Biomedische Wetenschappen Ontstaan van Ziekten - Pathogenese Hart- en Vaatziekten Prof. T. Gillebert (Deel 1)
1
Samenvatting 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
2
De belangrijkste doodsoorzaken in de Westerse wereld De pathogenese van atherosclerose De klinische verschijningsvormen van atherosclerose Coronaire insufficiëntie: de pathogenese van angor pectoris De behandeling van stabiele angor pectoris Het akuut coronair syndroom (myocardinfarct) De behandeling van het akuut coronair syndroom De pathogenese van de remodeling na het myocardinfarct (Cardiale compensatiemechanismen) Neurohumorale reacties en behandeling van hartfalen (extracardiale compensatiemechanismen)
1. De belangrijkste doodsoorzaken in de Westerse wereld
3
De belangrijkste doodsoorzaken in de Westerse wereld: leeftijd & geslacht
4
Verdeling van de cardiovasculaire sterfte
5
Risicofactoren voor cardiovasculaire verwikkelingen
6
2. De pathogenese van atherosclerose z
z
7
De aandoening is overal aanwezig waar de voeding rijk is aan vlees en verzadigde vetzuren, arm aan groenten en fruit, en waar de mensen weinig fysieke activiteit ontwikkelen Atherosclerosis tast focaal de grote en middelgrote slagaders aan met voorkeur voor specifieke lokalisaties: vertakkingen van slagaders met verhoogde “oscillatory shear stress” (carotiden, coronairen, femorales, nierarteries)
Slagaders: intima, media, adventitia
8
De endotheelcel en de gladde spiercel
9
Pathogenese van atherosclerose z
de “hoofdrolspelers” 1. 2. 3. 4. 5.
10
de endotheelcel de monocyt/macrophaag de lymphociet de gladde spiercel het stollingssysteem
Lange Pathophysiology William Ganong AccessMedicine, 2006
Endotheliale controle van de vaattonus
13
Bloedplaatjes en het endotheel A normaal; B beschadigd endotheel
14
Atherotrombose: erosie van het endotheel en plaque ruptuur
15
De stadia van atherosclerose
A. B. C. D.
arteriële remodeling ontsteking:instabiliteit ruptuur trombose en opstopping van het bloedvat E. beperkte trombose en heling
16
De risicofactoren van atherosclerose (I)
familiale voorgeschiedenis
leeftijd en geslacht metabool syndroom: perifere insuline resistentie diabetes mellitus
17
genetische voorbeschiktheid
DMII kan uitgelokt worden door levenstijl (voeding, overgewicht, gebrek aan fysieke aktiviteit)
De risicofactoren van atherosclerose (II) z
Beïnvloedbare risico’s –
verhoging van de serumlipiden z z z z
– – – –
18
totale cholesterol (>190 mg%) LDL cholesterol (Tot - (HDL + TG/5) (>115 mg%) HDL cholesterol (<40 mg% en beschermend effect >60 mg%) Triglyceriden (>150mg%)
roken arteriële hypertensie gebrek aan fysieke activiteit overgewicht (BMI > 25) of een navelomtrek van meer dan 94/80 cm
Evolutie over de jaren
19
De risicofactoren van atherosclerose (III) z
andere risicofactoren: – – – – –
hemostatische factoren homocysteïne circulerende antioxidantia socio-economische status persoonlijkheidstype (trait) z z
type-A persoonlijkheid: leven onder tijdsdruk (verlaten) type-D persoonlijkheid (Johan Denollet) neiging om negatieve ervaringen op te doen – gesloten karakter, opkroppen van problemen –
–
20
depressie als risicofactor (Nancy Frasure-Smith)
Stress: een bedreiging voor het hart?
21
3. Klinische verschijningsvormen van atherosclerose z z z
z
z
22
symptoomloos verloop over vele, tientalle jaren gestoorde vasomotoriek, gebrekkige vasodilatie bij inspanningen en vasospasmen progressieve vernauwing leidt tot stabiele inspanningsgebonden angor pectoris of tot een voorspelbare en reproduceerbare vorm van claudicatio intermittens atherotrombose leidt tot acute verwikkelingen zoals plotse cardiale dood, instabiele angor, acuut myocardinfarct, CVA, koud en pijnlijk been in de grote slagaders kan ectasie ontstaan met aneurismavorming, dissectie en ruptuur
Aantasting van de verschillende organen door atherosclerose z
coronair ischemische aandoeningen –
z z z z z
23
angor pectoris, myocardinfarct, hartfalen
cerebro-vaculaire accidenten (hersentrombose, bloedingen) arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen en claudicatio intermittens, ulceraties, gangreen vernauwingen van de nierslagaders en renovasculaire hypertensie; nierinsufficiëntie op diffuus renovasculair lijden dilataties (aneurismata) van de aorta met dissectie en zelfs ruptuur als gevolg aantasting van de mesenterische bloedvaten met intestinale angor en darminfarct
3. Cardiovasculaire Preventie z
primaire preventie op het niveau van de populatie –
www.heartcharter.eu z z z z z z
z z
24
niet roken voldoende fysieke aktiviteit (minstens 30 minuten per dag) gezonde voedingkeuzes vermijden van overgewicht bloeddruk van minder dan 140/90 mm Hg serum cholesterol van minder dan 190 mg% of 5 mmol/L.
