Bevezetés a reumatológiába: epidemiológia, diagnosztika, terápia
Prof. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológia Tanszék
„A reumatológia a mozgásszervek belgyógyászata”
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Reumatologiai kórképek felosztása 1. 1. Diffuz kötıszöveti (poliszisztémás) autoimmun kórképek 2. Rheumatoid arthritis és rokon kórképek 3. Seronegativ spondylarthropathiák (SNSA) 4. Osteoarthritis (OA, arthrosis), spondylosis 5. Gerincbetegségek (discopathia, scoliosis, stb) 6. Arthropathiák (metabolikus, neurogen)
Reumatologiai kórképek felosztása 2. 7. A térd belsı elváltozásai 8. Egyéb izületi betegségek (palindrom, arthralgia) 9. Bır-kötıszövet egyéb betegségei (vasculitis, ITP) 10. Tendinitis, bursitis 11. Synovium, in, bursa egyéb betegségei (Baker cysta, De Quervain tendinitis) 12. Lágyrészbetegségek (restless legs, TOS, alagut, fibromyalgia, fasciitis, stb)
Reumatologiai kórképek felosztása 3. 13. Izom, szalag, fascia betegségei (plantaris fasc.) 14. Kristályarthropathiák (köszvény, CPPD, HA) 15. Plazmafehérje rendellenességek 16. Egyéb gyulladásos kórképek (Lyme-kór, erythema nodosum-asszociált arthritis) 17. Csontbetegségek (Klippel JH, Dieppe PA: Rheumatology, 1998)
Epidemiológia - általános • • • •
Bármely idıpontban a lakosság 15-20%-a mozgásszervi betegségben szenved Minden második embernek élete folyamán reumatikus panaszai lesznek A háziorvost a betegek 15-20%-a mozgásszervi panaszok miatt keresi fel. A más okból megjelenı betegek 20%-ánál szintén kiderülnek mozgásszervi eltérések Hazai adatok alig vannak !!!
Epidemiológia - részletes 1. • • • • • • • •
Degenerativ kórképek Arthrosis klinikailag röntgen (>55 év) Csontbetegségek Osteoporosis Paget-kór (>6o év) Sudeck (törés után) Lágyrészreumatizmusok Fibromyalgia
10-30% 80% 9-20% 2-3% 7-35% 2-3%
Epidemiológia - részletes 2. • • • • • • • • •
Arthritisek, autoimmun kórképek Rheumatoid arthritis 1-2% SPA (Bechterew kór) 0.1-1% Arthritis psoriatica 0.1% Köszvény (30-60 év) 1.6% SLE 0.03% Scleroderma 0.02% Sjögren syndroma 1% Antifoszfolipid syndroma 1-14%
Szociális és gazdasági hatások Osteoarthritis (OA) •
Epidemiológia (USA adatok) • • • •
•
klinikai tünetekkel: radiológiailag: csipı (>60 év) térd (>60 év)
10-30% 80% 10% 20%
férfi:nı
1:1 1:4
Összesen 43 millió beteg az USA-ban • 2020: 59 millió várható
• •
Kb. 2 millió beteg Magyarországon (becslés) Költség: évi 65 milliárd dollár (ellátás + munkakiesés) • 2020: évi 82 milliárd dollár
Szociális és gazdasági hatások Osteoporosis •
Epidemiológia • világszerte: • Magyarország (becslés)
•
9-20% kb 15-20%
Törések • Csipıtáji törés (USA) • 65 évesen • 85 évesen • 90 évesen
1.3 millió / év 1% 11% 22%
• Halálozás: törés + szövıdmény 3. (sziv és tumor után)
•
Költségek • törések összköltsége 10 milliárd dollár / év • egy csipıtáji törés költsége 10-15.000 dollár
Szociális és gazdasági hatások •
•
Rheumatoid arthritis Epidemiológia • világszerte: 1-3% • Magyarország (becslés) 1-2% Halálozás • átlagéletkor: 10 évvel rövidebb • III-IV. ACR stádiumu RA beteg azonos mint • 3 érbeteg coronariabeteg • IV. stádiumu Hodgkin kór
Szociális és gazdasági hatások •
Nem szteroid gyulladáscsökkentık (NSAID) USA • • • • • • •
•
13 millió rendszeres szedı évi 70 millió recept évi 30 milliárd OTC tabletta GI mortalitás: 0.22% NSAID okozta betegségek: 103.000 kórházi felvétel / év egy ilyen felvétel költsége: 15-20.000 dollár összköltség: évi 2 milliárd dollár !!!
