PERNYATAAN DAFTAR ULANG 1. Nomor Formulir Pendaftaran
: ………………………………………………………
2. Nama Lengkap
: ………………………………………………………
3. Asal Sekolah
: ………………………………………………………
4. Nilai Ujian Nasional
: Tahun
:
Jumlah
:
mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik Baru Kelas X SMA Negeri Taruna Nala Jawa Timur dan sebagai kelengkapan Daftar Ulang kami menyertakan : a. Surat Keterangan Lulus (SKL), dikeluarkan oleh sekolah asal, berisi Nilai Ujian Nasional, Nilai USBN dan Nilai Ujian Sekolah, asli dan fotokopi legalisir 1 lembar b. Kartu Keluarga, fotokopi 1 lembar c. Akte Kelahiran Peserta Didik, fotokopi 1 lembar d. Surat Pernyataan Taat kepada Tata Tertib SMA Negeri Taruna Nala Jawa Timur e. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali Peserta Didik f. Data Induk Peserta Didik lengkap g. Bukti pembayaran seragam dan kelengkapannya dari Bank
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti.
Mengetahui, Orang Tua / Wali
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
Malang, _____ Juni 2017 Peserta Didik
1
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN/BEASISWA SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2017/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Peserta Didik
: ……………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir
: ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………
4. Agama
: ……………………………………………………………
5. Nomor pendaftaran
:
6. Diterima di kelas
: ……………………………………………………………
7. Nama Orang Tua
: ……………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua
: ……………………………………………………………
9. Agama
: ……………………………………………………………
10. Nama Wali
: ……………………………………………………………
11. Pekerjaan Wali
: ……………………………………………………………
12. Hubungan keluarga dengan Wali : …………………………………………………………… 13. Alamat Orang Tua / Wali
: ……………………………………………………………
MENYATAKAN Bahwa saya, selama menjadi Peserta Didik Program Bantuan Pendidikan/Beasiswa SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR: 1. Akan bersedia tinggal di asrama SMA Negeri Taruna Nala Jawa Timur selama masa pendidikan 3 (tiga) tahun. 2. Akan mengikuti semua proses pembelajaran baik Kurikulum Nasional maupun Kurikulum Bela Negara dan Kemaritiman di sekolah dan asrama hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun dan tidak akan mengajukan pengunduran diri secara sepihak dengan alasan apapun. 3. Akan belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi. 4. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah. 5. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama.
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
2
6. Akan mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama yang dianut, yaitu agama ………………. 7. Menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku apabila melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan. 8. Mengembalikan biaya pendidikan/beasiswa yang telah diterima, apabila mengundurkan diri dengan alasan apapun.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Malang, _____ Juni 2017 Yang membuat pernyataan, Peserta Didik
Mengetahui, Orang Tua / Wali Murid Materai Rp. 6000
(Nama Lengkap)
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
(Nama Lengkap)
3
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU KELAS X PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN/BEASISWA SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2017/2018 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Orang Tua / Wali
: ……………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir
: ……………………………………………………………
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ……………………………………………………………
4. Agama
: ……………………………………………………………
5. Alamat Orang Tua / Wali
: …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
6. Nama Peserta Didik
: ……………………………………………………………
7. Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………
8. Diterima di kelas
: ……………………………………………………………
9. Hubungan keluarga dengan Wali : ……………………………………………………………
MENYATAKAN Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Peserta Didik Baru bernama : ………………………………… Kelas X Program Bantuan Pendidikan/Beasiswa SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR : 1.
Mengijinkan anak saya tinggal di asrama SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR selama masa pendidikan 3 (tiga) tahun.
2.
Mendukung anak saya untuk mengikuti semua proses pembelajaran, baik Kurikulum Nasional maupun Kurikulum Bela Negara dan Kemaritiman, di sekolah dan asrama hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun dan tidak akan mengajukan pengunduran diri secara sepihak dengan alasan apapun.
3.
Memotivasi anak saya untuk belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi.
4.
Ikut menjaga nama baik anak saya, keluarga dan sekolah.
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
4
5.
Ikut bertanggung jawab terhadap anak saya untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan peraturan dan tata tertib di sekolah dan asrama.
6.
Mendukung anak saya untuk mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama yang dianut, yaitu agama ……………….
7.
Menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku apabila anak saya melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan.
8.
