Bijlage 8 Ontwikkelingsvragenlijst Kinderen 0 – 4 jaar Hier aub (pas) foto plakken
Ontwikkelingsvragenlijst kinderen Datum van invullen: ………………………. Ingevuld door: Moeder Vader Beide ouders Trajectbegeleider: ……………………………………………… (naam invullen) Anders, nl Algemene gegevens: Naam van uw kind: …………………………………………. Jongen Meisje Geboortedatum: Overdag bezoekt het kind: Kinderdagverblijf Peuterspeelzaal Basisonderwijs Thuis NVT
Naam ……………………….. ……………………….. …………………………
Naam moeder: Geboorte datum: Nationaliteit: Biologische ouder: Ja Nee Beroep: Naam vader: Geboorte datum: Nationaliteit: Biologische ouder: Ja Nee Beroep: Uw kind woont bij: Beide ouders Moeder Vader Elders, namelijk: 1
Groep ………………… ………………... ………………….
Aantal kinderen in het gezin: Voornaam:
geb. datum:
school:
groep:
Voornaam:
geb. datum:
school:
groep:
Voornaam:
geb. datum:
school:
groep:
Voornaam:
geb. datum
school:
groep:
Voornaam:
geb. datum:
school:
groep:
Woonadres: Postcode en plaats: Telefoon: Telefoon werk: Mobiel: E-mailadres: Huisarts: Adres : Verzekeringsmaatschappij:
polisnummer:
BSN-nummer: ………………………………………. Aanmelding Reden van aanmelding:
Wat is de hulpvraag van ouders m.b.t. uw kind?
Probleemverheldering.
2
Medische informatie: Is uw kind bekend bij of onder behandeling van: Kinderarts:
Naam: ………………………………….
Revalidatiearts:
…………………………………..
KNO-arts:
………………………………….
Neuroloog:
……………………………………
Logopedist:
……………………………………
Fysiotherapie:
……………………………………
Overige behandelaars: ……………………………………
Ontwikkelingsanamnese: Verliep de zwangerschap normaal? Ja Nee Toelichting: Met hoeveel weken zwangerschap vond de bevalling plaats? ….. weken. Verliep de bevalling normaal? Ja Nee Toelichting: Gewicht bij de geboorte: Lengte: Apgar-score: (indien u zich dit nog herinnert) Hoe was de conditie van het kind na de geboorte: Goed Matig Slecht Toelichting: Op welke wijze voedde u uw kind? Borstvoeding tot en met ….. maanden Flesvoeding tot en met ….. maanden
3
Hoe verliep het voeden van uw kind? Goed Matig Slecht Toelichting: Hoe ging de overgang van borstvoeding naar flesvoeding? Goed Matig Slecht Niet van toepassing Hoe ging de overgang van fles naar (tuit)beker? Goed Matig Slecht Hoe ging de overgang van de fles naar vast voedsel? Goed Matig Slecht Had uw kind afkeer een van stukjes/brokjes in de voeding? Ja Nee Had uw kind een sterke voorkeur of afkeur voor bepaalde smaken? Ja Nee Toelichting: Maakt u zich zorgen over het eten en drinken van uw kind? Ja Nee Toelichting: Hoe verliepen de eerste drie maanden van uw kind? Goed Niet goed, namelijk: Veel huilen Slecht drinken Onrustig zijn Geen dag/nacht ritme hebben Over strekken Licht slapen Schrikachtig zijn Niet te troosten zijn Niet lekker op schoot zitten Anders
4
Toelichting: Kwijlde uw kind veel? Ja, vroeger wel Ja, nog steeds Nee Had/heeft uw kind een afkeer van aanraken (aaien, haren wassen, nagels knippen)? Ja Nee Toelichting: Hoe ging/gaat het met tanden poetsen? Goed Slecht Matig Toelichting: Heeft uw kind een speen gehad? Ja tot ….. jaar Nee Heeft uw kind geduimd of op andere vingers gesabbeld? Ja tot ……. jaar Nee Motorische ontwikkeling Tot wanneer heeft uw kind in de box gelegen/gezeten/gestaan? Hoeveel maanden ….... Kon uw kind zich vermaken in de box? Ja Nee Heeft uw kind gekropen? Ja Nee Zo nee, hoe bewoog uw kind zich voort? Tijgeren Billenschuiven Anders, namelijk …………….…… Wanneer kon uw kind staan?
.... maanden
Wanneer kon uw kind los lopen?
.... maanden
Valt uw kind veel: Ja Nee 5
Houdt uw kind van klimmen en klauteren? Ja Nee Houdt uw kind van bouwen en puzzelen? Ja Nee Maakt u zich zorgen over de motorische ontwikkeling van uw kind? Ja Nee Toelichting:
Spelen: Wat zijn de favoriete spelletjes/bezigheden van uw kind? Laat uw kind tijdens het spel fantasie zien? Ja Nee Toelichting: Heeft uw kind een hekel aan bepaalde materialen (zand, bepaalde kleding etc.)? Ja Nee Toelichting: Is er bepaald speelgoed waar uw kind altijd mee wil spelen? Ja Nee Toelichting: Speelt uw kind met andere kinderen? Ja Nee Toelichting: Kan uw kind zichzelf vermaken en zo ja waarmee? Ja, met …………………………………………………………. Nee Maakt u zich zorgen over het spelgedrag van uw kind? Ja Nee Toelichting:
6
Hechting en separatie: Is uw kind eenkennig geweest? Ja Nee Weet niet Hoe gaat het bij afscheid nemen? Bijvoorbeeld wanneer u gaat werken of het kind gaat logeren. Makkelijk Moeilijk Toelichting: Zwaait uw kind bij het afscheid nemen? Ja Nee Toelichting:
Slapen: Waar slaapt uw kind?
