PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan
BLANGKO PERSYARATAN IZIN Nama Ijin
: Izin Apotik
Klasifikasi
: Izin Apotik,
Baru Daftar Ulang
A. Persyaratan Perizinan : 1.
Permohonan dengan materai ;
2.
Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;
3.
Photocopy Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Penugasan dari Dikes kab. Penukal Abab Lematang Ilir;
4. 5.
Photocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ; Asli dan photocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ;
6.
Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ;
7.
Photocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
8.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAi) ;
9.
Daftar Asisten Apoteker dengan SIK dikeluarkan Dinkes Kab. Penukal Abab Lematang Ilir ;
10.
Daftar dan foto Alat Perlengkapan Apotek;
11.
Photo Copy IMB, SITU, HO, dan TDP;
12.
Photo Copy Tanda Lunas PBB tahun Terakhir ;
13.
Denah Apotek ( Lokasi dan Ruang ) ;
B. Waktu Penyelesaian Izin
: 10 Hari Kerja ( Bila Persyaratan Dinyatakan Lengkap ).
C. Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna Merah
FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir :
Talang Ubi, Kepada Nomor Lampiran Hal
: : :
Permohonan IZIN APOTIK
Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir diTalang Ubi
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat & Tanggal Lahir 3. Pekerjaan 4. Jabatan 5. Alamat Rumah 6. 7.
No. Telp. Nomor Kartu Identitas / KTP
: ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : .............. ...................................................................... :......................................................................................
Berdasarkan Pasal 3 ayat (1) huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2005 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan,dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data sebagai berikut : 1.
Nama Pemohon Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan Nomor Kartu Tanda Penduduk Alamat dan Nomor Telepon Pekerjaan sekarang Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... ..................................................................................... : ..................................................................................... : .....................................................................................
2.
Apotik Nama Apotik Alamat dan Nomor Telepon Kecamatan Propinsi
: ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : .....................................................................................
3.
Dengan Menggunakan Sarana Nama Pemilik Sarana Nomor Kartu Tanda Penduduk Alamat dan Nomor Telepon
: Milik sendiri / Milik pihak lain. : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... ..................................................................................... : .....................................................................................
(NPWP)
Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Permohonan dengan materai ; 2. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; 3. Photocopy Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Penugasan dari Dinkes kab. Penukal Abab Lematang Ilir ; 4. Photocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ; 5. Asli dan photocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ; 6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ; 7. Photocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ; 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAi) ; 9. Daftar Asisten Apoteker dengan SIK dikeluarkan Dinkes Kab. Penukal Abab Lematang Ilir; 10. Daftar dan foto Alat Perlengkapan Apotek; 11. Photo Copy IMB, SITU, HO, dan TDP; 12. Photo Copy Tanda Lunas PBB tahun Terakhir ; 13. Denah Apotek ( Lokasi dan Ruangan ); Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian dan persetujuan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, Materai Rp. 6000
(………………………)
LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN APOTEK DAFTAR ISIAN 1.
Keterangan Pemohon a. Nama b. Tempat & Tanggal Lahir c. Pekerjaan d. Alamat Rumah e. f.
2.
Nomor Telepon Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Keterangan Bangunan a. Lokasi Sarana Apotik (1) Di tepi jalan (2) Desa / Kelurahan (3) Kecamatan b. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat c. Ruangan khusus penunjang Apotik (1) Ruang peracikan (2) Ruang administrasi dan penyerahan resep (3) Ruang kerja Apoteker (4) Kamar Mandi / WC d.
Kelengkapan bangunan Apotik (1) Sumber Air
: : : :
.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... : .......................................................................... : ..........................................................................
: : : :
.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ..................... m
: Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *)
(2) Penerangan
: Sumur Pompa / PAM / Lain-lain …………….. *) : PLN / Genset / Lain-lain ……………………… *)
(3) Alat Pemadam Kebakaran (4) Ventilasi (5) Sanitasi
: .........buah, ukuran masing-masing .............. lb : Jendela : ..........buah, Ventilasi : ............. buah : Saluran pembuangan limbah: Ada/Tidak Ada *) Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada
e.
3.
