte en/of ter ondersteuning ziektegerichte behandeling (geen/beperkte toxiciteit) Doel: • Bijdrage aan welbevinden. • Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. • Onnodige of te snelle verslechtering voorkomen. Richtlijn • Eiwit 0,8-1,0 gr/kg, conform behoefte afhankelijk van leeftijd, gewicht(verloop), fysieke activiteit en medische status. • Energie: conform WHO formule of formule Harris&Benedict + activiteiten toeslagen. • Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 9-4-2016
6
Voeding zonder verhoogde behoefte in de praktijk Pt 70 kg = 70-84 g Eiwit / 1750-2100 Kcal
Bijvoorbeeld:
5 sneetjes brood, hartig belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1 portie warme maaltijd 2 vruchten 1 versnapering (bv snicker) 9-4-2016
7
Voeding met verhoogde behoefte Wanneer: Bij verhoogde behoefte en ter ondersteuning ziektegerichte (toxische) behandeling. Doel: • Bijdrage aan welbevinden. • Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. • Verbeteren of handhaven voedingstoestand. Richtlijn • Eiwit 1,2-1,5 gr/kg conform behoefte afhankelijk van leeftijd, gewicht(verloop), fysieke activiteit en medische status. s • Energie: conform WHO formule of formule Harris&Benedict + activiteiten toeslagen. • Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 9-4-2016
8
Verhoogde behoefte in de praktijk Pt 70 kg = 84-105 g Eiwit / 2100 - 2800Kcal Bijvoorbeeld
6 sneetjes brood, hartig –dubbel- belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1,5 portie warme maaltijd 2 fruit 1 versnapering (bv snicker) OF de helft + 2 fl drinkvoeding à 300kcal 9-4-2016
9
Stappen in dieetbehandeling 1. Algemene adviezen rondom maaltijdgebruik 2. Voeding afgestemd op voorkeuren & aversies 3. Klachten: andere keuzes of consistentie 4. Gewichtsverlies: aanvulling met snacks 5. Onvoldoende inname: dieetpreparaten
9-4-2016
10
Dieetpreparaten Bijvoeding Inzet= maatwerk, geen standaard smaakpakket.
Sondevoeding: starten = stoppen !! • • • • • •
passage/slik stoornis hoog in het maagdarmkanaal karnofsky performance status > 50% geschatte levensverwachting van > 2-3 maanden bij ziektegerichte palliatie niet zinvol bij metabole afwijkingen/anorexie-cachexie syndroom ! risico op medicalisering in de palliatieve fase
TPV • ileus (+ Karnofsky Performance status > 50% en geschatte levensverwachting van > 2-3 mnd) • slechts bij hoge uitzondering en alleen tijdelijk als passage niet mogelijk is 9-4-2016
11
Rol diëtist in voedingsadvisering • Individueel voedingsadvies door diëtist positief effect op voedingsinname en gewichtsbehoud of gewichtsverbetering [Isenring 2004; Ravasco 2005; v.d. Berg 2010]
• Individueel voedingsadvies door diëtist beter effect op gewichtsbehoud / gewichtsverbetering dan groepsvoorlichting of een algemeen (schriftelijk) advies [Person 2002]
9-4-2016
12
Spectrum palliatieve voedingszorg Voeden conform berekende behoefte
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
9-4-2016
13
Comfort voeding Wanneer: Voortschrijdende ziekte, op geleide van klachten en wensen patiënt. Prognose verslechtert. Doel: • Gericht op comfort/welbevinden. • Verlichting van klachten. Richtlijn • Patiënt eet wat hij wil & kan eten. • Patiënt laat achterwege wat hij niet wil & kan eten.
Hebben dieetpreparaten hierin een rol ? 9-4-2016
14
“Eigen dieet” Moerman / Houtsmuller / koolhydraatarm, tarwegras-sap, etc.
Formeel geen plaats in richtlijnen rondom voedingszorg: geen wetenschappelijke onderbouwing. www.voedingenkankerinfo.nl
Echter: Het gevoel van de patiënt is vaak niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek 9-4-2016
15
Spectrum palliatieve voedingszorg Voeden conform berekende behoefte
Bron: LWDO 2016, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
9-4-2016
16
Medische aspecten • Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: • •
Hoofdpijn (25-50%) Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%)
9-4-2016
17
Neglect één lichaamshelft of een deel van de ruimte om iemand heen wordt stelselmatig verwaarloosd.
Apraxie Het is moeilijk of onmogelijk om bepaalde motorische bewegingen uit te voeren.