Van hoe laat tot hoe laat slaapt uw kind?
Zijn er nu problemen met inslapen? Ja Nee Toelichting: Hoe heeft u geprobeerd dit op te lossen?
Zijn er nu problemen met doorslapen? Ja Nee Toelichting: Hoe heeft u geprobeerd dit op te lossen?
7
Taal/spraakontwikkeling: Heeft uw kind gebrabbeld? Ja Nee Hoe maakt uw kind zich nu duidelijk? Woorden Zinnen Te kijken Te wijzen Geluiden Gebaren Anders ………………………………….….. Wanneer sprak uw kind het eerste woordje?
………………..
Wat was het eerste woordje van uw kind?
………………..
Zijn er woordjes die uw kind ooit gezegd heeft, maar daarna niet meer? Ja Nee Toelichting: Hoeveel woordjes kan uw kind achter elkaar zeggen? Begrijpt u uw kind goed? Ja Nee Toelichting: Begrijpen vreemden ook wat uw kind bedoelt? Ja Nee Toelichting: Begrijpt uw kind wat u tegen hem/haar zegt? Ja Nee Toelichting: Maakt u zich zorgen over de spraak/taal ontwikkeling van uw kind? Ja Nee Toelichting:
8
Contact: Voelt u een goed contact met uw kind? Ja Soms Nee Toelichting: Maakt uw kind goed oogcontact? Ja Soms Nee Toelichting: Hoe is uw kind in de omgang met andere kinderen? Goed Wisselend Niet goed Toelichting: Hoe is uw kind in de omgang met onbekende volwassenen? Goed Wisselend Niet goed Toelichting: Kan uw kind lachen om grapjes/grappige situaties (in boekjes, op plaatjes dvd, tv) Ja Soms Nee Toelichting: Gedrag (in de thuissituatie): Vertoont uw kind een of meerdere van onderstaande gedragingen in de thuissituatie? Nee Ja, namelijk: druk zijn slecht luisteren snel afgeleid moeilijk kunnen wachten weglopen snel boos zijn snel huilen geen gevaar zien zichzelf niet kunnen vermaken veel negatieve aandacht vragen driftig zijn/ driftbuien hebben dwars zijn; zich verzetten gillen, schreeuwen agressief zijn dingen kapot maken slecht eten slecht slapen somber zijn 9
-
zich terug trekken angstig zijn moeite hebben met veranderingen hoge pijndrempel hebben dwangmatig zijn steeds dezelfde beweging maken sterk gehecht aan bepaal voorwerp anders:
Op welk gedrag of eigenschap van uw kind bent u trots?
Vragen over de peuterspeelzaal of kinderdagverblijf: Zit/zat uw kind op de peuterspeelzaal of kinderdagverblijf? Ja Naam: Nee Zo ja, heeft /had uw kind last van scheidingsangst? Ja Nee Alleen in het begin Hoe gaat/ging het met uw kind op de peuterspeelzaal of kinderdagverblijf? Goed Matig Niet goed Toelichting: Hoe is/ was het contact met andere kinderen? Goed Matig Niet goed Toelichting: Vragen over de basisschool: (alleen beantwoorden als uw kind al op de basisschool zit) Heeft uw kind moeite met de lesstof? Ja Nee Toelichting: Krijgt uw kind extra begeleiding op school? Ja Nee Toelichting: Heeft uw kind problemen met de werkhouding( tempo, concentratie, verhoogde afleidbaarheid)? Nee Ja Toelichting: 10
Hoe is de omgang tussen uw kind en de kinderen uit de groep? Goed Matig Niet goed Toelichting: Vragen over de gezondheid: Heeft uw kind bijzondere ziektes (gehad)? Ja Nee Toelichting: Is uw kind vaak verkouden (geweest)? Ja Nee Toelichting: Hoort uw kind goed? Ja Nee Weet niet Toelichting: Is uw kind weleens bij een KNO arts geweest? Nee Ja, omdat ………………………………………. Ziet uw kind goed? Ja Nee Weet niet Toelichting: Is uw kind weleens bij een oogarts geweest? Nee Ja, omdat ……………………………………………
11
Vragen over de erfelijke factoren: Komen er in uw gezin/familie kinderen of volwassenen voor met: Taal/spraak stoornis Slechthorendheid Stotteren Concentratieproblemen Hyperactiviteit Leerstoornissen Woordblindheid (dyslexie) Ontwikkelingsachterstand Epilepsie Autisme Verslavingen Borderliner stoornis Schizofrenie Depressie Anders, namelijk: ………………………………………. Overige gegevens: Heeft uw kind ooit contact gehad met: Naam
Periode
Logopedist: Fysiotherapeut Opvoedbureau Schoolbegeleidingsdienst (MHR) Bureau Jeugdzorg Polikliniek Curium Audiologisch Centrum De Banjaard Signalering & Integrale Vroeghulp GGZ Rivierduinen Andere instanties, nml.: Zijn er verslagen of uitslagen van onderzoeken van uw kind in uw bezit? Nee Ja (Zo ja, wilt u een kopie toevoegen of aan de trajectbegeleider tijdens het huisbezoek meegeven)
Zijn er nog andere bijzonderheden die u kwijt wilt over uw kind? Nee Ja, namelijk:
12
Reden