primaire preventie van hoog-risico personen secundaire preventie
Roken was een zekere classe………. Clint Eastwood
Albert Camus door Cartier-Bresson
Kate Moss
25
Britney Spears Brigitte Bardot
z z z z
26
Passive smoking Second hand smoking (SHS) Environmental tobacco smoke (ETS) Involuntary smoking
Wat doen wij eraan? Van Willendorff naar Melos
27
Wat doen wij eraan? Voeding
28
Dieetvoorschriften AVVZ
29
Zuivelproducten Groenten & fruit
Beperking van de snel resorbeerbare koolhydraten
30
Wat doen wij eraan? Fysieke aktiviteit, opvoeding
31
4. Coronaire insufficiëntie
32
Coronaire insufficiëntie •
•
Coronaire insufficiëntie leidt tot O2 tekort en ischemie van het myocard Treedt op wanneer O2 aanvoer en O2 verbruik niet meer in balans zijn • • •
•
33
Onvoldoende toevoer van O2 Verhoogd verbruik van O2 Combinatie
Is meestal het gevolg van atherosclerose
Determinanten van het O2 verbruik
34
Atherosclerose en de coronaire syndromen
Stabiele angor pectoris • inspanning • emotie • koude • toename postprandiaal • toename bij anaemie
35
De gevolgen van coronaire insufficiëntie voor de functie van het myocard z z
z
z
z
36
angor pectoris leidt tot tijdelijke stoornis van de hartfunctie (ischemie) bij volledige afsluiting van het bloedvat treedt een myocardinfarct infarct op. Dit is het afsterven van het myocard dat vervangen wordt door littekenweefsel bij tijdelijke afsluiting van het bloedvat (instabiele angor) kan de mechanische disfunctie uren en dagen aanhouden (myocardiale stunning) ernstige en chronische vernauwing van een coronair leidt tot een toestand van lage flow en lage functie (hibernatie) die weken of maanden na revascularisatie kan herstellen bij ernstige en langdurige coronaire ziekte kan de hartfunctie irreversiebel aangestast worden al/niet of basis van doorgemaakte myocardinfarcten (ischemische cardiomyopathie)
Andere gevolgen van coronaire insufficiëntie z
Biochemische gevolgen – –
z
Membranaire disfunctie en celdood – –
z
Na+ in, K+ uit, Ca2+ overbelasting celdood en verschijnen van hartspierenziemen in het serum (sGOT, LDH, mb-CPK, Troponine)
Electrofysiologische gevolgen –
37
anaëroob metabolisme, lactaatopstapeling depletie van energierijke fosfaten, acidose
ECG veranderingen en ritmestoornissen
5. De behandeling van angor pectoris 5.1. farmacotherapie z z z
Remming van de aggregatie van de bloedplaatjes Cholesterol verlagende medicatie Anti-anginosa: –
– –
–
38
beta-adrenerge receptor antagonisten: verlagen BD, pols, en contractiliteit selectieve sinusknoopremmers: verlagen de pols calcium antagonisten verlagen BD (en pols) en verwekken coronaire vasodilatatie nitraten: verwekken coronaire vasodilatatie
5. De behandeling van angor pectoris 5.2. De revascularisatie z
Revascularisatie wordt overwogen indien de cardiologische oppuntstelling: -
een prognostisch belangrijke anatomie suggereert: o o
een groot ischemie gebied een matig ischemisch gebied maar met:
-
39
reeds verminderde ejectiefractie ritmestoornissen
of aantoont dat de angor of ischemie niet onder controle is met medicatie
PCA (percutane coronaire angioplastie) (Andreas Gruentzig, Zürich, 1977
40
Stents (bare metal stents en drug eluting stents)
41
Behandeling van angor pectoris CABG
42