Agnosie het onvermogen om dingen (beelden, geluiden, geuren) te herkennen die via de zintuigen (ogen, oren, neus, mond, tast) waargenomen worden
Medische aspecten • Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: • • • • •
Hoofdpijn (25-50%) Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%) Krachtsverlies (15-33%) Afasie (9-15%) Misselijkheid en braken (<10%)
• Toename eetlust bij dexamethasongebruik
9-4-2016
21
Medische aspecten Levermetastasen: – Mogelijke ascitis – Mogelijke verstoring spijsvertering – Mogelijke verstoring algeheel welbevinden
9-4-2016
22
Medische aspecten Botmetastasen: – Pijn kan erg op de voorgrond staan – Pijnmedicatie kan eetlust beinvloeden – Hypercalciemie
9-4-2016
23
Spectrum palliatieve voedingszorg Voeden conform berekende behoefte
Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010
9-4-2016
24
Anorexie-cachexie syndroom in de palliatieve zorg • Cytokines van tumor • Cytokines van immuunsysteem
Verstoorde lichaamshuishouding: gestoorde stofwisseling van eiwit, vet en koolhydraten
Kanker
• Spierafbraak • Eetlust • Verzadiging
Minder bewegen
Minder eten
Gewichtsverlies Zwakte , spierafbraak 9-4-2016
25
Stadia van cachexie Precachexie Onbedoeld gewichtsverlies ≤ 5% gewichtsverlies met: anorexie, moeheid, metabole ontregelingen (CRP , albumine ) Cachexie Onbedoeld gewichtsverlies ≥ 10% met min. 3 van de kenmerken: Anorexie (slechte eetlust) met een sterk verminderde inname Verminderde spiermassa Afgenomen spierkracht en conditie Ernstige vermoeidheid Metabole ontregelingen (CRP , albumine ) Refractaire (onomkeerbare) cachexie (85%) Criteria als bij cachexie Karnofskyscore ≤ 40 (merendeel bedlegerig) Levensverwachting ≤ 3 maanden CRP: C-reactief proteïne, acute fase eiwit, maat voor inflammatie
Meerdere aspecten bij cachexie • Vermagering, spierzwakte
→
somatisch
• Zichtbaarheid, schaamte
→
psychologisch
• Minder actief, minder contact
→
sociaal
• Confrontatie naderend einde
→
spiritueel
gesprek over voeding met patiënt en naasten
Afzien van eten&drinken • Natuurlijk verloop ‘De patiënt gaat niet dood omdat hij niet meer eet of drinkt, maar eet of drinkt niet meer omdat hij doodgaat'.
– Voor- en nadelen afwegen iom patiënt/familie – Mantelzorg alternatieven bieden voor wegvallen voedingszorg (pallialine: complementaire zorg )
• Sondevoeding, TPV: afbouwen al bespreken bij starten.
9-4-2016
28
http://www.netwerkpalliatievezorg.n l/Portals/142/Lichamelijk /IKW_Vocht_en_voeding_2010.pdf 9-4-2016
29
De patiënt centraal Psychosociale / spirituele aspecten bij zorgbeleid in palliatieve zorg oa: • Religieuze achtergrond (streven naar zo lang mogelijk leven, niet naar "een goede dood”)
• Visie op leven en sterven.
9-4-2016
30
De patiënt centraal
9-4-2016
31
De patient centraal Han 51 jaar. Getrouwd, 2 kinderen. Eigen bedrijf in verzekeringen&assurantiën Mei 1999 diagnose: kleincellig longcarcinoom Video: oktober 1999
9-4-2016
32
9-4-2016
33
De patiënt centraal CASUS Deze patiënt wil aansterken. Hij denkt daarmee nog een behandeling te kunnen ondergaan…. En daarmee zijn leven te kunnen verlengen Hij vraagt om dieetpreparaten.
Wat denkt u nu ? 9-4-2016
34
Bronnen • Handboek Voeding bij kanker: Uitgave Tijdstroom herdruk breschikbaar 01-07-2016
o Hoofdstuk: Voedingsbehoefte- en advies o Hoofdstuk: Klachten en concrete adviezen o Hoofdstuk: Palliatieve zorg
• Oncoline.nl: Voeding en Dieet 2.0 o
Klachten&adviezen en palliatieve zorg
• Pallialine.nl o Richtlijn gewichtsverlies en anorexie (2014) o Richtlijn symptomen: diversen. Bijv. misselijkheid&braken (2014)
Bedankt voor uw aandacht
[email protected] 9-4-2016
36
9-4-2016
37
www.oncologiedietisten.nl (LWDO) Relatie soja en tumorgroei (2012) Bij borstkanker •
Soja bevat isoflavonen: stoffen met een oestrogeenachtige werking. Isoflavonen lijken volgens enkele dier- en in vitro-studies borsttumorgroei te bevorderen. Drie epidemiologische studies tonen echter geen nadelige effecten van sojabevattende voedingsmiddelen op borstkankerprognose. Soja leek zelfs mogelijk geassocieerd ter zijn met een verminderde kans op recidief of overlijden. Advies : • Op basis van onderzoek zijn harde conclusies niet mogelijk en is zowel de veiligheid als de schadelijkheid van (vooral hoge doses) niet aangetoond. • - Gebruik maximaal 3 voedingsmiddelen per dag die van nature soja bevatten (smeer- en bereidingsvetten, sojascheuten, sojamelk, sojayoghurt, tahoe, tempe en vegetarische vleesvervangers) • - Het gebruik van supplementen met hoge doses soja, phytooestrogenen of isoflavonen wordt ontraden.
