Behandelingsprotocol voor chronische nierinsufficiëntie in de 1ste lijn Bijlage: dosisaanpassingen medicatie
Dit behandelingsprotocol is een initiatief van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge – Oostende – Houtland waarbij de nefrologen van de regionale ziekenhuizen en de huisartsen van de huisartsenkringen HABO, Middenkust en Houtland samen tot deze realisatie kwamen.
Versie 2013
1. Antibiotica, antimycotica, anti-protozoaire middelen, antiseptica, antifungale en antivirale medicatie Antibioticum Aciclovir. Adefovir dipivoxil. Amoxi +- Clav. Brivudin. Cefaclor. Cefadroxil. Cefalexin. Cefurox. Axetil. Ciprofloxacin. Clarithromycine Clindamycine Doxycycline. Entecavir. Erythromycin. Ethambutol. Flucloxacillin. Fluconazole. Flucytosine. Ganciclovir. Isoniazid. Itraconazole. Ketoconazole. Lamivudine. Levofloxaxin. Lincomycin. Linezolid.
normale dosis 200-800 mg q5-12h po 10 mg q24h po 500 mg q8h po 125 mg q24h po 500 mg q8h po 1 gm q12h po 250-500 mg q6h po 500 mg q12h po 500-750 mg q12h po 500 mg q12h po 300-600 mg q8h po 100 mg q12h po 0,5-1 mg q24h po 500 mg q6h po 15-25 mg/kg (max. 2,5 gm) q24h po 500 mg q6h po 200-400 mg q24h po 37,5 mg/kg q6h po 1 gm q8h po 5 mg/kg (max. 300 mg) q24h po 200 mg q24h po 200 mg q24h po 100 mg q24h po 500 mg q12-24h po 500 mg q6h po 600 mg q12h po
dosis bij GFR 90-50 200-800 mg q5-12h 10 mg q24h 500 mg q8h 125 mg q24h 500 mg q8h 1 gm q12h 250-500 mg q6h 500 mg q12h 500-750 mg q12h 500 mg q12h 300-600 mg q8h 100 mg q12h 0,5-1 mg q24h 500 mg q6h 15 mg/kg q24h 500 mg q6h 200-400 mg q24h 37,5 mg/kg q6h 1,5 gm q24h 5 mg/kg q24h 200 mg q24h 200 mg q24h 100 mg q24h 500 mg q12-24h 500 mg q6h 600 mg q12h 2
dosis bij GFR 50-10 200-800 mg q12-24h 10 mg q48-72h 500 mg q12h 125 mg q24h 500 mg q8h 1 gm q24h 250-500 mg q8-12h 500 mg q12h 500-750 mg q18h 375 mg q12 h 300-600 mg q8h 100 mg q12h 0,15-0,5 mg q24h 500 mg q6h 15 mg/kg q24-36h 500 mg q6h 200-400 q24h 37,5 mg/kg q12-24h 500 mg - 1 gm q24h 5 mg/kg q24h 200 mg q24h 200 mg q24h 25-50 mg q24h 250-500 mg q24h 500 mg q6-12h 600 mg q12h
dosis bij GFR < 10 100-400 q24h 10 mg q72h 250 mg q12h No data. 500 mg q12h 1 gm q36h 250-500 mg q12h 500 mg q12h 500 mg q24h 250-375mg q24h 300-600 mg q8h 100 mg q12h 0,05-0,1 mg q24h 250-375 mg q6h 15 mg/kg q48h 500 mg q6h 100-200 mg q24h 37,5 mg/kg q24-48h 500 mg q48-96h 5 mg/kg q24h 200 mg q24h 200 mg q24h 10-15 mg q24h 500 mg q48h 125-150 mg q12-24h 600 mg q12h
Antibioticum Metronidazole. Minocycline. Moxifloxacin. Nitrofurantoin. Norfloxacin. Ofloxacin. Oseltamivir. Penicillin V. Posaconazole. Pyrazinamide. Ribavirin. Rifabutin. Rifampicin. Rifampicin. Roxithromycin. Spiramycin. Telbivudine. Telithromycin. Terbinafine. TMP - SMX. Valaciclovir. Valganciclovir. Voriconazole.