Mengembalikan biaya pendidikan/beasiswa yang telah diterima, apabila anak saya mengundurkan diri dengan alasan apapun.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Malang, _____ Juni 2017 Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Materai Rp. 6.000
(Nama Lengkap)
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
5
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR Jl. Raya Tlogowaru No. 66 Telp. (0341) 2993222 Fax. (0341) 2993153 Malang Website : www.smantarunajatim.sch.id ; e-mail :
[email protected] Kode Pos : 65133 KOTA MALANG
DATA INDUK PESERTA DIDIK BARU KELAS X SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2017/2018 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: ………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
: ………………………………………………
Pas Foto 3 x 4
(seperti tercantum di Kartu Keluarga)
A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik 1. Nama Peserta Didik a. Nama Lengkap
: ………………………………………………
b. Nama Panggilan
: ………………………………………………
2. Jenis kelamin
: ………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal lahir
: ………………………………………………
4. Agama
: ………………………………………………
5. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
6. Anak ke berapa
: ………………………………………………
7. Jumlah saudara kandung
: ………………………………………………
8. Jumlah saudara tiri
: ………………………………………………
9. Jumlah saudara angkat
: ………………………………………………
10. Anak yatim / piatu / yatim piatu
: ………………………………………………
11. Bahasa sehari-hari dirumah
: ………………………………………………
B. Keterangan Tempat Tinggal 12. Alamat
: ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
6
13. Nomor 13.1 Telepon
: ………………………………………………
13.2 Handphone
: ………………………………………………
13.3 Fax
: ………………………………………………
13.4 E-mail
: ………………………………………………
14. Tinggal dengan orang tua / saudara Di asrama / kost
: ………………………………………………
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: ………………………………………………
16. Transportasi ke sekolah (jalan kaki/ kendaraan): ..................................... C. Keterangan Sehat 17. Golongan darah
: ………………………………………………
18. Penyakit yang pernah diderita TBC / Cacar / Malaria dan lain-lain
: ………………………………………………
19. Kelainan jasmani
: ………………………………………………
20. Tinggi dan berat badan
: …………cm / …………….kg
D. Keterangan Pendidikan 21. Pendidikan yang sebelumnya
: ………………………………………………
a. Lulusan dari
: ………………………………………………
b. Tanggal dan nomor Ijazah
: ………………………………………………
c. Lama belajar
: ………………………………………………
22. Pindahan a. Dari sekolah
: ………………………………………………
b. Alasan
: ………………………………………………
23. Diterima di sekolah a. Di kelas
: ………………………………………………
b. Kelompok/Program Peminatan
: ………………………………………………
c. Tanggal
: ………………………………………………
E. Keterangan tentang Ayah Kandung 24. Nama
: ………………………………………………
25. Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………
26. Agama
: ………………………………………………
27. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
7
28. Pendidikan
: ………………………………………………
29. Pekerjaan
: ………………………………………………
30. Penghasilan perbulan
: ………………………………………………
31. Alamat rumah
: ……………………………………………… ………………………………………………
32. Nomor 32.1 Telepon
: ………………………………………………
32.2 Handphone
: ………………………………………………
32.3 Fax
: ………………………………………………
32.4 E-mail
: ………………………………………………
33. Masih hidup / meninggal dunia F. Keterangan tentang Ibu Kandung 34. Nama
: ……………………………………………… : ………………………………………………
35. Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………
36. Agama
: ………………………………………………
37. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
38. Pendidikan
: ………………………………………………
39. Pekerjaan
: ………………………………………………
40. Penghasilan perbulan
: ………………………………………………
41. Alamat rumah
: ………………………………………………
42. Nomor 42.1 Telepon
: ………………………………………………
42.2 Handphone
: ………………………………………………
42.3 Fax
: ………………………………………………
42.4 E-mail
: ………………………………………………
43. Masih hidup / meninggal dunia
: ………………………………………………
G. Keterangan tentang Wali 44. Nama
: ………………………………………………
45. Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………
46. Agama
: ………………………………………………
47. Kewarganegaraan
: ………………………………………………
48. Pendidikan
: ………………………………………………
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
8
49. Pekerjaan
: ………………………………………………
50. Penghasilan perbulan
: ………………………………………………
51. Alamat rumah
: ………………………………………………
52. Nomor 52.1 Telepon
: ………………………………………………
52.2 Handphone
: ………………………………………………
52.3 Fax
: ………………………………………………
52.4 E-mail
: ………………………………………………
52. Masih hidup / meninggal dunia
: ………………………………………………
H. Kegemaran Peserta Didik 53. Kesenian
: ………………………………………………
54. Olah raga
: ………………………………………………
55. Kemasyarakatan / organisasi
: ………………………………………………
56. Lain – lain
: ………………………………………………
Mengetahui, Orang Tua / Wali
Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2017_Beasiswa
Malang, _____ Juni 2017 Peserta Didik
9