Magyarország • komoly NSAID abusus (pl OA kezelés) • 18 vegyület, 137-féle kiszerelés (2000) • még nagyobb költség várható
Diagnosztika
Prof. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológia Tanszék
Diagnosztikai lehetıségek a reumatológiában 1.
Anamnesis
2.
Fizikális vizsgálat
3.
Radiologiai módszerek
4.
Laboratóriumi módszerek
5.
Hisztológia
6.
Egyéb diagnosztikus módszerek
7.
Konzultációk, konziliumok
Reumatológiai anamnesis 1. 1. Fı panaszok (idıtartam) 2. A jelen panaszok története 3. Korábbi betegségek 4. Szociális anamnesis 5. Családi anamnesis 6. Rendszerezı áttekintés
Reumatologiai anamnesis 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Kezdet (akut - krónikus) Eloszlás (szimmetria, migráció, mono-polyart.) Jellegzetes panaszok A tünetek sulyossága (rokkantság, hospitalizáció) Jelen funkcionális képesség (otthoni, munkahelyi) A betegség elôzetes és jelenlegi kezelése A betegség megértése Pszichoszociális, gazdasági megfontolások
Reumatologiai anamnesis 3. 1. Trauma 2. Mütét 3. Speciális, reumatologiai vonatkozású betegségek • bôrbetegségek (psoriasis) • gastrointestinalis (Crohn, colitis ulcerosa) • szem (uveitis, iritis) • anyagcsere (diabetes, hemochromatosis) • endokrin (pajzsmirigy, mellékpm., acromegalia) 4. Gyógsyzeres kezelés (mult és jelen) • gyógyszer-indukált SLE • Raynaud: beta blokkolók
Reumatológiai anamnesis 4. 1. Munkahelyi ártalmak • toxinok, kemikáliák (scleroderma) • "overuse" syndromák (carpal tunnel) 2. Sexualis anamnesis • (STD, AIDS, Reiter) 3. Életminıség • túlzsufolt lakás (reumás láz) • endémiás területek (Lyme) 4. Emocionális és fizikai stress 5. Családtagok orvosi problémái • fertôzô betegségek (rubeola, hepatitis) 6. Utazás • Reiter, reaktiv arthritis
Reumatológiai anamnesis 5. 1. Köszvény, vesekı 2. Rheumatoid arthritis és más kötıszöveti (autoimmun) betegségek 3. SPA és más SNSA-k 4. Osteoarthrosis 5. "Valódi" ktsz. betegségek (Marfan)
Reumatologiai anamnesis 6. Szervrendszerek áttekintése 1. Ált. tünetek (gyengeség, láz, fogyás) 2. Szemtünetek (iritis, uveitis, szárazság) 3. Szájtünetek (sebek, szárazság, szük szájrés) 4. Gastrointestinalis (hasmenés, fájdalom) 5. Urogenitalis tünetek (dysuria, haematuria, urethra folyás) 6. Bırtünetek (kiütés, fekély, Raynaud, fényérzékenység, csomók, stb.) 7. Neuropszichiatriai tünetek (epilepszia, depresszió, fejfájás, stb.)
Fizikális vizsgálat 1. Szempontok Gait (járás, tartás) Arms (felsı végtag) Legs (alsó végtag) Spine (gerinc)
Fizikális vizsgálat 2. Fıbb testhelyzetek 1. Álló testhelyzet • járás • tartás • az alsó végtagok lefutása • gerinc mozgásai 2. Ülı testhelyzet • fej és nyak mozgásai • mellkasi kitérés • Th-L gerinc, temporomandibularis • felsô végtagok 3. Fekvô testhelyzet • has • alsó gerincszakasz • alsó végtagok • idegrendszer vizsgálata
Fizikális vizsgálat 3. Részletes vizsgálat 1.