Papan Nama (papan nama berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan hitam di atas dasar putih)
Keterangan Perlengkapan a. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan (1) Timbangan miligram dengan anak : Ada / Tidak Ada *) timbangan yang sudah ditera Jumlah :............... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... set (jika ada) (3) Perlengkapan lain disesuaikan : Ada / Tidak Ada *) dengan kebutuhan ........... (sebutkan) Jumlah :............... set (jika ada) (2) Timbangan Gram dengan anak timbangan yang sudah ditera
b.
Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi (1) Lemari dan Rak untuk : Ada / Tidak Ada *) penyimpanan obat Jumlah :............... buah (jika ada) (2) Lemari Pendingin : Ada / Tidak Ada *) (3) Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika
c.
Wadah pengemas dan pembungkus (1) Etiket (2) Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat
Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada)
*)
d.
Alat Administrasi (1) Blanko pesanan obat (2) Blanko kartu stok obat (3) Blanko salinan resep (4) Blanko faktur (5) Blanko nota penjualan (6) Buku pencatatan narkotika (7) Buku pesanan obat narkotika (8) Form laporan obat narkotika
e.
4.
5.
Lain-lain (1) Buku standar yang diwajibkan
(2) Kumpulan peraturan perundangundangan yang berhubungan dengan Apotik Keterangan Tenaga Kesehatan a. Apoteker Pengelola Apotik b. Apoteker Pendamping c. Asisten Apoteker Keterangan Tanah a. Luas Tanah b.
Status Hak Tanah
c.
Bukti Kepemilikan Tanah
: Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) : .............. orang : .............. orang : .............. orang : ..................... m2 Milik Hak Pakai Hak Hak Guna Bangunan Milik Adat / Tanah Yasan Hak Tanah Kas Desa Tanah Negara jangka waktu ..... (...............) tahun Sewa, Terhitung mulai ................. s.d. ............... : o Sertipikat Hak ........................................... : ........................ Tahun ................ Nomor GS/SU No. ................... Tgl. .................... Pemegang Hak a.n. ................................. o Akta .......................................................... : ..........................Tgl. ................... Nomor PPAT/Notaris : ......................................... Pemegang Hak a.n. ................................. o Kutipan Letter C Desa .............................. ................................Tgl .................... Kec. Petok No. ........ Persil No. ……Kelas ..... Pemegang Hak a.n. ........……………….... : o o o o o o o
Talang Ubi,................................... Pemohon / Apoteker,
(………………………)
)
SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN * Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir
:
............................................................................
Pekerjaan / Jabatan
:
............................................................................
Alamat Rumah
:
............................................................................ ............................................................................ *)
Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan
yang kami tempati sebagai tempat usaha
..............................................................
.......................................................
berlokasi
di
Desa
/
*)
Kelurahan
............................................ Kecamatan ......................................... Kabupaten Penukal
Abab Lematang Ilir adalah bangunan dengan status hak :
o
Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No. ......................... Tahun ...................... Luas 2
Tanah : ................... m , Pemegang hak atas nama .................................................. *)
o
Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan ........................................................
dengan
..................................................
antara
Nomor
:
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ........................................... *)
o
Kontrak,
tercantum
dalam
Surat
........................................................
Perjanjian dengan
Kontrak
Tanah
/
Bangunan
..................................................
antara Nomor
:
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ........................................... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan Ijin Apotik.
Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan
Talang Ubi,……………………… Yang Membuat Pernyataan : Materai Rp. 6000
( ....................................... )
( ....................................... )
SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari : Nama
:
............................................................................
Alamat
:
............................................................................
Nama Perusahaan
:
............................................................................
Jenis Usaha
:
............................................................................
Alamat Perusahaan
:
............................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau didirikannya Apotik tersebut diatas. Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari Apotik tersebut adalah sebagai berikut : Sebelah Utara
:
............................................................................
Sebelah Timur
:
............................................................................
Sebelah Selatan
:
............................................................................
Sebelah Barat
:
............................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana perlu. Talang Ubi,…………………………… Kami tetangga sebelah menyebelah : Sebelah Utara
Sebelah Timur
( ....................................... )
( ....................................... )
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
( ....................................... )
( ....................................... )
Kepala Desa / Lurah
Rukun Tetangga
( ....................................... )
( ....................................... ) Mengetahui
Nomor Tanggal
: :
…………………………………. ………………………………….
Camat
( ....................................... ) NIP.
GAMBAR DENAH LOKASI APOTIK
Pemohon,
(………………………) Mengetahui Kepala Desa / Lurah
( .................................... )
