PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan
BLANGKO PERSYARATAN IZIN Bidang
A.
: Surat Izin Jasa Kontruksi Nasional ( SIUJKN )
Persyaratan Perizinan : 1.
Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2.
Photo copy Akta Pendirian Perusahaan.
3.
Photo copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga.
4.
Photo copy Tanda Registrasi Anggota Organisasi Profesi.
5.
Photo copy IMB, SITU,HO,SIUP dan TDP yang masih berlaku.
6.
Photo copy Ijazah terakhir Tenaga Teknik dan Non Teknik.
7.
Photo copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.
8.
Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan.
9.
Daftar Pengurus Perusahaan.
10. Daftar peralatan dan perlengkapan. 11. Photo Peralatan dan Perlengkapan sesuai dengan daftar 12. Neraca Perusahaan tahun buku terakhir. 13. Daftar Pengalaman kerja. 14. Pas Photo Direktur / Penanggung Jawab berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (berwarna). 15. Photo papan nama perusahaan. 16. Photocopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir. 17. Surat Kuasa Jika yang mengurus bukan Pemohon di atas Materai 6000 B.
Permohonan Memakai Map Plastik ( Spring File ) Berwarna Kuning.
FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA JASA KONTRUKSI NASIONAL (SIUJKN)
DI ISI HURUF CETAK No.Formulir
Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir diTalang Ubi
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat & Tanggal Lahir 3. Agama 4. Pekerjaan / Jabatan 5. No. Tlp 6. Alamat rumah 7. Nomor NPWP
: ………………………………………. : ………………………………………. :……………………………………….. : ………………………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. : . . . -
.
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2002 Tentang Retrebusi Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional dengan data-data sebagai berikut : Permohonan Ijin Baru Memperbaharui / Memperpanjang Ijin Mengubah Data **) di Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir Propinsi Sumatera Selatan untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : Pekerjaan Arsitektur Pekerjaan Sipil Pekerjaan Mekanikal Pekerjaan Elektrikal Pekerjaan Tata Lingkungan **) Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan-keterangan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); Photo copy Akta Pendirian Perusahaan ; Photo copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga ; Photo copy Tanda Registrasi Anggota Organisasi Profesi ; Photo copy IMB, SITU,HO,SIUP dan (TDP) yang masih berlaku ; Photo copy Ijazah terakhir Tenaga Teknik dan Non Teknik ; Photo copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan ; Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan ; Daftar Pengurus Perusahaan ; Daftar peralatan dan perlengkapan ; Photo Peralatan ; Neraca Perusahaan tahun buku terakhir ; Daftar Pengalaman kerja ; Pas Photo Direktur / Penanggung Jawab berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3(tiga) lembar (berwarna). Photo Papan Nama Perusahaan. PhotoCopy Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir.
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih. PT/CV/…… Cap Materai Rp. 6000,-
(………………………) Direktur Catatan: Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna kuning. **) Pilih Salah Satu.
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:
............................................................................
Tempat Tanggal Lahir
:
............................................................................
Alamat Rumah
:
............................................................................
Jabatan dalam Perusahaan
:
............................................................................
Nama Perusahaan
:
............................................................................
Alamat Perusahaan
:
............................................................................
Bertindak untuk dan atas nama :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa adanya paksaan dari siapapun. PT/CV/…… Cap Materai Rp. 6000,-
(………………………) Direktur
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK / TENAGA AHLI TUGAS PENUH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:
............................................................................
Tempat Tanggal Lahir
:
............................................................................
Pendidikan
:
............................................................................
Alamat Rumah
:
............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik / Tenaga Ahli Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama Perusahaan
:
............................................................................
Alamat Perusahaan
:
............................................................................
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Talang Ubi,..................................... Yang Menyatakan,
Bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tsb,
Cap Materai Rp. 6000,-
(..........................................)
( ....................................... )
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:
............................................................................
Tempat Tanggal Lahir
:
............................................................................
Pendidikan
:
............................................................................
Alamat Rumah
:
............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik / Tenaga Ahli Tugas Penuh pada Perusahaan : Nama Perusahaan
:
............................................................................
Alamat Perusahaan
:
............................................................................
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Talang Ubi,..................................... Yang Menyatakan,
Bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tsb,
Cap Materai Rp. 6000,-
(..........................................)
( ....................................... )
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN (HANYA MILIK SENDIRI) No.
Macam/ Jenis Alat
Jumlah
Tahun Pembuatan
Kapasitas atau Output pada saat ini
Merek, Type dan Nomor Mesin
1
2
3
4
5
6
Keadaan saat ini ( baik / rusak , atau disetarakan dengan %) 7
Talang Ubi,..................................... PT/CV................... Cap Perusahaan Materai Rp. 6000,-
(..........................................) Direktur / Penanggung Jawab
DATA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
No.
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan
Jabatan Dalam Proyek
Pengalaman (Tahun)
Profesi (Keahlian)
1
2
3
4
5
6
7
No. Registrasi Sertifikat / Ijasah 8
DATA TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN No.
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan
Jabatan Dalam Proyek
Pengalaman (Tahun)
Profesi (Keahlian)
No. Registrasi Sertifikat / Ijasah
1
2
3
4
5
6
7
8
Talang Ubi,..................................... PT/CV................... Cap Materai Rp. 6000,-
(..........................................) Direktur / Penanggung Jawab
LEMBAR EVALUASI PENGALAMAN PEKERJAAN
No.
1
Tahun Nama Paket Pekerjaan Lokasi Propinsi
Nama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
Nomor / Tanggal Kontrak dan B.A. Serah Terima Hasil Pekerjaan
NKPK
2
3
4
5
Waktu Pelaksaan Pekerjaan
Mulai
Selesai
Nilai Kontrak Akhir dan Jumlah Total Kontrak
6
7
8
Talang Ubi,..................................... PT/CV................... Cap Materai Rp. 6000,-
(..........................................) Direktur / Penanggung Jawab