• • •
Tartás és járás
•
Mellkas • mellkaskitérés szalaggal (>6-7 cm)
•
Sacroiliacalis (érzékenyság, SI Mennel)
A végtagok helyzete Gerinc • háti gerinc (elôredôlés, lateralflexio) • fej és nyak mozgásai • Th-L gerinc mozgásai • L gerinc flexio: L Schober (> 5 cm) • idegrendszeri vizsgálat, Lasegue
Fizikális vizsgálat 4. Részletes vizsgálat 2.
• •
Temporomandibularis izületek (állkapocs)
•
Könyökök • flexio, extensio • olecranon bursitis, synovitis • csomók, tophusok
•
Csuklók, kezek • csukló, MCP, PIP, DIP, CMC duzzanat, mozgás • ökölképzés, szoritóerô
Vállak • kontur (atrophia, duzzanat) • eleváció, ki-be rotáció
Fizikális vizsgálat 5. Részletes vizsgálat 3.
• •
Alsó végtagok hossza
•
Térdek • patella helyzete, mobilitása • flexio, extensio • duzzanat (patella ballot., click) • poplitealis regio (synovialis cysta) • térd stabilitás (fióktünet)
•
Bokák, lábak (hallux, MTP, IP izületek) • duzzanat • flexio, extensio, subtalaris mozgás
Csipôk • abductio, adductio • be-ki rotatio • flexio, extensio
Fizikális vizsgálat 6. Részletes vizsgálat 4.
•
Izomzat • inspectio: fogyás, atrophia hypertrophia • palpatio: érzékenység • izomerô
•
Neurologiai vizsgálat • inreflexek • idegi functiok (motoros, sensoros) • idegbecsipôdés (carpal tunnel, TOS, ulnaris)
Fizikális vizsgálat 7. Szisztematikus vizsgálat, skálák
•
Szisztematikus vizsgálat • duzzanat • érzékenység, stresszfájdalom • hômérséklet és szin • crepitatio • deformitás
•
Pontozóskálák • mozgáskiterjedés fokokban • duzzanat és érzékenység (1-3) • melegség és erythema (1-3) • Ritchie index • összetettebb skálák (HAQ, OSR, stb.)
A radiologiai vizsgálatok célja • Diagnosztikus érték (pl. RA, SPA) • Differenciáldiagnosztikus érték (pl. metast.) • Progresszió, kezelés sikerének lemérése
Képalkotó eljárások 1. Röntgenvizsgálat (egyszerü, tomo) 2. Izotópvizsgálatok • Tc-99m scan (csont, izület) - SPECT • infectio: Ga-67 scan • In-111 vagy Tc-99m jelzett leukocita 3. CT (hernia, tumor) 4. MRI (hernia, lágyrész) • indikáció: porc, in, szalag, izom 5. Ultrahang (cysta, izületi) 6. Invaziv módszerek • arthrographia, myelographia
Laborvizsgálatok 1. Általános és immunologiai 1. Akut fázis fehérjék • We, CRP 2. Hematologiai tesztek • VVT, FVS, THR szám, Hgb, Htc • qualitativ vérkép 3. Immunologiai vizsgálatok • rheumatoid faktor (Latex, Rose-Waaler) • ANF (immunofluorescencia: Hep-2 sejt) • DNA, ENA, RNP, Sm, SS-A, SS-B antitest • komplement (CH50, C3, C4) • immunkomplex • cryoglobulin • egyéb
Laborvizsgálatok 2. Synovialis folyadék 1. Általános vizsgálat • szin (sárga) • tisztaság, opacitás (tiszta-opaleszkál) • viszkozitás (gyull. csökkent) 2. Sejtszám 3. Kristályanalizis (polár fény) • urát: sárga • Ca-pyrophosphate: kék 4. Microbiologiai vizsg. (kenet, tenyésztés) 5. Biokémiai vizsgálat • glukóz (bakt. vagy tbc alacsony) • fehérje, komplement ??
