PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan
BLANGKO PERSYARATAN IZIN Di Bidang
: Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
1. RETRIBUSI
: 0 (Tidak Ada Retribusi).
2. Waktu Proses Izin
: 5 ( Lima ) Hari Kalender Kerja. (Apabila Persyaratan dinyatakan lengkap).
3. Map Warna Merah Muda. 4. Persyaratan Perizinan : Baru : a. Formulir Permohonan. b. Surat Rekomendasi Camat Setempat. c.
Berita Acara Tim Kecamatan.
d. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. e. Asli dan Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan dilegalisasi oleh Pejabat berwenang. f.
Asli dan Photo Copy Akte Perubahan Pendirian.
g. Asli dan Photo Copy Keputusan Pengesahan sebagai Badan Hukum (PT dan Koperasi). h. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). i.
Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.
j.
Photo Copy Tanda Lunas PBB (Tahun Terakhir).
k.
Rekomendasi dari Dinas/Instansi yang Terkait.
l.
Dokumen Lingkungan Terhadap Usaha yang Wajib Memiliki Dampak Lingkungan
Perpanjangan : a. Formulir Permohonan. b. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. c.
Asli dan Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan dilegalisasi oleh Pejabat berwenang.
d. Asli dan Photo Copy Akte Perubahan Pendirian. e. Asli dan Photo Copy Keputusan Pengesahan sebagai Badan Hukum (PT dan Koperasi). f.
Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
g. Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar. h. Photo Copy Tanda Lunas PBB (Tahun Terakhir). i.
Rekomendasi dari Dinas/Instansi yang Terkait.
j.
Dokumen Lingkungan Terhadap Usaha yang Wajib Memiliki Dampak Lingkungan
Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir melalui Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di -TALANG UBI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan
ini
mengajukan
permohonan
kepada
Bapak
kiranya
dapat
memberikan
SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) kepada saya, guna membuka usaha yaitu : 1.Bidang Usaha 2.Nama / Merk Usaha 3.Luas Tempat Usaha 4.Lokasi Usaha Dusun / RT / RW Desa / Kelurahan Kecamatan
: : : : : : :
Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah
Depan Belakang Kanan Kiri
berbatas dengan berbatas dengan berbatas dengan berbatas dengan
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Berita Acara Tim Kecamatan / Rekomendasi Camat 2. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon 3. Photo Copy Akta pendirian Perusahaan yg dilegalisasi pejabat berwenang 4. Surat Keterangan Tempat Usaha 5. Surat Pernyataan Sanggup memelihara kebersihan 6. Surat Pernyataan Sebelah Menyebelah 7. Surat Keterangan pemilikan tanah / bangunan 8. Sket lokasi Tempat Usaha 9. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 10. Photo Copy Tanda Lunas PBB (Terbaru) 11. Pas Photo Pemohon ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (berwarna). Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih. Nomor Tanggal
: : , Mengetahui Kepala Desa / Lurah
Pemohon Materai Rp. 6000
Keterangan :
Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Desa / Lurah*) ………………………………………………….., Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya terhadap : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Memang benar nama tersebut diatas membuka usaha dibidang Dengan ukuran Yang terletak di Dan Pemilik Tempat Usaha sanggup mentaati ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. , Yang Menerangkan Kepala Desa / Lurah
..................................................................................................................................................
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMELIHARA KEBERSIHAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Sehubungan dengan usaha saya di bidang:
Yang terletak di
Menyatakan bahwa saya sanggup menanam ataupun memelihara Tanaman Taman / Pot Bunga yang sudah ada dan menjaga kebersihan, Keindahan, dan Kerapian di Sekitar Tempat Usaha sehingga di Sekitar Tempat Usaha menjadi SERASAN (Serasi, Rapi, Aman, dan Nyaman). Demikian surat Keterangan ini Saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya tidak mematuhi, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Kepala Desa / Lurah
Pemohon Materai Rp. 6000
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Desa / Lurah*) sesungguhnya terhadap :
..........................................................,
Dengan
Nama
: ......................................................
Umur
: ……. Tahun
Pekerjaan
: .......................................
Alamat
: ..............................................................................................
ini
menerangkan
dengan
Memang benar nama tersebut diatas membuka usaha dibidang .................................................................... Dengan ukuran ......................... Yang terletak di ......................................................................................... Dan Pemilik Tempat Usaha sanggup mentaati ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. .......................................... Yang Menerangkan Kepala Desa / Lurah
..................................................................................................................................................
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMELIHARA KEBERSIHAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ......................................................
Umur
: ……. Tahun
Pekerjaan
: .......................................
Alamat
: ..............................................................................................
Sehubungan dengan usaha saya di bidang: .................................................................................................. Yang terletak di jalan ................................................................................................................................. Menyatakan bahwa saya sanggup menanam ataupun memelihara Tanaman Taman / Pot Bunga yang sudah ada dan menjaga kebersihan, Keindahan, dan Kerapian di Sekitar Tempat Usaha. Demikian surat Keterangan ini Saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya tidak mematuhi, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ............................................ Mengetahui Kepala Desa / Lurah
Pemohon Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : : Sebelah Depan
2. Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : : Sebelah Belakang
3. Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : : Sebelah Kanan
4. Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : : Sebelah Kiri
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan kepada saudara............................................... Untuk membuat /membuka usaha.........................................luas tempat usaha.............................. yang terletak dijalan....................................................................................................................................................
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya
............................... Tanggal,.............................. Kami yang menyatakan
1. ................................. 2. ................................. 3. ................................. 4. .................................
Mengetahui Kepala Desa / Lurah
Materai Rp. 6000
(
)
(
)
(
)
(
)
SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH / BANGUNAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa : Nama
: ......................................................
Umur
: ……. Tahun
Pekerjaan
: .......................................
Alamat
: ..............................................................................................
Benar lokasi tersebut Pemilik / Sewa*) saudara.......................................................................Yang terletak di jalan.................................................................................... Dan tidak keberatan untuk dijadikan tempat usaha tersebut tidak terkena garis sepadan dan jalur hijau. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya.
..................Tanggal,..................... Mengetahui Kepala Desa / Lurah
Yang menyatakan
Pemilik Tanah / Bangunan
SKET LOKASI USAHA
…………………… /tanggal…………………………….. Mengetahui Kepala Desa / Lurah
Pemohon