normale dosis 500 mg q8h po 100 mg q12h po 400 mg q24h po 100 mg q6-8h po 400 mg q12h po 200 mg q12h po 75 mg q12h po 250-500 mg q6h po 400 mg q12h po 25 mg/kg (max. 2,5 gm) q24h po 400-600 mg q12h po 5 mg/kg (max. 300 mg) q24h po 600 mg q24h po 10 mg/kg (max. 600 mg) q24h po 150 mg q12h po 500 mg - 1 gm q6h po 600 mg q24h po 800 mg q24h po 250 mg q24h po 160 mg / 800 mg q12h po 1 gm q8h po 900 mg q12-24h po 4 mg/kg q12h po
dosis bij GFR 90-50 500 mg q8h 100 mg q12h 400 mg q24h 100 mg q6-8h 400 mg q12h 200 mg q12h 75 mg q12h 250-500 mg q6h 400 mg q12h 25 mg/kg q24h 400-600 mg q12h 5 mg/kg q24h 600 mg q24h 10 mg/kg q24h 150 mg q12h 500 mg - 1 gm q6h 600 mg q24h 800 mg q24h 250 mg q24h 160 mg / 800 mg q12h 1 gm q8h 900 mg q12-24h 4 mg/kg q12h
3
dosis bij GFR 50-10 500 mg q8h 100 mg q12h No data. Avoid. 400 mg q24h 200 mg q24h 75 mg q24h 250-500 mg q6h 400 mg q12h 25 mg/kg q24h No data. 5 mg/kg q24h 300-600 mg q24h 5-10 mg/kg q24h 150 mg q12h 500 mg - 1 gm q6h 600 mg q48-72h 600 mg q24h Avoid. 80 mg / 400 mg q12h 1 gm q12h 450 mg q12-48h 4 mg/kg q12h
dosis bij GFR < 10 250 mg q8h 100 mg q12h No data. Avoid. 400 mg q24h 200 mg q48h Avoid. 250-500 mg q6h 400 mg q12h 12-25 mg/kg q24h No data. 5 mg/kg q24h 300-600 mg q24h 5-10 mg/kg q24h 150 mg q24h 500 mg - 1 gm q6h 600 mg q96h 600 mg q24h Avoid. Not recommended. 1 gm q24h No data. 4 mg/kg q12h
2. Anti-inflammatoire middelen en analgetica Geneesmiddel NSAID’s
eGFR < 30
Effect Acute nierschade
Tramadol
< 30
Verhoogde kans op bijwerkingen i.v.m. verlenging halfwaardetijd
Advies of alternatief Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID’s. Indien toch noodzakelijk, dan alleen kortdurend geven met voorafgaande controle van de nierfunctie. Een week na de start van de medicatie opnieuw de nierfunctie controleren. Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2 tot 3 keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag tramadol met gereguleerde afgifte.
3. Bloedsuikerverlagende middelen Geneesmiddel Metformine
eGFR < 50
Effect Door cumulatie kans op lactaatacidose.
Sulfonylureumderivaten
< 50
Door opstapeling toename van kans op ernstige hypoglykemie.
Linagliptine (= Trajenta)
Geen dosisaanpassing nodig, 5 mg, één maal daags
4
Advies of alternatief Bij 30 – 50 ml/min.: startdosis verlagen tot 2 maal daags 500 mg; bij < 30 ml/min.: contraindicatie. Geldt niet voor gliquidon. Bij < 50 ml/min. startdosis halveren en vermijden bij klaring < 30 ml/min.
4. Circulatoire tractus Geneesmiddel Atenolol Digoxine
eGFR < 30 < 50
Effect Verhoogde kans op bijwerkingen. Toxiciteit (misselijkheid, braken, visusverstoring, delier) en ritmestoornissen.
Sotalol
< 50
Verhoogde kans op bijwerkingen.
Spironolactone
< 50
Hyperkaliëmie.
Thiazidediuretica
< 50
Bij < 30 ml/min. is monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lisdiureticum.
Geneesmiddel Allopurinol
eGFR < 80
Effect Verhoogde kans op toxische bijwerkingen.
Colchicine
< 50
Verhoogde kans op toxische bijwerkingen.
Advies of alternatief Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosis. Bij 10 tot 50 ml/min. halveer de oplaaddosis. Initiële onderhoudsdosis na opladen: 0.125 mg/dag. Pas de dosis aan op geleide van het klinische beeld en bloedspiegel. Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min. max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min. max 80 mg/dag. Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel. Vermijden bij klaring < 40 ml/min. Bij 30 tot 50 ml/min. pas dosis aan, start met 12.5 mg hydrochloorthiazide 1 maal daags, zo nodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere dosis dan normaal nodig.
5. Middelen bij jicht Advies of alternatief Pas de onderhoudsdosis aan: Bij 50 tot 80 ml/min. 300 mg/dag Bij 30 tot 50 ml/min. 200 mg/dag Bij 10 tot 30 ml/min. 100 mg/dag. Verlaag de dagdosis tot maximaal 0.5 mg per dag.