Szövettan (Diagnosztikai érték)
• • • • • • •
Rheumatoid arthritis Tuberculosis Sarcoidosis Köszvény Hemochromatosis Multicentrikus reticulohistiocytosis Pigmentált villonodularis synovitis
Fontos konzultációk
• • • • • • • •
Bırgyógyász (AP, SLE, vasculitis, stb.) Szemész (SNSA, RA - chloroquin, Behcet) Fül-orr-gégész (reactiv arthritis, RA) Fogász (Sjögren, RA) Neurologus (neuropathiák, kp. ir. tünetek) Psychiater (chr. fájdalom syndromák, SLE) Urologus (reactiv arthritis - Reiter, STD) Nıgyógyász (reactiv arthritis, STD)
Egyéb diagnosztikai eljárások • • • •
Arthroscopia: orthopedia, traumatologia Electromyographia (EMG): myositis Electroneurographia (ENG): neuropathiák Nyál, könnytermelés: Sjögren syndroma
REUMATOLÓGIAI TERÁPIA • Gyógyszeres kezelés • tüneti (NSAID, szteroidok) • betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD)
• Fizioterápia • Ortopédsebészi ellátás • Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia • (Alternativ medicina)
NSAID terápia
Prof. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológia Tanszék
Az NSAID-k hatásmechanizmusa: A Vane-elmélet COOH
Arachidonsav COX NSAID
Prosztaglandinok
Fájdalom, gyulladás, láz és GI-védelem mediátorai Átvéve: Vane JR Nature New Biol 1971;231:232 - 235
A ciklooxigenáz (COX) szerepe • A COX katalizálja az arachidonsav és oxigén átalakulását PGH2-vé (a prosztanoidok prekurzora)
• A COX gátlása megakadályozza a prosztaglandinok termelıdését
Átvéve: Robinson DR J Rheumatol 1997;24(suppl 47):32-39.
NSAID hatásai 1. Gyulladásgátló hatások (COX-2 PG) • ciklooxigenáz gátlás • szabad gyök gátlás • lizoszomális enzim gátlás • kapilláris permeabilitás csökkenés • leukocita migráció gátlás • fagocitózis gátlás 2. Fájdalomcsillapitó hatás (COX-2 PG) 3. Lázcsillapitó hatás
NSAID osztályozás 1. Szalicilátok (aspirin) 2. Pirazolonok (amidazophenum) 3. Pirazolidinek (butazonok): fenilbutazon, azapropazon 4. Indolok: indomethacinum, tolmetin, sulindac 5. Fenilacetátok: diclofenac, paracetamol, fenacetin, aceclofenac 6. Antranilsav származékok: nifluminsav 7. Propionsav származékok: ibuprofen, tiaprofensav, naproxen 8. Oxicamok: piroxicam, tenoxicam 9. Nem savas NSAID: proquazon, nabumeton, COX-2 szelektiv
NSAID gyulladásos kórképekben 1. Kezdeti alkalmazás • szalicilát - sok mellékhatás • fenilbut.: max. 1-2 hétig • indomethacinum (3x25-50 mg) • naproxen (Naprosyn: 2x250-500mg) • piroxicam (Hotemin: 20-40mg) • diclofenac (Voltaren: 3x25-50mg, SR) 2. Tartós (gyengébb, kevesebb mellékhatás) • nabumeton (Relifex: 1g) • azapropazon (Prolixan: 3x300mg) • nifluminsav (Donalgin: 3x250mg) • ibuprofen (HumaProfen: 3x400mg) • proquazon (Biarison: 3x200mg) • uj: sulindac, tolmetin (≈ ≈indomethacinum) 3. Szelektiv COX-2 NSAID: bármikor ?
Gastrointestinalis rizikó
• Nabumeton • Etodolac • Ibuprofen • Aspirin • Diclofenac • Naproxen • Indomethacin • Ketoprofen • Piroxicam • Flurbiprofen • Ketorolac
Rizikó nı
Az NSAID-k hatásmechanizmusa: a jelenlegi hipotézis COOH
Arachidonsav
COX-1 „Konstitutív”
NSAID
Prosztaglandinok
A gyomornyálkahártya Haemostasis védelme Vese
COX-2 „Indukálható” Prosztaglandinok
A fájdalom, a gyulladás és a láz mediátorai
Átvéve: Paulus HE, Bulpitt KJ. In: Klippel JH, szerk. Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 1997:442-426; Robinson DR J Rheumatol 1997;24(suppl 47):32-39, Vane JR, Botting RM Inflamm Res 1995;44:1-10.
