PERNYATAAN DAFTAR ULANG 1. Nomor Formulir Pendaftaran
: ………………………………………………………
2. Nama Lengkap
: ………………………………………………………
3. Asal Sekolah
: ………………………………………………………
4. Nilai Ujian Nasional
: Tahun
:
Jumlah
:
mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik baru Kelas X SMA Negeri 10 Malang dan sebagai kelengkapan Daftar Ulang kami menyertakan : a. Surat Keterangan Lulus (SKL) dari sekolah asal b. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) Sementara dari sekolah asal c. Akte Kelahiran Peserta Didik d. Surat pernyataan taat kepada Tata Tertib SMA Negeri 10 Malang e. Surat pernyataan orang tua / Wali Peserta Didik f. Data Induk Peserta Didik lengkap
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti.
Mengetahui, Orang Tua / Wali
______________, _____ Juni 2016 Peserta Didik
1
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK KELAS X PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN SMA NEGERI 10 MALANG (LEADERSHIP ACADEMY) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Peserta Didik
: ……………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir
: ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………
4. Agama
: ……………………………………………………………
5. Nomor pendaftaran
:
6. Diterima di kelas
: ……………………………………………………………
7. Nama Orang Tua
: ……………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua
: ……………………………………………………………
9. Agama
: ……………………………………………………………
10. Nama Wali
: ……………………………………………………………
11. Pekerjaan Wali
: ……………………………………………………………
-
1
6
-
1
0
-
12. Hubungan keluarga dengan Wali : …………………………………………………………… 13. Alamat Orang Tua / Wali
: ……………………………………………………………
MENYATAKAN Bahwa saya, selama menjadi Peserta Didik Program Bantuan Pendidikan SMA Negeri 10 Malang (Leadership Academy): 1. Akan mengikuti semua proses belajar di sekolah hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun dan tidak akan mengajukan pengunduran diri secara sepihak dengan alasan apapun. 2. Akan belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi. 3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah. 4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah. 5. Akan mengikuti pendidikan agama yang dianut, yaitu agama ……………….
2
6. Sanggup menerima sanksi, yaitu: a. tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, dan/atau b. dikembalikan ke orang tua/wali saya, apabila saya melanggar norma tata tertib yang telah ditetapkan.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui, Orang Tua / Wali Murid
______________, _____ Juni 2016 Yang membuat pernyataan, Peserta Didik Materai Rp. 6000
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
3
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS X PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN SMA NEGERI 10 MALANG (LEADERSHIP ACADEMY) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Orang Tua / Wali
: ……………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir
: ……………………………………………………………
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ……………………………………………………………
4. Agama
: ……………………………………………………………
5. Alamat Orang Tua / Wali
: …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
6. Nama Peserta Didik
: ……………………………………………………………
7. Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………
8. Diterima di kelas
: ……………………………………………………………
9. Hubungan keluarga dengan Wali : ……………………………………………………………
MENYATAKAN Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Peserta Didik bernama : ………………………………… Kelas X Program Bantuan Pendidikan SMA Negeri 10 Malang (Leadership Academy) :
1. Akan memberikan dorongan dan motivasi kepada anak saya agar belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi.