6. Psychofarmaca Geneesmiddel Lithiumzouten
eGFR < 50
Effect Verhoogde kans op toxische bijwerkingen (kleine therapeutische breedte)
5
Advies of alternatief Vervang lithium indien mogelijk door anti-epilepticum (lamatrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum. Halveer, als dat niet mogelijk is, de normale dosis. Pas volgens vigerende richtlijnen dosis aan op geleide van spiegelbepaling.
7. Anti-epileptica met nauw spectrum 1. Gabapentine (= Neurontin) Geneesmiddel Clcr ≥ 60 ml/min. 300 – 1200 mg Neurontin 3 x daags
Clcr < 15 ml/min. Verminder de dagelijkse dosis in verhouding tot de creatinineklaring gebaseerd op de dosis voor een creatinineklaring van 15 ml/min (bv., verminder de dosis met de helft [range: 50-150 mg/dag] voor Clcr 7.5 ml/min). Eindstadium nierfalen behandeld met hemodialyse: dosis voor een Clcr < 15 ml/min met supplement van 125 – 350 mg (te geven ná elke dialyse).
Clcr > 30-59 ml/min. Clcr > 15-29 ml/min. Clcr 15 ml/min. 200 – 700 mg 200 – 700 mg 100 – 300 mg 2 x daags 1 x daags 1 x daags
2. Pregabaline (= Lyrica)
Clcr (ml/min)
≥60 (normale nierfunctie)
Totale pregabalin dagdosis (mg/dag) (afhankelijk van indicatie) 150
30-60 75 15-30 25-50 <15 25 Supplement na dialyse (één inname): o 25 mg/dag schema: één inname van 25 mg of 50 mg o 25-50 mg/dag schema: één inname van 50 mg of 75 mg o 50-75 mg/dag schema: één inname van 75 mg of 100 mg o 75 mg/dag schema: één inname van 100 mg of 150 mg
300
450
600
2-3 innames
150 75 25-50
225 100-150 50-75
300 150 75
2-3 innames 1-2 innames Eén inname
8. LMWH Geneesmiddel Fraxiparine sc Fraxodi sc Clexane sc
Dosis frequentie
eGFR < 30 ml/min. Therapeutische gebruik < 30 ml/min. Preventief gebruik < 30 ml/min. < 30 ml/min. Therapeutisch gebruik < 30 ml/min. Preventief gebruik
6
Advies of alternatief Eenmaal per dag 86 IE anti Xa/kg Eenmaal per dag 2850 IE anti Xa Gebruik vermijden. Eenmaal per dag 1 IE/kg Eenmaal per dag 30 mg
9. Orale anticoagulantie 1. Rivaroxaban (= Xarelto) DVT behandeling Geneesmiddel Xarelto
Clcr ≥ 50 ml/min. 15 mg 2 x daags gedurende 3 weken en dan 20 mg 1 x daags
Nonvalvulaire atriale fibrillatie Geneesmiddel Clcr > 50 ml/min. 20 mg 1 x daags Xarelto Eind stadium nierfalen die hemodialyse vereist: vermijd gebruik. Postoperatieve thromboprophylaxis Geneesmiddel Clcr > 50 ml/min. 10 mg 1 x daags Xarelto
Clcr > 30-49 ml/min. 15 mg 2 x daags gedurende 3 weken en dan 15 mg 1 x daags Clcr 15-50 ml/min. 15 mg 1 x daags
Clcr < 15 ml/min. Vermijd gebruik.
Clcr 30-50 ml/min. Clcr < 30 ml/min. Geen richtlijnen voor dosisaanpassing Vermijd gebruik. beschikbaar. Gebruik met omzichtigheid.
Eind stadium nierfalen die hemodialyse vereist: vermijd gebruik.
Clcr < 30 ml/min. Vermijd gebruik.
2. Dabigatran (= Pradaxa)
Primaire preventie DVT • 220 mg, 1 maal daags • VKF: - 300 mg, twee maal daags of - 220 mg twee maal daags bij personen ouder dan 80 jaar of verhoogde bloedingsneiging • Klaring 30 – 50 ml/min én gelijktijdige inname van ketoconazole: twee maal 75 mg per dag • Klaring < 30 ml/min: contra-indicatie
7
printint.be
Annabel Vermeire & Michelle Roels Zorgtrajectpromotoren Lokaal Multidisciplinair Netwerk Brugge Oostende Houtland Prof. Dr. J. Sebrechtsstraat 1 8000 Brugge M 0488 87 94 85 (Annabel) M 0485 22 44 77 (Michelle)
[email protected] [email protected] www.zorgtrajectboh.be