Elnevezések • • • • •
Specifikus gátló Szelektiv gátló Szelektivebb szerek Preferenciális gátló Coxibok vs többi
meloxicam nimesulide celecoxib tomoxiprol diclofenac
sulindac sulphide piroxicam meclofenamate diflunisal niflumic acid sodium salicylate fenoprofen zomepirac indomethacin tolmetin naproxen ibuprofen ampyrone ketoprofen aspirin flurbiprofen suprofen ketorolac
COX-1/COX-2 gátló képesség teljesvér vizsgálattal
etodolac
100
NS-398
80
rofecoxib
60
L-745,337
40
DFP
20
0
Warner et al. PNAS 1999; 96:7563-7568
% COX-1 gátlás 80%-os COX-2 gátlás esetében
Kortikoszteroid terápia
Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC III. sz. Belklinika Reumatológia Tanszék
A corticosteroidok fıbb jellemzıi • alap: cortison, cortisol • 80% transcortinhoz, 10% albuminhoz kötött, 10% bioaktiv • 95 kD corticosteroid receptor a plazmában • komplex a magba vándorol • hatás: lipocortin stimuláció - foszfolipáz A2 gátlás - prosztanoid anyagcsere gátlás proinflammatorikus citokin (IL-1, IL-2, TNF) gátlás - enzimek gátlása
A gyakorlatban használt corticosteroidok Készitmény
Felezési idı Mineralokort Ekv. dózis
Kortizol
Rövid
+
20 mg
Prednizolon
Rövid
+
5 mg
Metilprednizolon Rövid
-
4 mg
Triamcinolon
Közepes
-
4 mg
Dexametazon
Hosszú
-
0.75 mg
Betametazon
Hosszú
-
0.6 mg
Alkalmazási szempontok • • • • • • • •
A betegség jellege, súlyossága A kezelés várható idıtartama Az optimális dózis Az optimális készitményforma Az optimális alkalmazási mód Ellenjavallatot képezı kisérıbetegségek Szteroidspórolás lehetıségei Alternáló kezelés lehetısége
A corticosteroidok mellékhatásai I. • Gastrointestinalis
ulcusbetegség, pancreatitis
Endokrin
cushingoid küllem acne, hirsutismus, virilismus, impotencia növekedési visszamaradás hyperglycaemia, diabetes, hyperlipidaemia káliumvesztés, nátrium-, folyadékretenció másodlagos hypadrenia
A corticosteroidok mellékhatásai II. • Cardiovascularis
hypertensio oedema, cardialis decompensatio atherosclerosis
Mozgásszervi
myopathia osteoporosis, törések femur-, humerusfej asepticus necrosis
A corticosteroidok mellékhatásai III. • Neuropsychiatriai
convulsiok személyiségzavar, psychosis
Szemészeti
posterior cataracta glaucoma
A corticosteroidok mellékhatásai IV. • Bır
arcerythema vékony, törékeny bır, petechiák, striák kései sebgyógyulás
Immunológiai, infektológiai
neutrophilia, monocytopenia, lymphocytopenia fertızésekre való fokozott hajlam
Ulcusbetegség • anekdotikus jelentések • kontrollált vizsgálatokban igen alacsony • inkább a NSAID-okozta panaszokat fokozza
Fertızések • bakteriális: Staphylococcus, Gram negativ, tuberculosis, Listeria • virusos, gombás: ritkább • kevés meggyızı vizsgálat • a tuberculosis nem volt gyakoribb • az alapbetegség, egyéb terápia jelentısége
Általános dozirozási tanácsok
Az adott kórképnek, aktivitásnak megfelelı dózist válasszuk gyerekekben napi 7.5 mg prednisolon már növekedési zavart okoz nagy dózist rövid ideig, lassan csökkenteni rövid lökéskezelés után gyorsabban is lehet szteroidspórolás lehetúségei: methotrexate, azathioprin, cyclophosphamid
Dozirozás
Alacsony dózis (< 15 mg/d)
Magas dózis (20-60 mg/d)
arthritis, inaktiv SLE, polymyalgia aktiv SLE, vasculitis
Igen magas dózis (pulzuskezelés: 2501000 mg)
acut nephritises, vasculitises krizis