2. Anak saya akan mengikuti pendidikan agama yang dianut, yaitu agama …………..
3. Apabila anak kami melanggar aturan sekolah, maka kami pihak orang tua bersedia menerima sanksi antara lain :
4
a. Anak kami tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Menerima kembali anak kami apabila anak kami dianggap melakukan pelanggaran berat terhadap peraturan/tata tertib sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab. ______________, _____ Juni 2016 Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali Materai Rp. 6.000
(Nama Lengkap)
5
PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 10 MALANG Kampus I : Jl. Danau Grati No. 1, Malang 65139, Telp (0341)719300, Fax (0341) 717300 Kampus II : Jl. Raya Tlogowaru Malang 65133, Telp/Fax (0341) 2993153 Website : www.sman10malang.sch.id E - mail :
[email protected]
DATA INDUK PESERTA DIDIK KELAS X SMA NEGERI 10 MALANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: ………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
: ………………………………………………
(seperti tercantum di Kartu Keluarga)
A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik 1. Nama Peserta Didik
: ………………………………………………
a. Nama Lengkap
: ………………………………………………
b. Nama Panggilan
: ………………………………………………
2. Jenis kelamin
: ………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal lahir
: ………………………………………………
4. Agama
: ………………………………………………
5. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
6. Anak ke berapa
: ………………………………………………
7. Jumlah saudara kandung
: ………………………………………………
8. Jumlah Saudara
: ………………………………………………
9. Jumlah saudara angkat
: ………………………………………………
10. Anak yatim / piatu / yatim piatu
: ………………………………………………
11. Bahasa sehari-hari dirumah
: ………………………………………………
B. Keterangan Tempat Tinggal 12. Alamat
: ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
6
13. Nomor 13.1 Telepon
: ………………………………………………
13.2 Handphone
: ………………………………………………
13.3 Fax
: ………………………………………………
13.4 E-mail
: ………………………………………………
14. Tinggal dengan orang tua / saudara Di asrama / kost
: ………………………………………………
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: ………………………………………………
16. Transportasi ke sekolah (jalan kaki/ kendaraan): ..................................... C. Keterangan Sehat 17. Golongan darah
: ………………………………………………
18. Penyakit yang pernah diderita TBC / Cacar / Malaria dan lain-lain
: ………………………………………………
19. Kelainan jasmani
: ………………………………………………
20. Tinggi dan berat badan
: …………cm / …………….Kg
D. Keterangan Pendidikan 21. Pendidikan yang sebelumnya
: ………………………………………………
a. Lulusan dari
: ………………………………………………
b. Tanggal dan nomor STTB
: ………………………………………………
c. Lama belajar
: ………………………………………………
22. Pindahan a. Dari sekolah
: ………………………………………………
b. Alasan
: ………………………………………………
23. Diterima disekolah a. Dikelas
: ………………………………………………
b. Kelompok
: ………………………………………………
c. Tanggal
: ………………………………………………
E. Keterangan tentang Ayah Kandung 24. Nama
: ………………………………………………
25. Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………
26. Agama
: ………………………………………………
27. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
7
28. Pendidikan
: ………………………………………………
29. Pekerjaan
: ………………………………………………
30. Penghasilan perbulan
: ………………………………………………
31. Alamat rumah
: ……………………………………………… ………………………………………………
32. Nomor 32.1 Telepon
: ………………………………………………
32.2 Handphone
: ………………………………………………
32.3 Fax
: ………………………………………………
32.4 E-mail
: ………………………………………………
33. Masih hidup / meninggal dunia F. Keterangan tentang Ibu Kandung 34. Nama
: ……………………………………………… : ………………………………………………
35. Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………
36. Agama
: ………………………………………………
37. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
38. Pendidikan
: ………………………………………………
39. Pekerjaan
: ………………………………………………
40. Penghasilan perbulan
: ………………………………………………
41. Alamat rumah
: ………………………………………………
42. Nomor 42.1 Telepon
: ………………………………………………
42.2 Handphone
: ………………………………………………
42.3 Fax
: ………………………………………………
42.4 E-mail
: ………………………………………………
43. Masih hidup / meninggal dunia
: ………………………………………………
G. Keterangan tentang Wali 44. Nama
: ………………………………………………
45. Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………
46. Agama
: ………………………………………………
47. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
48. Pendidikan
: ……………………………………………… 8
49. Pekerjaan
: ………………………………………………
50. Penghasilan perbulan
: ………………………………………………
51. Alamat rumah
: ………………………………………………
52. Nomor 52.1 Telepon
: ………………………………………………
52.2 Handphone
: ………………………………………………
52.3 Fax
: ………………………………………………
52.4 E-mail
: ………………………………………………
52. Masih hidup / meninggal dunia
: ………………………………………………
H. Kegemaran Peserta Didik 53. Kesenian
: ………………………………………………
54. Olah raga
: ………………………………………………
55. Kemasyarakatan / organisasi
: ………………………………………………
56. Lain – lain
: ………………………………………………
Mengetahui Orang Tua / Wali Murid
_____________, _____ Juni 2016 Peserta Didik
9
